Prise en charge périopératoire du

“Sujet Agé Fragile” Mazerolles Michel

Enjeux de l’onco-gériatrie

Pourquoi la Gériatrie ?

La population des seniors …

2002

United Nations. Population Division. Dpt of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2002

Enjeux de l’onco-gériatrie

Pourquoi la Gériatrie ?

La population des seniors … un raz-de-marée mondial !

2050 (estimation)

United Nations. Population Division. Dpt of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2050

Diagnostic des patients fragiles

Fragilité : quels risques ?

• Mortalité à 5 ans X 3

– Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6

• Risque d’institutionalisation à 5 ans X 9

– Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6

• Durée Hospitalisation X 3

– Winograd CH. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-84

Cibles pour

optimisation

périopératoire

– perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an) ;

– épuisement rapporté par la personne elle-même ;

– faiblesse (force de préhension < 20 % main dominante) ;

– vitesse de marche lente (< 20 % du temps pour marcher 5 mètres) ;

– activité physique réduite (< 20 % des dépenses énergétiques).

Evaluation des patients fragiles

Objectifs de l’évaluation

préopératoire

1. Défaillances viscérales

2. Evaluation cognitive et de l’autonomie

3. Etat nutritionnel- anémie

4. Risques liés au traitement

5. Risques prothèses (PTH, PM,dents,…)

Outils d’évaluation gériatrique

pré anesthésiques

• Lever du fauteuil (appui?)

• Vitesse du pas (< 1 m/sec)

• Possibilité de faire 2 actions en même

temps ? Quel âge avez-vous ?

• Appui monopodal (chute récente)

• Description de la montre

• Règle de 4 T: Traitement, Trésor,

Téléphone, Toilette

• Evaluation G8 < 14 Gériatrie

L’évaluation gériatrique multidimensionnelle

EGM

Vie sociale

Equilibre

et marche

Thymie

Cognition

Prise

médicamenteuse

Co-morbidités Dépendance

Statut

nutritionnel

Evaluation systématique

Fonctions

sensorielles

* EGM = Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle

Évaluation des comorbidités

par les différents spécialistes

Dépister cliniquement et par des explorations

les diverses pathologies et évaluer les

réserves physiologiques..

L’importance du bilan devra être adapté à

l’importance de l’acte chirurgical

la sévérité de l’atteinte clinique

Ne pas allonger démesurément la durée de

l’hospitalisation

Score de Lee

Six facteurs de risques ATCD de cardiopathie ischémique

ATCD d’insuffisance cardiaque congestive

ATCD d’AVC

Diabète

Insuffisance rénale > 177 µmol/l

Chirurgie à risque élevé

Lee TH Circulation 1999

Statut fonctionnel < 4 MET (2 étages)

Risque intermédiaire: 2 items impliquent béta bloquants

HAS 2007 : Stratégie PEC dénutritionprotéino-

énergétique de la personne âgée

Synthèse pluridisciplinaire

Propositions préopératoires p âgées

1. Amélioration nutritionnelle

2. Optimisation thérapeutique, Hb, neuro, cœur, resp, rein

3. Activité musculaire

4. Kinésithérapie respiratoire

5. Véritable information des risques opératoires

Contrat avec le patient et ou les proches

But de l’évaluation préopératoire

Balance bénéfice-risque

l’intervention chirurgicale doit améliorer

la qualité de vie

Objectif = Retour rapide à une

autonomie optimale dans

l’environnement habituel ou adapté

Qui décide ? Patient (directive anticipée)

Famille

Quelle spécialité médicale

L’équipe soignante

Contrat le + clair possible

“Appréciation du niveau de

vie décente”

Aspects techniques

Evaluation

pluridisciplinaire

Evaluation éthique

Directive anticipée

Bénéfices Risques

Pathologie

aigue: Détresse

respiratoire,

iDM

• Objectifs de la RCP ≠

• Concertation pluridisciplinaire sur

l’évaluation du risque opératoire

• Nécessité d’anticiper la gestion des

complications post opératoires

Les vraies questions

Spécificité personne

âgée Risques peropératoires

- liés à la chirurgie

- liés à l’anesthésie

- liés au terrain

Risques peropératoires

Principaux facteurs

chirurgicaux

• Durée > 2 heures

• importance du délabrement

tissulaire

• localisation du geste

• caractère hémorragique

32

Brasse et al. Br J Surg 2002

Information/Préparation/Acceptation

Chirurgie Technique mini invasive

Moins de drains, infiltrations parois,

trocarts

Anesthésie Pas de PM, Pas de N2O, jeûne limité

PD, propofol, rémifentanil

Normothermie perop/ Normovolémie

Post op Pas de SG, stop sonde urinaire + tôt

Mobilisation active

Alimentation précoce

Analgésie multimodale/ALR

Coordination prise en charge de l’équipe

multidisciplinaire

Maroca et al. Ann. Surg 2003; Fotiadis et al. B. J. Surg 2004

GE imagination at work

Optimisation des agents

anesthésiques

Effets

primaires

Effets

secondaires

Hypnotiques

intraveineux

Hypnotiques

par inhalation Opioïdes Curares

Hypnose

Amnésie

Anti

nociception

Immobilité

Stabilité

SNA

Adaptation individuelle

des besoins

“TRIPLE LOW”

Index bispectral < 45 & PAM < 75 mmHg &

Equivalent CAM < 0,7

Identifie les patients particulièrement sensible à l’anesthésie

Identifie les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale

mortalité à 90 jours si présence de 2 critères

Mortalité à 90 jours non augmentée si aucun des critères ou pas

de vasopresseur

Sessler D. Anesthesio 2012

Deiner S. Minerva Anesthesiol 2011

ASA I Score de Lee < 2 Chirurgie mineure

ASA II Score de Lee > 2 Chirurgie mineure

ASA II Score de Lee > 2 Chirurgie à risque

ASA III Score de Lee > 2 Chirurgie à risque Cardiopathie connue

TAM > 65 mmHg 1 voie veineuse Cristalloïdes Ephédrine

2 voies veineuses Cristalloïdes Ephédrine PVI

VVC +/- KT art VVE / Qc Cristalloïdes NAD

VVC +/- KT art VVE / Qc / SvO2 / GapCO2 Cristalloïdes NAD / Dobutamine

AG versus AL, ALR (pas d’avantages)

Blocs plexiques et tronculaires +++

Intérêt de l’anesthésie médullaire versus AG = saignement, MTE, analgésie postop..

Eviter ALR haute > T10

Compensation hypovolémie avant bloc médullaire (surtout rachi)

Prévenir l’hypothermie per op

Troubles de la thermorégulation (dysfonctions de

l'hypothalamus et du système nerveux central)

Effets délétères:

L’ischémie myocardique et les troubles du rythme même en

l’absence de frissons

Altération de la coagulation

Risque de sepsis aggravé

Catabolisme postopératoire qui peut retarder la cicatrisation

Risque de confusion post opératoire

Analgésie postopératoire

Analgésie multimodale

Eviter AINS, risque d’insuffisance rénale et complications digestives,

Douleur souvent sous évaluée

Evaluer la douleur avec des échelles spécifiques

REAHABILITATION Anaesthesia, surgery, and challenges in

postoperative recovery

Kohlet E et al. Lancet 2003; 362: 1921–28

Critères d’admission en réanimation

P-Possum prédiction mortalité > 10%

Score de Lee > 2 + chirurgie lourde

Lactate > 4 mmol/l

pO2/FiO2 < 150

Hypothermie < 36°C

Age

Glasgow

Respiratoire

Urée FC (bat/min) Signes Cardiaques

Hb (g/dL) G.B. ECG

Potassium

(mEql/L)

Sodium

(mEql/L)

Pression artérielle

systolique

Score Physiologique

12 variables

Importance de la

chirurgie

Nombre

d’interventions

Pertes

sanguines

Contamination

péritonéale

Cancer

Mode de

chirurgie

Score Opératoire

6 variables

POSSUM

Prédiction

morbidité

et mortalité

00000000000000000000Clear00

Complications postopératoires

fréquentes

Décompensation cardiaque, IDM

IRA

Infections broncho-pulmonaires

Etat confusionnel

Retard de cicatrisation, de consolidation

Escarres

2 sortes :

La confusion postopératoire précoce (Délirium),

correspondant à un dysfonctionnement cérébral

transitoire.

La dysfonction cognitive postopératoire prolongée

(DCPO) pouvant durer plusieurs mois ou années et

dont la réversibilité n’est pas assurée.

Hypothèses

Médiateurs de l’inflammation

Dysfonction cholinergique

Prédisposition génétique

Dysfonctions cognitives

postopératoires

Facteurs de risque du délire

postopératoire Facteurs préopératoires:

Age +++ (>70)

Niveau d’éducation (inférieur), MME

Troubles cognitifs ou visuels

Alcoolisme

Dépression

Maladies vasculaires

Facteurs périopératoires:

Analgésie

Durée d’anesthésie

Saignement, transfusion

Troubles électrolytiques

Deuxième chirurgie dans la semaine

Facteurs postopératoires:

Infection postopératoire

Complications respiratoires

Prise de certains médicaments: Anticholinergiques, benzodiazepines, mépiridine, morphine

Prévention délire postopératoire

Dépister risques, informer et éviter les facteurs

étiologiques (MME bas)

Encourager chirurgie ambulatoire sinon

l’hospitalisation la plus courte

Environnement adapté: sommeil ++, patient bien

orienté dans son environnement (lieu, meubles..)

Nouvelles prophylaxies médicamenteuses:

Halopéridol, à débuter 3 jours avant

Mélatonine

Antagonistes sérotoninergiques

Prise en charge multidisciplinaire

▪ Ajoutez votre première puce ici

▪ Ajoutez votre deuxième puce ici

▪ Ajoutez votre troisième puce ici

1. Chirurgiens

2. Anesthésistes

3. Gériatres, RCP

4. IDE

5. AS

6. Kinésithérapeute

7. Equipe douleur

8. Stomathérapeute

9. Diététicien

10. Assistante Sociale

•Expertise de façon

coordonnée : objectifs fixés

et communiquer pour ajuster

la prise en charge si besoin.

•Protocoles et procédures de

soins rigoureux

(régulièrement évaluée)

Pour conclure!!

• Organisation des soins ++++

• Evaluation et préparation des patients

• Contrat multidisciplinaire avec le

patient et la famille (bénéfices /

risques)

• Evaluation des complications à

distance

Bibliographie

“Peri-operative care of the elderly 2014.” R. Griffiths et al. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81-98.

“Patient frailty: the elephant in the operating room.” R.E. Hubbard and D.A. Story. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 26-34.

“The assessment and management of peri-operative pain in older adults.” P.A. Schofield. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 54-60.

“The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review.” J.S.L. Partridge. Anesthesia 2014 (Suppl. 1), 8-16.

“Emergency surgery: the big three- abdominal aortic aneurysm, laparotomy and hip fracture.” M. Stoneham et al. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 70-80.