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Review of relevant aspects of the anesthetic management of endovascular repair of aortic aneurysms.
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Anestesia para Reparo Endovascular de Aneurisma
Aoacutertico
Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
Epidemiologia
bull Incidencia de AAA 49-99 bull La mortalidad global de la reparacioacuten
abierta de AAA infra-renal 1-6 bull Mortalidad general despueacutes de
ruptura 90bull 75 mueren antes de llegar a la sala
de cirugiacutea
Motivacioacuten
El proyecto ldquoGlobal Burden Disease 2010rdquo demostroacute que la tasa de mortalidad mundial de los aneurismas y diseccioacuten de aorta se incrementoacute de 249 por 100000 a 278 por 100000 entre 1990 y 2010
Siacutentomasbull Dolor agudo abdominal o toraacutecico
que se extiende a la espalda los gluacuteteos la ingle o las piernas descrito como sensacioacuten de rupturardquo
bull Tos falta de aliento dificultad para tragar o dolor en grandes aneurismas de aorta toraacutecica
bull Dolor o malestar abdominal constante o intermitente sensacioacuten pulsaacutetil en el abdomen o sensacioacuten de llenura despueacutes de una ingesta miacutenima de alimentos en grandes AAA
bull Accidente cerebrovascular ataque isqueacutemico transitorio o claudicacioacuten secundaria a aterosclerosis aoacutertica
bull Ronquera debido a la paraacutelisis del nervio lariacutengeo izquierdo en lesiones raacutepidamente progresivas
Diagnostico
Diacutemero-D
400 Vs 900 ngml
Diagnostico
Colesterol de alta densidad bajo y colesterol de baja densidad alto se correlacionan significativamente con la presencia de un AAA
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Epidemiologia
bull Incidencia de AAA 49-99 bull La mortalidad global de la reparacioacuten
abierta de AAA infra-renal 1-6 bull Mortalidad general despueacutes de
ruptura 90bull 75 mueren antes de llegar a la sala
de cirugiacutea
Motivacioacuten
El proyecto ldquoGlobal Burden Disease 2010rdquo demostroacute que la tasa de mortalidad mundial de los aneurismas y diseccioacuten de aorta se incrementoacute de 249 por 100000 a 278 por 100000 entre 1990 y 2010
Siacutentomasbull Dolor agudo abdominal o toraacutecico
que se extiende a la espalda los gluacuteteos la ingle o las piernas descrito como sensacioacuten de rupturardquo
bull Tos falta de aliento dificultad para tragar o dolor en grandes aneurismas de aorta toraacutecica
bull Dolor o malestar abdominal constante o intermitente sensacioacuten pulsaacutetil en el abdomen o sensacioacuten de llenura despueacutes de una ingesta miacutenima de alimentos en grandes AAA
bull Accidente cerebrovascular ataque isqueacutemico transitorio o claudicacioacuten secundaria a aterosclerosis aoacutertica
bull Ronquera debido a la paraacutelisis del nervio lariacutengeo izquierdo en lesiones raacutepidamente progresivas
Diagnostico
Diacutemero-D
400 Vs 900 ngml
Diagnostico
Colesterol de alta densidad bajo y colesterol de baja densidad alto se correlacionan significativamente con la presencia de un AAA
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Motivacioacuten
El proyecto ldquoGlobal Burden Disease 2010rdquo demostroacute que la tasa de mortalidad mundial de los aneurismas y diseccioacuten de aorta se incrementoacute de 249 por 100000 a 278 por 100000 entre 1990 y 2010
Siacutentomasbull Dolor agudo abdominal o toraacutecico
que se extiende a la espalda los gluacuteteos la ingle o las piernas descrito como sensacioacuten de rupturardquo
bull Tos falta de aliento dificultad para tragar o dolor en grandes aneurismas de aorta toraacutecica
bull Dolor o malestar abdominal constante o intermitente sensacioacuten pulsaacutetil en el abdomen o sensacioacuten de llenura despueacutes de una ingesta miacutenima de alimentos en grandes AAA
bull Accidente cerebrovascular ataque isqueacutemico transitorio o claudicacioacuten secundaria a aterosclerosis aoacutertica
bull Ronquera debido a la paraacutelisis del nervio lariacutengeo izquierdo en lesiones raacutepidamente progresivas
Diagnostico
Diacutemero-D
400 Vs 900 ngml
Diagnostico
Colesterol de alta densidad bajo y colesterol de baja densidad alto se correlacionan significativamente con la presencia de un AAA
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Siacutentomasbull Dolor agudo abdominal o toraacutecico
que se extiende a la espalda los gluacuteteos la ingle o las piernas descrito como sensacioacuten de rupturardquo
bull Tos falta de aliento dificultad para tragar o dolor en grandes aneurismas de aorta toraacutecica
bull Dolor o malestar abdominal constante o intermitente sensacioacuten pulsaacutetil en el abdomen o sensacioacuten de llenura despueacutes de una ingesta miacutenima de alimentos en grandes AAA
bull Accidente cerebrovascular ataque isqueacutemico transitorio o claudicacioacuten secundaria a aterosclerosis aoacutertica
bull Ronquera debido a la paraacutelisis del nervio lariacutengeo izquierdo en lesiones raacutepidamente progresivas
Diagnostico
Diacutemero-D
400 Vs 900 ngml
Diagnostico
Colesterol de alta densidad bajo y colesterol de baja densidad alto se correlacionan significativamente con la presencia de un AAA
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Diagnostico
Diacutemero-D
400 Vs 900 ngml
Diagnostico
Colesterol de alta densidad bajo y colesterol de baja densidad alto se correlacionan significativamente con la presencia de un AAA
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Diagnostico
Colesterol de alta densidad bajo y colesterol de baja densidad alto se correlacionan significativamente con la presencia de un AAA
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Diagnostico
Niveles de metaloproteinasa 9 se asociaron significativamente con AAA
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Predictores de desenlace
GAS = (edad en antildeos) + (17 siacute hay shock) + (7 siacute hay enfermedad del miocardio) + (10 siacute hay enfermedad cerebrovascular) + (14 siacute hay enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la supervivencia = 85
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Otros
bullNorth West Vascular Governance model bullVASCUNET
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
BNP
Peacuteptidos natriureacuteticos son predictivos de mortalidad perioperatoria e infarto de miocardio asiacute como de otros eventos adversos
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
iquestCuaacutendo medirlo
Semanas antes de la
cirugiacutea
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Imaacutegenes
ldquoNo hay consenso por ninguna teacutecnica de siacute la pared de la aorta debe ser incluida o excluida en la medicioacuten del diaacutemetro aoacutertico aunque la diferencia puede ser grande dependiendo por ejemplo de la cantidad de revestimiento tromboacutetico de la pared arterialrdquo
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Principios de la terapia meacutedica
El objetivo principal de la
terapia meacutedica es reducir la tensioacuten en el segmento enfermo de la
aorta mediante la reduccioacuten de la
presioacuten arterial y la contractilidad
cardiaca
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Tratamiento
Dejar de fumar
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Estatinas
Reducen la expansioacuten
de AAA
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Betabloqueadores
Los bloqueadores beta reducen la mortalidad perioperatoria 50 al 90 Deben iniciarse tan pronto como los pacientes son identificados para cirugiacutea Continuar durante al menos 30 diacuteas despueacutes de la operacioacuten
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Valoracioacuten de funcioacuten renal
bull Riesgo de dantildeo renal severo 07-2bull Solicitar creatinina
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Siempre considerar que existe la posibilidad de
conversioacuten a cirugiacutea abierta
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Metas anesteacutesicas
bull Facilitar que el paciente permanezca inmoacutevil coacutemodamente durante una a tres horas
bull Asegurar una hidratacioacuten adecuada para reducir el riesgo de nefropatiacutea por contraste
bull Planeamiento de la anticoagulacioacuten (iniciacioacuten seguimiento y reversioacuten)
bull Medicioacuten de hematocritos seriadosbull Control de la presioacuten arterial y la administracioacuten
de medicamentos para disminuir la presioacuten arterial media a peticioacuten (por ejemplo en el momento de despliegue de dispositivo)
bull Control de temperatura
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Ventajas de la anestesia localregional
bull Estancias maacutes cortas en UCI y sala general bull Se evitar anesteacutesicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio bull Menor alteracioacuten de la funcioacuten pulmonar bull Menor liberacioacuten de catecolaminas bull La deteccioacuten precoz de reacciones anafilaacutecticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los siacutentomas
bull Deteccioacuten de ruptura ante la queja de dolor retroperitoneal del paciente
bull Disminucioacuten de la peacuterdida de sangre intraoperatoria
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Ventajas de la anestesia general
bull Eliminacioacuten de la ansiedad bull Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estiacutemulos dolorosos bull Suspensioacuten completa y satisfactoria de
la respiracioacuten durante el anclaje del stent
bull Peristaltismo intestinal disminuido lo que puede mejorar la calidad de las imaacutegenes intraoperatorias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Neuromonitoreo
bull Riesgo aumentado de isquemia espinal siacute ya ha habido reparacioacuten de aneurismas en una localizacioacuten aortica diferente (143)
bull Si la longitud de la aorta cubierta es gt20cms
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP)
bull TIVAbull Agentes anesteacutesicos adyuvantes con
un impacto miacutenimo en SSEP dexmedetomidina y ketamina
bull Valor predictivo negativo es gt99valor predictivo positivo 60
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Potenciales evocados motores
bull No se pueden usar bloqueadores neuromusculares
bull TIVAbull Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Ecocardiografiacutea transesoacutefagica
La ecocardiografiacutea transesoacutefagica puede ser uacutetil en la evaluacioacuten del
volumen intravascular y en el reconocimiento de anomaliacuteas de la
contractilidad cardiacuteacas asociadas con la isquemia miocaacuterdica
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Terapia endovascular
El objetivo es aislar la lesioacuten aortica de la circulacioacuten a traveacutes de un stent-injerto cubierto de membrana para evitar crecimiento y rotura de la lesioacuten aoacutertica
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Reparacioacuten endovascular de la aorta toraacutecica
bull Evaluar con TAC contrastado con cortes lt3mmbull Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal diaacutemetro (40 mm) y longitud (ge 20 mm) bull El diaacutemetro del stent-injerto debe exceder el diaacutemetro
aoacutertico en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 bull En pacientes con aneurismas disecantes tipo B el stent-
injerto se implanta proximal al desgarro de entrada bull Acceso arterial retrogradobull Confirmacioacuten por TOE o IVUSbull Bajar la presioacuten (nitroprusiato) _PAS lt80mmHg_ cuando
se alcanza el sitio de anclajebull Angiografiacutea para detectar endoleak tipo I
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Complicaciones
① Paraparesiaparaplejia 08-19 ② Accidente cerebrovascular 21-35
③ Diseccioacuten retrograda 07-25
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Reparacioacuten endovascular de la aorta abdominal
bull El cuello aoacutertico proximal (definido como el segmento aoacutertico normal entre la arteria renal maacutes baja y la parte maacutes cefaacutelica del aneurisma) debe tener una longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm de diaacutemetro
bull Angulacioacuten superior a 60deg del cuello proximal aumenta el riesgo de migracioacuten del dispositivo y endoleak
bull Evitar la oclusioacuten hipogaacutestrica bilateralbull Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana
de polieacutester o politetrafluroetileno
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
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insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
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ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Complicaciones
① Conversioacuten a cirugiacutea abierta 06② Infeccioacuten del stent-injerto lt1
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
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Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
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insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Manejo intraoperatorio
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
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Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
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insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
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Gracias
Bicarbonato
Niveles de creatinina gt 15 mg dL3 mlkg de bicarbonato isotoacutenico una hora antes o muy temprano en el procedimiento y continuar a 1 mlkghora durante seis horas despueacutes del procedimiento
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
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Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Fluidoterapia
Fluidoterapia restringida reduce significativamente la morbilidad perioperatoria (p 1113095 0024) asiacute como la duracioacuten de la estancia hospitalaria (9 +- 1 diacutea Vs 18 +-5 diacuteas p 1113095001)
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Coloides
HES se asocioacute con un riesgo significativamente mayor de disfuncioacuten renal (RR1113095 150 intervalo de confianza del 95 120-187) y terapia de reemplazo renal (RR1113095 138 intervalo de confianza del 95 089-216)
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
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cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Anticoagulacioacuten
Heparina 5000-8000 UI IV (75-150 UIKg) antes de la
insercioacuten 1113095 ACT gt200
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
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insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
Durante el anclaje
1 Disminuir la presioacuten arterial media para disminuir el riesgo de migracioacuten distal del stent
2 Detener la ventilacioacuten en pacientes anestesiados mientras que a los pacientes despiertos se les pide contener la respiracioacuten
iquestCirugiacutea abierta
EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
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insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
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Gracias
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EVAR 1 Menor mortalidad
perioperatoria 2 Menor duracioacuten del
procedimiento 3 Menor peacuterdida de
sangre 4 Menos transfusiones 5 Ventilacioacuten mecaacutenica
maacutes corta 6 Menor tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
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insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
259 Vs
29
ldquoI learned that one can always start againrdquo
Joseacute Mujica
Gracias
iquestCambiaraacute la indicacioacuten de intervenir el aneurisma de
acuerdo a su diaacutemetro
Las guiacuteas actuales recomiendan que los pacientes con un diaacutemetro AAA 1113095ge55 mm se sometan a reparacioacuten para reducir el riesgo de ruptura
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
ldquoLa respuesta inflamatoria inicial tras EVAR no siempre es
benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
Eventos adversos
evento cardiovascular
insuficiencia renal aguda readmisioacuten muerte por
cualquier causa
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Joseacute Mujica
Gracias
Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM ndash US)
Drenaje de LCR
bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
Polieacutester Vs DacroacutenExpanded
politetrafluoroetileno
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benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
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Eventos adversos
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cualquier causa
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bull Hemorragia intracerebral 28 y cefalea 198
bull Considerarla en pacientes con reparacioacuten previa de un aneurisma grande en la aorta descendente
bull Mantener la presioacuten de LCR lt10mmHg y PAM gt70mmHg y hematocrito gt25
bull Trigger debilidadparaplejia
Siacutendrome post-implantacioacuten
bull Es la expresioacuten cliacutenica y bioquiacutemica de una respuesta inflamatoria despueacutes de la reparacioacuten endovascular de un aneurisma de aorta
bull La incidencia 14-60 bull Definimos SPI como la presencia de fiebre
(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
bull Biomarcadores PCR IL-6
Papel del material
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benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
pacientes pueden necesitar una estrecha vigilanciardquo
Eventos adversos
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cualquier causa
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(gt 38∘C) y leucocitosis (gt 12000 l) sin evidencia de infeccioacuten
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benigna y por tanto en desarrollo de una respuesta inflamatoria excesiva los
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