ANESTEZİYOLOJİYE GİRİŞve

GENEL ANESTEZİ

Doç. Dr. Fatiş Altındaşİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Anestezi nedir?

Hissizlik

Genel anestezi– Vital fonksiyonlarda kalıcı bir değişiklik

olmaksızın geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterize genel duyu kaybı halidir.

Genel anestezinin ögeleri

Bilinç kaybı=amnezi

Analjezi

Kas gevşemesi

Otonom reflekslerde azalma

Anesteziyolojinin TarihiAzot protoksit Joseph Priestley– Horace Wells 1845

Harvard Tıp fakültesindeki uygulama başarısız

Dietil eter William Morton– 1846, Masssachusetts general Hospital

– Modern anestezinin başlangıcı

Kloroform J. Young Simpson

John Snow: İlk anestezist

1930’a kadar anestezi seçenekleri– Kloroform, eter,

bölgesel anesteziİlk endotrakealentübasyon– Dr. Sadi Sun– Dr. Burhanettin

Toker1956’da uzmanlık tüzüğüİlk anestezi uzmanı– Dr.Sadi Sun – Dr.Cemalettin Öner

Türkiye’de anesteziyolojinin gelişimi

Prof Dr Sadi SUN

Genel anestezik etkili ilaçlarI. İnhalasyon anestezikleri

Eter, kloroform, azot protoksit, halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

II. İntravenöz anestezikler– Hipnotikler: barbitüratlar, propofol,

benzodiazepinler– Opioidler: morfin, fentanil, alfentanil,

remifentanil vs– Trankilizanlar– Kas gevşeticiler

Anestezi teorileriMoleküler teoriler– Korelasyon çalışmaları– Hidrat teorisi– Lipit teorisi– Protein teorisi– Yüksek basınç ve kritik volüm – Isı çalışmaları

Selüler teoriler– Sinir iletkenliği ve trnsmisyon– Sinaptik fizyoloji– Kalsiyum geçirgenliği– Enerfi metabolizması

Nörofizyolojik teoriler– Retiküler aktive edici sistem– Spinal kapı– Opiyat reseptörleri

Anesteziklerin etki mekanizması

Genel anesteziklerin olası etki yerleri– Serebral korteks– Beyin sapı (Retiküler aktive edici sistem)– Medulla spinalis

Serebral korteks Medulla spinalisProgresif depresyon

Genel anestezinin dönemleriİndüksiyon– Bilinç kaybı– Kas gevşetici– Entübasyonİdame: cerrahi dönem– Analjezi– Anestezi

Uyanma– Bilincin geri kazanılması– Yeterli vital fonksiyon

İnhalasyon anestezikleri

Oda ısısı ve 1 atmosfer basıncındaki fiziksel durumlarına göre– Gaz : Azot protoksit

– Sıvı = volatilHalotan

İsofluran

Sevofluran

Desfluran

İdeal inhalasyonanesteziğinin özellikleri İndüksiyonun başlaması ve uyanma hızlı olmalıKardiyostabiliteBronkodilatasyonKas gevşemesi sağlanmalıYanıcı ve patlayıcı olmamalıVücutta metabolize olmamalı

Minimum alveolarkonsantrasyon= MAC

Bir atmosfer basıncında, deneklerin %50’sinde ağrılı uyarana motor yanıtıortadan kaldıran alveoldeki inhalasyonanestezik konsantrasyonu

Vücut ısısındaki her 1°C düşüşte, MAC %2-5 azalır.

Kan-Gaz partisyon katsayısı

İnhalasyon ajanının kanda ve alveoldeki konsantrasyonlarının eşit olduğu andaki parsiyel basınçlarının oranıdır.Kan-gaz partisyon katsayısı ne kadar büyükse anestezi indüksiyonu o kadar yavaştır.

Vaporizatör (Buharlaştırıcı)

İnhalasyon AnesteziklerininAbsorbsiyonu

Faz 1: Anestezik gazların alveollere mekanik hareketiFaz 2: Alveol havasına dağılımıFaz 3: Alveola-kapiller membrandan kana difüzyonu ve pulmoner kan içindeki akımıFaz 4: Dokulara taşınmaFaz 5: Doku kapillerlerinden interstisyel ve ekstrasellüler sıvı içine difüzyon ve hücre membranına geçiş

A. İnhalasyon ajanlarının alınımı

I. İnspire edilen anestetik

konsantrasyon– Devrenin volümü

– Taze gaz akım hızı

– Anestetik maddenin anestezi sistemindeki

absorbsiyonu

II. Alveolar anestezikkonsantrasyon

Alveole gelen

anestezik miktarı

– Alveolar ventilasyon

– Konsantrasyon

etkisi

– İkinci gaz etkisi

Alveolden kana transfer

– Kalp debisi

– Kanda erirliği

Henry yasası

– Alveol ve ven kanı

arasındaki basınç farkı

B. Dokulara dağılım

Dokudaki erirliği

Doku kan akımı

Doku ile arteryel kan arasındaki

parsiyel basınç farkı

C. Eliminasyon

Egzelasyon

Metabolizma:

Vücuttan kayıp

Anesteziklerin Etkileri-ISSS– Serebral metabolizma – Serebral kan akımı– Kafa içi basıncı

KVS– Miyokardda depresyon– SVR– Aritmilere duyarlılık artar

Solunum Sistemi– Solunum merkezinde depresyon– FRK azalma– Bronkodilatasyon– Bronkiyal irritasyon– Laringeal ve faringeal refleks kaybı

Anesteziklerin Etkileri-II

Böbrek– Kan akımı– GFR

Karaciğer– Kan akımı

GİS– Düz kaslarda gevşeme – Motilitede azalma İLEUS

Genital– Uterusda relaksasyon

Ameliyat öncesi hazırlık

AMAÇ

Perioperatif morbiditeve

mortaliteyi azaltmak!

Ameliyat öncesi değerlendirme

Hastanın medikal durumunun saptanması– Fizik muayene– Medikal tedavi– Allerji öyküsü (±)– Fizik ve mental durum– Sigara/alkol– Önceki anestezi deneyimi

Anestezi yönteminin belirlenmesiHastayla iletişimAnksiyetenin azaltılması

Fiziksel durumun sınıflandırılmasıAmerican Society of Anesthesiologists

(ASA)ASA I: sağlıklı hasta

ASA II: Hafif derecede sistemik hastalık

ASA III: Ağır sistemik hastalık

ASA IV: Yaşamı tehdit eden ağır sist hastalık

ASA V: Ölüm halinde, 24 saat yaşamasıbeklenmeyen hasta

Premedikasyon

Anksiyeteyi azaltmakAmneziPreoperatif ağrı tedavisiİnhalasyon ajanı gereksiniminin azaltılmasıYan etkilerin azaltılması (salivasyon, kalp hızında azalma, öksürük, kusma)Mide içeriği volm ve asiditesinin azaltılmasıCerrahiye stres yanıtı azaltmak.

Preanestezik medikasyon

2-3 ilaç birlikte kullanılır:Sedatif HipnotiklerAnksiolitiklerOpiyoidlerAntiemetiklerH-2 antagonistlerGastrokinetik ilaçlarAntikolinerjikler

Yüksek riskli hastalar

Solunum fonksiyonu kötü

Ciddi kalp hastalığı olanlar

İleri derecede anemi

Fizyolojik instabilite

Anesteziyi etkileyen faktörler

Gebelik

Ölüm korkusu

Malign hipertermi hikayesi (+) DiabetesObeziteTütün kullanımıAşırı alkolBöbrek disfonksiyonu

İntraoperatif komplikasyonlar

HipotansiyonMiyokardial iskemi, İnfarktAspirasyonPulmoner disfonksiyon– Hipoventilasyon

Malign hipertermi

Postoperatif anestezikomplikasyonları

Solunumsal: atelektazi, aspirasyon, pnömoniGI: Bulantı, kusma, peristaltizmdeazalma, paralitik ileusGÜ: Üriner retansiyon, böbrek disfonksiyonu

Stres Yanıtı Doğuran Nedenler

Cerrahi– Derecesi– Tipi– Süresi

AğrıEmosyonel faktörlerIsı değişiklikleriHipovolemiİskemiAsidozEnfeksiyon

Cerrahiye Stres Yanıt

Cerrahi Travma

Nörohumoral değişiklikler

Stres Yanıt

CerrahiTravma

Nöral

Endokrin

Metabolik

Hümoral

Katabolik Hormon

Anabolik Hormon

Cerrahiye nöroendokrin yanıt

Katabolik etkiler– ACTH, Kortizol– ADH, GH– Katekolaminler– Renin– Anjiyotensin II– Aldosteron– İnterlökinler

Anabolik etkiler– İnsülin– Testosteron

Negatif azot dengesi, katabolik durum, lipolizKarbonhidrat intoleransı

Postoperatif Ağrı

Cerrahi travma ile başlayan,

Giderek azalan,

Doku iyileşmesi ile sonlanan akut ağrı

Ağrının sistemler üzerine etkileri-I

KVS– Hipertansiyon– Taşikardi– SVR artışı– Miyokardiyal O2

tük.Sonuç:İskemi/infarkt

Solunum Sistemi– Solunum işi artar– Pulmoner fonk.– Göğüs duvarı

hareketi– VT, FRC

Sonuç: atelektazi, şant artışı, hipoksemi, hipoventilasyon

Ağrının sistemler üzerine etkileri-II

GİS ve Üriner Sis– Sempatik deşarj– Sfinkter tonusu– Gastrik sekresyon– Barsak

hareketlerinde

Sonuç: İleus, stres ülseri, ürinerretansiyon

Hematolojik etki– Trombosit adhezyonu

– Fibrinoliz

– Hiperkoagülabilite

Sonuç: Trombo-emboli

Cerrahiye Endokrin Metabolik YanıtıEtkileyebilecek Yöntemler

Anestezi yöntemi– Yüksek Doz Opioidler– Lokal anesteziklerle rejyonal anestezi

Elektro-analjeziAnabolik/katabolik hormon modülasyonüAğrı tedavisiNörojenik blokDoku faktör modülasyonu

Dengeli Analjezi=MultimodalAnaljezi

Farklı analjeziklerFarklı analjezi yöntemleri – Birlikte kullanılması– Aditif veya sinerjistik etki– Yan etkilerin azaltılması

Rejyonel anestezi

Bilinç kaybı olmaksızın ameliyat bölgesinde ağrı duyusunun ortadan kaldırılması– Santral bloklar

SPİNAL / EPİDURAL

– Periferik bloklarBRAKİYAL PLEKSUS

– İnfiltrasyon anestezisi

Rejyonel anestezi

–Carl Koller: kokainin topikal

anestezik etkisi

İlk kullanım: Oftalmik

cerrahide

7

12

5

5

4

33

Spinal kord foramen magnumdan başlar

Spinal kordYenidoğanda L3 hizasındaErişkinde L1-2 diski hizası

BOS: 150 mL25-35 mL spinalkompartmandaÖzgül ağırlığ: 1006, 37◦C’deGünlük üretim 500-800 mL Basınç: 15-20 cmH2O

31 çift spinal sinir

•8 çift servikal

•12 çift torakal

•5 çift lumbal ve sakral

•1 çift koksigeal

İntervertabral foramenlerden vertebrayı terkederler

VERTEBRAL seviyeler

Vertebra prominens: C7

Skapulanın spinöz çıkıntısının tabanı: T3

Skapulanın alt açısı (kollar yanda iken): T7

İliak krista üst kenarı: L4

Posterior superior iliak krista: S2