Anestézie u dětí mimo

operační trakt

MUDr. Martin Trávníček

KARIM FN Motol a 2. LF UK Praha

Celkový počet výkonů

2322 2331 22732681 2631

2770 2830 2846

0

1000

2000

3000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Celkem provedeno v období 01/2007 – 12/2014: 20 684 výkonů

ÚPS (v roce 2014): 76 výkonů

děti < 3kg (v roce 2014): 41 výkonů

Přehled výkonů (rok 2014)

46%

22%

19%

7%5% 1%

Vyšetření zobrazovacími metodami (1284 výkonů)

Diagnostické a instrumentální výkony v oblasti GIT (634)

Stomatologické výkony (542)

Ozařování v CA (209)

Diagnostické a instrumentální výkony v oblasti DC (146)

Ostatní (15)

Vyšetření zobrazovacími metodami

78%

13%

4% 5%

MRI (1000 výkonů) CT (168) Angiografie (55) Scintigrafie (61)

ambulantní

sanace chrupu včetně

extrakcí zubů a

drobné

stomatochirurgické

výkony v dutině ústní

(jazyková a retní

frenulectomie)

operativa

plánovaná

specifická předoperační

příprava (např.

kardiaci s

nutností prevence

bakteriální

endokarditidy či

hemofilici)

Stomatologická poliklinika I

Stomatologická poliklinika II

• pacienti ASA I a II, tj. děti bez komplikujících

onemocnění a s lehkým kompenzovaným

komplikujícím onemocněním

• dítě přichází v den výkonu nalačno s platným

pediatrickým předanestetickým vyšetřením

• musí být dodržena kriteria pro podání

ambulantní anestezie u dětí - zejména

zajištěný doprovod a transport po výkonu (2

dospělé osoby)

Stomatologická poliklinika III

• premedikace – midazolam p.o. (až 0,5 mg/kg)

• monitorace - pulzní oxymetrie, EKG, NIBP

• zajištění pacienta - PŽK G 22, FLM č.2,0 (děti

do 20 kg), FLM č.2,5 (děti nad 20 kg),

alternativně NTI, vždy tamponáda hypofaryngu

a dutiny ústní

• techniky CA - úvod inhalační, vedení

doplňovaná CA s opioidem nebo TIVA s užitím

propofolu a opioidu

Stomatologická poliklinika IV

• pooperační péče

– monitorace a dohled na zotavovacím pokoji

– pooperační analgezie: Novalgin / Perfalgan

i.v. (až 15mg/kg), Paralen / Nurofen p.r.

– Protokol o pobytu na zotavovacím pokoji

(hodnoty vitálních funkcí, hodnocení průběhu

pobytu a klinického stavu pacienta před

propuštěním)

– anesteziolog rozhoduje o propuštění do

domácího ošetření nebo o nutnosti

hospitalizace na oddělení

Flexibilní bronchoskopie I

• výkony

– diagnostické a intervenční bronchoskopie u

hospitalizovaných pacientů, případně ambulantních

– při zachované spontánní ventilaci

– hodnocení dynamických dějů ve vyšetřované

oblasti

– stanovení diagnózy funkčních poruch: polykací

reflex, funkce epiglottis, pohyb a koordinace

hlasových vazů (funkce laryngu), změny průsvitu

dýchacích cest při dýchání (tracheo, bronchomalacie)

– získání materiálu k vyšetření (aspirát ke kultivaci,

tekutina z bronchoalveolární laváže, cytologická

diagnostika, biopsie tkáně)

Flexibilní bronchoskopie II

• premedikace

• midazolam p.o. v dávce až 0,5 mg/kg t.hm.

alternativně parenterální (i.m.) kombinované

podání midazolamu v dávce 0,2 mg/kg t.hm. a

atropinu v dávce 0,02 mg/kg/t.hm.

• cave: podání anticholinergik (atropin) ne u

pacientů s CF – další zahuštění (inspizace)

tracheálního a bronchiálního sekretu

Flexibilní bronchoskopie III

• techniky CA

– flexibilní bronchoskopie přes obličejovou

masku a úhlový 90°adaptér

– fibroskopie přes laryngeální masku (např.

imunokompromitovaní pacienti)

– klasická technika s tracheální intubací při

nutnosti optimálně zajistit dýchací cesty,

neumožňuje však vyšetření a posouzení

proximálně uložených struktur (farynx,

hypofarynx, vstup do hrtanu)

flexibilní bronchoskopie s užitím laryngeální masky

Flexibilní bronchoskopie - tracheomalacie

Flexibilní bronchoskopie – sukční poranění trachey

Flexibilní bronchoskopie V

• úvod do CA - inhalační, event. i.v. (dle věku pacienta)

• vedení CA

– inhalační (FiO2≥0.5)

– doplňovaná CA s opioidy (alfentanil,remifentanil)

– vždy kombinace s lokálním znecitlivěním sliznice

dýchacích cest (aplikace LA nad i pod hlasové vazy

vyšetřujícím lékařem)

• pooperační péče:

– po výkonu dítě monitorováno pulzním oxymetrem

– inhaluje studený zvlhčený O2

MBW a bronchoskopie

• test vícedechového vyplavování dusíku z plic

• kombinace morfologické a funkční informace

• využití pravidelného dechového

vzoru během anestezie

MBW a anesteziolog

• Optimální situace: – pravidelný dechový vzor (autoambuing)

– dostatečný dechový objem (hypoventilace) – ketamin

– TIVA – nepřímá metoda stanovení koncetrace dusíku

– optimální poloha a stabilita hlavičky

– 100% těsnost

– minimální mrtvý prostor – maska!

– trpělivost

• Časová náročnost: – prewashout fáze – několik dechů (nastavení EEL)

– washoutfáze – 3-4 min dle tíže postižení

– wash-in fáze – 100 -150% washoutfáze

– 3 měření

Klinické využití • Monitorace chronického plicního onemocnění (CF, PCD,

AB): – á 3-6 měsíců

– úprava léčby, ev. i indikace dalších vyšetření ještě před klinickými příznaky

• Podpůrná diagnostická metoda (nespolupracující děti, normální spirometrie)

• Kapnometrie?

Endoskopické výkony a

instrumentace v oblasti GIT I

• výkony

– plánované - gastroskopie, kolonoskopie, ligace či

sklerotizace jícnových varixů, balónková dilatace

jícnu, PEG, endosonografie, ERCP, jaterní biopsie

– akutní – desinvaginace, výkony pro krvácení do GIT,

odstranění cizího tělesa z GIT

– často polymorbidní a stigmatizovaní pacienti

(zavedení PEG, ligace jícnových varixů)

Endoskopické výkony a

instrumentace v oblasti GIT II

• premedikace

– večer před výkonem diazepam p.o., s ranním čajem dithiaden

p.o., ráno 30 min. před výkonem midazolam p.o.

• zajištění pacienta

– PŽK min. G 22, OTI, event. LMA

– instrumentace v horní části GIT vždy se zajištěním dýchacích

cest tracheální intubací

• techniky celkové anestezie:

– úvod do CA - inhalačně nebo i.v.,

– vedení CA - doplňovaná CA s opioidy a inhalační složkou,

event. TIVA

Endoskopické výkony a

instrumentace v oblasti GIT III

• balónková dilatace jícnu

– po nafouknutí dilatačního balónku zkontrolovat

průchodnost DC (komprese TR, obstrukce DC

nafouknutým balónkem)

• ERCP

– v poloze na břiše

– fixace TR v levém ústním koutku

– kontrola polohy TR poslechem po otočení pacienta

• jaterní biopsie

– během odběru punkční jehlou požadována nehybnost

pacienta včetně apnoe (krátkodobá svalová relaxace)

Ozařování v CA I

• ozařování

– meduloblastom zadní jámy lební

– neuroblastom retroperitonea

– Grawitzův tumor

• denně (kromě víkendů a svátků)

– tumory břicha a retroperitonea cca 15 dávek (á 1,5

Gy)

– tumory CNS cca 25 - 30 dávek (á 2 Gy)

Ozařování v CA I

• během výkonu dítě v ozařovacím boxu samo, fixováno, monitorováno kamerou, vitální funkce snímány běžným monitorem, hodnoty pomocí kamery zobrazovány v ovládací místnosti

• velmi krátké výkony v CA (kromě zaměření ozařovacího pole)

Ozařování v CA III

• premedikace: zpravidla nepodávána

• zajištění pacienta: dlouhodobý CŽK

• úvod do CA - intravenozní

• vedení CA - trankvanalgezie (midazolam +

ketamin), alternativně i.v. propofol

• transport pacienta: v doprovodu

anesteziologického týmu sanitkou zpět,

monitorace pulzním oxymetrem

Vyšetření zobrazovacími metodami

(CT, MRI, scintigrafie) I

• různě dlouhá vyšetření (celotělová scintigrafie

cca 90 min.)

• náhlý nechtěný pohyb pacienta během vyšetření

může vést k opakování dlouhé vyšetřovací

sekvence a významnému prodloužení doby

anestezie

• vyšetřovány i starší děti, příp. dospělí pacienti,

kteří jsou nespolupracující (PMR, autisté,

klaustrofobie)

Vyšetření zobrazovacími metodami

(CT, MRI, scintigrafie) II

• cave radiační zátěž dítěte i

personálu (CT)

• specifika práce a opatření pro

provoz v magnetickém poli

(MRI)

• monitorace: pulzní oxymetrie,

EKG, příp. NIBP, na MRI

pulzní oxymetr speciálně

konstruovaný pro práci

v magnetickém poli

Vyšetření zobrazovacími metodami

(CT, MRI, scintigrafie) III

• premedikace

– s ranním čajem dithiaden, 30 min. před vyšetřením

midazolam p.o.

• zajištění pacienta

– PŽK G 22 (kojenci i G 24)

– zajištění průchodnosti dýchacích cest polohou

(podložení ramen, fixační pásek na suchý zip), ústní

vzduchovod, vzácně LM či TR

Vyšetření zobrazovacími metodami

(CT, MRI, scintigrafie) IV

• úvod do CA inhalační, poté zajištění i.v. vstupu,

vedení CA inhalačně polomaskou

• onkologičtí pacienti s dlouhodobým CŽK i.v.

úvod, vedení inhalačně nebo i.v.

(trankvanalgezie midazolam 0,2 mg/kg t.hm.+

ketamin 2-3 mg/kg t.hm.), (cave stavy spojené

s nitrolební hypertenzí, epileptici), alternativně

i.v. propofol

Děkuji za pozornost!