Anestezia v Maloinvazivnoy Khirurgii Likhvantsev1

8/9/2019 Anestezia v Maloinvazivnoy Khirurgii Likhvantsev1

http://slidepdf.com/reader/full/anestezia-v-maloinvazivnoy-khirurgii-likhvantsev1 1/353

В.В. Лихванцев



. . Л и х в а н ц е в

АНЕСТЕЗИЯ

В МАЛОИНВАЗИВНОЙХИРУРГИИ

«М иклош »

М осква 2005



У Д К 617-089.81.5

ББК54.5

Л 65

Л ихванцев, В алерий В ладим ирович.А нестезия в малоинвазивной хирургии / В .В . Л ихванцев -М .:«М илкош », 2005., 350 с. - ISBN 5-900-518-35-3.

А гентство CIP РГБ

Э н д о с к о п и ч е с к и е , э н д о в а с к у л я р н ы е в м е ш а т е л ь с т в а за н и м а ю т в с е б о л е е п р о ч н ы е п о з и ц и и в р я д у н е т о л ь к о д и а г н о с т и ч е с к и х , н о и л е ч е б н ы х п р о ц е д у р . П о д о б н ы е м а н и -п у л я ц и и м о г у т я в л я т ь с я а н а л о г о м о б ы ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и и , н о в ы п о л н е н н о й с м е н ь ш е й т р а в м о й и р и с к о м д л я б о л ь н о г о .

О б ъ е д и н е н и е р а зл и ч н ы х х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в о д н у г р у п п у п о п р и н ц и п у т е х н о л о г и ч е с к о й о б щ н о с т и п о з в о л я е т в ы р а б о т а т ь е д и н ы й м е т о д и ч е с к и й п о д х о д к и н т р а о п е р а ц и о н н о й з а щ и т е п а ц и е н т а .

А н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е н а ц е л е н о н а в о з м о ж н о б о л е е б ы с т р у ю а к т и в и з а ц и ю п а ц и е н т а и е г о с о ц и а л ь н у ю р е а б и л и т а ц и ю .

Н а с т о я щ а я к н и г а а к к у м у л и р у е т к а к м и р о в о й о п ы т в э с ф е р е э ф ф е к т и в н о с т и , б е з о -п а с н о с т и и н а д е ж н о с т и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы , т а к и м н о г о л е т н и е н а р а б о т к и И н с т и т у т а х и р у р г и и и м . А . . и ш н е в с к о г о Р А М Н .

К н и г а с о с т о и т и з д в у х б о л ь ш и х р а з д е л о в :1. О б щ и е с в е д е н и я , к а с а ю щ и е с я п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д г о т о в к и , о б с л е д о в а н и я п а -

ц и е н т о в , в ы б о р а м е т о д а а н е с т е з и и , с х е м ы м о н и т о р и н г а и ф а р м а к о л о г и и и с п о л ь з у е м ы х п р е п а р а т о в .

2. Ч а с т н а я а н е с т е з и о л о г и я , с в е д е н и я и р е к о м е н д а ц и и п р и м е н и т е л ь н о к к о н к р е т -н о й к л и н и ч е с к о й с и т у а ц и и .

К н и г а р а с с ч и т а н а н а в р а ч е й а н е с т е з и о л о г о в , р е а н и м а т о л о г о в , х и р у р г о в .

ISBN 900518353 © Л и х в а н ц е в . . © М и к л о ш 2005



СОДЕРЖАНИЕ

в е д е н и е ............................................................................................... 8

л а в а 1. О б щ и е п р и н ц и п ы а н е с т е з и и в м а л о и н в а з и в н о й х и р у р г и и

А н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е ............................................................. 10Б е з о п а с н о с т ь и к о м ф о р т н о с т ь п а ц и е н т а ...................................... 13О п т и м а л ь н ы е у с л о в и я д л я х и р у р г а ................................................. 15

А н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е в м а л о и н в а з и в н о й х и р у р г и и ........... 16Л и т е р а т у р а к г л а в е 1................................................................................ 19

л а в а 2. П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к аО с м о т р а н е с т е з и о л о г а ................. ........................................................... 21

Б е с е д а с б о л ь н ы м и с б о р а н а м н е з а .............................................. 22

О с м о т р б о л ь н о г о .............................................................................. 24Л а б о р а т о р н ы е и и н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . . . . 25

П р а в а и о б я з а н н о с т и а н е с т е з и о л о г а ................................................... *27 з а и м о о т н о ш е н и я а н е с т е з и о л о г а и х и р у р г а ................................ 27А н е с т е з и о л о г и в р а ч и д р у г и х с п е ц и а л ь н о с т е й ............................ 28 з а и м о о т н о ш е н и я а н е с т е з и о л о г а и б о л ь н о г о .............................. 28З а п и с ь р е з у л ь т а т о в п р е д о п е р а ц и о н н о г о о б с л е д о в а н и я ............. 30Р и с к о п е р а ц и и , а н е с т е з и и и о ц е н к а ф и з и ч е с к о г о с т а т у с ап а ц и е н т а ............................................................................................. 31

О с о б е н н о с т и п р е д о п е р а ц и о н н о г о о б с л е д о в а н и я и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и

с е р д е ч н о -с о с у д и с т о й с и с т е м ы ........................................................... 33И ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а ..................... ................................. 33И н с т р у м е н т а л ь н ы е и л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я .......... 34

О с о б е н н о с т и п р е д о п е р а ц и о н н о г о о б с л е д о в а н и я и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и с и -с т е м ы д ы х а н и я ........................................................... 36Л а б о р а т о р н ы е и и н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . . . 39

О с о б е н н о с т и п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д г о т о в к и б о л ь н ы х х р о н и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и л е г к и х (Х З Л )

П р е м е д и к а ц и я ..........................................! ....................................... 41

О с о б е н н о с т и п р е д о п е р а ц и о н н о г о о б с л е д о в а н и я и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и м о ч е в ы д е л и т е л ь н о й с и с т е м ы ................................................................ 42

П р е п а р а т ы , и с п о л ь з у е м ы е д л я а н е с т е з и и .................................... 42О б щ и е п р и н ц и п ы а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я б о л ь н ы х с

п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю . . . . 45 О с о б е н н о с т и п р е д о п е р а ц и о н н о г о о б с л е д о в а н и я и а н е с т е з и о л о -г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и п е ч е н и ......... 47



Г е п а т и т ................................................................................................. ..47П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а п а ц и е н т о вс з а б о л е в а н и я м и п е ч е н и ................................................................. ..48О с о б е н н о с т и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я у б о л ь н ы хс з а б о л е в а н и я м и п е ч е н и ................................................................. ..49Н а р у ш е н и я ф у н к ц и и п е ч е н и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е ---- -51

л а в а 3. Ф а р м а к о л о г и я п р е п а р а т о вИ н г а л я ц и о н н ы е п р е п а р а т ы . *............................................................. 53

М е х а н и з м д е й с т в и я .......................................................................... 55М е т о д и к и а н е с т е з и и .......................................................................... 56З а к и с ь а з о т а ................................ ...................................................... 61

Г и п н о т и к и ............................................................................................... 63Б а р б и т у р а т ы ....................................................................................... 63Н е б а р б и т у р о в ы е г и п н о т и к и ........................................................... 66

А н а л ь г е т и к и ............................................................................................. 73Н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и ........................................................... 73'Н е н а р к о т и ч с е к и е а н а л ь г е т и к и ....................................................... 77

М ы ш е ч н ы е р е л а к с а н т ы .......................................................................... 78К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о в .................................... 78О с о б е н н о с т и д е й с т в и я д е п о л я р и з у ю щ и х м ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о в О с о б е н н о с т и д е й с т в и я н е д е п о л я р и з у ю щ и хм ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о в ................................................................... 82М ы ш е ч н ы е р е л а к с а н т ы в а м б у л а т о р н о й а н е с т е з и о л о г и и ........ 85

П р о т и в о р в о т н ы е с р е д с т в а ................................................................... 86М е с т н ы е а н е с т е т и к и ............................................................................ 87Л и т е р а т у р а к г л а в е 3 ................. ........................................................... 88

л а в а 4. ы б о р м е т о д а а н е с т е з и и и д ы а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я ................................................ 91

А н е с т е з и о л о г и ч е с к и й м о н и т о р и н г и к о н т р о л ь ......................... 91М е с т н а я а н е с т е з и я .......................................................................... 91С п и н н о м о з г о в а я и л и с у б а р а х н о и д а л ь н а я а н е с т е з и я ................. 91

Э п и д у р а л ь н а я а н е с т е з и я .................................................................. 91А н е с т е з и я н е р в н ы х с п л е т е н и й ....................................................... . 91О б щ а я а н е с т е з и я .............................................................................. 92С е д а ц и я и с е д о а н а л г е з и я ............................................................... 98

И н ф у з и я п о ц е л е в о й к о н ц е н т р а ц и и ................................................... 99П р и н ц и п ы в ы б о р а м е т о д а а н е с т е з и и п р и м а л о и н в а з и в н ы хх и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х ........................................................... 102М е т о д ы о б е с п е ч е н и я п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х п у т е йп р и м а л о и н в а з и в н о й х и р у р г и и ........................................................... 102А н е с т е з и о л о г и ч е с к и е п р е п а р а т ы , п р и м е н я е м ы еп р и м а л о и н в а з и в й о й х и р у р г и и .............................................. Ю ЗЛ и т е р а т у р а к г л а в е 4 ......................................................... *.........Ю 4



л а в а 5. М о н и т о р и н г

С ердечно-сосудистая систем а........................................................... 108Э лектрокардиограф ия................................................................... 108М ониторинг циркуляции............................................................. 109

Д ы хательная систем а ......................................................................... 116П рекардиальны е и пищ еводные стетоскопы .................................116

О пределение концентрации кислорода во вды хаемой см еси ___ 116К апном етрия и кап нограф ия.......................................................117И зм ерение давления в ды хательны х п утях.................................121Требования при разгерм етизации ............................................... 121С пиром етрия ................................................................................. 121

Д ругие методы м онитори нга............................................................. 122М ониторирование глубины анестезии . : .........................................122М иним альная альвеолярная концентрация ингаляционны ханестетиков ..........................................................................................123

М етоды инф узии в/в анестетиков с ручны м управлением .. .\ 124М етоды инф узии в/в анестетиков с прим енением ком пью тераО ценка деятельности Ц Н С ........................................................... 126

М ониторинг рабочего места ............................................................. 131М ониторинг во врем я М Р Т ............................................................... 132А нестезиологическая кар та............................................................... 134О бязательны й м ониторинг................................................................. 135Л итература к главе 5 ........................................................................... 136

л а в а 6 .

6.1. А нестезия при чрескож ны х вмеш ательствах под контролем У ЗИ и Э О П на органах брю ш ной полости .....................................139

П одготовка больны хк м алоинвазивны м хирургическим операциям .........................140О собенности проведения инвазивны х исследованийорганов брю ш ной полости ...........................................................143Реком ендации для безопасной седации ...................................145В озм ож ны е ослож нения ............................................................. 151

Л итература к разделу 6 .1 ..................................................................... 1526.2. А нестезия при проведении рентгеноконтрастны х исследований и операций .................... .............................................. 155

Рентгеноконтрастны е диагностические исследования и операции 155О беспечение седативного ком понента анестезии .....................156О беспечение аналитического компонента анестезии ............ 157О собенности обеспечения экстренны х внутрисосудисты хопераций и диагностических исследований .............................169

Л итература к разделу 6.2 ............ ........................................................ 172

6.3. А нестезия при внутрисердечны х исследованиях и операциях . . . 174Д иагностические исследования полостей сердца .....................174Л ечебны е внутрисердечны е вм еш ательства...............................178



Л итература к разделу 6.3 . . . ...............................................................1796.4. А нестезиологическое обеспечение при бронхолегочны хметодах диагностики и лечения ........................ ..............................181

П оддерж ание адекватного газообм ена .......................................185Л итература к разделу 6.4 .....................................................................1876.$. А нестезия в ам булаторной гинекологии ...................................189

П озиционирование больного .....................................................189О смотр ................................................. .......................................... 190Н екоторы е особенности проведения анестезии ......................191

Л апароскопические вм еш ательства.............................................192П оследние достиж ения ...............................................................193

Л итература к разделу 6 .5 .............. ...................................................... 1946.6. А нестезия в амбулаторной стоматологии ...................................195

В нутривенная седация с м идазолам ом ..........v..........................195И нгаляционная седация закись азота и кислород.................... 196

О ральная седация бензодиазепинам и .......................................197В нутривенная седация пропоф олом ...........................................197Л итература к разделу 6 .6 ..................................................................... 1986.7. А нестезия в м алоинвазивной хирургии детей ...................... 199

Д ы хательная систем а . . .*................ .............................................. 199С ердечно-сосудистая систем а .....................................................201,П очки и водны й баланс.................................................................201Температурны й реж им .................................................................203И нгаляционны е препараты ........................ ................................204

В нутривенны е анестетики ........................................................... 206М иорелаксанты ............................................................................. 207О пределение глубины седации.....................................................208Рекомендуемы й уровень подготовки медперсонала и м иним альнонеобходимое оборудование при проведении седации-анестезии.. .209П одготовка к проведению седаци и ............................ ................209П ремедикация ............................................................................... 211

Л итература к разделу 6.7 ................................................................... 2126.8. А нестезия в неприспособленны х условиях.............................. 214

Регионарная анестезия .................................................................217О бщ ая анестезия .................

......................................................... 235Л итературы к разделу 6.8..................................................................... 2366.9. О бщ ая анестезия при м ногократны х гравматичны х перевязках у обож ж енны х.............................. : ..................................239

И стория развития общ ей анестезии в ком бустиологии............240О ценка тяж ести терм ического пораж ения .................................242П атоф изиология ож оговой травм ы .............................................244

О собенности анестезиологического обеспечения у обож ж енны х .

Требования к выбору метода общ ей анестезии ........................ 250О бщ ие полож ения протоколов проведенияанестезиологических пособий во время перевязок.................. 256

Л итература к главе 6.9 ....................................................................... 260



л а в а 7. А н е с т е з и я в «х и р у р г и и д н е в н о г о с т а ц и о н а р а »Р а з в и т и е и в о з м о ж н о с т и «х и р у р г и и д н е в н о г о с т а ц и о н а р а »..........261О с о б е н н о с т и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и яв «х и р у р г и и д н е в н о г о с т а ц и о н а р а » ..................................................... 266

О р г а н и з а ц и о н н ы е в о п р о с ы ........................................................... 266П р е д о п е р а ц и о н н ы й о т б о р и о ц е н к а п а ц и е н т о в ....................... 268

П р е м е д и к а ц и я .................................................................................. 282 ы б о р м е т о д а а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я ............................285Р е а д а п т а ц и я и в ы п и с к а п а ц и е н т о в ...............................................292

П е р с п е к т и в ы р а з в и т и я а м б у л а т о р н о й а н е с т е з и о л о г и и .................298Л и т е р а т у р а к г л а в е 7 .............................................................................. 303

л а в а 8. С в д а ц и я в о т д е л е н и я х и н т е н с и в н о й т е р а п и ии Р Е А Н И М А Ц И ИБ е н з о д и а з е п и н ы .....................................................................................309

Б а р б и т у р а т ы . . . , .....................................................................................313Н е й р о л е п т и к и , п р о и з в о д н ы е б у т и р о ф е н а ........................................ 313П р о п о ф о л ............................................................................................... 314Л и т е р а т у р а к Г л а в е 8 .............................................. ............................... 325

л а в а 9. о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я и и х т е р а п и яН а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и ..................................................................327

И ш е м и я м и о к а р д а .......................................................................... 330А р и т м и и ............................................................................................. 331

К а р д и о т р о п н а я т е р а п и я и и с п о л ь з у е м ы е п р е п а р а т ы ................. 336Г и п о т о н и я ......................................................................................... 342Г и п е р т е н з и я ............................................................................ : ____344

Н а р у ш е н и я в е н т и л я ц и и ............................................................. <. . . . 344Г и п е р к а п н и я .............................♦............................... .........................344

Э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и ....................................................................346Т а м п о н а д а с е р д ц а ...................................................................................346Г и п о т е р м и я .......................................... .................................................. 347Г и п е р т е р м и я ............................................................................................. 348

А н а ф и л а к т и ч е с к и е и а н а ф и л а к т о и д н ы е р е а к ц и и ............................349Л и т е р а т у р а к г л а в е 9 .............................................................................. 350



ВВЕДЕНИЕИ нтерес к м алоинвазивной хирургии растет пропорционально

росту количества и типов операций, вы полнение которы х становитсявозм ож ны м без «больш ого разреза», столь лю бимого, согласно традиционной поговорке, «больш ими хирургами». П ункционны е, эндо

скопические, эндоваскулярны е вмеш ательства заним аю т все болеепрочны е позиции в ряду не только диагностических, но и лечебны хпроцедур. П одобны е манипуляции им ею т как сам остоятельное значение, т.е. могут являться аналогом обы чной хирургической операции, но вы полненной с м еньш ей травм ой и риском для больного, таки носят подготовительны й (к обы чной операции) характер или являю тся инструментальны м исследованием .

О бъединение различны х хирургических вмеш ательств в одну группу по принципу технологической общ ности, а не в зависим ости от

этиопатогенеза страдания или оперируемого органа с точки зренияанестезиолога вполне оправдано, т.к. позволяет вы работать едины йм етодический подход к интраоперационной защ ите пациента. Э тотподход ф орм ируется на основе учета как общ еанестезиологических,так и специф ических для данного типа операций требований. К ихчислу, безусловно, относятся следую щ ие:

• П роцедура долж на быть безболезненной,• К ом ф ортно переноситься пациентом ,• А нестезиологическое пособие обязано бы ть нацелено на воз

мож но более бы струю активизацию пациента и его социальную реабилитацию .Естественно, что вы полнение вы ш еперечисленны х требований не

долж но идти в ущ ерб эф ф ективности, безопасности и надеж ностианестезиологической защ иты .

Н астоящ ая книга аккумулирует как м ировой опы т в этом направлении, так и м ноголетние наработки И нститута хирургии им. А . В.В иш невского РА М Н .

К нига состоит из двух больш их разделов:

1. О бщ ие сведения, касаю щ иеся предоперационной подготовки,обследования пациентов, вы бора метода анестезии, схем ы м ониторинга и ф арм акологии используем ы х препаратов.

2. Ч астная анестезиология, сведения и реком ендации прим енительно к конкретной клинической ситуации.

И ногда м ож ет создаться впечатление, что некоторы е разделы первой и второй части дублирую т друг друга, что, отчасти, и действительно им еет м есто. О днако, это сделано сознательно, с одной стороны ,исходя из соображ ения, что «повторение —мать учения», с другой

стороны , для того, чтобы подчеркнуть те специф ические особенностипрепарата, метода и т.д., которы е приобретаю т особое значение им енно в описы ваем ой, конкретной ситуации. К ром е того, благодаря данной особенности каж дая глава частного раздела им еет сам остоятель



ное значение, и читатель, надею щ ийся почерпнуть какие-либо конкретны е сведения относительно анестезиологического обеспечениятого или иного типа операций, м ож ет ограничиться изучением толькоодной главы , не утруж дая себя прочтением всей книги. >

Д ополнительно в настоящ ую работу вклю чены разделы «А нестезия в однодневном стационаре» и «С едация в П И Т», которы е, строго

говоря, не относятся к заявленной теме. О днако, все тот ж е «едины йм етодический подход», не только позволяет, но и просто заставляетвклю чить вы ш еозначенны е главы в настоящ ее издание.

Н адеем ся, что глава «А нестезия в неприспособленны х условиях»окаж ется полезной не только для анестезиологов, но и для врачей«С корой помощ и» и служ б ГО и М Ч С России. В месте с тем , авторыпредостерегаю т администраторов Здавоохранения, негосударственны е клиники и частнопрактикую щ их врачей от соблазна использовать врачей общ ей практики для проведения анестезии. О трицатель

ны й опы т подобной подмены , заклю чаю щ ийся в сниж ении стандартов анестезии и росте числа ослож нений и летальны х исходов, имею тмногие страны м ира, вклю чая С Ш А и Западную Европу.

С ледует заметить, такж е, что книга рассчитана на врачей, знакомы х с основам и анестезиологии.

В . В . Л и х в а н ц е в , р у к о в о д и т е л ь о т д е л а а н е с т е з и о л о г и и ,

и н т е н с и в н о й т е р а п и и и р е а н и м а ц и и

И н с т и т у т а х и р у р г и и и м . А .В . В и ш н е в с к о г о Р А М Н \



ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ

К а з а н и к о в а А .Н .

За последние десятилетия прош лого века м алоинвазивны е хирургические методики претерпели бурное развитие, число подобны х операций растет во всем мире.

О бщ епринятого определения, что такое м алоинвазивная хирургия, не сущ ествует, однако к ней традиционно относят все инвазивны е лечебны е и диагностические м анипуляции, вы полняем ы е без обш ирного повреж дения (рассечения) тканей. Э то эндоскопические ирентгенэндоваскулярны е вмеш ательства, различны е м анипуляции,

вы полняем ы е под У З-контролем (пункционны е биопсии, дренирование полостны х образований, ж елчны х протоков и др.), хирургическаястом атология, «малая» гинекология, м ногие косм етические и пластические операции и т.п.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕП о соврем енны м воззрениям (Гологорский В .А ., 1988), неотъемле

м ы м и составны м и компонентам и общ ей анестезии являю тся:• ам незия (м едикаментозны й сон);• аналгезия;• нейровегетативное торм ож ение;О днако, если вернуться к изначальном у см ы слу слова а н е с т е з и я

(от греч. anaisthesia), то оно означает потерю чувствительности, в первоначальном см ы сле —болевой, таким образом , анестезиология —этонаука об обезболивании. Н о тогда и по букве, и по духу специальности все наш и м ероприятия необходимы ровно до той степени, до кото

рой обеспечиваю т им енно обезболивание при вы полнении оперативного вмеш ательства. Гипнотический сон, если он вы зван не соображ ениям и комф ортности пребы вания пациента в операционной, —результат побочного действия используемы х анестетиков и аналгетиков,и необходим ы м ком понентом обезболивания не является. Н ейро-ве-гетативное торм ож ение —порож дение неэф ф ективности наш их усилий, если оно призвано устранить те реакции, которы е возникли у па



ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ II 1 1

циента со стороны вегетативной нервной системы в ответ на недостаточную антиноцицептивную защ иту. О но показано только для защ иты от повреж даю щ его действия биологически активны х вещ еств, вы

брос которы х связан непосредственно с травмой тканей в результатехирургического вм еш ательства. М ы ш ечная релаксация и И В Л как еенеизбеж ное следствие связаны либо с реализацией побочны х эф ф ектов анестетиков, либо с требованиям и оперативной техники. (Л ихванцев В .В . с соавт., 1998)

За прош едш ие годы в силу целого ряда причин анестезиологу вм енили ряд хотя и необходимы х, но, все-таки, изначально несвойственны х задач. В этой связи возникла необходим ость разделить;

О б е зб о л и в а н и е (тогда специалист —наркотизатор) —м ероприятие

или ком плекс мероприятий, направленны х на предупреж дение оера-ционной боли или борьбу с ней;

А н е с т е з и я (анестезиолог) —весь ком плекс мероприятий, направленны х на обеспечение безопасности и ком ф ортности пациента в пе-риоперационном периоде. О но вклю чает в себя:

• обезболивание;• управление ж изненно-важ ны м и ф ункциям и пациента (не важ

но, вследствие чего возникли их наруш ения: анестезии ли, исходногосостояния больного или других причин);

• создание комф ортны х условий пациенту в периоперационномпериоде.

О бсуж дая проблем ы боли и обезболивания, мы , волей-неволей,вынуж дены оперировать понятиями «глубины » и «адекватности» анестезии. С наш ей точки зрения, это совсем не одно и то ж е (Л ихванцевВ .В ., 1992; С убботин В .В ., 1994):

• г л у б и н а а н е с т е з и и —характеристика интегративная, она является слож ной ф ункцией концентрации анестетика в эф ф екторном органе (Ц Н С , в известном приближ ении, крови), интенсивности боли,

чувствительности организм а к ней и к действию анестетика. И зм еняется от состояния бодрствования и через различны е стадии сна до передозировки и смерти^ Н аиболее употребим а классиф икация поGuedel (1949).

• а д е к в а т н о с т ь а н е с т е з и и —состояние динам ического равновесия, при котором, воздействую щ ие на человека силы (повреж даю щ иеи защ ищ аю щ ие) наносят м иним альны й вред организму. О на (адекватность) —это постоянны й баланс меж ду интенсивностью боли иглубиной анестезии. П онятно, что при умеренной боли м ож но ис

пользовать более поверхностны й наркоз, при "более интенсивной — необходим о углублять анестезию .

Блокировать боль м ож но на разны х уровнях. В соответствие с этимвы деляю т:

• т е р м и н а л ь н у ю (местную ) анестезию , когда раствор анестетикаподводят непосредственно к чувствительны м нервны м окончаниям ;

• р е г и о н а р н у ю анестезию (или анестезию «на протяж ении»), бло-



кируется проведение болевого им пульса вдали от зоны операции, но ине в Ц Н С ; здесь, в свою очередь, вы деляю т: проводниковую , спинномозговую или субарахноидальную , эпидуральную анестезию , анесте

зию нервны х сплетений;• о б щ у ю анестезию —осущ ествляется блокада восприятия боли на;уровне Ц Н С ; v

• а н е с т е з и о л о г и ч е с к о е с о п р о в о ж д е н и е и л и а н е с т е з и о л о г и ч е с к и й м о -н и т о р и н г и к о н т р о л ь —ситуация, когда отсутствует необходимость ванестезии, но состояние больного таково, что м ож ет потребовать экстренной интенсивной терапии, даж е вне связи с проводим ой м анипуляцией.

Н аиболее понятна и разработана регионарная анестезия: опреде-1

лены доступы , м етоды и дозы введения лекарственны х препаратов. Вобщ их чертах понятен м еханизм действия и не возникает споров обадекватности: если достаточная доза местного анестетика введена внуж ное место, развивается полная блокада проведения, т.е. полнаяанестезия.

Гораздо хуж е обстоит дело с общ ей анестезией —методикой, которая вы зы вает управляем ы е и, хочется верить, обратим ы е изм енения вЦ Н С , приводящ ие к угнетению сознания и потери чувствительноститой или иной степени выраж енности: М еханизм действия больш инст

ва препаратов, используемы х для общ ей анестезии, неизвестен. С остоянии анестезии изм еняется от легкой седации до глубокого наркоза.С е д а ц и я — контролируемы й уровень медикаментозной депрессии

сознания, при котором сохранены защ итны е реф лексы , обеспечивается адекватное самостоятельное ды хание, и есть ответы на ф изические стийулы или вербальны е команды .

Н а р к о з (от греч. narkosis —оцепенение) —искусственно вы зы ваем ы й глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности.

М о н о а н е с т е з и я в настоящ ее врем я практически не используется,

поэтом у лю бой вариант наркоза, суть —ком бинированная общ ая анестезия, разнящ аяся лиш ь вы бором препаратов, используем ы х для достиж ения цели. Ц ель ж е —поддерж ание адекватной анестезии на всехэтапах хирургического вмеш ательства.

А д е к в а т н о с т ь — клю чевое понятие анестезиологии, зам енивш еестадийность. О чень важ но, что раньш е задачей анестезиолога считалось достиж ение 2-3 уровня III стадии по классиф икации Guedel, прикоторой считалось возм ож ны м вы полнение лю бой операции. Н о анестезия —это тож е агрессия на организм , только агрессия м едикам ен

тозная. П оэтом у у анестезиолога долж на бы ть две чаш и весов, на одной из которы х боль (хирургическая агрессия), на другой —анестезия.П олож ение равновесия —адекватны й уровень анестезии. П ереход кболее болезненном у этапу операции требует углубления анестезии;м енее болезненны е м анипуляции могут бы ть вы полнены в условияхповерхностного наркоза. П онятен вред недостаточной анестезии. М енее очевиден, но от этого не менее весом, вред анестезии чрезм ерной.



ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 1 3

Н еобходим о учитывать такж е, что все анестезиологические м анипуляции направлены на то, чтобы сохранить Ц Н С пациента после операции в таком ж е состоянии, в котором она бы ла до нее, что нам, к со

ж алению , не всегда удается (Л ихванцев В .В ., С м ирнова В .И ., С итников А .В ., 1994).Ещ е одним важ ны м следствием излагаем ой концепции является

отказ от понятий «стресс-нормы » (Гологорский В .А ., 1988). М ы м ож ем и долж ны полностью предохранить пациента от боли во времявы полнения оперативного вмеш ательства. М етоды ж е, которы е непозволяю т этого сделать, долж ны бы ть оставлены , как недостаточноэф ф ективны е.

О тсю да основны м и принципами соврем енной анестезиологии

долж ны быть:• эф ф ективность, т.е. максим ум ж елаемого эф ф екта долж ен до

стигаться при м иним альны х концентрациях препарата;• надеж ность, т.е. прим енение метода долж но гарантировать каче

ство анестезий;• безопасность — препарат(ы ), используемы е для поддерж ания

анестезии долж ны обладать м иним умом побочны х эф ф ектов;• ком ф ортность для пациента, ины м и словам и, пациент не дол

ж ен испы ты вать неприятны х ощ ущ ений (уж не говоря о боли!) в пе-

риоперационном периоде (тош нота и рвота, наприм ер).Естественно, в работе анестезиолога нельзя провести четкую гра

ницу, где заканчивается анестезия и начинается поддерж ание ж изненно важ ны х ф ункций организм а или органопротекция. Различны евиды анестезиологического пособия дополняю т друг друга и частоприм еняю тся в комплексе.

Б^паснощиюм^щностьпациента

Безопасность —ш ирокое понятие, но прим енительно к анестезиологии под этим следует поним ать следую щ ее:

• обеспечение защ иты психоэм оциональной сф еры больного (отсутствие интранаркозного пробуж дения вообщ е и, особенно, сопровож даю щ егося ощ ущ ениями боли и страха, если только сохранениесознания не является приоритетной задачей анестезиолога (например, при проведении контролируем ой седации);

• обеспечение соответствия транспорта кислорода его потребле

нию и поддерж ание ж изненно важ ны х ф ункций организм а пациента(гем одинамика, газообм ен, баланс ж идкости и электролитов и т.д.);

• обеспечение защ иты органов и тканей от повреж даю щ его действия м едиаторов стресса (гистоорганопротекция);

• обеспечение оптимальны х условий для вы полнения оперативно-го вм еш ательства (достаточная м ы ш ечная релаксация и удобное по~3иционирование).



В о время оперативного вмеш ательства на Ц Н С человека воздействую т две группы разнонаправленны х ф акторов: активирую щ ие —этоболевая им пульсация из операционной раны , слуховая инф орм ация;

угнетаю щ ие —подавляю щ ее воздействие анестезиологических препаратов на активность нервной системы . Задача анестезиолога состоит втом , чтобы ноцицептивная им пульсация не приводила к изм енениямкоторы е м ы считаем проявлением неадекватной анестезии (выбросстрессорны х гормонов, подъем А Д и т.д.), и при этом бы ло достигнуто м иним ально возм ож ное негативное влияние анестезиологическихпрепаратов на организм пациента. И з этого следует, что безопаснаяанестезия долж на бы ть адекватной (С убботин В .В ., 1994).

П онятие комф ортности подразумевает (Л ихванцев В.В. с соавт., 2000):

• отсутствие у больного диском ф орта от долгого и неудобного позиционирования ;• отсутствие ощ ущ ения боли, напряж енности и страха;• отсутствие тош ноты и рвоты .О чевидно, что некоторы е полож ения безопасности и ком ф ортно

сти могут пересекаться, особенно это касается психоэмоциональнойсф еры больного.

Таким образом , безопасная и ком ф ортная адекватная анестезиядолж на обеспечивать аналгезию , сон, м ы ш ечную релаксацию , гисто

органопротекцию , амнезию , атараксию , долж на поддерж ивать ж изненно важ ны е ф ункции организм а пациента (гемодинамику, газообм ен, водны й и электролитны й обм ен и др.).

С оврем енная анестезия является поликом понентной, т.е. каж ды йее ком понент обеспечивается специально предназначенной группойпрепаратов.

Так, сон м ож ет обеспечиваться гипнотикам и, ингаляционны м ианестетиками, препаратами бензодиазепинового ряда.

А налгезия —местны м и анестетиками при их местном или регио

нарном использовании, наркотическим и аналгетикам и при в/в илиперидуральном введении, ингаляционны м и анестетиками.

А м незия достигается за счет сна или при использовании препаратов бензодиазепинового ряда.

М ы ш ечная релаксация обеспечивается за счет прим енения м ы ш ечны х релаксантов, а такж е при регионарной анестезии местны м ианестетиками, ингаляционны м и анестетиками и в какой-то мере препаратами бензодиазепинового ряда. А тараксия достигается за счетприм енения препаратов бензодиазепинового ряда либо субнаркоти-

ческих доз гипнотиков.Гистоорганопротекция мож ет обеспечиваться местны м и анестети

кам и при перидуральной и спинном озговой анестезии, нейролептикам и, центральны м и альф а- адреном им етикам и, м ем браностабили-заторам и (Л ихванцев В .В ., 1998).

П оддерж ание ж изненно важ ны х ф ункций организм а - огром ны йраздел анестезиологии и интенсивной терапии, на описании которо




го мы не будем останавливаться. М ож но отметить, что для удачноговы полнения оперативны х вмеш ательств необходимо поддерж ивать нануж ном уровне такие показатели как газообм ен, гемодинам ика и м е

таболизм .С ледует упом януть, что при обеспечении хорош ей аналгезии, снаи м ы ш ечной релаксации интраоперационная гистоорганопротекция,ам незия и атараксия им ею т м еньш ее значение, т.к. в значительноймере уже обеспечены трем я вы ш еназванны м и условиями.

Оптимальные условия для хирурга

Различны е по виду и локализации хирургические вмеш ательстватребую т соответствую щ их условий для их успеш ного вы полнения.Бы строта вы полнения операции или диагностической м анипуляцииво м ногих случаях прямо зависит от удобного полож ения пациента наоперационном столе, степени м ы ш ечной релаксации, обеспечениябескровного операционного поля и т.п.

В общ ем под оптим альны м и условиям и для оперативного вмеш ательства поним аю т следую щ ее:

• неподвиж ность пациента;

• удобное для хирурга полож ение пациента на операционном столе;• достаточную релаксацию скелетной мускулатуры;• м аксим ально возм ож ную «бескровность» операционного поля

(возвы ш енное полож ение оперируем ой конечности, прим енение ге-м остатических средств, управляем ая гипотония);

• врем енное «отклю чение» ф ^ркции оперируем ого органа (однолегочная вентиляция, кардиоплегия).

Разум еется, соблю дение всех этих условий необходимо не всегда.Так, при вы полнении небольш их и кратковрем енны х операций под

м естной анестезией не требуется полной неподвиж ности и м ы ш ечнойрелаксации, а кардиоплегия не всегда вы полняется даж е при операциях на откры том сердце.

В различны х областях хирургии м ож но выделить преобладаю щ ееусловие успеш ного вы полнения операции. Н априм ер, в травматологии для вправления вы вихов и сопоставления костны х отлом ков припереломах необходим а хорош ая релаксация скелетны х мы ш ц и удобное позиционирование. В рентгенохирургии на первы й план вы ходитнеподвиж ность пациента. В сосудистой и пластической хирургии не

пременны м условием успеш ного вм еш ательства является обеспечение «сухого» операционного поля, а в легочной хирургии —вы клю чение оперируемого легкого из газообм ена.

Естественно, вы полняя какое-либо преобладаю щ ее условие, анестезиолог не долж ен забы вать об остальны х.

О беспечение оптим альны х условий работы для персонала, вы полняю щ его операцию или диагностическую м анипуляцию , не только



1 6 ИГлава 1

сокращ ает врем я пребы вания пациента в операционной, но и повы ш ает качество исполнения. В конечном итоге повы ш ается безопасность хирургического вмеш ательства для больного.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ

К ак уже упоминалось выш е, к малоинвазивны м хирургическимоперациям обы чно относят малотравматичны е лечебны е и диагностические вмеш ательства. Н есм отря на свою «м алоинвазивность», онинебезразличны для организм а человека, хотя и не наносят такого по

вреж дения, как «откры ты е» операции. Н ередко эти м анипуляциидлительны ,,требую т неподвиж ного позиционирования пациента, сопровож даю тся неприятны м и ощ ущ ениями, а некоторы е из них ослож няю тся значительны м и колебаниями артериального давления инаруш ениями ритм а сердца.

А нестезиологическое пособие в м алоинвазивной хирургии реш аетте ж е основны е задачи —обеспечение безопасности и ком ф орта дляпациента и оптим альны х условий для работы хирурга. К ак уж е бы лоупомянуто, все эти понятия тесно переплетаю тся меж ду собой.

П ри обеспечении безопасности больного во время м алоинвазивного вмеш ательства основное значение им ею т защ ита психоэм оциональной сф еры и создание оптим альны х условий для вы полненияоперации (Birch В R Р, Anson К М , Gelister J, et al. 1990; К итиаш вилиИ .З., 1997; К ондратьев А .Н ., Н икитин А .А ., 1998; К азаникова А Н .,.Л ихванцев В .В., Субботин В .В., С итников А В ., 2000). П оследнеепредполагает преж де всего удобное позиционирование, т.е. в малоинвазивной хирургии понятие безопасности чрезвы чайно тесно связанос понятием комф ортности.

Различны е варианты общ ей анестезии вполне отвечаю т этим задачам , но при их прим енении часто создается ситуация, когда стресс,обусловленны й анестезиологическим пособием, превы ш ает операционны й стресс (Зильбер А П ., 1995). Э та проблем а постоянно побуж дает анестезиологов к различны м способам ее реш ения.

С пектр видов анестезиологического пособия, прим еняем ы х дляобеспечения м алоинвазивны х операций, довольно ш ирок —от регионарны х блокад (которы е использую тся в рентгенохирургии у пациентов с критической иш ем ией конечностей, в хирургической урологии,

травматологии) (Birch В R Р, Anson К М , Miller et al., 1989, 1990; П опов В .Ю ., 1996; К итиаш вили И .3.,1997), до таких редких м етодик, кактранскраниальная электростим уляция у пациентов в м алоинвазивнойкардиохирургии (П рядкин Н .В ., 1997).

В некоторы х случаях, наприм ер, при м алоинвазивны х операциях ум аленьких детей, общ ая анестезия является методом выбора. П рибронхоскопии общ ая анестезия и интубация трахеи мож ет потребо




ваться не только детям , но и взрослы м с гиперреактивностью верхнихды хательны х путей и бронхов. х

В больш инстве клиник, заним аю щ ихся малоинвазивной хирургией, анестезиологи использую т для защ иты пациента различны е вари

анты седоаналгезии (сочетание седации и м естного обезболивания).Н аиболеечасто дай обеспечения седативного ком понента прим еняется внутримы ш ечная прем едикация. Н о по м нению м ногих зарубеж ны х (Whitwam J.G., McCloy R.F., 1998; Engberg et af., 2000) и отечественны х (Л ихванцев В. В ., 1998; К ондратьев А .Н ., Н икитин А .А ., 1998;С убботин В .В. с соавт., 1999) авторов, методом вы бора в данном случае является внутривенная контролируемая седация.

С едация, согласно определению А нглийской К оролевской К оллегии Х ирургов, есть «техника, при которой использование препарата,

или препаратов, вы зы вает состояние угнетения центральной нервнойсистемы , позволяю щ ее сделать лечебную процедуру переносим ой, ноподдерж ивать такой уровень общ ения, при котором пациент мож етвы полнять ком анды в течение всего врем ени седации» (Whitwam J.G.,McCloy R.F., 1998).

О пределение, принятое в С Ш А , вклю чает указание на защ итны ереф лексы , т. е. «седация есть контролируемое состояние ф арм акологического, угнетения сознания, при котором сохраняю тся защ итны ереф лексы , продолж ительно и сам остоятельно поддерж ивается прохо

дим ость ды хательны х путей пациента и допускаю тся соответствую щ ие реакции на ф изическую стим уляцию или словесны е ком анды »(Whitwam J.G., McCloy R.F., 1998). О днако м ы сль о том , что защ итны ереф лексы сохраняю тся при лю бом уровне седации, иллю зорна и потенциально опасна. О собенно это касается пож илы х пациентов, больны х в тяж елом состоянии, с наруш ениями ф ункций печени и почек,повреж дением Ц Н С .

Терм ин «седоаналгезия» впервы е прим енен в 1990 г.(В .Birch,K.Anson, R.Miller), для описания анестезиологического пособия, ко

торое проводилось авторами при эндоскопической трансуретральнойрезекции предстательной ж елезы и вклю чало ком бинацию м естногообезболивания и внутривенной или внутрим ы ш ечной седации пациента. А вторы обобщ или опы т 1020 анестезий и в заглавии своей статьи назвали седоаналгезию безопасной, эф ф ективной альтернативойобщ ей анестезии. Бы строе развитие седоаналгезия получила с дальнейш им соверш енствованием эндоскопической техники и эндовас-кулярной рентгенохирургии, а такж е других видов м алоинвазивнойхирургии (B.Birch, K.Anson, R.Miller et al., 1990, 1991, 1997; KennyG.N., 1996; Graber RG., 1999).

А нксиолитические и седативны е препараты , в частности бензоди-азепины , м огут бы ть показаны в качестве м оноанестезии, или в ком бинации с м естны м и анестетикам и или центральны м и аналгётикам и(опиоидам и), во время безболезненны х или м алоболезненны х процедур, перед неприятны м и и длительны м и процедурам и.



Н есм отря на то, что у детей предпочтительна общ ая анестезия, уноворож денны х и детей первого года ж изни м ож но обойтись седативны м и средствам и (М ихельсон В .А , В оскерчян А Э ., 1999). П рям ы е

показания к седации следую щ ие (Whitwam J.G., McCloy R.F., 1998):1. В ы раж енная тревога.2. Д иском ф орт.3. К лаустроф обия или психологический дискомф орт.4. Д лительны е процедуры .5. О беспечение седативного ком понента во время операций под

м естной или регионарной анестезией (седоаналгезия).6. А н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е у м а л е н ь к и х д е т е й (п е р в о г о г о д а

ж и з н и ) п р и б е з б о л е з н е н н ы х п р о ц е д у р а х .

И з приведенны х показаний вытекаю т требования, которы м долж ен отвечать «идеальны й» седативны й препарат:

• обладать больш ой ш иротой терапевтического действия (ш ироким диапазоном доз меж ду развитием седативного и апноэтическогоэф ф екта);

• обеспечивать хорош ую управляем ость глубиной седации;• О беспечивать возм ож ность контакта с пациентом во время седа

ции;• О беспечивать ком ф орт пациенту даж е при длительном вмеш а

тельстве, требую щ ем неподвиж ного позиционирования;• О бладать м иним альны м влиянием на сердечно- сосудистую си

стему пациента; .• Н е им еть вы раж енны х побочны х эф ф ектов, вы раж енной аллер

генности;• О беспечивать оптим альны е условия для работы хирурга.П репарат, отвечаю щ ий этим требованиям , долж ен бы ть в наиболь

ш ей м ере безопасен, надеж ен и управляем .В анестезиологии для м алоинвазивной хирургии сохраняю тся

все приоритеты «больш ой» анестезиологии, однако, есть и своиню ансы . Так, безопасность и эф ф ективность являю тся безусловнодом инирую щ им и требованиям и. О днако в отличие от полостнойхирургии, где сам характер страдания и опасения за свою ж изньвнуш аю т пациенту определенную терпим ость к неудобствам , связанны м с операцией и анестезией, каж ущ аяся простота м алоинвазивны х вм еш ательств делает больного более требовательны м к качеству анестезиологического пособия. Если в «больш ой» хирургииблагодарность за «спасенную ж изнь» заставляет пациента м ирить

ся с тем и или ины м и «мелким и» погреш ностям и в анестезиологической защ ите, то в «малой хирургии» подобны й ф актор, чащ е всего, отсутствует. Ч еловек, и он им еет на это право, куда более требователен к тому, что м ы назы ваем «комф ортность в интраопераци-онном периоде».




Литература

1. Гологорский В.А. «П роблема седации в интенсивной терапии»,«А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . к ж урналу В естник интенсивной терапии, 1998.

2. С убботин В .В. В лияние мониторинга вы званны х потенциаловна безопасность вы полнения оперативны х вм еш ательств различнойстепени слож ности в абдом инальной хирургии. Д исс...., канд. мед. наук, г. М осква, 1994 г.

3. Л ихванцев В .В. С оврем енны е возм ож ности м ониторинга глуби

ны и эф ф ективности общ ей анестезии. М ат. конф . «С овр. проблемым ониторинга в анестезиологии и инт. терапии». М осква, 1992 г.

4. К азаникова А .Н ., .Л ихванцев В .В., С убботин В .В., С итниковА .В. В нутривенная седация при длительны х м алотравматичны х оперативны х и диагностических вмеш ательствах..А льм анах М Н О А Р1999.1-ая сессия М Н О А Р. Голицы но. —2000 г. —Тезисы . —С .32-33 Л ихванцев В .В .,ред. Руководство по анестезиологии. М осква, 1998 г.

5. Л ихванцев В .В .,ред. Руководство по анестезиологии. М осква,1998 г.

6. М олчанов И .В . «Рациональное прим енение бензодиазепинов иих антагониста ф лю м азенила (анексата) в анестезиологической практике», «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . кж урналу В естник интенсивной терапии, 1998.

7. К ондратьев А Н ., Н икитин А .А . «Седация с сохранением сознания при диагностических и лечебны х процедурах», «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . к ж урналу В естник интенсивной терапии, 1998.

8. Зильбер А .П . М едицина критических состояний. П етрозаводск,

1995 г., с. 131-146.9. П опов В .Ю . П рим енение проводниковой анестезии в сочетании

с диприваном при травматологических операциях / / Российско-не-м ецкий конгресс. —Н овосибирск, 1996.

10. К итиаш вили И .З. К ом поненты и методы общ ей анестезии прималых хирургических операциях и травматичны х м анипуляциях. Д ис.канд. м ед наук. М .. 1997.

11. Л ихванцев В .В ., С убботин В .В ., С итников А .В ., П аш кова И .Л .П рим енение дипривана в ком плексе анестезиологической защ иты

при лапароскопических операциях. В естн. интенс. терапии. «Д ипри-ван» (прилож ение к ж урналу). М ., 1995, с. 6-8.

12. М орган-м л., М ихаил М .С . К линическая анестезиология. В 2-хт. М осква, 1998 г., 1-й т.

13. Engbers Е , Groen-Mulder S., Vuyk J. «On the Stady and Practice ofIntravenouse Anaesthesia», Kluwer Academic Publishers, 2000.

14. Whitwam JG & McCloy RE Principles and Practice of Sedation. 2nd



Ed. Blackwell Science. 1998.15. Kenny G.N. «Patient sedation: Technical problems and develop

ments», European Jomel of Anaesthesiology, (Suppl.) 1996: 13, p. 18-21.16. Birch В R P, Anson KM, Gelister Jand Miller R A. Sedoanalgesia in

Urology: Technique Applications and Impact World J Urol, 1989; 7:17. Miller R A, Gelister J, Lei C, Parker C, Anson К M, Grant D and

Birch В R P. Advances in Minimally Invasive Surgery of the Prostate. WorldJ Urol, 1989; 7: 158-161.

18. Chappie С R, Gelister J S К and Miller R A. Minimally InvasiveSurgery for the Retrieval of Complex Fractured Double J Stents. Br J Surg1989; 76: 680.

19. Miller R A, Birch BRP, Anson К M, Bell J, Gelister J and Grant D.

The Impact of Minimally Invasive Surgery and Sedoanalgesia on UrologicalPractice. Royal Postgrad Med J, 1990; 66: (suppl) 572-576.20. Birch BR P, Anson К M, Gelister J, Pardu С and Miller R A. The

Role of Midazolam and Flumazenil in Urology Acta Anaes Scand, 1990; 34:25-32.

21. Birch BRP, Anson К M, Gelister J and Miller R A. Sedoanalgesia — A Safe, Cost Effective Alternative to General Anaesthesia. A Review of1,020 Cases.Br J Urol 1990; 66: 342-350

22. Birch B, Anson K, Kalmanovich D, Cooper J, Miller R.A.Sedation

for day case urology: An assessment of patient Recovery Profiles followingMidazolam and Flumazenil. Annals of College of Surgeons 1991; 73: 373-378.

23. Murphy P.G., Myers D.S., Davies P.J. et al. The AntioxidantPotencial of Propofol. British Journal of Anaest. 1992; 68: 613-18.

24. Graber RG. Propofol in the endoscopy suite: an anesthesiologist's perspective [editorial]. Gastrointest Endosc 1999;49:803-6. .



ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Л и х в а н ц е в В .В .

О сновная задача анестезиолога на дооперационном этапе —пре

дусм отреть и, по возм ож ности, свести к миним ум у риск предстоящ его хирургического вм еш ательства и анестезии. Д ля этого необходим о вы явить особенности пациента, влияю щ ие или способны е повлиять на течение интраоперационного периода, провести корригирую щ ую терапию , направленную на ком пенсацию расстройствсистем поддерж ания гом еостаза.

Безусловны м требованием является участие анестезиолога в осм отре больного до реш ения вопроса о сроке предстоящ его вм еш ательства. П ринцип «бываю т м аленькие операции, но не бы вает м а

леньких наркозов» как, м ож ет бы ть, нигде актуален в м алоинвазивной хирургии. Д ействительно, если м ож но с больш ей или м еньш ейдолей вероятности предсказать особенности операции, то исклю чить возм ож ность перехода от контролируемой седации к полноценной анестезии и, даж е, реаним ации нельзя никогда. П оэтому,отнош ение к предоперационном у обследованию долж но бы ть нем енее серьезны м , чем в «больш ой» хирургии.

Х орош им вы ходом из патовой ситуации: с о к р а щ е н и е в р е м е н и /т р е б о в а н и е п о л н о ц е н н о й п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д г о т о в к и , —является

участие анестезиолога в ам булаторном приеме хирурга. П ри наличии в лечебном учреж дении протоколов проведения анестезии, т.е.единого подхода коллектива анестезиологов к проблем ам специальности, допустим а ситуация, когда осмотр и анестезия проводятсяразны м и лю дьм и.

Н едопустим о привлечение недиплом ированны х анестезиологови врачей ины х специальностей к процессу проведения анестезии,сколь бы зам анчивой не представлялась подобная перспектива поэконом ическим или ины м соображ ениям .

С оврем енное состояние обучения м едицинских сестер в Россииисклю чает возм ож ность сам остоятельного проведения им и анестезиологического пособия.



АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Беседа с больным и сбор анамнеза

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходим о реш ить следую щ ие задачи:

• О ценить ф изический статус больного и степень ком пенсацииж изненно —важ ны х функций.

• У становить объем обследования и тактику предоперационнойподготовки. П ри этом в равной степени следует избегать торопливости и излиш него упования на то, что «все проблем ы не предусмотретьи основная работа все равно предстоит в операционной». Такж е не

стоит стремится провести весь ком плекс исследований, возм ож ны йдля данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценкетяж ести состояния пациента. П оследнее нецелесообразно и учиты ваястоим ость обследования, о чем нам, чем дальш е, тем больш е, придется думать. П о-видимом у, следует стрем иться к таком у объему исследований и консультаций, после которого мож но сказать: «Я знаю обольном все, что необходимо. Д альнейш ее обследование не даст новых, а только подтвердит им ею щ иеся результаты . Больной находитсяна пике возм ож ной ком пенсации и дальнейш ая задерж ка операции

не приведет к сниж ению риска вмеш ательства».• Н акануне операции: убедиться в полноте дроведенного обследования и лечения, окончательно определиться с риском предстоящ еговмеш ательства, планом проведения анестезиологического пособия,назначить премедикацию .

А намнез заболевания. П ри сборе анам неза необходим о вы яснитьврем я появления первы х сим птом ов болезни и скорость ее прогрессирования, предварительны й диагноз. У становить какое проводилосьлечение и какова бы ла его эф ф ективность. Н еобходим о вы явить сте

пень наруш ения кислотно-основного состояния и водно-элекгролит-ного баланса. Н а основании полученны х данны х мож но определитьвозм ож ны й срок предоперационной подготовки.

С о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е в а н и я . П реж де всего необходим о обратитьвним ание на состояние сердечно-сосудистой систем ы , систем ы ды хания, Ц Н С , печени и почек, так как, с одной стороны , им енно эти системы ответственны за поддерж ание ж изнедеятельности, с другой — им енно они в той или иной степени являю тся «органам и-м иш енями»во врем я анестезии или вовлекаю тся в процессы элим инации препа

ратов, используемы х для ее (анестезии) поддерж ания.П р о в о д и м о е л е ч е н и е . А нестезиолог вы ясняет, какие препараты получает больной для лечения основного и сопутствую щ их заболеваний. Э то необходим о для того, чтобы определить, как прием того илииного препарата повлияет на течение анестезии, вы явить возм ож ны йсинергизм или антагонизм лекарств и средств, которы е предполагается использовать во врем я операций. Н а основании точного знания

22 I Глава 2



ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 23

ф арм акокинетики и ф арм акодинамики препаратов анестезиолог приним ает реш ение о продлении курса лечения вплоть до дня операцииили целесообразности и врем ени его прекращ ения.

А л л е р г о л о г и ч е с к и й а н а м н е з . А ллергологический анам нез собирается весьм а тщ ательно, получаю т сведения о случаях проявления побочны х, извращ енны х реакций на лекарственны е препараты . П ри этоманестезиолог старается диф ф еренцировать истинную аллергию на тотили иной препарат от развития побочны х эф ф ектов, извращ енны х реакций или лекарственной несовместим ости. Больной, как правило,объединяет все эти явления под одним названием «аллергия». Так, головны е боли, связанны е с приемом нитроглицерина, являю тся побочны м эф ф ектом данного препарата, а вовсе не аллергической реакцией

и т.д. В ы яснить это чрезвы чайно важ но, т.к. аллергическая реакция,как правило, является противопоказанием к использованию обсуж даемого агента, тогда как проявление побочны х эф ф ектов далеко не всегда является препятствием к назначению необходимого препарата.

П р е д ш е с т в у ю щ и е а н е с т е з и и . С ледует обратить вним ание на переносим ость и эф ф ект от назначения седативны х препаратов и наркотических аналгетиков. Н еобходим о вы яснить, бы ли ли ранее проблем ы с ларингоскопией и интубацией трахеи, постановкой внутривенны х каню ль и инвазивны м м ониторингом . О собое вним ание следует

обратить на пациентов, которы е сообщ аю т о возникновении серьезны х ослож нений во врем я преды дущ ей анестезии: остановке сердца,развитии инф аркта м иокарда й (или) наруш ении м озгового кровообращ ения. С ледует пом нить, что по ряду причин больной не всегда м ож ет бы ть осведом лен о течении преды дущ их анестезий, поэтому указанием на серьезны е проблем ы во врем я ранее вы полненной операции мож ет служ ить инф орм ация о неож иданно длительной И В Л илидлительном сроке пребы вания в палате интенсивной терапии. Н еобходимо по возм ож ности вы яснить, какой вид анестезии бы л исполь

зован ранее и бы ли ли какие-либо неж елательны е сим птомы в раннемпослеоперационном периоде: рвота, тош нота и т.д. П ри полож ительном ответе на последний вопрос следует' тщ ательно продум ать, какизбеж ать указанны х сим птомов, м ож ет бы ть, даж е изм енить методанестезии.

С е м е й н ы й а н а м н е з и с о ц и а л ь н ы й с т а т у с . В ы ясняю т, страдаю т лиродственники пациента наследственны м и заболеваниям и или наследственной предрасполож енностью к каким -либо заболеваниям.О бязателен вопрос: «О тмечались ли у В аш их родственников серьез

ны е ослож нения во врем я анестезии? Е сли «да», то какие?». П ри полож ительном ответе проводят соответствую щ ее дополнительное обследование.

К у р е н и е вы зы вает серьезны е опасения в плане развития послеоперационны х ослож нений со стороны систем ы ды хания: бронхитов,пневмонйй, м икро- и макроателектазов. О бщ им правилом являетсяполны й запрет на курение за две недели до вы полнения операции, что



значительно сниж ает риск развития вы ш еуказанны х ослож нений.Распространенное мнение о том , что, если человек много и долго курит, то риска не избеж ать, а потому не стоит и запрещ ать курение, не-

обосновано и опасно.П рием алкоголя. У лиц, злоупотребляю щ их алкоголем , как правило, сниж ена чувствительность к седативны м , наркотическим препаратам и общ им анестетикам. Н еобходим о тщ ательное исследованиесердечно —сосудистой систем ы , печени и почек, которы е часто значительно скомпром етированы . В озм ож но развитие надпочечниковойнедостаточности. К ром е того, у данной категории больны х великриск развития делирия, трем ора и гипертензии, что такж е необходимо учиты вать во врем я и после анестезии. П ри экстренной анестезии

у лиц, находящ ихся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо помнить о возм ож ном развитии гипотонии и гипогликем ии. П отребность в наркотических и седативны х препаратах, общ их анестетиках и м иорелаксантах в обсуж даемом случае сниж ена. Ч асто больны е, страдаю щ ие алкоголизм ом , сообщ аю т о том , что некоторое время назад им бы ло им плантировано лекарство («торпедо», «эспераль»и т.д.). С ледует пом нить о том , что реальное действие подобны х препаратов редко превы ш ает ш есть месяцев. В лю бом случае это не наклады вает серьезны х ограничений на выбор метода анестезии. С леду

ет лиш ь избегать назначения алкоголя или лекарств, приготовленны хна его основе. В то ж е врем я, необходим о пом нить, что у данной категории больны х велик риск развития непредсказуемы х реакций на тотили иной препарат. С ледует избегать полипрагм азии. Н еобходим о пом нить, что алкоголизм , как и нарком ания, —болезнь не им ею щ ая«срока давности». Д аж е если больной говорит о том , что уже в течениеряда лет не употребляет спиртны е напитки, все вы ш ецзлож енное нетеряет своей актуальности.

nН аркомания. У данной категории больны х, как правило, сниж ена

чувствительность к наркотическим и седативны м препаратам . Н еобходим о тщ ательное исследование сердечно —сосудистой систем ы ,печени и почек, которы е часто значительно скомпрометированы .В озмож но развитие надпочечниковой недостаточности. П о возм ож ности, следует избегать использования наркотических аналгетйков(альтернатива —ингаляционны й наркоз). О днако даж е анестезия сприм енением препаратов наркотического ряда очень редко приводитк рецидиву болезни.

Осмотр больногоН еобходим о знать рост и вес больного, так как назначение боль

ш инства внутривенны х препаратов производится из расчета на кгм ассы или м етр площ ади поверхности тела. О собое вним ание обращ ает на состояние сердечно-сосудистой систем ы , систем ы ды хания,

24 I Глава 2




вклю чая верхние ды хательны е пути, и Ц Н С .П ри общ ем осм отре ф иксирую т наличие цианоза, его локализа

цию и вы раж енность. О бращ аю т вним ание на наличие кож ны х пора

ж ений, особенно, в зоне предполагаем ой установки катетеров. О цениваю т состояние м икроциркуляции.П ри исследовании Ц Н С обращ аю т вним ание на поведение боль

ного, его вм еняем ость и дееспособность. И сследую т периф ерическуючувствительность и движ ения конечностей (на предмет ранее перенесенны х инсультов).

О собое вним ание следует обратить на анатом ию ротоглотки. Т олстая короткая ш ея и избы точны й вес вызы ваю т опасения возникновения трудностей при проведении интубации трахеи. И сследую т ш иро

ту откры тия рта, подвиж ность ш еи (возм ож ная амплитуда разгибания), движ ения язы ка. Ш рам ы на ш ее —следы перенесенны х операций на щ итовидной ж елезе, трахее или трахеостом ии —такж е вы зы ваю т насторож енность анестезиолога, которы й мож ет провести диагностическую ларингоскопию или ф ибробронхоскопию . П ри вы явлениизначительного см ещ ения трахеи или иной патологии ротоглотки,влияю щ ей на успех интубации, м ож но предусмотреть интубацию трахеи с помощ ью ф ибробронхоскопа. С ъем ны е челю сти или зубны епротезы извлекаю тся перед операцией. О бращ аю т вним ание на со

стояние зубов, наличие пародонтоза.

Лабораторные и инструментальные

П ри анализе результатов различны х лабораторны х тестов врач-ане-стезиолог в первую очередь обращ ает вним ание на те параметры , которы е способны повлиять на течение анестезии. С ущ ествую т обязатель

ны й набор лабораторны х тестов, которы е вы полняю тся лю бому пациенту, поступивш ему в стационар и дополнительны е исследования, которы е проводят только при наличии соответствую щ их показаний.

Л ю бому больному, в обязательном порядке проводятсяследую щ иеисследования.

• А нализ крови на RW, наличие антител к вирусам гепатитов иС П И Д а, группу крови и резус ф актор. Н аличие антител к перечисленны м возбудителям не является противопоказанием к проведениюанестезии в «холодны й» период болезни, но заставляет персонал при

нять дополнительны е м еры предосторож ности: работа в, «кольчуж ных» перчатках, с защ итны м и очкам и и т.д. П осле окончания операции необходим а более тщ ательная дезинф екция хирургического ин:струментария, наркозны х аппаратов. П равила проведения дезинф екции определяю тся соответствую щ им и приказам и М 3 РФ и зависят отвозмож ностей клиники.

• О бщ ий анализ крови. О бращ аю т вним ание на уровень Н Ь и ко



26 И Глава 2

личество эритроцитов. К ак правило, сниж ение гем оглобина на 20 — 25% от норм ы легко переносится здоровы м и лю дьм и, но мож ет вы звать иш ем ию у лиц, страдаю щ их иш ем ической болезнью хердца. Влю бом случае необходимо вы яснить этиологию анемии и при необходим ости провести коррекцию .

• О бщ ий анализ м очи. О бращ аю т вним ание на удельны й вес и наличие эритроцитов и лейкоцитов. П ри отсутствие изм енений, ж алоббольного и соответствую щ его анам неза дальнейш его исследованияф ункции м очевы делительной систем ы не проводят.

• Рентгеноскопия органов грудной клетки. Только при подозрении на патологический процесс в легких проводят дальнейш ее углубленное изучение.

И з других методов исследования, при наличии соответствую щ их1показаний, чащ е всего использую т следую щ ие.

• И сследование газового и электролитного состава плазм ы проводится только при наличии указаний на наруш ение газового или водно- электролитного баланса. А нестезиолог долж ен весьм а критичнооценить результаты проведенного исследования, т.к. данны й тест относится к м етодам экспресс-диагностики и полученны е несколькодней или даж е часов назад результаты могут сущ ественно отличатьсяот истинны х на м омент обследования.

• И сследование ф ункций внеш него ды хания проводят только убольны х с патологией систем ы ды хания и недостаточностью кровообращ ения. С ниж ение ж изненной ем кости легких и ды хательны х объем ов мож ет указы вать на наличие рестриктивны х заболеваний, тогдакак сниж ение скоростны х показателе более характерно для пациентовс обструктивны м и заболеваниям и. В лю бом случае сниж ение обсуж даемы х показателей на 25% заставляет анестезиолога реком ендоватьпроведение специф ической ф изиотерапии, на 50% и более —тщ ательно разработать стратегию и тактику интраоперационной респиратор

ной терапии, отказаться от м етодов анестезии, способны х вы зватьдлительную депрессию ды хания, исследовать возм ож ность проведения анестезии с сохраненны м спонтанны м ды ханием или в возм ож ноболее ранние сроки перевести больного на самостоятельное ды ханиеи т.д.

• Э лектрокардиограф ическое исследование вы полняю т всембольны м старш е 40 лет, учиты вая, что И БС мож ет протекать в безбо-левой ф орм е или в виде так назы ваем ы х «эквивалентов» стенокардии,о чем больной м ож ет и не знать. В более м олодом возрасте Э К Г вы

полняю т при наличии показаний. П ом им о И БС и ранее перенесенны х инф арктов м иокарда Э К Г позволяет диагностировать различны евиды наруш ения ритм а сердца.

• К оагулограмм а исследуется у больны х, которы м предполагаетсяоперация на сердце, магистральны х сосудах или есть основания предполагать значительную интраоперационную кровопотерю . Заболевания печени служ ат ещ е одним основанием для проведения данного



ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА I 27

исследования.• Биохим ический анализ крови проводится больны м с диабетом и

предполагаем ой скры той или явной почечной или печеночной недостаточностью .

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА.

Взаимоотношения анестезиолога и хирурга

П о сущ ествю щ им полож ениям основную ответственность за исход операции несет оперирую щ ий хирург (лечащ ий врач, если он не

является одноврем енно и оперирую щ им хирургом). В этой связиим енно он определяет объем и продолж ительность интраоперацион-ной подготовки, назначает лечение в пред- и послеоперационном периоде.

А нестезиологу принадлеж ит зесьм а важ ная роль в предупреж дении и лечении различного рода ослож нений, возникаю щ их во врем яоперативного вм еш ательства. К ак правило, при норм альны х отнош ениях внутри операционной бригады оперирую щ ий хирург не вм еш ивается в действия анестезиолога и, сверх того, в наиболее ответст

венны е м оменты операции вы полняет некоторы е его рекомендации.А нестезиолог и хирург совместно вы рабаты ваю т план доопераци-

онного обследования и лечения больного, реш аю т вопрос о врем енипроведения операции. В случае возникновения разногласий реш аю щ ее слово принадлеж ит хирургу. А нестезиолог обязан инф орм ировать хирурга о возм ож ны х последствиях принятого реш ения и им еетправо зафиксировать свое особое м нение в истории болезни. А нестезиолог вы бирает метод анестезиологического обеспечения й несетответственность за сделанны й вы бор.

Тем не м енее, учиты вая возрастаю щ ую роль анестезиолога (реаниматолога) в периоперациоином лечении пациента, представляетсянеобходимы м закрепить слож ивш иеся de facto отнош ения ю ридически. Реш ение о возм ож ности вы полнения операции и сроке необходим ой предоперационной подготовки долж ны приним ать хирург ианестезиолог совм естно.

П оследние десятилетия анестезиология стала сам остоятельной ивесьма слож ной м едицинской специальностью ; практика, которуюпом нят некоторы е ны не действую щ ие хирурги, когда последние по

очереди вы полняли обязанности анестезиолога, долж на бы ть признана порочной. С ейчас только очень сам онадеянны й оператор м ож ет считать себя достаточно ком петентны м , чтобы навязы вать своем нение анестезиологу во врем я операции: С ледует исклю чить возм ож ность диктата со стороны хирурга в вопросах, отнесенны х к ком петенции анестезиолога.



28 I Глава 2

Анестезиолог и врачи других специальностей

В обследовании и предоперационном лечении пациента приним аю т участие врачи разны х специальностей. И х назначения носят реком ендательны х характер для лечащ его врача.

А нестезиолог такж е бправе привлекать консультантов для пом ощ ив интерпретации результатов специф ических лабораторны х тестов,данны х инструментальны х м етодов исследования; реш енияя вопросов о назначении, отм ене тех или ины х препаратов и т.д.

А нестезиолог не вправе ставить перед консультантами вопрос о переносим ости О перации и сроках предоперационной подготовке. О ценить последнее —прерогатива и обязанность анестезиолога и хирурга.

Взаимоотношения анестезиолога и больногоБольной вправе знать все, что касается его истинного состояния,

риска предстоящ его оперативного вмеш ательства и возмож ны х ослож нений, вклю чая вероятность летального исхода. Д анны й подходносит название «инф орм ированного согласия» и означает, что

• больной вправе знать о своем состоянии все, что его интересует;• без согласия больного невозм ож но вы полнение ни одного ис

следования, м анипуляции или вмеш ательства.Только полная откровенность анестезиолога в состоянии избавить

больного от необоснованны х волнений, связанны х с м ы слью о том,что от него утаиваю т истинное полож ение вещ ей, только такой подход мож ет вы звать его (пациента) полное доверие и ж елание сотрудничать. Д анная концепция в наш ей стране представляется, по м еньш ей мере, спорной. О днако, врачам , придерж иваю щ им ся ины х точек

зрения на лечение тяж елы х, крайне тяж елы х или инкурабельны хбольны х следует пом нить следую щ ие обстоятельства:1. И стинны й диагноз и реальны й риск оперативного вмеш ательст

ва при лю бом врачебном подходе чащ е всего являю тся для пациентасекретом П олиш инеля. Трудно сказать, что реально причиняет пациенту больш ие страдания: знание истинного полож ения вещ ей, пустьдаж е, весьма печального, или терзания и сом нения, связанны е с «последней надеж дой»., или страх, связанны й с м ы слью , что его обм аны ваю т (особенно у больны х, диагноз которы х не является приговором ,

а прогноз хирургического лечения представляется вполне благоприятны м ). t 2. О тню дь не ф акт, что врач лучш е больного м ож ет оценить все

социальны е, м оральны е, нравственны е, сем ейны е и т.д. ф акторы ,способны е повлиять на реш ение «вы полнять или не вы полнять операцию ?».

3. С последствиями того или иного хирургического вмеш ательства,




хорош им и или плохим и, предстоит столкнуться пациентам и его родственникам: они (последствия) перестаю т бы ть проблем ой анестезиолога или хирурга через дни, недели, в худш ем случае, м есяцы после

операции, а потому и право реш ать следует предоставить пациентуТем не м енее следует признать, что данны й подход не стоит возво

дить в абсолю т, исклю чения (редкие, и потому им енно исклю чения)могут быть; кром е того, данны й подход связан с больш ей эм оциональной нагрузкой на врача и в силу последнего обстоятельства и традиций клиники, не всегда легко и просто внедряется в ж изнь (Ф едоров В .Д ., 2002)

Больной в предоперационном периоде долж ен знать:• врем я, после которого ему запрещ ено есть и пить;

• врем я, когда необходим о прекратить прием тех или ины х лекарственны х препаратов;

• предполагаемую длительность операции;• характер премедикации и врем я ее проведения;• последовательность собы тий вдень операции: врем я премедика

ции, транспортировки в операционную , порядок постановки катетеров и м етод вводного наркоза;

• предполагаемое время (через сколько часов) и место (палата интенсивной терапии, палата пробуж дения или общ ехирургическая па

лата) пробуж дения.С ледует согласовать с хирургом инф орм ацию , связанную с окон

чательны м диагнозом , прогнозом результатов оперативного леченияи хирургической тактикой.

С больны м необходим о обсудить следую щ ее:• Тактику анестезиологического обеспечения, вклю чая необходи

мость интубации трахеи, проведения искусственной вентиляции легких или технику регионарной анестезии. Н еобходим о продемонстрировать преим ущ ества регионарной, если она предлагается, или общ ей

анестезии в данной конкретной ситуации.• В озмож ность изм енения анестезиологической тактики во время

операции (наприм ер, переход с м асочного наркоза на интубацион-ный).

• Риск анестезии и возм ож ны е ослож нения, с нею связанны е.Больного необходим о предупредить о возм ож ном возникновении головны х болей, местной инф екции и повреж дении нервов при регионарной анестезии, боли в горле, тош ноты и рвоты после общ ей анестезий; лихорадки, гепатита и реакции гемолиза после переливания

крови; о кровопотере и пневмотораксе, связанны х с постановкой катетеров в центральны е вены и т.д..

Больной вправе вы сказать, а анестезиолог по возм ож ности вы полнить пож елания о методе проведения анестезии. Н и при каких обстоятельствах анестезиолог не вправе наруш ить запрет больного на проведение тех или ины х мероприятий. Н априм ер, члены религиознойсекты «С видетели И еговы» в силу своих убеж дений отказы ваю тся от



al

переливания крови и ее ком понентов. В рач не вправе сделать это нипри каких обстоятельствах (описаны случаи, когда больны м становилось известно о наруш ении запрета операционной* бригадой, из-заче- •

го пациенты предприним али суицидальны е попы тки), но вправе отказаться проводить анестезию в подобны х условиях. Реш ение данного вопроса, по крайней м ере, по состоянию на сегодня, не предусмотрено ю ридически и остается на совести м едицинского персонала.О тказ больного от проведения тех или ины х лечебны х м ероприятий,долж ен быть надлеж ащ им образом заф иксирован в истории болезни. .

К онечно ж е, невозм ож но (и нуж но ли?) в ходе одной (нескольких)бесед передать больному весь свой собственны й опы т и знания. П о-.этому «инф орм ированное» согласие, в лю бом случае, достаточно ус->

ловно. Н еобходим о соблю сти баланс меж ду защ итой прав больного,,собственны м и проф ессиональны м и интересам и и интересам и клиники. Реш ение вопроса об объеме сообщ аем ы х больному сведений вкаж дом конкретном случае определяется анестезиологом в соответствие со стандартам и клиники.

Запись результатов дооперационного осмотра

Запись долж на содерж ать:• дату и врем я проведенного осм отра, ф ам илию и долж ность

врача;• предполагаем ы й характер вмеш ательства;• кратко: все данны е предоперационного обследования и лече

ния, влияю щ ие на проведение анестезиологического пособия; обязательно отмечаю тся вы явленны е аллергические реакции на тотили иной препарат, ф иксирую тся результаты предоперационноголечения и его эф ф ективность, отклонения от норм ы , их этиология

и связанны е с этим ограничения при проведении анестезии; приэкстренной операции необходим о указать, что те или ины е необходим ы е диагностические или лечебны е м ероприятия не проводилисьввиду деф ицита врем ени;

• резю м е в виде оценки ф изического состояния больного.Запись анестезиолога заканчивается заклю чением о премедика-

ции, предполагаем ом варианте вводного наркоза й м етодике поддерж ания анестезии. Здесь ж е долж ны бы ть указаны м ероприятия,направленны е на предупреж денце ослож нений, развития которы й

следует опасаться вследствие вы явленны х особенностей ф изического статуса больного.

Больной письм енно подтверж дает свое согласие на предлож ен^ны й вариант анестезиологического обеспечения.




Риск операции, анестезии

и оценка физического статуса пациентаК ак это ни парадоксально, в настоящ ее время анестезиология ста-

ла одной из наиболее безопасны х м едицинских специальностей:смертность от анестезии составляет 1на 200000 анестезий (Boij, 2001).В этой связи принято считать, что анестезиолог в состоянии обеспечить интраоперационную защ иту пациента , даж е находящ егося в терм инальном состоянии и при операциях лю бой слож ности и травматичное™. П ри этом для отказа от проведения анестезиологического

пособия могут бы ть только две причины : —неж елание пациента, —техническая невозм ож ность вы полнения операции.Тем не м енее, нельзя путать понятия «смерть от анестезии» и «ин-

траоперационная» или «периоперационная» летальность. В первомслучае им ею тся в виду ослож нения, связанны е с реализацией эф ф ектов препаратов для анестезии, и (или) действиям и и м анипуляциямианестезиолога, и только. П онятие «периоперационная летальность»объединяет в себе:

• предыдущ ее,• результат действия различны х факторов, связанны х с операционны м и анестезиологическим стрессом , тяж естью основного и сопутствую щ их заболеваний, степенью ком пенсации (деком пенсации)ж изненно-важ ны х ф ункций, объем ом операции,

• следствие ош ибок и ослож нений и т.д.П оэтому периоперационная летальность сущ ественно вы ш е ле

тальности анестезиологической, и для ее ум еньш ения необходимысовместны е усилия хирурга и анестезиолога. В аж ны м следствием дан

ного полож ения является введение понятия «переносим ости» операции. П оследняя является ф ункцией ф изического статуса больного,проф ессионализм а операционной бригады , технической оснащ енности госпиталя.

О ценка ф изического статуса проводится по ш кале А м ериканскойассоциации анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists(ASA):

К ласс 1 —пациенты , не им ею щ ие систем ны х заболеваний.К ласс 2 —пациенты с ком пенсированны м систем ны м заболевани

ем, не вносящ им сущ ественны х ограничений в ф изическую и социальную активность.

К ласс 3 —пациенты с серьезны м систем ны м заболеванием , которое ограничивает ф изическую и (или) социальную активность, однако, м ож ет бы ть ком пенсировано в результате лечения.

К ласс 4 —пациенты с деком пенсированны м заболеванием , требую щ им постоянного приема лекарственны х препаратов.



32 II Глава 2

К ласс 5 —пациенты , которы е могут погибнуть в течение 24 часоввне зависим ости от того, будет или не будет оказана им м едицинскаяпом ощ ь.

Если операция проводится.по экстренны м показаниям , к названию соответствую щ его класса добавляется буква «э» (экстренная).

Д анная классиф икация бы ла предлож ена в конце 40-х годов XXвека и дош ла до наш их дней практически без изм енений. Я вляетсяобязательной для лю бы х меж дународны х публикаций и исследований.

С ледует им еть в виду, что, хотя и им еется связь меж ду рискоманестезии и оценкой ф изического состояния больного, —это далеконе одно и то ж е.

Риск анестезии- призван оценить ш ансы конкретного пациента'перенести конкретную операцию в конкретны х условиях. П одобны йподход им еет два серьезны х ограничения:

1. С ущ ествую щ ие классиф икации (А .А . Бунятян, 1984) в попы тке учесть все возм ож ны е ф акторы , влияю щ ие или способны е повлиять на результаты операции, становятся весьм а гром оздким и и неудобны м и в практическом прим енении. Грани меж ду классам и, всилу вы ш еизлож енны х причин, расплы вчаты и разны е анестезиологи м огут отнести одного и того ж е больного к различны м классам

(подклассам ) и т.д. К ром е того, ни одна классиф икация не в состоянии учесть такие важ ны е ф акторы , как квалиф икация хирурга, анестезиолога, наличие и качество имею щ ихся наркозно-ды хательны хаппаратов и реальны й объем м ониторинга и т.д.

2. С трем ление детализировать ф изический статус и риск анестезии ничего не прибавляет к стройной систем е оценки, предлож енной ам ериканской ассоциацией анестезиологов. Если м ы реш или,что оперативное вмеш ательство необходим о и неизбеж но, то его результаты будут зависеть, при прочих равны х условиях, им енно от

ф изического статуса больного.Тем не м енее следует им еть ввиду, что классиф икация ASA позво

ляет оценить ш ансы больны х перенести одну и ту ж е конкретнуюоперацию , но не позволяет сравнить переносим ость разны х операций для одного и того ж е больного. Н априм ер, больной отнесенны йк ASA2 им еет больш е ш ансов перенести аортокоронарное ш унтирование без ж изнеопасны х ослож нений, чем больной отнесенны й кASA4. О днако нельзя сказать, что больной группы ASA2 легче перенесет указанную операцию , чем больной группы ASA4 —холецис-

тэктомию .В связи с вы ш еизлож енны м представляется, что оценка ф изиче

ского состояния больного по ш кале ASA дает больш е конкретнойинф орм ации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреж дение возм ож ны х ослож нений при вы полнении оперативного вм еш ательства.



ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫО слож нения со стороны сердечно-сосудистой систем ы являю тся

ведущ ей причиной летальности и возникновения ж изнеопасны х ослож нений во время и после вы полнения оперативны х, вмеш ательств.У читы вая, что по разны м причинам в м ире еж егодно оперирую тсяоколо 1 м лн. человек с сопутствую щ ей патологией сердца, неслож нопредставить всю важ ность обсуж даемой проблем ы . В этой связи ане

стезиологу необходим о знать и поним ать, как предупреж дать и лечитьвозникаю щ ие ослож нения.

С реди прочих страданий иш ем ическая болезнь сердца (И БС ) иинф аркт м иокарда (И М ), как ее законом ерны й ф инал, в наибольш ейстепени опасны для прогноза предстоящ ей операции и анестезии.

И^мичесщ_ шезньсе у|В этиологии иш ем ической болезни сердца на первом м есте стоит

атеросклероз, хотя гипертроф ия м иокарда при кардиом иопатии иаортальном пороке такж е мож ет приводить к иш ем ическим атакам .И БС —это всегда несоответствие меж ду транспортом кислорода к м иокарду (Т м 02) и его потреблением (MV02).

П ациенты с И БС , как правило, очень лабильны и требую т оченьвним ательного отнош ения и тщ ательно подобранной предоперационной терапии. П оследняя обы чно продолж ается до м ом ента операции, более того, больны е им ею т с собой нитраты вплоть до началавводного наркоза.

И склю чением являю тся:• длительно действую щ ие бета-блокаторы ;• диуретики;• препараты дигиталиса.Д анны е препараты отм еняю т с таким расчетом , чтобы их действие

прекращ алось к началу операции.М нение о предпочтительном использовании у данной категории

больны х регионарны х методов анестезии —ош ибочно. В целом, по-ви-димому, при грамотно проведенной общ ей анестезии риск не больш е,

чем при грамотно проведенном регионарном обезболивании, и наоборот. В опрос выбора в каж дом конкретном случае реш ается индивидуально и в больш ей степени зависит от вида и объема предстоящ ей операции.

О пределенное негативное влияние на исход оперативного леченияу лиц, страдаю щ их заболеваниями сердца, оказы ваю т курение, избы точны й вес и сопутствую щ ие заболевания сосудов. О слож няю т про-

3 гт

______________________________________________________ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА || 33



гноз сахарны й диабет и генетическая предрасполож енность (указанияв анам незе на родственников, погибш их в результате внезапного сердечного приступа). В озраст сам по себе такж е является ф актором риска, однако лиш ь в той степени, в которой связан с ум еньш ением ус

тойчивости м иокарда к стрессам , ф изической нагрузке и сниж ениемчувствительности к действию лекарств.О бщ ий осмотр больного отличается более пристальны м вним анием

к ж алобам и сим птомам , позволяю щ им оценить состояние сердечно — сосудистой системы . Тщ ательно вы ясняю т характер болей (давящ ие,ж мущ ие за грудиной наиболее характерны для стенокардии), их иррадиацию (иррадиация в левую руку характерна для иш ем ии передней, правую руку и спину —заднебоковой стенки сердца). П олож ительная реакция на прием нитроглицерина подтверж дает диагноз стенокардии.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

П ом им о обы чного обследования необходим о проведение следую щ их исследований:

• на первом м есте стоит Э К Г в 12 отведениях;

• стресс —тест —весьма инф орм ативны й метод для оценки наличия скры той И БС и определения резервны х возм ож ностей миокарда;м ож ет бы ть зам енен на исследование Э К Г при транспищ еводной эле-кгростимуляции;

• холтеровский м ониторинг Э К Г —такж е весьма чувствительны йтест, позволяю щ ий вы явить эпизоды см ещ ения сегмента ST, в том-числе и в ночное врем я;

• эхокардиограф ия —очень инф ормативны й, неинвазивны й м етод оценки сократим ости м иокарда, позволяю щ ий увидеть сокращ е

ния отдельны х элементов сердца (стенок ж елудочков, перегородки),вы явить аневризм у сердца;

• радиоизотопны е методы исследования — позволяю т оценитьсердечны й вы брос и обнаруж ить зоны иш ем ии, достаточно инф орм ативны й метод;

• рентгеновентрикулограф ия и контрастное исследование коронарны х артерий. Д о настоящ его врем ени является наиболее инф орм ативны м м етодом, позволявш им одноврем енно: оценить анатомйюи ф ункциональное состояние сердца, внутрисердечную гем одинам и

ку. О днако, ввиду инвазивности и известного риска исследования,оно рекомендуется только больны м , которы м предполагается операция на сердце.

К онечно, нет необходим ости проводить каж дому пациенту с заболеванием сердца весь описанны й объем исследований, тем более, чтонекоторы е дублирую т друг друга. О бъем исследований определяется в




каж дом конкретном случае в зависим ости от состояния больного ипредстоящ ей операции. В неординарны х случаях при ^кстракарди-альны х операциях у больны х с И БС к обследованию привлекается

специалист —кардиолог, которы й пом огает определить объем предстоящ их исследований и подобрать соответствую щ ую терапию .

Д ля предупреж дения ослож нений со стороны сердечно сосудистойсистемы необходим о учиты вать следую щ ие ф акторы риска:

С е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь —наиболее грозное состояние возм ож ного развития ослож нений в интра- и раннем послеоперационном периодах. М ож ет привести к развитию инф аркта м иокарда или тяж елойлевож елудочковой недостаточности (отеку легкого и т.д.). Больнойсчитается условно неоперабельны м при сердечном индексе (С И )

м еньш е 2 л/(м ин*м 2) и ф ракции вы броса м енее 40%:И ш е м и я м и о к а р д а (с т е н о к а р д и я ). В наш ей стране принято разли

чать стенокардию напряж ения и стенокардию покоя и напряж ения.П о-видимому, более правильно говорить о стабильной и нестабильной стенокардии. Й естабильная стенокардия плохо поддается медикаментозной терапии и гораздо более опасна в плане возникновенияинтраоперационны х ослож нений. В первые вы явленная стенокардиядолж на расцениваться как нестабильная. С ледует пом нить о так назы ваемы х «эквивалентах» стенокардии, т.е. состояниях, когда иш ем ия

м иокарда м аниф естирует в виде приступа оды ш ки, аритм ии или отека легких. Д о 30% инф арктов миокарда (И М ) протекаю т бессим птом но и вы являю тся только электрокардиографически. В то ж е врем я приХ олтеровском м ониторинге у 50% пациентов со стабильной С тенокардией вы являю тся кратковрем енны е периоды иш ем ии.

И М в а н а м н е з е . Н еобходим о знать локализацию инф аркта и врем я,прош едш ее после острдго периода болезни. Знание локализации инф аркта пом ож ет вы явить «свеж ие» изм енения, если они возникнут.К ак правило, риск повторного И М значительно ниж е у лиц, перенес

ш их его более 4 —6 м есяцев назад; в связи с этим плановую операциюцелесообразно отлож ить до указанного срока.

Л ш е р т о н и я . В опреки распространенном у м нению , сама по себе гипертония не влцяет на частоту и характер ослож нений, однако какф актор риска развития И БС учиты вается в предоперационной подготовке больны х;

А р и т м и и . А ритмии и ритм , исходящ ий не из синусового узла, сущ ественно увеличиваю т риск развития интраоперационны х ослож нений.

Б л о к а д а с е р д ц а . С м. главу 9.




ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

О слож нения со стороны легких являю тся второй по значим ости(после ослож нений со стороны сердца) причиной летальности в ин-тра- и ближ айш ем послеоперационном периоде. Э то связано с тем ,что анестезия и операция вы зы ваю т особенно выраж енную гиповентиляцию , гипоксем ию и гиперпродукцию бронхиального секрета у

пациентов со скомпром етированной систем ой ды хания. П ациентыуказанной группы наиболее тяж ело переносят операции на органахгрудной полости и верхнем этаж е брю ш ной полости. В месте с тем , целенаправленная м едикам ентозная и ф изиотерапия в предоперационном периоде могут сущ ественно снизить риск анестезии у лиц с заболеваниям и систем ы ды хания.

Д ля анестезиолога принципиально важ но разделение заболеванийлегких на обструктивны е, связанны е с наруш ением пассаж а воздухачерез трахео-бронхиальное дерево, и рестриктивны е, т.е. связанны е с

пораж ением легочной паренхимы .Рестриктивны е заболевания легких связаны с наруш ением податли

вости (растяж им ости) легочной ткани и м огут бы ть хроническим и итранзиторны м и (приходящ им и). С опротивление ды хательны х путейобы чно норм альное, тогда как легочны е объем ы в той или иной степени сниж ены . П ри изучении легочной механики обращ ает вним аниесниж ение легочного комплайенса.

Транзиторны е:Заболевания, связанны е с пораж ением легочной паренхим ы :

пневм онии, в том числе аспирационная пневмония —чащ е всего результат рвоты или регургитации во время вводного наркоза (синдромМ ендельсона).

Туберкулез, саркаидоз и др. заболевания, связанны е с пораж ениемлегочной паренхим ы , такж е, входят в группу рестриктивны х заболеваний легких П ри прогрессировании данны х заболеваний развивается «легочное сердце» и легочная гипертензия. В плоть до ф инальнойстадии газовы й состав крови мож ет оставаться норм альны м .

Респираторны й дистресс-синдром взрослы х (РД С ). П атоф изиоло

гия заболевания связана с наруш ением проницаем ости альвеолярнойм ем браны и увеличением содерж ания ж идкости с вы соким содерж анием белка в просвете альвеол и интерстиции. А львеоло-капиллярнаядиф ф узия газов резко наруш ается. РД С - ф инальная стадия многихсистем ны х заболеваний и расстройств, наприм ер, ш ока различнойэтиологии, м ассивной кровопотери, сепсиса и т.д. Газовы й составкрови резко изменен с сам ого начала заболевания. Требует интенсив-



ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 3 7

ной м едикаментозной и респираторной терапии, вплоть до проведения И В Л . С ледует пом нить, тем не менее, что в патогенезе РД С сущ ественную роль играю т вентиляционно-перф узионны е расстройства,

возникаю щ ие вследствие вентиляции неперф узируемы х отделов легких и наоборот. В принципе Развернуты й РД С -синдром —грозное ослож нение ряда заболеваний, требую щ ее нем едленной интенсивно терапии. Н о даж е при этих условиях см ертность достигает 60 —70%.

О тек легких —интерстициальны й или альвеолярны й отек, возникаю щ ий чащ е всего вследствие левож елудочковой недостаточности.Л ечение в первую очередь долж но бы ть направлено на борьбу с острой сердечной недостаточностью , хотя состояние м ож ет потребоватьперевода на И В Л и проведения респираторной терапии (см . гл. «И н-

траоперационное управление гем одинам икой»).П невмоторакс —состояние, развиваю щ ееся в результате попадания воздуха в плевральную полость.

О но возникает: —при спонтанном разры ве ш варты или буллы в легком; —при проникаю щ ем ранении грудной клетки; —при хирургической операции в соответствую щ ей области; —как ослож нение ряда м анипуляций (катетеризации подклю чич

ной или внутренней ярем ной вены , торако-; перикардиоцентезе и т.д.);

—как ослож нение вентиляции с вы соким давлением на вдохе. В озникаю щ ая баротравма и повреж дение стенок альвеол мож ет привестик развитию пневмоторакса.

К линические проявления пневмоторакса зависят от объема возду- .ха, попавш его в плевральную полость. П ри малы х объемах пневмоторакс мож ет никак себя не проявлять. П ри больш их объемах легкоеколлабируется, возникает гипоксия. О собенно опасен напряж енны й(клапанны й) пневмоторакс —ситуация, когда происходит постоянноенагнетание воздуха в плевральную полость без его эвакуации. П ри

этом возникает см ещ ение средостения со сдавлением сердца и м агистральны х сосудов.Д иагноз ставится на основании аускультации (ослабленное ды ха

ние), ум еньш ения легочного ком плаенса, увеличения пикового давления на вдохе, гипоксии. В ериф икация - при рентгенограф ии легких.

Л ечение заклю чается в нем едленной эвакуации пневмоторакса.П ункция производится во 2-3 меж реберье по среднеклю чичной линии. Н езависим о от причин у лиц, находящ ихся на И В Л , или которы м предполагается вы полнение операции в условиях общ ей анесте

зии, устанавливается пассивны й дренаж .Х р о н и ч е с к и е :П левриты («сухие» и эксудативны е). С ледует помнить, что подав

ляю щ ее больш инство плевритов им ею т туберкулезную этиологию ;Различны е врож денны е или приобретенны е деф орм ации грудной

стенки;В ы сокое стояние диаф рагм ы , которое м ож ет быть следствием



ож ирения, асцита, беременности и т.д.П ри рестриктивны х заболеваниях гипоксия первична, а наруш ения

вентиляционно-перфузионны х соотнош ений возникаю т позднее.К обструктивным заболеваниям относятся те, которы е вы зы ваю т

увеличение сопротивления в ды хательны х путях.П реж де всего следует говорить о бронхиальной астме, как о причи

не тяж елого состояния и возм ож ны х неблагоприятны х последствий — заболевании, связанном с затрудненны м выдохом вследствие экспираторной обструкции бронхов разного калибра. П оследнее, в своюочередь, связано с ком плексом причин, вклю чая гиперпродукциюбронхиального секрета, повы ш енную сократим ость мы ш ечного слояверхних ды хательны х путей и их отеком . Н аиболее частой этиологической причиной страдания являю тся инф екционны е заболеваниялегких и аллергия на различны е м едикаментозны е и немедикам ентозны е вещ ества. О бязательна постановка аллергических проб на всепрепараты , которы е предполагается использовать во время анестезии.У читы вая, что из всех анестезиологических препаратов наиболее вы раж енны м бронходилятирую щ им действием обладает ф торотан, им еет см ы сл продум ать возм ож ность его использования для вводногонаркоза и (или) для поддерж ания анестезии. П о возм ож ности, следует избегать использования пропанидида (эпонтол, сом бревин —вы ра

ж енны й аллергоген, запрещ енны й к использованию в ряде зарубеж ны х стран), гексенала и тиопентала Na (наличие сульфгидрильны хгрупп м ож ет спровоцировать развитие аллергии), в м еньш ей степенинаркотических аналгетиков.

Х ронический бронхит приводит к гиперпродукции бронхиальногосекрета и суж ению просвета бронхов и бронхиол или даж е их обструкции. Н аиболее распространенная причина хронического бронхита — курение. У пациентов данной группы относительно рано вы являю тсягипоксия и гиперкапния. Л егочное сердце развивается на поздних

стадиях заболевания как законом ерны й ф инал легочной гипертензиии правож елудочковой недостаточности.Э м ф изем а легких —ф инал ряда заболеваний легких, вы раж аю щ а

яся в ум еньш ении эластичности альвеол и ины х легочны х структур.Э то в свою очередь приводит к преж деврем енному закры тию (коллапсу) воздухоносны х путей при больш ем , чем в норм е, остаточномлегочном объеме. К ом пенсация достигается за счет увеличения м инутной вентиляции (М О Д ). Гипоксия и гиперкапния появляю тся напоздних стадиях заболевания.

К онстриктиЬны й ф иброз —заболевание, связанное с гиперпродукцией бронхиального секрета повы ш енной вязкости, содерж ащ егобольш ое количество сахаров. Э то приводит к обструкции ды хательны х путей и их фиброзу. Больны е данной группы предраполож ены кразвитию инф екционны х заболеваний легких. П озднее появляю тсяброхоэктазы и признаки ды хательйой недостаточности.

О сновной причиной гипоксии при обструктивны х заболеваниях




легких является наруш ение вентиляционно-перф узионны х соотнош ений. Н аруш ение ды хания возникает вторично, вследствие увеличенной работы ды хания но преодолению повы ш енного сопротивле

ния в ды хательны х путях.Н ередко, больны е им ею т признаки как обструктивного, так и рестриктивного заболевания. Задача анестезиолога на дооперационномэтапе вы явить этиологию страдания, понять его ведущ ий ком поненти назначить соответствую щ ую терапию с целью добиться м аксим ально возм ож ного уровня компенсации.

Лабораторные и инструментальные

методы исследованияРентгенологическое исследование легких (рентгенограф ия, том о

граф ия и компью терная том ография) остается наиболее инф орм ативны м методом диагностики заболеваний систем ы ды хания. Д ругие м етоды исследования:

И с с л е д о в а н и е г а з о в о г о с о с т а в а а р т е р и а л ь н о й к р о в и . С ниж ение РА 02ниж е 60 мм Hg при вды хании атмосферного воздуха свидетельствует о

наличии гипоксии и повы ш енном риске развития интра- и послеоперационны х ослож нений со стороны систем ы ды хания. У величениеРаС 02вы ш е 45 мм Hg в покое свидетельствует о ф инальной стадиилегочного заболевания и об отсутствии у пациентов какого бы то нибы ло резерва систем ы ды хания. Риск развития легочны х ослож ненийкрайне вы сок. И м еет см ы сл исследовать газовы й состав им енно артериальной крови. И сследовать газовы й состав капиллярной крови («изпальца») не им еет см ы сла, т.к. слиш ком м ного факторов м ож ет привести к одним и тем ж е изм енениям . П ом им о истинной гипоксии это

могут бы ть:• наруш ения микроциркуляции вследствие ш ока, гиповолемии и тд.;• наруш ения регионарной гемодинам ики вследствие вы нуж ден

ного полож ения руки, сосудистой патологии и т.п.У р о в е н ь pH, которы й изм еняется параллельно с Р аС 02, мож ет сви

детельствовать о респираторном ацидозе или алкалозе.Ф у н к ц и о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е л е г к и х с определением объем ны х и

скоростны х показателей является ценны м дополнительны м м етодомдиагностики обструктивны х и рестриктивны х заболеваний. Н о, что

более важ но, данны й тест позволяет оценить эф ф ект предоперационной терапии и резервны е возм ож ности систем ы ды хания.

Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я , которая позволяет диагностировать легочную гипертензию . Э К Г-признакам и легочной гипертензии являю тся:см ещ ение электрической оси сердца вправо, легочны й зубец Р (вы сота Р более 2.5 мм ), гипертроф ия правы х отделов сердца, блокада правой нож ки пучка Гиса.



П редоперационное лечение заболеваний системы ды хания.Ц ель предоперационного лечения —добиться максим ально воз

м ож ного эфф екта в лечении заболеваний легких и, таким образом ,уменьш ить риск развития интра- и послеоперационны х ослож нений

со стороны систем ы ды хания.За две недели (в крайнем случае за 24-48 часов) до операции боль

ном у запрещ аю т курить. Э то позволяет уменьш ить содерж ание кар-боксигем оглобина в крови больны х и вы зы вает см ещ ение кривойдиссоциации оксигем оглобина вправо. О тказ от курения за 2 —4 недели до операции позволяет надеяться на восстановление норм альнойф ункции эндотелия бронхов.

Н еобходим о провести адекватную терапию вы явленного инф екционного заболевания легких. О перация, по возм ож ности, отклады

вается до полного вы здоровления пациента. П ри наличие гидро- и ге-> м оторакса производят пункцию с аспирацией содерж им ого до ввод

ного наркоза. П ри наличии пневмоторакса производят дренированиеплевральной полости. П ассивны й дренаж (наприм ер, по Бю лау) оставляю т на все врем я проведения И В Л , в противном случае вы сокавероятность развития напряж енного пневмоторакса.

П редоперационная ф изиотерапия, как правило, позволяет в тойили иной степени, улучш ить состояние больны х хроническим и легочны м и заболеваниям и и, таким образом , уменьш ить риск развития по

слеоперационны х ослож нений со стороны систем ы ды хания.

Особенности предоперационной подготовки больных хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ)

К ак правило, больны е Х ЗЛ получаю т плановую м едикаментознуютерапию :

• сим патом им етики или бета —агонисты вызы ваю т бронходиля-

тацию вследствие влияния на аденилатциклазу (увеличение содерж ания цА М Ф приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов;препараты с неспециф ической активностью в отнош ении р}- и р2- рецепторов (адреналин, изопротеренол, и т.д.) могут провоцироватьразвитие аритмий и тахикардии; они с осторож ностью долж ны использоваться у больны х с И БС ; врем я отм ены препаратов перед операцией реш ается индивидуально; прием селективны х Р2- агонистов(алупент), как правило, продолж аю т до операции);

• ингибиторы ф осф одиэстеразы (эуф иллин) увеличиваю т содер

ж ание цА М Ф и обладаю т броходилятирую щ им эф ф ектом (данные*препараты показаны больны м с Х О ЗЛ (хроническими обструктивны -м ии заболеваниям и легких, бронхиальной астмой, лечение тщ ательноподобранной дозой препарата продолж ается до дня операции; обыч-/нал доза —300 —1500 м г/сутки; эуф иллин стандартно назначается курильщ икам за 7 дней до операции;




• кортикостероиды назначаю тся больны м Х О ЗЛ , нечувствительны м к действию бета-агонистов и ингибиторов ф осф одиэстеразы ;при их назначении рассчиты ваю т на угнетение отечности эпителия

бронхов и сниж ение их секреции, стабилизацию плазм атическойм ембраны клеток и уменьш ение секреции гистам ина; тщ ательно подобранная терапия продолж ается до операции;

• парасим патолитики (атропин) обладаю т прямы м бронходиляти-рую щ им эф ф ектом вследствие угнетаю щ его влияния на гуанилатцик-лазу (уменьш ение содерж ания цГМ Ф ); назначаю тся в виде ингаляций, терапия продолж ается до м омента операции;

• м уколитики сниж аю т и делаю т м енее вязким секрет бронхов; назначаю тся в виде ингаляций, терапия продолж ается до дня операции.

ПремедикацияБольны е, постоянно получаю щ ие р-агонисты или кортикостерои

ды , им ею т при себе ингалятор до начала вводного наркоза.С ледует особенно осторож но относиться к назначению бензодиа-

зепинов и наркотических аналгетиков и з- за опасности угнетенияды хания с развитием гипоксии.

В лияние анестезии и операции на ф ункцию легких.

О бщ ая анестезия приводит к уменьш ению легочны х объем ов и изм енению вентиляционно-перф узионны х соотнош ений. К ак правило,общ ие анестетики сним аю т регулирую щ ий эф ф ект гипоксии и гипер-капнии на ды хательны й центр. У больны х со скомпром етированнойсистемой ды хания вы сока вероятность развития ателектазов в послеоперационном периоде. П ослеоперационная боль ещ е более усугубляет расстройства легочной .функции, т.к. ограничивает подвиж ностьгрудной клетки и м еш ает больном у откаш ляться.

М еханическая вентиляция (И В Л ) при сравнении со спонтанны м

ды ханием , вы зы вает изм енение вентиляционно-перф узионны х соотнош ений. В следствие создания полож ительного давления на вдохенескомпрометированны е участки легких получаю т оЬльш ую порциюгазовой или газово-наркотической см еси. К ровоток в системе легочной артерии определяется силой тяж ести и увеличен в пораж енны хотделах легких. Таким образом , И В Л приводит как к увеличению ф и- *зиологического м ертвого пространства, так и внутрилегочного ш унтирования крови (Qs/Qt).

К ром е того, следует учиты вать, что в ф изиологических условиях

вды хаемы й воздух подогревается и увлаж няется в верхних ды хательны х путях. М едицинские газы , особенно кислород, обладаю т вы раж енны м дегидратирую щ им влиянием и вы зы ваю т резкую «сухость»бронхиального дерева. Д анны й эф ф ект ещ е более усугубляется приэндотрахеальном наркозе. Все это приводит к повреж дению эпителиябронхов и способствует развитию послеоперационны х бронхитов ипневмоний. В этой связи принципиально важ но пользоваться увлаж -



ненной и подогретой газово-наркотической см есью , особенно придлительны х операциях (в настоящ ее врем я им еется возм ож ность использовать сухие увлаж нители и теплосберегатели, совм ещ енны е с

абактериальны м ф ильтром). И спользование увлаж нителей сниж аетчастоту развития послеоперационны х бронхитов на 27%, а у лиц схроническим бронхитом позволяет избеж ать развития пневмоний у47% пациентов.


ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

П очки играю т весьма важ ную роль в процессах поддерж ания постоянства водно-электролитного баланса организм а, вы ведении токсичны х продуктов. П оследнее обстоятельство наклады вает определенны е ограничения на использование некоторы х анестезиологических препаратов. \

Препараты, используемые для анестезии

У пациентов с нескомпром етированны м и почкам и могут наблю даться транзиторны е расстройства мочевы делительной ф ункции вовремя анестезии и операции, связанны е с изм енениями сердечноговы броса или регионарного кровотока в почках на отдельны х этапахоперации.

Н е п р я м ы е э ф ф е к т ы . И нгаляционны е анестетики и барбитуратымогут вы зы вать угнетение сократительной способности м иокарда,сниж ение М О С и увеличение сосудистого сопротивления в почках.У казанны е вещ ества не влияю т на уровень антидиуретического горм она (А Д Г), однако хирургический стресс сам по себе сущ ественно

- повы ш ает продукцию А ДГ. О бъем ная нагрузка, проведенная до вводного наркоза, способна нивелировать описанны й эф ф ект хирургиче-г:ского вмеш ательства. С пинальная и эпидуральная анестезия вы зы ваю т ум еньш ение регионарного кровотока в почках и, как следствие,

олигурию .П р я м ы е э ф ф е к т ы . Галогенсодерж ащ ие анестетики обладаю т неф -ротоксичносты о в той м ере, в которой образую т ф луорид-ион во вре- ’м я биодеградации. С тепень некроза глом ерулярного аппарата почек,зависит от концентрации ф луорид-иона в крови и врем ени экспози*^ции. П ринято считать, что концентрация 50 м кМ оль/л вы зы вает значим ую дисф ункцию почек. Галотан (ф торотан) образует ф луорид —•$




ион и мож ет вы зы вать О П Н . Таким образом , прим енение препарата убольны х с заболеваниями почек относительно противопоказано.

• Э нф лю ран. Только 2% растворенного в крови энф лю рана распадается с образованием ф луорид-иона, остальная часть препарата вы

водится в неизм енном виде. Таким образом , в обы чно используем ы хдозах м аксим ально возм ож ная концентрация ф луорид-иона в кровине превы ш ает 15 м кМ оль/л, что сущ ественно ниж е обозначенной границы нефротоксичности.

• И зоф лю ран, десф лю ран, севоф лю ран не образую т ф луорид-ионв клинически-значим ы х концентрациях и, следовательно, неф роток-сичностью не обладаю т.

П ри грам отно проведенной анестезии изм енения ф ункционального состояния почек носят транзиторны й характер и легко обратим ы .

У ж е через несколько часов после проведенной анестезии восстанавливается норм альны й реж им работы почек. П осле длительной и травм атичной операции *длительной анестезии и затянувш егося периодаИ В Л восстановление норм альной ф ункции почек занимает, как правило, несколько дней.

Фармакология препаратов при почечной недостаточности

И зменения привы чной ф армакокинетики и ф армакодинамики лекарственны х препаратов при почечной недостаточности м ож ет бы ть связано с:

• наруш ением распределения воды меж ду водны ми секторам и;• ум еньш енны м содерж анием белка в плазм е, следовательно, уве

личением биодоступности лекарств, в норм е, связы ваем ы х белкам икрови;

• увеличением концентрации неионизированны х лекарстввсвязи

с ацидозом ;• наруш ением баланса электролитов;• уменьш енной скоростью биотрансф ормации;• ум еньш енной скоростью вы ведения почкам и;• урем ией, которая вызы вает депрессию Ц Н С и сниж ает до 50%

потребность в седативны х препаратах (в зависим ости от глубины пораж ения).

В таблице 1 сумм ированы некоторы е данны е о ф арм акодинам икепрепаратов, наиболее часто используемы х во время анестезии.



Ц Ц II Глава 2

Т а б л и ц а 1

Н е к о т о р ы е д а н н ы е о ф а р м а к о д и н а м и к е п р е п а р а т о в , н а и б о л е е ч а с т о и с п о л ь зу е м ы х в о в р е м я а н е с т е з и и

П р е п а р а т Х и м и ч е с к а ях а р а к т е р и с -т и к а

О с о б е н н о с т и ф а р м а к о д и н а м и к и п р и Х П Н

А т р о п и н Ж и р о р а с -

т в о р и м ы йЭ л и м и н и р у е т с я п о ч к а м и , п р и О П Н д о з а д о л ж н а б ы т ь у м е н ь ш е н а

Б е н з о д и а з е п и н , ф е н о т и а з и н ы и б у т е р о ф е н о н ы

Ж и р о р а с -

т в о р и м ы й

М е т а б о л и з и р у ю т в п е ч е н и с о б р а з о в а н и е м а к т и в н ы х и н е а к т и в н ы х ф р а г м е н т о в , к о т о р ы е з а т е м э л и м и н и р у ю т с я п о ч к а м и . 90 95% б е н з о д и а з е п и н о в в н о р м е с в я з ы в а е т 1

с я б е л к а м и п л а з м ы . С б о л ь ш о й о с т о р о ж н о с т ь ю с л е д у е т и с п о л ь з о в а т ь д и а з е п а м , т .к . р н о б л а д а е т д о с т а т о ч н о

б о л ь ш и м п е р и о д о м п о л у ы в е д е н и я , а е г о м е т а б о л и т ы б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы . Б е н з о д и а з е п и н ы п р а к т и ч е с к и н е у д а е т с я у д а л и т ь с п о м о щ ь ю г е м о д и а л и з а . Ф е н о т и а з и н ы , в с л е д с т в и е н а л и ч и я у н и х с в о й с т в а л ь ф а а д р е н о б л о к а т о р о в , м о г у т в ы з ы в а т ь у м е н ь ш е н и е с е р д е ч н о г о в ы б р о с а и А Д , о с о б е н н о у л и ц , р а н е е п о д в е р г а в ш и х с я г е м о д и а л и з у

Б а р б и т у р а -т ы , э т о м и д а д и п р о п о ф о л (д и п р и в а н )

Ж и р о р а с -т в о р и м ы й

Я в л я ю т с я в е щ е с т в а м и , а к т и в н о с в я з ы в а е м ы м и а л ь б у м и -н а м и п л а з м ы к р о в и , п о э т о м у в у с л о в и я х г и п о а л ь б у м и н е м и и п р и О П Н п о т р е б н о с т ь в д а н н ы х п р е п а р а т а х с н и -ж е н а . П о с л е д н е е с в я з а н о е щ е и с м е т а б о л и ч е с к и м а ц и -

д о з о м и н а р у ш е н н о й п р о н и ц а е м о с т ь ю г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о б а р ь е р а . Р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а т ь б о л е е н и з к и е д о з ы д л я и н д у к ц и и и п о д д е р ж а н и я а н е с т е з и и

Н а р к о т и -ч е с к и е

а н а л г е т и к и

Ж и р о р а с -т в о р и м ы й

М е т а б о л и з и р у ю т в п е ч е н и , о д н а к о в с в я з и с г и п о а л ь б у м и н е м и е й э ф ф е к т м о ж е т б ы т ь п р о л о н г и р о в а н .

К а т е х о л а м и -

н ы с п р е и м у -щ е с т в е н н ы м д е й с т в и е м н а

а л ь ф а а д р е н е р г и ч е с к и е р е ц е п т о р ы (а д р е н а л и н , н о р а д р е н а л и н , э ф е д -р и н )

И о н и з и р о -

в а н н ы й в о б ы ч н ы х у с л о в и я х

ы з ы в а ю т у в е л и ч е н и е р е г и о н а р н о г о с о с у д и с т о г о с о п р о -

т и в л е н и я в п о ч е ч н о м б а с с е й н е и у с у г у б л я ю т О П Н

г

. Н и т р о п р у с с и д Na

И о н и з и р о -

в а н н ы й в о б ы ч н ы х

у с л о в и я х

С о д е р ж и т в с в о е м с о с т а в е ц и а н и д , к о т о р ы й п р е в р а щ а е т -

с я в т и о ц и а н а т , в ы в о д и м ы й п о ч к а м и . П о с л е д н и й о б л а -д а е т в ы р а ж е н н ы м н е й р о т о к с и ч е с к и м э ф ф е к т о м , т а к и м

о б р а з о м , п р и О П Н п р о и с х о д и т н а к о п л е н и е т и о ц и а н а т а . П р и м е н е н и е п р и О П Н , в с и л у в ы ш е у к а з а н н о й п р и ч и н ы , *

н е ж е л а т е л ь н о

С е р д е ч н ы е

г л и к о з и д ы(д и г о к с и н )

ы в о д я т с я п о ч к а м и , в э т о й с в я з и н е о б х о д и м о п о д о б р а т ь '

д о з у н а с ы щ е н и я д о о п е р а ц и и




Общие принципы анестезиологического обеспечения больных с почечной недостаточностьюП р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а . Н еобходим о установить этиоло

гию почетной недостаточности и провести этиопатогенетическоелечение до операции. П осле достиж ения м аксим ально возм ож ного,уровня ком пенсации, необходим о определить степень повреж дения ф ункции почек, т.к. это крайне важ но для вы бора тактики анестезиологического обеспечения.

А н а м н е з , д а н н ы е и н с т р у м е н т а л ь н ы х и л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а -н и й » П ри сборе анам неза и осм отре необходим о:

• О братить вним ание на наличие дизурии, полиурии, отеков;• Д етально вы яснить получаем ую терапию (диуретики, гипо

тензивны е препараты , препараты К +, сердечны е гликозиды и м едикам енты , обладаю щ ие неф ротоксичны м действием ).

• У точнить находится (находился) ли пациент на диализе, продолж ительность, кратность, переносим ость и т.д.

• В общ ем анализе м очи обратить вним ание на pH, протеину-рию , содерж ание азотисты х ш лаков.

• В аж ны й показатель —удельны й вес м очи. Е сли хотя бы в од

ном анализе получен уд.вес более 1020, считается, что концентрационная ф ункция почек не cfpaдaeт. С ледует им еть ввиду, что осм отические диуретики и рентгенконтраст повы ш аю т осм олярностьи уд. вес м очи, что м ож ет привести к неправильны м заклю чениям .Э лектролиты м очи, осм олярность и креатинин пом огаю т определить характер и степень повреж дения ф ункции почек (табл. 5-1).

• А зот м очевины крови (BUN) —важ ны й показатель ф ункциипочек. И зм еняется в зависим ости от волем ического статуса, сердечного вы броса, диеты ;

• креатинин плазм ы . В норм е составляет 6 —12 м г /л. В есьмаваж ны й показатель, принято считать, что увеличение уровня креа-тинина в 2 раза свидетельствует о 50% потере ф ильтрационной способности почек;

• клиренс креатинина (К к). В норм е составляет 80 г- 120м л/м ин. С читается наиболее точны м тестом , отраж аю щ им ком пенсаторны е резервы почек. Рассчиты вается по форм уле:

К к = П 40 в о з р а с т ) х в е с (к г )72 х [креатинин плазм ы ]

необходимо умнож ить на коэф ф ициент 0.85 у ж енщ ин;• С одерж ание электролитов в плазм е крови достаточно долго

остается на норм альны х значениях —вплоть до развития деком пенсации. С ледует особо осторож но оценить риск немедленной°перации, если уровень Na+ м еньш е 131 м экв/л или больш е 150М экв/л, К +, соответственно, 2.5 м экв/л и 5.9 м экв/л.



• И сследование Н Ъ м ож ет вы явить анем ию .• О бщ ий белок как правило сниж ен при О П Н .П а ц и е н т ы с п о в ы ш е н н ы м р и с к о м и н т р а о п е р а ц и о н н о г о р а з в и т и я

О П Н :• пож илы е пациенты , т.к. резервы ком пенсации с возрастом

уменьш аю тся;• пациенты с почечной патологиея;• пациентам с К к > 50 м л/м ин не требую тся специальная под

готовка и особы е анестезиологические м ероприятий;• пациентам с К к от 50 до 20 м л/м ин требую тся специф ическая

предоперационная подготовка и поддерж ание адекватного почечного кровотока во врем я операции; . *

• пациенты с К к < 20м л/м ин, как правило, находятся на диализе;

• пациенты с патологией сердца или, больны е с предстоящ ейоперацией на сердце;

• пациенты , которы м предстоит ангиограф ическое исследование, и больны е с патологией м агистральны х сосудов;

• пациенты с тяж елой травм ой и ож огам и;• пациенты с гиповолем ией (сепсис, ш ок, гипертерм ия);• пациенты со злокачественной гипертерм ией.

П р е м е д и к а п и я долж на проводится с учетом степени наруш ениявы делительной ф ункции почек и описанны х вы ш е особенностейдействия лекарственны х препаратов.

А н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е . равной степени возм ож на регионарная и общ ая анестезия, в первом случае вним ательно следятза состоянием сверты ваю щ ей систем ы крови. П ри вы боре общ ейанестезии целесообразно использовать изоф лю ран. Ц е л е с о о б р а з н о п р е д п о ч е с т ь и н т у б а ц и о н н ы й н а р к о з ч е р е з т р у б к у с м а н ж е т о й , г а -р а н т и р о в а н н о п е р е к р ы в а ю щ е й п р о с в е т т р а х е и (б о л ь ш о й р и с к а с п и -

р а ц и и и р е г у р г и т а ц и и ). Н аркотики прим еняю т особенно осторож но. М ы ш ечны е релаксанты вводят по м ере необходим ости, ж елательно под контролем уровня нервно-м ы ш ечной проводим ости(релаксограф ).

Д озы препаратов для вводного наркоза, как правило, ниж еобычных.

И н Ф у з и о н н а я т е р а п и я . П ри коротких, м алоинвазивны х вм еш автельствах использую т небольш ие объемы изотонического раствора хлорида натрия.

А лгоритм действия анестезиолога при наруш ении мочеотделе-?ния.

В норм е тем мочеотделения составляет 0.5 —1 м л/(кг*час). \\О л и г у р и я - с н и ж е н и е т е м п а д и у р е з а ниж е 25 м л/час. П ечени^

состоит в: л — проверке правильности полож ения м очевого катетера и егф

проходим ости;



ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 4 7

—коррекции гипотонии для норм ализации почечного кровотока;

—коррекции гиповолем ии;

—увеличении почечного кровотока с пом ощ ью —инф узии допам ина (со скоростью 2 —4 м кг/(кг*м ин); —введения м аннитола -12.5 —25 г в/в; —введения лазикса —20 —40 м г в/в.А нурия —редкое ослож нение интраоперационного периода. Н е

обходимо исклю чить м еханические причины , препятствую щ ие оттоку м очи.

Гиперпродукция мочи наблю дается при повы ш енной водной нагрузке, однако необходим о исклю чйть та*рке гипергликемию , дей

ствие диуретиков. Н е требует специф ической терапии, необходим акоррекция К О С и П редупреж дение гиповолем ии.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

П ечень является одним из наиболее важ ны х органов, обеспечиваю щ их ж изнедеятельность человека, ее образно назы ваю т «биохим ической лабораторией» организм а. В этой связи необходим о особеннотщ ательно относиться к предоперационной подготовке и вы бору м етода анестезии у пациентов с заболеваниями печени.

Гепатит

Гепатит вы зы ваю т вирусы гепатита А , В , С , цитом егаловирус,вирус ECHO, вирус ж елтой лихорадки, некоторы е м едицинскиепрепараты (м етилдоф а, дихлорэтан, алкоголь, эстрогены , тетрациклин) и токсины . П ри возникновении гепатита сущ ественновозрастает активность аслартат-ам инотрансф еразы (ACT), аланин-ам инотрансф еразы (А Л Т), щ елочной ф осф атазы (Щ Ф ) и уровеньбилирубина.

Гепатит А . П ередается в основном ф екально-оральны м путем .

И н к у б а ц и о н н ы й период до 2-х м есяцев. С м ертность составляетVIООО чел. Е сли анестезия и операция проводятся во врем я инкубационного или продром ального периода, см ертность значительновозрастает, достигая 100% при м олниеносной ф орм е.

Гепатиты В и С . О сновной путь передачи с ж ивотны м и средам и(кровью ). С м ертность значительно вы ш е, чем при гепатите А : до5% при гепатите В и 1-3% при гепатите С . О ба этих гепатита м огут



приним ать хроническое течение с исходом в хронический персис-тирую щ ий гепатит и цирроз печени. А нестезия и операция на ф оне активного гепатита им еет предельно вы сокий риск. А нестезия

на ф оне ум еренно активного хронического гепатита несет повы ш енны й риск и долж на проводиться препаратам и, даж е потенциально не обладаю щ им и гепатотоксичны м и свойствам и.

Х о л е с т а з м аниф естирует повы ш ением активности Щ Ф без параллельного увеличения активности трансам иназ. Х олестаз без обструкции ж елчны х путей м ож ет бы ть следствием берем енности,перенесенной анестезии, сепсиса, прием а ряда пищ евы х и лекарственны х препаратов (алкоголя, некоторы х контрацептивов, сульф а-'нилам идов, эритром ицина). .

Х р о н и ч е с к и е з а б о л е в а н и я п е ч е н и и ц и р р о з , как правило, являю тся ф инальной стадией остры х заболеваний печени, таких как гепатит, алкоголизм , первичны й билиарны й цирроз печени, болезньВ ильсона, и др. В се эти заболевания приводят к рубцеванию исм орщ иванию печеночнбй ткани , что вы зы вает увеличение сопротивления в систем е воротной вены . Э то, в свою очередь, приводитк развитию портальной гипертензии и варикозном у расш ирениювен пищ евода. К ом бинация портальной гипертензии, наруш ениябелковосинтетической ф ункции печени (сниж ение содерж ания

альбум инов, ф акторов сверты вания) создаю т условия для развитияасцита, анасарки, коагулопатий и кровотечений из различны х отделов ж елудочно —киш ечного тракта. М ногие из этих пациентов вф инальной стадии заболевания нуж даю тся в ортотопическойтрансплантации печени.

Предоперационная подготовка

пациентов с заболеваниями печениА н а м н е з , о см о тр , д а н н ы е и н с т р у м е н т а л ь н ы х и л а б о р а т о р н ы х м е т о

д о в и с с л е д о в а н и я . П ри сборе анам неза вы ясняю т болел ли пациентгепатитом , В аж ен социальны й анам нез —злоупотребление алкоголем настораж ивает в плане развития алкогольного цирроза печени.

П ри осм отре обращ аю т вним ание на ж елтуху, печеночны е знаки: *• «голова м едузы » —расш иренны е, ярко вы деляю щ иеся под

кож ны е вены в области ж ивота;• покраснение ладоней,• «сосудисты е звездочки» —телеангиоэктазии и т.д.В биохим ическом анализе крови на пораж ение печени указы вав

ет увеличение активности ACT; А ЛТ; щ елочной ф осф атазы ; повы?ш енное содерж ание билирубина. П ри возникновении сом ненийпроводят изучение активности гепатоспециф ических ф ерментов*наприм ер, 5АН уклеотидазы . Ч резвы чайно важ но оценить наруш е-




ни я сверты ваю щ ей систем ы крови в плане предупреж дения возм ож ны х коагулопатических кровотечений.

А нестезиолог приним ает во вним ание данны е инструм енталь

ны х м етодов исследования (ком пью терной том ограф ии, У ЗИ ит.д.) в той степени, в которой это м ож ет повлиять на объем предстоящ его вмеш ательства.

Ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е н а р и с к о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а :К ак правило, при оценке тяж ести пораж ения печени и операци

онного риска опираю тся на уровень билирубина в сы воротке крови. В табл. 2 приводится классиф икация Child, принятая для характеристики обсуж даем ого состояния. ,

С ущ ественно повы ш аю т риск оперативного вмеш ательства ва

рикозно расш иренны е вены пищ евода, особенно, если в анам незеим ею тся указания на кровотечения; гипоальбум инем ия, сниж ениеуровня протром бина.

Т а б л и ц а 2 ,

К л а с с и ф и к а ц и я т я ж е с т и п р р а ж е н и я п е ч е н и п о Child

К л а с с П р и з н а к и

А

(н е в ы с о к и й р и с к )

С о д е р ж а н и е б и л и р у б и н а м е н е е 200 м г /л , к о н ц е н т р а ц и я а л ь б у м и н а б о л е е 35 г /л и о т с у т с т в у ю т а с ц и т и л и я в л е н и я э н ц е ф а л о п а т и и

С о д е р ж а н и е б и л и р у б и н а о т 201 д о 299 м г /л , к о н ц е н т р а ц и я а л ь б у -

м и н а о т 34 д о 31 г /л ; у м е р е н н ы й а с ц и т и л и с л а б о з а м е т н а я э н ц е ф а -л о п а т и я

С

(в ы с о к и й р и с к )

Б и л и р у б и н б о л е е 300 м г /л ; а л ь (5у м и н м е н е е 30 г /л и в ы р а ж е н н ы й а с ц и т и л и э н ц е ф а л о п а т и я .

П ри наличйи асцита целесообразно произвести в дооперацион-ном периоде дозированны е эксф узии ж идкости. Д ля сниж енияоперационного риска необходим а тщ ательная предоперационнаяподготовка с м аксим ально возм ож ной коррекцией ф ункциональ

ны х показателей печени.П о возм ож ности следует избегать проведения анестезии лицам с

активны м гепатитом и з'—за очень вы сокого риска летального исхода.

Особенности анестезиологическое пособия у пациентов с заболеваниями печени

Н е ц е л е с о о б р а з н о и с п о л ь з о в а т ь п р е п а р а т ы , х о т я б ы п о т е н ц и а л ь н о о б л а д а ю щ и е г е п а т о т о к с и ч е с к и м д е й с т в и е м (г а л о т а н , э н ф л ю р а н ). П р о б л е м а гепатита или даж е о с т р о г о н е к р о з а печени, связанны х с прим енением галотана, остается в центре вним ания анестезиологов в течение всего врем ени использования препарата. С ледуетим еть в виду, что послеоперационная печеночная недостаточностьчащ е всего связана с латентно протекавш им вирусны м гепатитом .



К ром е того, больш ое значение им еет анам нез: велик риск развитияослож нений со стороны печени у пациентов, ранее перенесш ихнаркоз галотаном и отмечавш их лихорадку неясного генеза, тран-зиторную ж елтуху, вы раж енную гиперф ерм ентем ию . П редполож и

тельно м еханизм развития некроза печени под влиянием галотанавы глядит следую щ им образом : триф торацетат —продукт биодеградации галотана, адсорбируется м ем бранами гепатоцитов и образует аутоантиген, синтез антител к котором у и приводит, в конечномитоге, к развитию острой дистроф ии печени. П о-видим ом у, в развитии данного процесса им еет м есто наследственная предрасполож енность, иначе трудно объяснить, что ослож нения со стороны печени отмечены только в 1случае на каж ды е 40 ООО анестезий. С лучаи острого некроза печени описаны и того реж е: 1/250 ООО —1/300

ООО анестезий.О с т а е т с я н е п о н я т н ы м о т с у т с т в и е э т о й п р о б л е м ы у д е т е й .У читы вая вы ш еизлож енное, м ож но согласиться со следую щ им и

показаниям и к прим енению галотана: —общ ая днестезия у детей; —наличие обструктивны х заболеваний верхних ды хательны х

путей.Галотан с осторож ностью долж ен прим еняться повторно, осо

бенно ранее 6 недель после предш ествую щ ей анестезии.

Галотан противопоказан пациентам с заболеваниям и или подозрением на заболевание печени и в случае, если при ранее проводим ы х анестезиях отм ечена реакция на галотан.

П оследую щ ие поколения ингаляционны х анестетиков (энф лю -,ран, изоф лю ран, севоф лю ран и десф лю ран) при биодеградациитриф торацетат не образую т и, таким образом , д а ж е т е о р е т и ч е с к и , н е м о г у т в ы з в а т ь о с т р ы й н е к р о з п е ч е н и . Более того, им енно .изоф лю ран реком ендуется больш инством руководств для анестезиипри трансплантации печени.

Н еобходим тщ ательны й контроль проходим ости ды хательны хпутей из-за повы ш енного риска аспирации. П ри прочих равны х условиях целесообразно предпочесть интубационны й наркоз с обяза*тельной постановкой ж елудочного зонда.

И з-за сниж ения тонуса сосудов больш ого круга кровообращ ения и паралитически откры ты артерио-венозны х ш унтов, у даннойкатегории больны х, как правило, резко сниж ено О П С . В этой свя-*зи во врем я операции возм ож но падение артериального давления*Н еобходим о предусм отреть возм ож ность введения инотропны ^препаратов.

С ледует пом нить об особенностях ф арм акокинетики и ф арма^:кодинамики ряда препаратов при печеночной недостаточности(см . вы ш е).

О собенно тщ ательно следует продум ать тактику инф узионно?трансф узионной терапии, т.к. у больны х с пораж ением печени,



ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКАИ51

правило, им ею тся серьезны е наруш ения водно-электролитного состава на ф оне гипоальбум инем ии и низкой осм олярности. Н еобходим прецизионны й лабораторны й контроль кислотно-основного

состояния и содерж ания белка в сы воротке крови.С ледует пом нить, что при печеночной недостаточности велик

риск перехода ее в полиорганную недостаточность, как м иним ум ,печеночно-почечную . В связи с этим необходим постоянны й контроль диуреза.

П ри проведении анестезии у лиц в ф инальной стадии печеночной недостаточности следует им еть в виду, что при энцеф алопатиипроисходит накопление эндогенны х субстанций типа ГА М К , и, таким образом , потребность в общ их анестетиках у данной категории

больны х сниж ена. В связи с наруш енной гликогенсинтетическойф ункцией печении пациенты этой категории долж ны получать постоянную инф узию растворов глю козы . Н еобходим интраопераци-онны й контроль сахара крови.

П еченочны й кровоток сниж ается под влиянием анестезии и операционного стресса. J&целом степень сниж ения печеночного кровотока пропорциональна сниж ению систем ного давления. Т аким образом, все ф акторы , влияю щ ие на систем ны й кровоток, вы зы ваю т и изм енения регионарного кровотока в печени: гиповолемия, использо

вание вазоактивны х препаратов, p-блокаторов и т.д.

На ушение ункцшпечени в=по^еопе£ауионнш =пе£ио^

Н аруш ения ф ункции печени не так уж редки в раннем послеоперационном периоде и могут протекать в виде транзиторной ф ермен-

тем ии или ж е печеночной недостаточности той или иной степени вы раж енности.

Д ействия хирургов могут вы зы вать сдавление билиарного трактаили печеночной связки, приводя к иш ем ии печени. В послеоперационном периоде вы сока вероятность тром боза печеночной артерии ивозникновения печеночной недостаточность той или иной степенивыраж енности.

А нестезия мож ет усугубить или спровоцировать развитие латентной печеночной недостаточности (вследствие скры то протекаю щ егогепатита, алкоголизм а и т.д.).



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

И тогом работы анестезиолога с больны м на дооперационном этапе является резю м е предоперационного осм отра —заклю чение. В немврач делает вы вод о переносим ости операции/м анипуляции для пациента, степени подготовленности больного к ней, соглаш ается с назначенны м сроком или рекомендует продление срока предоперационного лечения. Запись анестезиолога заканчивается заклю чением опредполагаем ом варианте премедикации, вводного наркоза и методике поддерж ания анестезии. Здесь ж е долж ны бы ть указаны м ероприятия, направленны е на предупреж дение ослож нений, развития кото

ры х следует опасаться вследствие вы явленны х особенностей ф изического статуса больного.Больной письм енно подтверж дает свое согласие на предлож енны й

вариант анестезиологического обеспечения. Н иж е приводится стандартная ф орм а, заполняемая анестезиологом и подписы ваемая больны м накануне операции в И нституте хирургии им. А .В. В иш невского РА М Н .



л а в а 3ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ

С и т н и к о в А В .

О перации в ам булаторной хирургии характеризую тся относительно короткой продолж ительностью , вы соким оборотом пациентов и

низкой частотой развития послеоперационны х ослож нений. О бщ уюанестезию рассм атриваю т как «управляемую интоксикацию », в связис чем вы писка пациентов после анестезии главны м образом зависитот скорости и полноты восстановления их исходного состояния. В последние годы развитие амбулаторной анестезии позволило проводитьлечение более пож илы м и ослабленны м пациентам , в том числе, вы полнять более обш ирны е хирургические м анипуляции, чем преж де.(К адерД ., 1997)

Д л я о б е с п е ч е н и я г л а д к о г о т е ч е н и я а н е с т е з и и и с о к р а щ е н и я о б щ е й

д о з ы , н е о б х о д и м о й д л я о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а , п р е д п о ч т и т е л ь -н а н е п р е р ы в н а я и н ф у з и я п р е п а р а т о в (White PF., 1989.).А рсенал средств для проведения анестезиологического пособия в

амбулаторной практике, по всей видим ости, несколько уж е, чем в«больш ой хирургии».

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Закат ингаляционной анестезии, из-за приписываем ой ей вы сокой стоим ости и загрязнению окруж аю щ ей среды , предсказы вали неоднократно. В озм ож но, и придет то время, когда тотальная внутривенная анестезия см ож ет полностью зам енить ингаляционную . Н оесли это и произойдет, то точно уж не завтра, а пока летучие анестетики продолж аю т заним ать ведущ ее м есто в арсенале средств для общ ейанестезии.

Благодаря бы стром у прогрессу анестезиологии ингаляционнаяанестезия до настоящ его времени остается одним из основны х м ето

дов интраоперационной защ иты пациентов: частота ее использованияв пром ы ш ленно развиты х странах м ира колеблется от 65 до 80% отчисла общ их анестезий (В .В . П ечерица, 1998).

С ейчас нет необходим ости доказы вать высокую эф ф ективность,У правляемость и безопасность м етодов анестезиии, предусматриваю щ их использование второго и третьего поколений галогенсодерж а-Щ их летучих анестетиков: энф лю рана, изоф лю рана, севофлю рана и



десф лю рана. С ущ ествует даж е крайняя точка зрения, что «Н Л А и тотальная внутривенная анестезия —это не слиш ком удачная выдумкастран, которы е не могут себе позволить удовольствие пользоваться

дорогостоящ им и газовы м и анестетиками» (Pichelmayer, 1984).П равда, нам более им понирует точка зрения анестезиологов, считаю щ их, что ингаляционная анестезия наиболее показана при длительны х и травм атичны х операциях, тогда как при относительно ма~лотрам атичны х и непродолж ительны х вмеш ательствах преим ущ естваи недостатки ингаляционны х и внутривенны х методик компенсирую тдруг друга (В .В . Л ихванцев с соавт., 2000).

И деальны й ингаляционны й анестетик долж ен бы ть инертен, диф ф ундировать через ды хательную поверхность легких и вы деляться об-*

ратно в неизм ененном содтоянии.' Э тим требованиям во м ногом отве-’чает изоф лю ран, заслуж ивш ий в 90-е годы титул «золотого стандарта»ингаляционной анестезии (Davison J.K. et al., 1993).

Больш ой расход анестетика, значительны е потери ж идкости из-заувлаж нения сухой смеси газов, часто сопровож даю щ иеся критическим и изм енениям и теплообмена, очевидны й вред, наносим ы й окруж аю щ ей среде —все это послуж ило стим улом для сниж ения потокасвеж его газа, подаваем ого в ды хательны й контур. П опы тки использовать полностью закры ты й контур предприним ались неоднократно,

однако потерпели неудачу в силу технического несоверш енства аппаратуры .

В соответствии со скоростью потока свеж его газа принято различать следую щ ие контуры:

• с обы чны м потоком —более 3 л/м ин,• низкопоточны й —м енее 3 л / мин,• с м иним альны м потоком —м енее 1л/м ин,• закры ты й контур —поток свеж его газа равен его поглощ ению

пациентом.

И хотя условность этого деления очевидна, оно достаточно удобнодля характеристики прим еняем ы х методик (Э .М . Н иколаенко с соавт., 2000). Н едостатком отечественны х наркозно-ды хатель-ны х аппаратов является отсутствие норм альной системы эвакуации отработанны х газов, полноценного пневматического привода и испарителейдля изоф лю рана, особенно калиброванны х для низких газотоков, отсутствие газовы х м ониторов. Без этих условий создать аппарат, безопасно работаю щ ий с ингаляционны м и анестетикам и по м етодам Lowили Minimal Flow Anesthesia, невозм ож но. В пром ы ш ленно развиты х

странах ж е прим енение низких и м иним альны х газотоков вкупе с ре-;ш ением проблемы эвакуации отработанны х газов сняли и оставш ие-^ся нем ногие возраж ения против ингаляционной анестезии.

О днако в отечественной анестезиологии слиш ком сильна инерционность и предвзятость в отнош ении ингаляционной анестезии, аопы т прим енения соврем енны х парообразую щ их анестетиков с ма-*лы м и газотокам и в хирургии м иним ален



ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ I 55

П ри наличии соответствую щ ей наркозно-ды хательной аппаратуры использование ингаляционны х препаратов не вы зы вает трудностей. Ч ащ е всего при этом вы полняю т внутривенную индукцию с по

следую щ им поддерж анием анестезии ингаляционны м агентом.К соврем енны м ингаляционны м анестетикам м ы относим , в виду в первую очередь, энф лю ран и изоф лю ран, а такж е последнее поколение парообразую щ их анестетиков —севоф лю ран и десф лю ран.(Таблица 3)

Т а б л и ц а 3С р а в н и т е л ь н а я х а р а к т е р и с т и к а н е к о т о р ы х п а р о о б р а з у ю щ и х а н е с т е т и к о в

(J.Davison et al.,1993)

А н е с т е т и к Д а в л е н и е г а з а п р и 20° С

К о э ф ф и ц и е н т . р а с п р е д е л е н и я

к р о в ь /г а з (37° С )

К о э ф ф и ц и е н т р а с п р е д е л е н и я

м о з г /к р о в ь (37° С )

М А К % а т м . п р и ч и с т о м к и с л о р о д е

Г л о т а н 243 2,3 2,0 0.74

Э н ф л ю р а н 175 1,8 ' 1,4 1,68

И з о ф л ю р а н 239 1,4 1,6 1,15

Д е с ф л ю р а н 664 0,42 ъ з 6,0

С е в о ф л ю р а н 157 0,69 1,7 2,05

П р и м е ч а н и е . М А К м и н и м а л ь н а я а л ь в е о л я р н а я к о н ц е н т р а ц и я , п р и к о т о р о й 50% п а ц и е н т о в н е п р о я в л я ю т д в и г а т е л ь н о й а к т и в н о с т и в о т в е т н а к о ж н ы й р а з р е з

Механизм действия

П редполагается, что ингаляционны е анестетики действую т через клеточны е м ем браны в Ц Н С , однако точны й м еханизм не известен. О тносятся к группе полисинаптических ингибиторов.

ФармакокинетикаС корость, с которой ингаляционны е анестетики абсорбирую тся

и вы водятся, определяется коэф ф ициентом распределениягаз/кровь. Ч ем м еньш е растворим ость, тем бы стрее поглощ ение ивы деление (изоф лю ран >энф лю ран >галотан).

О сновной путь вы деления всех парообразую щ их анестетиков —внеизм енном виде через легкие. О днако лю бой из описы ваем ы х препаратов частично м етаболизируется в печени (15% галотана, 2% эн-ф лю рана и только 0,2 % изоф лю рана).

ФармакодинамикаЦ е н т р а л ь н а я н е р в н а я с и с т е м а , В низких концентрациях ингаляци

онны е анестетики вы зы ваю т ам незию (25% М А К ). С увеличением дозы прям о пропорционально растет угнетение Ц Н С . О ни увеличиваю твнутрим озговой кровоток (галотан >энф лю ран >изоф лю ран) и сни



ж аю т интенсивность м етаболизм а мозга (изоф лю ран >энф лю ран >га-яотан).

С ердечно-сосудистая система. И нгаляционны е анестетики вы зы ва

ю т дозазависим ое угнетение сократим ости м иокарда (галотан >энф глю ран > изоф лю ран) и ум еньш ение общ его периф ерического сопротивления (изоф лю ран >энф лю ран >галотан), за счет периферической,вазодилатации. О ни не влияю т на Ч С С , мож ет быть, за исклю чениемизоф лю рана, вы зы ваю щ его легкую тахикардию .

К ром е того, все ингаляционны е анестетики повы ш аю т чувствительность миокарда к действию аритмогенны х агентов (адреналин, атропин и т.д.), что следует учитывать при их совместном прим енении.

С истема ды хания. В се ингаляционны е анестетики вызы ваю т дозо-’

зависим ую депрессию ды хания с уменьш ением частоты дыхания*^приходящ им увеличением объема ды хания и увеличением парциального давления углекислого газа в артериальной крови. П о степени угнетения ды хания в эквим олярны х концентрациях они располагаю тсяв порядке убы вания: галотан —изоф лю ран —энф лю ран, таким образом , энф лю ран является препаратом вы бора при анестезии с сохраненны м спонтанны м ды ханием .

О ни такж е обладаю т и бронходилатационной активностью (галотан >энф лю ран >изоф лю ран), что мож но использовать в соответству

ю щ ей ситуации.П ечень. И нгаляционны е анестетики вы зы ваю т уменьш ение органного кровотока в печени. Э то угнетение особенно вы раж ено при анестезии галотаном , м енее —энф лю раном и практически отсутствуетпри прим енении изоф лю рана. К ак редкое ослож нение наркоза галотаном , описано развитие гепатитов, что послуж ило основанием к ог*-раничению использования данны х препаратов у больны х с заболеванием печени. О днако в последнее время вероятность развития гепатитов под влиянием энф лю рана, и особенно изоф лю рана, подвергается

серьезны м сом нениям .М очевы делительная система. И нгаляционны е анестетики сниж аю т

почечны й кровоток двумя путями: за счет сниж ения систем ного давления и увеличения О П С в почках. Ф луорид-ион (продукт распада га-лотана и энф лю рана) —обладает неф ротоксическим действием (К а-дер Д . Н овое в ф арм акологии амбулаторной анестезии. / / О свеж аю -,щ ий курс лекций. —1997 г. - С . 107 —112.)

Методики анестезииО бы чно метод анестезии парообразую щ им и анестетикам и пред

полагает стандартную премедикацию , вводны й наркоз барбитуратамиили пропоф олом (у детей парообразую щ им анестетиком). Д алее возм ож ны два варианта поддерж ания анестезии:

1. И спользование паров анестетика в м иним альной концентрации,



ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ 5 7

(0,6-0,8 М А К ) на ф оне стандартной Н Л А для стабилизации основны хпоказателей гомеостаза пациента. К линика такой анестезии м ало отличается от типичной для Н Л А , хотя зам етно м енее вы раж енны м и

становятся колебания основны х показателей гом еостаза при изм енении хирургической ситуации.2. И спользование сущ ественны х концентраций (1,0-1,5 М А К ) па

рообразую щ его анестетика с добавлением значительно м еньш их дозф ентанила. В данном случае сказы ваю тся все преим ущ ества ингаляционной анестезии с постоянством констант гом еостаза и более ранним пробуж дением .

В этой связи заслуж ивает вним ания м етодика низкопоточной анестезии. О на заклю чается в работе по полузакры том у контуру с м ини

м альной подачей в него «свеж ей» газонаркотической см еси до 3л/м ин и м енее (менее 1 л/м ин —Minimum Flow Anaesthesia). Естественно, что чем м еньш е поток газа через йспаритель, тем м еньш е захват анестетика и, следовательно, —расход. У читы вая, что современны е ингаляционны е анестетики практически не метаболизирую тся ивыводятся через легкие в неизм енном виде, они способны долго циркулировать в контуре пациента, поддерж ивая состояние анестезии.И спользуя данны й метод, удается значительно снизить стоим ость ингаляционной анестезии.

П е р в ы й о п ы т п р и м е н е н и я с е в о ф л ю р а н а .В настоящ ее время в М ире использую тся 7 ингаляционны х анестетиков, из которы х галотан и закись азота постепенно утрачиваю т своипозиции из-за больш ого количества побочны х эф ф ектов, все чащ е ичащ е заставляю щ их усом ниться в целесообразности их (препаратов)прим енения; ксенон ж е, строго говоря, ещ е не вы ш ел из стадии клинических испы таний. Таким образом , в клинической практике больш инства развиты х стран использую тся следую щ ие галогенсодерж ащ ие анестетики: энф лю ран, изоф лю ран, десф лю ран и севофлю ран.

К аж ды й из препаратов, при определенны х условиях, вы зы вает у лю дей состояние наркоза, клиническая картина которого, в общ ем , совпадает, хотя каж ды й им еет свои специф ические особенности.

П ож алуй, стоит лиш ний раз упомянуть, что, не см отря на м нож ество сущ ествую щ их теорий, точны й м еханизм действия для всех парообразую щ их анестетиков, впрочем , как и для внутривенны х препаратов для наркоза, (пропоф ола, гексенала и т.д.) остается непознанным.

Э нф лю ран и изофлю ран хорош о известны м специалистам наш ей

страны (С ем енов В .Н . 1980, Л ихванцев В .В ., П ечерица ВВ , 2003) иш ироко использую тся в ряде клиник.С евофлю ран относительно недавно появился на О течественном

ры нке и больш инство анестезиологов, если и знает о нем , то лиш ь иззарубеж ны х публикаций.

В отличие от прочих парообразую щ их анестетиков севофлю ранобладает достаточно низкой растворим остью в крови (коэф ф ициент



растворим ости кровь/газ 0,6), за счет чего, бы стрее достигается ж елаем ы й уровень альвеолярной концентрации (Davison J.K., Eckhardt IIIW.F., Perese D.A 1993). Э то, а такж е, отсутствие резкого запаха делаю т

севофлю ран ингаляционны м анестетиком , идеально предназначенны м для индукции анестезии и способны м конкурировать с в/в анестетиками. К ром е того, клиника поддерж ания анестезии севофлю ра-ном м ало отличается от таковой при использовании изо- или энф лю рана.

С целью проверки этих предполож ений и бы ло предпринято настоящ ее исследование.

О бщ ая характеристика больны х и м етоды исследования.В се больны е в зависим ости от методики вводного наркоза были»

разделены на две группы . В первой группе (27 пациентов из них 14*ж енщ ин, возраст - 56+12 лет) для индукции в анестезию использовался севоф лю ран ("Севоран", Abbott, С Ш А ) и ф ентанил 5 м кг/кг, во второй (17 пациентов из них 14 ж енщ ин, возраст - 54+11 лет) - пропоф ол -и ф ентанил 5 мкг/кг.В о всех группах за 30 м ин до транспортировки :больны х в операционную проводилась стандартная прем едикация -дорм икум 7,5 мг в/м . С реднее врем я операции (лапароскопическая;,холецистэктом ия) составило 56+14 м ин и 52+18 м ин соответственно^В водны й наркоз в обеих группах проводился под контролем И Н Э Э Г;]

(П етров О .В . 1998 г.). М иоплегия обеспечивалась тракриум ом , И В Л *-1кислородно-воздуш ной см есью Fi02 - 40%. П оддерж ание анестезии*)во второй группе осущ ествлялось пропоф олом в дозе 5,3+2,1 м г/кг/ч;^ф ентанил - 6,3+1,4 м кг/кг/час. В первой группе у 1 пациентов наркоз]проводили севоф лю раном при 1 М А К и фентанилом в дозе 6,1+1,$м кг/кг/ч (группа 1C), а у 10 больны х - изоф лю раном ("Ф оран", Abbott JС Ш А ) 1,3 М А К . А декватность анестезии м ониторировалась при по*гм ощ и И Н Э Э Г, показатели которой поддерж ивали на уровне 40 - 45%<(В иногдадов BJL, 1997)..

У читы вая потенциальную неф ротоксичность севофлю рана и воз-*м ож ность образования компаунда "А” ингаляцию последнего провордили при потоке свеж его медицинского газа не менее 2 л в м ин (М орган Д ж . мл., М ихаил М ., 1998).

О бъем м ониторинга:♦ Э К Г с подсчетом Ч С С ,♦ изм ерение Н И А Д с интервалом в 5 м ин,♦ SpQ2.♦ Fi02 и ЕТ 02

♦ Fi С 02 и ET С 02♦ Fi и ЕТ ингаляционного анестетика♦ И Н Э Э Г по оригинальной методике (П етров О .В. 1997 г.)И сследованы :1. В ремя, достиж ения уровня И Н Э Э Г 40 - 45% на вводном наркв?

зе, что, как бы ло показано ранее, соответствует адекватном у уровне!анестезии.



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В 59

2. Х арактер восстановления после анестезии.3. О ценка врачам и и больны м и качества вводного наркоза и ане

стезии в целом.

П олученны е данны е обработаны м етодами вариационной статистики с использованием t -критерия Стью дента. Д анны е представлены в виде среднее значение + стандартное отклонение.

П о л у ч е н н ы е р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е »Д ля индукции инициировали подачу севоф лю рана в дозе 0,7 об %

через м аску наркозно —ды хательного аппарата. П осле трех —пятивдохов дозу севоф лю рана увеличивали до 2 об %. В ремя ингаляциипрепарата до достиж ения уровня И Н Э Э Г 40 —45% составило 3,2+0,5м ин (рис. 1). Э тот ж е показатель при использовании пропоф ола со

ставил — 3,3+1,0 мин. И нгаляционны й вводны й наркоз протекалгладко, что не исклю чало слабо вы раж енной и кратковрем енной двигательной активности у 2 пациентов. Д анное обстоятельство, возм ож но, объясняется недостаточны м опы том работы с севофлю раном .

В дозе 2 об % при индукции севофлю ран обладает вы раж енны мгипнотическим , но слабы м аналгетическим действием у взрослы х,что требует совм естного введения ф ентанила.

П ри вводной анестезии на основе пропоф ола и фентанила спонтанная двигательная активность у больны х отсутствовала.

Таким образом , севофлю ран м ож ет бы ть альтернативой в/в анестетикам при проведении вводного наркоза взрослы м .

В силу понятны х обстоятельств, у детей ингаляционны й путь введения препаратов для индукции в анестезию предпочтительнее в/в.Таким образом , у детей севофлю ран является уникальны м препаратом , особенно, учиты вая тот ф акт, что галотан —его единственнаяальтернатива, в силу вы ш еизлож енны х причин, долж ен быть исклю чен из практики анестезиологов.

П оддерж ание анестезии во всех исследуем ы х группах не вы зы вало

серьезны х изм енений вентиляции, газообм ена и гем одинамики.П ериод пробуж дения после анестезии вне зависим ости от способа

поддерж ания анестезии проходил гладко. Э кстубацию трахеи проводили на операционном столе, после чего пациентов переводили в хирургическое отделение, т.к. это позволяли уровень восстановлениясознания и дыхания.

Х арактер пробуж дения после анестезии, где основны м гипноти-ком бы ли севоф лю ран, изоф лю ран и пропоф ол представлен на рис. 2.

И з представленного рисунка видны определенны е преим ущ ества

севоф лю рана. В стационаре, при общ ей продолж ительности операции 1 -2 часа и более подобное различие вряд ли им еет клиническоезначение. О днако в ам булаторной хирургии —анестезиологии илихирургии одного дня” (оф тальмология, дентология, косметология и

Т Д.) м ож ет служ ить основанием для предпочтения севоф лю рана.О слож нений анестезии ни в одной из сравниваем ы х групп не заре-

гистрировано, если не. считать незначительны е и кратковременны е,



возникаю щ ие только после целенаправленного вопроса врача о тош ноте.

И пациенты , и врачи, проводивш ие анестезию , вы соко оцениликачество всех трех ее (анестезии) вариантов.

И з зарубеж ной литературы известно, что севоф лю ран вызы ваетдозозависим ую депрессию миокарда, депрессию ды хания и устраняетбронхоспазм . К ром е того, севофлю ран вы зы вает незначительное увеличение м озгового кровотока и В Ч Д , что м ож ет нивелироваться прииспользовании ум еренной гипервентиляции. С ниж ает потребйостьголовного м озга в кислороде.

Рис. 1. И зм енение показателей гем одинамики и И Н Э Э Г при вводном наркозе севофлю раноы

П рим ечание: стрелкой отмечено начало ингаляции севоф лю рана.

С евофлю ран незначительно сниж ает почечны й кровоток. В ходем етаболизм а севоф лю рана образуется ф торид, которы й угнетает,ф ункцию канальцев, что, наруш ает концентрационную способностьпочек. Д анны й эф ф ект, однако, наблю дается только при длительной(около 12 часов) анестезии в дозе около 1,3 М А К

В основном севоф лю ран из организм а удаляется через легкие.Ч асть препарата подвергается м етаболизм у при пом ощ и цитохром аР450 2Е1 до гексаф лю оросопропанола с вы делением неорганическогоф лю орида и С 02. В дальнейш ем гексаф лю оросопропанол взаим одействует с глю куроновой кислотой в реакции конъю гации и вместе с неорганическим ф лю оридом элиминирую тся через почки (Eger E.I.,1994).

У читы вая вы ш еперечисленны е обстоятельства, а такж е, литера-;турны е данны е (Л екманов А .У., С алтанов А .И ., 1999) представляется,что севофлю ран будет наиболее востребован для вводного наркоза И \ поддерж ания анестезии у детей, для индукции и поддерж ания анесте-’зии в ам булаторной анестезиологии и бурно развиваю щ ихся стацио-^нарах одного дня. С казанное вовсе не исклю чает использование се- ‘воф лю рана для индукции и поддерж ания анестезии у взрослы х.



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В II 61

З а к и с ь а з о т а

Закись азота —газ без цвета и запаса. М еханизм действия общ ийдля всех газовы х анестетиков.

Ф арм акологические свойства закиси азота (бы строе начало ивы ход) с точки зрения прим енения у амбулаторны х пациентов яв-

25 Т

ляю тся благоприятны м и. М А К пробуж дения закиси азота составляет 70% от М А К болевого ощ ущ ения. Э то означает, что прекращ ениеподачи закиси азота на обезболиваю щ ем уровне обеспечит пробуж дение пациента, когда концентрация ум еньш ится всего лиш ь на30%. Д ля мощ ны х ингаляционны х препаратов для этого необходимо сниж ение концентрации на 60-70%.

О сновны м путем элим инации является вы ведение в неизм енном

виде с вы ды хаем ой см есью . Н аличие биотрансф орм ации в организме не показано.

Закись азота вы зы вает дозазависим ую аналгезию . П ри концентрации во вды хаемом газе свы ш е 60% возникает ам незия. Н изкаяаналгетическая активность закиси азота приводит к необходим остиприм енения ее в вы сокой концентрации, которая тож е не всегда достаточно эф ф ективна. Больш инство наркозны х аппаратов не позволяет увеличивать FiN20 более 70% из-за опасности создания ги-поксической смеси.

Закись азота обладает миним альны м влиянием на сердечно-со-судистую систем у и систем у ды хания. Тем не м енее, в последние год ы пересмотрено отнош ение к закиси азота как к «соверш енно безопасному» анестетику. Э то связано с обнаруж енны м и ф актам и проявления кардиодепрессивного эф ф екта препарата, особенно у больных со ском пром етированной сердечно-сосудистой систем ой (Ж о-Ров И .С . О бщ ее обезволивание в хирургии. 1959.). К ром е того, пока-

20

10

15 Ш севоф лю ран

изоф лю ран□ пропоф ол

5

Ооткры тие глаз ответ на

командыэкстубация

Рис. 2. П оказатели посленархозного пр обуж дени я в исследуем ы х труппах.

П римечание: знаком * обозначены достоверны е различия меж ду группой больны х с



зано, что N 20 инактивирует метионин-синтетазу, В12-зависим ы йф ермент, необходим ы й для синтеза Д Н К , и, таким образом , долж нас осторож ностью использоваться во врем я беременности и у паци

ентов с деф ицитом витам ина В ]2.А нестезия с использованием закиси азота характеризую тся значительны м количеством послеоперационной тош ноты и рвоты(G.D. et al., 1984).

Более стары е ингаляционны е анестетики в связи с вы сокой растворим остью в крови характеризую тся зам едленной индукцией инизкой скоростью восстановления, что особенно вы раж ено послепродолж ительны х вм еш ательств. М едленную индукцию преодолеваю т использованием вы соких начальны х концентраций, хотя это

далеко не всегда осущ ествим о в связи' с вы раж енны м раздраж аю щ им 4действием на слизистую ды хательны х путей и опасностью развитияларингоспазм а. С ледует отм етить, что новы е вы сокоактивны е ингаляционны е агенты севоф лю ран и десф лю ран обладаю т низкой растворим остью в крови. Д есф лю ран обладает сильны м и раздраж аю щ им и свойствам и и поэтом у для вводного наркоза он м алопригоден.И з-за того, что точка кипения десф лю рана близка ком натной тем пературе, его использование требует дорогостоящ их электронны х испарителей. О ш ибочное заполнение испарителя другим ингаляцион

ны м анестетиком м ож ет привести к серьезны м последствиям из-заопасности создания вы соких концентраций и передозировки препарата. Д ругая проблема использования десф лю рана заклю чается вопасности повы ш енной сим патической стим уляции при бы стромувеличении вды хаем ой концентрации анестетика более чем на I М А К . К достоинствам десф лю рана относится очень низкая степеньдеградации как в организм е, так и в наркозном контуре. Н изкая тканевая растворим ость и низкая степень накопления гарантирую т бы строе восстановление даж е после длительны х вмеш ательств.

В отличие от десф лю рана севофлю ран обладает слабы м раздраж аю щ им действием . И м еется м ного сообщ ений о бы строй и гладкой ин*галяционной индукции севофлю раном у детей. П одается он с помо-^щ ью традиционного испарителя. С евоф лю ран частично метаболизи-руется в организм е, что сопровож дается преходящ им увеличением 'концентрации ф торидов в плазм е. С реди недостатков следует указатьвозм ож ность вы деления токсических продуктов распада в результатм етаболизм а севоф лю рана в наркозном контуре. Э то м ож ет стат»|проблем ой при анестезии в условиях закры того контура и низкопо

точной вентиляции при длительности анестезии более 2-3 часов, уС евоф лю ран в настоящ ее врем я рассм атривается как достойна^

альтернатива пропоф олу в качестве агента для индукции и поддер|ж ания анестезии в ам булаторной практике. С евофлю ран лиш ен ра#£драж аю щ его действия на ды хательны е пути. П ри его применения?отмечается бы страя и гладкая индукция и вы ход из анестезии, эпййзоды послеоперационной тош ноты и рвоты , как правило, редки. На-*;



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В I 63

конец, севоф лю ран в сочетании с наркотическим и аналгетикамиобеспечивает отличны е условия проведения оперативны х вмеш ательств в «хирургии одного дня». (Л ебединский К .М . А нестзия и си

стем ная гем одинам ика. 2000).Я вляется ли севоф лю ран более прием лем ы м в отнош ении бы ст

рого восстановления после длительны х вм еш ательств — вопросспорны й, поскольку он обладает близкой более стары м агентам тканевой растворим остью . (Dwyer R et al. 1992; Eger El. 1994; Frink et al.1992; Glass PSA, Hardman D et al. 1993.; Л екм анов А .У ., С алтановА .И . С оврем енны е ком поненты общ ей анестезии у детей.// В И Т — 2000 - 1. - С .45-50.)

И нгаляционная анестезия ш ироко используется в «хирургии одного дня» у взрослы х и у детей.

Ее преим ущ ества вклю чаю т:• гарантированны й и легко управляемы й уровень аналгезии и се

дации при поддерж ании анестезии;• бы стры й, гладкий и без ослож нений период пробуж дения;• сниж ение количества аритм ий, особенно в стом атологии.

гипнотикиБольш инство препаратов с гипнотическим действием , прим еня

емы х в анестезиологии, лиш ено какой-либо аналгетической активности, за исклю чением стероидны х производны х, обладаю щ их слабыми аналитическим и свойствам и. М еханизм воздействия на Ц Н Ссвязан, как правило, с торм ож ением активности ретикулярнойф орм ации среднего мозга через систем у ГА М К .

О бщ ей тенденцией соврем енной ф арм акологии стала разработ

ка препаратов ультракороткого действия, обеспечиваю щ их управляем ость гипнотического эф ф екта, отсутствие кум уляции и токсичности, м иним альны е побочны е эф ф екты , совместим ость с другим иком понентам и общ ей анестезии. Э то достигается появлением вклинической практике новы х барбитуратов (метогекситал натрия),небарбитуровых гипнотиков (пропоф ол), бензодиазепинов (м ида-золам ).

Б а р б щ у р а т ы

П роизводны е барбитуровой кислоты бы ли одним и из первы х не-ннгаляционны х анестетиков, прим ененны х в клинической практике11первы м и, чье прим енение стало ш ироко распространяться. В нутри -Венны й наркоз гексеналом бы л введен в практику в 1932 году. С 1934года стал прим еняться тиопентал [Ж оров И .С ., 1959]. М еханизм дей-ствия барбитуратов, по соврем енны м представлениям , так ж е, как и



м еханизм действия бензодиазепинов, заклю чается в усилении эф ф ектов ГА М К , т.е. в облегчении транспорта ионов хлора в клетку черезсоответствую щ ие каналы . В отличие от бензодиазепинов барбитураты

увеличиваю т длительность откры тия хлорионного канала, а не частоту его откры тий. В вы соких дозах барбитураты могут напрямую активировать откры тие каналов, непосредственно связы ваясь с ГА М К -эр-гическим рецептором . О ни такж е изм еняю т проницаем ость клеточны х м ем бран, не относящ ихся к синапсу, и подавляю т эф ф екты «возбуж даю щ их» аминокислот (аспартата и глутамата). Д лительность действия барбитуратов при однократном введении определяется скоростью их перераспределения меж ду плазм ой, головны м м озгом и периф ерическим и тканям и. С корость биотрансф ормации и элим инации

им еет небольш ое значение. О днако при м ногократном повторном л введении или инф узии препаратов данной группы градиент концентраций м еж ду мозгом и периф ерическим и тканям и сниж ается, наступает насы щ ение последних, и длительность действия становится более зависим ой от элим инации. Э тим объясняется способность барбитуратов к кумуляции.при м ногократном прим енении.

И з барбитуратов короткого и ультракороткого действия в соврем енной анестезиологической практике прим еняю тся тиопецтал и м е-тогекситал.

Тйопентал —производное барбитуровой кислоты , у которого атомкислорода в полож ении С 2гетерочленного кольца зам ещ ен атомомсеры . Э то улучш ает растворим ость препарата в ж ирах и обусловливает бы строе начале эф ф екта и вы сокую мощ ность. Тйопентал исполь- ,зую т в виде натриевой соли; вы пускается во ф лаконах, содерж ащ их500 или 1000 м г сухого вещ ества, которое разводится непосредственно перед употреблением . Растворы тиопентала им ею т выраж еннующ елочную реакцию (pH свы ш е 10), при превы ш ении рекомендуемы хконцентраций (2,5% раствор, у детей, пож илы х и ослабленны х паци

ентов рекомендуется прим енять 1% раствор) препарат вы зы вает больпри введении, ф лебиты и тромбозы вен. П ри внутривенном введенииэф ф ект тиопентала развивается в течение 30 секунд. О коло 80% препарата связы вается с белкам и плазм ы , благодаря вы сокой растворим ости в ж ирах он бы стро проникает в мозг, но бы стро (в течение 20-30м инут) перераспределяется оттуда в хорош о васкуляризованны е ткани (наприм ер, в м ы ш цы ). Биотрансформ ация тиопентала, как и дру- ,гих барбитуратов, практически полностью происходит в печени, гдеон подвергается окислению . П родукты окисления конъю гирую т с

глю куроновой кислотой, растворим ы е глю курониды выводятся с м очой. П ериод полувы ведения тиопентала находится в пределах 3-12 ч.

В се барбитураты , вклю чая тйопентал, значительно угнетаю т ды хательны й и сосудодвигательны й центр головного м озга. С ледствиемэтого является риск развития апноэ при прим енении обы чны х доз, атакж е сниж ение преднагрузки и депонирование венозной крови засчет периф ерической вазодилатации. А Д значительно сниж ается.




особенно у больны х с гиповолем ией, что приводит к ком пенсаторному увеличению Ч С С и сократим ости м иокарда (барорецепторны й реф лекс). У больны х со сниж енны м и ф ункциональны м и резервам и м и

окарда или при прим енении бета-блокаторов реф лекторны й м еханизм мож ет угнетаться, что приводит к критическом у сниж ению сердечного вы броса. О П С С при введении тиопентала обы чно возрастает,что связано с вазоконстрикцией, вы званной стим уляцией сим патической нервной системы .

Тиопентал, наряду с другим и анестетикам и барбитурового ряда,значительно сниж ает кровоток в сосудах головного мозга за счет ихсуж ения, что сопровож дается сниж ением внутричерепного давления.П отребление кислорода головны м м озгом сниж ается почти в 2 раза

по сравнению с ф изиологическим и значениями. О днако нет доказательств того, что прим енение барбитуратов для защ иты мозга от гипоксии (наприм ер, в ходе сердечно-легочной реаним ации) улучш аетпрогноз.

П ри прим енении низких доз, вы зы ваю щ их седацию (0,5-1,5 м г/кг)иногда возникает возбуж дение и дезориентация. Тиопентал обладаетвы раж енной противосудорож ной активностью и мож ет использоваться для купирования эпилептических припадков. К ак и ко всембарбитуратам , к нему бы стро развивается толерантность, психическая

и ф изическая зависимость.Тиопентал способен вы свобож дать гистам ин из тучны х клеток invitro, однако насколько этот эф ф ект значим in vivo, неизвестно. Тем неменее, он не рекомендован для прим енения у больны х с гиперреакгив-ностью мускулатуры бронхов (наприм ер, при бронхиальной астме).

С ниж ение артериального давления вы зы вает ум еньш ение почечного кровотока и скорости клубочковой ф ильтрации, что мож ет ухудш ить состояние пациентов с исходны м наруш ением ф ункции почек.К ровоток в печени такж е сниж ается, кром е того, тиопентал, как и дру

гие барбитураты , индуцирует ф ерм ентны е систем ы печени, извращ аяпроцессы биотрансформ ации м ногих лекарственны х препаратов. И ндукция ф ерментов, стимулирую щ их синтез порф ирина, м ож ет спровоцировать остры й приступ порф ирии у предрасполож енны х лиц.

Тиопентал потенцирует действие опиоидов, снотворны х и седативны х средств. Рентгеноконтрастны е средства вы тесняю т его из местсвязи с белкам и, усиливая таким образом систем ны е эф ф екты препарата, что особенно важ но при использовании тиопентала и других барбитуратов для проведения анестезии и седации в рентгенохирургии.

М етогекситал (бриетал) —наиболее короткодействую щ ий из барбитуратов, что обусловлено наличием м етальной группы в полож ении N1. Растворы его, как и всех барбитуратов, стабильны не более 2-х недель, поэтом у препарат вы пускается в виде натриевой соли воф лаконах по 1000 мг сухого вещ ества. К онцентрация растворов и м е-РЫ предосторож ности при введении аналогичны таковы м для тиопен-Тала. С тепень связи с белками и скорость перераспределения из плаз



мы крови в м озг такж е практически не отличаю тся.М етаболизм м етогекситала в печени подобен биотрансф орм ации

других барбитуратов, но происходит в 3—4 раза бы стрее, чем тиопен

тала, вследствие чего психом оторны е ф ункции после анестезии м ето-гекситалом восстанавливаю тся бы стрее. К онечны е продукты печеночного м етаболизма вы водятся с калом .

Рремя, через.которое происходит пробуж дение, при однократномвведении м етогекситала составляет около 10 минут. К ум улятивны йэф ф ект присущ ему в м еньш ей степенй, чем другим барбитуратам ,поэтому препарат мож ет прим еняться для длительной инф узии.

М етогекситал не влияет на вы свобож дение гистамина тучны миклетками, не оказы вает действия на гладкую мускулатуру бронхов.;

В лияние на остальны е органы и систем ы подобно таковому для тио-^пентала и других барбитуратов.М етогекситал натрия прим еняется как для индукции, так и для

проведения кратковрем енной сам остоятельной анестезии. И м еетпреим ущ ества перед гексеналом и тиопенталом (более бы стры й иплавны й гипнотический эф ф ект, пробуж дение без остаточной депрессии). П рим еняется в дозе 1,0—1,5 мг/кг (всего 80-150 мг) для индукции. В ы зы вает бы строе наступление гипнотического эфф екта,длящ егося не более 5—7 мин. П о данны м некоторы х авторов, бриетал

в индукционной дозе более 1 м г/кг способен вы звать сущ ественны еколебания гем одинам ических показателей у больны х с вы раж еннойгиповолем ией. В связи с этим рекомендую т вводить препарат м едленно (1 м л 1%-ного раствора за 5 сек.). П ри сам остоятельном наркозеповторное введение м етогекситала натрия осущ ествляю т в дозах20—40 мг. П репарат мож ет прим еняться в виде инф узии для поддерж ания анестезии, однако в современной анестезиологии для этой целииспользую т, как правило, небарбитуровы е гипнотики.

Н е б а р б и т у р о в ы е г и п н о т и к и

К етамин (калипсол, кетанест) достаточно хорош о известен, хотяэтот препарат до сих пор является предметом всестороннего экспери?м ентального и клинического изучения. С интезирован в 1965 г. О казы вает анестезирую щ ее (наркотизирую щ ее) и аналитическое действие,!А нестезия кетам ином получила название «диссоциативной», так ка^препарат угнетает преим ущ ественно ассоциативны е зоны коры и та*

ламуса (В .Д . М аш ковский, 1993). С ущ ествует и другая трактовка тер-м ина «диссоциативная анестезия»: им ею тся в виду торм ож ение однйз£отделов Ц Н С (кора, ретикулярная ф орм ация) и возбуж дение другй$(лим бическая систем а); последнее обусловливает побочны е эф ф ект#(в частности, галлю цинации). М етаболизирует путем дем етилирования; основная часть м етаболитов вы деляется с м очой в течение 2 $(м еньш ая часть мож ет оставаться в организм е несколько дней); к у ь л ф ?




ляция при м ногократном введении не наблю дается.П ом им о прим енения как сам остоятельного анестетика (1,5-2 .

м г/кг в/в), кетам ин в последние годы активно вклю чаю т в различны е

схемы внутривенной и тотальной внутривенной анестезии. У становлено, что миним альная доза при в/в введении, обеспечиваю щ ая аналитический эф ф ект, равна 0,5 мг/кг. О птимальны й аналгетическийэф ф ект без побочны х явлений наступает при введении 1 м г/кг (или 2м г/кг/ч инф узионно); повы ш ение дозы усиливает только гипнотический эф ф ект. Д лительность действия кетам ина дозазависим а: привведении 0,5 м г/кг —2 м ин; 1,0 м г/кг —6 м ин; 2,0 м г/кг —10-15 м ин.С оматическую болевую чувствительность сниж ает сильнее, чем висцеральную . К етам ин является корректором вегетативны х (вагусны х)

проявлений опиатов, а такж е пропоф ола. В .М . М изиков с соавт.(1995) стабилизирую т индукцию пропоф олом , вводя 0,5 м г/кг кетам ина. К етам ином дополняю т общ ую анестезию у пациентов с низкимисходным А Д и (с осторож ностью ) при вы раж енной гиповолем ии, атакж е при низком насы щ ении крови кислородом , требую щ ем вы клю чения закиси азота.

П ри использовании в клинических дозах требуется проф илактикапобочны х явлений, а при их развитии —прим енение корректоров.П одробно описанны е в литературе побочны е явления (повы ш ение

двигательной активности при индукции анестезии и в период выходаиз наркоза, галлю цинации, повы ш ение А Д , тризм ж евательной м ускулатуры) корригирую тся введением бензодиазепинов.

П оявились работы о новом препарате —производном кетам ина — S( +)-к е т а м и н е . И сследование на добровольцах показало, что препарат мало отличается от кетамина: увеличивается плазм енная концентрация адреналина и норадреналина, А К ТГ и кортизола, повы ш аетсясреднее А Д и Ч С С . П робуж дение после введения 3>(+)-кетамина оказалось более бы стры м ; остальны е клинические показатели сравним ы

с таковы м и при использовании кетам ина.К етам ин —препарат, интерес к прим енению которого для купиро

вания болей в последнее врем я вы рос благодаря откры тию NMDA рецептора в задних рогах спинного мозга, .а такж е в связи с попы ткамисоздания очищ енного S-изомера. П оследний долж ен им еть более бы строе начало, более вы сокую эф ф ективность и более короткую продолж ительность действия, чем обы чны й кетам ин, но те ж е гем одина-м ические и психомим етические побочны е эф ф екты . .П ри использовании в_относительно низких дозах 0.1-0.2 м г/кг побочны е эф ф екты ке

там ина выраж ены слабо. Н о для воздействия на NMDA рецепторыЭ Т И дозы каж утся достаточны м и. В исследовании Roytblat с соавт. показано, что у пациентов, перенесш их холе-цистэктом ию , послеоперационная боль и потребность в наркотических аналгетиках бы ли значительно ниж е.

Эльтанолон (eltanolon, coreltan) - новы й стероидны й анестетик.П репарат с удовлетворительны м и ф арм акокинетическим и свойства



68 Г л а в а 3

м и. П ри двухчасовом введении эм ульсии в дозах 2 и 3,5 м г/кг/ч показатели следую щ ие: клиренс —соответственно 1,39 и 1,21 л/кг; tl/2? — 0,025 и 0,028 ч; tl/2? —0,66-0,65 ч; tl/2? - 5,16-4,38 ч. П репарат вы зы вал ум еренное сниж ение А Д , отм ечена хорош ая управляемость анестезии, непроизвольны е движ ения не отм ечены ; пробуж дение дозозависим о. О днако есть свидетельства в пользу появления непроизвольны х движ ений под влиянием эльтанолона, сниж аю щ ееся под влиянием м орф ина. П оследний увеличивает риск апноэ после введения эльтанолона.

К вероятны м достоинстам препарата относятся низкая токсичность, отсутствие болей при введении, возмож ность более бы стройиндукции, а в сравнении с пропоф олом —лучш ая гемодинаМ ическаястабильность. П ервы е исследования действия элтанолона отмечаю ?1относительно м едленное восстановление после анестезии, что подвергает сом нению его возм ож ности конкурировать с пропоф олом , заисклю чением случаев анестезии у ослабленны х пациентов. (С м ит Й .,У айт П ., 2002).

Э томидат (гипном идат, раденаркон) синтезирован в 1965 г. (Бельгия). П рим еняется для индукции (0,2-0,3 адг/кг одном ом ентно или0,16 м г/кг/ч инф узионно) и как ком понент TIVA (гипнотическое состояние поддерж ивается инф узией этом идата со скоростью 0,005

м г/кг/м ин). Э то короткодействую щ ий препарат с бы строй индукцией(м аксим альная концентрация в крови создается через 1 м ин послевведения) и пробуж дением через 4-8 мин с бы стры м восстановлениемсознания, адекватной ориентацией в месте и времени без неприятны хвоспом инаний о периоде наркоза и галлю цинаций (описаны случаипостнаркозной дисф ории). Д лительность сна зависит от дозы : привведении 0,2 м г/кг сон длится 2-3 м ин, 0,3 мг/кг —4-5 мин. Н аблю дение за пациентом , перенесш им наркоз этомидатом в амбулаторны хусловиях, не менее 1ч.

П репарат оказы вает м иним альное воздействие на ды хание и Ч С С ;обладает противоэпилептическим эф ф ектом ; не освобож дает гистам ин, совместим с другим и препаратам и. Э томидат не предупреж даетпостинтубационную гипертензию ; во м ногих прим еняем ы х схемахTIVA перед введением этомидата вводят дроперидол с ф ентанилом . .

П обочны е эф ф екты : преходящ ее сниж ение уровня кортикостероидов (без сниж ения активности А К ТГ); появление непроизвольны хдвиж ений; боль, ж ж ение в м есте инъекции (без явлений ф лебита); по- ”еле анестезии возм ож ны каш ель, рвота, гипертензия, брадикардия.

П репараты -корректоры позволяю т нивелировать некоторы е побочны е эф ф екты этомидата.Д ля проф илактики м иоклонии в премедикацию целесообразно1

вклю чить диазепам; с целью предупреж дения повы ш ения вагуснойактивности показана дополнительная атропинизация. С ерьезноепрактическое предупреж дение: не использовать для пункции тонкиевены !




Н акоплен опы т использования этомидата при поддерж ании общ ей анестезии (0,1-0,15 м гф ракционно в/в через 10 м ин) в ком бинации с ф ентанилом при спонтанной вентиляции. П рим енение этом и

дата в виде инф узии при длительны х и травматичны х операциях (вкомбинации с вы сокими дозам и опиатов) вы звало определенны й интерес анестезиологов в связи с вы сокой антистрессорной защ итойанестезии. О днако антистрессорную ' активность м ож но объяснитьсниж ением ф ункции коры надпочечеников под влиянием этомидата.С другой стороны , отм ечено, что при постоянной инф узии этомидатаим еет место сниж ение печеночного артериального кровотока (возм ож но, за счет дозазависим ого сниж ения сердечного вы броса и среднего А Д ). С очетание этих побочны х явлений способно увеличить ане

стезиологический риск у пациентов при длительной инф узии этом идата. В идим о, с этим связано значительное ум еньш ение числа публикаций в последние годы о прим енении этомидата в целях поддерж ания общ ей анестезии.

П ропоФ ол (диприван) синтезирован в 1976 г. (В еликобритания); вРоссии прим еняется с 1993 г. Это препарат (2,6-диазопропиленф енол)в виде водно-м асляной эм ульсии. Л ипоф ильность препарата обеспечивает бы строе проникновение в Ц Н С (вы клю чение сознания —через 30-40 сек от начала введения, «на кончике иглы »). Бы стро вы во

дится из организм а, не обладает способностью к кум уляции, м етабо-лизйрует в печени. В ы зы вает местное раздраж ение, не вы зы вая некроза (перед введением целесообразно ввести лидокаин в небольш ойдозе). У м еренны й м иорелаксирую щ ий эф ф ект пропоф ола в сочетании с подавлением реф лексов с гортаноглотки делает удобны м прим енение ларингеальной м аски.

П ропоф ол сниж ает повы ш енны й м ы ш ечны й тонус и судорож нуюготовность. П равильное введение пропоф ола (титрование по 40 мгкаж ды е 10 сек) предупреж дает развитие апноэ. О бщ ая индукционная

доза 2,0-2,5 мг/кг.У м еренная гипотония, развитие которой возм ож но при введении

пропоф ола, обусловлена сниж ением общ его сосудистого сопротивления.

И м ею тся эксперим ентальны е данны е о возм ж ности блокады кальциевы х каналов пропоф олом и сниж ения за счет этого вы свобож дения норадреналина. С ниж ение Ч С С (ваготонический эф ф ект пропоф ола) предупреж дается и корригируется введением холинолитиков(атропин, м етацин). (Smith Ш . et al., 1994.).

В недрение в амбулаторную практику пропоф ола стало главны мновш еством в этой области. О тсутствие кумулятивного эф ф екта позволяет прим енять пропоф ол для поддерж ания анестезии лю бой продолж ительности. С целью инф узионного введения пропоф ол растворяю т в 5%-ном растворе глю козы и переливаю т из поливинилхлоридных или стеклянны х ем костей. П оддерж ание возм ож но и при ф ракционном введении (болю сы по 50-25 мг, по м ере необходимости).



Зарубеж ны е данны е свидетельствую т о ш ироком диапазоне доз пропоф ола при инф узионном введении —от 4 до 12 м г/кг/ч. Э то зависит отмногих ф акторов, вклю чая возраст больны х, эфф ект премедикации, ха

рактер вмеш ательств и потенцирую щ ее влияние других препаратов. Так,расход пропоф ола сниж ается при ком бинации с ф ентанилом и суфента-нилом; последний, по данны м бельгийских авторов, проявляет отчетливый синергизм с пропоф олом . Бы ло показано, что с возрастом доза пропоф ола сниж алась с 10 м г/кг/ч у молоды х пациентов до 8,6 м г/кг/ч убольны х старш е 65 лет. В лияние интенсивности хирургической агрессиина инф узионную дозу пропоф ола было доказано на основании различийв концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела

ч —2,97 мг/м л и при абдоминальны х вмеш ательствах —4,04 мг/мл.

П ропоф ол прим еняю т при кратковременны х манипуляциях и оперативны х вмеш ательствах в хирургии «одного дня», при лапароскопических операциях. О тмечаю т хорош ую управляемость и достаточную глубину анестезии с быстрым и полны м пробуж дением, последую щ им хорош им самочувствием пациентов.

В схеме внутривенной анестезии (калипсол, ф ентанил, N20 , м ио-релаксанты , И В Л ) инф узию дипривана осущ ествляю т со скоростью2,1 м г/кг/ч.

П ри применении пропофола (в комбинации с альф ентанилом или

суф ентанилом) отмечено сниж ение церебрального метаболизма, отсут-ствовие эпизодов гипертензии. П оддерж ание анестезии осущ ествляетсяинфузией пропоф ола при начальной скорости 150-200 м кг/кг/м ин с последую щ им сниж ением до 100-120 м кг/кг мин.

Д лительная инф узия пропоф ола не подавляет адренокоргикальнуюфункцию . (П ечерица В.В. А вгореф. дисс. канд. мед. наук., М ., 1998,27 с.)

В субнаркотических дозах пропоф ол вызы вает антиэметический эф ф ект и с успехом используется для проф илактики и лечения послеоперационной тош ноты и рвоты —синдрома П О ТР (PONV —post operative

nausea and vomiting). П ропоф ол активнее изоф лю рана в проф илактике(С мит Й ., У айт П . Тотальная внутренная анестезия. - С пб.: Н евский диалект, ЗА О «И здательский дом Бином», 2002. —176 с.).

П остепенно утверж дается мнение, что пропофол по степени анестезиологической защ иты , управляемости и возмож ности точной дозировки с помощ ью постоянно соверш енствую щ ейся техники становится альтернативой ингаляционны м анестетикам: изофлю рану, севофлю рану идезфлю рану. С последним пропоф ол сопоставим по времени пробуж дения пациентов и опереж ает изофлю ран.

П ри работе с пропоф олом нуж но учитывать, что этот препарат —превосходная среда для роста бактерий, что требует тщ ательного соблю дения всех гигиенических норм . В редких случаях пропоф ол вы зы вает ана-ф илактоидны е реакции. Х отя для амбулаторной анестезии это не им еетбольш ого значения, следует помнить, что у пациентов с серьезной потерей крови или обезвож иванием пропоф ол не применяю т. П ротивопоказан он такж е для пролонгированной седации у детей.



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В I 7 1

Б е н з о д и а з е п и н ы (Б З Д )

П роизводны е бензодиазепина по клиническом у эф ф екту относят

ся к транквилизаторам (успокаиваю щ ий), хотя в более вы соких дозахвызы ваю т гипнотический эф ф ект; Б ЗД активно воздействую т наГА М К -ергические рецепторы , потенцируя центральное ингибирую щ ее действие гам м а-ам ином асляной кислоты . В клетках Ц Н С обнаружены специф ические «бензодиазепиновы е» рецепторы , для которых БЗД являю тся лигандам и.

С пециф ические БЗД -рецепторы в Ц Н С описаны в 1977 г.; вм есте срецепторами ГА М К они образую т едины й протеиновы й ГА М К -БЗД -С 1-канальны й комплекс.

£>ЗД способствую т вы свобож дению ГА М К и ее влиянию на синаптическую передачу. У становлено, что БЗД (в частности, диазепам) подавляю т вызванны е потенциалы в ответ на электрические и звуковые раздраж ители в образованиях таламуса и лимбической системы . И мею тся данны е, что диазепам является антагонистом хим ических медиаторов в Ц Н С(ацетилхолина, серотонина, катехоламинов). БЗД ш ироко прим еняю тсядля сниж ения тревоги, при депрессии, истерий, возбуж дении, агрессивности и Д ругих реактивны х состояниях психики; сниж аю т эпилепти-формную активность, базальны й тонус поперечно-полосатой мускулату

ры (за счет угнетения нейронов спинного мозга и полисинаптическихпроводящ их путей супраспинальны х структур). П ервы м бензодиазепи-ном , синтезированны м в 1956 г., бы л хлордиазепоксид (либриум), который и в наш и дни с успехом применяется как пероральны й анксиолитик.

Д иазепам (валиум , седуксен, сибазон, реланиум) синтезированStembach, Reeder в I960 г. К ак средство медикаментозной подготовкиприм енен впервы е во Ф ранции в 1964 г П ри приеме внутрь диазепам бы стро всасы вается из Ж КТ; м аксимальная концентрация в плазме достигается через 2-4 ч. Выйодится в два этапа: первый этап —бы стры й, с перио

дом полувы ведения 10 ч (в крови содерж ится только диазепам), второй — медленны й, с периодом полувыведения 2-3 дня (в крови содерж ится м етаболит —альф а-диметилированны й аналог диазепама). П ри в/в введении время полувыведения диазепама —30 ч, его метаболита —100 ч.

Д иазепам незначительно влияет на А Д и Ч С С . М нения исследователей в отнош ении влияния диазепам а на ды хание расходятся.

Рекомендую т различны е дозы диазепам а для индукции —от 0,2до 0,6 мг/кг, обеспечиваю щ ие наступление гипнотического эф ф екта с последую щ ей ретроградной ам незией. П ри бы стром введении

возм ож но ум еренное сниж ение А Д , возвращ аю щ ееся к исходномуУ ровню через 5-7 м ин. Д иазепам , вклю ченны й в И ндукцию , предупреж дает м ы ш ечны е ф ибрилляции и последую щ ие боли в связи свведением сукцинилхолина. К ак средство для индукции, а такж еком понент сбалансированной анестезии, диазепам наш ел прим енение в оф тальмологической практике (сниж ение внутриглазногоД авления), нейрохирургической и Л О Р-практике (возм ож ность



72 II Г л а в а 3

операции в полож ении сидя), акуш ерстве (отсутствие влияния насократим ость м атки и новорож денного), в ам булаторной стом атологии, при кардиоверсии, различны х эндоскопических и кардиологических исследованиях. К ак препарат-корректор, диазепам нивелирует побочны е эф ф екты опиатов (сниж ает частоту тош ноты ирвоты ), одноврем енно сниж ая их расход. Х орош о известны свойства диазепама как корректора побочны х эф ф ектов кетам ина.

П ротивопоказания: м иастения, первы й трим естр берем енности(в современны х аннотациях указы вается на осторож ность прим енения), остры е заболевания печени и почек. Н е следует сочетать с ингибиторам и М А О . А лкоголь потенцирует действие диазепама.

М идазолам (дормикум, ф лормидал) в клиническую практику введен в «начале 80-годов (В еликобритания, 1982). П ервы й водорастворимы й*БЗД , имею щ ий наиболее короткую продолжительность действия. Времяполураспределения —25-30 мин, время полувы ведения мидазолама — 1,5-3,0 ч, его метаболитов —< 1,5 ч. М идазолам ш ироко применяется дляпремедикации (0,05-0,1 м г/кг) и индукции (0,15-0,2 м г/кг) с аналгетика-ми. С реднее время наступления гипнотического эф ф екта составляет не-много более 60 сек. Д ля индукции м идазолам прим еняю т в дозе 0,15-0,2мг/кг. М идазолам прим еняется и в комбинации с пропоф олом, главны мобразом для сниж ения его дозы . П робуж дение после введения мидазолама бы строе, в этом он даж е конкурирует с пропоф олом (диприваном).Я понские исследователи показали, что при использовании м идазолама вответ на интубацию не происходит повы ш ения в плазме уровня адреналина и норадреналина. П о данны м В .А .1ологорского с соавт. (1998), дозам идазолама 15 мг не влияет на сердечно-сосудистую систему. Ш ведскиеанестезиологи использую т малы е (субгипнотические) дозы мидазолама(0,06 м г/кг) при гастроскопии. Его ш ироко прим еняю т при вы скабливании полости м атки (0,07 мг/кг) в комбинации с ф ентанилом (3 мкг/кг)при спонтанном ды хании пациенток. i

А н т а г о н и с т ы б е н з о д и а з е п и н о в ы х р е ц е п т о р о в

Ф лумазенил (анексат) —первы й специф ический антагонист БЗД ,синтезированны й в 1979 г. и введенны й в клиническую практику в начале 80-х годов. В ы пускается в виде водного раствора в ампулах (500м кг в 5мл или 1м г в 10 мл). Бы стро купирует все эф ф екты БЗД вклю чая ам незию , депрессию ды хания, не приводя к гипертензии (по аналогии с налоксоном ). П родолж ительность действия при в/в введении v

зависит от дозы и колеблется от 15 до 140 м ин (средняя продолж и- :тельность —около 60 м ин).С редняя эф ф ективная доза —1м г (рекомендую т начинать с первой *

дозы 0,2 мг, титруя эф ф ект введением по 0,1 м г с небольш им и переры - ‘вами). С ледует учиты вать возврат к так назы ваемой резидуальной седации, которая м ож ет произойти при вы сокой сумм арной дозе БЗД ,особенно у пож илы х больны х.




И з многочисленны х литературны х данны х хорош о известно, что антагонистами бензодиазепинов являю тся и антихолинестеразны е препараты (прозерин, ф изостинм ин), что следует учитывать в практике.

А Н А Л Г Е Т И К И .

Н а р щ и ч е с к и е ^ н а л г е т и к и ^

Р е ц е п т о р ы о п и о и д о в

П о соврем енны м представлениям , ф арм акологические эф ф екты ,вызы ваемы е наркотическим аналгетикам и, обусловлены взаим одей

ствием со специф ическим и м естам и связы вания м ем бран клеток-ре-цепторами. К настоящ ем у времени известны м ю -, сигм а-, капа-, еп-силон-, дельта- и лямбда- опиоидны е рецепторы .

В головном мозге имею тся три различны е области, характеризую щ иеся локализацией тех или ины х рецепторов опиатов:

1. О тделы м озга, в которы х превалирую т м ю -рецепторы : гипоталамус и таламус.

2. О тделы мозга, в которых им еет место вы раж енное превалированиемю - рецепторов над дельта-: ствол, гиппокамп, лим бическая система.

3. О тделы головного мозга, в которы х им еется прим ерно одинаковое число м ю - и дельта-рецепторов, —кора мозга, полосатое тело.

К апа-рецепторы распределены подобно мю -, но их абсолю тноечисло в 2-3 раза меньш е.

а р м а к о л о г и я о п и а т о в

О сновной эф ф ект, присущ ий препаратам указанной группы —ана-лгезия. П ринято считать, что чем вы ш е сродство препарата к м ю -опи-

оидны м рецепторам , тем более вы раж ены у него свойства аналгетика. Вэтой связи наркотические аналгетики в комбинации с другим и препаратами использую тся в больш инстве схем вводного наркоза и поддерж ания анестезии. В больш их дозах наркотические аналгетики могут использоваться как основное вещ ество для поддерж ания анестезии.

М еханизм действия наркотических аналгетиков связан со специф ическим взаим одействием с опиоидны м и рецепторам и Ц Н С испинного м озга.

О п и а т ы .

И звестны е побочны е эф ф екты ф ентанила побудили поиск новы х°пиатны х аналгетиков. Бы ли синтезированы альфентанил, суф ента-Нил, рем иф ентанил, получивш ие больш ое распространение в совре-М енны х схемах ВА и TIVA. И нф узионны й м етод введения аналгети-Ков более эф ф ективен за счет создания постоянной концентрации



препарата в крови и эконом ичен.СуФ ентанил —синтетический опиоид, в 5-10 раз м ощ нее ф ентани

ла; терапевтический индекс в 100 раз больш е. П ериод поЛ ураспреде-

ления —0,72 мин, период полураспада —13,7 м ин. П очти полностьюсвязы вается с белкам и (92,5%), липоф илен. О бладает более бы стры м ,по сравнению с ф ентанилом , началом действия. В дозах 10-20 м кг/кгсоздает надеж ную антигипертензивную защ иту. С ниж ает MAC ингаляционны х анестетиков более значительно, чем ф ентанил. Н е освобож дает гистам ин. (Phitayakom Р. et al.,1987.).

У С уфентанила (так ж е как и ф ентанила) печеночны й клиренс превы ш ает печеночны й кровоток; при сниж ении последнего вследствиесистем ной артериальной гипотонии, сердечной недостаточности и

заболеваний печени его элим инация задерж ивается. П очки косвенно*влияю т на элим инацию суф ентанила и других опиатов, зам едляя еепри заболеваниях за счет наруш ения распределения интра- и экстра-целлю лярной ж идкости.

С уф ентанилу присущ е гипноседативное действие (Shafer S.L.,Varvl J.R., 1991).

А льфентанил —синтетический опиоид; в 4 раза слабее ф ентанила,но обладает более бы стры м началом действия и короткой продолж ительностью . К лиренс альфентанила сниж ается, а элим инация удли

няется у больны х, получавш их эритромицин.А льфентанил успеш но прим еняется при кратковременны х операциях.Н аиболее удачно сочетание альфентанила с пропофолом. С редние дозыне вы зы ваю т изм енений центральной гемодинамики, в то время какбольш ие (5 мг/кг) приводят к увеличению Ч С С и сердечного выброса.

П рим енение альфентанила для индукции (10-20 м кг/кг) и поддерж ания анестезии (инф узионно, начиная со скорости 1,5-2 м кг/кг/м ини сниж ая до 0,3 м кг/кг/м ин) на ф оне пропоф ола сниж ает церебральны й метаболизм .

С очетание альф ентанила с пропоф олом в амбулаторной практикене оказы вает сущ ественного влияния на психомоторны е ф ункций(Meistelman С . et al., 1987; Davis P.J. et al., 1997).

Ремиф ентанил —опиоид с очень коротким временем полуж изни(м енее 10 м ин) за счет вы сокой степени эстеразной активности м етаболизма, что обусловливает бы строе прекращ ение действия. С равне^ние рем иф ентанила с альфентанилом в ам булаторной практике прйинф узионном введении в ком бинации о пропоф олом показало лу**гш ую гемодинам ическую стабильность при использовании рем иф ен

танила в дозе 0,5 м кг/кг/м ин. Рем иф ентанил создает глубокую ана*лгезию , блокирую щ ую ноцицептивны е импульсы , без побочны х эф*ф ектов (Glass RS. et al, 1993; Burkt H. et al., 1996). ^

В ы деляю т очевидны е преим ущ ества опиатов, вклю чаем ы х в схем йВА и TIVA, особенно на этапе индукции: сниж ается доза гипнотик*унивелируется реакция сердечно-сосудистой системы на ларингоскО 'пию и интубацию трахеи.



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В Ц 75

Трамадол гидрохлорид (трамал). С читается частичны м м ю -агонистом опиатны х рецепторов, но обладает двойны м (опиоидзависим ы м иопиоиднезависимы м) действием . В эксперим енте установлено, что на-

локсон ингибирует аналгезию трамадолом только частично. А налгезиюсниж аю т такж е антагонисты серотониновы х рецепторов; не исклю ченовоздействие препарата на альф а-2-адренергические рецепторы , с которы ми взаим одействую т опиоиды . В идим о, в связи с низким сродствомк мю -рецепторам трамадол считаю т аналгетиком средней силы действия, которая составляет около 1/3-1/5 аналитического потенциалам орфина и эквивалентна потенциалу пентазоцина. Э ф ф ект 1м г/кг тра-мадола сравним с таковым у бупренорф ина в дозе 3 мкг/кг, налбуф ина(1 мг/кг), м орф ина (1 мкг/кг). П роявив вы сокие качества в лечении ос

трого и хронического болевого синдром а, трамадол вместе с тем не наш ел ш ирокого прим енения как эф ф ективны й аналгетик в составе м ногоком понентной анестезии при оперативны х вмеш ательствах.

О п и о и д ы (а г о н и с т ы -а н т а г о н и с т ы )

П ентазоцин, налбуфин, буторфанол как агонисты капа-рецептороввы зы ваю т опиоидзависим ы е эф ф екты (аналгезия и седация). В заим одействуя с м ю -рецепторами, эти препараты создаю т антагонистичес

кие эф ф екты (в отнош ении опиатной депрессии ды хания, хотя в больш их дозах сами м огут ее вызы вать). Д анны е препараты крайне редкоиспользую тся в амбулаторной анестезиологии.

Следует отметить, что современная литература, уделяю щ ая м ноговним ания опиатам нового поколения (альфентанил, суфентанил, ре-м иф ентанил), все реж е посвящ ается прим енению частичны х агонис-тов-антагонистов в схемах сбалансированной (ВА ) и тотальной внутривенной анестезии (TIVA). В идим о, гарантированны й аналгетичес-кий эф ф ект при оперативны х вмеш ательствах м ож но получить толь

ко при использовании м ю -агонистов.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы о п и о и д о вВ се опиоидны е агонисты м ю -рецепторов вы зы ваю т дозозависи-

мое угнетение ды хания, что обусловлено сниж ением чувствительности ды хательного центра к С 02. О пиоиды м едленно вы водятся из организма; после окончания в/в инф узии риск ды хательной депрессииМ ожет сохраняться несколько часов. М етаболит м орф ина (м орф ин-6-

глю куронид) особенно агрессивен в отнош ении ды хательной депрессии, превосходя сам м орф ин. М етаболиты ф ентанила, суф ентанила иальф ентанила подобны е эф ф екты не создаю т. С елективны е агонистыК апа-рецепторов практически не влияю т на дыхание.

М ы ш ечная ригидность мож ет возникнуть при введении опиоида ъ больш ой дозе. Н ередко она становится препятствием для спонтаннойи И скусственной вентиляции; купируется введением м иорелаксантов,



ослабляется введением барбитуратов и бензодиазепинов. М ы ш ечную ,ригидность м ож ет усилить закись азота и гипоксия.

В Ж К Т обнаруж ена вы сокая концентрация опиатны х рецепторов

(общ ее эм бриональное происхож дение Ж К Т и Ц Н С ). В лияние опио-идов на Ж К Т проявляется угнетением опорож нения ж елудка и перистальтики.

Х орош о известно действие опиоидов, затрудняю щ ее механизмж елчеотделения: повы ш ение давления в общ ем ж елчном протоке,сниж ение продукции и оттока ж елчи в связи со спазм ом сф инктераО дци, повы ш ение тонуса общ его ж елчного протока. .

Тош нота и рвота возникаю т в результате стим уляции опиоидам и-хем орецепторной триггерной зоны (Х ТЗ). П ри больш их концентра

циях опиоиды подавляю т рвотны й центр (рвота —редкое явление вкардиохирургии), в малы х дозах (но при повторном введении) —вы зы ваю т стим уляцию Х ТЗ.

Развитие артериальной гипотензии определяется сниж ением общ его периф ерического сосудистого сопротивления (О П С С ) за счетосвобож дения гистам ина под влиянием м орф ина и петидина (пром е-дола). Ф ентанил и новы е опиаты (альф ентанил, суф ентанил) не вы зы ваю т вы свобож дение гистам ина. К ардиодепрессивное действиеопиатов связы ваю т только с больш им и дозам и.

Н а л о к с о н (антагонист опиатны х рецепторов) обладает вы сокимсродством к рецептору, в силу чего способен вы теснять лю бой лиганд,заним аю щ ий опиатсвязы ваю щ ий участок (конкурентны й антагонизм ). П оскольку налоксон не обладает внутренней активностью , онне вы зы вает аналгезию . И спользуется для лечения опиатной депрессии ды хания; при его прим енении устраняется антиноцицептивноедействие опиоидов: появляю тся гипертензия, тахикардия; возм ож ныаритмии и даж е отек легких (при норм о- и гипокапнии эти проявления м енее значительны ). Д ействие налоксона короче, чем опиоидов,

поэтому возм ож ен рецидив ды хательной депрессии. Требуется соблю дение важ ного принципа —сохранение аналгезии. С этой целью налоксон вводят по схеме (Е. Freye,1987):

С х е м а п р и м е н е н и я н а л о к с о н а п о ^^ а н е с г е з т о т о ^Н ачальная доза налоксона 0,04 м г в/в ->1-2 м ин наблю дения -> jЧ Д м енее 12/мин -> повторно налоксон 0,04 мг -> 1-2 м ин наблю -4

дения -> если Ч Д < 12/м ин, вводить далее по этому принципу -> еслиЧ Д > 12/м ин, перейти через 30-45 м ин на в/м введение.

Н е к о т о р ы е з а м е ч а н и яп о п р и м е н е н и ю н а р к о т и ч е с к и х а н а л г е т и к о в

М ощ ны е опиоиды отличаю тся главным образом своим и ф арм ако-j-кинетическим и свойствам и. О тнош ения меж ду обезболиваю щ им эф^ф ектом и побочны м и эф ф ектам и в основном одинаковы . Бы строе на*'ступление эф ф екта после введения рем иф ентанила и альф ентанила




сопровож дается более часты м , чем при использований ф ентанила исуф ентанила, развитием м ы ш ечной ригидности. П ри использованииопиоидов главной задачей является подбор и тактика введения препа

рата, где долж ны быть учтены обезболиваю щ ий эф ф ект, ож идаемаяпотребность в аналгезии, начало, интенсивность и продолж ительность действия. А льфентанил характеризуется вы соким начальны мпиковы м эф ф ектом , длительностью действия 5-10 минут и бы стройэлим инацией, связанной с бы стры м выведением препарата почкам и.Ф ентанил им еет более длинны й период полувы ведения, и при использовании вы соких доз или пролонгированном введении обладаетспособностью кумулировать. С уф ентанил характеризуется оченьбольш им объемом распределения и бы стры м , даж е после м ногочасо

вого использования, сниж ением плазм енной концентрации. Рем и-ф ентанил им еет высокую ф ерментативную деградацию с периодомполувы ведения около 10 минут (Ding Y., White P.F, 1995). Э то делаетего истинны м «релейны м» опиоидом , которы й долж ен тщ ательно титроваться при пом ощ и инф узионного насоса. И м ею тся два аспектаподбора опиоидов по эф фекту. П ервы й определяется интраопераци-онной потребностью опиоида, другой —предполагаем ой послеоперационной болью и возм ож ностью прим енения других мер для ееуменьш ения. П ослеоперационная опиоидная аналгезия сопровож да

ется сонливостью и возм ож ны м угнетением ды хания. П ри не оченьвы раж енной и непродолж ительной опиоидной потребности м ож етбыть эф ф ективен м орф ин в малы х дозах. Н есколько более бы стры й инепродолж ительны й эф ф ект м ож ет обеспечить петидин (м еперидин).С редством уменьш ения начальной послеоперационной боли м огуттакж е служ ить остаточны й или дополнительны й эф ф екты опиоидов,введенны х во время операции. П ри продленной потребности в опио-идах после вы писки обы чно прим еняю т кодеин (благодаря хорош емувсасы ванию в ж елудочно-киш ечном тракте) перорально или ректаль-

но. Частичны е м ю -агонисты , типа бупренорф ина, дезоцина и трам а-Дола, им ею т спорную репутацию (Aho М ., et al., 1993). У гнетение ды хания они вы зы ваю т, как полагаю т, в м еньш ей степени, но уж е естьсообщ ения о серьезны х случаях этого побочного эфф екта. Тош нотупрепараты этой группы вы зы ваю т не реж е, чем другие опиоиды . П роблемы могут возникать при наличии вы раж енного болевого синдрома, тогда в качестве дополнения использую тся опиоиды без «потолочного» обезболиваю щ его эфф екта.

Н Е Н А Р К О Т И Ч Е С К И Е А Н А Л Г Е Т И К И

П репараты данной группы являю тся важ ны ми инструментами в ам булаторной практике, так как обеспечиваю т аналгезию без угнетениядыхания и тош ноты , характерны ми для опиоидов. Больш ое вним ание в^°следнее время уделяется альфа-2-агонистам (Kehlet Н ., Mather L.E.,1992). В качестве препаратов для премедикации они использую тся доста-



точно давно, так как обеспечиваю т седативны й эф ф ект и подавлениестраха. В последнее время активно изучается препарат клонидин, обладаю щ ий вы сокой альфа-2 специф ичностью . Его использование ограни

чивается развитием побочны х эфф ектов: гипотензии и брадикардии,причем последняя мож ет развиться поздно и помеш ать вы писке дом ой втот ж е день. Н естероидны е противовоспалительны е препараты(Н С П В П ) получили ш ирокое распространение для дополнительнойаналгезии. Д остоинства интраоперационного использования в отнош ении сокращ ения доз основны х анестетиков до сих пор подвергаю тся сомнению . О дной из причин является медленное развитие эф ф екта даж епри внутривенном введении. О днако ряд авторов указы вает на их способность уменьш ить интраоцерационную потребность в опиоидахяа 30- *

60%. О пасность ж елудочно-киш ечны х кровотечений у пациентов без язвенного анам неза при непродолж ительном использовании невелика.Беспокойство относительно угнетения тромбоцитарной ф ункции хотя иоправдано, но исследований, ф актически доказы ваю щ их клинически'значимое увеличение частоты геморрагических ослож нений при исполь- ‘зовании Н С П В П , нет. Заслуживаю т внимания сообщ ения об ухудш ениифункции почек и анафилакгоиднь1Х реакциях. Х отя и редко, но оба этиослож нения м огут привести к ф атальном у исходу. Таким образом , этипрепараты не долж ны вводиться по схеме; врач всегда долж ен объектив-,

но оценивать пациента, чтобы взвесить потенциальны е достоинства ириск серьезны х побочны х эф ф ектов. Х отя эф ф ективность кеторолакаподтверж дается многими авторами, доказательств, подтверж даю щ их егоисклю чительное преимущ ество в сравнении с менее дорогим и перораль-ны м и или ректальны ми Н С П В П , нет. В опрос о том, является ли парацетамол истинны м Н С П В П , и действительно ли он так ж е эффективен,;как другие Н С П В П , все ещ е находится в стадии обсуж дения.

О кончательно ясно только то, что этот препарат обладает несколькум еньш им и побочны м и эф ф ектами и невы сокой ценой. П оследнее не от*?

носится к внутривенному парацетамолу, но недавние исследования гово*рят о вы сокой эф ф ективности этой ф орм ы препарата. Н едостаток пара*иетамола состоит в возмож ной гепатотоксичности при передозировкепоэтому препарат противопоказан пациентам с серьезной патологие^печени. О днако больш ое количество поликлиник назначаю т парацетзймол в плановом порядке практически всем пациентам перорально до ifпосле операции и ректально/внутривенно (пропацетамол) во время ее,

М Ы Ш Е Ч Н Ы Е Р Е Л А К С А Н Т Ы .К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о в

Х орош о известно, что все м ы ш ечны е релаксанты подразделяю т^на две больш ие группы в зависимости от механизма их действия: д е щ л я р и з у ю щ и е и н е д е п о л я р и з у ю щ и е (конкурентны е).




М еханизм действия н е д е п о л я р и з у ю щ и х (антидеполяризую щ их) м ы ш ечны х релаксантов связан с конкуренцией меж ду последними и аце-тилхолином (А Х ) за специф ические рецепторы . В следствие этого резко

сниж ается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию ацетилхолина. В результате действия конкурентны х релаксантовна нервно-м ы ш ечны й синапс его постсинаптическая м ем брана, находящ аяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить всостояние деполяризации, и, соответственно, м ы ш ечное волокно теряет способность к сокращ ению .

П рекращ ение нейромы ш ечной блокады , вы званной антидеполяризую щ им и блокаторами, м ож ет бы ть облегчено при использовании а н - т и х о л и н э с т е р а з н ы х препаратов (неостигмин, прозерин): наруш ается

обы чны й процесс биодеградации А Х , концентрация его в синапсе резко возрастает, и в итоге он конкурентно вы тесняет релаксант из его связи с рецептором . С ледует пом нить, однако, что время действия антихо-линэстеразны х препаратов ограничено, и если конец их действия наступает до разруш ения и вы ведения м ы ш ечного релаксанта, возмож ноповторное развитие нервно-м ы ш ечного блока (р е к у р а р и з а ц и я ).

М иопаралитический эф ф ект д е п о л я р и з у ю щ и х м ы ш ечных релаксантов (сукцинилхолин, листенон, дитилин, м иорелаксин) связан с тем ,что они действую т на постсинаптическую м ембрану подобно ацетилхо-

лину, вызы вая его деполяризацию и стим уляцию м ы ш ечного волокна.О днако вследствие того что они не удаляю тся немедленно с рецептораи блокирую т доступ ацетилхолина к рецепторам , резко сниж ается чувствительность концевой пластинки к ацетилхолину. Более того, относительно устойчивая деполяризация, которую вызы ваю т деполяризую щ ие м ы ш ечны е релаксанты , недостаточна для сохранения м ы ш цы всокращ енном состоянии, так что мы ш ца остается расслабленной.

И спользование антихолинэстеразны х препаратов в качестве антидотов деполяризую щ их мы ш ечны х блокаторов не эф ф ективно, так как

накапливаю щ ийся ацетилхолин будет только усиливать деполяризацию и, следовательно, усугублять, а не уменьш ать степень нейром ы ш ечной блокады .

И нтересно, что во всех случаях даж е однократного введения деполяризую щ их релаксантов, не говоря уж е о введении повторны х доз, напостсинаптической м ем бране обнаруж иваю тся, в той или иной степени, изм енения, когда исходная деполяризую щ ая блокада сопровож дается блокадой недеполяризую щ его типа.

Э то так назы ваемая вторая ф аза действия («двойной блок») д е п о л я

р и з у ю щ и х релаксантов. М еханизм второй ф азы действия до настоящ еговремени не известен. О днако ясно, что вторая ф аза действия мож ет впоследую щ ем устраняться а н т и х о л и н э с т е р а з н ы м и препаратами и усугубляться недеполяризую щ им и мы ш ечны м и релаксантам и.

П омим о излож енной классиф икации Savarese J. (1988) предлож илВсе м ы ш ечны е релаксанты разделять в зависим ости от длительностивызы ваемого им и нейром ы щ ечного блока: ультракороткого действия -



менее 5 —7 мин, короткого действия —м енее 20 м ин, средней длительности —м енее 40 м ин и длительного действия —более 40 мин.

Н адо отметить, что для характеристики нейром ы ш ечного блока ис

пользую тся такие показатели, как начало действия препарата (время отокончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока) и период восстановления (время ;до восстановления 95% проводим ости). Точная оценка приведенны ххарактеристик проводится на основании м иограф ического исследования с электростим уляцией. Разделение это достаточно условно и к тому ж е в значительной степени зависит от дозы релаксанта.

К линически важ но, что начало действия —это время, через которое м ож ет бы ть проведена интубация трахеи в ком ф ортны х условиях; ^

длительность блока —это врем я, через которое требуется следую щ аядоза введения м ы ш ечного релаксанта для продления эф ф ективнойм иоплегии; период восстановления —это врем я, когда мож ет бы тьвы полнена экстубация трахеи и больной способен к адекватной самостоятельной вентиляции.

С ледует подчеркнуть условность разделения мы ш ечны х релаксантов по длительности действия. П ом им о дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейром ы ш ечной проводим ости в значительной мере зависят от многих ф акторов, в частности

м етаболизм а препаратов, особенностей их экскреции из организм а,ф ункции печени, почек и др. ' ;

Д ля суж дения о потенции м ы ш ечного релаксанта введена величи-!на ED95, т.е. доза м ы ш ечного релаксанта, необходим ая для 95% подавления сократительной реакции отводящ ей м ы ш цы больш огопальца в ответ на раздраж ение локтевого нерва. В еличина ED95 зависит от используемой анестезии и обы чно указы вается для опиоиднойнеингаляционной анестезии.

Д ля интубации трахеи, как правило, используется две или даж е три

ED95. Н адо отметить, что дети старш е 6 месяцев им ею т ряд особеннос-1тей в отнош ении потенции мы ш ечного релаксанта. П омим о общ их фар-См акокинетических особенностей детского организма, это мож ет быть,связано с больш им числом никотиновых рецепторов, резервами А Х , акт,тивносты о холинэстеразы и м еньш ей чувствительности нейромыш еч-^ны х синапсов. В связи с этим при введении эквипотенциальны х доз м ы ^ш ечны х релаксантов начало действия, длительность и восстановление Кдетей бы стрее, а поэтому ED95 у детей вы ш е, чем у взрослы х пациентов

О с о б е н н о с т и д е й с т в и я

д е п о л я р и з у ю щ и х м ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о в

Единственны м и препаратами ультракороткого действия являю т#®деполяризую щ ие мы ш ечны е релаксанты . В основном это препарат^



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В 8 1

суксаметония —сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. О собенности нейромы ш ечного блока при их введении состоят в следую щ ем.

П олная нервно-м ы ш ечная блокада возникает в течение 30-40 сек.

О бы чно они использую тся в схеме вводного наркоза для проведенияинтубации трахеи. О тметим , что ED95 дня суксаметония составляет0,4 —0,5 мг/кг. О бы чно суксам етоний вводится для интубации трахеив дозах от 1до 2 м г/кг веса.

Д лительность блокады достаточно коротка, обы чно 4-6 м ин. П оэтому они использую тся обы чно или только для эндотрахеальной инттубации с последую щ им переходом на недеполяризую щ ие препараты ,или при проведении коротких процедур (наприм ер, бронхоскопияпод общ ей анестезией), когда для удлинения м иоплегии м ож ет при

м еняться их дробное дополнительное введение.Д еполяризую щ ие релаксанты вы зы ваю т м ы ш ечны е подергивания.О ни проявляю тся в виде судорож ного подергивания и сокращ ениямы ш ц, которы е начинаю тся с м омента введения деполяризую щ их релаксантов и затихаю т приблизительно через 40 с. В ероятно, этот ф еном ен связан с одноврем енной деполяризацией больш ей части ней-ром ы ш ечны х синапсов. М ы ш ечны е ф ибрилляции могут вы звать рядотрицательны х последствий для больного, и поэтом у для их предотвращ ения использую тся, с больш им или м еньш им успехом , различ

ны е методы. Ч ащ е всего —это предш ествую щ ее введение небольш ихдоз недеполяризую щ их релаксантов (прекураризация). Главны е отрицательны е последствия мы ш ечны х ф ибрилляций:

—появление у больны х послеоперационны х м ы ш ечны х болей; —высвобож дение калия, что мож ет привести к остановке сердца у

больны х с исходной гиперкалиемией.Д еполяризую щ ие релаксанты повы ш аю т внутриглазное давление.

П оэтому они долж ны использоваться с осторож ностью у больны х сглаукомой, а у больны х с проникаю щ им и ранениям и глаза их прим е

нения надо по возм ож ности избегать.В ведение деполяризую щ их м ы ш ечны х релаксантов мож ет прово

цировать наступление синдром а злокачественной гипертерм ии.Так как деполяризую щ ие релаксанты в организм е разлагаю тся

плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента, которая встречается у 1 на 3000 пациен-т°в, вы зы вает чрезм ерное удлинение блока.

П ри введении деполяризую щ их релаксантов мож ет в той или инойстепени наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризую щ его

блока), что в клинике проявляется непрогнозируемы м удлинением блока.С ущ ественны м недостатком препаратов этой группы является их

вы сокий гистам ин-вы свобож даю щ ий эф ф ект.Х отя деполяризую щ ие мы ш ечны е релаксанты остаю тся нецревзой-

^енны ми препаратами для проведения экстренной или ослож неннойиН тубации трахеи, отрицательны е эф ф екты заставляю т отказы ваться,°т их прим енения и использовать недеполяризую щ ие препараты .



О с о б е н н о с т и д е й с т в и я

н е д е п о л я р и з у ю щ и х м ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о вК недеполяризую щ им относятся препараты короткого, среднего и

длительного действия. В настоящ ее время чащ е всего в клиническойпрактике использую тся препараты стероидного и изохинолиновогорадов.

Н едеполяризую щ ие м иорелаксанты им ею т следую щ ие характерны е особенности:

• В ы зы ваю т наступление нейром ы ш ечной блокады в течение 1-5

м ин (в зависим ости от вида препарата и его дозы ), что значительном едленнее по сравнению с деполяризую щ им и препаратами.• Д лительность нейром ы ш ечной блокады , вы званной недеполя

ризую щ им и релаксантам и, такж е значительно превосходит длительность действия деполяризую щ их релаксантов и зависит от вида препарата, различаясь от 15 до 60 м ин.

• В отличие от деполяризую щ их блокаторов введение препараторнедеполяризую щ его ряда не сопровож дается мы ш ечны м и ф ибрилляциями и вследствие этого —послеоперационны м и м ы ш ечны м и боля-г

м и и вы свобож дением калия. ;• О кончание нейром ы ш ечного блока с его полны м восстановлением мож ет бы ть ускорено с помощ ью введения антихолинэстеразны хпрепаратов, хотя делать это рекомендуется в исклю чительны х случаяхиз-за опасности рекураризации. П равилом долж но стать: «Л учш е продлить И В Л на некоторое время и добиться самостоятельною восстав*новления спонтанного ды хания, чем ф орсировать переход на самостоятельную вентиляцию и страдать от последствий рекураризации».

• О дним из недостатков больш инства недеполяризую щ их мы ш еч

ны х релаксантов является кум улирование всех препаратов этой групг*пы . Н аим енее вы раж ен данны й эф ф ект у тракриума и нимбекса.• Д ругим сущ ественны м недостатком этих препаратов являете#

зависим ость характеристик вызы ваем ого нейром ы ш ечного блока otfф ункции печени и/или почек. У больны х с наруш ением ф ункций э т Щ органов длительность блока и особенно восстановление могут значнИтельно увеличиться.

Н е д е п о л я р и з у ю щ и е м ы ш е ч н ы е р е л а к с а н т ыП репараты этой группы разделяю тся меж ду собой как по врем еяй

начала действия, длительности блока и его восстановления, так и Щ их влиянию на различны е органы и системы . В настоящ ее врем я и&!пользую тся следую щ ие препараты : *

В екурониум. А м иностероидны й м ы ш ечны й релаксант средней




продолж ительности действия, вы пускается под названием «норку-рон». А ктивность этого релаксанта несколько вы ш е, чем у панкуро-ниума, и в 8,5 раз вы ш е, чем у тубокурарина. ED95для взрослы х боль

ны х составляет 0,043 м г/кг, для детей —0,06 мг/кг. П ри введений егов/в в дозах 0,08 —0,1 м г/кг веса через 1,5 —2,5 м ин наступает состояние м иоплегии, и м ож ет бы ть вы полнена интубация трахеи. О тм ечено, что в зависим ости от Д озы векурониум м ож ет рассм атриваться иликак релаксант средней продолж ительности действия, или при увеличении дозы до 4 ED95, Как миорелаксант длительного действия. Д лительность действия препарата при обы чны х дозировках обы чно составляет около 20 —35 м ин, при повторном введении —до 60 мин. Д ляпостоянной инф узии реком ендуется скорость введения 0,03 —0,06

м г/кг/ч. И з организм а векурониум экскретируется главны м образом спомощ ью печени и частично через почки, так что наруш ение ф ункции этих органов ограничивает его использование. О дин из метаболитов векурониум а (3-О Н м етаболит) обладает ф арм акологической активностью , так что с ним могут бы ть связаны кумулятивны е качествапрепарата. В екурониум редко вы зы вает сердечно-сосудисты е ослож нения и обладает низким гистам ин-вы свобож даю щ им эф ф ектом .

А т р а к у р и у м . В ы пускается под ком м ерческим названием «т р а к р и -у м ». Является производны м изохинолинового ряда. В нутривенное

введение атракуриум а в дозах 0,3 —0,5 м г/кг позволяет вы полнить интубацию трахеи через 1,5-2 мин. Д лительность действия 20 —35 мин.П ри ф ракционном введении последую щ ие дозы сниж аю тся в 3 —4раза, при этом повторны е болю сны е дозы продлеваю т м ы ш ечную релаксацию на 15 —35 мин. А тракуриум очень удобен при использовании в виде постоянной внутривенной инф узии. В организм е м олекула атракуриума подвергается спонтанной биодеградации по механизму сам оразруш ения без какого-либо участия ф ерм ентов. Э тот механизм спонтанной биодеградации препарата известен как э л и м и н а ц и я

Х о ф м а н н а . Такое разлож ение атракуриум а происходит при pH около7,40 (норм альны й pH крови человека) и ф изиологической тем пературе тела с постоянной скоростью , так что период полувы ведения препарата составляет около 20 мин. П оскольку хим ическая структура атракуриума вклю чает эф ирную группу, в некоторой степени разлож ение препарата (до 6%) м ож ет происходить в виде эф ирного гидролиза. С ущ ественно, что ни один из образую щ ихся при элим инацииХ оф м анна и эф ирном гидролизе метаболитов атракуриума не обладает свойствам и м иорелаксанта. В связи с указанны м и особенностям и

метаболизма атракуриум практически не кумулируется в организм е.П онятно, что обратим ость нейром ы ш ечного блока не зависит ни отчисла дополнительны х введенны х доз, ни от возраста. Н едостаткоматракуриума является его гистам ин-вы свобож даю щ ий эф ф ект.

М и в а к у р и у м («мивакрон»; Glaxo-Wellcome, В еликобритания), не-А еполяризую щ ий релаксант короткого действия, производны й изохи-нолинового ряда. О собенности ф армакокинетики двух главны х изо



м еров мивакуриума состоят в том , что они им ею т очень вы сокий клиренс (вы ш е м инутного объема кровообращ ения) и низкий объем распределения. Благодаря этому период полувы ведения этих дэух изом е

ров составляет около 2 м ин. Третий из изом еров мивакуриум а им ееттолько одну десятую потенции двух других изом еров в развитии нейром ы ш ечного блока, поэтом у считается, что, йесм отря на достаточнодлительны й период полувы ведения, составляю щ ий около 55 м ин, онне наруш ает характеристики нейромы ш ечного блока при инф узйим ивакуриум а. М ивакуриум в организм е подвергается гидролизу плазм енной холинэстеразой. Н ебольш ое количество мивакуриума вы деляется в неизм енном виде с м очой и ж елчью . В озмож ны и другие пути его м етаболизм а, полностью до.сих пор не изученны е. С ущ ествен

но, что скорость метаболизм а м ивакуриума в организм е главны м образом зависит от активности плазм енной холинэстеразы . И м енно этаособенность ф арм акокинетики м ивакуриум а позволяет считать, чтоон не кумулируется в организм е. ED95 мивакуриум а для взрослы х составляет 0,07 м г/кг, для детей —0,1 мг/кг. Д ля интубации трахеи рекомендуемая доза составляет болю сно однократно 0,20 мг/кг, что позволяет интубировать трахею в течение 2—2,5 м ин или дробно 0,15 и затем ещ е 0,10 мг/кг, тогда интубация возмож на в течение 1,5 м ин.

Следует отметить, что м ивакуриум им еет исклю чительны е параметры

восстановления (в 2,5 раза короче векурониума и в 2 раза —атракуриума),у взрослых 95% - восстановление происходит в течение 20 мин, у детей —15 мин. М ивакрон ш ироко используется и при достаточно длительны хоперациях, когда он вводится в виде инф узии. Н а сегодняш ний день м ивакуриум является м ы ш ечны м релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, в частности при эндоскопической хирургии.

Рокурониум (эсмерон). М ы ш ечны й релаксант из группы аминосте-роидов обладает средней продолж ительностью действия. Его ED95 увзрослы х составляет 0,3 мг/кг. П ри использовании в дозах 0,6 м г/кг на

чало действия рокурониум а бы стрее, чем у других релаксантов среднейпродолж ительности действия Л ак что он мож ет бы ть приемлемой альтернативой суксаметонию для интубации трахеи. О на мож ет бы ть проведена в пределах 1 м ин. Д лительность нейромы ш ечного блока приэтом составляет около 30 м ин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50-70 минут. Э лим инация препарата главны м образомпроисходит с ж елчью . П репарат мож ет вводиться в виде болю сов и постоянной внутривенной инф узии. Рокурониум мало влияет на артериальное давление, но мож ет вызвать значительную тахикардию . К ак и

для больш инства других недеполяризую щ их релаксантов, длительность действия рокурониума у детей короче, чем у взрослы х.

Ц исатракуриум («ним бекс»). Релаксант средней длительности.С тереоизом ер атракуриум а. П одобно атракуриуму, цисатракуриум




м етаболизируется органонезависим ы м способом с пом ощ ью элим инации Х оф м анна. У взрослы х ED95 составляет 0,05'мг/кг. В дозах ОД 5м г/кг интубация трахеи м ож ет бы ть произведена в пределах 2 м ин придлительности действия 25—40 м ин. О бладая всем и вы годны м и качествам и, присущ им и атракуриум у (возм ож ность интубации трахеи,предсказуемая длительность и восстановление блока, независим ы йм етаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладаетгистам ин-вы свобож даю щ им эф ф ектом . М ож ет вводиться как в видеболю сов, так и инф узионно. (Fukushima К ., Ochiai R., 1995.

М ы ш е ч н ы е р е л а к с а н т ы

в а м б у л а т о р н о й а н е с т е з и о л о г и и

П оказания для нейром ы ш ечной блокады и степень необходимогоблока прим енительно к ам булаторной анестезии в настоящ ее времяш ироко дискутирую тся.

И спользование низких доз миорелаксантов, отказ от их примененияявляется сегодня лучш ей мерой предосторож ности от пробуж дения вовремя операции, так как при неадекватной анестезии в этом случае больной сохраняет способность двигаться. Д ля облегчения интубации мож ноиспользовать альтернативны е препараты , а больш инство амбулаторны хопераций мож ет быть выполнено вообщ е без нее. К ороткие м анипуляцииможно успеш но провести с помощ ью лицевой м аски, более продолж ительные —ларингеальной. Во многих случаях, например, при лапароскопических операциях, число которы х быстро увеличивается, больш инствоанестезиологов предпочитаю т эндотрахеальны й наркоз. Э ти вмеш ательства могут бы ть очень коротким и, что требует применения релаксантовбыстрого и короткого действия. С реди наиболее распространенны х препаратов более всего даннйм требованиям удовлетворяет суксаметоний. Кнедостаткам, ограничиваю щ им его прим енение в амбулаторны х условиях, следует отнести возникаю щ ие впоследствии мы ш ечны е боли. Н еобходим о учиты вать, что наиболее часто среди других м ы ш ечны х релаксантовсуксаметоний вызы вает анафилактические реакции. П ациенты с деф ицитом эстеразы могут пробуж даться, находясь под действием релаксанта,которое мож ет даиться несколько часов. Н едеполяризую щ ие релаксантыне обладаю т этим и побочны ми эфф ектами (за исклю чением очень редковозникаю щ их анафилактоидны х реакций). В настоящ ее время наиболеепопулярны ми препаратами являю тся векурониум и атракуриум. благодаря их средней продолж ительности действия. Векурониум обеспечиваетсердечно-сосудистую стабильность и более короткую продолж ительностьпри однократном введении у здоровых, принимая во вним ание, что атракуриум менее опасен развитием продленного апноэ у пож илы х и психически неадекватны х пациентов благодаря непочечной и частично непече-ночной деградации. П рименяя эти препараты , следует иметь в виду, что



наступление эфф екта отсрочено на 2—4 минуты , а продолж ительностьдействия, по крайней м ере, 30—40 минут, если не вводятся антагонисты . Внастоящ ее время в практику вводятся два новы х препарата. Рокуроний

(Khali М . D’Honneur G., 1994), препарат близкий векуронию , им еет те ж евероятность освобож дения гистамина и продолж ительность действия, ноотличается более быстры м началом действия. И нтубировать трахею мож но спустя 1—2 минуты после введения обычной дозы . М ивакуриум —результат дальнейш его развития семейства атракуриума с коэф ф ициентомдеградации, зависящ ей от активности эстеразы . Н ачало действия —через2-3 минуты , продолж ительность действия более короткая (эф ф ект начинает сниж аться через 10-15 минуты , после чего в пределах 8-10 мин наступает бы строе спонтанное восстановление). В осстановление мож ет бы ть <

ускорено неостигмином, если блок'не слиш ком глубокий. С пособность«мивакуриум а высвобож дать гистамин сопоставима с атракуриумом. Всеещ е спорны м остается вопрос —мож ет ли различие эстеразной активности приводить к различному течению индукции и влиять на характеристику мы ш ечного восстановления у некоторы х пациентов и до какой степени такая разница клинически значим а. В целом наблю дается общ ая тенденция к сниж ению использования этих препаратов в амбулаторной анестезии (Basta S.J., 1992).

П Р О Ш В О Р В О Т Н Ы Е С Р Е Д С Т В А

К ром е болей наиболее частой проблем ой послеоперационного наблю дения, которая вы зы вает неудовлетворенность пациента, отсрочкувы писки, а такж е незапланированны е или повторны е госпитализации,являю тся тош нота и рвота (Watcha M.F.,Write P.F., 1992). О сновны мим ерам и по их проф илактике являю тся использование анестетиков короткого действия и сокращ ение прим енения опиоидов для купирова

ния послеоперационной боли. В данном аспекте наиболее приемлемпропоф ола. В ряде исследований на здоровы х добровольцах утверж дается, что появлению у пациентов тош ноты и рвоты способствует закисьазота. В прочем , при использовании комбинации препаратов, примене-;нии средних и вы соких доз опиоидов, роль закиси азота в появлении $ пациента тош ноты и рвоты значительно сниж ается.

О пределенны е препараты , обладаю щ ие противорвотны м действигем (нейролептики, анти-холинергические и 5-Н ТЗ блокаторы ), в состоянии на 30 —50% сократить частоту возникновения послеопераци

онны х тош ноты и рвоты . О дним из лучш их зарегистрированны х 5-;Н ТЗ блокаторов является ондасетрон. П обочны м и эф ф ектам и о$практически не обладает, но цена его достаточно велика. И з нейрр'лептиков наиболее ш ироко используется дроперидол. В низкой дозе,(0.6 —1.25 мг) он достаточно эф ф ективен и не вызы вает сущ ественной седации, однако есть сообщ ения о случаях послеоперационнойдисф ории и наруш ений сна. Э ф ф ективны такж е центрально действу*




к>щ ие антихолинергические препараты , но их прим енение связано сседативны м действием и таким и общ еизвестны м и эф ф ектам и, как сухость во рту, диплопия, а у пациентов пож илого возраста —наруш ени

ями психики. П олож ительны м эф ф ектом обладает и ряд антигиста-м инны х препаратов, однако м ногие авторы приписы ваю т противо-рвотны й эф ф ект антихолинергической активности, т.к. не обладаю щ ие последней, тош ноту не устраняю т. Н епродолж ительны й проти-ворвотны й эф ф ект оказы вает м етоклопрамид, но„ согласно больш омуколичеству исследований, его проф илактическое использование ненамного превосходит плацебо. Э ф ф ективность метоклопрам ида м ож ет бы ть увеличена использованием 5-10 кратного увеличения обы чной дозы , но это приводит к увеличению частоты экстрапирам идны х

побочны х эф ф ектов. Н аиболее разумны м для проф илактики тош ноты и рвоты следует считать рациональное планирование анестезии,прим енение по возм ож ности во врем я операции и для послеоперационного обезболивания местной анестезии.

П ри возникновении тош ноты или рвоты лечение начинаю т с низкойдозы метоклопрамида. П ри отсутствии эф ф екта продолж аю т терапиювведением нейролептика или 5-Н ТЗ блокатора. К ом бинированная терапия является более эф ф ективной, чем вы сокие дозы одного препарата,поэтому используется в случаях упорной рвоты. И з нейролептиков вме

сто дроперидола мож но использовать галоперидол. О н обеспечивает более бы стрый эфф ект и м еньш ее количество психомим етических побочных эффектов. П ри вы сокой вероятности тош ноты и рвоты оправданопроф илактическое применение ондансетрона или дроперидола.

М Е С Т Н Ы Е А Н Е С Т Е Т И К И

В амбулаторной практике многие аспекты местной и региональнойанестезии каж утся весьма привлекательны ми (Raider JC. 1991). В боль

ш ом количестве исследований, где сравнивается данны й вид обезболивания с общ ей анестезией, авторы сообщ аю т о том , что в условиях местной и региональной анестезии достигается лучш ее послеоперационноеобезболивание, реж е возникаю т тош нота и рвота, а пациент в течениевсей операции и в послеоперационном периоде остается активны м(Berdahl РЕ , Raeder JC et al. 1993). Н о нередко м естная анестезия встречает негативное отнош ение пациентов и хирургов, а ее успех зависит отквалификации анестезиолога. И спользование местны х анестетиков оправдано и с фармакологический точки зрения. Благодаря блокированию

стимулов боли сокращ ается освобож дение болевых пептидов в зоне операции, происходит блокада проведения «взводящ их» стим улов в спинкой мозг. Теоретическая польза предоперационного (проф илактическо-Го) введения местны х анестетиков в сравнении с послеоперационны м ихИ спользованием для купирования болей не им еет достаточны х доказательств (Dahl JB, Kehlet Н . 1993). П одобны е выводы (Dahl JB et al. 1994)Ы ли сделаны с помощ ью изучения эф ф ективности инф ильтращ ю нной



анестезии после окончания больш их хирургических операций. И все ж еэтот метод наш ел прим енение при различны х амбулаторных операциях,например, при гры ж есечении. Региональная анестезия для амбулатор

ны х пациентов долж на проводиться с применением быстро действую щ их препаратов. В настоящ ее время наиболее ш ироко используется ли-докаин. П родолж ительность спинальной или эпидуральной анестезии,достигаю щ ая 2-4 часов, для больш инства амбулаторных манипуляциймож ет оказаться слиш ком велика. Н апротив, для послеоперационнойинф ильтрации зоны операционной раны больш ой интерес представляет,использование бупивакаина, анестетика с больш ой продолж ительностью действия. К онцентрация 1,25-2,5 м г/м л является вполне достаточ-,ной, чтобы блокировать небольш ие периф ерические нервы и обеспечиты

анестезию . В то ж е время следует иметь в виду, что из местны х анестетикков бупивакаин является самы м кардиотоксичны м , и вводить его стоитосторож но, чтобы избежать передозировки и попадания анестетика в системны й кровоток. П редставляет интерес внедрение в практику новогоместного анестетика ропивакаина (Hickey R. Rowley CL., 1992), которы йобладает сходны ми с бупивакаином клиническим и характеристиками ипродолж ительностью действия, но гораздо меньш ей токсичностью .

Л и т е р а т у р а

1. Белоусов Ю .Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М .,"Универсум П аблиш инг”, 2000. - -!

2. Введение в анестезиологию и реаниматологию под общ ей редакциейБобринской И .Г., М . 1999.

3. Гологорский В.А ., Яснёцов В.В. Клиническая анестезиология. ГэотарМ едицина, 2001.

4. Гологорский В .А П роблемы седации в интенсивной терапии. Вестникинтенсивной терапии, 1998.

5 .1рачева Л.Г. П рактические рекомендации по внутривенной анальгезии

и седации взрослых пациентов О РИ Т на основании А мериканского общ ествва медицины критических состояний. Русский медицинский журнал т.З-, № 9,,1996.

6. П рактическое руководство по анестезиологии/ П од ред. В.В. Лихванце-ва.-М .: М едицинское И нф ормационное А гентство, 1998, с. 149-157.

7. Л ихванцев В.В. с соавт. "И Ц К и автоматизированная система на основе*Д ипривана”. Вестник интенсивной терапии, N3/2000. -

8. К ондратьев А .Н ., Н икитин А .А. С едация с сохранением сознания прй’диагностических и лечебных процедурах. Вестник интенсивной терапий;1998. ;

9. М ачихин Г. А . А втореферат диссертации ’’Гемодинамика и транспорт кй^слорода при анестезии и послеоперационной седации с применением пропой;фола у больных е абдоминальны м сепсисом”. М ., 1996. \

10. М изиков В.М . ’’Тотальная внутривенная анестезия: настоящ ее и будУ^щ ее”, альманах М НОАР, 1999 г., с. 42-43. *

11. М ихайлин С. П . Статья из сборника ’’Четырехлетний о п ы т примененийдипривана”, М . 1998.



А Р М А К О Л О Г И Я П Р Е П А Р А Т О В II 89

12. М орган Дж .Эдвард -мл., М эгид С. М ихаил. К линическая анестезиология: книга 1-я/ П ер. с англ.-М .-СП б.: ’’И здательство БИ Н О М ” - ’’Н евскийДиалект”, 1998, с.174-185.

13. О вечкин А .М ., М орозов Д .В., Ж арков И .П . О безболивание и управляемая седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. Вестникинтенсивной терапии, N4/2001.

14. С амойлов В А М онография ’’Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии”. М ., М едицина 1998.

15. Смит ИГ, Уайт П . Тотальная внутривенная анестезия - М .-СП б.: ЗАО’’И здательство БИ Н О М ” - ’’Н евский Диалект”,2002.

16. Чеченин М .Г, Слепухин В.Д. П рименение пропофола в интенсивнойтерапии. И нф ормационный сборник "Новости науки и техники”, серия М едицина, выпуск Реаниматология и интенсивная терапия № 3,19У/

17. Чеченин М .Г П ропофол-гипнотик с антиоксидантны ми свойствами.М ., М едицина, 1996.18. Чеченин М .Г. А втореферат диссертации ’’Кинетическая терапия в ком

плексе лечения РДСВ”, М ., М едицина, 1997.19. Ш ариков Д.Г. О пы т применения анестетика ультракороткого действия

пропофола. К линический вестник, № 2, 1996.20. В. Hart ’’Diprivan: A Change in Formulation (correspondence)” Eur J

Anaesthiol 17, 2000: 71-73.21. D.LHerr, K.Kelly, J.B.Hall, J.UIatowski ’’Safety and Efficacy of Propofol

With EDTA When Used for Sedation of Surgical Intensive Care Unit Patients”

Intensive Care Medicine 26, 2000: S452-4.62.22. Data on file AstraZeneca, Wilmington, Delaware, 2”эоО .23. EAbraham, P.J.Papadacos, R.S.Tharratt ’’Effects of Propofol Containing

EDTA on Mineral Metabolism in Medical ICU Patients With PulmonaryDysfunctions” Intensive Care Medicine 26, 2000: S422-432.

24. F.Sata, S.Araki, KMurata, H.Aono "Behavior of Heavy Metals in HumanUrine and Blood Following Calcium Disodium Ethylendiamine TetraacetateInjection: Observations in Metal Workers" J Toxicol Environ Health 54,1998: 167-178.

25. G.P.Zaloga, D.Teres "The Safety and Efficacy of Propofol Containing EDTA.

A Randomised Clinical Trial Programme Focusing on Cation and Trace MetalHomeostasis in Criticaly III Patients” Intensive Care Medicine 26, 2000: S398-399.26. G.PZaloga, E.Young, D.Teres "Propofol-Containing Sedative Increase

Levels of Parathyroid Hormone” Intensive Care Medicine 26, 2000: S405-412.27. J.Barr, G.P.Zaloga, M.T.Haupt, M.Weinmann "Cation Metabolism During

Propofol Sedation With and Without EDTA in Patients With Impaired RenalFunction” Intensive Care Medicine 26, 2000: S433-442.

28. J.Wahr, J.Vender ’’Effects of Propofol With and Without EDTA onHaemodynamics and Calcium and Magnesium Homeostasis During and AfterCardiac Surgery” Intensive Care Medicine 26, 2000: S443-451.

29. K.A.Thompson, D.B.Goodale "The Recent Development of Propofol(DIPRTVa N)” Intensive Care Medicine 26, 2000: S40U-404.

30. M.Maze. "Sedation in the intensive care unit”. International Congress and*Simpozium, series 221, 1998.

31. TLHiggins, M.Murray, D.H.Kett "Trace Element Homeostasis Duringôntinuous Sedation With Propofol Containing EDTA Versus Other Sedatives inCriticaly III Patients" Intensive Care Medicine 26, 2000: S413-421.



В Ы Б О Р М Е Т О Д А А Н Е С Т Е З И И

С у б б о т и н В ,В ,

О сновная цель анестезиологического пособия, вне зависим ости оттого, в какой области хирургии оно прим еняется, это обеспечение бе

зопасности и ком ф ортности пациента во врем я операции. Н ем ало-«важ ны м такж е будет то, что анестезия долж на расш ирять возм ож ности хирургического лечения и обеспечивать переносим ость пациентомпредполагаем ого вмеш ательства (Abeles G. с соавт. 2000).

А нестезиология в «м алоинвазивной хирургии» никаким образом , сточки зрения врача анестезиолога, не долж на отличаться от так назы ваем ой анестезии в «больш ой хирургии».

Д а' в м алоинвазивной хирургии не часто встречаю тся массивны екровопотери, нет операций с искусственны м кровооброщ ением и ап

паратами бы строго возврата крови и т.д. и т.п. О днако, пациенты чувствую т боль и страх, волную тся и такж е как в «больш ой хирургии» нехотят «присутствовать» на своей операции (Markland D. с соат. 1993,Kaufman Е. с соавт. 1995).

П о этому, в «малоинвазивной хирургии» качество анестезиологического пособия долж но бы ть такое ж е, как и в «больш ой хирургии».В ы бор ж е м етода анестезии зависит от вида оперативного вм еш ательства, навы ков анестезиолога, состояния пациента, а такж е от того, в каких условиях вы полняется оперативное вмеш ательство —ам

булаторная или однодневная хирургия либо стационарная. Если встационарной хирургии пациент остаётся в отделении под наблю дением врачей, то в хирургии одного дня он вы писы вается без последую щ его м едицинского контроля. К ром е этого, выбор анестезиологического пособия зависит от квалиф икации оперирую щ ей бригады .С оответственно все эти ф акторы наклады ваю т определенны й отпечаток на технику анестезиологического пособия (Korttila К . 1995,tSaeger HD. с соавт. 1995). '

В настоящ ее врем я различаю т следую щ ие виды анестезиологичес

кого пособия: ;• анестезиологический м ониторинг и контроль; !• м естная —инф ильтрационная (терм инальная) анастезия;• проводниковая —спинальная, эпидуральная анастезия, блокада

сплетений;• седация;• наркоз (Anesthesia and Ambulatory Surgery (ASA, 1993)).



В Ы Б О Р М Е Т О Д А А Н Е С Т Е З И И 9 1

П оследние два вида м ож но объединить в, привы чную нам , общ уюанестезию .

Следует отметить, что ком бинация различны х видов анестезиоло

гического пособия получила название ком бинированная анестезия. И на сегодняш ний м ом ент это, пож алуй, сам ы й распространенны й виданестезии.

В И Д Ы А Н А С Т Е З И 0 Л 0Г И Ч Е С К 0 Г 0 П О С О Б И Я

1. А н е с т е з и о л о г и ч е с к и й м о н и то р и гн и к о н т р о л ь —метод, при котором анестезиологическая бригада осущ ествляет только контроль за

ж изненно важ ны м и ф ункциями пациента без непосредственного использования анестезиологических препаратов. Естественно, при возникновение каких-либо ослож нений или при невозм ож ности вы полнения оперативного вм еш ательства без анестезии, анестезиологическая бригада приним ает необходим ы е м еры и просто м ониторинг переходит в какую -либо другую ф орм у анестезиологического пособия.

2. М е с т н а я а н е с т е з и я —м етодика, которая основана на введениим естны х анестетиков непосредственно в м есте оперативного вм еш ательства. К ак правило, вы полняется хирургами и, если этого не требу

ет состояние больного, присутствие анестезиологической бригады необязательно. С ледует пом нить, что наряду и вм есте с традиционны м иметодами инф ильтрационной анестезии сущ ествую т и м етоды , позволяю щ ие проводить анестезию путем накож ной апликации, наприм ер,препарат EMLA, AstraZeneca, В еликобритания.

3. С п и н о м о з г о в а я и л и с у б а ю а х н о и д а л ь н а я а н е с т е з и я - м етодика, прикоторой местны й анестетик, при пом ощ и специального катетера,вводится в спинном озговой канал, где происходит блокада соответствую щ их сегм ентов спинного м озга.

4. Э п и д у р а л ь н а я а н е с т е з и я —м етодика, при которой м естны й анестетик, при пом ощ и специального катетера, вводится в эпидуральноепространство, ограниченное вентрально —твердой м озговой оболочкой, дорсально —ж елтой связкой. Э пидуральное пространство заполнено ры хлой соединительной тканью , которая окруж ает эпидураль-ны е вены и кореш ки спинном озговы х нервов.

5. А н е с т е з и я н е р в н ы х с п л е т е н и й —м етодика, при которой м естны йанестетик вводится непосредственно в область нервного сплетенияиннервирую щ его ту или иную часть тела (плечевое сплетение, седа

лищ ны й нерв и т.д.)М етоды 3 —5 м ож но объединить в группу т.н. «анестезии на протя

ж ении», когда блокада ноцицепции осущ ествляется либо непосредственно у м еста операции, либо в процессе ноцицепции проведения кЦ Н С . О бъединяет м етодики использование однотипны х м естны ханестетиков, техническое исполнение и отсутствие воздействия наЦ Н С (исклю чая случаи токсического действия препаратов).



С поры о преим ущ ествах регионарной и общ ей анестезии продол- ^ж аю тся столько ж е, сколько сущ ествую т сам и м етоды. С торонникипервой апеллирую т к преим ущ ествам регионарного обезболивания у

пациентов со ском пром етированной ф ункцией сердечно —сосудистой или ды хательной систем . Н о это справедливо лиш ь отчасти, т.к., содной стороны , действительно устраняю тся отрицательны е эф ф ектыИ В Л и депрессивны е влияния используемы х средств для анестезии на ,указанны е систем ы . О днако, с другой стороны , неконтролируемы йпарез сосудистого русла, вы зы ваем ой эпидуральной или субарахнои-дальной анестезией, сниж ает компенсаторны е резервы организм а ивозм ож ности анестезиолога в управлении гем одинам икой. К ром е того, количество т.н. минорны х ослож нений (головны е боли, посту-»

ральны е явления и т.д.), по-видим ому, несколько выш е при использо^4вании регионарны х м етодик.И , наконец, проведение длительной (свы ш е нескольких часов) ре

гионарной анестезии, так или иначе, требует использования либоконтролируемой седации, либо полноценной общ ей анестезии в томили ином варианте.

К несом ненны м преим ущ ествам регионарной анестезии м ож ноотнести вы сокую надеж ность (при правильном техническом исполнении) и относительно меньш ую стоимость.

О днако, анализируя результаты исследований эф ф ективности ибезопасности общ ей и регионарной анестезии м ож но констатироватьприм ерны й паритет методов (Davison J., 1993)

6, О бщ ая анестезия —методика, которая позволяет вы зы вать обратим ы е и управляем ы е изм енения в ф ункционировании Ц Н С , приводящ их к угнетению сознания и потери чувствительности той илииной степени вы раж енности, при помощ и препаратов, прим еняю щ ихся внутривенно или ингаляционно. С остояние Ц Н С м ож ет изм еняться от легкой седации до глубокого наркоза;

И звестно, что в настоящ ее время используется т.н. hypnotic-basedanesthesia (Н В А ) —м етодика, при которой вводятся заведомо вы сокиедозы гипнотика, после чего титруется доза аналгетика до м иним альноадекватной. Ц ель —ум еньш ить дозу аналгетиков и тем избеж ать проявления побочны х эф ф ектов последних. П родленная депрессия дьш иния и послеоперационная тош нота и рвота (П О Т Р) —наиболее частты е из них. С ледует отметить, попутно, что возникновение П О ТР связы ваю т с м етаболизм ом опиоидов в печени.

С итуация обусловлена тем , что мы им еем достаточно эф ф ектив

ны е, безопасны е и, в то ж е время управляем ы е (читай — короткодейст^вую щ иё) гипнотики, с независим ы м от печени м етаболизмом (изоф лю ран, пропофол) и не им еем подобны х аналгетиков. Д аж е альф ей-танил, все ещ е недоступны й в наш ей стране, не изм енил слож ивш ей-ся картины . П опы тки ж е использовать нестероидны е противовоспатлительны е препараты или группу агонистов-антагонистов опиоиднЫ *рецепторов (м орадол, стадол и т.д.) и вовсе нельзя признать удачными*



В Ы Б О Р М Е Т О Д А А Н Е С Т Е З И И 93

В этой связи, в настоящ ее время наиболее популярны м и в мире являю тся методы комбинированной общ ей анестезии, основанны е наиспользовании галогенсодерж ащ их анестетиков последних поколе

ний (изофлю ран, севоф лю ран, десф лю ран) или пропоф ола в сочетании с наркотическим и аналгетиками.В извечном споре сторонников ингаляционной и тотальной внут

ривенной анестезий победителя вы явить так и не удалось. О днако, нанаш взгляд в последнее десятилетие данны й спор и вовсе потерялсвою актуальность, т.к.:

• Бы ла доказана безвредность второго и третьего поколения галогенсодерж ащ их анестетиков для функции печени и почек. И спользование низкопоточны х технологий и соверщ енной систем ы эвакуации

отработанны х газов сущ ественно ум еньш ило накал страстей вокругпроблемы хронической интоксикации м едицинского персонала.

• П оявление дипривана и короткодействую щ их аналгетиков позволило повысить эф ф ективность и управляем ость ТВ А и реш ить проблему раннего посленаркозного пробуж дения. П оявление TCI, хотя всовременном варианте и не вполне соверш енной, ещ е более приблизило управляемость ТВ А к таковой у ингаляционной анестезии.

• М ало кто из соврем енны х анестезиологов настаивает на проведении ингаляционной анестезии в варианте м ононаркоза. В подавля

ю щ ем больш инстве случаев параллельно использую тся аналгетики имы ш ечны е релаксанты . А это значит, что и в том и в другом случаеречь идет о ком бинированной общ ей анестезии, разнящ ейся лиш ь вариантом используемы х препаратов.

С тоит ли говорить, что количество ослож нений и летальны х исходов в центрах, отдаю щ их преим ущ ество ингаляционны м и в/в м етодикам остается прим ерно одинаковы м (Prys-Roberts С . с соавт. 1996,Warden J. с соавт. 1996, Struys М . с соавт. 2001). Таким образом , последние несколько десятилетий остаю тся стабильно низким и показатели

анестезиологической летальности вне зависим ости от выбранного варианта интраоперационной защ иты (Scherpereel Р, 2001). О тсчиты ватьначало эры вы сокой эф ф ективности и безопасности анестезии следует, по-видимому, со второй половины 70-х годов прош лого века, когда в понятие анестезиологов прочно вош ла концепция м ногоком понентной сбалансированной анестезии и появились препараты , позволяю щ ие ее обеспечить, а м ониторная техника —надеж но отслеж иватьполученны й результат. С ледуя указанной логике, следует признать,Что с точки зрения оценки качества по конечном у результату не им е-

ет значения, вы бран ли традиционны й вариант атаралгезии или м одный вид ТВ А на основе инф узии дипривана в ком бинации с аналге-тиком ультракороткого действия ремиф ентанилом по методу TCI.

О днако, говоря о безопасности, мы не долж ны упускать из вида иИные составляю щ ие того, что мы назы ваем современной анестезией; вПервую очередь —надеж ность. 1оворя о надеж ности, мы , преж де всего,Ик*еем ввиду гарантированную глубину анестезии и проблему интранар-



94 Г л а в а 4

кознога пробуж дения, как основную , наряду с послеоперационной бо^лью , причину неудовольствия пациентов качеством проведенной анестезии. В настоящ ее время признается, что сознание сохраняется при нали

чие или отсутствии последую щ ей памяти на собы тия даж е на ф оне вполне адекватной, как мы полагаем, анестезии. Ч астота сохранения сознания во время операций колеблется между 0,2 —43 %% (Ruiz V. с соавт.1998, Liu WHD 1991, Schierbeck J.c соавт. 1997, Ranta S. с соавт. 1997,Ranta S. с соавт. 1998, Heier Т. с соавт. 1996, Lyons G. с соавт. 1991, Tsai PS.с соавт. 2001, Ranta S. с соавт. 1996, Bogetz М . с соавт. 1984). П ри применении гипноза удается восстановить слуховые воспом инания о ходе операции у 7 —72%% пациентов (Schwender D., 1995). Н а первы й взгляд этовсего лиш ь теоретическая и этическая проблема, но как показы ваю т'

м ногие преды дущ ие работы наличие сознания и ощ ущ ение боли в луч *ш ем случае вызы вает неприятны е ощ ущ ения у пациента, а в худш емприводит к развитию ш ока, той или иной степени вы раж енности, вы зы вая срыв всей стройной системы адаптационны х механизмов, что в итоге приводит к наруш ению органного и системного характера и отрицательно сказы вается на течении ближ айш его послеоперационного периода и результатах всего хирургического лечения в целом. П робуж дение &ходе операции мож ет привести к психическим расстройствам пациента. 5Jeanet Тгасу (С Ш А ) перенес посттравматический стресс-синдром в ре-'

зультате хирургической операции, и в 1993 г. основал и является прези-гдентом общ ества (Awareness with Anesthesia Research EducatioiV(AWARE)), которое оказы вает помощ ь таким пациентам , естественно^что в дополнение к травме пациента, пробуж дение в ходе оперативного^вмеш ательства вызы вает серьезны е претензии к оперирую щ ей бригаде.- '

П роблема интранаркозного пробуж дения —это, с одной стороны ^проблем а контроля глубины анестезии, т.е. проблема вы бора опти^м ального м етода м ониторинга указанного состояния; с другой сторо-|ны , проблем а вы бора м етода анестезии, позволяю щ его гарантирован

достаточную степень защ иты на всех этапах операции.П рецизионны й м ониторинг глубины и эф ф ективности общ ей ане-|

стезии все ещ е остается достаточно слож ной задачей, хотя с появленийем приборов позволяю щ их регистрировать аудиовы званны е потенцийалы (А В П ), биспектральны й индекса (BIS) и инф ормационную насБ*|щ енность ЭЭ Г (И Н Э Э Г) наметилась определенная позитивная те*Йденция в реш ении указанной проблемы . В попы тке оценить влиянй^вы бранного м етода анестезии на частоту интранаркозного пробуж денния м ы провели собственное “м ноголетнее рандом изированное иссД е|

дование. В сего было обследовано 11314 пациентов, которы м в И нст*Итуте хирургии им . А .В. В иш невского РА М Н в период с 1992 по 2001 Щ вы полнялись различны е оперативны е вмеш ательства в условиях:

1) Н Л А на основе дроперидола и ф ентанила:2) атаралгезии на основе седуксена и ф ентанила;3) ингаляционной анестезии на основе изоф лю рана;4) ком бинированной общ ей анестезии на основе дипривана (п<с|



В Ы Б О Р М Е Т О Д А А Н Е С Т Е З И И I 95

стоянная, дозированная инф узия) и фентанила;5) комбинированной общ ей анестезии на основе калипсола.К онтроль интранаркозного пробуж дения проводили на основании

м ониторинга BIS и инф ормационной насы щ енности ЭЭГ, причемврач, проводящ ий анестезию , не знал результатов исследования, аспециалист, анализировавш ий результаты м ониторинга, не знал какой вариант анестезии бы л использован в каж дом конкретном случае.

П олученны е результаты с очевидностью убеж даю т в преим ущ ествах современны х вариантов анестезии (3; 4 и, отчасти, 2) по отнош ению к исторически более раним (1; 5).

С ходны е результаты бы ли получены нами и при изучении влияниявы бранного варианта анестезии на частоту возникновения синдром а

послеоперационной тош ноты и рвоты (PONV). Д ля обеспечения «чистоты » исследования группы ф орм ировались из пациентов, операциикоторы м вы полнялись не на органах брю ш ной полости (торакальны е,сосудисты е, пластические операции). С индром PONV значительнореж е возникал в случае вы бора современны х вариантов анестезии.

В настоящ ее время в наш ей стране использую тся следую щ ие варианты общ ей анестезии:

Н е й р о л е п т а н а л г е з и я —сочетанное использование ф ентанила (ана-лгетик) и дроперидола (нейролептик), позволяет селективно обеспе

чивать аналгезию (которая м ож ет быть усилена инсуф ф ляцией закисиазота) и нейро-вегетативное торм ож ение. HJIA и ее модиф икации(атаралгезия, ком бинированная общ ая анестезия на основе ф ентанй-ла, дроперидола, реланиум а и кетам ина в различны х ком бинациях)получили ш ирокое распространение в наш ей стране ввиду простотыприм енения и относительной деш евизны . М етодики, в целом , обеспечиваю т адекватны й уровень защ иты при операциях м алой и средней т^авм атичности, однако при травматичны х и длительны х операциях отмечена недостаточная эф ф ективность метода (отсю да введе

ние понятия «стресс-норм ы ») и случаи интранаркозного пробуж дения. В ы зы ваю т длительную постм едикацию . К роме того, дроперидолпотенциально опасен в плане развития внезапны х остановок сердца.В соответствии с наш ей классиф икацией (см . вы ш е) не обеспечиваетнадеж ности защ иты и ком ф ортности для пациента.

А т а р а л г е з и я м енее агрессивны й м етод, но следует пом нить, что бензо-Д иазепины —препараты из группы анксиолитиков и гипнотический эф фект для них —побочны й. Таким образом, во время анестезии мы используем как ж елательны й побочны й эф ф ект препарата. Д искугабель-

Ным остается такж е вопрос целесообразности вы зы ваемой бензодиазе-пинами ретроградной амнезии. Ведь, если анестезия адекватна на всехэтапах, то и ретроградная ам незия не нуж на. П оявление анексата (анта-г°ниста бензодиазепинов) во м ногом реш ило проблему постм едикации,Но сохраняю тся претензии к надеж ности и ком ф ортности метода.

Зам етим , что сказанны м мы ни в коей м ере не хотим преумалитьИ сторическую роль описы ваем ы х м етодов, благодаря которы м бы ли



проведены м ногие м иллионы операций и спасены ж изни неисчислим ого количества больны х.

Различны е «экзотические» варианты анестезии (наприм ер, с ис

пользованием алкоголя, ГО М К а, новокаина в/в и т.д.), на наш взгляд,м ож но предлагать лиш ь «с горя», тогда как методы «многоуровневойзащ иты » (О сипова Н . с соавт. 200(f) избы точно слож ны для практического прим енения, а их эф ф ективность недоказана. К ром е того,слиш ком трудно интерпретировать наблю даем ы е ф изиологическиеизм енения при одновременном воздействии на организм ком плексалекарственны х препаратов.

И так, повторим ся, основа анестезии сегодняш него дня - это сочетанное использование галогенсодерж ащ их анестетиков или пропоф о

ла и наркотических аналгетиков, последних, ж елательно, поменьш е.П оследнее десятилетие прош лого века ознам еновалось появлени

ем принципиально нового наркотического аналгетика ультракороткого действия — рем иф ентанила. Рем иф ентанил (ультива,GlaxoSmithKline, В еликобритания) — специф ический лиганд мю -опиоидны х рецепторов, основны м путем элим инации которого является расщ епление неспециф ическим и эстеразами плазм ы крови (вне-печеночны й путь) —ЕМ О (Esterase-Metabolised Opioid). С появлением ЕМ О ситуация кардинально меняется. С тановится возм ож ны м

ввести заведомо эф ф ективную дозу аналгетика и миним ально необхо-t

Л е (t) = kie Je -ke°('-v Ai (r) dr

дим ую — гипнотика, не опасаясь длительной депрессии ды хания,тош ноты и рвоты . И тем сам ы м вернуть анестезию к ее первоначальной цели —обезболиванию . Д анны й м етод получил название ЕМ О -

Элиминация

Элиминация

Р и с . 1.1. Т р е х к о м п а р т м е н т н а я м о д е л ь р а с п р е д е л е н и я п р е п а р а т а в о р г а н и з м е п р и в в е д е н и и в ц е н т р а л ь н ы й к о м п а р т м е н т . О б ъ я с н е н и е в т е к с т е .




based anesthesia.В рамках третьей ф азы м ультицентровы х М еж дународны х клини

ческих испы таний рем иф ентанил бы л апробирован и в И нституте хи

рургии им . А .В. В иш невского РА М Н . П ротокол а*нестезии предусм атривал совместное использование ремиф ентанила и пропоф ола наэтапах индукции и поддерж ания анестезии. С равнение проводили сН В А на основе пропоф ола и ф ентанила.

Бы ло показано, что особенностями ЕМ О -анестезии являю тся:• бы строе наступление эф ф екта;• бы строе прекращ ение эф ф екта;• отсутствие кум уляции —скорость пробуж дения и восстановле

ния самостоятельного ды хания не зависят от длительности и кратно

сти введения;• бы строе изм енение глубины аналгезии;• возм ож ность прецизионного индивидуального подбора дозы ;• глубокая интраоперационная аналгезия без последую щ ей длитель

ной депрессии ды хания сокращ ение необходимой дозы гипнотика;• отсутствие необходимости корригировать дозу у пациентов с пе-

ченочно-почечной недостаточностью .И спользование Е М О -анестезии требует от анестезиолога и опре

деленной психологической перестройки, слиш ком резко отличается

ф арм акологический проф иль рем иф ентанила от столь привы чногонам ф ентанила:

• это и поразительная управляем ость, вплоть до практической невозм ож ности использования болю сного метода введения препарата;

• это и неправдоподобно низкие концентрации гипнотика, использовать которы е «не подним ается рука» —слиш ком велика инерционность м ы ш ления;

• это и полное отсутствие постм едикации, заставляю щ ее дум ать огпослеоперационном обезболивании даж е не сразу по переводу боль

ного в П И Т или палату пробуж дения, а ещ е до экстубации в операционной;

• это, наконец, и возм ож ность сохранить вполне адекватную анестезию и на м омент уш ивания послеоперационной раны . Н апом ню ,что раньш е анестезиологу приходилось дум ать о бы стрейш ем восстановлении сознания и ды хания, что заставляло сознательно ум еньш атьдозу аналгетика к концу операции.

С оздание препаратов с коротким и ультракоротким действием позволяет сделать процесс проведения анестезии все более и более управляе

мым. Ранее анестезиологу приходилось вы бирать: или сознательно «облегчать» анестезию к концу операции и ф орсировать посленаркозноепробуж дение, или сохранять необходимую глубину анестезии до концаоперации, рискуя получить длительную посленаркозную депрессию .П оследние годы раннее посленаркозное пробуж дение стало исклю чительно теоретической, но вовсе не технической проблемой. А нестезио-л°г получил возмож ность определять необходимость и время проведе



98 Г л а в а 4

ния продленной И В Л исходя исклю чительно из соображ ений целесооб^разности данного м ероприятия для больною , а вовсе не из ф арм акокинетики и ф армакодинамики,,использованны х в процессе анестезии пре

паратов. И это огром ны й ш аг вперед для анестезиологии. И спользование инф узионны х насосов, компью терно-мониторных систем, при наличие достаточны х знаний и навы ков, сущ ественно облегчило процессуправления анестезией и создало реальны е предпосы лки для стандартизации анестезиологического пособия. И з категории «искусства» анестезиология все более и более переходит в разряд «ремесла», от «чувственного» восприятия к язы ку алгоритмов и циф р. И это огромны й плю с длябольною , т.к., при реализации данной концепции, качество анестезиологическою пособия будет определяться стандартами клиники, а не ма

стерством, или отсутствием оного, у данного конкретного врача.П ри этом вы бор метода анестезии оказы вает все менее вы раж енное

влияние на качество интраоперационной защ иты . С оврем енны е м етоды общ ей и регионарной анестезии настолько универсальны , что могутбы ть использованы у пациентов лю бого возраста, ф изического статусаи при операциях лю бой продолж ительности и травматичности. О дин итот ж е метод м ож ет отвечать и реально отвечает сам ы м строгим требованиям и ам булаторной, и венчурной (рискованной) хирургии.

Таким образом , изначально весьма обш ирны й список анестезио

логических м етодов и м етодик становится сущ ественно уж е, исходя из соврем енны х требований к ее эф ф ективности и безопасности, истановится уж е совсем коротким , приним ая во вним ание ком ф ортность для пациента и удобство для врача. П ри этом вы бор из трех — четы рех методов, по-видим ому, уж е целиком определяется привы чка- £м и или пристрастием врача или традициям и клиники.

7. С едация и седоанолгезия. С едация, согласно определению А нглийской К оролевской К оллегии Х ирургов, есть «техника, при которой использование препарата, или препаратов, вы зы вает состояние

угнетения центральной нервной систем ы , позволяю щ ее сделать ле-,'чебную процедуру переносим ой, но поддерж ивать такой уровень общ ения, при котором пациент мож ет вы полнять команды в течение;всего времени седации». \

О пределение, принятое в С Ш А , вклю чает указание на защ итны ереф лексы , т. е. «седация есть контролируемое состояние ф арм акологгического угнетения сознания, при котором сохраняю тся защ итны #,рефлексы , продолж ительно и сам остоятельно поддерж ивается проходим ость ды хательны х путей пациента, и допускаю тся соответствую *!

щ ие реакции на ф изическую стим уляцию или словесны е ком анды »/О днако, м ы сль о том, что защ итны е реф лексы сохраняю тся при лю бом уровне седации, иллю зорна и потенциально опасна. О собеннаэто касается пож илы х пациентов, больны х в тяж елом состоянии, с наруш ениями ф ункций печени и почек, повреж дением Ц Н С . '

Термин «седоаналгезия» впервы е прим енен в 1990 r.(Birch В. с согавт. 1990), для описания анестезиологического пособия, которое про




водилось авторами при эндоскопической трансуретральной резекциипредстательной ж елезы и вклю чало ком бинацию м естного обезболивания и внутривенной или внутрим ы ш ечной седации пациента. А вто

ры обобщ или опы т 1020 анестезий и в заглавии своей статьи назвалиседоаналгезию безопасной, эф ф ективной альтернативой общ ей анестезии. Бы строе развитие седоаналгезия получила с дальнейш им развитием эндоскопической техники и эндоваскулярной рентгенохирур-гии, а такж е амбулаторной хирургической практики.

И Н У З И Я П О Ц Е Л Е В О Й К О Н Ц Е Н Т Р А Ц И И

К омпью терны е программы на основе ф армакокинетических моделей

распределения внутривенны х анестетиков в органах и тканях ж ивотны хи человека впервы е появились в начале 80-х годов (Engbers Е с соавт.2000, Engbers Е 1998, Engbers F. 1995, Gillham М . с соавт. 2001, Glass Р. ссоавт. 1997, Graber R. 1999, Schuttler J. с соавт. 1983, Taylor I. с соавт. 1993).Бы ло использовано несколько моделей с различны м теоретическим иэкспериментальны м обоснованием , но наибольш ее развитие получилипрограммы на базе трехкомпартментной модели, учиты ваю щ ие наличиеэф ф екгорной зоны , сцепленной с центральным компартментом (EngbersF с соавт. 2000, Gray J. с соавт. 1988, Hughes М . 1992).

В общ их чертах трехкомпартм ентная ф арм акокинетическая модельпредставлена схемой на рисунке 1.1, где VI —объем центрального ком -партмента, к —константы скорости распределения меж ду компарт-ментами. В первые эта модель бы ла предлож ена Segre и прим енена Hullet al. для описания эфф ектов панкурония (Engbers F. с соавт. 2000).

П ри введении в центральны й ком партм ент (в случае с внутривенны м анестетиком —в кровоток) препарат через некоторое время (необходим ое, как считаю т, для проникновения через тканевы е барьерыи взаим одействия с рецепторам и) достигает эф ф екторной зоны (для

внутривенного анестетика —головной мозг), после чего устанавливается динам ическое равновесие концентраций меж ду последней и центральны м компартм ентом . О дноврем енно происходит перераспределение меж ду центральны м и периф ерическим и компартм ентам и, атакж е непреры вная элим инация, препарата. П отери из эф ф екторнойзоны на м омент врем ени t м ож но описать с помощ ью экспоненциальной ф ункции e-ke0t, а количество препарата в эф ф екторной зоне натот ж е м ом ент врем ени находится с пом ощ ью уравнения:

Где А е и А ] —количество препарата в эф ф екторной зоне и цент

ральном компартменте соответственно, kie —константа скорости распределения из центрального ком партмента в эф ф екторную зону, к е О —константа скорости элим инации препарата из эф ф екторной зоны(Бунятян А с соавт. 1999, Л ихванцев В. с соавт. 2000, Ф леров Е. с соавт. 2001, Engbers F. с соавт. 2000, Whitwam J. с соавт. 1998).

С помощ ью трехкомпонентной м одели довольно точно м ож ет быть°писана фармакокинетика барбитуратов, опиоидов, недеполяризую щ их



миорелаксантов, пропоф ола, бензодиазепинов и др. Н а ее основе в 1983году Schutter et al. создали первую компью теризированную систему длярегулирования скорости внутривенною введения препарата в зависим о

сти от расчетной концентрации (Schuttler J. с соавт. 1983, Scollo-LavizzariG. с соавт. 1985, Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, prescribing information, ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998).

Д альнейш ие разработки в этом направлении привели к созданиюавтоматических инф узионны х систем , состоящ их из м икропроцессора, в котором реализована программ а расчета скорости введения препарата в зависим ости от ж елаем ой концентрации, и управляем ого имавтоматического ш прица/И нф узия посредством такой системы и получила название инф узии по-целевой концентрации (target controlled,

infusion, TCI). *О сновны м и ком понентам и систем ы TCI являю тся (Target

Controlled Infusion {TCI) in anaesthetic practice, prescribing information,ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998):

• ф арм акокинетическая модель распределения препарата;• алгоритм расчета скорости инф узии;• м икропроцессор, реализую щ ий программ у на основе двух пер

вых пунктов;• инф узионны й насос;

• система связи меж ду микропроцессором и инф узионны м насосом;• устройство ввода-вы вода для связи с пользователем.В настоящ ее время за рубеж ом использую тся несколько различны х

TCI-систем (STANPUMP, S. Shafer, С тенф орд, СШ А ; STELPUMP J.F.Coetzee, У ниверситет г. С телленбош , Ю А Р; FHM Engbers, Л ейден,Голландия и др.), но в отечественной практике наибольш ее распространение получила система «Diprifusor» TCI (ZENECA Pharmaceuticals,В еликобритания) для инф узии пропофола.

С реди достоинств использования TCI-систем по сравнению с тради

ционной инф узией, где скорость введения препарата контролирует врач(manually-controlled infusion), производители назы ваю т следую щ ие:

• гладкая индукция с м иним альны м и влиянием на гем одинам ику;• легкость контроля за глубиной анестезии;• возм ож ность более точно титровать дозу вводимого анестетика;• бы строе цробуж дение с м иним альны м и гем одинам ическимй

эф ф ектам и;• лучш ая переносим ость для пациента;• удобство и простота работы для анестезиолога.

В зарубеж ной литературе (Engbers F. с соавт. 2000, Vuyk Jc соавт. 1997)имею тся сообщ ения об инф узии по целевой концентрации опиоидов(ремиф ентанил) и бензодиазепинов (мидазолам), однако пропоф ол является на сегодняш ний день единственны м препаратом, инф узия которого по цблевой концентрации ш ироко прим еняется в клинике.

М икропроцессорная система «Diprifusor» TCI разработана в университете Глазго в 1996 году. Ч исловы е значения констант, используе-




мы е в программ е процессора, приведены в таблице 4 (Ф леров Е. с соавт. 2001, Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, prescribing information, ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998).

Таблица 4Ч исловы е значения ф армакодинам ических констант,

используем ы х в программ е микропроцессора систем ы «Diprifusor» TCI

К о н с т а н т а К 10 К 12 К 21 К 13 K31 К е

З н а ч е н и е 0,119 м и н 1 О Д 14 м и н 1 0,055 м и н 1 0,0419 м и н 1 0,0033 м и н 1 0,26 м и н 1

П ри пользовании системой анестезиолог задает ж елаемую концентрацию пропоф ола в крови и изменяет ее по своему усмотрению . П ередначалом работы в память процессора вводятся данны е о возрасте и м ассе тела пациента, а такж е вы бранная начальная концентрация препарата. С истема вводит первичны й болю с с довольно вы сокой скоростью (вперфузорах Vial Medical Master TCI, Ф ранция, предусмотрена ф ункциявыбора времени введения начального болю са от 30 секунд до 10 минут),после достиж ения заданной концентрации пропоф ола в крови скоростьвведения сниж ается и автоматически поддерж ивается на уровне, необходимом для её сохранения. Врач изменяет концентрацию произвольно,ориентируясь на клинические показатели глубины анестезии или седации. П ри изменении заданной концентрации система «Diprifusop> TCIавтоматически увеличивает скорость инф узии, или приостанавливаетвведение, до достиж ения требуемой величины .

С ледует отметить, что, независим о от программ ы , реализуемой вм икропроцессоре, а такж е ф ирм ы -производителя, на дисплее прибора отраж аю тся им енно расчетны е величины концентрации пропоф ола в крови и эфф екторной зоне. В литературе (Gray J.c соавт. 1988,-Kirkpatrick Т.с соавт. 1988) имею тся сообщ ения о том , что реальнаяконцентрация препарата в крови, и особенно в ткани головного м озга, зам етно отличается от рассчитанной с помощ ью програм м ы .

К онцентрация пропоф ола в крови, реком ендованная специалистам и ф ирм ы Zeneca Pharmaceuticals (производителя систем ы<<Diprifusop> TCI), для индукции анестезии, колеблется в пределах 4-8м кг/мл. П оддерж иваю щ ие дозы рекомендую тся в диапазоне 3-6м кг/м л (Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, prescribing information, ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998).

П рактически одновременно с появлением инф узионны х систем ,

У правляемых по концентрации препарата в крови, в зарубеж ной литературе (Davidson J.c соавт. 1993, Vuyk Jc соавт. 1997) появились упом инания о параметре ЕС 50 —концентрации анестетика, при достиж ениикоторой у 50% больны х отсутствует двигательная реакция на разрез кожи. Э тот параметр введению аналогии с М А К —м иним альной альвеолярной концентрацией ингаляционного анестетика. П о данны мDavidson et al. (1993), для пропоф ола величина ЕС 50 составляет 6,0



м кг/м л, при ингаляции закиси азота ЕС 50 сниж ается до 4,5 мкг/м л. ,В зарубеж ной литературе (Engbers Е с соавт. 2000, Engbers F. 1998,

Whitwam J. с соавт. 1998) им ею тся указания, что методика инф узии по

заданной концентрации мож ет бы ть с успехом использована для внутривенной седации у пациентов в отделениях интенсивной терапии ипри длительны х или дискомф ортны х диагностических исследованиях:

П Р И Н Ц И П Ы В Ы Б О Р А М Е Т О Д А А Н Е С Т Е З И ИП Р И М А Л О И Н В А З И В Н Ы Х

Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х

П ри проведении малоинвазивны х вмеш ательств следуег учиты вать, вкаком состоянии долж ен и мож ет находиться пациент. Д олж ен ли онбы ть в контакте, как при различны х вмеш ательствах на головном мозге(эмболизация аневризм), или он долж ен находится в состоянии наркоза(М РТ у новорож денны х), возмож но ли использование проводниковы хметодов или местной анестезии, мож ет ли пациент вы держ ать длительное позиционирование. В зависим ости от этого вы бирается метод анестезии, которы й варьируется от просто анестезиологического мониторинга до ком бинированной анестезии с полноценны м интубационны м нар

козом (Funk W. с соавт. 1997, Smith I. 2001, Mulroy М . с соавт. 1995,Markland D. с соавт. 1993, Kaufman Е. с соавт. 1995, Stuth Е. с соавт. 1995).

С овременное анестезиологическое пособие состоит из несколькихэтапов, направленны х на обеспечение м аксим альной безопасности1пациента в переоперационном периоде, и все они в той или инойф орм е присутствую т при проведении анестезии в «малоинвазйвной k хирургии».

1. П редоперационная подготовка.2. П роведение регионарной анестезии и/или вводны й наркоз.

3. П оддерж ание анестезии. . „4. П робуж дение.5. П еревод в проф ильное отделение или отделение интенсивной:

терапии.Естественно при цроведении анестезиологического м ониторинга

2, 3 и 4 этапы будут отсутствовать.

М Е Т О Д Ы О Б Е С П Е Ч Е Н И Я П Р О Х О Д И М О С Т И

Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х П У Т Е Й П Р И М А Л О И Н В А З И В Н Ы ХХ И Р У Р Г И Ч Е С К И Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х

П ри проведении различны х малоинвазивны х хирургических м анипуляций требуется различная степень угнетения сознания пациентов. В зависим ости от этого и исходного состояния системы ды ханияпациента вы бирается способ обеспечения проходим ости ды хатель-



' В Ы Б О Р М Е Т О Д А А Н Е С Т Е З И И 103

ны х путей. В озм ож но следую щ ее:• проходим ость ды хательны х путей пациент обеспечивает сам о

стоятельно;

• используется воздуховод;• используется ларингеальная маска;• используется интубационная трубка.Л ицевая маска обеспечивает поступление ды хательной смеси из ды

хательного контура к больному путем создания герметичного контакта слицом больного. П роходимость ды хательны х путей во время масочнойвентиляции поддерж ивается либо руками анестезиолога, либо при пом ощ и воздуховода. Воздуховод обеспечивает пассаж ды хательной смесимеж ду корнем язы ка и задней стенкой глотки. О днако, если рефлексы с

трахее не подавлены ,(то введение воздуховода мож ет спровоцировать каш ель и даже ларингоспазм . Л арингеальная м аска —приспособление дляобеспечения проходимости ды хательны х путей, которое состоит из трубки с ш ироким просветом, дистальный конец которой впаян в манж етуэллиптической ф ормы . П осле установки ларингеальной м аски в гипоф а-ринкс и раздуваний м анж еты , она (манж ета) изолирует вход в гортань,обеспечивая при этом доставку ды хательной смеси. Следует отметить,что установка ларингеальной м аски требует более глубокой анестезии,чем это необходимо при постановке воздуховода. А такж е, пом нить, что

ларингеальная маска не защ ищ ает ды хательны е пути от регургитации.И нтубационная трубка позволяет проводить принудительную вентиляцию с полож ительны м давлением и предупреж дает вероятность аспирации ж елудочного содерж имого.

К ром е того, важ но обеспечивать и защ иту ды хательны х путей. Если предполагается, что у пациента во время процедуры м ож ет развиться рвота, то необходимо проводить интубацию трахеи, т.к. толькоэтот метод обеспечения проходим ости ды хательны х путей м ож етобеспечить защ иту от регургитации. Н е следует упускать из виду и

возмож ность проведения вспом огательной вентиляции легких. Так,использование транспищ еводного ультразвукового датчика при различны х рентгенэндоваскулярны х м анипуляциях на сердце, крайне затрудняет возм ож ность проведения масочной И В Л .

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К И Е П Р Е П А Р А Т Ы ,П Р И М Е Н Я Е М Ы Е П Р И М А Л О И Н В А З И В Н О Й Х И Р У Р Г ИП ациенты , которы м выполняю тся м алоинвазивны е хирургичес

кие вмёш ательства, требую т использования таких анестетиков, которые обеспечиваю т бы строе восстановление сознания, не обладаю твы раж енны м и побочны м и эф ф ектам и и обеспечиваю т ком ф ортноесостояние пациента как в интра- так и в послеоперационном периоде. В ы бор препарата и его дозы зависит от типа и длительности хирургического вмеш ательства, а такж е необходим ой степени угнетенияс°знания пациента и его чувствительности к препарату (Nagelhout J. с



1 0 4 Г л а в а 4

соавт. 2001, Delgado-Herrera L. с соавт. 2001, Smith I. 2001, К азанико-ва А . 2002, Hodgson Р. с соавт. 2000 Liebelt Е. 1996, Smith I. с соавт.1995, Dembo J. 1995, Lieblich S. 1995, Markland D. с соавт. 1993,

Kaufman E. с соавт. 1995, Bocian D. с соавт. 1992, White P. 1992).Л и т е р а т у р а

1. Abeles G, Warmuth IP, Sequeira M, Swensen RD, Bisaccia E,Scaiborough DA. The use of conscious sedation for outpatient dermatologicsurgical procedures. Demiatol Surg 2000 Feb;26(2):121-6

2. Anesthesia and Ambulatory Surgery (ASA, 1993)3. Birch BRP, Anson К M, Gelister J and Miller R A Sedoanalgesia —A

Safe, Cost Effective Alternative to General Anaesthesia. A Review of 1.020Cases.Br J Urol 1990; 66: 342-3504. Bocian D, French S. Propofol (Diprivan)—a new intravenous anesthetic

with applications for outpatient ambulatory surgery. J Foot Surg 1992 Nov-Dee^ l(6):603-6.

5. Bogetz M.S., Katz J A. Recall of surgery for major trauma. Anesthesiology1984;61:6-9

6. Davidson J.A et al.: The effective concentration 50 for propofol with andwithout 67% nitrous oxide. Acta Anaestheiol Scand 1993;37:458-64.

7. Delgado-Herrera L, Ostroff RD, Rogers SA. Sevoflurance: approachingthe ideal inhalational anesthetic, a pharmacologic, pharmacoeconomic, andclinical review. CNS Drug Rev 2001 Spring;7(l):48-120

8. Dembo JB. Methohexital versus propofol for outpatient anesthesia. PartII: Propofol is superior. J Oral Maxillofac Surg 1995 Jul;53(7):816-20

9. Engbers F., Groen-Mulder S., Vuyk J. «On the Stady and Practice ofIntravenouse Anaesthesia», Kluwer Academic Publishers, 2000.

10. Engbers F.: Target controlled infusion in practice. Eur J Anaesth 1995;12(suppl 10):88-90.

11. Engbers F.: Practical use of « Diprifusor» systems. Anaesthesia 1998;(Suppl. 1): 28-34.12. Funk W, Horauf K, Held P, Taeger К Anesthesia for magnetic resonance

tomography in neonates, infants and young children. Radiologe 1997Feb;37(2): 159-64.

13. Gillham MJ, Hutchinson RC, Carter R, Kenny GNC. Patient-main-?tained sedation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography using target-controlled infusion of propofol: a pilot study. Gastrointest Endosdl2001;54:14-7. J

14. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. BispectraljAnalysis Measures Sedation and Memory Effects of Propofol, Midazolam,Îsoflurane, and Alfentanil in Healthy \blunteers. Anesthesiology 1997; 86 (4):j836-847. I

15. Graber RG. Propofol in the endoscopy suite: an anesthesiologist's per-1spective [editorial]. Gastrointest Endosc 1999;49:803-6.

16. Gray J.M., Kenny G.N. «Development of the Technology for"




«Diprifusor «TCI Systems», Anaesthesia, 53 Suppl. 1: 22-7, 1988.17. Heier T; Steen PA. Awareness in anaesthesia: incidence, conse

quences and prevention. Acta Anaesthesiol Scand 1996 C)ct;40(9):1073-86

18. Hodgson PS, Liu SS. New developments in spinal anesthesia.Anesthesiol Clin North America 2000 Jun;18(2):235-49.

19. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context sensitive half-time inmulticompartment pharmacokinetic modesl for intravenous anestheticdrugs. Anes 1992;76:334-341

20. Kaufman E, rJastak JT. Sedation for outpatient dental proceduresCompend Contin Educ Dent 1995 May;16(5):462, 464, 466

21. Kaufman E, Jastak JT. Sedation for outpatient dental proceduresCompend Contin Educ Dent 1995 May;16(5):462, 464, 466.

22. Kaufman E, Jastak JT. Sedation for outpatient dental proceduresCompend Contin Educ Dent 1995 May;16(5):462, 464, 466

23. Kirkpatrick Т., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nimmo W.S.Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. Br. J.Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.

24. Korttila K. Recovery from outpatient anaesthesia. Factors affectingoutcome. Anaesthesia 1995 0ct;50 Suppl:22-8

25. Liebelt EL. Reducing pain during procedures. Curr Opin Pediatr1996 Oct;8(5):436-41 Smith I, Nathanson MH, White PF. The role of

sevoflurane in outpatient anesthesia. Anesth Analg 1995 Dec;81(6Suppl):S67-72

26. Lieblich SE. Methohexital versus propofol for outpatient anesthesia.Part I: Methohexital is superior. J Oral Maxillofac Surg 1995 Jul;53(7):811-5

27. Liu WHD, Anaesthesia 1991; 46:435-728. LyonsG, Macdonald R. Anaesthesia 1991; 46:62-429. Markland D, Hardy L. Anxiety, relaxation and anaesthesia for day-

case surgery. Br J Clin Psychol. 1993 Nov;32 ( Pt 4):493-50430. Markland D, Hardy L. Anxiety, relaxation and anaesthesia for day-

case surgery. Br J Clin Psychol. 1993 Nov;32 ( Pt 4):493-504.31. Markland D, Hardy L. Anxiety, relaxation and anaesthesia for day-

case surgery. Br J Clin Psychol. 1993 Nov;32 ( Pt 4):493-50432. Mulroy MF, Wills RP. Spinal anesthesia for outpatients: appropriate

agents and techniques. J Clin Anesth 1995 Nov;7(7):622-7.33. Nagelhout JJ, Boytim MJ. Pharmacologic rationale for anesthetic

agents in ambulatory practice. J Perianesth Nurs 2001 Dec;16(6):371-8.34. Prys-Roberts C, Gersh BJ. Effects of anesthetics and vasodilators on

aortic input impedance. Anesthesiology. 1996 Feb;84(2):478-9.

35. Ranta S; Jussila J; Hynynen M, Recall of awareness during cardiacanaesthesia: influence of feedback information to the anaesthesiologist.ActaAnaesthesiol Scand 1996 May;40(5):554-60

36. Ranta S; Ranta V; Aromaa U Acta Anaesthesiol Scand 1997

Mar;41(3):356937. Ranta S, Laurila R, Anesth Analg 1998; 86: 1084-938. Ruiz V; Koo M Rev Esp Anestesiol Reanim 1998 Mar;45(3): 106-9



1 06 И Г л а в а 4

39. Saeger HD, Klug W. Ambulatory visceral surgery—limits and risksfrom the clinical viewpoint. Chirurg 1995 Apr;66(4):297-302

40. Scherpereel P. Perioperative care of diabetic patient. Minerva

Anestesiol. 2001 Apr;67(4):258-62.41. Schierbeck J; Laursen SB Ugeskr Laeger 1997 Jun 2;159(23):3567-742. Schuttler J, Schwilden H, Stoeckel H. Pharmacokinetics as applied

to total intravenous anaesthesia. Anaestesia 1983; 38(suppl): 53-6.43. Schwender D; Klasing S; Daunderer M; Madler C. Poppel E; Peter

К Anaesthesist 1995 Nov;44( 1l):743-5444. Scollo-Lavizzari G, Steinmann E. Reversal of hepatic coma by ben

zodiazepine antagonist (Ro 15-1788) (letter). Lancet 1985; 1:1324-1325.45. Smith I. Anesthesia for laparoscopy with emphasis on outpatient

laparoscopy. Anesthesiol Clin North America 2001 Mar;19(l):21-41.46. Smith I. Anesthesia for laparoscopy with emphasis on outpatientlaparoscopy. Anesthesiol Clin North America 2001 Mar;19(l):2l-41

47. Struys MM, Vinck OE, De Smet T, Mortier EP. The man-machineinteraction. Acta Anaesthesiol Belg. 2001;52(4):413-8.

48 . Stuth E, Bohrer H. Current status of ambulatory pediatric anesthesiaAnasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1995 Apr;30(2):86-95

49. Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, prescribinginformation, ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998.

50. Taylor I., White М ., Kenny G.N.C. Assessment of the value and pattern of use of a target controlled propofol infusion system. Int. J. Clin.Monitoring and Computing, 1993, Vol. 10, p. 175-180.

51. Tsai PS, Huang CJ, Hung YC, Cheng CR. Effects on the bispectralindex during elective caesarean section: a comparison of propofol and isoflu-rane. Acta Anaesthesiol Sin. 2001 Mar;39(l): 17-22

52. Vuyk J. Mertens MJ. Olofsen E. Burm AG. Bovill JG. Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95

propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid

return of consciousness. Anesthesiology. 87(6): 1549-62, 1997 Dec.53. Warden JC, ‘Horan BF. Deaths attributed to anaesthesia in NewSouth Wales, 1984-1990. Anaesth Intensive Care. 1996 Feb;24(l):66-73.

54. White PF. Studies of desflurane in outpatient anesthesia. AnestlAnalg 1992 Oct;75(4 Suppl):S47-53

55. Whitwam JG & McCloy RF. Principles and Practice of Sedation. 2ncEd. Blackwell Science. 1998.

56. Бунятян А .А . с соавт. Тотальная внутривенная анестезия пропоф олом по целевой концентрации, В естник интенсивной терапии

N1/1999.



М О Н И Т О Р И Н Г

В и н о г р а д о в В Ж

Термин «м алоинвазивная хирургия» безусловно им еет право на су

щ ествование, но это не означает, что при этом долж ен использоваться какой-то упрощ енны й вид анестезии или м ониторинга. Более того,некоторая недообследованность пациентов, по сравнению с «больш ой хирургией», отсутствие всего спектра реаним ационного оборудования и отсутствие возм ож ности бы стро воспользоваться пом ощ ьюколлег, когда анестезия проводится в небольш ой клинике или ам булаторны х условиях, необходим ость в полной уверенности, что больной,отпускаем ы й дом ой из «стационара одного дня»,-не будет через несколько часов доставлен скорой пом ощ ью , но уж е в м ногопроф иль

ное учреж дение, наклады вает особую ответственность на действияанестезиолога, в том числе и на вы бранны е м етоды м ониторинга.С ледует не забы вать, что первая зарегистрированная анестезиологическая см ерть произош ла во врем я общ ей анестезии при экстракциизуба, или, как мы теперь говорим , при м алоинвазивном хирургическом вмеш ательстве.

М ониторинг во время анестезии —это не просто подсоединение кпациенту того или иного .механического или электронного устройства,поскольку никакой м онитор не мож ет зам енить самого анестезиолога,

в обязанности которого входит обеспечение безопасности больного вовремя анестезии при несомненной ее адекватности проводим ому хирургическому вмеш ательству. «Бдительность» —девиз А м ериканскогоО бщ ества А нестезиологов (ASA), и м ониторинг во время анестезии,как м етко заметил David Gaba —ведущ ий специалист по проблемамбезопасности в анестезиологии, предназначен для того, чтобы «часыскуки не превратились в минуты ужаса» [Gaba DM, et al, 1994.].

О сновны м и задачами анестезиологического мониторинга являю тся:• контроль витальны х ф ункций организм а (в первую очередь сер

дечно-сосудистая и ды хательная систем ы );• определение и поддерж ание нуж ного уровня анестезии; .• наблю дение за состоянием анестезиологического оборудования;• контроль за расходом и своевременности введения лекарствен

ных препаратов, вклю чая объемы инф узионны х вливаний, определение кровопотери, диуреза;

• специальны е м етоды м ониторинга, когда изм ерение того или



1 ' » ..... 1 ' "........ 1 ~... ......................

иного показателя напрямую не входит в задачи анестезиологическогопособия, но необходим ы для работы хирургов (pH ж елудочного сокапри проксим альной селективной ваготомии, объем ж идкости илидавление в органе или полости, время переж атия сосуда и т.д.)*

С Е Р Д Е Ч Н О -С О С У Д И С Т А Я С И С Т Е М А

„ П росто внеш ний вид больного м ож ет м ного сказать о степени перф узии тканей. М рам орны й цвет кож и дистальны х участков конечностей, тахипное при м етаболическом ацидозе, спутанность сознания,*тем ны й оттенок цвета кож и лица —часты е спутники гипоперфузии***

О ценка скорости заполнения капилляров кровью (сим птом «белогопятна») кож и конечностей или лба, наполнение и частота пульсар пе- *риф ерическая температура подтверж даю т это состояние.

Н аполненность пульса позволяет определить и этиологию развивш егося состояния. Часты й нитевидны й пульс в больш инстве случаев характерен для гиповолемии, а пульс хорош его наполнения и одновременнотахикардия характерны для таких гипердинамических состояний как сепсис, эндотоксемия, анафилактические реакции. Также путем простойпальпации пульса мож но диагностировать различны е формы дисритмий.

Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я

Н епреры вны й Э К Г м ониторинг давно стал универсальны м стандартны м м етодом для наблю дения за больны м и во время анестезии»С оврем енны е систем ы Э К Г м ониторинга обладаю т хорош ей помехоустойчивостью и позволяю т не только просчиты вать частоту сердечны х сокращ ений, но и, благодаря встроенны м м икропроцессорам ,

производить всевозм ож ны е расчеты изм енения вольтаж а, продолж ительности и см ещ ения различны х ком плексов электрокардиограмм ы .Д ля больш инства случаев наруш ений сердечной деятельности вполнедостаточно и одноканального отведения. Н аиболее часто использую тстандартное II отведение. О днако для рутинного как интраопераци-онного, так и послеоперационного м ониторинга в последнее врем япредлагается систем а отведения CS5, так как она более наглядно от-,раж ает изм енение сегм ента ST вследствие иш ем ии левого ж елудочка(рис. 1). Н еобходим о подчеркнуть, что Э К Г отображ ает только элект

рическую активность сердца и вполне возм ож но наблю дение нор"м альны х Э К Г-волн при ничтож но малом сердечном вы бросе. П оэтому Э К Г м ониторинг долж ен использоваться в совокупности с другим и м етодам и, регистрирую щ им и состояние кровотока.



М о н и т о р и н г ц и р к у л я ц и и .

С и с т е м н о е а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и еО дной из основны х задач анестезиолога является поддерж ание

адекватной доставки кислорода к ж изненно важ ны м органам. В подавляю щ ем больш инстве случаев о органном кровотоке приходитсясудить по уровню систем ного артериального давления. Н и на минутуне следует забы вать, что артериальное давление —это только индикатор перф узии органов, но отню дь не ее точны й показатель.

С истем ное артериальное давление при каж дом сердечном цикле

колеблется меж ду диастолическим (А Д цйа) и более вы соком систолическим значением (А Д сис). С ущ ествует распространенное неправильное представление в физиологии сердечно-сосудистой систем ы ,

Л И

1. С х е м а э л е к т р о д о в п р и к о н ф и г у р а ц и и о т в е д е н и я CS5д л я Э К Г м о н и т о р и н г а .



■ ........ . ...................... — что изолирбванно взяты е А Д сис и А Д диа отраж аю т состояние конкретны х парам етров сердечно-сосудистой систем ы . Н априм ер, простое изм ерение А Д , особенно только ее систолической составляю

щ ей, породило довольно опасны й предрассудок, в соответствии с которы м норм альное систолическое артериальное давление считаетсянадеж ны м критерием адекватного вы броса, отсутствия гиповолем иии наоборот, а повы ш енное диастолическое давление часто расценивается как показатель вы сокого общ его периф ерического сопротивления (SVR).

Такая зависим ость соверш енно необязательна, поскольку вы сокоеА Д диа м ож ет отм ечаться и при нормальном (или даж е пониж енном )SVR, если значение частоты сердечны х сокращ ений (HR) и м инутно

го объем а сердца (С О ) вы соки. *Тем не менее, величина А Д диа играет сущ ественную ролья степе

ни коронарной перф узии, 70% объема которой происходит в течениидиастолы . Таким образом и сам а величина А Д диа и продолж ительность диастолы определяет диастолический индекс (DPTI —deastolic

pressure time index), которы й достоверно коррелирует с транспортомкислорода к сердечной м ы ш це (рис. 2). Д аж е визуальное наблю дениеза этим ком плексом , если не расчет его, м ож ет бы ть весьм а полезны м(наприм ер, при проведении внутриартериально-баллонйой контр

пульсации).П ростое вы числение артериального пульсового давления(Д А Д =А Д сис-А Д диа) м ало о чем говорит, так как необходимо сопоставлять изм енения ДА Д t изм енением ем кости (AV) и растяж им остиартериального сосудов (С А). Е сли прибегнуть к некоторы м упрощ ениям , то, в первом приближ ении, пульсовое давление равняется величине ударного объема, деленного на растяж им ость артерий:

AAfl=SV/CA.

11 О II Г л а в а 5

Р и с . 2. Г р а ф и ч е с к о е п р е д с т а в л е н и е в е л и ч и н ы д и а с т о л и ч е с к о г о и н д е к с а (DPTI).



М О Н И Т О Р И Н Г 1 1 1

П ульсовое давление полезно в оценке изм енения уровня циркуляции при щ оке, в контроле за лечением гипердинамических состояний.О днако приведенное уравнение является сильно упрощ енны м . В пер

вую очередь оно подразумевает, что кровь не покидает аорту во врем ясистолы , во-вторы х, оно не прим еним о при патологии клапанов аорты и сильном пораж ении артериальной стенки (атеросклероз и т.п.).

С реднее артериальное давление (А Д ер) чрезвы чайно важ ны й параметр сердечно-сосудистой систем ы , так как оно является эф ф ективны м давлением , которое прогоняет кровь через органы . Д ля расчета истинной величины А Д ер необходим о матем атическое усреднениеволны артериального давления на протяж ении нескольких циклов.П одобная опция сущ ествует на многих соврем енны х м ониторах, из

м еряю щ их А д в автоматическом реж им е, но в ряде случаев используется просто ф ормула:А дер=А диа+1/3 (А дис+А диа).

О днако, исходя из основного уравнения гидродинамики (с единственны м допущ ением , что центральное венозное давление приблизительно равно «О»), мож но получить выраж ение:

Aflep=CO*SVR;В таком представлении А Д ер становится одной из ф ундам енталь

ны х уравнений сердечно-сосудистой ф изиологии, которое показы ва

ет, каким образом среднее артериальное давление соотносится с м инутны м объем а (С О ) и общ им периф ерическим сопротивлением . В еличина А Д ер (изм еренная, а не расчетная) практически не изм еняется по м ере продвиж ения пульсовой волны от проксим альны х отделоваорты к ее разветвлениям.

Н епрямы е методы изм ерения А Д (NIBP —non invasive blood pressure) подходят для м ониторирования в ходе больш инству типов м алоинвазивны х вмеш ательств. К ручны м м етодам NIBP относятся пальпация и аускультация ш умов К ороткова, которая является наиболее

распространенной и ее м ож но назвать рутинны м методом. Н е следуетзабы вать, что сущ ествует такое явление, как «аускультативны й провал», чащ е всего наблю даем ы й при артериальной гипертензии, чтоприводит к заниж енны м циф рам . Трудно различим ы ш ум ы К ороткова и у больны х с гипотензией или периф ерической вазоконстрикци-ей. Х отя эти м етоды просты , но слиш ком обрем енительны для регулярного прим енения во врем я анестезии. И з автом атических м етодикизм ерения А Д наибольш ее распространение получили м ониторы использую щ ие принцип осциллом етрии.

О с ц и л л о м е т р и я

П ульсация артерии вы зы вает колебания (осцилляции) давленияв м анж етке. Э ти осцилляции м алы , если давление в м анж етке больш е, чем А Д сис. К огда давление в м анж етке сниж ается до уровняА Ц с и с , то осцилляции зам етно возрастаю т. А м плитуда осцилляций



112 ! Г л а в а 5

м аксим альна, когда давление в манж етке соответствует А Д ер, придальнейш ем сниж ении давления ам плитуда уменьш ается. А втоматические электронны е мониторы изм еряю т давление, которое соот

ветствует изм енению ам плитуды осцилляций. М икропроцессор всоответствии со встроенны м алгоритм ом рассчиты вает А дсис, А дциаи А Д ер. П о такому принципу в настоящ ее врем я работает подавляю щ ее больш инство м ониторов, изм еряю щ их давление неинвазивны мм етодом при пом ощ и м анж етки. Д ля получения правильного результата необходим а последовательность одинаковы х пульсовы хволн, поэтом у в случае аритм ии м огут бы ть получены недостоверны е данны е. Такж е при изм ерения А Д с помощ ью м анж етки могутвозникнуть следую щ ие ош ибки, Н априм ер, надувание и спускание *

м анж еты сопровож дается увеличением объема крови и давления в**области плеча, которое м ож ет продолж аться до нескольких м инут.И м енно этим м ож но объяснить непостоянны е циф ры А Д у здоровы х лю дей с норм альны м его уровнем . У больны х геронтологического возраста, страдаю щ их артериальной гипертензией, величины диастолического давления, полученны е с пом ощ ью м анж еты , в 70%случаях превы ш аю т истинное значение этого показателя по крайнеймере на 10 мм.рт.ст. Л ож ное повы ш ение диастолического давлениячасто отм ечается у лиц с ож ирением, особенно если м анж етка нало

ж ена неплотно. Н аоборот, налож ение манж еты с «захлестом» на плечо у астёнизированного больного нередко заниж ает истинны е показатели. С воеобразной группой м ож но считать больны х, которы м всилу обстоятельств приходится наклады вать м анж етки и на другиеучастки конечностей, что сам о по себе не является ош ибкой, но требует соответствую щ его трактования результатов. Н е следует забы вать о возм ож ны х ош ибка в изм ерении, когда манж ету приходитсянаклады вать поверх повязок.

П рактически у всех больны х с нестабильной гем одинам икой не

прямы е методы изм ерения А Д даю т лож ны е результаты . Так, при артериальной гипотензии истинны е значения А Д сис могут бы ть заниж ены в среднем на 34 мм.рт.ст., а у больны х с сердечной недостаточностью на 64 мм.рт.ст. Риск получения ош ибочны х результатов у больны х с низким систем ны м кровотоком является главной причиной того, что непрямой (№ В Р,»м анж еточны й») м етод не рекомендуетсяприм енять у больны х, находящ ихся в критическом состоянии.

Н елиш ним считаем следую щ ее дополнение. П ростота измерения,А Д при пом ощ и автоматических м ониторов иногда приводит к устаА

новлению слиш ком коротких интервалом меж ду циклам и измерения.Если это не оправдано конкретной ситуацией, то при вы боре частоть!'изм ерений (пом им о клинических потребностей) следует учиты ватьследую щ ие ф акторы : .

• возмож ность развития отека конечности вследствие интенсив*

ного поступления во внеклеточное пространство веденны х в сосудиС 'тое русло инф узионны х растворов;



• возм ож ность развития парезов нервов из-за частого их сдавления манж еткой;

• образование петехиальны х кровоизлияний под м анж еткой;

• сам а процедура изм ерения давления, особенно в автом атическом реж им е, мож ет вызы вать болевые ощ ущ ения у больного.

И н в а з и в н ы й (п р я м о й ) м о н и т о р и н г а р т е р и а л ь н о г од а в л е н и я (IBP- invasive blood pressure)

П отребность в IBP во время м алоинвазивны х вм еш ательствах возникает крайне редко. Тем не менее, во время проведения лечебно-ди-агностических процедур у тяж елы х больны х такая необходим ость воз

никнуть может. В сем больны м с нестабильной гем одинам икой; управляем ой гипотонией; с заболеваниям и, требую щ им и точной и непреры вной инф ормации об артериальном давлении для эф ф ективного управления гем одинам икой; необходим ость частого исследованиягазового состав крови —показан инвазивны й м ониторинг артериального давления

И ногда при артериографии, зондировании полостей сердца анестезиолог м ож ет воспользоваться циф рам и А Д , получаем ы ми во времясамого исследования.

П у л ь с о к с и м е т р и я

П ериф ерическая пульсоксим етрия предназначена для изм ерениянасы щ ения периф ерической артериальной крови кислородом(Sp02) и неинвазивного определения частоты пульса. Э тот метод м ониторинга прост, неинвазивен и не требует врем ени для подготовки.О н обеспечивает общ ую оценку интегральности всех систем , задействованны х в доставке кислорода тканям . В современны х пульсок-

сим етрах с датчикам и типа «transmittance sensor», т.е работаю щ их напроходящ ем через контролируем ы й участок свете, используется дватехнических реш ения:

• с п е к т р о ф о т о м е т р и я , позволяю щ ая определить процент оксигенированного гемоглобина в крови;

• ф о т о п л е т и з м о г р а ф и я , позволяю щ ая диф ф еренцировать прибору артериальную кровь от венозной за счет пульсовой волны —колеблю щ ейся части слоя, через которы й проходит свет.

П ульсоксим етрия признана стандартной практикой контроля

всех больны х во время операции, в ходе транспортировки из операционной и во врем я нахож дения в отделение интенсивной терапии.

время проведения И В Л пульсоксим етрия является не только ме-т°Дом м ониторинга, предупреж даю щ им о развитии возм ож ной ги-п°ксем ии, но и позволяю щ им оценивать эф ф ективность различны мРеж имов вентиляции.

П о амплитуде ф отоплетизм ограм м ы анестезиолог мож ет полу



чить дополнительную ориентировочную инф орм ацию относительнопульсового давления. Так, ее увеличение м ож ет наблю даться при пе*рйф ерической вазодилятации или повы ш енном С О , а сниж ение при

вазоконстрикции или сниж ением сердечного вы броса.А нализируя динамику ам плитуды ф отоплетизм ограм м ы м ож носудить и о эф ф ективности проводим ой анестезии. О днако следуетучиты вать следую щ ий м омент. А м плитуда ф отоплетизм ограм м ы иЗ-м еряется в условны х единицах, поэтом у нельзя сравнивать ее абсо- jлю тное значение м еж ду различны м и точкам и м онтаж а на теле больного. М ногие м ониторы при вы воде граф ика ф отоплетизм ограм м ына дисплей работаю т в реж им е автом атической коррекции масш та-%ба, поэтому, йри возм ож ности, иногда целесообразно перевести их

реж им ф иксированного усиления. ^О граничения метода и возмож ны е артеф акты . П роцент сатурации, Iпоказы ваем ы й пульсоксим етром , это ф актически сумм а из концентраций четы рех разновидностей гемоглобина (дезоксигемоглобин — RHb, м етгем оглобин - MetHb, карбоксигем оглобин —С О Н Ь и ок-сигем оглобин 0 2Н Ь) поэтом у более правильны м бы ло бы назы ватьпоказания пульсоксим етра -ф уйкциональной сатурацией (%SaO^func).

В норм е концентрация карбоксигем оглобина и м етгем оглобина в

крови незначим а, так что их присутствие не влияет на точность вы -;числения. П ри отравлении угарным газом , концентрация С О Н Ь м о-;ж ет возрасти на десятки процентов (до см ертельной концентрации),но показание пульсоксим етра останутся в пределах норм ы . В некоторы х клинических ситуациях (отравления цианидами, использовавние нитросодерж ащ их препаратов) м ож ет возрасти концентрацийм етгемоглобина, что такж е приводит к недостоверны м показаниям^пульсоксйм етра. П одобны е артеф акты могут вы звать и прим енениеразличны х медицинских красителей (м етиленового синего и зелено

го), особенно у больны х с исходной анемией.П рй серьезной анем ии возм ож ен и такой вариант, когда из-за от

сутствия долж ного количества эритроцитов проходящ ий свет прак-,тически не поглощ ается, что приводит к завы ш ению в показанияхсатурации. О тм ечено такж е, что луч света у лю дей с тем ной кож ейм ож ет проходить от источника к прием нику не через контролируем ы й участок, а по периф ерии (ш унтирование), что мож ет повлиятьна уровень ам плитуды ф отоплетизм ограм м ы . А ртеф акты м огут вне-;сти и непроизвольны е движ ения больного, электрические пом ехй с;:

других приборов, свет ф луоресцентны х ламп и различны х инф ракрасны х нагревателей, излучение которы х восприним аю т детекторы?прибора. „1

О сновной ж е проблемм ой является погреш ность в работе пуль*"*соксим етра при низкой ам плитуде ф отоплетизм ограм м ы . П ричиной:этому м ож ет служ ить как периф ерическая вазоконстрикция, так йсниж ение сердечного вы броса. В этой ситуации м онитор п ы т а е т е #

.........................- ....................................................1,11 1 1 ------- f --------------- ' 1 '~Цв



мониторинг 115

значительно усилить электрический сигнал, что приводит с сниж ению соотнош ения ш ум /сигнал.

И ногда ф орма сам ой плетизм ограм м ы м ож ет повлиять на точ

ность изм ерения пульсоксим етра. Х отя ф орм а волны Ф П Г индивидуальна, но всегда на нисходящ ем колене каж дой волны зам етна вы резка —дикротическая инцизура, которая соответствует закры тиюм итрального клапана. За йнцизурой следует дополнительны й пик — дикротический зубец. Ч еткость изображ ения зубца и на дисплеяхразличны х моделей, да и на одной и той ж е м одели у одного й тогож е человека м ож ет бы ть разной, в зависим ости от ситуации. И ногдапри вы раж енной артериальной гипертензии или аортальной недостаточности дикротический зубец м ож ет бы ть очень вы соким и

пульсбксим етр интерпретирует его как самостоятельную пульсовуюволну (рис. 3). В результате завы ш ается частота сердечны х сокращ ений и мож ет заниж аться Sp02.

С ердечны е аритм ии в м еньш ей степени влияю т на показаниепульсоксим етра. К ак правило экстрасистолы восприним аю тся приборами и правильно обсчиты ваю тся. О сновны е проблем ы м огут возникнуть, когда аритм ия приводит к сниж ению сердечного вы броса итаким образом к падению ам плитуды Ф П Г.

Н епосредственно гипотерм ия не влияет на правильность показа

ний, но она приводит к вазоспазм у и сниж ению амплитуды Ф П Г.Ещ е одним недостатком метода является тот ф акт, что пульсок-сим етр изм еряет только процент насы щ ения гем оглобина кислородом , что не всегда хорош о коррелирует с парциальны м давлениякислорода крови, особенно в условиях алкалоза и при Sa02>90.

Н еобходим ость изм ерения показателей центральной гем одинам ики, таких как центральное венозное давление, сердечны й вы брос,давление в полостях сердца и легочной артерии —ситуация крайнередкая в м алоинвазивной хирургии, но, как м ы уж е отм етили, при

проведении некоторы х диагностических процедур анестезиолог мож ет воспользоваться данны м и получаем ы м и непосредственно в ходеисследования.

Р и с .З . и д ф о т о п л е т и з м о г р а м м ы п р и в ы р а ж е н -н о й а о р т а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . О т ч е т л и в о в ы р а ж е н д и к р о т и ч е с к и й з у б е ц .



11 6 И Г л а в а 5

Д Ы Х А Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

Н аличие м ониторов не исклю чает клинический контроль за состо*янием ды хательной систем ы . А нестезиолог долж ен осущ ествлять постоянное наблю дение за цветом кож ны х покровов и слизисты х оболовчек, проводить регулярную аускультацию легочны х полей, измерять;частоту ды хания, следить за движ ением грудной клетки, наличием па^радоксального движ ения ж ивота, спадением ды хательного меш ка иработой мехов наркозного аппарата.

П р е к а р д и а л ь н ы е и п и щ е в о д н ы е с т е т о с к о п ыЭ тот метод контроля сердечно-сосудистой и ды хательны х систем

является просты м , деш евы м , безопасны м неинвазивны м инструментом , свободны м от электрических помех. С его помощ ью легко опре^деляю тся изм енения сердечны х тонов, движ ение воздуха по трахеобронхиальном у дереву, появление аном альны х ды хательны х ш умов,прослуш ивается поступление воздуха при эм болии в крупны е веныили кам еры сердца. Н есм отря на достаточно ш ирокое распространен

ние за рубеж ом , в наш ей стране этот м етод мониторинга практическине используется.

К о н ц е н т р а ц и я в д ы х а е м о г о к и с л о р о д а (Fi02)

Х отя во всех эксплуатируемы х в настоящ ее время наркозно-ды ха*;тельны х аппаратах присутствую т дозиметры газов, однако для обеспе-^чения безопасности больного это явно недостаточно по следую щ им

причинам. '• В операционны х, где проводятся м алоинвазивны е хирургичес

кие вмеш ательства в силу ряда обстоятельств устанавливаю т, как правило, хотя и исправны е, но устаревш ие наркозно-ды хательны е аппараты , часть из которы х мож ет бы ть без системы блокирования подачйзакиси азота без кислорода

• В литературе описаны неоднократны е случаи, и м ы сталкивавлись с подобной ситуацией, когда в систем е подачи кислорода оказы вался другой газ.

• К онцентрация кислорода в «свеж ем газе», рассчитанная по показаниям дозим етров, неидентичная истинной его концентрации 6V0 в полузакры том ды хательном контуре. С ледует пом нить, что сорбентиз натронной извести удаляет из ды хательной смеси углекислы й газ»но не добавляет кислород. В некоторы х ситуациях при низком потоке«свежего газа» вды хательном контуре мож ет образоваться так назь!вя~ем ая гипоксическая смесь с концентрацией кислорода менее 21%.



М О Н И Т О Р И Н ГIniП оэтому, в каж дом наркозно-ды хательном аппарате долж ен ис

пользоваться анализатор концентрации кислорода, установленны йдистальнее клапана вдоха.

К апном етрия —изм ерение парциального давления (мм .рт.ст) иликонцентрации (об%) С 02в ды хательны х путях в течении полного ды -.хательного цикла. К апнограф ия —графическое отображ ение этих показателей на экране м онитора относительно времени.

В норме один ды хательны й цикл капнограм м ы м ож но разбить на

следую щ ие ф азы (рис. 4).Ф аза I —начало вы доха (участок А В ). В этот м ом ент через адаптеркапнограф а проходит газ м ертвого пространства интубационнойтрубки, трахеи и бронхов, не содерж ащ ий С 02.

Ф аза II —«ф аза см еш ивания» (участок В С ). К газу м ертвого пространства начинаю т прим еш иваться первы е порции альвеолярного газаи центральны х зон легких, им ею щ их короткие воздухоносны е пути, свы сокой концентрацией С 02, что определяет крутой поем участка ВС .

Ф аза III —«альвеолярное плато» (участок CD). В этой ф азе через

адаптер капнограф а течет альвеолярны й газ. О днако, из-за неравномерности вентиляционно-перф узионны х отнош ений и асинхроннос-ти вентиляции разны х зон легких концентрация С 02на этом участкевсе-таки им еет тенденцию к небольш ому подъему. В конце ф азы , вточке «D», концентрация С 02 в вы ды хаемом газе достигает м аксимального значения и носит название — к о н е ч н о э к с п и р а т о р н а я к о н -ц е н т р а ц и я С 02(PetCOJ и л и к о н ц е н т р а ц и я С 02в к о н ц е в ы д о х а (EtCOJ.

В норм е величина альвеолярного мертвого пространства ничтож но мала и артериально-конечно-экспираторная разница по углекис

лому газу при идеальны х условиях стрем ится к нулю П оэтом у EtC 02ф актически отраж ает уровень РаС 02 и м ож ет использоваться в качестве его эквивалента у пациентов, не им ею щ их серьезны х легочны хзаболеваний, и в норм е эти показатели не различаю тся более чем на 2-5 мм.рт.ст. Тем не м енее, хотя EtC02 и РаС 02 очень близкие меж ду собой показатели, тем не менее им ею т разную ф изиологию и в некото-

К а п н о м е т р и я и к а п н о г р а ф и я

L iPaCOg

со2

о-ЬД Р и с . 4. Ф а з ы к а п н о г р а м м ы .



ры х ситуациях (наприм ер тром боэм болия легочной артерии) могутсерьезно м еж ду собой отличаться.

Ф аза IV —ф аза вдоха. Н ачало вдоха на капнограмм е соответствует

точке «D». С этого м ом ента адаптер капнограф а заполняется свежей^ды хательной смесью , и кривая капнограм м ы резко устрем ляется вниз'до нулевой отм етки (участок DE). В дох с последую щ ей инспираторуной паузой заканчивается в точке «А». •

С ам а ф орм а капнограм м ы им еет сам остоятельное диагностичес-;кое значение, поэтом у обязательны м и элем ентам и норм альной капнограм м ы долж ны являться:

• начало ф азы вы доха с «нулевого» значения;• резкий подъем кривой капнограм м ы в ф азе «см еш ивания»;

• относительно горизонтальное «альвеолярное плато»;• бы строе сниж ение с возращ ение к «нулевому» значению привдохе.

Если хотя бы один элем ент отсутствует, то следует подозревать какие-либо отклонения в сердечно-легочной системе больного, проблем ы с сохранением проходимости ды хательны х путей или наруш енияработы ды хательной аппаратуры .

П ом им о рутинного контроля адекватности вентиляции и эф ф ектовИ В Л капнограф ия особенно инф ормативна в следую щ их ситуациях, '

и з к и й у р о в е н ь EtC02

е р и ф и к а ц и я п р а в и л ь н о й и н т у б а и и и т р а х е и . П ри ош ибочной инту-бации пищ евода первы е циклы вентиляции будут сопровож даться вы м ы ванием небольш их порций С 02 из ж елудка, которы й м ог попастьтуда с альвеолярны м газом при вспом огательной вентиляции маской;в ходе вводного наркоза, и возникновением низких, бы стро убы вакищ их волн на капнограм м е (рис, 5).

П ри случайной интубации одного из главных бронхов, но неполномперекры тии его просвета, происходит гипервентиляция одного легкощи гиповентиляция контралатерального. В процессе вы доха сброс газачерез интубированны й бронх осущ ествляется бы стрее, чем через частично перекрыты й. П оэтому каж дая волна капнограмм ы мож ет приобрести необы чны й двугорбы й вид («Carnal capnogram») (рис, 6).

EtCOz _

v .

юSeconds

Р и с . 5. В ид капнограм м ы при интубации пищ евода.



ы я в л е н и е т р о м б о э м б о л и и л е г о ч н о й а р т е р и и (Т Э Л А У К частичнойобструкции легочного кровотока приводят разны е причины (газовая,ж ировая, амнйотическая эм болии), но независим о от причин всем ва

риантам эм болий свойственно общ ее проявление —образование влегких неперф узируемы х, но вентилируемы х участков (альвеолярноемертвое пространства). И хотя объем каж дого пораж енного участкамож ет быть и небольш им , их сумм арны й ф ункциональны й эф ф ектпорой оказы вается тяж елее, чем при м ассивной ТЭ Л А . П оэтому внезапное сниж ение EtC02, при сохраненны х парам етрах вентиляции,мож ет бы ть первым признаком увеличения мертвого пространства.

С н и ж е н и е с е р д е ч н о г о в ы б р о с а , о с т а н о в к а с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и .П оскольку при резком сниж ении С О через легкие будет протекать

м еньш ее количество крови, и, несм отря на рост РаС 02, за счет резкого роста вентиляционно-перф узионного отнош ения EtC02 будетиметь тенденцию к'сниж ению . Ф иналом такого драм атического ходасобы тия м ож ет бы ть остановка сердечной деятельности с последую щ им проведением сердечно-легочной реаним ации (С Л Р). П ри проведении С Л Р пальпация пульса и аускультация тонов сердца, изм ерениеартериального давления непрям ы м методом (NIBP), наблю дение закривой пульсоксим етрии (Sp02) едва ли м ож ет оказаться успеш ны м ,поскольку наруж ны й массаж сердца не обеспечивает долж ного сер

дечного вы броса. К этому присоединяется и м нож ество артеф актов,возникаю щ их от механического воздействия на тело реаним ируемого.О риентация полностью на электрокардиоскопию хотя и позволяетраспознать асистолию и ф ибриляцию ж елудочков, при электромеханической диссоциации м ож ет привести к преж деврем енному прекращ ению массаж а сердца. В этой ситуации капнограм м а является единственной (за исклю чением эхокардиограф ии) м етодикой, свидетельствую щ ей о наличии кровотока и вентиляции легких (рис. 7). С читается, что если в ходе С Л Р удается поддерж ивать EtC0 2 на уровне 15

мм.рт.ст. —это является хорош им прогностическим признаком .

Е Ю О ?

рис. 6. В ид капнограм м ы при интубации одного из главных бронхов, но приН еполном перекры тии его просвета («Carnal capnogram»).



1 2 0 Г л а в а 5

П о в ы ш е н и е у р о в н я EtC02

П овы ш ение уровня EtC02 м ож ет происходить:• при повы ш ении продукции С 02 в организм е как правило с син

хронны м ростом сердечного вы броса Э та ситуация возм ож на при развитии злокачественной гипертерм ии, септическом ш оке и неадекватности анестезии.

• при реперф узии ранее вы клю ченны х из общ его кровотока органов и тканей (наприм ер после снятия ж гута с конечности или заж им ас гепатодуоденальной связки или крупного сосуда, налож енны х в ходе операции);

• в результате введения С 02 в ходе эндоскопических процедур илибы строго в/в введения бикарбоната натрия. *

К ак видно из представленны х ситуаций, изм енение в уровнеEtCO^ это не просто сигнал к,коррекции парам етров вентиляции, а, впервую очередь, сигнал к диагностическом у поиску причин, приведш их к этому изм енению .

И з других особенностей проведения капном етрии следует зам етить, что датчик капнограф а или коннектор аспирационного капнограф а долж ны бы ть установлены как мож но ближ е к интубационнойтрубке или ларингеальной м аске, чтобы м иним изировать влиянием ертвого пространства. В последнее время стали доступны м и интуба-

ционны е трубки со специальны м просветом для забора образца газачерез отверстие возле дистального ее конца. J.А спирационны й капнограф м ож но приспособить для работы на фо--

не самостоятельного ды хания без интубационной трубки. Д ля этого линию забора пробы газа нуж но подвести непосредственно ко рту или носу больного. Х отя такая модиф икация не мож ет служ ить количествен^ны м индикатором вентиляции, но вполне подходит как качественны й.

П омим о изм ерения EtC02 современны е капнограф ы могут изме-*рять концентрацию С 02 и на вдохе (FiC02). Э то крайне важ но для ДИ7

агностики истощ ения сорбента и наруш ении в работе клапанов наркозного аппарата.

EtCO*В о с с т а н о в л е н и е с е р д е ч н о й

д е я т е л ь н о с т и

Р и с . 7. В ид тренда EtC02при проведении успеш ной сердечно-легочной реанимации.



о н и т о р и н г 1 2 1

И з м е р е н и е д а в л е н и я в д ы х а т е л ь н ы х п у т я х

В разны х моделях аппаратов И В Л м аж м етры для изм ерения дав

ления газов, поступаю щ их в ды хательны е пути, могут им еть различны е конструктивны е особенности. Д авление в ды хательны х путях отраж ает как изм енение растяж им ости легких и грудной клетки, так ивозникновение некоторы х технических проблем в сам ом аппарате.

П ричинам и чрезм ерного повы ш ения давления в ды хательны х путях могут бы ть:

• перегиб ш лангов аппарата, интубационной трубки или ларингеальной м аски;

• использование интубационной трубки слиш ком м аленького ди

аметра;• перераздувание м анж етки интубационной трубки с последую щ ей обструкцией просвета трубки;

• повы ш енная секреция;• пневмоторакс;• бронхоспазм ;• недостаточная м иорелаксация.

Т р е в о г а п р и р а з г е р м е т и з а ц и иП ри И В Л целостность ды хательного контура контролируется с по

мощ ью сигнализатора разгерм етизации. С игнал тревоги вклю чается вслучае падения давления ниж е установленного уровня в фазе вдоха.Это позволяет диагностировать не только полную разгерм етизациюсистемы , но значительную утечку газов из контура. С игнализатор разгерм етизации не освобож дает от необходимости визуального наблю дения за целостностью ды хательного контура, поскольку слабы е утеч

ки газов могут бы ть нераспознаны автом атикой.

С п и р о м е т р и я

У стройство для изм ерения выды хаемого объема обязателен припроведении И В Л . И зм еряем ы й вы ды хаемы й объем более точно отраж ает истинны е показатели вентиляции, поскольку в него входит объем, «потерянны й» в ды хательном контуре за счет сж атия газа и расш и

рения ш лангов ды хательного контура. Д линны е ш ланги с вы сокойРастяж им остью , вы сокая частота ды хания и вы сокое давление в ды хательны х путях —все это значительно увеличивает разницу м еж ду объ-емом смеси, подаваемой в ды хательны й контур, и объемом , поступаю щ ем в ды хательны е пути больного.



Д Р У Г И Е М Е Т О Д Ы М О Н И Т О Р И Н Г А

С ущ ествует м нож ество других м етодов м ониторинга тех или ины х

систем организм а, которы е нет нуж ды разбирать в этом разделе, учиты вая объем и травматичность операций при м алоинвазивны х вм еш ательствах. О днако отметим , что в определенны х ситуациях в них тож ем ож ет возникнуть необходим ость. Э то в первую очередь касается терм ом етрии, особенно у детей и стариков, находящ ихся в седации илипод общ ей анестезией, в ходе длительны х диагностических исследований. Н елиш не пом нить а необходим ости исследования газового состав крови и кислотно-основного баланса при ведении критическихбольны х.

М О И Т О Р И Р О В А И Е Г Л У Б И Ы А Е С Т Е З И И

К ак ни странно, целенаравленному м ониторингу глубины анестезии больш инством анестезиологов уделяется м еньщ е всего вним ания,хотя это и является первоначальной задачей анестезиологии. П отерявербального контакта в ходе индукции анестезии, отсутствие движ енийв ходе операции, приемлем ы е циф ры параметров гем одинам ики, ори

ентация на дозы вводим ы х препаратов, вот пож алуй и весь спектр признаков, которы й использует анестезиолог, чтобы сделать заклю чение оадекватности глубины анестезии проводим ой операции. О днако м но-;гочисленны е исследования как за рубеж ом, так и у нас в стране, показали, что проблема гарантированного отсутствия сознания во времяоперации, далека от разреш ения и состоянии неоправданно поверхностной анестезии, когда возм ож но развитие интранаркозного пробуж ден;ния «продолж аю т пугаю щ е регулярно регистрироваться, несм отря ш иавансы , которы е предлагаю т новые анестетики и м етодик м ониторин-;

га». П ри проведении м алоинвазивны х манипуляций риск развития та^кого ослож нения резко повы ш ается, поскольку анестезиолог находит*ся под давлением необходимости бы строго пробуж дения больного Илим итом времени наблю дения его в постнаркозном периоде. И спольпзование в этой ситуации «коротких» анестетиков, что сам о по с е б е

м ож но только приветствовать, мож ет увеличить эту вероятность. П ро*блема слож на и тем , что «глубина анестезии» —это категория, завися*щ ая не только от эф ф екта лекарственного вещ ества и его концентрации, но и от аф ф ерентной им пульсации и индивидуальны х о с о б е н н о е * ,

тей больного и описывается к а к величина типа «все или ничего». ,,;Такой подход услож няет м ониторинг глубины анестезии, так ка£

будучи зависим ы м от различны х условий, уровень анестезии будетступенчато изм еняться. С лож ность проблемы изм ерения г л у б и н ь *

анестезии и в отсутствием универсальны х определений глубины нар*коза, которы е долж ны бы ть предельно понятны и вы раж ены к л и н и -

ческой терм инологией. Трудно ответить и на вопрос, что мы собст-



о н и т о р и н г И 1 2 3

венно порой наблю даем —проявление болевой реакции или восстановление сознания, развития болевого синдром а в следствие восстановления сознания или пробуж дение больного в результате «пробоя»ноцицептивной им пульсации в Ц Н С . П оэтому термин «глубина ане

стезии», несм отря на его 160 летний возраст и отсутствие у него числового значения, остается наиболее универсальны м и понятны м .И спользование таких клинических признаков как показатели цен

тральной и периф ерической гем одинам ики, частота ды хания, движ ение больного, влаж ность кож ны х покровов, слезоотделение, расш ирение зрачка и др. хотя и оправдано для оценки глубины анестезии,поскольку анестезия и сенсорная активация являю тся антагонистами,но признаки сим патической гиперактивности ненадеж ны й индикатор уровня сознания пациента, особенно при прим енении препаратов

активно влияю щ их на гемодинамику, м иорелаксантов, антихолинер-гических препаратов и др.

М и н и м а л ь н а я а л ь в е о л я р н а я к о н ц е н т р а ц и я

и н г а л я ц и о н н ы х а н е с т е т и к о в

О дин из путей определения и поддерж ания нуж ной глубины анес

тезии явились разработки м етодик, связы ваю щ их глубину наркоза иконцентрации вводим ы х препаратов.В настоящ ее время произвести непосредственное определение кон

центрации анестетика во время операции возм ож но только для ингаляционны х агентов. П риборы на основе спектрометрических методовпозволяю т измерить концентрацию галотана, энф лю рана, изоф лю ранаи закиси азота в конце вы доха, что дает достаточно правильное представление о альвеолярной концентрации анестетика. П ри относительно стабильны х условиях концентрация ингаляционного анестетика в

конце вы доха пропорциональна его парциальном у давлению в крови,тканях и соответственно в Ц Н С . С ила действия ингаляционны х анестетиков традиционно определяется м иним альной альвеолярной концентрацией (М А К ), и хотя развитие анестезии скорее связано с парциальны м давлением в мозге термин М А К получил ш ирокое признаниекак индекс анестетической силы . В настоящ ее время считаю т, что М А К- это миним альная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, которая при давлении в 1 атм осф еру предотвращ ает двигательную реакцию на стандартны й болевой раздраж итель (разрез ко-

*и или электрический им пульс) у 50% пациентов. М А К -концепциячетко продемонстрировала, что необходим ая для предотвращ ения двигательных реакций концентрация анестетиков долж на быть вы ш е, чем

выклю чения сознания или проводниковой чувствительности. В е-дйчина М А К является весьма надеж ны м количественны м критериемДействия ингаляционного анестетика и эта концепция явилась важ ны м



" ■д ад 8 8д д аа^ д 8 ^ д ! = 8 а а ^ ^ а " ■ ................. = = а ^ ^ = а а д ^

ш агом на пути разработки методов контроля глубины и адекватностианестезии, установив взаим освязь меж ду дозой анестетика и его эф ф ектом. В современны х наркозны х аппаратах им ею тся специальны е портативны е анализаторы , определяю щ ие концентрацию ингаляционны ханестетиков как в начале вдоха, так и в конце выдоха, а такж е позволяю щ их в автоматическом реж им е поддерж ивать заданную концентрацию . Э то в совокупности с новы м и парообразую щ им и анестетиками см иним альны м метаболизмом вывело ингаляционную анестезию в раз-рад наиболее управляемы х и предсказуемы м методов общ ец анестезии.О сновны м и недостатками концепции М А К являю тся то, что М А К дает представление лиш ь об одной точке кривой «доза —эф фект». 1М А Кодного анестетика эквивалентен анестетической силе другого, но это *не означает, что данны е препараты эквипотентны при 2 М А К .

М е т о д ы й н ф у з и и в / в а н е с т е т и к о в

с р у ч н ы м у п р а в л е н и е м

Н еобходим ая скорость инф узии для достиж ения определеннойплазм енной концентрации в/в анестетика мож ет бы ть рассчитана, если известен клиренс данного препарата из плазмы . О дна из трудностей этого м етода состоит в том , что клиренс вариабелен и его величина м ож ет бы ть оценена лиш ь с помощ ью популяционной кинетики. Взависим ости от того, как клиренс у данного больного соотносится сосредней величиной в популяции, ф актически достигаем ая концент- 'рация анестетика в плазм е м ож ет бы ть вы ш е или ниж е намеченной.

И нф узия анестетика со строго фиксированной скоростью непри- vемлем а, поскольку концентрация препарата в сы воротке будет возрастать очень м едленно и для достиж ения ее стабильного состояния *

элим инация препарата долж на в 4-5 раз превы ш ать период его полу-»

распада. Б олю сная инъекция с последую щ ей непреры вной инф узиейчасто первоначально приводит к избы точной концентрации (с увели*чением частоты побочны х эф ф ектов), после чего следует продолж и- ,тельное падение ниж е ее намеченного уровня в плазме (рис. 8). Д лядостиж ения достаточно постоянной концентрации в плазм е необхо- ,дим о использовать многоступенчатую схему инф узий, известную какм етод «Step Down». П ри использовании пропоф ола часто использует- ;ся хорош о известная схема «10-8-6» (индукция 1м г/кг, далее 10 м ин —,

10 м г/кг/ч, 8 мин — 8 м г/кг/ч, далее — 6 м г/кг/ч), разработанной;Roberts FL et al, показавш их, что концентрация пропоф ола в кровипри такой м етодике не опускается в среднем ниж е 3,67 м кг/м л, чтообеспечивает удовлетворительную анестезию у больны х с сам остоятельны м ды ханием на ф оне введения ф ентанила и ингаляции закиси ;азота. Разум еется указанны е скорости инф узий следует считать лиш ьориентировочны м и, их необходим о корректировать в соответствии с *



о н и т о р и н г 125

В р е м я » м и нР и с . 8. Д инам ика концентрации пропоф ола в крови после болю сного введенияпрепарата с последую щ ей непреры вной инф узией. В идно, что концентрация в кровисразу после болю са превыш ает необходимы й уровень, а затем сниж ается ниж е него.Н есмотря на непреры вную инф узию со скоростью 6 м г/кг/ч в течении 2 ч.,равновесия концентации препарата (3 м кг/м л) не достигнуто.

клиническим и признаками анестезии. И м енно эти особенности ф ар

м акокинетики не позволили разработать концепцию MIR (MinimumInfusion Rate) для в/в анестетиков, аналогичную концепции М А К дляингаляционны х анестетиков.

М е щ ^ и н ^ щ и в / в ^ н е с т е щ о в

с п р и м е н е н и е м к о м п ь ю т е р а

Развитие микропроцессорной техники привели к очень интересному и, как считается, перспективном у методу поддерж ание определенной глубины внутривенной анестезии путем введения анестетика по заданной целевой концентрации в крови —Target Controlled Infusions(TCI) С пециальны й компью тер, на основе введенны х соответствую щ их ф арм акокинетических данны х и уравнений, м ож но"очень часто(несколько раз в минуту) рассчиты вать необходим ую скорость инф узииДля создания ж елаемой концентрации препарата в крови. П ри этомпрепарат вводится с пом ощ ью специального ш прицевого дозатора-

Драйвера. Д ля обеспечения резкого повы ш ения плазм енной концентрации препарата он вначале вводится очень бы стро, а затем с постепенно сниж аю щ ейся скоростью . Д ля сниж ения плазм енной концентрацииш приц прекращ ает вливание до тех пор, пока компью тер не вы числит,Чт° нуж ная концентрация уж е достигнута, после чего -инфузия возобновляется со скоростью , достаточной для поддерж ания концентрациипрепарата на постоянном уровне. О т анестезиолога требуется лиш ь вве



дение в компью тер ж елаемого уровня препарата с возмож ны м последую щ им его изм енением по клиническим показаниям (т.е. анестезиологдействует здесь точно так ж е, как при м анипулировании работой испа

рителя в соответствии с клиническим и признакам и анестезии).П отенциальны е преим ущ ества такой системы заклю чаю тся в еепростоте, возм ож ности бы строго изм енения плазм енной концентрации препарата (особенно в сторону ее повы ш ения) и отсутствии необходимости (для анестезиолога) производить какие-либо расчеты , чтосниж ает вероятность ош ибок. О днако ф актически достигнутая концентрация препарата иногда оказы вается более чем на 50% вы ш е илиниж е прогнозируем ой, хотя, по м нению некоторы х ведущ их специалистов по этому вопросу, в практическом плане это не им еет сущ ест1

венного значения при условии, что анестезиолог будет регулировать*величину требуемой концентрации в соответствии с клиническим ипризнаками адекватности анестезии, не рассчиты вая на то, что определенная заданная концентрация всегда обеспечит ж елаем ы й эфф ект.Н а сегодняш ний день сущ ествую т несколько ком м ерческих моделей,ш прйцевы х дозаторов для введения пропоф ола, ведутся разработкиалгоритм ов для рем иф ентанила. О днако использование технологииTCI тем не менее не реш ает полностью обсуж даемую проблему. П онаш ем у мнению этому есть, по крайней м ере, два объяснения:

• в идеологии TCI использую тся ф арм акологические м одели и м атем атический аппарат, которы е все-таки не учиты ваю т возм ож ны еисходны е и интраоперационны е изм енения метаболизм а пропоф ола;

• глубина анестезий не является прям о пропорциональной м еройконцентрации анестетика в крови. Есть данны е, что изм енение концентрации пропоф ола в артериальной крови не сопровож дается экви-;либристическим и изм енениями его концентрации в мозге. И даж еконцентрация анестетика в вещ естве м озга не всегда является м еройглубины анестезии, скорее она является мерой эф ф ективности ис

полнения м озговы х ф ункций.

О ц е н к а д е я т е л ь н о с т и Ц С

О сновны м органом -миш енью как для анестетиков так и хирургии-ческой агрессии является Ц Н С . П оэтому соотнош ение уровня анес5тезиологической защ иты и операционной травм ы по прямы м , а нзкосвенны м признакам , возм ож но только при изучении деятельности

головного м озга.'Ml

Ш к а л ы с е д а ц и иМ ониторинг степени угнетения Ц Н С представляет собой слож

ную и актуальную проблему соврем енной анестезиологии. О ч е в и д н о ,

что им енно состояние Ц Н С пациента долж но бы ть основны м показа^



о н и т о р и н г I1127

т е л ем , определяю щ им эф ф ективность такого вида анестезиологического пособия, как седация.

В настоящ ее время наиболее распространено использование раз

личны х ш кал, отраж аю щ их степень угнетения деятельности Ц Н С .Чащ е всего на практике прим еняю тся два вида ш кал: ранговы е (рейтинговы е) и визуальны е аналоговы е ш калы .

П ри использовании рейтинговых ш кал каж дое состояние, переж иваемое пациентом , соответствует определенном у пункту ш калы . Т акие ш калы им ею т ограниченное число пунктов, наприм ер, ш калаRamsay —от 1 до 5 уровня. П оскольку она часто используется отечественны м и и зарубеж ны ми авторам и, считаем полезны м привести еездесь (табл. 5).

Т а б л и ц а 5Ш к а л а с е д а ц и и RAMSAY

У р о в е н ьс е д а ц и и

К л и н и ч е ск а я к а р т и н а

I П ациент бодрствует, активен, беспокоен.

II П ациент сосредоточен, спокоен, ориентирован в окруж аю щ ейобстановке.......... .........

III П ациент дремлет, легко пробуждается в ответ на команды ,вы полняет их.

IV П ациент спит, бы стро или с небольш ой задерж кой отвечаетна гоомкий оклик.

V П ациент спит, м едленно и со значительной задерж кой отвечаетна гоомкий оклик.

VI П ациент спит, нет ответа на слуховые и болевые стим улы .

Ч еткая ф орм улировка каж дого пункта делает оценку состояниябольного более объективной и результативной. Н екоторы е исследова

тели прим еняю т для оценки степени угнетения сознания ш калы комы , наприм ер ш калу ком ы Глазго, но ее прим енение более целесообразно в ургентны х ситуациях, когда седация вы звана передозировкойснотворны х или наркотических средств или ж е при травматическомповреж дении Ц Н С .

В изуальная аналоговая ш кала представляет собой вертикальны йили горизонтальны й отрезок, им ею щ ий ф иксированную длину(обьгчно 10 см .). Н улевая отм етка соответствует отсутствию ощ ущ ения (наприм ер, сонливости, тревоги и т. д.), конец отрезка —м акси

м альной его вы раж енности. И спользование визуальной аналоговойШ калы подразумевает активное участие сам ого пациента, поэтом у°на обы чно прим еняется для определения степени тревоги или вы раж енности болевого синдром а. П ациент делает на ш кале отм етки,С оответствую щ ие, на его взгляд, силе испы ты ваем ы х им ощ ущ ений.И спользование такой ш калы для определения уровня седации сильно затруднено из-за неспособности седатированного больного адек-



ватно оценить свое состояние, затрудненного контакта с ним и вы раж енной субъективности оценок (седация мож ет расцениватьсябольны м и как «сонливость», «опьянение», «эйф ория», «комф орт»,

«оцепенение» и т.д.).Главны й недостаток прим енения различны х ш кал седации —ихнесом ненная субъективность.

О дним из наиболее перспективны х м етодов оценки деятельностиЦ Н С является регистрация электрической активности головногом озга —электроэнцеф алограф ия (Э Э Г), с различны м и вариантамиавтом атического анализа как спонтанной ЭЭГ, так и изменений в нейв ответ на специф ические внеш ние стимулы - вы званны е потенциалы (Л ихванцев В .В ., В иноградов В .Л ., 1998). *

С п е к т р а л ь н ы й а н а л и з , ч а с т о т а п р а в о г о к р а я с п е к т р а

В основе спектрального анализа леж ит преобразование осцилляций электроэнцеф алограм м ы на основе анализа Fourier в числовы езначения, вы деляем ы е по частотном у компоненту. К вадрат ам плитуды активности каж дого частотного ком понента подсчиты вается автом атически, в результате получается граф ик распределения амплитуды(или ее м ощ ности) в зависим ости от частоты [Pichlmayr Y, Kunkel Н ,

1984; Frost Е, 1993; Rampil I, 1998]. П ри построение такого графикаотносительно врем ени получаю т так назы ваем ы сж аты й спектральны й м ассив (CSA —compressed spectral array), на котором наглядновидно изм енения состояния Ц Н С в ответ на введение анестетиков(рис. 9).

Д ля количественной оценки Э Э Г одной из наиболее часто при- ,м еняем ы х характеристик является частота правого края спектраЭ Э Г (spectral edge frequency - SEF), до которой (или ниж е которой)сум м арная м ощ ность всех частот составляет тот или иной процент

(95% - SEF-95; 90% - SEF-90; 50% - SEF-50 или средняя частотаMDFr) от общ ей м ощ ности электроэнцеф алограм м ы . С читается,что SEF вы раж ает степень замедления и ускорения активности Э Э ГП од действием больш инства из прим еняем ы х анестетиков в динам ике SEF отмечается коррелируемая с концентрацией препарата-вкрови динам ика к сниж ению . О днако абсолю тны е циф ры SEF м о-,гут сильно различаться в зависим ости от конкретной м одели энце-^ф алограф а, а им енно от характеристик прим еняемы х ф ильтров сиг-f*нала. Такж е спектральны е характеристики, как и нативная ЭЭГ;

предсказуем о изм еняю тся в условиях м ононаркоза, однако различны е ком бинации анестетиков, аналгетиков и других лекарственны хсредств м ож ет вы звать изм енения SEF, не коррелирую щ ие с глубиной анестезии. П ричина такого несоответствия в том , что спект-ральны е м етоды оптим альны для регулярны х (синусоидальны х*,сим м етричны х) периодических сигналов, но прим еним ость этйХм етодов становится весьм а ограниченной, когда сигналу присуШ *



о н и т о р и н г 1129

хаотическая динам ика, внутренняя нерегулярность без остры х пиков и хорош о разграниченны х частотны х полос.

и с х о д

10:31ф снтани л 350 мкгтракриум 5 мг

1 8 :3 4 м и д а з о л а м 10м г

18:35 м и д а з о л а м 5 и г

18:36 л и с т е и о и 200 м г

18:37

18:38 интубация

10;39 тракриум 45мгFIN20 *»0.б5

Рис. 9. И зм енение сж атого спектрального м ассива (CSA) и величины правого краяспектра в 95% (SEF-95) на ф оне индукции анестезии ф ентанилом и м идазоламом споследую щ ей интубацией трахеи.

Б и с п е к г р а л ь н ы й и н д е к сВ попы тке обойти указанны е проблемы , в конце 80-х годов ф ирм а

«Aspect» разработала оригинальную м етодику обработки ЭЭГ, носящ ую название «Биспекгральны й индекс — BYSPECTRAL INDEX(BIS)». BIS является эм пирически полученны м показателем на основе обработки Э Э Г как в спектральном , так и биспектральном реж им ахНа основании очень слож ного алгоритма и сравнения полученны х результатов с хранящ ейся в мониторе «библиотекой» базы данны х, со

зданной на предш ествую щ их этапах исследований (Sigl J.C., Chamoun^•G., 1994). О сновное достоинство этого показателя в том , что он влИ нейном числовом м асш табе от 100% до 0% отраж ает уровень седа-

больного (табл. 6 ).

SEF-95



13011 Г л а в а 5

Т а б л и ц а 6С о о т н о ш е н и е м е ж д у ч и с л в ы м и з н а ч е н и я м и BIS и у р о в н е м с е д а ц и и

BIS% У р о в е н ь с е д а ц и и К л и н и ч е с к и е с и т у а ц и и

100 - 70 С ознание - легкая седация С едация для хирургических процедурпод регионарной анестезией

7 0 -6 0 П оверхностная гипнотическаястадия. Риск пробуж дения не вы сок

К ороткие хирургические м анипуляции.

6 0 -4 0 У м еренная гипнотическая стадия.Риск пробуж дения отсутствует

В озмож но вы полнение всех видовхирургических операций

<40 Глубокая гипнотическая стадия

0-

В озмож но при:• барбитуратовой ком е; •• глубокой гипотермии;• изоэлектрическом м олчании м озга

Н ет никакого ф изиологического трактования или какой-нибудьпростой м атем атической связи меж ду параметрами, на основе которы х он вы числяется. М етодика вы числения биспектрального индексаявляется ноу-хау ф ирм ы «Aspect», защ ищ ено патентам и, и названия :«Bispectral Index™» и «BIS™» являю тся ее торговы м и м аркам и. Разум еется получить численное значение BIS невозм ож но на каком -либо ,

другом приборе. С ам ое важ ное, что предлагаем ы й парам етр по сущ е-;ству является экспертны м заклю чением, которое в числовой ф орм е 'отраж ает степень седации Ц Н С независим о от того, каким образомона индуцирована, естественны м сном или м едикам ентозно, и во вто- *ром случае отраж ает ф ункциональное состояние Ц Н С , а не концентрацию препарата в крови. С ледует добавить, что параметр BIS, пом нению разработчиков, отраж ает конкретно степень гипнотического *эф ф екта анестетика, а не его антиноцицептивны й эф ф ект (рис. 10).

Таким образом , впервы е категория «сознание», которая до этого

определялась как качественная характеристика и описы валось как величина типа «все или ничего», получила свое числовое значение.Н едостаткам и м етодики является получение некорректны х ре

зультатов при использовании анестетиков, которы е не входят в «библиотеку» м онитора. Т ак при введения кетам ина отм ечается парадок-^сальное повы ш ение BIS [В иноградов BJI с соавт., 2002].

t

И н ф о р м а ц и о н н а я н а с ы щ е н н о с т ь Э Э Г

И з теории инф орм ации известно, что увеличение предсказуем ости;систем ы означает ум еньш ение ее инф орм ативности П оэтому, былдбы резонно оценивать ф ункциональное состояние Ц Н С по количествву инф орм ации, содерж ащ ейся в его биотоках. П ри угнетении Ц НС?;количество обрабаты ваем ой ею инф орм ации, поступаю щ ей из внсниж ается, следовательно предсказуем ость Э Э Г как ф ункции повЫ *:ш ается. <



М О И Т О Р И Г I 131

Р и с . 10. П рим ер гладкого течения общ ей анестезии - на этапе поддерж ания анестезииуровень BIS оставался в пределах «коридора безопасности» (40 - 60%).

В И нституте хирургии им . А .В . В иш невского РА М Н разработанметод определения количества инф орм ации, которую заклю чает в себе нативная электроэнцеф алограмм а. К оличество инф орм ации, содерж ащ ейся в ЭЭГ, обозначается как инф орм ационная насы щ енность Э Э Г —И Н Э Э Г. О на определяется в процентах из отнош ениядисперсии сигнала, полученного сж атием нативной ЭЭГ, к дисперсииисходной ЭЭГ.

В И нституте хирургии вы полнен ряд работ (В иноградов B.J1., 1998;Л ихванцев В .В. с савт., 1996; П етров О .В. 1998), посвящ енны х прим енению м ониторинга И Н Э Э Г для оценки глубины и адекватности анестезии. П оказано, что увеличение потока им пульсации (преж де всегоболевой) с периф ерии ведет к повы ш ению уровня И Н Э Э Г. В ведениеанестетика в этих случаях приводило к сниж ению инф орм ационнойнасы щ енности независим о от изм енений других м ониторируем ы х параметров.

К сож алению до настоящ его врем ени не сущ ествует пром ы ш ленного образца м онитора И Н Э Э Г.

М О И Т О Р И Г Р А Б О Ч Е Г О М Е С Т А

Если обратиться к изначальном у смы слу латинского глаголаш опеге - предупреж дать, то соответствую щ ая организация рабочего места в плане предупреж дения развития возм ож ны х критических



инцидентов играет не последнее значение. В понятие организациирабочего м еста м ы вклю чаем не только единообразное располож ение приборов, вспом огательного оборудования, наличия запасны хинструм ентов (наприм ер —обязательно 2-х ларингоскопов, 2-х ин-

тубационны х трубок и ларингеальны х м асок разного разм ера и готовы х к использованию ), однотипное располож ение медикам ентовв анестезиологических ш каф ах, но и методы работы по приняты м вотделении стандартам. И наче это назы вается протоколом проведения анестезиологического пособия. Н е касаясь сам их методов анестезии, отм етим , что очень важ но то, чтобы процесс проведения сам ой анестезии как м ож но в больш ей степени не зависел от конкретной анестезиологической бригады , чтобы в силу каких-либо обстоятельств, даж е при бы строй полкой см ене, новая бригада не зани

м алась расш иф ровкой, что им енно содерж ится в конкретномш прице и в какой концентрации чтобы не заним аться новы м и перерасчетам и для простого изм енения скорости введения препаратапри пом ощ и дозирую щ их устройств. Д ля этого, во-первы х, следуетотказаться от терм инологии типа «кубик, ампула, таблетка» и использовать только весовы е значения (грам м , м иллиграм м , м икрограм м ). В о-вторы х, все ш прицы долж ны бы ть подписаны с указанием препарата и его концентрации (наприм ер, тйопентал 1мл — 25мг). В случае введения препарата при пом ощ и дозирую щ его уст

ройства, необходим о обязательно указать общ ее содерж ание препарата, на какой объем он разведен и его концентрацию (наприм ер,ф ентанил 500м кг на 50,0 1мл —5мкг). Э то позволит лю бому анестезиологу не только понять с какой скорость вводится препарат, но исколько из данного ш прица его уже введено.

М О И Т О Р И Г В О В Р Е М Я М А Г И Т О -

Р Е З О А С О Й Т О М О Г Р А Ф И ИП рисутствие анестезиолога в диагностических кабинетах стано

вится норм ой. Э то в больш ей степени касается различны х рентге-нэндоваскулярны х исследований, зондирования полостей сердца.

П о м ере внедрения м агнитно-резонансной том ограф ии (М РТ )стали вы являться очевидны е трудности, потребовавш ие привлечения анестезиологов и для этой диагностической процедуры . В о-первы х, М РТ заним ает м ного врем ени и в больш инстве случаевбольной полностью изолирован в туннеле том ограф а от окруж аю щ его м ира, что влечет риск развития клаустроф обии. В о-вторы х,для получения качественного изображ ения необходим а полная не-*подвиж ность, достигнуть которой особенно у детей не удается безседации или общ ей анестезии. В третьих, внутри туннеля том ограф а в м ом ент работы очень интенсивны й ш ум , что далеко не безразлично для многих больны х.



Х отя внеш не магнитно-резонансны й томограф и напоминаетпростой компью терны й томограф (К Т ), проблемы при проведенииМ РТ им ею т определенны е особенности, которые явно не видны , но

могут иметь драматические последствия как для больного, так и дляперсонала и магнита прибора. В отличии от КТ, где окруж аю щ ая среда вне сам ого исследования безопасна, при М РТ главную ойасностьпредставляет м ощ ное м агнитное поле от постоянного магнита, которое не мож ет бы ть вы клю чено. Э то требует особого вним ания со стороны персонала, так как забы ты е ш патели, стетоскопы , лю бы е предметы из ф ерромагнитны х материалов при соответствую щ ем приближ ении к магниту могут превратиться из безопасной вещ и в разруш ительны й снаряд. В се необходим ое оборудование, состоящ ее из м аг

нитны х материалов, даж е за пределам и так назы ваем ой 5-ти гаусснойлинии, долж ны быть надеж но закреплены . П ом им о оборудования наналичие магнитны х предметов долж ен бы ть проверен и каж ды й пациент (клипсы , кардиостим уляторы , ф рагм енты от осколочны х ранений и т.д.) и в каж дом конкретном случае тщ ательно взвеш енопольза от исследования перед возм ож ны м риском.

К ром е постоянного магнитного поля в м ом ент сам ого исследования используется дополнительное переменное м агнитное поле, вкотором лю бой предмет, особенно м еталлический, в том числе и не

м агнитны й, вследствие возникновения токов Ф уко, нагревается.О собенно это касается обы чны х кабелей для пульсоксим етрии иЭКГ. В определенны х условиях их нагрев мож ет вы звать даж е ож огу больного. Е сть данны е о том , что стим уляция перем енны м м агнитны м полям среднего уха м ож ет вы звать тош ноту и рвоту.

К ром е того м агнитное поле М РТ взы вает грубые наруш ения в работе мониторов. В настоящ ее время появились м ониторы и наркозны е систем ы , специально разработанны е для М РТ (неф ерром агнитны е электроды ЭК Г, граф итовы е и м едны е кабели, м ощ ны е ф ильтры

сигналов, волоконно-оптические приспособления), но они слиш ком дороги. П оэтом у стандартное оборудование требует специального экранирования от радиочастот. С лож ности м ониторинга заклю чаю тся не только в возм ож ны х помехах от М РТ, но и в том , чтосами м ониторы сущ ественно могут исказить работу том ограф а.

И з других особенностей наблю дения за больны м при проведении М РТ следует считать:

• ограниченны й доступ к больном у во врем я исследования;• необходим ость использования значительно удлиненны х тру

бок на 23 м етра венозны х систем , подачи кислорода, ш лангов дляИ В Л , кабелей для м ониторов (с целью их надеж ного располож енияинф узионны х систем и кабелей м ониторов рекомендуется разм ещ е-ния их внутри пластм ассовы х ш лангов для респираторов);

• риск развития гипотермии, особенно у детей;• нестандартны е ситуации при утечке ж идкого гелия, охлаж да

ю щ его м агнит.



М РТ представляет все больш ий интерес для анестезиологов, гдеони м огут встретиться с трудностями, не возникаю щ им и при другихисследованиях. П одготовленны й персонал, прош едш ий специальную тренировку, адекватное планирование позволяет преодолеть

эти трудности, а исследование сделать доступны м и даж е для больны х, находящ ихся в критическом состоянии.

А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т А

Н ельзя недооценивать тщ ательность ведения записей во врем яанестезии. Д етализированны е и аккуратны е записи важ ны не толь- 'ко для оценки собы тий, произош едш их во врем я операции, как*

справочны е данны е при необходим ости повторной анестезии илипри научны х исследованиях, но и для ю ридических целей. О бы чноподобны е записи заносятся в так назы ваемы е анестезиологическиеили наркозны е карты . К ак правило каж дое м едицинское учреж дение имеет свою оригинальную , приспособленную к конкретны мвозм ож ностям и запросам , анестезиологическую карту. О сновны еж е требования, предъявляем ы е к подобны м картам , заклю чаю тся втом , что в них долж но бы ть предусм отрено следую щ ее:

• паспортная часть;

• детальны е данны е предоперационного обследования и осм отра больного, вклю чаю щ ие диагноз, сопутствую щ ие заболевания,анам нез ж изни, аллергоанам нез, м едикам ентозны й анамнез и т.п.П еред операцией анестезиолог долж ен сделать заклю чение о состоянии больного, возм ож ном риске тех или ины х ослож нений, ихпроф илактики, вы брать метод анестезии, м етода поддерж ания про-,ходим ости верхних ды хательны х путей и варианта респираторнойподдерж ки, объем а м ониторинга. В последнее врем я в подобны хкартах предусматривается м есто для росписи больного о его согла- 4

сии на проведение анестезии.• им ена хирургов, анестезиолога, анестезистки и операционной,

сестры ; 'У• врем я поступления больного в операционную , начала и окон-*

чания как анестезии, так и операции;• отраж ение все манипуляции анестезиолога .(катетеризация со

судов, интубация трахеи и т.д.) с указанием возникш их техническихтрудностей и развивш ихся ослож нений;

• указания на объем используем ого м ониторинга, вклю чая Ж &*

лудочны й зонд и м очевой катетер;• полож ение больного на столе;• парам етры сердечно-сосудистой и ды хательной систем ы ;• уровень анестезии;• дополнительны е м етоды м ониторинга ; *• особенности в ф ункционировании наркозной аппаратуры ;



о н и т о р и н г И 135

• расход всех используем ы х в ходе анестезии препаратов, вклю чая ингаляционны е анестетики;

• объем внутривенны х инф узий;

• объем кровопотери;• этапы анестезии и операции;• запись о передаче больного под наблю дение деж урного врача с

оценкой состояния и реком ендациями по послеоперационном у ведению .

В се записи долж ны бы ть произведены сразу по м ере развитиясобы тий. С ледует пом нить, что «если не записано, то значит и несделано».

В последнее врем я все больш ее распространение приним аю т

различны е автом атизированны е м етоды ведения докум ентации.П редназначенны е для этого систем ы создаю т стандартизованны йдокумент, что обеспечивается постоянной записью инф орм ации.П ри несом ненном преим ущ естве в сниж ении затрат врем ени на работу с докум ентацией и повы ш ения ее качества подобны е систем ымогут сопоставляться с недостатками (запись артеф актов, пропуском нуж ной инф орм ации). К тому ж е, внедрение лю бы х ком пью теризированны х систем требует наличия соответствую щ его анестезиологического оборудования и серьезного повы ш ения уровня подго

товки всего персонала.

О Б Я З А Т Е Л Ь Ы Й М О И Т О Р И Г

В опрос о том , что составляет м иним альны й стандарт м ониторинга, в наш ей стране не реш ен до сих пор. Х отя V В сероссийскийсъезд анестезиологов и принял реком ендации, которы е в общ ем виде соответствую т массачусетском у стандарту, тем не м енее конкрет

ны х законодательны х докум ентов в этом направлении издано небы ло. С облю дение подобны х стандартов требует огром ны х расходов со стороны адм инистрации лечебны х учреж дений, и вряд ли этовозм ож но в полной м ере. О днако, вполне вероятно, что при возникновении какого-либо тяж елого ослож нения, при котором небыл обеспечен долж ны й объем м ониторинга, учиты вая наш у несоверш енную законодательную базу, анестезиолог м ож ет бы ть обвинен в небреж ности.

В общ ем виде принципы стандарта м ониторинга в ходе анесте

зии долж ны следую щ ие позиции.• В рач анестезиолог обязан проверить ф ункционирование и исправность анестезиологического оборудования перед его использованием независим о от того, проводил лй эту проверку средний м едицинский персонал. Работа на неисправном оборудовании илиоборудовании не прош едш ем полностью необходим ое тестирова-ние йли калибровку категорически запрещ ено.



• М ониторинг долж ен начинаться до индукции общ ей анестезии или седации, м естной или региональной анестезии, когда им еется риск потери сознания, возникновения сердечно-сосудисты хили респираторны х ослож нений.

• П роведение мониторинга осущ ествляется до полного восстановления больного после анестезии.

• А нестезиолог долж ен находиться на рабочем м есте в течениивсего периода анестезии.

• П ри переводе больного в палату отделения анестезиолог долж ен дать четкие инструкции в отнош ении наблю дения больного.

О бязательны й объем мониторинга при общ ей анестезии в условиях спонтанного ды хания больного, седации, м естной и проводниковой анестезии: <

—пальпация пульса, —аускультация,- Э К Г ,

—пульсоксим етрия,-NIBP.

П р и п р о в е д е н и и И Л к у к а з а н н о м у с п и с к у д о б а в л я е т с я : —определение концентрации вды хаем ого кислорода,

, —капном етрия, —объем вы доха, —изм ерение давления в ды хательны х путях, —сигнализация разгерметизации.Ж елательны м и м етодам и в ходе длительны х м алоинвазивны х вм е

ш ательств мож но считать термометрию и м ониторирование ЭЭГ.


1. Бунятян А .А .* Ф леров Е .В ., С там ов В .И ., Толмачев К .М . Тотальная внутривенная анестезия пропоф олом (диприваном ) по целевой концентрации. В естник интенсивной терапии, 1999; 1:3 - 11.

2. В иноградов В .Л ., Л ихванцев В .В ., С убботин В .В . и др.чByspectraMndex (BIS) —новая идеология в реш ении старой проблемы . А нестезиол. и реаним атол. 2002, 1: 49 —53. .

3. В иноградов В .Л . М ониторинг глубины общ ей анестезии. В кн :<

П рактическое руководство по анестезиологии (под ред. Л ихванцеэВ .В .). М ., М едицинское инф орм ационное агенство, 1998.4. Л ихванцев В .В ., П етров О .В ., В иноградов В .Л . и др. И нф орм а-,

ционная насы щ енность Э Э Г как индикатор адекватности антино-цицептивной защ иты пациента во врем я общ ей анестезии. А несте^зиол. и реаним атол, 1996; 4: 18 - 24.

5. Л ихванцев В .В ., С м ирнова В .И ., С итников А .В . и др. Э л е к т р о



М О И Т О Р И Г 137

ф изиология центральной нервной систем ы при эф ф ективной анестезии. В естн. РА М Н ,1995;6: 22 - 27.

6. П етров О .В . И нф орм ационны е м етоды оценки состояния и

защ иты Ц Н С при хирургических операциях. А втореф . дисс. ... док.биол. наук, М ., 1997.7. П етров О .В . К раткие сведения о м еханизм е боли и обезболе-

вания. В кн.: П рактическое руководство по анестезиологии (подред. Л ихванцев В .В.) М ., М едицинское инф орм ационное агенство,1998.

8. AitkenheAfl AR (Э йткенхед А Р). В нутривенны е анестетики. Вкн: А ккепЬеА Д AR, Smith G, eds (Э йткенхед А Р, С м ит Г). Руководство по анестезиологии. Том I. М ., М ед, 1999.

9. Feeley TW, Rosental М Н . Monitoring in Postanesthesia Care Unitand Intensive Care Unit. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring inAnesthesia —3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.

10. Frost EA. Electroencephalography and Evoked PotentialMonitoring. In: Saidman U , Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia — 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.

11. Gaba DM, Kevin JF Howard SK. Crisis Management inAnesthesiology. Churchill Livingstone Inc., 1994.

12. Ludbrook GL, Upton RN, Grant C, Martinez A. Prolonged dyse-

quilibrium between blood and brain concentrations of propofol duringinfusions in sheep. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 206 —211.13. Mohrman DE, Heller LJ (М орман Д , Х еллер Л ). Ф изиология

сердечно-сосудистой систем ы . С -П б, «П итер», 2000.14. Morgan GE, Mikhail MS Patient Monitors. In: Morgan GE,

Mikhail MS (eds). Clinical Anesthesiology (1st ed). Appelton&Lange1992.

15. Mori K. EEG and awareness during anaesthesia. Brit J Anaesth 42:1153 - 1155, 1987.

16. Perrino AC, Feldman JJ, Barash PG. Noninvasive CardiovascularMonitoring. In: Saidman U , Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia — 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.

17. Pichlmayer I, Lips U, Kunkel H. The electroencephalogram inanesthesia. Berlin: Springer-Verlay 1984.

18. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia.Anesthesiology 1998;89:980 —1002.

19. Roberts FL, Dixon J, Lewis GTR, et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia

!988, 43 (Suppl): 14 - 7.20. Sear JW. А Д уегее effects of drugs given by injection. In: Taylor TH, .Major E (eds), Hazards and Complications of Anaesthesia, 2nd edn.Churchill Livingstone, 1994.w 21. Sigl J.C\, Chamoun N.G. In introduction to bispectral analysis for ^hEG. J of Clin Monitoring 1994; 10: 392 - 404.

22. Stanski DR. Monitoring for Awareness During Anesthesia. In:



1 3 8 Г л а в а 5

Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia — 3rd ed„Butterworth-Heinemann, 1993.

23. Swedlow DB. Respiratory Gas Monitoring. In: Saidman LJ, Smit^ NT, eds. Monitoring in Anesthesia —3rd ed. Butterworth-Heinemann,1993.

24. Tino G, Grippi MA (Тино Г, Гриппи MA). Транспорт газов кпериф ерическим тканям и в обратном направлении. В кн: GrippiMA, (ed) (Гриппи М А ). П атоф изиология легких. М ., Бином , 1997. ’

25. Tremper К К , Barker SJ. Oxygenation and Blood Gases. In;Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia — 3rd edlButterworth-Heinemann, 1993.

26. Vater М . М ониторинг во врем я анестезии. В кн: А ккепЬеА ДAR, Smith G, eds (Э йткенхед А Р, С м ит Г). Руководство по анестезигологии. Том I. М ., М ед, 1999.



л а в а 6 А Н Е С Т Е З И Я

П Р И И Н В А З И В Н Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х

6.1. А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х

В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З ИИ Э О П А О Р Г А А Х Б Р Ю Ш О Й П О Л О С Т И

Т е р е х о в а Н .Н .

П о словам Ф рея (1955), «сущ ествует м алая хирургия, но нет м алойанестезии». Лю бую болезненную , даж е самую кратковрем енную , м анипуляцию следует вы полнять под аналгезией, м естной анестезией,

наркозом (Ж оров И .С .,1959).С ледует отм етить, что больны е нередко опасаю тся небольш их хирургических процедур больш е, чем операции, зная, что операция вы полняется под тем или ины м обезболиванием , а м анипуляция —безовсякого обезболивания.

Х ирургическая операция в ж изни человека является значительны мсобы тием. Больш инство больны х испы ты вает беспокойство и страхдо операции, а при операции под местной анестезией —и во врем я хирургического вмеш ательства. Н еобы чная для больного обстановка

операционной, восприятие различны х словесны х сигналов, вы зы ваю щ их представление о боли, об опасности, и, наконец, сам а м ы сльоперируем ого, что его тело, рассекается «нож ом », —каж ды й из этихф акторов является условны м раздраж ителем коры головного м озга,влекущ им за собой возникновение отрицательны х эм оций. В озникаю щ ие при этом условнореф лекторны е реакции сказы ваю тся на ф ункции внутренних органов и вы зы ваю т ряд значительны х изм енений,влияю щ их на все ф ункции организм а (Ж оров И .С .,1959).

Различны е диагностические исследования и хирургические м ани-

пУ ляции, сгруппированны е по принципу миним альной инвазивное-ти, стали вы полняться ш ироким спектром специалистов, в частностив гастроэнтерологии, урологии, гинекологии, кардиологии, ортопедии, сосудистой хирургии и инвазивной радиологии.

П роведение таких процедур без общ ей анестезии, в лучш ем слу-неприятно для пациента, иногда вы зы вает чувство паники, на-

пРим ер при врем енном закры тии ды хательны х путей при проведении



гастродуоденоскопии. С трах, которы й при подобны х процедурахсильнее боли, является м ощ ны м стим улятором сим патической нервной систем ы , вы зы вает гипертензию , наруш ения ритма, увеличивает

потребность м иокарда в кислороде с последую щ ей иш ем ией м иокарда, повы ш ает риск возникновения инф аркта миокарда и остановкисердца. В таких случаях необходим анксиолизис, которы й мож етобеспечиваться седацией.

В настоящ ее врем я с развитием новы х медицинских технологий,таких, как рентгеноконтрастны е и ультразвуковы е методы исследования, встал вопрос об анестезиологическом обеспеченди м алоинвазивны х хирургических вмеш ательств. М ногие из них связаны не толь-!ко с длительны м позиционированием пациентов, как при рентгенэ#»

доваскулярны х исследованиях, но и наличием болевого ком понент^являю щ егося неотъемлем ой частью больш инства таких процедур.Н есм отря на то, что грамотно вы полненная местная анестезия

позволяет вы полнить практически лю бое чрескож ное оперативноевмеш ательство без анестезиологического обеспечения, в институтехирургии им . А .В . В иш невского РА М Н больш инство малоинвазивны х хирургических операций и м анипуляций вы полняется под м естной анестезии в ком бинации с седацией или седоаналгезией.

П ^^т о в ^^м ь н ш к м ш о и № а з и в н ы мх и р у р г и ч е с к и м м а н и п у л я ц и я м . /'

П р е д о п е р а ц и о н н о е о б с л е д о в а н и еП одготовка больного к обезболиванию является органической ча

стью общ ей предоперационной подготовки. П еред оперативны м вмеш ательством все пациенты долж ны осм атриваться анестезиологом .

Ц елью предоперационного обследования долж но бы ть вы явление,оценка и коррекция имею щ ихся интеркурентны х заболеваний. П ередвы полнением планового оперативного вмеш ательства необходимокорригировать им ею щ иеся наруш ения при таких заболеваниях, ка|пороки сердца, иш ем ическая болезнь сердца (И БС ), гипертония, сахарны й диабет, гипертиреоз, бронхиальная астма, хронические обет*;руктивны е заболевания легких. У пациентов с известны м и заболевавниями сердца вы полнение электрокардиограф ии и р е н т г е н о г р а ф и й

грудной клетки вместе с данны м и анам неза и объективного обслеДо*

вания пом огаю т определить, в какой стадии находится заболеваний(табл. 6)

О с н о в н ы е п р о т и в о п о к а за н и я д л я п л а н о в ы х х и р у р г и ч е с к и х в м е Ш ** т е л ь с т в :

• недавний инф аркт м иокарда (менее 6 мес.) (Ч уш кин В.Н*>И .С .Я велов., 2002);

• недавнее наруш ение м озгового кровообращ ения (м енее 6 и е с*1



6.1 . А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О П . 141


П р е д о п е р а ц и о н н ы е и с с л е д о в а н и я д л я п а ц и е н т о в ,

к о т о р ы м п л а н и р у е т с я п р о в е д е н и е м а л о и н в а з и в н ы х х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в н а о р г а н а х б р ю ш н о й п о л о с т и

-

О

б щ

и й

а н а л и з

к р о в и

Б и о х и - м

и ч е с -

к и й

а н а л и з

к р о в и

О

б щ

и й

а н а л и з

м

о ч и

К

о а г у л я ц и о н н

ы е

т е с т ы

Р е н т г е н о г р а ф

и

я

г р у д н о й

к л е т к и

Э

Э

К

Г

У У З И

о р г а н о в

б р ю

ш

н о й

п о л о с т и

М уж чины моложе 40 лет + +

Ж енщ ины детородноговозраста + +

П ациенты с легкойгипертензией, легкоподдаю щ ейся лечению

+ +

П ациенты с легкой формойбронхиальной астмы ,хорош о поддаю щ ейсялечению ингаляторами

+ +

П ациенты с сахарнымдиабетом, возникш имв возрасте старш е 40 лет

+ + + + +

П ациенты, больны есахарным диабетомс ю нош еского возраста +

++

+ +

П ациенты с артериальнойгипертензией, плохоподдаю щ ейся лечению

+ + + + + +

П ациенты, страдаю щ иефоническими°бструктивными

^олеваниям и легких

+ + + + +

^Ц иенты с И БС,^абильной стенокардией + + + +

^ аРУШ ения сверты ваю щ ей

ан ТеМЬ1 КР°ВИ>приемк^^оагулянтов

+ + + + +



(Malton J., Edelist G. 1992);• прогрессирую щ ая стенокардия (Ч уш кин B.H., И .С .Я велов,2002);• наруш ения ритм а сердца (наличие ж елудочковы х экстрасистол

более 5 в 1 м ин.) (Ч уш кин В .Н ., И .С .Я велов,2002);• недостаточность кровообращ ения (Ч уш кин В .Н ., И .С .Я ве-лов,2002);

• тяж елая ды хательная недостаточность (Malton J., Edelist G.,'1992); 1

• внутричерепное образование(Malton J., Edelist G., 1992).Ф акторам и риска, которы е нельзя не учиты вать во врем я предопе

рационного обследования, являю тся ож ирение, курение (Malton J.,Edelist G., 1992). i

В виду того, что устранить ож ирение, как ф актор риска весьма трудЗно, необходимо принять меры. К урящ им пациентам с тем, чтобы снизить риск развития ослож нений в послеоперационном периоде, необходим о бросить курить за 8 недель до планируемой операции (Warner М Лet aL,1989), однако в настоящ ее время им ею тся данны е, что сниж ениекарбоксигемоглобина в организм е происходит за более короткие сроки.

С ледует обратить вним ание на наличие в анам незе язвенной болезни ж елудка и 12-типерстной киш ки, сим птом ов пищ еводного ре-ф лю кса, аллергии, а такж е учесть преды дущ ие анестезии. К ром е того»

надо отметить наличйе повреж денны х зубов или отсутствие зубов. *П еред анестезией пациент не долж ен приним ать пищ у в теченийкак минимум 6 часов. П ациентам абдом инального проф иля, готов^щ им ся к хирургическим м анипуляциям на органах брю ш ной полосути, у которы х им ею тся признаки гастростаза или пареза киш ечника,необходимо пром ы ть ж елудок и назначить сиф онную клизму. Этробеспечит более гладкое интра- и послеоперационное течение и приведет к более бы стром у восстановлению пациента. .

Х отя практически у всех хирургических пациентов им еется риск

развития регургитации, все равно всегда необходимо вы делять групЩ |больны х вы сокого риска. К предрасполагаю щ им ф акторам развитиярегургитации относятся ож ирение, гры ж а пищ еводного отверстия дй?аф рагм ы , повы ш енное внутриж елудочное давление, задерж ка эвакуасции из ж елудка (при киш ечной непроходим ости) и недавний приездпищ и. Так как при вы полнении м алоинвазивны х хирургических ъ Ц & ш ательств на органах брю ш ной полости пациенты подвергаю тсядации или седоаналгезии, у них сущ ествует риск развития регургит^ции и аспирации. Ч астота аспирационной пневмонии мож ет бьШ

сведена к миним ум у путем тщ ательного проведения анестезии и при*м енения блокаторов Н 2-рецепторов гистам ина. Д ля повы ш ения низ$него сф инктера пищ евода и ускорения эвакуации из ж елудка моЖ *#°вводить м етоклопрам ид. Блокаторы Н 2-рецепторов гистам ина (Д#;м итидин, ранитидин) повы ш аю т pH ж елудочного сока, поэтому х ф возникновении аспирации вероятность развития аспирацион##*пневм онии сниж ается (Kaller S.K., Evert L.L.,1993).



6.1 . А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О П ... Ц 143

П р е м е д и к а ц и я

П осле того, как анестезиолог окончательно определяет ф изичес

кий статус больного, метод анестезиологического обеспечения (вклю чая объем м ониторинга), он назначает премедикацию .

Ц е л и п р е м е д и к а ц и и :• устранение страха и волнения;• сниж ение секреции;• усиление гипнотического эфф екта общ их анестетиков;• сниж ение частоты послеоперационной тош ноты и рвоты ;• продуцирование ам незии;• уменьш ение объем а и повы ш ение pH ж елудочного содерж им ого;

• сниж ение вагусны х реф лексов;• ум еньш ение сим патом им етических ответов (Э йткенхед А .Р.,

С м ит Г., 1998).П рем едикация м ож ет вклю чать в себя как один препарат, так и

комбинацию препаратов из различны х фарм акологических групп(наркотические аналгетики, бензодиазепины , ф енцитклидины и М -холиноблокаторы у детей, антигистам инны е и другие препараты ).К ак один из вариантов прем едикации м ож но предлож ить ком бинацию ф енталила (100 м гк), дормикум а (0,1 м г/кг) или реланиум а 10 м г

и дим едрола 10 мг, которы е анестезист вводит внутрим ы ш ечно за 30-40 мин. до операции и по сгласованию с анестезиологом дает разреш ение на транспортирувку больного в операционную . А нестезиологприсутствует при вы полнении прем едикации и сопровож дает больного в операционную , если:

• это ребенок молож е 14 лет,• это пациент старш е 80 лет,• ф изический статус больного соответствует ASA III и вы ш е,• есть основания ож идать наруш ения ды хания (серьезны е расст

ройства систем ы ды хания, отягощ енны й аллергический анам нез,ож ирение и т.п.),

• вводны й наркоз проводится в палате (ребенок младш его возраста) или сознательно назначается «усиленная» прем едикация (эм оционально лабильны й пациент, кризовое течение гипертонической болезни и т.д.) (Л ихванцев В .В .,1998).

О с о ^ н н ^ т и щ в ^ н и я ^ н в а з и в н ы х

и с с л е д о в а н и й о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т иТяж есть состояния больны х с т р а в м а м и ж и в о т а мож ет бы ть обус

ловлена геморрагическим ш оком , перитонитом , разры вом паренхима-т°зны х органов, сочетанны м и повреж дениями органов и др. (Тимербу-£ат0в В.М , с соавт. ,2002). В виду этого до исследования или по ходу него^обходим о проведение противош оковой и инф узионной терапии.



144 И Г л а в а 6

Тяж есть состояния больны х с о п у х о л я м и , а б с ц е с с а м и , н а г н о и в ш и м и с я к и с т а м и п е ч е н и и д р у ги х о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и , ж е л т у х о й мож етбы ть обусловлена вы раж енной интоксикацией, анемией, ввиду чего

необходим о проведение инф узионно-трансф узионной и дезинтокси-кационной терапии. Д ля этого в плане предоперационной подготовкив перевязочной или непосредственно в операционной перед хирургическим вмеш ательством в асептических условиях по общ еприняты мметодикам производится пункция и катетеризация центральной вены .и налаж ивается инф узионная система не только для переливания рас- ;творов, но и для контроля Ц В Д , что очень важ но для тяж елы х боль- ^ны х, ф изический статус которы х оценивается как ASA III, IV и вы ш е.

П ри н р е з к о ж н о й ч р е з п е ч е н о ч н о й х о л а н г и о с т о м и и (Ч Ч Х С ) во время Ч

пункции и дренирования ж елчны х протоков техника подразумевает**пункцию капсулы печени через правы й плевральны й синус, что со- ,провож дается не просто субъективны м и неприятны м и ощ ущ ениямипациента, а болью . В связи с этим , в И нституте хирургии им ени В иш невского в ком бинации с м /а 0.5% раствором новокаина или 0,5-1%раствором лидокаина проводится внутривенная седоаналгезия. П роводится инф ильтрация раствором м естного анестетика не толькобрю ш ной стенки, но и ткани грудной стенки, диаф рагм ы , брю ш ины ,капсулы печени (Бы ков В .П ., 2001). П осле вы полнения Ч Ч Х С по вы

ш еописанной м етодике необходим обязательны й рентген-контрольорганов грудной полости через 2-3 часа после данной процедуры , наследую щ ие сутки, а при возникновении ургентны х ситуаций —по показаниям .

Ш ирокое разнообразие хирургической техники, которое в настоящ ее врем я используется в н е и н в а з и в н о й р а д и о л о г и и , предполагает прим енение различны х м етодик седации и аналгезии.

С едация прим еняется в тех случаях, когда необходим о устранитьчувство страха, тревоги, а такж е улучш ить переносим ость хирургиче

ской процедуры пациентом .А налгезия прим еняется в ком бинации с м /а, а так ж е при непере

носим ости больны м растворов местны х анестетиков. В последнем;случае при необходимости м ож ет потребоваться проведение ком бинированной общ ей анестезии (наркоз).

В противовес общ ей анестезии, внутривенная седация позволявсделать возм ож ны м длительны й контакт с пациентом. Н априм ер, па^циент мож ет при необходим ости вы полнять различны е команды : задерж ать ды хание, изм енить полож ение тела или оценить собственное

состояние во врем я процедуры (наприм ер, оценить интенсивность боли при эм болизации). Д ругие случаи, когда общ ая анестезия п р о т и в о *

показана: необходим ость оценить неврологический деф ицит во времярадиологических вмеш ательств, возм ож ность отм ечать различны есим птомы или наруш ения при чрескож ной лазерной н у к л е о т о м и и .



6.1. А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О П . .. 145

Р е к о м е н д а ц и и д л я б е з о п а с н о й с е д а ц и и

П редставители британской анестезиологической ш колы (J.G.

Whitman, R.F. Mc.Cloy) считаю т, что во время м алоинвазивны х радиологических вмеш ательств присутствие квалиф ицированного м едицинского персонала, как то анестезиолога, при проведении седациинеобязательно. С едация м ож ет осущ ествляться квалиф ицированноймедицинской сестрой под контролем оперирую щ его хирурга. П риэтом необходим о оценивать общ ее состояние пациента, определятьуровень сознания, тревож ности, боли, ды хательны х растройств, цветкож ны х покровов, м ониторировать температуру, частоту сердечны хсокращ ений. Д ля осущ ествления подобного контроля необходим м о

нитор с пульсоксим етром , неинвазивны м изм ерением артериальногодавления (А Д ), электрокардиограф ией (ЭК Г).В отечественной практике, по наш ем у м нению , систем а сестрин

ского образования исклю чает возм ож ность их сам остоятельной работы в отсутствие анестезиолога.

Э К Г-м ониторинг долж ен осущ ествляться обязательно во врем ятаких исследований, как ангиопульмонография, или лю бы х другихпроцедур, которы е могут сопровож даться наруш ениями сердечногоритма.

П ульсоксим етрия долж на осущ ествляться у пациентов, которы мосущ ествляется внутривенная седация, во время процедур, когда сущ ествует потенциальная опасность сниж ения сатурации (Sa02). Sa02 долж на бы ть не ниж е 90% при парциальном давлении кислорода(Р а02) 60 mm Hg. К огда пациент ды ш ит сам остоятельно кислородновоздуш ной смесью , сниж ение Sa02 является показателем гиповентиляции как результата медикам ентозного воздействия. Тем не м енее,управление оксигенацией м ож ет скры вать тяж елую гиповентиляцию ,которая связана с повы ш ением напряж ения углекислого газа в арте

риальной KpoBjH (Р аС 02). О тсю да очень важ но клиническое наблю дение за ды хательной ф ункцией пациента. П реоксигенация во врем яседации предотвращ ает гипоксию при вы полнении хирургическихманипуляций и процедур (J.G. Whitman, R.F. Mc.Cloy, 1998).

О б о р у д о в а н и е и п р е п а р а т ы ,н е о б х о д и м ы е д л я б е з о п а с н о й с е д а ц и и

• И нгаляции кислорода• В акуумны й экстрактор (отсос)• В оздуховод• П ульсоксим етр• М онитор пульс/А Д /Э К Г• Ф лумазенил/налоксон •

10 л



П р е п а р а т ы д л я с е д о а н а л г е з и и

И деальны й препарат для седоаналгезии долж ен обладать достаточ

ны м гипнотическим и обезболиваю щ им действием , хорош ей управляем остью (бы строе наступление эф ф екта и быстрое пробуж дениеили наличие антагониста), отсутствием кумуляции и токсичности,м иним альны м и побочны м и эф ф ектам и и совм естим остью с другимипрепаратам и, прим еняем ы м и во время оперативны х вмеш ательств,его эф ф ект долж ен бы ть дозозависим ы м , что дает возм ож ность корригировать уровень седоаналгезии в зависим ости от степени хирургической агрессии.

Д иприван (пропоф ол) часто прим еняю т при кратковрем енны х м а

нипуляциях и оперативны х вмеш ательствах в хирургии «одного дня».'П репарат вводят болю сно (по 20-50 м г по м ере необходим ости), ин-ф узионно (скорость инф узии 1,65-4,22 м г/кг/час) (К азаникова, 2001)и по методике TCI (инф узии по целевой концентрации с прим енением «Д иприф ы озера») (Л ихванцев В .В .,1998; К азаникова А .Н .,2001;А .А .Бунятян с соавт., 1999) со средней целевой концентрацией пропоф ола 1,23-3,71 м кг/м л. П оследние две методики успеш но прим еняю тся в институте хирургии непосредственно при м алоинвазивны х хирургических вм еш ательствах (К азаникова А .Н .,2001).

П осле установки катетера в периф ерическую вену и налож ениядатчиков м онитора начинаю т дробное введение пропоф ола. Н ачаль*ны й болю с, обы чно равны й 0,5 мг/кг, вы зы вает у пациентов седациюуровня III по Ramsay (иногда IV) и чувство легкой эйф ории. У ровеньседации III по Ramsay обеспечивает хорош ий контакт с пациентом иодноврем енно вполне для него комф ортен. Н ебольш ие дозы пропоф ола (0,25-0,30 м г/кг), вводим ы е через каж ды е 15-20 мин, обеспечиваю т нуж ны й уровень седации и не препятствую т пробуж дению .

В отдельны е наиболее травматичны е м ом енты внутривенно дроб

но вводится ф ентанил по 50-100 мкг. Во всех случаях сум м арная доЗаэтого аналгетика не превы ш ает 200 мкг за одно введение. П рим енениеф ентанила обы чно требуется во врем я пункции артерий и крупны хвен, пункции капсулы печени при чрескож ной чреспеченочной хо-лангиостом ии, а такж е в м ом ент эм болизации сосудов опухоли илиангиодисплазии. П оскольку все эти этапы относятся к началу или середине операции, м ы им еем возм ож ность у всех пациентов прекращ ать введение ф ентанила не менее чем за 30 минут до окончания операции (окончания гемостаза и налож ения давящ ей повязки).

Н есм отря на все полож ительны е свойства дипривана и признание,его лидерства в м ировой практике, его прим енение в отечественнойанестезиологии ограничивается вы сокой стоим остью . л

П репаратам и, наиболее часто прим еняем ы м и для седации в м а л о * и н в а з и в н о й р а д и о л о г и и , являю тся бензодиазепины (БЗД ). В 1976 годубы л синтезирован новы й препарат группы бензодиазепинов —дормИ *кум (м идазолам), которы й отличается значительно более короткий



6.1. А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О П ... 147

периодом полувы ведения — 2 часа (для сравнения, наиболее близкийк дормикум у по свойствам диазепам (седуксен, реланиум ) им еет период полувы ведения 18 часов). М идазолам , обладая всем и полож и

тельны м и свойствам и бензодиазепинов (снотворны й, седативны й,анксиолитический, противосудорож ны й эф ф ект, потенциированиеэф ф екта аналгетиков и общ их анестетиков, ш ирота терапевтическогодействия), в то ж е время не образует активны х долгож ивущ их метаболитов, им еет сравнительно небольш ую продолж ительность действия,водорастворим , его раствор не раздраж ает ткани и не вы зы вает ф лебитов и болей при введении. В настоящ ее врем я мидазолам считаетсяодним из сам ы х управляем ы х препаратов бензодиазепинового ряда,особенно в сочетании с антагонистом бензодиазепиновы х рецепторов

флумазенилом . (М олчанов И .В ., 1998; С там ов В .И ., 1998; С алтановА .И . с соавт., 1998;).

Н еобходимы е для седации дозы м идазолам а различны в зависим ости от оперируемого пациента, поэтом у препарат долж ен титроватьсяпо потребности. Д оза 1-5 мг в\в является достаточной для больш инства пациентов. П ри этой дозировке в течение трех м инут достигаетсям аксим альны й эф ф ект препарата. Д ели процедура длительная, м ож етпотребоваться дополнительное введение м идазолама.

М идазолам , как и другие бензодиазепины , вы зы вает депрессию

ды хания и мож ет бы ть причиной сниж ения А Д , но, несм отря на это,в практике он вы тесняет диазепам (реланиум ), так как обладает болееускоренны м клиренсом и вы раж енны м ам нестическим эф ф ектом .

У правляем ая седация м ож ет осущ ествляться благодаря антагонисту бензодиазепинов —флум азенилу (анексату). Н аличие такого препарата необходим о при чрезм ерно глубокой.седации, особенно когдау пациентов отм ечается респираторная депрессия.

С нотворное и седативное действие бензодиазепинов исчезаю т уж ечерез 12 м инуты после внутривенной инъекции ф лум азенила, а затем

могут постепенно вновь возникнуть в течение нескольких следую щ ихчасов, в зависим ости от периода полувы ведения и соотнош ения дозагониста и антагониста.

П роизводители рекомендую т прим енять флумазенил в анестезиологии при вы ведении стационарны х больны х из общ ей анестезии, начатой и поддерж иваем ой с помощ ью бензодиазепинов, а такж е для устранения седативного действия бензодиазепинов при кратковрем енны х диагностических и терапевтических процедурах у стационарны хи амбулаторны х больны х.

Д ля инф узии ф лум азенил м ож но развести в 5% растворе глю козы *растворе Рингер-лактата или 0,9% растворе хлорида натрия. Реком ендуемая начальная доза —200 мкг, вводится внутривенно в течение 15-20 секунд. Если через 6Qсекунд ж елаем ого восстановления сознанияНе происходит, м ож но ввести вторую дозу (100 м кг) и затем повторятьвведение с м инутны ми интервалам и до достиж ения сум м арной дозы в1мг. О бы чно доза составляет от 300 до 600 мкг, однако индивидуаль



148 || Г л а в а 6

ная потребность мож ет значительно варьировать, в зависим ости отдозы и продолж ительности действия введенного ранее бензодиазепи-на и особенностей больного. П оэтом у дозу следует титровать до полу-'чения ж елаем ого эф ф екта. П оскольку продолж ительность действиянекоторы х бензодиазепинов м ож ет превы ш ать таковую ф лумазенила,м ож ет потребоваться повторное введение препарата в случае, если после восстановления сознания возникает повторная седация, угнетение ды хания и другие остаточны е эф ф екты бензодиазепинов.

У детей старш е 1 года для устранения седации с сохранением сознания, вы званной бензодиазепинами, реком ендованная начальнаядоза составляет 10 м кг/кг (до 200 мкг) внутривенно за 15 секунд. Еслиещ е через 45 секунд ж елаемого уровня восстановления сознания непроисходит, м ож но вводить ещ е по 10 м кг/кг (до 200 м кг) с 60-секуцд-ны м и интервалам и (но не более 4 раз), до максим альной сумм арнойдозы 50 м кг/кг или 1 мг. Д озу вы бираю т индивидуально в зависим ости от реакции больного.

О собая осторож ность нуж на при назначении ф лум азенила в случаях см еш анной передозировки лекарственны х препаратов, посколькупосле устранения бензодиазепиновы х эф ф ектов флум азенила мож етпроявиться токсическое действие (наприм ер, судороги и аритмии)других препаратов, приняты х в избы точны х дозах (особенно цикличе

ских антидепрессантов).П ри анестезиологическом пособии с использованием бензодиазепинов м ож ет наблю даться центральное угнетение ды хания, под которы м следует поним ать врем енное угнетение вентиляции, связанное состаточны м действием седативны х препаратов. П од их влиянием повы ш ается порог чувствительности ды хательного центра к изм енениям газового состава крови и другим стим улам . У гнетение нейрореспи-раторного драйва (Н РД ) проявляется не только слабостью м ы ш ц.вдоха. С ниж ается и тонус м ы ш ц глотки и рта, что мож ет привести к обст-

руктивном у апноэ.Ф лумазенил м ож ет вы зы вать гипердинам ическую реакцию со стороны сердечно-сосудистой систем ы , особенно у больны х с кардиальной патологией. У больны х иш ем ической болезнью сердца или артериальной гипертензией отм ечается повы ш ение артериального давления и конечно-диастолического давления левого ж елудочка на ф онестабильной частоты сердечны х сокращ ений и м инутного объема. В ероятно, это связано с тем , что флум азенил, не повы ш ая уровень плазм енны х катехоламинов, м ож ет ускорять его подъем в ответ на стрес

совы й стимул.С им птом ов передозировки не наблю дается даж е после внутривенного введения доз вы ш е рекомендованны х. Терапевтический и н д е к с ,

для флум азенила составляет 3000.Таким образом , резю м ируя все вы ш есказанное, м ож но сделать

следую щ ие вы воды:• ф лум азенил, не обладая собственной терапевтической а к т и в н о -



6.1 . А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О П ... 149

стью , повы ш ает уровень безопасности больны х при использованиибензодиазепинов в периоде пробуж дения;

• ф лю м азенил в анестезиологии целесообразно прим енять для вы

ведения из бензодиазепинового мононаркоза и для устранения седативного действия бензодиазепинов при кратковременны х хирургических вмеш ательствах или диагностических процедурах, преим ущ ественно в ам булаторной практике;

• при использовании флумазенила при ком бинированны х анестезиях следует соблю дать предельную осторож ность, поскольку он устраняет только бензодиазепиновы й компонент, не влияя на действиетаких препаратов, как опиоиды или м иорелаксанты ;

• являясь относительно короткодействую щ им препаратом , ф лю

мазенил при сниж ении вы раж енности эф ф екта м ож ет вы звать ресе-дацию , что наиболее актуально при использовании диазепам а илибольш их доз мидазолама;

• хотя ф лум азенил и устраняет седацию и анксиолизис, он не всегда восстанавливает сниж енную способность к вы полнению когнитивны х и психом оторны х тестов, поэтом у в течение первы х 24 часовпосле введения препарата пациентов следует предостеречь от видовдеятельности, требую щ их полного вклю чения сознания (таких, какработа с м аш инам и и м еханизм ами или вож дение транспортны х

средств).С едация бензодиазепинами невы зы вает анальгетического эф ф екта.

А нальгезия мож ет быть достигнута с пом ощ ью прим енения местны ханестетиков (м /а), таких, как лигнокаин (Lignocaine) (J.G. Whitman,R.F. Mc.Cloy,1998), новокаин (0,25-0,5% раствор), лидокаин (0,5% раствор) (Буриев И .М .,1991; Гаврилин А .В .,1999) в комбинации с седаци-ей. В других случаях необходимо вводить опиоидны е анальгетики, такие, как фентанил, для проведения адекватного обезболивания.

П ри управляем ой в/в анестезии дозы ф ентанила титрую тся в зави

симости от потребности пациента. J.G. Whitman, R.F. Mc.Cloy рекомендую т начальную дозу 25 мкг в/в. Е сли процедура продолж ительная, то, как правило, м ож ет потребоваться дополнительное введениеф ентанила, поскольку он является короткодействую щ им анальгетиком. П овторны е дозы обы чно составляю т 25-50 м кг ((J.G. Whitman,R.F. Mc.Cloy, 1998).

В случаях, когда опиоиды комбинирую тся с бензодиазепинами,°пиоиды вводятся в первую очередь, а с интервалом в 3 м ин. вводятсябензодиазепины , так как при совместном введении этих препаратов

синергетическое действие м ож ет вы звать угнетение сознания и де-пРессию ды хательного центра. В аж но такж е отм етить, что при совместном введении данны х препаратов их дозы сниж аю тся на 75% (J.G.whitman, R.F. Mc.Cloy, 1998).

Д ля устранения неж елательны х эф ф ектов, связанны х с введением^вУх в/в агентов, м ож но порекомендовать прем едикацию в виде тем а-ег*ама (Temazepam) 10-20 м г (J.G. Whitman, R.F. Mc.Cloy, 1998), фена-



I 50 11Г л а в а б

зепама 0 ,001-0,002 г или ф енобарбитала 0 ,1 — 0,2 г. per os за 1 час допроцедуры как возм ож ную альтернативу введению бензодиазепинов *(J.G. Whitman, R.E Mc.Cloy, 1998).

Д ругая альтернатива —введение таких опиоидов, как м орф ин, в/мза 30 мин. до процедуры. В озникаю щ ая после такой премедикациисонливость является причиной проблем, связанны х с транспортировкой больны х в отделение радиологии (в британских клиниках пациенты сам и, как правило, ходят на исследования, в том числе, инвазивны е, тогда как в И нм титуте хирургии им . В иш невского больны х послепрем едикации доставляет на каталке средний м едицинский персонал). Такж е среди неж елательны х проявлений премедикации британские коллеги (J.G. Whitman, R.E Mc.Cloy, 1998) отм ечаю т появление

слож ностей при контакте с пациентом и, как основной побочны й эф - *ф ект, —депрессию ды хания. В случае ее возникновения проводитсявспом огательная вентиляция с оксигенацией. Д ы хательная депрессияпри необходимости устраняется введением налоксона или ф лум азенила по вы ш еуказанной схеме.

В ы б о р т е х н и к и (м е т о д и к и ) с е д а ц и и

В ы бор м етодики седации зависит от ф изического статуса пациен

та, уровня безопасности и длительности процедуры и др. ф акторов.

Ф а к т о р ы р и с к а д л я с е д а ц и и

• П ож илой и старческий возраст• Ш ок или кровопотеря• С опутствую щ ие патологии: %

—цереброваскулярны е заболевания —сердечны е или ды хательны е растройства

—болезни печени и почек —анем ия или не восполненная кровопотеря —м иастения и м ы ш ечная слабость —лекарственная терапия антидепрессантам и —лекарственная зависим ость (наркомания).

И спользуя эти критерии, м ож но принять реш ение о целесообраз*:ности проведения седации и, если она проводится, о м етодике вы бора в даннбй ситуации. Больны м , находящ им ся в терминальном иЛ #

критическом состоянии, которы м необходим о экстренное вмеш ательство, долж на проводиться седация. Н екоторы е малоиндазивны ехирургические вмеш ательства (РП Х Г, эзоф агеальная дилятация) несопровож даю тся вы раж енны м и болевы ми ощ ущ ениям и. В таких слу*чаях достаточно прим енять только седативны е препараты для достиж ения анксиолизиса в ком бинации с м естны м и анестетикам и, прй^м еняем ы м и во врем я травм атичны х, болезненны х моментов.



6.1 . А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О Л ... 1 5 1

Д ругие хирургические вмеш ательства, такие как чрескож ная чрес-печеночная холецистохолангиостомия, чрескож ная неф ростом ия, эм -болизация опухолей печени, чрезкож ная окклю зия панкреатических

свищ ей, дренирование и санация эхинококковы х кист печени и т.п.,сопровож даю тся резкими болезненны м и ощ ущ ениями на основномэтапе операции. К ак правило, непоседственно перед болевым м ом ентом , целесообразно введение анальгетиков: ф ентанила 25 м кг в/в (J.G.Whitman, R.F. Mc.Cloy, 1998). В наш ей практике, если позволяет состояние больны х, ф ентанил вводится в дозировке 100200 м кг в/в болю с-но в дополнение к м алы м дозам седативны х препаратов, таких какпропоф ол, м идазолам , которы е вводятся такж е болю сно или через ин-ф узомат (Л ихванцев В.В. с соавт., 2000; М изиков В .М .,1999; А .А .Буня-

тян, Е .В .Ф леров с соавт.,1999; К азаникова А .Н . с соавт., 2001).М ногие инвазивны е радиологические процедуры являю тся относительно непродолж ительны м и и длятся 30 —50 мин. В связи с этим ,как правило, достаточно однократного введения вы бранного препарата в начале процедуры . Н екоторы е вмеш ательства, такие как чрескож ное стентирование ж елчны х протоков, эм болизация и лазернаяабляция м етастазов печени, более длительны е, и однократного в/в болю сного введения седативны х препаратов или аналгетиков недостаточно. П оэтом у аналгетики следует вводить повторно, а седативны е

препараты вводить через инф узом ат (Д иприф ью зер) на протяж ениивсего хирургического вмеш ательства.

В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я

О слож нения при чрескож ны х вмеш ательствах на органах брю ш ной полости под контролем У ЗИ и Э О П встречаю тся редко. О ни м огут возникать как в ходе оперативного вмеш ательства, так и во врем яанестезии. В озм ож ны е хирургические ослож нения: кровотечение,

ж елчеистечение в брю ш ную полость, правосторонний пневмо- и гем оторакс, возникаю щ ие не только при Ч Ч Х С , но даж е и при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем У ЗИ или К Т (ТодуаФ .И ., 1987; Бы ков В .П ., 2001).

П ри проведении Ч Ч Х С мож ет отм ечаться подтекание ж елчи вбрю ш ную полость, а после дренирования эхинококковы х кист —эхинококковой ж идкости (Гаврилин А .В .,1999). И то, и другое ослож нение м ож ет потребовать проведения ком бинированной общ ей анестезии (наркоза) ввиду усиленной болевой им пульсации или ж е лапаро-

томии и ревизии брю ш ной полости.А ллергические реакции разной степени вы раж енности (вплоть доанафилаксии) могут являться следствием введения анестезиологических препаратов либо контрастны х вещ еств.

К анестезиологическим ослож нениям относятся: фармакологическая депрессия ды хания, деятельности сердечйо-сосудистой систем ы ,аспирация, возникаю щ ая как следствие угнетения реф лексов, ослож



I 52 И Г л а в а 6

нения, связанны е с интеркурентны м и заболеваниями или исходнотяж елы м состоянием больны х (наруш ения ритм а сердца, гипотонияна ф оне интоксикации и гиповолем ии).


1. Бунятян А . А . А ктуальны е вопросы тотальной внутривенной анестезии. В естник интенсивной терапии, 1998. С борник «А ктуальны евопросы общ ей анестезии и седации»

2. Бунятян А .А , Е .В .Ф леров с соавт. Тотальная внутривенная анестезия пропоф олом (диприваном ) по целевой концентрации. В естник

интенсивной терапии, 1999,1:3-11.3. Буравцев В .А ., М едвинский И .Д . Реадаптация после тотальнойвнутривенной анестезии в хирургии одного дня. А нестезиология и реаним атология, 1997,1:67-69.„ 4. Буриев И .М . О кклю зионны е методы в хирургическом лечениизаболеваний подж елудочной ж елезы . П ункционно-катетеризацион-ная чрезкож ная окклю зия под У ЗИ и КТ. Д иссертация на соисканиеученой степени доктора медицинских наук. М . 1991: 192-200.

5. Бы ков В .П ., К алаш ников Р.Н . Д иагностические операции в кли

нической м едицине. А рхангельск, 2001: 226-233.6. В ейн А .М ., А вруцкий М .Я . «Боль и обезболивание» М .: М еди

цина, 1997: 172-193.7. Гаврилин А .В. Ч рескож ны е вм еш ательства под контролем У ЗИ

при хирургических заболеваниях печени, ж елчны х путей, подж елудочной ж елезы . М атериалы диссертационной работы на соисканиеученой степени доктора медицинских наук, 1999.

8. Горбаченко А .В ., Л евш анков А И . В нутривенная анестезия прихирургических вмеш ательствах в ам булаторной практике. А нестезио

логия и реаним атология , 1998, 2: 60-63.9. Д ж . Эдвард М орган-м л., М эгид С . М ихаил «К линическая анестезиология» книга 2-ая М .-С П б.:И здательство БИ Н О М —Н евскийдиалект, 2000 г.

10. Д ясВ итвам / пер. А Е лисеев. М идазолам - ф лумазенил: соврем енное состояние. А ктуальны е проблемы анестезиологии и реаним атологии. А рхангельск, Тромсё, 1997

11. Ж енило В .М ., В.Г. О всянников, А Д .Белявский, П .А А знаурьян«О сновы современной общ ей анестезии» Ростов-на-Д ону «Ф еникс*

1998 г.12. Ж оров И .С . «О бщ ее обезболивание в хирургии». М . «М едгиз»1959 г.

13. И зм айлов С .Г., Бодров А .А с соавт. У льтразвуковой м етод контроля за течением раневого процесса в передней брю ш ной стенке.Х ирургия 2002, 6: 41-46



6.1 . А Е С Т Е З И Я П Р И Ч Р Е С К О Ж Ы Х В М Е Ш А Т Е Л Ь С Т В А Х П О Д К О Т Р О Л Е М У З И И Э О П .. . 1 53

14. К азаникова А .Н ., Л ихванцев, В .В ., С убботин В .В . И нф узияпропоф ола по целевой концентрации. Есть ли у метода реальны е преимущ ества? «А нестезиология и реаниматология» № 3, 2002: 41-44.

15. К азаникова А .Н .. М атериалы диссертационной работы «Внутривенная контролируемая седация пропоф олом и м идазолам ом придлительны х малоинвазивны х хирургических вмеш ательствах» на соискание ученой степени кандидата м едицинских наук, 2001.

16. К ондратьев А .Н ., А .А .Н икитин. С едация с сохранением сознания при диагностических и лечебны х процедурах. В естник интенсивной терапии, 1998. С борник «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии иседации»

17. К ортилла К. / пер. О .Евгенов. П репараты для ам булаторной

анестезии. А ктуальны е проблем ы анестезиологии и реаним атологии.А рхангельск, Тром сё, 199818. К остю ченко А .Л ., П .К Д ьяченко. В нутривенны й наркоз и ан

тинаркотики. С П б.: «Деан», 199819. Л ихванцев В .В. «П рактическое руководство по анестезиоло

гии» М .:М едицинское инф орм ационное агентство, 1998, 150-160.20. Л ихванцев В .В .П роблем ы и перспективы развития анестезио

логии. Х ирургия,2002,5.21. .Л ихванцев В .В., Субботин В .В ., С итников А .В ., К азаникова

А .Н ., В асецкий И .Ю . И Ц К и автоматизированная система анестезиина основе дипривана. В естник интенсивной терапии. —2000, № 3.А нестезиология. С .7-10..4

22. М изиков В .М ., Л овцевич Н .В ., Руденко М .В ., В ерещ агинаИ .И . Рем иф ентанил: фарм акодинамика, ф арм акокинетика, прим енение. А нестезиология и реаним атология, 1999,6: 19-22.

23. М иш ин В .Ю ., Х итрова А .Н . Д иагностические и лечебны епункции органов брю ш ной полости под ультразвуковы м контролем .Х ирургия 1998, 5: 43-45.

24. М олчанов И .В . Рациональное прим енение бензодиазепинов иих антагониста ф лю м азенила (А нексата) в анестезиологической практике. В естник интенсивной терапии, 1998. С борник «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации»

25. Н иш анов К .Т., Д урманов Б.Д . с соавт. П ункционное лечениеполостны х образований и абсцессов печени. Х ирургия, 1999, 3, 12-15.

26. Тим ербулатов В .М ., Х асанов А .Г. с соавт. М иниинвазивны е и°Рганосберегаю щ ие операции при травмах ж ивота. Х ирургия 2002, 4:29-32.

27. Тодуа Ф .И ., Л ю линский Д .М . И нвазивны е вм еш ательства под*°нролем ультразвука и компью терной том ограф ии. М атериалыМ еж дународного сим позиум а. М . 1987, 113-118.

28. Ф едоров ком пью терной томограф ии. М атериалы М еж дународн о симпозиум а. М . 1987,113-118.В .Д ., К армазановский Г.Г., К убыш -Ин В .А ., В иш невский В.А . с соавт. С пиральная ком пью терная томо-Рафия в диагностике заболеваний печени. Х ирургия 1998, 5: 9-15.





6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Т Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й И О П Е Р А Ц И Й 155

6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Т Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й И О П Е Р А Ц И Й

К а з а н и к о в а А .Н .

Рентгеноконтрастны е исследования сосудов кровеносной и лим ф атической систем ш ироко прим еняю тся как в хирургической (ан-гио- и кардиохирургия, нейрохирургия, онкология), так и в терапевтической практике (кардиология, пульмонология, ревматология). Вкаж дой области прим енения есть свои особенности, которы е необходимо учиты вать всем членам операционной бригады . С ущ ественны е

отличия им ею тся такж е при вы полнении внутрисосудисты х м анипуляций у детей.В нутрисосудисты е исследования с использованием оптоволокон

ной техники (ангиоскопия) м енее распространены , чем рентгенэндо-васкулярны е, и прим еняю тся в основном для интраоперационнойоценки состояния сосудистой стенки и клапанного аппарата сердца икрупны х вен.

А нестезиологическое пособие при вы полнении лю бы х внутрисосудисты х м анипуляций вклю чает в себя различны е виды м ониторин

га, и, как правило, седоаналгезию в том или ином варианте.

Р е н т г е н о к о н т р а с т н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е

и с с л е д о в а н и я и о п е р а ц и и

П ри проведении рентгеноконтрастны х диагностических исследований и операций анестезиолог долж ен обеспечить безопасность и ком форт для пациента и создать оптим альны е условия работы для хирурга.

Больш инство рентгеноконтрастны х процедур сопряж ены с неприятны ми ощ ущ ениям и, м ногие болезненны , и все без исклю чения требую т неподвиж ною позиционирования, подчас длительное время (К азаникова А .Н ., Л ихванцев В .В., Субботин В .В., С итников А .В ., 2000).

К ак правило, все пациенты , которы м проводится ангиография, страдаю т тяж елы ми соматическим и заболеваниями. Н аиболее часто приходится сталкиваться с распространенны м атеросклерозом аорты и пери-Ф ерческих артерий, иш емической болезнью сердца, аневризм ам и аортыи крупны х артерий, артериальной гипертензией различного генеза, сис

темны ми васкулитами, хроническим и обструкгивны ми заболеваниямилегких, сахарны м диабетом, опухолями различного происхож дения илокализации. Н есколько реж е встречаю тся пороки развития венозны х иаРтериальны х сосудов, лимф едема, посттромбоф лебитический синдроми Др. О собую группу оставляю т пациенты в критическом состоянии —стромбоэмболией ветвей легочной артерии, подозрением на остры йТ'Ромбоз артерий, расслоение аневризм ы и кровотечение.



156 Г л а в а 6-----------------------------------------------------------------------------

О с н о в н ы м и ф а к т о р а м и , определяю щ им и объем анестезиологического пособия при внугрисосудисты х диагностических исследованиях,являю тся:

• длительность процедуры ;• наличие у пациента болевого синдром а и степень его вы раж ен

ности;• порядок вмеш ательства (плановы й или экстренны й).В не зависим ости от лю бого из этих ф акторов м иним альны й объем

м ониторинга долж ен вклю чать электрокардиоскопию с регистрациейЧ С С , неинвазивное изм ерение А Д с периодичностью не м енее 1разав 5 м ин., пульсоксим етрию (ж елательно с ф отоплетизм ограф ией).

О б е с п е ч е н и е с е д а т и в н о г о к о м п о н е н т а *

П ри н е п р о д о л ж и т е л ь н ы х (до 2-х ч.) м анипуляциях, не требую щ ихстрогой неподвиж ности в течение всей процедуры (транслю м бальная аортограф ия, артериограф ия таза и конечностей, неселективнаяангиопульм онограф ия и др.) м етодом вы бора является седоаналге-зия, где аналгетический ком понент (при пункции сосуда) обеспечивается м естной анестезией, а седативны й —внутрим ы ш ечной пре-медикацией.

П рем едикацию проводят в палате за 30-40 м ин. до транспортировки пациента в операционную . Ее обязательны м компонентом является препарат бензодиазепинового ряда (мидазолам 0,05-0,08 м г/кг илидиазепам 0,15-0,2 м г/кг), причем целесообразнее использовать мидазолам в силу бы строты развития эф ф екта и небольш ой продолж ительности действия (М олчанов И .В ., 1998; М орган-мл., М ихаил М .С .,1998). Здесь необходим о указать, что использую тся им енно небольш ие дозы м идазолам а, обеспечиваю щ ие хорош ий анксиолитическийэф ф ект при слабо вы раж енном снотворном и седативном действии..П ациенты в состоянии вы раж енной седации м идазолам ом не толькоплохо доступны контакту, но и с трудом сохраняю т неподвиж ность,что сильно затрудняет работу хирурга.

В целях проф илактики тош ноты и рвоты , возникаю щ их иногда-при введении контрастного препарата, в премедикацию обычновклю чаю т дроперидол 0,05-0,07 мг/кг. Ц елесообразно такж е использовать антигистам инны е препараты —дим едрол 1020 мг, супрасти#;20 мг. С ущ ествует м нение, что неблагоприятны е эф ф екты контрастаны х вещ еств (чувство ж ара, тош нота и рвота, колебания А Д ) вы зван^

их непосредственны м влиянием на мем браны тучны х кдеток с последую щ ей дегрануляцией и вы бросом гистамина. А нтигистаминньН есредства позволяю т ослабить эти эф ф екты , кром е того, они потенцй-,ирую т противорвотное и седативное действие дроперидола и бензодиазепинов. I

Таким образом , для пациента весом около 70 кг прим ерная схеМ &премедикации вклю чает: ;





' ' ....................... ........... ..... ' ............................ ....... ====д3 8

ва И Л ., 1995; К атцунг Б .Г , 1998; М орган-м л., М ихаил М .С , 1998). |В нутривенную седацию пропофолом мож но осущ ествлять дробны й

введением небольш их доз (метод «siring in hand» —«ш приц в руке»), илц

с прим енением методов непреры вной инф узии (через обы чны й перфу~зор или через систему для инф узии по целевой концентрации).П ри проведении седации по м етоду «ш приц в руке» больном у за 30

м ин до транспортировки в операционную вы полняю т премедикациюпо одной из описанны х вы ш е схем. П осле подклю чения м ониторов катетеризации периф ерической (по показаниям —центральной) вевд|Вводят начальны й болю с пропоф ола 0,5 мг/кг. В дальнейш ем состоя*ние седации поддерж иваю т введением препарата по 0,25-0,3 м г/кг че|рез 10-20 м ин. Ч астоту введения болю сов определяю т, ориентируя^

на глубину угнетения сознания пациента. П оследний болю с обьгм |вводят перед извлечением интрадью сера из сосуда больного. )М етод «ш приц в руке» прост, не требует специального оборудовав

ния, вполне ком ф ортен для больного, но имеет ряд сущ ественны х не*достатков.

Так, поддерж ивать ж елаемую глубину седации в течение всего и с } следования с его пом ощ ью довольно трудно. К ром е того, у ослаблен?ны х и пож илы х пациентов, а такж е у пациентов с плохо корригиро!ванной гиповолем ией болю сное введение пропоф ола мож ет вы зва^

брадикардию и выраж енную гипотонию (К атцунг Б.Г., 1998). йН е м енее важ но то, что в условиях рентгеноперационной меочень неудобен для персонала, вы нуж денного «подбираться» к паиенту, полностью укры тому операционны м бельем , лавируя мелоборудованием рентгенооперационной. П ередвиж ения стола щ съемке ещ е больш е затрудняю т вы полнение внутривенны х инъекци

П о названны м причинам врем я, проведенное членами анестезийлогической бригады в непосредственной близости от источника и |низирую щ его излучения, сущ ественно увеличивается, возрастает1

чевая нагрузка на организм врачей и сестер.Н епреры вная инф узия пропоф ола с помощ ью перфузора позляет поддерж ивать ж елаем ы й уровень седации пациента на лю бэтапе исследования, легко изм енять глубину, седации. П остояшинф узия небольш их доз препарата ф актически не оказы вает неблаприятного влияния на гем одинам ику пациента (Whitwam JG, М сС 1|RE, 1998; М ихельсон В А ., В оскерчян А Э .,1999; Л ихванцев B.Fсоавт, 1999, 2000).

П ри. этом во время съемки или рентгеноскопии персонал мс

осущ ествлять дистанционное наблю дение за больны м , не подвергясь дополнительном у облучению .П рем едикация, венозны й доступ и м ониторинг полностью ав

гичны описанны м вы ш е для м етодики «ш приц в руке». К ак тоЛналаж ен м ониторинг и катетер установлен в вене, начинаю т инфУпропоф ола с ж елаем ой скоростью . Н а практике для целей диагнсческих внутрисосудисты х исследований наиболее удобен уровень *

168 И Г л а в а б



6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Т Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й И О П Е Р А Ц И Й I 159

дации III по ш кале Ramsey (пациент дремлет, но бы стро реагирует навербальны е команды и практически без задерж ки вы полняет их). Так о г о уровня м ож но добиться, используя скорость инф узии 2,5-3,0

Мг/кг/ч.В ообщ е ж е, по наш им данны м , диапазон скоростей инф узии длявнутривенной седации пропоф олом колеблется от 1,65+ 0,53 м г/кг/ч(легкий анксиолизис) до 4,22+0,18 м г/кг/ч (глубокая седация, граничащ ая с анестезией).

П ри использовании инф узии пропоф ола со скоростью 2,5-3,0м г/кг/ч оптим альная глубина седации развивается через 5-10 м ин после ее начала. В случае деф ицита времени перед началом инф узиимож но болю сно ввести 0,3-0,5 м г/кг препарата, при этом возм ож но

умеренное сниж ение А Д и ЧС С . Если седацию необходимо бы стро углубить, то перед увеличением скорости инф узии такж е м ож но ввестинебольш ой (0,2-0,3 м г/кг) болю с пропоф ола.

И нф узию прекращ аю т после извлечения рентгенохирургом катетера и интрадью сера из сосуда пациента. В зависим ости от глубиныседации врем я пробуж дения составляет 5-12 м ин, при использованиирекомендованной скорости 2,5-3,0 м г/кг/ч оно равно в среднем 6-7мин. Т аким образом , сразу ж е по окончании гем остаза пациент готовк транспортировке в палату или отделение интенсивной терапии.

П ри использовании метода Target-controlled infusion (TCI), или инфузии по целевой концентрации, прим еняю т те ж е схем ы премедикации, венозны й доступ и м ониторинг, однако им ею тся некоторы е отличия, отраж аю щ ие сущ ность метода.

П еред началом работы в память процессора вводятся данны е о возрасте и м ассе тела пациента, а такж е вы бранная начальная концентрация препарата. С истем а вводит первичны й болю с с довольно вы сокойскоростью (в перф узорах Vial Medical Master TCI, Ф ранция, предусм отрена ф ункция вы бора врем ени введения начального болю са от 30 се

кунд до 10 м инут), после достиж ения заданной концентрации пропофола в крови скорость введения сниж ается и автом атически поддерж ивается на уровне, необходим ом для её сохранения. К ак правило,введение начального болю са сопровож дается некоторы м сниж ениемМ и Ч С С по сравнению с исходны ми величинам и (Engbers F, 1995;Kenny G.N.,1996; Whitwam JG, McCloy RF., 1998; Engbens F., 1998; By-Н ятян A.A. с соавт., 1999; Л ихванцев В .В ., С убботин В .В. и др., 2000).

Ц елевая концентрация пропоф ола в крови, необходимая для подерж ания седации уровня III по ш кале Ramsay, по наш им данны м со

ставляет 2,3-2 ,8 м кг/м л. Д иапазон используем ы х для седации концентраций начинается от 1,3+0,15 м кг/м л (анксиолизис) и заканчивается’7+0Д8 м к г / м л (глубокая седация, переходящ ая в анестезию ). В рач°Ж ет изм енять целевую концен1рацию по своему усм отрению , ори-Н тируясь на клинические показатели глубины седации. П ри этом уестезиолога нет необходимости рассчитывать скорость введения

Р°П офола, это делает специальная програм м а микропроцессорной



систем ы . П оследнее является главны м достоинством метода инф узиипо целевой концентрации.

В ремя пробуж дения пациента после окончания инф узии по методу,

TCI при использовании седативны х концентраций составляет 5—12м ин, в среднем оно равно 6—7 м ин, т.е. по этому показателю отличий отобы чной инф узии пропоф ола нет. В ведение препарата такж е прекращ аю т после извлечения интродью сера из сосуда и начала гемостаза.

Бензодиазепины .Если по каким -либо причинам использование пропоф ола невоз

м ож но (индивидуальная непереносим ость, аллергические реакции,отсутствие препарата в больнице), с целью внутривенной седацииприм еняю т м алы е дозы бензодиазепинов. Н аиболее распространен*

ны м и представителям и этой группы являю тся диазепам и м идазолашИ з других доступны х в отечественной практике препаратов бензодиазепинового ряда м ож но назвать ф лунитрозепам (рогипнол) и ф еназе-пам , но в наш ей клинике мы не прим еняем их для внутривенной седации и не реком ендуем к прим енению из-за длительности и плохойпредсказуем ости эф ф екта. П о той ж е причине ни ф лунитрозепам, ниф еназепам не рекомендую тся для прем едикации в малоиН вазивнойхирургии.

Ф лумазенил —структурны й аналог бензодиазепинов, которы й яв

ляется их конкурентны м антагонистом , недавно появился на отечест-jвенном ры нке.

М ндазолам (дормикум , ф лормидал, версед) бы л введен в клиниче^скую практику в 1982 году и бы стро завоевал популярность у врачейкак средство для внутривенной анестезии, седации и премедикации,благодаря больш ой ш ироте терапевтического действия, хорош ей пе*реносим ости и относительно небольш ой продолж ительности эф ф ек!та. В нутривенное введение раствора м идазолама не сопровож даете^болезненны м и ощ ущ ениями, при внутримы ш ечном введении реацй

ция тканей м иним альна. IВ седативны х дозах препарат, как правило, не влияет на гемодинш

мику, хорош о переносится, вы зы вает выраж енную ретроградную аж незию даж е у пациентов с сохраненны м сознанием (Birch В R Р, AnsoJК М , Miller R.A., 1990,1991; М олчанов И .В ., 1998; К атцунг Б.Г., 1998J

В случае прим енения мидазолам а для седации премедикацию вй |полняю т по той ж е схеме, что при использовании пропоф ола. ВеноЗгны й доступ и м ониторинг в том ж е объеме. *

Если прим еняется м идазолам в виде инф узии, то *целесообразна

перед ее началом ввести небольш ой (12 мг) болю с препарата.рость инф узии 0,04-0,05 м г/кг/ч позволяет достичь седации уровня №III по ш кале Ramsay. М ы не рекомендуем изм енять глубину угнетен#*сознания в процессе исследования. Более глубокая седация при Яс"пользовании м идазолам а в рентгенооперационной приводит к пло#Гму контакту пациента с врачом , м ногие пациенты соверш аю т непроЩвольны е движ ения, теряю т ориентацию в пространстве. Д обиться 6Л




строго восстановления сознания в этих случаях мож но, лиш ь используя специф ический антагонист бензодиазепинов ф лум азенил.. М идазолам по сравнению с пропоф олом обладает гораздо боль

ш ей продолж ительностью действия, поэтому инф узию целесообразнопрекращ ать несколько раньш е. М ы реком ендуем вы клю чать перф у-зор одноврем енно с вы полнением последней серии ангиограм м . В ремя пробуж дения после седации м идазолам ом составляет, по наш имданны м , 35—45 мин. с м омента прекращ ения инф узии.

П ри использовании м етодики «ш приц в руке», т.е. дробном внутривенном введении, премедикация, венозны й доступ и м ониторингтакж е не им ею т каких-либо особенностей.

С едацию начинаю т с введения 2—2,5 мг м идазолам а и поддерж ива

ю т небольш им и болю сам и препарата в течение исследования. П оскольку вы раж енность эф ф екта прем едикации у пациентов различна,начальны й болю с м ож ет сниж аться до 1мг или увеличиваться до 5 мг.

О тносительно больш ая продолж ительность действия препаратапозволяет добиться достаточно гладкой седации при введении м идазолама болю сами по 1—2 мг с интервалом 30—40 м ин. П оследню ю И нъекцию производят приблизительно за 30 мин до окончания операции.

В зарубеж ной литературе им ею тся сообщ ения о возм ож ности инф узии м идазолама по целевой концентрации (Target-controlled infu

sion) (Whitwam JG, McCloy RF., 1998; Engbers F., Groen-Mulder S.,Vuyk J.,2000), однако в настоящ ее время систем ы для введения препарата по методу TCI находятся лиш ь в стадии эксперим ентальной разработки.

Д иазепам (седуксен, реланиум , апаурин и др.) ш ироко прим еняется в анестезиологической практике как средство для прем едикации,внутривенной и внутрим ы ш ечной седации. П репарат нерастворим вводе, в качестве растворителя использую тся м ногоатом ны е спирты ,поэтому при введении в вену возм ож ны боль и развитие ф лебита, а

при внутримы ш ечном введении — раздраж ение тканей. О н почтиполностью метаболизируется микросомальной систем ой печени, образуя деметилдиазепам. Э тот основной м етаболит диазепама активенв отнош ении бензодиазепиновы х рецепторов и определяет его вы раж енное последействие и способность к кум уляции, т.к. им еет длительны й период полувы ведения (40—140 ч.).

В седативны х дозах диазепам не оказы вает зам етного влияния насердечно-сосудистую систему и практически не угнетает ды хательны й центр. У пож илы х больны х, а такж е у пациентов с гиповолем ией,

препарат м ож ет вы звать выраж енную гипотонию , кром е того, у пож илых пациентов, он, как и другие бензодиазепины , способен оказы ватьПаРадоксальны й эф ф ект в виде тревоги, возбуж дения и судорог(McCauley LD, Gee KW, Yamamura HI, 1994; М орган-м л., М ихаилМ -С., 1998; К атцунг Б.Г., 1998).

Д озы при его прим енении (особенно м ногократном ) значительноВаРьирую т, что связано как с кумулятивны м эф ф ектом препарата, так



и с бы стро развиваю щ ейся к нему тахиф илаксией.В наш ей клинике при обеспечении внутрисосудисты х операций

диазепам прим еняю т как в виде инф узии, так и по м етоду «ш приц вруке».

В сем пациентам мы вы полняем стандартную прем едикацию ,вклю чаю щ ую антигистам инны е средства. В операционной налаж иваем венозны й доступ и м ониторинг.

Н езависим о от способа седацию начинаем с введения начальногоболю са диазепам а 0,1 м г/кг (у пож илы х и ослабленны х пациентов дозу сниж аем в два раза). Д алее, при использовании метода «ш приц вруке» седацию поддерж иваем болю сам и по 2,5-5,0 мг препарата через30- 40 мин. К ак правило, через 3-4 введения дозы приходится увеличивать, а интервал меж ду их введением —укорачивать, что создаете

опасность угнетения ды хательного центра больного в результате кум уляции диазепама.

П ри использовании м етода непреры вной инф узии скорость введе-;ния диазепама (после начального болю са) составляет 0,07-0,15 м г/кг/чгУ больш инства пациентов через 1,5-2 ч мы увеличиваем скорость инф узии, при этом необходим тщ ательны й м ониторинг ды хания.

С корость пробуж дения после седации диазепам ом плохо предсказуема и зависит от сумм арной дозы препарата, возраста больного, сопутствую щ их заболеваний, ф ункции печени и наличия явлений ле

карственной зависим ости к бензодиазепинам .Ф лумазенил (анексат) —первы й и на сегодняш ний день единствен

ны й антагонист бензодиазепиновы х рецепторов, введенны й в клиническую практику. О н избирательно блокирует эф ф екты бензодиазепинов, не влияя на действие других седативны х и снотворны х средств.В литературе им ею тся указания на то, что ф лум азенил, полностью купируя седативны й эф ф ект, в ряде случаев не устраняет депрессию ды -,хательного центра, вы званную бензодиазепинами. П рим енение препарата при печеночной энцеф алопатии вы зы вает врем енное улучш е

ние состояния сознания и мы ш ления (Klotz U.,1998; К атцунг Б.Г.,"1998; Зильбер А .П ., Ш ахмирзаева Э .К ., К аракозов М .Р.,1998).

В водится только внутривенно, обладает быстры м началом действия (седативны й эф ф ект устраняется через 12 минуты ) и кратковре^м енностью эф ф екта (35-50 мин). П оскольку действие всех соврем ен|ны х бензодиазепинов длится дольш е, для предупреж дения реседациштребуется повторное введение или постоянная инф узия препарата^К ратность введения и дозы определяю тся длительностью действийагониста и соотнош ением доз агониста и антагониста. П ри введенир^

препарата больны м , длительно получавш им бензодиазепины ид$страдаю щ им зависим остью от них, м ож ет развиваться возбуж денийвплоть до судорог, а такж е повы ш ение внутричерепного давления*С лучаи передозировки ф лумазенила не описаны (М олчанов И .В#'1998; К атцунг Б.Г., 1998). 1

" П оказаниями к его прим енению служ ат передозировка б е н з о д и & |



6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Т Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й . И О П Е Р А Ц И Й 163

зепинов (непреднам еренная или с целью суицида), диф ф еренциальная диагностика отравлений бензодиазепинам и при комах неяснойэтиологии, купирование респираторной депрессии, седативного и

снотворного эф ф екта препаратов данной группы после седации илиобщ ей анестезии, особенно в ам булаторной хирургии (К атцунгБ.Г.,1998; М олчанов И .В ., 1998; Стам ов В .И .,1998).

В наш ей клинике мы наиболее часто используем ф лум азенил длялечения непреднамеренной передозировки м идазолам а (реж е диазепама) во время седации или общ ей анестезии. В некоторы х случаяхбы строе пробуж дение пациента требуется для проверки неврологического статуса (баллонная ангиопластика митрального и аортальногоклапанов, эмболизация образований в бассейне внутренней сонной

артерии и др.).В ведение антагониста мы начинаем с дозы 0,1 м г и далее вводимпо 0,1 мг с интервалом 1 м ин, м аксим ально до 1,0 м г (более вы сокиедозы нами на практике не прим енялись). К ак правило, хорош его клинического эф ф екта у седатированны х пациентов удается достичь привведении 0,2-0,3 мг. Н еобходим о пом нить, что введение ф лумазенилаи последую щ ее бы строе пробуж дение мож ет повлечь за собой гипер-динам ическую реакцию сердечно-сосудистой системы , особенно вы -,раж енную у пациентов, страдаю щ их артериальной гипертензией. Н е

которы е больны е при этом испы ты ваю т тревогу и вы раж енны й дискомфорт.Барбитураты ,П роизводны е барбитуровой кислоты ш ироко прим еняю тся в кли

нической практике с 30-х годов прош лого века. О ни хорош о известныкак средства для внутривенной анестезии, и м огут с успехом прим еняться для внутривенной контролируемой седации.

Д лительность действия барбитуратов при однократном введенииопределяется скоростью их перераспределения меж ду плазм ой, голо

вны м мозгом и периф ерическим и тканям и. П ри м ногократном введении градиент концентраций меж ду тканями сниж ается, длительностьдействия становится более зависим ой от элим инации. Э тим объясняется способность барбитуратов к кум уляции.

В се барбитураты значительно угнетаю т ды хательны й и сосудодвигательны й центр головного м озга. С ледствием этого является рискразвития апноэ при прим енении обы чны х доз, а такж е сниж ениепреднагрузки и депонирование венозной крови за счет периф ерической вазодилатации. А Д значительно сниж ается, особенно у больны х с

гиповолем ией, что приводит к ком пенсаторном у увеличению Ч С С исократим ости м иокарда (барорецепторны й реф лекс). У больны х сосниж енны м и ф ункциональны м и резервам и м иокарда или при прим енении бета-блокаторов реф лекторны й м еханизм м ож ет бы ть угнетен,Что приводит к критическом у сниж ению сердечного вы броса. О П С СпРи введении барбитуратов обы чно возрастает, что связано с вазокон-СтРикцией, вы званной стим уляцией сим патической нервной систем ы



“ (М орган-м л., М ихаил М .С ., 1998; Whitwam JG, McCloy RF., 1998;К атцунг Б.Г., 1998).

Рентгеноконтрастны е средства вы тесняю т барбитураты из местсвязи с белкам и, усиливая таким образом их систем ны е эф ф екты , что

особенно важ но учиты вать при использовании этой группы препаратов для проведения анестезии и седации в рентгенохирургии (Lund N,Papadakos PJ., 1995; К атцунг Б.Г.,1998).

И з барбитуратов короткого и ультракороткого действия в соврем енной анестезиологической практике чащ е всего прим еняю тся тио-|пентал и м етогекситал.

Тйопентал —производное барбитуровой кислоты , у которого атомкислорода в полож ении С2 гетерочленного кольца зам ещ ен атом оцсеры . Э то улучш ает растворимость препарата в ж ирах и обусловливав

ет бы строе начало эф ф екта и высокую мощ ность.П ри внутривенном введении эф ф ект тиопентала развивается в те

чение 30 секунд. Благодаря вы сокой растворим ости в ж ирах он бы стропроникает в мозг, но бы стро (в течение 20-30 минут) перераспределявется оттуда в хорош о васкуляризованны е ткани (наприм ер, в м ы ш цы ).

Тйопентал способен высвобож дать гистам ин из тучны х клеток invitro, однако насколько этот эф ф ект значим in vivo, неизвестно. Тем не,м енее он не рекомендован дня прим енения у больны х с гиперреакгив-ностью м ускулатуры бронхов (наприм ер, при бронхиальной астме). ,

П ри прим енении низких доз, вы зы ваю щ их седацию , иногда возни-,кает возбуж дение и дезориентация. К ак и ко всем барбитуратам , к тй-у.опенталу бы стро развивается толерантность, психическая и ф изичес-iкая зависим ость (М орган-м л., М ихаил М .С ., 1998; К атцунг Б.Г., 1998).;

В премедикацию обязательно вклю чаю т антигистам инны е средства. ]Д ля венозною доступа катетеризирую т как мож но более крупны й co-iсуд, т.к. растворы тиопентала имею т выраж енную щ елочную реакцию "(pH более 10) и м огут вы звать боль по ходу вены и ф лебит. Если доступны лиш ь небольш ие по калибру периф ерические вены , вместо стан-|

дартного 2,5 % раствора препарата лучш е использовать 1 % раствор. |Д озы тиопентала, вы зы ваю щ ие седацию ,. варьирую т в довольно]

ш ироких пределах. П еред началом инф узии целесообразно ввести н е-:больш ой болю с тиопентала (1,0 м г/кг). ^

П о наш им данны м , скорость инф узии 1,5-2,0 м г/кг/ч обеспечивавет хорош ий седативны й эф ф ект у больш инства пациентов. П осле д<И |стиж ения ж елаем ой глубины седации скорость инф узии м ож но сни-Ц

. зить до 1,0 м г/кг/ч. В ремя вы хода из состояния седации сильно завй ^сит от длительности введения препарата и толерантности пациента ибарбитуратам . f

/ М етогекситал (бриетал) —наиболее короткодействую щ ий из бар^битуратов, что обусловлено наличием м етальной группы в полож ^ гнии N1. М етаболизм м етогекситала в печени подобен биотрансфО р*&м ации других барбитуратов, но происходит в 3—4 раза бы стрее,тиопентала, вследствие чего психом оторны е ф ункции после а н е с т е ^ #

1 64 || Г л а в а 6




з и и м етогекситалом восстанавливаю тся бы стрее.Гипнотический эф ф ект при однократном введении м етогекситала

д л и т с я около 10 минут. К умуляция присущ а ему в м еньш ей степени,чем другим барбитуратам , поэтом у препарат м ож ет прим еняться длядлительной инф узии.

М етогекситал не влияет на вы свобож дение гистамина тучны м иклетками, не оказы вает действия на гладкую мускулатуру бронхов.В лияние на остальны е органы и систем ы подобно таковому для тиопентала и других барбитуратов (М орган-м л., М ихаил М .С ., 1998; К атцунг Б.Г., 1998).

В связи с кратковрем енностью эф ф екта и бы стры м развитием толерантности к препарату бриетал предпочтительно использовать в виде инф узии. М ониторинги м еры предосторож ности те ж е, что при использовании тиопентала. Н ачальны й болю с м етогекситала 0,5 м г/кгпозволяет бы стро достигнуть ж елаемого уровня седации. С коростьинф узии составляет 0,5—1,0 м г/кг/ч. С ознание восстанавливается всреднем в течение 30—40 м ин. после окончания инф узии. П риведенны е дозировки носят ориентировочны й характер и требую т коррекц и и в случае длительного прим енения, наличия у больного сопутствую щ ей патологии и явлений привы кания к барбитуратам .

К етадш ьК етам ин (калипсол, кеталар, кетанест) —неингаляционны й анес-тетик короткого действия, обладаю щ ий уникальны м и для подобны хпрепаратов свойствам и. П о своему строению это структурны й аналогф енциклидина, производны м которого является ам ид лизергиновойкислоты —сильны й галлю циноген и стим улятор Ц Н С .

Д лительность действия кетам ина, подобно барбитуратам , в основном зависит от скорости перераспределения в тканях.

К етам ин вы зы вает центральную стим уляцию сим патическойнервной системы , вследствие чего его влияние на сердечно-сосудис-тую систем у резко отличается от всех других анестетиков. У величивайся частота и сила сердечны х сокращ ений, наблю дается подъем системного артериального давления и давления в легочной артерии. О днако, если эф ф екты сим патической нервной системы почему-либоС блокированы ( спинальны й ш ок, резкое сниж ение содерж ания эндогенны х катехолам инов при надпочечниковой недостаточности),П оявляется зам аскированны й прямой кардиодепрессивны й эф ф екткам и н а (Dachs RJ, Innes GM., 1997; К атцунг Б.Г.,1998).

П репарат значительно повы ш ает потребность миокарда в кислороде, его прим енение противопоказано при И БС , а такж е при артери-альной гипертензии, аневризм ах аорты и крупны х артерий, сосудис-TbIXм альформ ациях.

К етам ин обладает м ощ ны м аналгетическим эф ф ектом , способеньхзывать ретроградную и антероградную ам незию , являясь, таким

^ Разом, наиболее «полноценны м » из неингаляционны х анестетиков.с°Ж алению , психомим етические эф ф екты препарата ограничиваю т



его прим енение в м алоинвазивной хирургии, т.к. он делает невозм ож ны м полноценны й контакт с больны м в течение нескольких часов даж е после однократного введения.

М ы не рекомендуем прим енение кетам ина у взрослых пациентовдля обеспечения внутрисосудисты х операций и диагностических исследований. О пределенное значение им еет использование кетам ина удетей в качестве средства для внутрим ы ш ечной индукции в общ уюанестезию , что рассм атривается в соответствую щ ей главе.

С равнительная характеристика наиболее распространенны х анестетиков кратко приведена в таблице 7.

АТ а б л и ц а 7

К р и т е р и и «и д е а л ь н о г о » с е д а т и в н о г о п р е п а р а т а и и х в ы р а ж е н н о с т ь у н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы х в п р а к т и к е г и п н о т и к о в

П репаратШ иротатерапевт.действия

У правляемость,глубинойседации

Влияние, седатив,

доз напсихику

Влияниеседатив,доз на

сердечно-сосуд.

систему

П обочные

эффекты(седативны е дозы)

Комфортность длябольного

Удобстводля ’*

хирурга »

Д иазепам + + + + стойкаяостаточ

наяседация

незначительное

боль привведении

+ + + + + + ‘

М вдазо-лам

+ + + + + + + * седация,амнезия

слабоеугнетение

непроизвольные

движения

+ + + + +-

П ропофол

+ + + + + + незначительное

выраждепрессия

боль привведении

+ + + + + + +

Тиопентал

+ + + + остаточная

седация

выраженная

депрессия

возм. выброс гис

тамина,бронхоспазм

+ + + + + + ,,

М егогек-ситал

+ + + + + то же, примного

кратномвведении

выраженная

депрессия

редко + + + + + +

I,1*Кетамин + + + + + спутан

ностьсознания,делирий

выраженная стиму

ляция

галлюци-. нации,кошмарные сно

видения

. + + ++ +

+ + + + к р и т е р и й в ы р а ж е н о ч е н ь с и л ь н о + + + к р и т е р и й в ы р а ж е н з н а ч и т е л ь н о + + к р и т е р и й в ы р а ж е н с л а б о

+ к р и т е р и й н е в ы р а ж е н ^

* в ы с о к а я у п р а в л я е м о с т ь э ф ф е к т о м м и д а з о л а м а д о с т и г а е т с я т о л ь к о п р и п р и м е н е н и и с п е ц и ф и ч е с к и а н т а г о н и с т а ф л у м а з е н и л а .

.„4' iJi



6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Т Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й И О П Е Р А Ц И Й I 167

О б е с п е ч е н и е а н а л г е т и ч е с к о г о к о м п о н е н т а

Н аличие у пациента болевого синдром а чрезвы чайно важ но учи

ты вать при составлении плана анестезии. О собенно это касается пациентов с облитерирую щ им и заболеваниям и сосудов ниж них конечностей и васкулитам и с преимущ ественны м пораж ением м елких сосудов. К ак показы вает практика, даж е если такой пациент не испы ты вает болей в покое (иш емия 116—III степени), введение контраста встенозированны е сосуды часто вы зы вает интенсивны е боли в пораж енной конечности, плохо поддаю щ иеся терапии даж е наркотическим и аналгетикам и. Ч ащ е всего вы раж енны й болевой синдром развивается при селективной и суперселективной артериограф ии дисталь

ны х сегментов конечностей.К ак уж е упоминалось вы ш е, вклю чение в прем едикацию наркотических аналгетиков в этом случае м алоэф ф ективно. Н есколько лучш ерезультаты при инъекции 50—100 мкг ф ентанила в вену за 3—5 мин. довведения контрастного препарата (необходим тщ ательны й контрольза состоянием пациента, м ониторинг Sa02 и частоты ды хания).

Х орош их результатов мож но добиться при введении местного анестетика непосредственно в контрастируемы е сосуды (по аналогии с регионарной внутривенной этот метод мож но назвать регионарной внут-

риартериальной анестезией). П осле того, как хирург установил катетерв артерию конечности для селективной или суперселективной съем ки,перед введением контрастною вещ ества в катетер вводят 2% р-р лидо-каина из расчета 1,5—2 м г/кг (введение осущ ествляет сам хирург в условиях строгой асептики). Ч ерез 2—3 мин. уровень анестезии вполне достаточен для безболезненного контрастирования сосудов иш емизированного участка. П ри повторной съем ке введение лидокаина мож ноповторить, но не ранее чем через 15 м ин после предыдущ его.

В некоторы х случаях целесообразно перед введением лидокаина

ввести в тот ж е катетер 2—4 мл 2,5 % р-ра папаверина для купирования спазм а сосудов, что уменьш ает степень иш ем ии и сниж ает болевы е ощ ущ ения.

В нутриартериальная регионарная анестезия мож ет сочетаться свнутривенны м введением наркотических аналгетиков. О собенно эф ф ективна эта ком бинация при эм болизации ангиодисплазий, маль-ф ормаций и хорош о васкуляризованны х новообразований (гем ангио-мы , параганглиом ы и др.). К ак правило, чтобы купировать или ум еньш ить неприятны е ощ ущ ения при контрастировании гиперваскуляри-

зованного участка достаточно ввести в питаю щ ий сосуд лидокаин вДозе 1,0—1,5 мг/кг. М естны й анестетик вводит хирург после того, каккатетер установлен максим ально близко к питаю щ ей артерии.

Н епосредственно перед введением эм болов, за 2—3 м ин, через кат е т е р дополнительно инъецирую т 2 м г/кг лидокаина. П осле того, как^РУ рг ввел лидокаин, внутривенно дополнительно вводят 50-100 мкгФ е н т а н и л а для сниж ения болей, которы е практически всегда возни



каю т в эм болизированном участке и окруж аю щ их тканях в результатеиш ем ии и спазм а сосудов.

Д анную методику мож но прим енять и в тех случаях, когда для эм -

болизации прим еняю т алкоголь, склерозирую щ ие растворы или биологические клеи типа РА БРО М .С ледует особо подчеркнуть, что для успеш ного прим енения опи

санного способа анестезии необходим о тесное сотрудничество анестезиолога с оперирую щ им хирургом и четкая согласованность их действий.

П ри наличии боли в покое пациент часто неспособен сохранятьнеподвиж ное полож ение на столе даж е в течение нескольких м инут, ибез хорош ей аналгезии вы полнить исследование порой не представ

ляется возм ож ны м . И нтенсивны е хронические боли у сосудисты х ш йциентов плохо поддаю тся терапии опиоидами, изнуряю т больны х ирезко ухудш аю т их состояние (Ф ерранте М .Ф ., В ейдБонкор Т.Р.,1998). М етодом вы бора у этой группы больны х является другой вариант седоаналгезии: регионарная анестезия в сочетании с внутрим ы ш ечной прем едикацией.

П ри назначении прем едикации необходимо пом нить, что хорош ий контакт с пациентом облегчает вы полнение блокады и пом огаетизбеж ать многих ослож нений, т.е. седация не долж на бы ть чрезм ер

ной. О составе прем едикации подробно сказано выш е.В тех случаях, когда длительность м анипуляции превы ш ает 2 ч.,м ы реком ендуем дополнять внутримы ш ечную прем едикацию внутривенной контролируемой седацией (см. соответствую щ ий раздел).

П ри пораж ении сосудов ниж них конечностей целесообразно ис*пользовать спинальную или эпидуральную анестезию , причем по*следаяя предпочтительней, т. к. катетер мож ет при необходим ости использоваться в течение всего времени пребы вания больного в стационаре. В целях эконом ии врем ени катетер в эпидуральное пространст

во мож но установить накануне исследования.П еред началом пункции эпидурального пространства необходимокорригировать наруш ения водно-электролитного баланса, им ею щ иеся у больш инства таких пациентов. Д ля анестезии использую т местны е анестетики в низкой концентрации (0,5—0,25 р-р лидокаина,0,25-0,125 р-р бупивакаина); опиоиды (3,0-5,0 мг м орф ина, 100-150м кг ф ентанила в 7—10 мл изотонического р-ра хлорида натрия), илиих сочетания. Н изкие дозы местны х анестетиков позволяю т добитьсяхорош его обезболивания при м иним альны х явлениях м оторной бло

кады . С очетанное прим енение опиатного аналгетика и м естного ане-\стетика позволяет снизить дозу последнего, и, кром е того, несколькоускоряет наступление ноцицептивного блока.

В случае деф ицита врем ени, при склонности больного к гипотонии, наличии технических трудностей при установке эпидуральногокатетера, предпочтение отдаю т спинальной анестезии, т.к. ее в л и я н и е

на гем одинамику не столь выраж ено, а техника вы полнения прощ е,




чем эпидуральной. К ак правило, хорош ей аналгезии удается добитьсявведением в спинальное пространство 40-60 м г лидокаина в виде 2% р-ра или 10-15 мг бупивакаина (использую т 0,5 % р-р). М ож но восполь

зоваться опиоидами —м орф ином (0,1 мг) или ф ентанилом (25-50 мкг).П ри пораж ении сосудов верхней конечности (как правило, у пациентов с васкулитам и), перспективны м м етодом является блокадаш ейного сплетения, лучш е —продленная, с использованием специального катетера. П о окончании м анипуляции катетер оставляю т дляобезболивания в периоперационном периоде (Ф ерранте М .Ф ., В ейд-Бонкор Т.Р., 1998; М орган-м л., М ихаил М .С ., 1998). К сож алению ,наш собственны й опы т (мы располагаем только трем я наблю дениями) недостаточен для того, чтобы сделать окончательное заклю чение

об эф ф ективности блокады ш ейного сплетения в сочетании с различны ми вариантам и седации у пациентов с сосудистой патологией в м алоинвазивной хирургии.

О с о б е н н о с т и о б е с п е ч е н и я э к с т р е н н ы х в н у т р и с о с у -

д и с т ы х о п е р а ц и й и д и а г н о с т и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й

С реди м анипуляций, выполняем ы х по экстренны м показаниям в

наш ей клинике, преж де всего следует назвать аортоартериограф ию (вслучае подозрения на острую окклю зию м агистральны х сосудов), ан-гиопульм онограф ию и им плантацию кава-ф ильтра (при подозрениина тром боэмболию ветвей легочной артерии). А нестезиологическоепособие у таких пациентов им еет ряд особенностей.

Больны е с подозрением на острую окклю зию м агистральны х артерий или артериальны х ш унтов, как правило, испы ты ваю т интенсивные боли и вы раж енное психоэм оциональное напряж ение. Больш инство таких пациентов —пож илы е лю ди, страдаю щ ие м ногочисленны -

ми сопутствую щ им и заболеваниями, преж де всего И БС и артериальной гипертензией различного генеза. В сем им необходим тщ ательны йМ ониторинг гем одинамики: А Д , Ч С С , при наличии показаний — Ц в д , а такж е пульсоксим етрия.

Р е н т г е н о к о н т р а с т н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я у э т о й г р у п п ы п а ц и е н т о в о б ы ч н о н е п р о д о л ж и т е л ь н ы . Ц е л ь ю и х я в л я е т с я у т о ч н е -н и е у р о в н я о к к л ю з и и и с о с т о я н и е с о с у д о в д и с т а л ь н о г о р у с л а д л я р е -я н и я в о п р о с а о б о б ъ е м е о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а .

За исклю чением некоторы х особенностей седоаналгезию у этой

^У ппы больны х проводят по тем ж е м етодикам , что и при плановы х^анипуляциях.

Е с л и и м е е т с я д о с т а т о ч н ы й з а п а с в р е м е н и , т о б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т Р е м е д и к а ц и ю в п а л а т е , в к л ю ч а я в н е е о п и о и д ы (ф е н т а н и л 100 м к г

М о р ф и н 10 м г ), б е н з о д и а з е п и н ы и а н т и г и с т а м и н н ы е с р е д с т в а (с м . а з Д е л о п р е м е д и к а ц и и ).

*ерез 20—30 мин больного транспортирую т в операционную , где





6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Т Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й И О П Е Р А Ц И Й 1 7 1

ничиться внутрим ы ш ечны м введением малы х доз бензодиазепинов(мидазолам 0,05 м г/кг или диазепам 0,10-0,12 м г/кг) в сочетании с ан-тигистам инны м ц. средствами. М идазолам здесь является препаратом

выбора.Если болевой синдром вы раж ен, но показаний для перевода больного на И В Л нет, после прем едикации предпочтительна внутривенная аналгезия малы м и дозам и ф ентанила (дробно по 25-50 мкг).

П ациенты на И В Л обы чно поступаю т в операционную из отделения реаним ации и интенсивной терапии. К ак правило, они седирова-ны и не требую т прем едикации. С едацию , если это необходимо, у нихподдерж иваю т введением набольш их доз м идазолам а (дробно по 1-2мг или инф узией 0,02-0,05 м г/кг/ч) или диазепама. А налгезию осущ е

ствляю т введением ф ентанила в вы ш еуказанны х дозах.В сем больны м этой группы показана катетеризация центральнойвены и мониторинг Ц В Д . П ри нестабильной гем одинамике показанопрямое изм ерение А Д . О бязательна пульсоксим етрия, ж елателен м ониторинг С 02в конце вы доха.

П роведение катетера через правы е отделы сердца часто сопровож дается аритм иями, которы е не требую т лечения, если не вы зы ваю твыраж енного сниж ения А Д . В случае гем одинам ически значим ы харитмий катетер подтягиваю т в полую вену,, после чего начинаю т ан-

тиаритмическую терапию . Ч асто аритм ия купируется самостоятельнопосле удаления катетера из полости сердца.В случае вы раж енной недостаточности кровообращ ения показана

дозированная инф узия кардиотоников. С ледует предпочесть добута-м ин, т.к. допам ин усугубляет легочную гипертензию и м ало влияет нам иокард правого ж елудочка (РуКсин В .В ., 1995; М арино П ., 1998).

В ведение контрастного препарата в сосуды легких м ож ет сопровож даться бронхоспазм ом , вы зы вать каш ель, одыш ку, тош ноту и рвоту. А нестезиологу необходим о им еть под рукой все необходим ое для

интубации трахеи и рроведения И В Л , а такж е обеспечения реаним ационны х м ероприятий. К ак и при всех рентгенохирургических операциях, возмож ны аллергические реакции на контрастное вещ ество.

Все больны е после экстренной ангиопульм онограф ии и им плантации кава-ф ильтра переводятся в О РиИ Т под наблю дением анестезиолога с использованием транспортны х мониторов.



1 7 2 Г л а в а 6


1. К атцунг Б.Г. Базисная и клиническая ф а р м а к о л о г и я . В 2-х т. С -П етербург, 1998 г., 1-й т., с. 411 - 424, 479 - 483.

2. К итиаш вили И .З. К ом поненты и методы общ ей анестезии прималы х хирургических операциях и травматичны х М анипуляциях. Д ис.канд. м ед наук. М .. 1997.

3. К озлов И .А ., М аркин С .М .. П ропоф оловая общ ая анестезия вкардиохирургии —от им плантаций электро-кардиостим уляторов доопераций на откры том сердце. П рилож ение к ж урналу В естник инт.тер., 1995, с. 9- 15 . 214.

4. К ондратьев А .Н ., Н икитин А .А . «С едация с сохранением сознавния при диагностических и лечебны х процедурах», «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . к ж урналу В естник интенсивной терапии, 1998.

5. Л ихванцев В .В ., С убботин В .В., С итников А .В ., К азаниковаА .Н . М есто, роль и перспективы контролируемой седации в 21 веке. VII —В сероссийский съезд анестезиологов и реаним атологов. — С .-П етербург.. —2000.- Тез. докл. —С .158..1

6. Л ихванцев В .В., С убботин В .В., С итников А .В ., К азаникова

А .Н ., В асецкий И .Ю . И Ц К и автоматизированная система анестезиина основе дипривана. В естник интенсивной терапии. —2000, № 3.С .7-10..4

7. Л ихванцев В .В., Сунгуров В .А ., К ичин В .В ., С итниковА .В ., К азаникова А .Н ., С убботин В .В . С овременны е возм ож ности комбини^рованной общ ей анестезии на основе внутривенны х препаратов: А льм анах М Н О А Р - 2000. —№ 0 (сигнальны й). С .25 - 33.9

8. Л ихванцев В .В .,ред. Руководство по анестезиологии. М осква,1998 г. с.

9. М ихельсон В.А ., Воскерчян А .Э. П рим енение пропоф ола (дипривана) при рентгенэндоваскулярны х м етодах лечения у детей, Be*,стник интенсивной терапии, N 1/1999. :

10. М олчанов И .В . Рациональное прим енение бензодиазепинов Иих антагониста ф лю м азенила (анексата) в анестезиологической прак^тике, «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . кж урналу В естник интенсивной терапии, 1998.

11. М орган-м л., М ихаил М .С . К линическая анестезиология. В 2~% т. М осква, 1998 г., 1-й т., с. 175 —179.

12. П опов В .Ю . П рим енение проводниковой анестезии в сочетавнии с диприваном при травматологических операциях / / Р о с с и й с к о й

нем ецкий конгресс. —Н овосибирск, 1996.13. Ф ерранте М .Ф ., В ейдБонкор Т.Р. П ослеоперационная боль*

М осква, 1998 г., с. 117 - 122.14. Amrein R, Leishman В , Bentzinger С , et al. Flumazenil in b enzo d b

azepine antagonism: actions and clinical use in intoxications and anesthesb



6.2. А Е С Т Е З И Я П Р И П Р О В Е Д Е И И Р Е Т Г Е О К О Т Р А С Г Ы Х И С С Л Е Д О В А И Й И О П Е Р А Ц И Й I 1 7 3

ology. Med Toxicol 1987; 2:411 —29.15. Birch В R P and Miller R A. Sedoanalgesia with Sedation Reversal.

Journal of Day Surgery 1991; 1.3: 5 - 6 .

16. Birch В R P, Anson К M; Gelister J and Miller R A. Sedoanalgesia inUrology: Technique Applications and Impact World J Urol, 1989; 7:

17. Birch В R P, Anson К M, Gelister J and Miller R A. Sedoanalgesia - eA Safe, Cost Effective Alternative to General Anaesthesia. A Review of1,020 Cases.Br J Urol 1990; 66: 342-350

18. Engbers F., Groen-Mulder S., Vuyk J. «On the Stady and Practice ofIntravenouse Anaesthesia», Kluwer Academic Publishers, 2000.

19. Engbers F.: Target controlled infusion in practice. Eur J Anaesth1995; 12(suppl 10):88-90.

20. Kenny G.N. «Patient sedation: Technical problems and developments», European Jomel of Anaesthesiology, (Suppl.) 1996: 13, p. 18 —21.

21. Miller R. A Ten years of sedoanalgesia and how it has affected urological practice. Arch. Ital. Urol. Androl. ,1997, vol 69, p.29 - 33.

22. Miller R A, Birch В R P, Anson К M, Bell J, Gelister J and Grant D.The Impact of Minimally Invasive Surgery and Sedoanalgesia on UrologicalPractice. Royal Postgrad Med J, 1990; 66: (suppl) 572 —576.

23. Miller R A, Gelister J, Lei C, Parker C, Anson К M, Grant D andBirch В R P. Advances in Minimally Invasive Surgery of the Prostate. World

J Urol, 1989; 7:158-161.24. Short TG, Maling T, Galletly DC. Ventricular arrhythmia precipitat

ed by flumazenil. Br Med J 1988; 296:1070 - 71.25. Taylor E, Ghouri AF, White PF. Midazolam in combination with

propofol for sedation during local anesthesia. J Clin Anesth. 1992;4:213 — 2 ! 6 .

26. Whitwam JG & McCloy RF. Principles and Practice of Sedation. 2ndEd. Blackwell Science. 1998.



6.3. А Е С Т Е З И Я П Р И В У Т Р И С Е Р Д Е Ч Ы ХИ С С Л Е Д О В А И Я Х И О П Е Р А Ц И Я Х

К а з а н и к о в а А .Н .В нутрисердечны е операции и диагностические исследования,

ш ироко прим еняю тся в клинике при обследовании и лечении паци-;ентов с порокам и сердца, как врож денны м и, так и приобретенны йм и. Д иагностическая ценность зондирования полостей сердца не]утратила своего значения с появлением эхокардиограф ии, и оно поЧпреж нем у используется для уточнения морф ологии порока, степе-^

ни вы раж енности внутрисердечного ш унта, изм ерения давления Цполостях сердца и крупны х сосудах.С реди м алоинвазивны х лечебны х вмеш ательств следует преж де

всего назвать м итральную баллонную вальвулопластику, баллоннуюдилятацию клапанов аорты и легочной артерии. С ю да ж е традицийонно относят дилятацию и стентирование коарктации аорты , окклю зию откры того артериального протока. и

В се эти м анипуляции вы полняю тся с пом ощ ью рентгецохирур^гических м етодик чрескож ны м пункционны м доступом по Сел>^

дингеру. > FО собую группу составляю т рентгеноконтрастны е исследоваю |Ясосудов сердца и манипуляции на них (коронароангиограф ия, ко*ронарная баллонная ангиопластика и стентирование), однако в из*ш ей клинике они не вы полняю тся и не будут рассмотрены в настф*ящ ем разделе. \ ^

В И нституте хирургии им . А .В . В иш невского РА М Н внутрисе^дечны е операции и исследования проводятся взрослы м пациента^и детям старш е 3-х лет, V:

Д и а г н о с т и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я п о л о с т е й с е р д ц а |

К ак правило, диагностическое зондирование полостей сердй*атрио- и вентрикулограф ию (по показаниям такж е аорто- и дуК1^граф ию ) проводят пациентам с врож денны м и порокам и сердца ДОуточнения м орф ологии и степени тяж ести порока. Реж е такиеследования требую тся больны м с приобретенны м и порокам и (й Ofновном для изм ерения давления в полостях сердца и крупны х coff5

дах и градиента давления на клапанах).

В з р о с л ы е п а ц и е н т ы i f

В зрослы е больны е с порокам и сердца и крупны х сосудов o6bwим ею т ту или иную степень сердечной недостаточности. З а с т о й !# !

явления м огут преобладать в каком -либо одном из кругов к р о в о о б Щ



6.3. А Е С Т Е З И Я П Р И В У Г Р И С Е Р Д Е Ч Ы Х И С С Л Е Д О В А И Я Х И О П Е Р А Ц И Я Х I 1 7 5

щ ения или захваты вать оба круга. Т ечение порока у этой группы пациентов часто ослож няется аритмиям и, тромбоэм болией в больш омкруге кровообращ ения, легочной гипертензией, часто рецидивирую

щ ими пневмониям и. Реж е встречается клинически вы раж енная иш емия м иокарда.В се пациенты с пороками сердца и крупны х сосудов долж ны бы ть

осм отрены кардиологом и терапевтом , а по показаниям —другим испециалистам и, с целью м аксим ально возм ож ной ком пенсации заболевания. О бязательны общ ий и биохим ический анализы крови, рентгенологическое исследование органов грудной полости, электрокардиограмм а и ультразвуковое исследование сердца.

П о показаниям вы полняю т суточное Э К Г-м ониторирование,

ком пью терную рентгеновскую иди м агнитно-резонансную том ограф ию и др.В день внутрисердечного исследования всем больны м назначаю т

антибиотики ш ирокого спектра действия.М иним альны й объем м ониторинга вклю чает постоянную регист

рацию ЭКГ, пульсоксим ет^ию , неинвазивное изм ерение А Д с кратностью 1-5 мин (в зависим ости от стадии исследования). П о показаниям м ож ет потребоваться мониторинг Ц В Д и постоянное инвазивноеизмерение А Д .

В операционной долж но бы ть наготове все необходим ое для интубации трахеи, искусственной вентиляции легких и проведения полного комплекса сердечно-легочной реаним ации. Ц елесообразно доначала исследования наладить подачу больном у кислорода через лицевую м аску или носовы е катетеры , т.к. пациенты с пороками сердцачрезвы чайно чувствительны к гипоксии.

В ведение катетера в полости сердца практически всегда сопровож дается развитием разнообразны х аритмий. В случаях, когда аритм ияне сопровож дается вы раж енны м сниж ением А Д (20% и более от ис

ходных значений), следует ограничиться тщ ательны м наблю дениемза состоянием пациента. П ри гем одинам ически значим ы х аритмиях впервую очередь следует прекратить исследование и подтянуть катетериз полости сердца. Н ередко аритм ия купируется после этого сам опроизвольно. Тем не менее анестезиологу следует всегда иметь наготовеантиаритмические средства для проведения интенсивной м едикаментозной терапии и деф ибриллятор для проведения кардиоверсии.

У части пациентов упорны е, плохо поддаю щ иеся терапии и гем о-^инамически значим ы е аритм ии служ ат показанием к прекращ ению

И сследования и переводу больного в отделение интенсивной терапиий Реанимации. В редких случаях возникает необходим ость в проведении реаним ационны х м ероприятий.

Всем взрослы м больны м м ы проводим внутривенную контролируемую седацию (К азаникова А .Н ., .Л ихванцев В .В ., С убботин В .В.,

Н тников 2000). П репаратом вы бора в данном случае являетсяР°П офол (К озлов И .А ., М аркин С .М ., 1995; К ондратьев А .Н ., Н ики



1 7 6 Г л а в а 6

тин А .А ., 1998; К атцунг Б.Г., 1998; ). Э то обусловлено, в первую очередь, хорош ей управляемостью глубинои седации, бы стры м и полны м восстановлением сознания пациента после; прекращ ения дейст

вия пропоф ола, что особенно важ но при проверке неврологическогостатуса пациента после дилятации м итрального и аортального клапа-лнов (Н иколаенко Э .М ., 1995). К роме того, в литературе им ею тся сообщ ения об антиоксидантном влиянии пропоф ола на м иокард.(Murphy P.G., Myers D.S., Davies P.J. et al, 1992).

В случаях, когда у больного им ею тся противопоказания к прим енению пропоф ола (непереносим ость), прим еняю т бензодиазепины .’П редпочтение здесь следует отдать мидазоламу, как наиболее короткодействую щ ему из препаратов этой группы (Breheny F.X., 1992; Кат-*

цунг Б.Г., 1998; М олчанов И .В ., 1998). П ри использовании бензодааЛзепинов у анестезиолога могут возникнуть трудности в диагностикевозм ож ны х неврологических наруш ений. Бы строго купирования явлений седации м ож но добиться с пом ощ ью антагониста бензодиазепинов ф лум азенила, но следует пом нить, что однократное его введение делает невозмож ны м дальнейш ее прим енение бензодиазепинов 6течение 30-40 м ин (Breheny F.X., 1992; С там ов В .И ., 1998;).

И спользование барбитуратов для седации больны х с порокам исердца неж елательно из-за их кардиодепрессивного эф ф екта, способ

ности вы зы вать реф лекторную тахикардию (в ответ на вазодилятацию —барорецепторны й реф лекс), способности к кумуляции и плохой управляем ости седацией. У пациентов, постоянно принимаю щ их бетатблокаторы , из-за угнетения барореф лекторного механизма мож етразвиться вы раж енная гипотония (К атцунг Б.Г., 1998; М орган-мл*|М ихаил М .С ., 1998). \

К етам ин у взрослы х больны х в наш ей клинике не прим еняю т изза больш ого количества побочны х чэф фектов, в т.ч. повы ш ения п о * требности м иокарда в кислороде и аритм огенного действия.

М етодики седации пропоф олом и бензодиазепинами подробноописаны в разделе, посвящ енном внутрисосудисты м операциям и диагностическим исследованиям. С ледует отм етить, что внутрисердеч-ны е м анипуляции м алоболезненны или безболезненны и необходим ости в дополнительном введении ф ентанила обы чно не возникает! \

л ]

Д е т и *

Д ети с врож денны м и пороками сердца —чрезвы чайно разноро?*

ная группа, различаю щ аяся по степени тяж ести порока, варианту ейтечения, наличию сопутствую щ их заболеваний и экстракардиальнй|пороков развития и т.д. Н екоторы е пороки долгое врем я к л и н и ч е с К *

могут никак не м аниф естировать и обнаруж иваю тся случайнодиспансеризации (наприм ер, больш инство септальны х д е ф е к т ® !

аном альны й дренаж легочны х вен, неполная ф орм а открытого атрЯ<|вентрикулярного канала, стеноз аортального клапана). Д ругие (пор$

.................. ......... — ......................................... " ‘ ' и ' -41



6.3. А Е С Т Е З И Я П Р И В У Г Р И С Е Р Д Е Ч Ы Х И С С Л Е Д О В А И Я Х И О П Е Р А Ц И Я Х 11 177

ки группы Ф алло, транспозиция магистральны х сосудов) клиническипроявляю тся с рож дения и быстро приводят к необратим ы м изменениям в организме ребенка.

О бъем предоперационной подготовки и м ониторинга при внутри-сердечны х исследованиях у детей аналогичен таковому у взрослы х пациентов. О бязательна подача кислорода через маску или носовые катетеры. >

В случае возникновения аритмий тактика анестезиолога аналогична таковой у взрослых. П омим о аритмий, которы е у детей возникаю тс той ж е частотой, что и у взрослы х, т.е. почти в 100% случаев введения катетера в полости сердца, анестезиологу приходится сталкиваться с другими ослож нениями внутрисердечной катетеризации.

Н аиболее тяж елы м из них является инф ундибулярны й спазм с развитием оды ш ечно-цианотического приступа у детей с подклапанны мстенозом легочной артерии, или стенозом вы носящ его тракта правого ж елудочка (сю да входят изолированны й стеноз и все пороки группы Ф алло). П риступ мож ет быть спровоцирован выраж енной катехо-ламинемией при недостаточно глубокой анестезии, или непосредственно механическим раздраж ением при введении катетера в правы йжелудочек.

Н есколько реж е аналогичны й спазм, сопровож даю щ ийся резким

падением А Д и другими признаками синдрома малого вы броса, можетразвиться при подклапанном стенозе аортального клапана (здесь правильнее говорить о стенозе выносящ его тракта левого ж елудочка).П ричины его развития те же.

Тактика лечения в обоих случаях сходна. Х ирург долж ен немедленно прекратить исследование и извлечь катетер из полостей сердца.Н еобходимо углубить анестезию , если она недостаточно глубока. П ривозникш их дыхательны х наруш ениях важ но обеспечить адекватнуюоксигенацию (в зависим ости от тяжести состояния для этого мож ет

потребоваться интубация трахеи). В олемическая нагрузка долж набыть адекватной, т.к. гиповолемия усиливает спазм. С целью нивелирования действия катехоламинов на миокард применяю т бета-блока-торы (пропранолол 0,1 мг/кг).

У части детей приступы апноэ с явлениями бронхоспазма или безних могут развиваться при введении катетера в легочную артерию .О бычно это происходит у пациентов с тяж ело протекаю щ им и пороками «синего» типа с выраженной гиповолемией и гипоплазией сосудовМ алого круга кровообращ ения. Л ечение состоит в немедленном из

лечении катетера из легочной артерии и правых отделов сердца, ин-тУбации трахеи и И В Л , прим енении бронходилататоров.В наш ей клинике всем детям до 10 лет внутрисердечны е исследо-

Вания проводятся под общ ей анестезией. Д етям 10 лет и старш е в заменимости от их исходного состояния и лабильности психики проводится общ ая анестезия или внутривенная седация., л В случае прим енения общ ей анестезии у младш их детей анестези- ч



17811 Г л а в а 6

олог проводит индукцию в палате. В нутримы ш ечно вводят кетамин 6-8 мг/кг, мидазолам 0,08-0,10 мг/кг и м етацин 0,5 мг. В место мидазолама М ожно использовать диазепам 0,15-0,20 мг/кг. В сопровож дении'

врача пациента транспортирую т в операционную , где анестезию под-"держ иваю т дробны м введением небольш их доз кетамина (1,0-1,5{м г/кг) и мидазолама (0,05 мг/кг), или диазепама (0,1 мг/кг) по мере:необходимости (Pruitt JW, Goldwasser MS, Sabol SR, Prstojevich SJ.l1995; Dachs RJ, Innes GM., 1997).

П ри кратковременны х исследованиях внутривенное введение ке^тамина зачастую не требуется, для анестезии достаточно дозы, вве^денной внутримы ш ечно. j

П о окончании исследования, ребенок долж ен находиться п<$|

тщ ательны м врачебны м наблю дением до полного восстановлен!^сознания.

С едацию детям старш его возраста проводят по тем ж е методикам,что и взрослы м (см. раздел «Внутрисосудистые манипуляции и диагностические исследования»). П репаратом* выбора в этом случае так-Jж е является пропоф ол, при невозмож ности его использования прит:меняю т бензодиазепины (Лекманов А .У., Розанов Е.М , 1999; М ихель-;сон В.А ., В оскерчян А .Э ., 1999; Nug Е., Taddio A., Ohlsson А ., 2000)» ;

Л е ч е б н ы е в н у т р и с е р д е ч н ы е в м е ш а т е л ь с т в аВ И нституте хирургии им . А ,В. В иш невского с помощ ью рентген

нэндоваскулярны х методик вы полняю т баллонную вальвулопластго$различны х клапанов сердца, баллонную дилатацию коарктаций и£стентирование аорты , окклю зию открытого артериального протока|имплантацию кардиостимуляторов. ' |

В целом тактика ведения как детей, так и взрослы х пациентов Iслучаях выполнения лечебного вмеш ательства сходна с таковой пр$!

проведении диагностики. О бъем предоперационного обследован1и#|мониторинга, меры предосторожности в операционной совпадаю т #применяемы ми в случае диагностических исследований. I

С едация и ббщ ая анестезия проводятся по общ еприняты м м§тф|дикам . ' '

О днако имею тся некоторы е особенности, связанны е, в первую о щ редь, с баллонной дилятацией клапанов сердца и коарктации аорть^5

Во время раздувания баллона кровоток дистальнее суж енийностью прекращ ается. Н еобходим о заранее согласовать с хирурГЙ ?время окклю зии, стремясь к тому, чтобы оно не превы ш ало 10 П ри длительном (а нередко и при кратковременном) раздувании б&Рлона у пациентов возникаю т тяжелы е брадикардии, вплоть до эп й Щ дов асистолии. Л ечение состоит в немедленном сдувании баллов#К ак правило, этого бы вает достаточно для восстановления нормаде*ного ритма сердца. В некоторы х случаях приходится прибегать кдению атропина.



6.3. А Е С Т Е З И Я П Р И В У Г Р И С Е Р Д Е Ч Ы Х И С С Л Е Д О В А И Я Х И О П Е Р А Ц И Я Х П 179

У взрослы х пациентов со стенозом митрального и аортальногоклапанов сущ ествует опасность эмболии сосудов мозга кальцинатамиили тромбами с видоизмененны х створок. П одобная опасность теоре

тически сущ ествует и у детей, но на практике встречается значительно реже.П ри баллонной дилятации аортального и митрального клапанов в

момент раздувания баллона анестезиолог переж имает сонны е артерии пациента с обеих сторон. П о окончании ваД ьвулопластики тщ ательно оцениваю т неврологический статус больного, при этом может,возникнуть необходимость в консультации невропатолога.

О кклю зия открытого артериального протока обы чно не сопровож дается каким и-либо специф ическими ослож нениями, меры предо

сторож ности здесь те ж е, что и при диагностических манипуляциях.


1. М ихельсон В .А ., В оскерчян А .Э. «П рименение пропофола (ди-привана) при рентгенэндоваскулярны х методах лечения у детей», Вестник интенсивной терапии, N1/1999.

2. Л екманов А .У ., Розанов Е.М .. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропоф ола (дипривана) в педиатрической анестезиологии, В естник интенсивной терапии, N 1, 1999.

3. Казаникова А .Н ., .Лихванцев В .В., С убботин В.В., С итниковА.В. В нутривенная седация при длительны х малотравматичны х оперативны х и диагностических вмеш ательствах..А льманах М Н О А Р1999. 1-ая сессия М Н О А Р. Голицы но. —2000 г. —Тезисы. —С .32-33..

4. Лихванцев В .В ., ред. Руководство по анестезиологии. М осква,1998 г. с.

5. М олчанов И .В . «Рациональнбе прим енение бензодиазепинов иих антагониста ф лю мазенила (анексата) в анестезиологической прак-тике», «А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . кЖ урналу В естник интенсивной терапии, 1998.

6. С тамов В .И . «И спользование флумазенила душ устранения остаточных центральны х эфф ектов после седации мидазоламом», В естник интенсивной терапии,N4/1998.

7* Н иколаенко Э .М . «С едация диприваном больны х с пораж ениемг°ловного мозга: влияние на церебральное кровообращ ение и метабо-

^нзм», П рилож ение кж урн. В естник интенсивной терапии, 1995 г.,с.

8. Кондратьев А .Н ., Н икитин А .А . «Седация с сохранением созна-при диагностических и лечебны х процедурах», «А ктуальны е во- .

Росы общ ей анестезии и седации», прилож . к ж урналу Вестник ин-еН сивной терапии, 1998.

9- К озлов И .А , М аркин С .М .. П ропофоловая общ ая анестезия в



кардиохирургии —от им плантаций электро-кардиостим уляторов до'операций на открытом сердце. П рилож ение к журналу Вестник инхтер., 1995, с. 9 —15. 214.

10. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. В 2~хт. С*П етербург, 1998 г., 1-й т., с. 411 —424, 479 —483. 411. М орган-м л., М ихаил М .С . К линическая анестезиология. В 2-fc

т. М осква, 1998 г., 1-й т., с. 175 —179. I12. Dachs RJ, Innes GM. Intravenous ketamine sedation of pediatrics

the emergency department. Ann Emerg Med 1997 Jan; 29: 1, 146 —50. |13. Pruitt JW, Goldwasser MS, Sabol SR, Prstojevich SJ. Intramuscula|

ketamine, midazolam and glycopyrrolate for pediatric sedation in the етейgency department. J Oral Maxillofac Surg, 1995 Jan; 53:1,13 —7. *jj

14. Murphy P.G., Myers D.S., Davies P.J. et al. The AntioxidaifPotencial of Propofol. British Journal of Anaest. 1992; 68: 613 —18. I

15. Nug E., Taddio A., Ohlsson A.: Intravenous midazolam infusion fo|sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane DatabaseSyst. Rev.: 2:CD002052, 2000. 1

16. Kumar S.S., Viitanen H., Annila P.P. Premedication with midazolarijin pediatric anesthesia. Anesth. Analg., 90(2):498, 2000 Feb. q

17. Breheny FX. Reversal of midazolam sedation with flumazenil. СгйCare Med 1992; 20:736 - 9.



6.4. А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е О Б Е С П Е Ч Е И Е П Р И Б Р О Х О Л О Г И Ч Е С К И Х М Е Т О Д А Х Д И А Г О С Т И К И ... II 181

6.4. А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е О Б Е С П Е Ч Е И ЕП Р И Б Р О Х О Л О Г И Ч Е С К И Х М Е Т О Д А Х

Д И А Г О С Т И К И И Л Е Ч Е И ЯС п р ы г а е в а О .В .

П ри строго стандартизированной схеме общ его обезболивания,тш ательном отборе больны х бронхологическая служба мож ет обходиться собственны ми силами. О днако расш ирение типа бронхологических вмеш ательств и контингента больны х неминуемо ведёт к использованию достиж ений современной анестезиологии и реаним ато

логии, а это уже немы слимо без привлечения к работе анестезиолога- реаниматолога. В его обязанности входит конкретизация анестезиологической программы , её реализация, использование реанимационных мероприятий, если в них есть необходимость. Д ля этого важ но,чтобы анестезиолог, реш аю щ ий такие задачи, бы л достаточно ориентирован в особенностях и опасностях данного вмеш ательства ( Jly-комский Г.И , Ш улутко М .Л ., 1982 ).

А нестезиологическое пособие при бронхоскопии реш ает болееш ирокий круг задач, чем достиж ение безболезненности диагностиче

ского или лечебного вмеш ательства. А нестезиолог обеспечивает 5 основны х компонентов наркоза: анестезию , анальгезию , амнезию , м ио-релаксацию и нейровегетативную блокаду. Н а практике грамотноеприменение только первых четы рёх ком понентов наркоза (анестезии,анальгезии, амнезии и миорелаксации) создаёт благоприятны е условия для проведения вмеш ательств лю бой степени слож ности. Суть современного подхода к наркозу состоит в том , чтобы каж ды й из егокомпонентов мог регулироваться избирательно, с учётом особенностей этапа операции. О снащ ённость современного анестезиолога

очень высока. Д ля эф ф ективной анестезии в его арсенале им ею тсяингаляционны е анестетики (севофлю ран, дезф лю ран, изофлю ран,Глотан) и анальгетики центрального действия (суфентанил, ф ента-Нил, ремиф ентанил, м орфин). Д ля достиж ения гипнотического эф фекта применяю тся мидазолам, пропоф ол, диазепам и его аналоги.О чень ш ирок вы бор стероидны х и бензилизоквинолиновы х миоре-лаксантов. Все компоненты современного наркоза направлены напРедупреж дение неж елательны х реакций больного на саму бронхоскопию и на эндобронхиальны е воздействия, вы полняемы е через

бРонхоскоп.А нестезиологическое пособие, осущ ествляемое во время диагностической, лечебной и реаним ационной бронхоскопии долж но обеспеч ь быстрое введение в наркоз и быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания и защ итны х рефлексов после окончанияРонхоскопии; гарантировать полную безболезненность вмеш ательст-а на всех этапах; устранить эмоциональное напряж ение больного;





6.4. А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е О Б Е С П Е Ч Е И Е П Р И Б Р О Х О Л О Г И Ч Е С К И Х М Е Т О Д А Х Д И А Г О С Т И К И ... II 183

тем в схему анестезии во избежание синдрома отмены .М естную анестезию начинаю т с анемизации слизистой оболочки

верхних дыхательны х путей путём смазы вания ниж него носового хода и распы ления в полости ротоглотки 1 мл 0 ,1% раствора санорина(галазолин) или 0,5 мл 3% раствора эфедрина. П редварительно вы званная анемизация слизистой оболочки ды хательны х путей способс т в у е т уменьш ению всасы вания анестетика и расш ирению носовогох о д а для более свободного проведения через него тубуса бронхоф иброскопа при трансназальном доступе. Д обавление адреном им етичес-ких средств в анестезирую щ ий раствор (раствор м естного анестетика)нецелесообразно, поскольку уменьш ения абсорбции анестетика приэ т о м не отмечается.

Д ля анестезии верхних дыхательны х путей и голосовой щ ели использую т местны й анестетик, которы й наносят на слизистую оболочку с помощ ью распы лителя или аппликационны м способом. И спользование аэрозольны х ингаляторов не имеет преим ущ еств перед названны ми способами, так как это удлиняет время исследования и затрудняет точную дозировку анестетиков. У льтразвуковые ингаляторысоздаю т аэрозоль с более вы сокой степенью дисперсности, однако этообстоятельство имеет и отрицательную сторону, поскольку способствует интенсивному всасыванию анестетика в мелких бронхах и увели

чивает возмож ность развития системны х реакций. А нестезию голосовых связок вы полняю т под контролем зрения через бронхоф иброскоп, вводя анестетик с помощ ью катетера, проведённого в канал инструмента.

М естная анестезия слизистой оболочки трахеи и бронхов не требует прим енения анестезирую щ их растворов такой ж е вы сокой концентрации, как для верхних дыхательны х путей. Д ля успеш ного обезболивания вполне достаточно введения 10 мл 2% раствора лидокаина.А нестетик вводят в процессе бронхоф иброскопии под визуальны м

контролем по м ере продвиж ения инструмента по бронхам, стараясьнаиболее тщ ательно анестезировать главны е рефлексогенны е зоны(биф уркация трахеи, ш поры долевых и сегментарны х бронхов).

Больш инство работ, представленны х в литературе, поданной проблеме представленно с использованием местного анестетика (лидокаина). Так как процедура использования лидокаина, даж е у здоровы хпациентов, мож ет привести к токсическому действию данного местного анестетика при превы ш ении допустимой разовой дозы (рекомендуемая доза 2 м г/кг и не долж на превы ш ать 200мг). П оскольку

всасываемость из трахеи и бронхов в общ ий кровоток такж е бы стро,*ак и при интравенозном введении.Значительно меньш ая травматичность бронхофиброскопии возро

дила интерес клиницистов к местном у обезболиванию и позволиласвести к миним уму анестезиолого- реанимационное обеспечениевмеш ательства. Н о встречаю тся больны е, для которы х даж е при абсо-л*отной безболезненности лю бы е манипуляции, связанны е с проник



новением в ды хательны е пути, остаю тся достаточно напряж ённой инеприятной процедурой. М естная анестезия противопоказана больны м с непереносимостью местны х анестетиков. П од общ им обезбо*ливанием бронхоф иброскопия проводится такж е при комбинирован

ны х бронхоскопиях. О собенно остро стоит вопрос об анестезиологиическ9М обеспечении бронхоф иброскопии при реаним ационны х,бронхоскопиях, у больны х находящ ихся на респираторе ( при многодневной И В Л ). К ак известно (Кассиль В .Л, Зильбер А .П .) у т а к и Ж больны х нередко возникаю т ранние и поздние ослож нения со стороны ды хательного тракта, а меры предупреж дения и лечения всё ещ енедостаточно надёж ны и эф ф ективны .

О днако респираторны м больны м какое-либо обезболивание Щ всегда обязательно, хотя премедикация атропином и седативны х^

средствами* а такж е назначение наркотических анальгетиков позволяет предупредить возмож ную реакцию больного на эндобронхи ль*ны е манипуляции и облегчает синхронизацию ды хания больного ра*ботой респиратора.

Также использую т метод блокады язы коглоточного нерва раствором местного анестетика.

Я зы чны е и некоторы е глоточны е ветви язы коглоточного нерва,обеспечиваю щ ие чувствительность задней трети язы ка и ротоглотки,легко блокирую тся инъекцией 2мл местного анестетика в оснований

каж дой нёбно-язы чной дуж ки (такж е известной как передняя миндаликовал дуж ка ) иглой для спинномозговой пункции № 25.Двусторонняя блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеаль

ная блокада вы зы ваю т анестезию ды хательны х путей ниж е голосовойщ ели. ^

П альпирую т подъязы чную кость и вводят по Змл 2% раствора л т докаина на 1см ниж е каж дого больш ого рож ка, где внутренняя ветв!*верхнего гортанного нерва пенетрирует щ итоподьязы чную мембран#П рименение блокад местного анестетика очень опасно, поскольку

раствор местного анестетика мож ет распространиться на другие HepBfны е окончания, такж е сущ ествует возмож ность введения местно*#анестетика в артерию питаю щ ую мозг, повредить сосуды и другихструктур (например блокада n. Frenicus мож ет вызвать тяжелое дыхй*тельное расстройство). > < £

Транстрахеальная блокада вы полняется следую щ им образом:Ш ею разгибаю т (подлож ив валик), после чего идентиф ицируй

перстнещ итовидную мембрану, которую затем перфорирую т игяоЙ*Н ахож дение иглы в просвете трахеи подтверж даю тся аспирацией воЗг

духа, затем в конце выдоха в трахею вводят 4мл 4% раствора лидокаЛ 'на. Глубокий вдох и каш ель непосредственно после введения а н е с т е -

тика способствую т его распространению в трахеи. Х отя все эти блок»"ды обеспечиваю т комф орт больного во время интубации при сохр»*ненном сознании, вместе с тем они такж е притупляю т защ итны й К»ш левой рефлекс и угнетаю т глотательны й рефлекс, что мож ет при®*?.

1—s



€.4. А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е О Б Е С П Е Ч Е И Е П Р И Б Р О Х О Л О Г И Ч Е С К И Х М Е Т О Д А Х Д И А Г О С Т И К И . .. 11 185

сти к аспирации. А нестезия глотки орош ением мож ет вызвать преход я щ у ю обструкцию ды хательны х путей, так как она угнетает реф лект о р н у ю регуляцию просвета ды хательны х путей на уровне голосовой

щ ели. П ри вы соком риске аспирации ж елудочного содерж имого целесообразно ограничиться местной анестезией полости носа ( RobertsJ .T - 1991; Duvall A.J., 1980).

С реди современны х анестезиологических препаратов особое место занимает препарат «Д и п в а н », впервы е апробированны й в Россиивначале 90-х годов. Бы строе начало фармакокинетического эфф екта,чёткие фармакодинамические и ф армакокинетические характеристик и этого препарата позволили ему завоевать больш ую популярность вразличны х областях анестезиологической практике, поскольку в пол

ной м ере отвечали основны м требованиям современной анестезиолог и и —управляемости и безопасности ( В абиш евич А .В и др., 2001;О сипова Н .А ., 1999).

П о д д е р ж а н и е а д е к в а т н о г о г а з о о б м е н а

Тотчас после выклю чения сознания во время введения в наркозначинаю т вспомогательную , а затем И ВЛ . Дож давш ись максим альног о расслабления мускулатуры (на пике действия миорелаксанта),

больного интубирую т ды хательны м бронхоскопом. Н а выполнениеинтубации в условиях апноэ отводится не более ?-1 мин. Чем тяж елееисходное состояние больного, тем бы стрее следует вы полнить интубацию и возобновить И ВЛ . Если интубация затягивается, лучш е прекратить её попы тку и повторить масочную И В Л , вновь инъецироватьрелаксант и лиш ь затем повторить интубацию . Когда использую т необычный бронхоскоп, а инж екционны й, удаётся начать И ВЛ ещ е дозаверш ения интубации-экскурсии грудной клетки заметны , как тольк о тубус бронхоскопа подводят ко входу в гортань. Более раннее нача

ло И ВЛ и её непрерывность создаю т дополнительны й резерв времениД л я спокойного заверш ения интубации и сниж аю т вероятность возникновения наруш ений газообмена на этом этапе.

П ри больш ой подаче газовой смеси в ды хательны й контур тампонирование глотки не обязательно, но если приток газа невелик, использован относительно узкий тубус, а податливость лёгких сниж ена,Полость глотки рыхло тампонирую т бинтом, смоченны м в изотониче-ском растворе хлорида натрия или растворе антисептика (например,Ф УРацилина).

Ещ ё реж е тампонирую т полость глотки во время проведения инерционной И ВЛ (у больны х с очень ригидной грудной клеткой ир е з к 0 сниж енной растяж им остью ). О днако, ограничивая утечку ды ха-ельной смеси наружу, тампонирование способствует нагнетаниют°й смеси в ж елудок, а это мож ет привести к регургитации и аспира-

Ж елудочного содерж имого. Такое ослож нение предупреж даетсяеДением ж елудочного зонда, а лучш е зонда Блекмора во всех с луча-



ях тампонирования глотки (Л укомский Г.И ., Ш улутко М .Л ., 1982;|Benumof J.L., 1995 ).

Бронхоскопические процедуры носят не только диагностическ

характер, часто при них выполняю т различны е слож ны е манипуляции (лазерная деструкция опухолей, гемостаз при кровотечении, био^псия, окклю зия бронхов различного калибра, удаление инородны ^тел и др.). О сновны е проблемы для анестезиолога манипуляции внут*|ри ды хательны х путей с введением в их просвет различны х инстру*!ментов и открыты й ды хательны й контур, поэтому главными м етода^ми респираторной поддерж ки являю тся струйные способы И ВЛВВЛ. П ри использовании ж ёсткого бронхоскопа ( типа Ф риделя |струйную И В Л обы чно проводят через специальны й канал в тубус

аппаратом «Эол» под давлением 2 —4 кгс/см2. К сож алению , эсЭДтивность этого метода сниж ается при повыш ении сопротивления дьИхательны х путей и сниж ении растяжим ости лёгких.

П ри выполнении процедур, требую щ их синхронизации рит\И В Л с работой эндоскопа, целесообразно проведение струйной И В |с ручны м управлением путём периодического переж атия ш лангподводящ его кислород, или с помощ ью механического прерыватедпотока. Ч ащ е использую т частоту 60 циклов в минуту, хотя авторы ]комендую т проводить струйную И ВЛ с больш ей частотой —100 ци

лов в минуту. П оказано, что бронхоскопия в условиях струйной И !через ж ёсткий тубус обеспечивает адекватны й газообмен во врдлительны х м анипуляций даж е у тяж елобольны х с сердечной нед<зстаточностью .

П ри проведении ф ибробронхоскопии рекомендуется осущ еслять респираторную поддерж ку методом чрескатетерной ВЧ И ВМ етодика легко воспроизводим а не только в стационаре, но и в амблаторной практике.

П оказания к ВЧ И В Л при фибробронхоскопии:

• хроническая ды хательная недостаточность 2-3 ст.;• артериальная гипертония, резистентная к гипотензивной терап• нестабильная стенокардия;• наруш ения ритма сердца;• частое проведение длительны х лечебны х процедур у тя

больны х.ВЧ И В Л осущ ествляю т через плотны й пластиковый катетер, i

ры й под м естной анестезией вводят в трахею через ниж ний носход. П ри этом мож но использовать методику Сельдингера:

через носовой ход в трахею проводят фибробронхоскоп, через его Щ опсийны й канал вводят гибкий проводник и удаляю т бронхоскои^!тавляя проводник в трахее. Н адев катетер на проводник, его в в трахею , а проводник удаляю т. Н ачинать ВЧ И ВЛ мож но только iвведения фиброброщ оскопа через рот в трахею , убедивш ись ввильном полож ении катетера (его конец долж ен находиться на ЗНвы ш е карины трахеи). О бы чно использую т рабочее давление



6.4. А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е О Б Е С П Е Ч Е И Е П Р И Б Р О Х О Л О Г И Ч Е С К И Х М Е Т О Д А Х Д И А Г О С Т И К И . .. II 187

кгс/см 2, частоту вентиляции 110120 циклов в минуту и отнош ениевдох : выдох 1 : 2. П ри наличии гиперкапнии рабочее давление рекомендуется увеличить до 2,5-3 кгс/см2. П роцедуру мож но выполнять в

полож ении больного сидя, кроме случаев крайне тяж елого состояниябольного. Н е следует обязательно добиваться прекращ ения самостоятельного ды хания, мож но проводить респираторную поддерж ку в реж име BBJI, хотя примерно у 25% больны х наступает апноэ при ясномсознании . С убъективно больны е легко переносят даже длительны епроцедуры и манипуляции. П рактически не наблю дается учащ енияпульса и повы ш ения артериального давления, что сущ ественно длябольны х с сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью .П рекращ ать струйную ВЧ И В Л после окончания процедуры необхо

димо путём постепенного сниж ения рабочего давления.П рименение описанной методики практически полностью исклю чает отказ от процедуры в связи с тяжелы м состоянием больного.

В экстренной ситуации возмож но проведение струйной В Ч И В Л ичерез биопсийны й канал фибробронхоскопа, однако этот метод менее эф ф ективен. И В Л приходится периодически прерывать для вы полнения манипуляций и аспирации мокроты . С ледует пом нить, чтопри проведении конца фиброскопа в один из главных, а тем более долевых и сегментарны х бронхов струя кислорода подаётся в ограничен

ны й участок лёгкого, что мож ет привести к его баротравме.П о-разному реш ается проблема поддержания газообмена при БФ Спод общ им обезболиванием. Так при реанимационны х бронхоскопиях,когда состояние больного, находящ егося на И ВЛ относительно удовлетворительное, а эндоскопист виртуозно владеет техникой, допустимопроведение тубуса бронхоскопа и лечебных манипуляций в условиях апноэ. Через 30 —40 секунд бронхоскоп извлекаю т и возобновляю т ИВЛ.П остоянное или перемеж аю щ ееся вдувание кислорода через аспираци-онны й канал бронхоскопа в легкие уменьш ает темп нарастания гипо

ксии вследствие апноэ. М етодика бронхоскопии больного, находящ егося в апноэ, не допустима для больны х, состояние которых тяжелое иликритическое (К ассиль В.JL, Л ескин Г.С., 1997; Kaplan J.А ., 1991).


I. Л укомский Г.И ., Ш улутко М Л . и др. Бронхопульмонология. —

М едицина, 1982.. 2. Кассиль B.JI., Л ескин Г.С ., и др. Респираторная поддерж ка. —М :м е д и ц и н а , 1997.

3- Дж . Э двард М орган - мл., М егит С. М ихаил. Клиническая ане-°Тезиология. —М : издательство Бином 2000.к. 4. Л атто И .П ., Роузен М . Трудности при интубации трахеи. - М :М едицина 1989.



188 И Г л а в а 6 ?' * " " ' -ffj

5. В абиш евич А .В., М ещ ереков А .В. и др. О пыт клинического ис 4пользования внутривенного гипнотика пофол при анестезиях различуной продолжительности //А нестезиология и реаниматология № 3 2001.

6. Бабаев Б.Д ., П ивоваров С .А ., Ш иш ков М .В. и др. / / А нестезио- ,логия и реаниматология // № 1 1999.7. Бунятян А .А ., М изиков В .М . / / Врач № 7 1993. ;8. Бунятян А .А . / / Н овы е лекарственны е препараты / / М : 1999 —>

Вып.1. }9. Бунятян А .А ., Ф лёров Е.В . и др. Тотальная внутривенная анесте- *

зия пропоф олом по целевой концентрации / / В естник интенсивной *терапии / № 1 1999. ^

10. Л ихванцев В .В., Субботин В .В., С итников А .В., Ж уравель С .В .,4

К азаникова А .Н . Н екоторые этические и клинико-ф инансовые ae!$jпекты современной анестезиологии / / В естник интенсивной терапии//№ 1 1999.

11. О сипова Н .А . П ропофол в современной поликомпонентнойобщ ей анестезии / / В естник интенсивной терапии / / № 1 1999.

12. Бунятян А .А ., М изиков В .М .,и др. Д иприван в анестезиологи-'ческом обеспечении эндоскопических операций на трахеобронхиальтном дереве / / А нестезиология и реаниматология / № 6 1994.

13. К итиаш вили И .З. К омпоненты и методы общ ей анестезии при

малых хирургических операциях и травматических манипуляциях.^Д ис. канд. мед. Наук. М ., 1997.14. Л екманов А . У., Розанов Е.М . Тотальная внутривенная анесте

зия на основе пропоф ола в педиатрической анестезиологии / / Вест-’ник интенсивной терапии / / № 1 1999.

15. Benumof J.L. Anesthesia for Thoracic Surgery, 2 nd ed. Saunders,*1995. j

16. Brodsky J.B. Thoracic Anesthesia. In: Problems in Anestesia, 4: 2*Lippincott, 1990. J

17. Cohen E. The Practice of Thoracic Anesthesia. Lippincott, 1995 /18. Gravlee G. P., Rauck R. L. 'Pain Management in CardiothoracidSurgery. Lippincott, 1993.

19. Kaplan J. A. Thoracic Anesthesia, 2 nd ed. Churchill Livingstone,1991.

20. Roberts J.T. Fiberoptics in Anesthesia. Saunders, 1991.21. Benumof J.L. Management of difficult adult airway with special

emphasis on awake traheal intubation. Anesthesiology, 75: 1991.22. Carden E. Recent improvements in techniques for general anesthesia

for Bronchoscopy. —Chest, 1978. ;i;23. Duvall A.J., Jonsen A.F. Bronchoskopy under general anesthesiausing the sanders ventilating attachment/ -Ann. Otol. 1980.



6.5. А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й Г И Е К О Л О Г И И II 189

6.5. А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й Г И Е К О Л О Г И И

С и т н и к о в А .В .

С оприкасаясь с анестезией в какой-либо специализированной области, важ но помнить правила, в равной степени применимы е длявсех областей хирургии.

1. Н ебольш ая операция не означает небольш ой анестезии (процедуры типа вы скабливания полости матки требую т очень внимательного отнош ения К анестезии).

2. П олная инф орм ированность анастезиолога о предстоящ ем вме-ш атёльстве —невозмож но составить адекватны й план анестезии, не

зная деталей предстоящ ей операции. В случае сомнений спраш ивать.3. Н икогда не позволять себе спеш ить. Д линны й список запланированны х непродолж ительны х операций мож ет подтолкнуть анестезиолога к «срезанию углов» с целью ускорения процесса, особеннопри поторапливании со стороны энтузиаста-хирурга. С тарая пословица «тиш е едеш ь —дальш е будеш ь» вряд ли где-либо более уместна,чем в анестезиологии при небольш их операциях.

С писок амбулаторных гинекологических вмеш ательств не слиш ком ш ирокий: выскабливание полости матки, удаление плодного яй

ца, вакуумное прерывание беременности, лапароскопическое исследование, лапароскопическая стерилизация.

П о з и ц и о н и р о в а н и е б о л ь н о г о

.Х арактерной чертой вмеш ательств в описы ваемой специальностиявляется часто возникаю щ ая необходим ости пом ещ ения больного вполож ение, отличаю щ ееся от стандартного полож ения на спине. Н езависимо от позиционирования диктуемого специф икой операции

важ но помнить, что индукция анестезии долж на осущ ествляться в положении больного на спине, а в конце операции больной долж ен находиться либо в латеральном полож ении, либо в каком-то ином полож ении, из которого его мож но бы ло бы бы стро повернуть на бок. Такая предосторож ность необходим а ввиду возмож ной регургитацииЖ елудочного содерж имого при индукции или пробуждении и позволяет немедленно предпринять соответствую щ ие меры для м иним изации риска аспирации.

Н аиболее часто при гинекологических операциях использую тся

п°лож ение Тренделенбурга и полное литотомическое полож ение.К ак в литотомической позиции, так и в полож ении Тренделенбур-

Га отмечается тенденция к краниальном у смещ ению диафрагмы со-^еРЖ имы м брю ш ной полости, что* затрудняет спонтанное ды хание°собенно при продолж ительны х процедурах. С итуация значительно^УДШ ается, если при лапароскопии индуцируется пневмоперитонеум

3"3а повы ш ения риска регургитации ж елудочного содерж им ого). И



19011 Г л а в а 6

в том и другом полож ении у пациентов увеличивается венозны й воз4 врат. П осле окончания операции, если инф узионная терапия была неч*адекватной, при опускании ног мож ет проявиться гиповолемия (неоЗ

ж иданное падение давления с тахикардией). |Во время предоперационного осмотра необходимо вы яснить нали^чие возмож ны х наруш ений опорно-двигательной системы , костногхзЦаппарата, которы е могут усугубиться при длительном неудобном п Щ зиционйровании (например, ограничение подвиж ности в суставах^артрозо-артрит, им ею щ иеся поясничны е боли). л

П равильное укладывание больного на операционном столе, исполь-:зование подставок с мягкими прокладками является проф илактикойданны х повреж дений (сдавление .общ его малоберцового нерва, Доб*н£

вочного нерва, повреж дениеспинальных связок). (Weston G. Et1985).

0с м о т [>

П ациентки, подвергаю щ иеся амбулаторным гинекологически^,операциям, обы чно молож е и сохраннее многих оперируемых по другому поводу. О днако и среди них встречаю тся и пож илы е; кром е того*в лю бом случае возмож ны сопутствую щ ие заболевания, представляЮ г

щ ие серьезную проблему.П редоперационны й визит к таким пациенткам особенно необходим ввиду возникновения у них тревожного состояния, связанного^предстоящ ей операцией. Веда многим из них предстоит впервые пощ вергнуться операции и анестезии. Важ ность беседы в доброж елатель|ном тоне с анестезиологом трудно переоценить; подобная беседа н щ редко избавляет от необходимости тяжелой премедикации перед Н Щ больш им хирургическим вмеш ательством. Щ

Сущ ествует немало данны х, показы ваю щ их, что ж енщ ины ,

несш ие гинекологические операции, более предрасположены к тощноте и рвоте в послеоперационном периоде (ТРП П ). П ри лю бых у щ заниях в анамнезе на ТРП П или наличие морской болезни проф илз£|тически назначаю тся противорвотны е средства. И х назначение вслеоперационном периоде является разумной предосторож ностейдаж е при Н ебольш их вмеш ательствах, особенно сопряж енны х с рдаш ирением ш ейки матки. t

М ногие гинекологические вмеш ательства осущ ествляю тся с,Ц§£лью коррекции меноррагий, поэтому предоперационное изм ерена

концентрации гемоглобина обязательно проводится практически^всех случаях. П ож илы е ж енщ ины , подвергаю щ иеся операцииганах малого газа, особенно склонны к тромбозу глубоких вен (ТГЩв таких случаях необходимо предпринять соответствую щ ие про$й|лактические меры. Д ля предупреж дения ТГВ обычно прим еняет^##!парин в низких дозах (до и после операции), а такж е д о з и р о в а Н Щ

компрессия голеней (специальны е чулки). М ногие из более моло#Щ



€ .5 . А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й Г И Е К О Л О Г И И II 191

пациенток принимаю т контрацептивны е пилю ли, что повыш ает рискТГВ пропорционально содерж анию эстрогена в препарате. В настоящ е е время рекомендуется прекращ ение приема эстрогенсодерж ащ их

контрацептивов за 6 недель до операции, если планируется вмеш ат е л ь с т в о на органах малого таза; эта предосторож ность не являетсянеобходимой при небольш их вмеш ательствах типа выскабливанияп о л о с т и матки или лапароскопической стерилизации. (Зильбер А .П .,Ш ифм анЕ.М .; 1997).

е к о т о р ы е о с о б е н н о с т и п р о в е д е н и я а н е с т е з и и

П о данны м ВО З, еж егодно в мире около 30 млн. ж ецщ ин подвер

гаю тся операции по искусственному преры ванию беременности(П рош ина с соавт., 1989). В свете современны х представлений о болии ее влиянии на психоэмоциональны й статус все манипуляции, связанные с причинением боли, долж ны проводиться с обезболиванием.Н еэффективная анестезия приводит к медленной реабилитации после оперативного вмеш ательства, повы ш енной заболеваемости, ослож нениям со стороны систем ды хания, иммунитета и кровообращ ения (Ц ибуляк В .Н ., Ц ибуляк Г.Н .,1994).

П рим енение внутривенны х и ингаляционны х анестетиков обеспе

чивает все необходимы е ком поненты анестезии, однако анестетики, втом числе самы е современны е, обладаю т рядом недостатков, ограничиваю щ их применение их при малых гинекологических операциях. Впоследние годы в практическую анестезиологию внедрены новыепрепараты —этомидат, метогекситал, пропоф ол, элтанолон, дорми-кум, альфентанил, ремиф ентанил изоф лю ран и др. (White P.F., 1997).

В ы скабливание полости матки, удаление остатков плодного яйца ивакуумное преры вание беременности —это небольш ие операции, вы полняемые в литотомическом полож ении и длящ иеся обычно 5-15

мин. Расш ирение ш ейки матки является достаточно травматичнойпроцедурой, и чтобы избежать двигательной.реакции и (или) ларинго-спазма, необходим на удивление глубокий уровень анестезии. Это особенно справедливо для выскабливания матки и вакуумного прерывания беременности, когда расш иряется ш ейка, находящ аяся в состоянии полного закрытш ь Н еобходимость кратковременного обеспечения глубокой анестезии мож ет представлять проблему, так как многиеИсПользуемые в настоящ ее время ингаляционны е анестетики вызы вает Дозозависимую релаксацию матки, что мож ет привести к продол

жительному маточному кровотечению после удаления остатков плод-°го яйца или вакуумного прерывания беременности. Вдыхаемые^Н центрации, составляю щ ие 1,5 М А К или меньш е, оказы ваю т не-

ачительное влияние на матку при их использовании в течение 20 (или менее), но многие анестезиологи прим еняю т небольш ие бо-

Во °ы индукционны х препаратов для поддерж ания глубокой анестезиивРемя таких процедур. Д ля этих целей идеально подходит пропо-



1 92 II Г л а в а 6

ф ол, однако его следует применять с осторож ностью при удалении остатков плодного яйца, если им еет место значительное кровотечение.

О бы чно к концу процедуры удаления плодного яйца или прерывав

ния беременности гинекологи просят ввести окситоцин для стим уляции сокращ ения матки. Его введение мож ет стать причиной короткого эпизода гипотензии.Э ргометрин является более мощ ны м стимулятором, однако его лучш е избегать; этот препарат применяется лиш ьпри абсолю тной необходимости, так как, будучи сильным рвотньщсредством, он мож ет вызвать рвоту в случае поверхностной анестезии;что очень опасно у пациентки, находящ ейся в литотомической пози*ции. Э ргометрин способен вы звать значительное повы ш ение кровяного давления вследствие вазоконстрикции и, следовательно, протай

вопоказан у пациенток с сопутствую щ им заболеванием сердечно-ёй!судистой системы .

Расш ирение ш ейки матки может стать причиной послеоперационны х болей, однако в тех случаях, когда во время операции использует*-ся опиоид короткого действия, обы чно бы вает достаточно назначенийнестероидны х препаратов, таких как диклоф енак или кеторолак^П робуж дение после анестезии при удалении остатков плодного яйцаили преры вании беременности мож ет сопровож даться глубокимиэмоциоальны ми расстройствами, ввиду его персонал восстановитель

ного отделения долж ен быть подготовлен к доброжелательному общ ению с пациентками.

С хемы анестезии, наиболее часто применяемы е в амбулаторнойгинекологии, предполагаю т использование следую щ их препараторкетамин, реланиум , пропоф ол, фентанил. П ри более обш ирны х в ы Щ ш ательствах возмож но проведение комбинированной общ ей анест^зии с интубацией трахеи и И ВЛ . (К улаков В .И . с соавт., 1998; Xappfjсов Х .Х . с соавт., 2002) ,

*■?

Л а п а р о с к о п и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в аП роблемы , связанны е с полож ением Тренделенбурга, при лапарф

скопии услож няю тся необходимостью индуцирования пнев!Сю пер$тонеума- путем инсуф фляции газа (обы чно двуокиси углерода)^брю ш ную полость. П ри этом диафрагма оттесняется кверху (что #трудняет вентиляцию ), возрастает внутриж елудочное давление (Щ выш ая риск регургитации) и усиливается диф ф узия двуокиси углерЙда в кровь (растет артериальное РС 02). П о этим причинам настойтельно рекомендуется (особенно новичкам) проведение эндотр а#?алъной интубации и И Л , хотя некоторы е опы тны е п р а к т и к и во BPfмя лапароскопии применяю т ларингеальную маску. ,

О пы тны й гинеколог мож ет заверш ить лапароскопическое иссЛ|дование или стерилизацию за 15 мин в связи с чем мож ет возникО Дпроблема реверсии нейромы ш ечной блокады. П ри таких обстоят^!

- ствах разумно применение умеренны х доз атракуриума или векур°*ч?

' 1 « и — .........- ' .................. ^ 4



6.5 . А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й Г И Е К О Л О Г И И 193

ума с мониторингом нейромы ш ечной проводимости для подтверж дения адекватности реверсии. Возмож но такж е дробное введение сукса-метония.

В ы раж енность послеоперационны х болей при лапароскопическойстерилизации, вероятно, является следствием переж атия ф аллопиевых труб. В таких случаях нередко требуется назначение опиоидов.М ожет быть весьма эф ф ективны м и одновременное назначение нестероидны х аналгетиков.

Д аж е в самы х опы тны х руках лапароскопия может осложниться.Троакар для инсуффляции газа мож ет перф орировать киш ку, мочевойпузырь или кровеносны й сосуд, что делает необходимой экстреннуюлапаротомию . Н епреднамеренная внутрисосудистая инсуф фляция га

за приводит к гипотензии, тахикардии и массивному росту вентиляци-онно-перфузионны х наруш ений, которые проявляю тся резким падением концентрации двуокиси углерода. Н аиболее важ ны м путемуменьш ения ослож нений является их раннее распознавание, поэтомуво время инсуффляции необходимо уделять повыш енное вним аниемониторингу. П ри подозрении на неправильное полож ение инсуфф-лирую щ ей иглы следует немедленно инф ормировать хирурга, прекратить подачу закиси азота, так как она диффундирует в газ, уже попаб-ш ий в сосудистое русло, и увеличивает его объем. Д ля перехвата газа в

правом сердце предлагается поворот пациента на левый бок. О днакоэтот прием, вероятно, имеет ограниченное применение, ибо за время,необходимое для распознавания ослож нения, газ успевает попасть влегочную циркуляцию . К счастью , двуокись углерода быстро абсорбируется тканями, поэтому последствия вы званной ею газовой эмболииобычно «бывают менее серьезны ми, чем при эмболии другими газами.

Послешщ^цотищшя

К ак и во многих других областях, в гинекологии все чащ е прим еняется лазерная техника. Сущ ествую т строгие предписания относительно защ иты глаз в пом ещ ении, где используется лазер, и их нуж нонеукоснительно вы полнять. Разумеется, следует избегать применениявзрывоопасны х анестетиков, но в современной практике это обы чноНе представляет проблемы . Гинекологический анестезиолог лиш ензабот коллег из JIOP-операционной, где из-за близости лазерного лу-Ча к трахеальной трубке мож ет произойти воспламенение или обры вМ анжеты.

Э н д о м е т р и а л ь н а я резекция приобретает все больш ую популяр-Ность в качестве альтернативы гистерэктомии при меноррагии и вы полняется эндоскопически с прим енением диатермии или лазера. С0х*ки зрения анестезиолога эта операция во многом напом инает

^Рансуретральную резекцию предстательной ж елезы , за исклю чением°го, что пациентки подвергаю щ иеся эндометриальной резекции, как

, РавИло, бываю т молож е и сохраннее. М ож ет иметь место неож идан-



194 И Г л а в а 6

- 0 .... :............ ............... .. 1 " - .......... .. 1 ^но больш ая кровопотеря, которую бы вает трудно измерить вследствие"разведения орош аю щ ей жидкостью . А бсорбция орош аю щ ей ж идкое-,ти мож ет привести к гипонатриемии, пониж ению осмоляльности сы

воротки и отеку легких; при длительном лаваж е холодной ж идкостьюмож ет возникнуть гипотермия.Во все более расш иряю щ ейся области хирургии, занимаю щ ейся -<

искусственны м оплодотворением, анестезия мож ет требоваться при ?длительны х лапароскопических или открыты х вмеш ательствах. Me- Jтод оплодотворения in vitro заклю чается в извлечении овоцита у паци- i енток после искусственно стимулированной овуляции. Через не-*сколько дней для имплантации эмбриона мож ет потребоваться крат- iковременная анестезия, после которой пациентки пробуж даю тся^

обы чно в полож ении на спине с опущ енны м головным концом для|повыш ения ш ансов на успех имплантации. i

Л и т е р а т у р а......... " '

1. Зильбер А .П ., Ш иф ман Е.М . А куш ерство глазами анестезиоло-;'га. —П етразаводск, 1997 —396 с.

2. К улаков В .И ., С еров В .Н ., А бубакирова А .М ., Чернуха Е.А ., Ба-</ранов И .И ., Ф едорова Т.А. А нестезия и реанимация в акуш ерствегинекологии. —М ., «Триада X», 2000. —384 с.

3. П рош ина И .В ., А лексеев П .М ., К акулия М .Ю . / / А нестезиол. и;реаним атол.- 1989. —№ 3. —С.37-39. ^

4. Х аррасовХ .Х ., К лименко В .В., С ергии П .П . //А нестезиол. и ре|аниматол. — 2002, 1. f

5. Ц ибуляк В .Н ., Ц ибуляк Г.Н . Травма, боль, анестезия. —М ., 1994i|6. Weston G., Strunin L., Amundson G.M. Imaging for anaestetists: Ш

review of the metods and anaesthetic implications of diagnostic imaging?techniques. / / Can. Anaesth. Soc. J. —1985, 32, 552/ ^

7. White P.F. Update of Anaesthetic Methods in Outpatient Anaesthesia.5-th ESA Annual Meeting. —1997. —Refresher Course Lectures. — P.255-262,:



6.6. А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й С Т О М А Т О Л О Г И И

П о го р е л е ц Р .В .

А нестезия и седация в стоматологии используется в двух принципиальны х случаях:

• здоровому пациенту, котором у предстоит длительная и болезненная процедура , с целью провести безопасное лечение без прим енения общ ей анестезии, в целом «слож ны е случаи для соматическиздоровых пациентов»;

• необходим о провести процедуру тем, кто испы ты вает страх, исотрудничество с кем затруднено или невозмож но, «легкие случаи для

тяж елых пациентов».С едация для пациентов ASAI-II прим еняется в больш инстве кли

ник. О на мож ет проводиться стоматологом, которы й работает какстоматолог и анестезиолог, сам проводит седацию с обученной иопы тной медицинской сестрой. К услугам анестезиологов прибегаю тв особых случаях: необходимо уменьш ить психологический и ф изиологический стресс у соматически отягощ енны х больны х ASAIII-IV,когда общ ая анестезия противопоказана, или когда сущ ествует непереносимость местны х анестетиков ( Whitwam JG, McCloyRF 1998).

М е т о д и к и

• В нутривенная седация с мидазоламом.• И нгаляционная седация закись азота и кислород.• О ральная седация бензодиазепинами.• В нутривенная седация пропоф олом.Внутривенная седация. М идазолам является препаратом выбора в

стоматологии. Такое свойство мидазолама как водорастворимость

позволяет с больш ей точностью титровать эф ф ект от легкой седацииДо глубокого сна без депрессии ды хания и гемодинамических расстройств, появляется возмож ность непреры вной инф узии препарата.

а ж н о е свойство дормикума вызывать выраж енную антеградную амнезию , позволяет использовать препарат с целью программируемойСедации при проведении вмеш ательств с использованием местнойанестезии, сохраняя контакт с пациентом , не опасаться эм оциональных реакций и неприятны х воспоминаний. М идазолам удобен дляП рименения при стоматолагических процедурах, в амбулатории, так

как эти манипуляции занимаю т одно из ведущ их мест в генезе ятро-Генного фобического невроза. П ри этом достоинством препарата является восстановление эксплицитной памяти, когда необходим контакт с больны м и отсутствие вредного эф ф екта на нейрореспиратор-Нь1й драйв и ф ункциональную способность дыхательны х мы ш ц, и мед и к у дыхания. В этом отнош ении м идазолам особенно удобен у ам-^аторны х пациентов, поскольку позволяет сущ ественно сократить

_______________________________________ 6.6. А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й С Т О М А Т О Л О Г И И Ц 195



196 Г л а в а 6

количество анестезиологических и седативны х средств, почти не сниж ая необходимую активность больны х после наркоза. Это имеет особое значение при возрастаю щ ей тенденции к росту эндоскопических ,

и амбулаторны х операций, когда анестезия долж на быть максим альноповерхностной, чтобы бы стрее наступало полное восстановлениеф ункций организма. Также мидазолам’благотворно влияет на имплицитную память, позволяя прим енять поверхностны е уровни седации-анестезии без опасения сохранения сознания. С его помощ ью мож нопровести адекватную седацию для тех пациентов (обы чно это здоровые взрослы е), которы м трудно перенести процедуру только под местной анестезией. В нутривенное введение мидазолама менее подходит для детей, если нет специалиста анестезиолога. М идазолам дол-*

ж ен вводится методом титрования до достиж ения необходимого урсв--ня седации. (Church J А с соавторами 1991)Рекомендуемая схема введения:В ведение 2мг (для пож илы х 1мг) в течении 30 с, затем пауза на 90с.

для определения эф ф ективности первой дозы . О пределяется релаксация, сонливость, связная речь, оценивается ды хательная деятельность. В дальнейш ем вводится 1 мг каж дые 30 с. для достиж ения необходимого уровня седации. О бы чно необходимая седация достигается дозой менее 10 мг. И ногда требуется более вы сокие дозы (при алка-

гольной, опиоидной, бензодиазепиновой зависим ости). Если и более,вы сокие дозы недостаточны для адекватной седации, то рекомендуется применить другие препараты или перейти к общ ей анестезии.

П реимущ ества мцдазолама: седация хорош о управляема, продолж ительность действия соответствует подбираемой дозе. М идазоламподходит для проведения больш инства стоматологических процедуруС едация поддерживается в течение 20-30 мин. после процедуры и по*истечении этого времени у пациентов сохраняется ощ ущ ение коМ ^форта. ^

Н едостатки мидазолама: остаточное действие м ож ет бы ть намногго больш е времени процедуры . Э тот недостаток устраняется приме*нением анексата как антагониста бензодиазепинов (Rood J Р, Й еа1уТ Е J 1990) 41 \

И нгаляционная седапия закисью азота (N.OI •*»О собенно распространена стоматологии, хотя часть врачей счита*;

ю т, что эта методика мож ет быть использована только у детей. М ето|безболезнен, хорош о легко управляем и эф ф ективен, что привело % его ш ирокому применению . Н еобходимы носовы е маски и наркоз#^

-ды хательны й аппарат. К онцентрация N20 увеличивается по схеме * 1мин. N20 10% в кислородной смеси, затем до 20% в течении н ескорких минут, потом каж дую минуту надо увеличивать концентрацию Щ 5%, при этом кислород должен быть не менее 30%. О бычно хороШ ^с е д а ц и я достигается при 20-40% N20, но диапазон к о н ц е н т р а ц и й 10 до 60—70%. В осстановление сознания происходит в течении 10

Эта техника неприм енима, если затруднено носовое дыхание, tffl



6.6. А Е С Т Е З И Я В А М Б У Л А Т О Р О Й С Т О М А Т О Л О Г И И I 197

клаустрофобии при выраж енном дискомфорте пациентов от носовой м аски, также описаны случаи психопатии. (Simmons М , с соавторами 1989).

П реимущ ества:

Н еинвазивная методика, легкая в прим енении, легко управляема,это делает методику удобной для стоматологов и для пациентов.Единственны м критерием успеха является согласие пациента и пе

реносимость назальной маски. N20 обладает небольш им анальгетическим эф ф ектом и в некото

рых случаях мож но обойтись без местны х анестетиков.Н едостатки:Вредность для персонала, наличие носовой маски и трубок делает

сложны м некоторы е стоматологические процедуры .

Сами стоматологи предпочитаю т мидазолам и N20 ‘, если нет противопоказаний к обеим методикам. (Seward G R 1990; Whitwam JG,McCloyRF 1998). •

О ральная седация.И спользование гипнотиков на ночь (ф еназепам, диазепам) нака

нуне операции или использование этих препаратов за 1 час до операции является в больш ей степени премедикацией, чем седацией. П риэтом пациент долж ен находится под наблю дением медицинского персонала от момента приема препарата до его полной эллиминации.

Дозы: Для взрослых 30 мг ф еназепама.П реимущ ества: для пациентов, которы е боятся укола иглы и им е

ю т противопоказаниями к использованию N20.Н едостатки: основной недостаток-непредсказуемость эф фекта.Д ля некоторы х пациентов ож идание действия препарата мож ет за

труднить начало самой процедуры из-за волнения. В частны х стоматологических клиниках возникаю т проблемы с мониторингом.

П ри отсутствии квалиф ицированного персонала нельзя применять бензодиазепины у детей и пож илы х. (Department of Health 1991

London).Седация пропоФ олом.П рогрессивны м ш агом является внедрение в клиническую прак

тику пропоф ола, при применении которого седация-анестезия отличается легкой управляемостью и бы строй посленаркозной реабилитацией пациентов. С охранение самостоятельного ды хания, полная амнезия периода операции, отсутствие двигательны х реакций, бы стры йвыход из анестезии —неоспоримы е достоинства пропофола. Н аряду сявны ми достоинствами пропоф ол обладает и определенны ми недо

статками, которы е ограничиваю т его применение в амбулаторнойстоматологической анестезиологии. Это определенное кардиодепрес-сивное действие (гипотония, брадикардия). Ч тобы избежать этих прочем в некоторы х стоматологических клиниках пропоф ол прим еняет-°я в сочетании с кетамином, которы й обладает сим патомим етичес-

эф ф ектом, и фентанилом , который наряду с выраж енны м ана-Гетическим эф ф ектом предупреждает развитие гипердинамических



----- --------- ------------- ------ ------- *....-................

и психомоторны х реакций, вы званны х кетамином (Буравцев В А ,"2000г). П ри использовании пропоф ола кроме анестезиологическихпроблем с которы ми мож но справиться, возникаю т и стоматологиче

ские. Так, несмотря на наличие местной анестезии с вазоконстрикторами, при депульпировании или удалении зубов, врачи стоматологиотмечаю т более выраж енное и продолж ительное капилярное кровоте-чение из канала или из лунки, которое не является критическим, нотребует дополнительного времени и усилий. Также методики с использованием пропоф ола довольно дорогостоящ и. (Буравцев B.A.V2000; Royal College of Surgeons of England, London 1985)

В ы в о д ы

К акие бы ф ормы седации не прим енялись у пациентов стоматологических клиник, она долж на быть безопасной и наиболее подходящ ей для данной запланированной процедуры. Седация должна бытьпростой в выполнении и доступной, относится к техникам описанны м выш е, и вестись строго по протоколу.


1. Professional Condukt and Fitness to Practise. Amendments of paragraphs 17 —28 approved by Council in May 1996. General Dental Council,London.

2. Буравцев B.A. «А мбулаторная анестезиология»2000.3. Church J A Pollock J S S, Still D M, Parbrook G D 1991 Comparison

of two technigues for sedation in dental surgery. Anesthesia 46: 780 —782 ;4. Commission on the Provision on Surgical Services 1985 Guidelines foi

day case surgery. Royal College of Surgeons of England, London

5. Department of Health 1991 Report on an expert working party on gen?eral anaesthesia , sedation and resuscitation in dentistry. Department oOHealth, Dental Division, London.

6. Simmons M, Miller С D, Cummings G C, Todd J G 1989 Outpatient peadiatric dental anaesthesia. A comparison of halothane, enflurane afltcfisoflurane. *

Anaesthesia 44: 735 - 738.7. Rood J P, Healy T E J 1990 The dental day case unir. Clinte&l

Anaesthesiology 4: 799 —806. r

8. Seward G R 1990 the use of nitrous oxide-oxygen inhalation sedation with local analgesia as an alternative to general anaesthesia for dental extjrac*tions in children. British Dental Journal 168: 467 - 470.

9. Whitwam JG,McCloyRF Principles and Practice of Sedation 188— 197,1998.



6.7. А Е С Т Е З И Я В М А Л О И В А З И В О Й Х И Р У Р Г И И У Д Е Т Е Й Ц 199

6.7. А Е С Т Е З И Я В М А Л О И В А З И В О ЙХ И Р У Р Г И И У Д Е Т Е Й

П о го р е л е ц Р .В .У детей гораздо чащ е, чем у взрослых, П риходится прибегать к

анестезии или седации при проведении даж е безболезненны х диагностических процедур и манипуляций. П ричина этого кроется впсихологических, ф изиологических и анатом ических отличиях детей и взрослы х. О собенно это касается детей в неонатальном периоде —первы й месяц ж изни, грудного возраста до 1 года ж изни, ираннего детского возраста от 1до Зх лет. Д аж е неинвазивное К Т- иЯ М Р-исследование у детей младш его возраста мож ет вызвать паническую реакцию , сделав проведение исследования невозмож ны м .С нятие психоэмоционального напряж ения у детей без прим ененияф арм акологических средств практически невозмож но. Только м енее чем у 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет уговорами удаетсяобеспечить проведение такой безболезненной и бы строй процедуры , как КТ (Abel М ., Friedburg Н .1987г; М аневич А .3.,с соавторами,1977г). Э ти отличия сохраняю тся, хотя и становятся менее вы ра:ж енны ми, до пубертатного периода 10-12 лет.(3. Cote С J с соавторами, 1993).

О дним из главных различий меж ду взрослы ми и детьми является потребление кислорода, которое у детей превы ш ает 6 м л/кг/мин,что вдвое больш е, чем у взрослы х. В сердечно-сосудистой и ды хательной системах ребёнка сущ ествую т ф изиологические м еханизмы , которые обеспечиваю т подобное потребление кислорода.

Д ы х а т е л ь н а я с и с т е м а

Голова у детей относительно больш ая с выдаю щ им ся заты лком,короткая ш ея и больш ой язы к, что создает повы ш енную склонностьк обструкции ды хательны х путей. Н оворож денны е в основном ды ш ат через нос, хотя ноздри у них узкие и легко обтурирую тся. Гортань располагается высоко: на уровне СЗ у недонош енны х и С 4 —уД онош енны х детей по сравнению с С 5-6 у взрослых. Н адгортанниккрупны й, ш ирокий, в ф орме буквы U. Трахея короткая (примерно 4-9 см), направлена вниз и кзади, а правы й главны й бронх располагайся под м еньш им углом* чем левы й, в силу чего легче произвестиош ибочную интубацию правого бронха. Гортань располагается больш е кпереди; наиболее узкое место верхних ды хательны х путей — Уровень перстневидного хрящ а, тогда как у взрослых таковым является голосовые связки. Д иаметр трахеи у новорож денны х 4-5 мм.П оскольку сопротивление газотоку через трубку прямо пропорционально длине трубки и обратно пропорционально радиусу в четвёр-



той степени, то отёк слизистой трахеи всего лиш ь на 1 м м может значительно увеличить сопротивление ды ханию .

Размер эндотрахеальной трубки очень важ ен, т.к. слиш ком боль

ш ая трубка будет оказы вать давление на внутренню ю поверхностьперстневидного хрящ а, что мож ет вести к постинтубационному отё%ку и обструкции трахеи после удаления трубки. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манж етки с обязательной утечкой газо-тока вокруг трубки при вентиляции. Трубка без манж етки обеспечивает больш ий внутренний диаметр по сравнению с манж еточной.

И з-за высокого располож ения гортани и ф ормы надгортанникаинтубация трахеи мож ет быть облегчена при использовании прямого клинка, которы й подним ает надгортанник в отличие от изогнуто

го клинка М акинтош а. Х отя длина трахеи варьирует, у больш инства!детей до 1 года при отметке 10 на уровне дёсен конец трубки будетнаходиться над кариной. У старш их детей формула возраст/2 + 12позволяет рассчитать глубину введения эндотрахеальной трубки отуровня губ:

П осле интубации трубку нуж но тщ ательно заф иксировать кверхней, а не к ниж ней челю сти, так как последняя более подвиж на. К ром е того, важ но тщ ательно проверить полож ение трубки спомощ ью аускультации и/или капнографии, если есть такая воз

мож ность.А львеолярная минутная вентиляция увеличивается при нарастании потребности в кислороде. П родукция углекислоты у новорож денны х такж е увеличена, но нормальны й уровень её легко поддерж ивается увеличением альвеолярной вентиляции. Д ы хательны йобъём при расчете в м л/кг одинаков для взрослы х и детей, поэтомуувеличение альвеолярной вентиляции достигается увеличением час*тоты ды хания. Все эти ф акторы приводят к уменьш ению резервны хвозмож ностей легких, поэтому даж е у хорош о оксигенированной)

ребёнка при обструкции верхних ды хательны х путей цианоз развЫвается за несколько секунд. К онтроль ды хания у новорож денны х недоразвит, и ответ на гипоксию непредсказуем, что иногда приводитк эпизодам апноэ. Н едонош енны е дети обладаю т повыш енны м рис-*ком возникновения апноэ после общ ей анестезии и требую т последоперационного наблю дения в течение 24 часов. ;

У новорож денны х довольно м ягкая грудная клетка по с р а в н е н и ю

с детьми и взрослы ми. Э то приводит к западению меж реберны х прогмеж утков и грудины при обструкции ды хательны х путей. Д и а ф р а г М Р

обеспечивает больш ую часть вентиляции и всё, что приводит к огр^ничению её подвиж ности, например, увеличение ж ивота, ведёт кспираторному дистресс-синдрому (В .М . С мирнов, 2001г). '




С е р д е ч н о -с о с у д и с т а я с и с т е м а

С ердечны й индекс (отнош ение сердечного выброса к площ адиповерхности тела) у новорож денны х и детей увеличен на 30 —60%для обеспечения высокого потребления кислорода. Ф етальны й гемоглобин, который присутствует в эритроцитах до трёх месяцев после рож дения, не способен доставлять кислород к тканям столь ж еэф ф ективно, как норм альны й гемоглобин, т.е. кривая диссоциациигемоглобина сдвигается влево. Тем не менее, у новорож денны х вы ш е концентрация гемоглобина (170 —200 г/л) и объём циркулирую щ ей крови, что вместе с увеличенны м сердечны м вы бросом ком пенсирует сниж енное вы свобож дение кислорода от гемоглобина ктканям. Замещ ение ф етального гемоглобина на взрослы й начинается на 2-3 м есяце ж изни; этот период известен как физиологическаяанемия, так как концентрация гемоглобина мож ет упасть до 110 г/л.А немия мож ет декомпенсировать доставку кислорода, есл1| концентрация гемоглобина ниж е 130 г/л у новорож денны х или ниж е100 г/л у детей младш е 6 месяцев. М иокард новорож денны х богатмитохондриями, ядрами и эндоплазм атическим ретикулумом дляобеспечения роста клеток и синтеза белка, однако эти ткани не участвую т в сократим ости и делаю т миокард ж естким и м алоподвиж ным. П одобны е обстоятельства наруш аю т наполнение левого ж елудочка и ограничиваю т его способность увеличивать сердечны й вы брос за счёт возрастания ударного объёма (механизм Ф ранка-С тарлинга). В силу этого ударны й объём у них ф иксирован, и единственны м путём увеличения сердечного вы броса является увеличение частоты сердечны х сокращ ений.

С импатическая нервная система недоразвита, что предрасполагаетк брадикардии. А натомическое закрытие овального отверстия происходит меж ду 3 и 12 месяцами. А ртериальное давление увеличивается с

возрастом (В .М . С мирнов, 2001г) (табл. 1).П о ч щ и в о д н ы й б ^ а н с

П очки новорож денного характеризую тся более низким и клубочковой ф ильтрации, вы ведением натрия и концентрационной способностью . Эти показатели постепенно к 12 мес. достигаю т показателей, характерны х для взрослого возраста. (В .М . С мирнов, 2001г).Вследствие этого новорож денны й не мож ет переносить больш ие

в°дны е нагрузки и эф ф ективно выводить электролиты .В неклеточная ж идкость составляет 40% веса тела у новорож денных по сравнению с 20% у взрослых. Эта разница исчезает к 2 годам.увеличенны й м етаболизм новорож денны х приводит в бы строму°б°роту внеклеточной ж идкости, поэтому переры в в норм альномРйёме пищ и довольно бы стро приводит к дегидратации, и необхо-М о больш ое вним ание к интраоперационном у инф узионному ре



жиму. П отребности в ж идкости мож но разделить на поддерж иваю -;щ ую инф узию и возмещ аю щ ую инфузию .

П оддерж иваю щ ая инф узия расчиты вается на почасовой основе в

зависимости от веса тела. У добны м путём расчёта является следую ^щ ий: 4 м л/кг на первы е 10 кг, плю с 2 м л/кг на вторы е 10 кг и 1мл/к*;;на каж дый кг свы ш е 20кг. *

П оддерж иваю щ ая инф узия заменяет ж идкость, потребляемуюребёнком в норме. П осле больш инства мелких и средних операций!дети начинаю т пить довольно бы стро и восполняю т дефицит жид-?кости самостоятельно. О днако, после крупны х операций или nptjjналичии предоперационного дефицита ж идкости потребуется воэ5мещ аю щ ая инф узия. С м есь, составленная на 30% из ф изиологичес

кого раствора и на 70% —из 5% раствора глю козы , лучш е всего п о ^ходит для этой цели. В качестве альтернативы мож но использовать4% глю козу в 0.18% растворе хлорида натрия.(Lin R. 2001)

Возмещ аю щ ая инфузия. Больны е, идущ ие на операцию , могутнуж даться в возмещ ении ж идкости по причине кровотечения, потерь ж идкости в «третье пространство», а такж е из-за исходной ги-поволемии. «Третье пространство» —это ж идкость, потерянная изциркуляции во время операции. Ч асть этой ж идкости участвует вф орм ировании отёка в зоне операции, часть мож ет быть секвестри

рована в Ж КТ, и ещ е часть теряется при испарении. К ак правило?чем обш ирнее операция, тем больш е потребность в возмещ аю щ ейж идкости. П одобны е потери чащ е всего возмещ аю т таким и сбалан?сированны м и солевыми растворам и, как раствор Гартмана. П ри та*

202 И Г л а в а 6

' .................-4

Т а б л и ц а

о з р а с т н ы е р а з л и ч и я : п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а , г е м о д и н а м и к и , п о к а з а т е л е й О Ц К и к р а с н о й к р о в и . (Lin R., 2001г .) Ч

о з р а с тН о в о р о ж -

д е н н ы е Д о 1 г о д а 1 г о д 5 л е т

— — 1

з р о с л ы е

П о т р е б л е н и ек и с л о р о д ам л /к г /м и н

6 5 5 4

•

3 i

С и с т .А Д м м .р т .с т . 65 90 95 95 120

Ч С С 140 120 120 100 70

О Ц К , м л /к г 85 80 80 75 7Q

Г е м о г л о б и н г /л 170200 110 120 130

-------- \ А

140 J

J ------ л Л й*



6.7. А Е С Т Е З И Я В М А Л О И В А З И В О Й Х И Р У Р Г И И У Д Е Т Е Й || 203

ж елых потерях дополнительно использую т коллоидны е растворы .О перации на поверхности тела или конечностях ведут к сравни

тельно небольш им потерям ж идкости, и возм ещ ение требуется

только при значительной кровопотере. А бдоминальны е или торакальны е операции требую т гораздо больш его возмещ ения ж идкости и, нередко, являю тся показанием к гемотрансфузии. К ак правило, при абдоминальны х операциях требуется возмещ ение потерьтретьего пространства прим ерно из расчета 10 м л/кг/час (С .В .Ра-ж ев., 1997; Lin R.,2001.)

И сходный дефицит ж идкости. Больны е с исходны м деф ицитомж идкости нуж даю тся в его предоперационной коррекции пропорционально степени дегидратации, оцениваем ой на основе анамнеза

и клинических признаков. С ухая кож а и слизисты е говорят о деф иците ж идкости в 5%. Х олодная периф ерия, потеря тургора, запавш ие роднички, глазны е яблоки и олигурия характерны для 10% дефицита. Больной с артериальной гипотензией, без реакции на больимеет до 15% деф ицита ж идкости. О бъём , требуемы й для возмещ ения исходного дефицита, расчиты вается как процент, ум нож енны йна 10 мл/кг. П о возмож ности, дефицит ж идкости надо скорригиро-вать до операции, хотя нередко, особенно при срочны х операциях,время, необходимое для проведения инф узионной терапии, бы вает

весьма ограничено. П ри отсутствии венозного доступа ж идкостьмож но вводить внутрикостно (С .В . Раж ев., 1997; Lin R., 2001).Возмещ ение кровопотери. О ценка тяж ести кровопотери по кли

нико-лабораторны м данны м варьирует в зависим ости от возраста(см. табл. 7). О бы чно гембтрансф узия требуется при падении гема-токрита ниж е 0,25 (НЪ около 8 _г/дл), или когда кровопотеря превы ш ает 20% объёма циркулирую щ ей крови. М еньш ая кровопотеряможет быть возмещ ена коллоидами (ж елатин, декстран или альбумин) или кристаллоидами. П ри использовании кристаллоидов их

объём долж ен бы ть в три раза больш е кровопотери. О бы чно используют растовор Рингера (Гартмана) или ф изиологический растовор.О птим ально согревание ж идкости в операционной в процессе вливания до 37—40С .

Расчёт кровопотери лучш е всего достигается сбором и изм ерением крови в отсосе во время операции. М ож но взвеш ивать салф етки на обы чны х весах. Если отнять вес сухих салфеток от общ его веса, то м ож но определить в миллилитрах объем крови в салфетках.Во избеж ание погреш ностей измерения, обусловленны х: процессом

И спарения, салф етки нуж но взвеш ивать до того как они высохнут.

П оддерж ание температуры тела ребенка во время операции мож ет bbITb проблемой даж е в теплых странах. Н оворож денны е и дети име-101 больш ое соотнош ение поверхности тела к его массе, что обуслав



204 А Г л а в а 6

ливает больш ую поверхность испарения, особенно в области головы.Д етский организм характеризуется высокой скоростью метаболических процессов, однако у него недостаточно ж ира для термоизоляции

от внеш ней среды , и поэтому тепло теряется очень быстро. У детей,младш е 3 месяцев не сформировался механизм мы ш ечной дрожи, темне менее, у них им ею тся другие пути продукции тепла. Только у детейтепло вырабаты вается коричневым ж иром ; этот ж ир располагаетсявокруг лопаток, в средостении и вокруг надпочечников и почек. О собенности терморегуляции у детей приводят к необходимости поддерж ания в операционной достаточно теплой температуры воздуха дляуменьш ения потерь тепла. Так, для новорож денны х температуру воперационной надо повыш ать, несмотря на протесты одетого в халат

хирурга. Н аряду с повыш ением температуры воздуха потери тепла!мож но уменьш ить оборачиванием головы и конечностей ребенкаш ерстяной тканью , пом ещ ением его на матрас с подогревом, согреванием и увлаж нением ды хательной смеси, согреванием внутривенновводимы х растворов. И ногда в ж аркой операционной дети могут перегреваться, особенно если у них бы ла вы сокая температура до операции; перегревание мож ет быть усилено введением атропина и ингаляцией галотана. Температуру воздуха в операционной следует постоянно контролировать с помощ ью обычного термометра.

В связи с выш еперечисленны м нуж ен особо тщ ательны й подход квыбору и дозировке анестезиологических препаратов.Различны е факторы во время развития и роста ребёнка опреде

ляю т его ответную реакцию на различны е препараты . Э ти ф акторывлияю т на фармакокинетику (абсорбция, распределение и элим инация) и ф армакодинам ику (влияние препарата на организм) (В .М .С мирнов, 2001г; Lin R., 2001г).

/

Ищ^щиощые^^епара™

У детей более бы стро происходят как индукция, так ц выход изанестезии. В определенной м ере это обусловлено меньш ей величинной ф ункциональной остаточной ёмкости лёгких относительнамассы тела и больш им тканевы м кровотоком (головной мозг, серД*це, печень и почки). Так, зоны с разветвленной сосудистой сетью ?взрослых составляю т 10% по сравнению с 22% у детей. Н аркозны йпотенциал традиционно измеряется миним альной альвеолярнойконцентрацией (М А К ), необходимой для предотвращ ения ответу

на разрез у 50% больны х. П отребности в анестетике у детей варьй^рую т в зависимости от возраста. М А К ингаляционны х анестетик®#вы ш е у маленьких детей, с возрастом этот показатель п о с т е п е н н а

сниж ается. О днако новорож денны м требуется меньш ая концентруция анестетика, чем более старш им детям. Так, М А К галотана у нб|донош енны х составляет лиш ь 0.87 в сравнению с 1.2 у более ста^ш их детей. К 3 годам М А К галотана сниж ается до 0.9 и продолЖ ^




прогрессивно убывать, достигая у взрослы х 0.76. Во время половогосозревания происходит некоторое повыш ение М А К. П ричины этихизменений потребностей в анестетике у детей окончательно не вы

яснены ; предполагается, что они могут обусловлены недостаточны м уровнем развития центральной нервной системы , а такж е различиями в выработке прогестерона и/или эндорф ина. В силу этихособенностей, у детей примерно на 30% вы ш е потребность в анестетике для достиж ения той ж е глубины анестезии, что у взрослы х.Н еобходим о подчеркнуть, что в педиатрии сущ ествует очень тонкаягрань меж ду адекватной анестезией и депрессией сердечно-сосудистой системы . С ердечны й выброс у детей в основном зависит от частоты сердечны х сокращ ений, поэтому некоторы е депрессивны е

эфф екты ингаляционны х анестетиков могут быть уменьш ены введением ваголитиков, например, атропина. (А.У. Л екманов, А .И .С алтанов 1999г; Lin R.,2001r).

Закись азота используется как газ-носитель для более мощ ны ханестетиков. О на ф актически не имеет запаха и позволяет облегчить восприятие других препаратов, которы е не обладаю т этимсвойством. Закись азота имеет низкий коэф ф ициент растворимбс-ти, поэтому при ее ингаляции бы стро достигается равновесие в альвеолярной концентрации, что ведёт к быстрой индукции и скорому

выходу из анестезии. В период вы хода из анестезии диф ф узия закиси азота в альвеолы мож ет сниж ать альвеолярную концентрациюкислорода (диф ф узионная гипоксия), поэтому в течение 5-10 минутпосле отклю чения этого анестетика нуж но использовать вы сокиеконцентрации кислорода. П оскольку закись азота обладает вы сокой дифф узионной способностью и бы стро увеличивает объем полостей, заполненны х газом , ее нельзя использовать при таких состояниях как пневмоторакс (Morgan DE ; Mikhail MD 1998.).

Галотан. Галотан —это галогенизированны й анестетик, углерод-

но-ф торидны е-связи придаю т ему свойства безопасности в отнош ении воспламеняемости и взры вов. П ри производстве его смеш ивает с тим олом , которы й вы полняет роль консерванта, и хранят всветонепроницаемы х ф лаконах для сниж ения спонтанного окисления. М А К галотана - 0.76%, давление пара —243 мм рт.ст. ГалотанД озозависймы м образом сниж ает артериальное давление и сердечн ы й вы брос и часто уменьш ает частоту сердечны х сокращ ений. О н

обладает раздраж аю щ им и свойствами и обеспечивает плавнуюИ нгаляционную индукцию . Галотан увеличивает частоту ды хания исниж ает ды хательны й объём, что ведёт к увеличению рС 02. ГалотанУ величивает чувствительность миокарда к аритмогенны м свойствамаА реналина. Х отя у детей этот эф ф ект проявляется реж е, чем уВзРослых, в случае необходимости на фоне анестезии галотаномУЖ но использовать дозу адреналина менее 10 мкг/кг. П рим ерно

галотана подвергается окислению в печени. О чень редко присклю чении всех других причин после анестезии галотаном мож ет



диагносцироваться дисфункция печени (так назы ваемый «галотановый ?гепатит»). Н екоторы е факторы могут увеличивать вероятность гепатита,?например, повторное использование галотана и ож ирение. О чень редко!

происходит тяжёлое и иногда смертельное пораж ение печени. О днако,у многих больны х с исходными заболеваниями печени, а такж е при от-|сутствии надлежащ его обследования обвинения в адрес галотана выгля~|дят необоснованны ми. М еханизм дисфункции печени неясен, но сущ е-|ствует несколько теорий вклю чая метаболическую , окислительное по-!ражение печени и иммунологическую .(М ог ап DE ; Mikhail MD 1998.).

Энфлю ран менее удобен для индукции, так как мож ет вести к за~;держ ке ды хания, каш лю и ларингоспазму. О н может вызвать депрессию ^кровообращ ения и ды хания и не долж ен использоваться у эпилептико%|

особенно при управляемой вентиляции в силу того, что сниж ает порбпсудорож ной активности.(Morgan DE ; Mikhail MD 1998.).И зофлю ран имеет раздраж аю щ ий запах; индукция характеризуется,

задержкой ды хания, каш лем и раздраж ением гортани. О н чащ е используется для поддержания анестезии и вызывает депрессию ды хания икровообращ ения, . сходную с галотаном .(31.Morgan DE ;;

. MikhailMD1998.) jСевофлю ран —используемы й в последнее время ингаляционны й

анестетик —имеет приятны й запах и низкий коэффициент растворимо

сти кровь/газ. Вводный наркоз севофлю раном протекает быстро и мягко, поэтому он является идеальны м препаратом для ингаляционной ин-5дукции, но значительно дорож е галотана (Morgan DE; Mikhail MD 1998),(табл. 8). >

206 Ц Г л а в а б

Т а б л . Я

М и н и м а л ь н а я а л ь в е о л я р н а я к о н ц е н т р а ц и я и н г а л я ц и о н н о г о а н е с т е т и к а (о б %) i(Alan К с с о а в т о р а м и 1996) Л

о з р а с т г. Г а л о т а н Е н ф л ю р а н И з о ф л ю р а н Д е с ф л ю р а н Щ

0 З л е т . 1,08 2,0 1,35 9,0 “13 —Ю л е т 0,9 1,9 1,3 8,0 J

з р о с л ы е 0,76 1,7 1,15 7’° ^1

В н у т р и в е н н ы е а н е с т е т и к и 3~~— —“ ” ——— — —

Н езрелы й гематоэнцефалический барьер и сниж енная способностиметаболизировать лекарства повыш аю т чувствительность новорождеЩ

ны х к барбитуратам и опиоидам, поэтому им требую тся меньш ие доЗ&&для достиж ения ж елаемого фармакологического эффекта. Д ети млаДЙ#|6 месяцев склонны к депрессии ды хания под действием опиоидов, п й |наначении этих препаратов необходимо тщ ательно следить за частот^ды хания ребенка. С другой стороны , старш им детям требую тся больщ Шдозы тиопентала при внутривенной индукции 5-7 м г/кг по сравнения?'!!3-5 м г/кг у взрослых.(1лп R., 2001).




П ропофол —это новы й внутривенны й анестетик, которы й мож етиспользоваться и в детской анестезиологии. Д анны й препарат растворён в эмульсии соевых бобов; обеспечивает бы стры й выход из анесте

зии, вызывает меньш ую частоту тош ноты и рвоты , чем другие анестетики, и поэтому очень популярен для анестезии в дневном стационаре. И ндукция пропофолом может сопровож даться болью при инъекции, что мож но предотвратить предварительны м введением лидокаи-на. И ндукционны е дозы 2-5м г/кг могут вызвать апноэ, сниж ение артериального давления и сердечного вы броса, схожие с введением ти-опенталом. К ак и при использовании других препаратов, анестезияпропофолом долж на сопровож даться мониторингом ды хания и кровообращ ения. П ропоф ол безопасен у больны х с острой перемеж аю

щ ейся порф ирией и не провоцирует злокачественную гипертер-MHK>.(Morgan DE; Mikhail MD 1998; Lin R., 2001r).He рекомендован к использованию у детей молож е трех лет.Кетамин —П роизводное ф енциклидина, ш ироко используемое в

детской анестезиологии. В нутривенное введение препарата в дозе 1-2мг/кг вызы вает диссоциативную анестезию , для которой характерныоткрыты е глаза и нистагм. М ы ш ечны й тонус сохранён, но не настолько, чтобы сохранялись гортанны е рефлексы . А ртериальное давлениене сниж ается из-за сим патической стим уляции, свойственной препа

рату; поэтому кетамин является препаратом выбора у больны х в ш оке. О н не вызы вает значительной депрессии ды хания, сохраняет тонусверхних ды хательны х путей, вызы вает расш ирение бронхов, в связи счем рекомендован для астматиков. Кетамин вызы вает повыш ениевнутриглазного и внутричерепного давления. Во время выхода из ке-таминовой анестезии у больного могут возникнуть галлю цинации,которые стремятся уменьш ить вклю чением в анестезию бензодиазепинов, а такж е обеспечением спокойной обстановки в этот момент.П репарат стимулирует саливацию и долж ен использоваться в комби

нации с атропином в дозе 0.02 мг/кг. В целях анестезии у детей мож етбыть использован и внутримы ш ечны й способ введения препарата вдозе 5—10 мг/кг. (С .В . Раж ев с с соавт., 1997).

Бензодиазепины . В заимодействую т со специф ическим и рецепторами Ц Н С , особенно в коре больш их полуш арий. Д иазепам в/в доза0,2мг/кг для премедикации, для индукции до 0,5мг/кг.

М идозалам-доза для седации 0,1—0,2м г/кг в/в или в/м ; до 0,5мг/кгМ ожно безопасно использовать у детей. И ндукция 0,5мг/кг ; затем подерж ание анестезии 2м кг/кг/м ин в/в. (С.В . Ражев с соавт., 1997).

М и о р е л а к с а н т ы

Н оворож денны е и дети более чувствительны к недеполяризую щ им^И орелаксантам, чем взрослы е. Это увеличенйе чувствительности в*°мбинации со сниж енной клубочковой фильтрацией и клиренсом ве<1ени мож ет вести к продлённому действию релаксантов у новорож



208 Г л а в а 6

денных. Тем не менее, из-за увеличения объёма внеклеточной ж идкостиИ объёма распределения у детей, изначальны е дозы препарата могутбыть схож ими у обеих возрастны х категорий. Д оза неостигмина на кг

веса, используемая для декураризации, одинакова у детей и взрослых:применяется комбинация атропина 0.02 мг/кг или гликопирролата 0.01мг/кг с неостигмином в дозе 0.05 мг/кг.

Н оворож денны м и детям для получения хорош их условий для интубации трахеи требуется 2-Зм г/кг сукцинилхолина по сравнению с1,5мг/кг у взрослых. Это вновь объясняется эффектом разведения пре- ’парата внеклеточной ж идкостью и больш им объёмом распределения.Если сукцинилхолин противопоказан, то один из новейш их недеполяризую щ их миорелаксантов —рокурониум —обеспечивает интубацию ^

столь ж е быстро (Rylance G., 1981). JВ настоящ ее время у анестезиологов и врачей других специальностейв частности, детских хирургов, рентгенологов, эндоскопистов, специалистов рентгенэндоваскулярной хирургии, повыш ен интерес к седации,у детей как альтернативе общ ей анестезии. С овременны е методики седации позволяю т достигнуть обездвиж ивания пациентов, достаточного'для проведения процедуры. Н ехватка анестезиологов приводит к тому,'что хирурги применяю т местную анестезию в комбинации с седацией/*Н е все дети требую т седации при проведении каких-либо малоболез

ненны х, вмеш ательств. У новорожденны х мож но провести процедуру во;время сна. У детей старш е четырех лет иногда мож но провести перо4ральную премедикацию . Н о дети от 1до 4 лет и дети с лабильной психи-;кой отрицательно относятся не только к небольш им хирургическим’вмеш ательствам но и к абсолю тно безболезненны м диагностическим,процедурам. Старш им детям, у которых имеется тяжелое заболевание*или процедура болезненна, или необходимо определенное положение:тела такж е нуж но проводить медикаментозную седацию . (AmericanAcademy of Pediatrics Committe on Drugs, 1992; Royal College

Anesthetists and Royal College of Radiologists. 1992r).

О п р е д е л е н и е г л у б и н ы с е д а ц и и с о з н а н и я ^

П ервый вариант —поверхностная седация, которая подразумеваемконтролируемую депрессию сознания, позволяю щ ую сохранить защйЯНны е рефлексы ; сохраняет возмож ность пациенту самостоятельно Йадекватно дыш ать; и позволяет сохранять контакт с пациентом, напрягмер по команде открывать глаза. v'

Второй вариант —глубокая седация, медикаментозно контролируй'мое состояние, депрессия или отсутствие сознания. П ри этом с пацией*том сложнее наладить контакт; это ассоциировано с частичной или поЛ"ной потерей защ итных рефлексов; возмож но угнетение ды хания и аде*"ватного ответа на физическую стимуляцию или вербальную команду* , ^

Третий вариант —общ ая анестезия, при которой отсутствую т <#|знание, защ итны е рефлексы и невозмож но самостоятельное дыхаН *^



6.7. А Е С Т Е З И Я В М А Л О И В А З И В О Й Х И Р У Р Г И И У Д Е Т Е Й И 209

П оявление короткодействую щ их препаратов, в частности мидазолама и пропофола, изменило в настоящ ее время взгляды на седацию инеобходимость общ ей анестезии, при больш инстве малоинвазивны х

вмеш ательств у детей. С ейчас возмож но проведение процедур у детей,с которы ми м ож но сохранять контакт. (Royal College of Anesthetists andRoyal College of Radiologists, 1992r;.Snodgrass WR Dodge WF.,1989;.Napoli KLc соавторами, 1996; Graff KJ с соавторами, 1996).

Р е к о м е н д у е м ы й у р о в е н ь п о д г о т о в к и м е д .

п е р с о н а л а и м и н и м а л ь н о н е о б х о д и м о е о б о р у д о в а н и е

п р и п р о в е д е н и и с е д а ц и и -а н е с т е з и иП оверхностная седация-персонал: практикую щ ий доктор с м ини

мальны м знанием особенностей проведения экстренны х мероприятий и интенсивной терапии у детей и опы тны й ассистент обученны ймониторингу витальны х функций и базисны м приемам ж изнеобеспечения. М ониторинг-ведение документации, постоянная регистрацияЧС С , А Д , и ж елательноЧД Ц , обязательная пульсоксиметрия, обязательное обеспечение подачи 100% кислорода, оборудование для про

ведения реанимационны х м ероприятий.Глубокая седация —анестезия —врач анестезиолог и ассистент.

М ониторинг тот-ж е плю с ЭКГ, м ониторинг ды хания вклю чая ЕТССХ,,дефибрилятор.

П оверхностная седация в 20 и более процентах случаев переходитв глубокую седацию или общ ую анестезию . ( Saint-Maurice С с соавторами, 1986г.)

П о д г о т о в к а к п р о в е д е н и ю с е д а ц и и

П одготовка такая ж е как и к проведению общ ей анестезии.П ротивопоказания к проведению седации: лицевой дисморфизм,

синдром сонного апноэ, потенциально возмож ная обструкция ды хательных путей. Ребенок долж ен бы ть соматически здоров, а если естьхРоническое заболевание, то не долж но быть обострения в этот период, ф изический статус ASAI-II. Если у ребенка имеется тяж елое заболевание или ф изический статус ASA III-IV, то необходимо более тщ ательное обследование или отказ от седации. Д ети до года, получаю

щ ие молочны е продукты , не долж ны получать искусственны е формулы на основе молока в течении 6 часов перед седацией. Н еобходимо^Рекратить корм ление грудны м молоком за 4 часа до начала седации.Светлые ж идкости, наприм ер, глю козу или разбавленны й ф руктовы йс°к мож но давать миним ум за 2 часа до начала седации.

Дети старш е года ж изни не долж ны получать пищ и или молока в, ех*ении 6 часов до начала седации.(.А Ъе1 М ., Friedburg Н , 1987г.).



....... ‘SП у т и в в е д е н и я с е д а т и в н ы х п р е п а р а т о в

Per/os: наим енее инвазивны й способ и хорош о переносится деть

ми . Н едостатком является то, что м аксим альны й, эф ф ект наступает через 30-60 минут, м ожет быть достаточно продолж ительны м и различаться по интенсивности.

Per/rektum: всасы вание происходит бы стро, через параректальнуювену, минуя печень. П ри этой методике увеличивается биодоступ-"ность препаратов (кетамин, барбитураты , мидозалам). (Saint-Maurice;С с соавторами1986г). . *

Бы строе начало действия связано с укорочением длительностидействия, но пациенты , особенно дети до четы рех лет, хорош о neper $

носят эту методику. Эф фект премедикации сниж ается, если ухудш ена!абсорбция..И н т р а н а з а л ь н а я м е т о д и к а : начало действия более бы строе чем

per/os, биодоступность препаратов схож а с ректальной методикой, но.ограничивается малым объемом препаратов и вызы вает дискомфорт.

н у т р и м ы ш е ч н а я : ш ироко распространена, но является слиш комболезненной для детей. j

н у т р и в е н н а я : также болезненна и возможно превыш ение нужного

210 И Г л а в а б

Т а б л . 8О б щ и е п р и н ц и п ы п р е м е д и к а ц и и у д е т е й .

(С .В .Р а ж е в с с о а в т о р а м и , 1997г) ;С п о с о б п р е м е д и к а ц и и П о к а з а н и я

О т с у т с т в и е п р е м е д и к а ц и и А м б у л а т о р н ы е о п е р а ц и и и л и н е б о л ь ш и е , ’в м е ш а т е л ь с т в а у д е т е й с т а р ш е г о в о з р а с т а *

П е р о р а л ь н ы й

А т р о п и н А м б у л а т о р н ы е о п е р а ц и и у г р у д н ы х м л а д е н ?ц е в и д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а . \ '*

С е д а ц и я +а т р о п и н Б о л ь ш и н с т в о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й в ы **

п о л н я е м ы х г р у д н ы м м л а д е н ц а м и д е т я м \ р а н н е г о в о з р а с т а в у с л о в и я х с т а ц и о н а р а ; Л О Р о п е р а ц и и в у с л о в и я х с т а ц и о н а р а , з а и с ?к л ю ч е н и е м м и к р о л а р и н г о с к о п и и и л и б р о н ' х о с к о п и и у б о л ь н о г о б е з т р а х е о с т о м ы . j ?

Т о л ь к о с е д а ц и я Б о л ь ш и н с т в о о п е р а ц и й у д е т е й с т а р ш е г ^ в о з р а с т а в у с л о в и я х с т а ц и о н а р а i \

В н у т р и м ы ш е ч н ы й

М т о л ь к о а т р о п и н Л О Р о п е р а ц и и , в с е д и а г н о с т и ч е с к и е о п е р а ц и и н а д ы х а т е л ь н ы х п у т я х (у б о л ь н ы х j т р а х е о с т о м ы ) и о п е р а ц и и у д е т е й р а н н е г Ф ;;

в о з р а с т а ; н е й р о х и р у р г и ч е с к и е о п е р а ц и и ’$ ; п о л о ж е н и и с и д я и л и н а ж и в о т е и у п а ц и е й ^ . т о в р а н н е г о в о з р а с т а . . j :

М о п и а т ы + п р е п а р а т ы п о д а в л я ю щ и е с а л и в а ц и ю

К а р д и о х и р у р г и я ; д е т и п о с л е п о в т о р н ы х б а Л ^ ш и х о п е р а ц и й , о с о б е н н о , с п л о х и м в е н о з н ь ?! д о с т у п о м и н у ж д а ю щ и е с я в о в /в н а зн а ч е н и й * о п и а т о в в о в р е м я и п о с л е о п е р а ц и и .



6.7. А Е С Т Е З И Я В М А Л О И В А З И В О Й Х И Р У Р Г И И У Д Е Т Е Й Ц 2 1 1

эффекта, но этот способ позволяет титровать вводимые препараты и темсамым лучш е управлять седацией и общ ей анестезией. (Lord WD, 1996г.).

П р е м е д и к а ц и яО бщ ие правила для премедикации:Все лекарственны е вещ ества рассчитываю тся на вес тела.М ладенцам с весом до 5 кг обы чно назначаю т только атропин.

(Табл. 8, 9, 10).Т а б л . 9

Д о з ы п р е п а р а т о в и с п о л ь з у е м ы х п р и с е д а ц и и в п е д и а т р и и .(Whitwam JG, McCloy RF, 1998 г .)

П р е п а р а т ы к п у т ь Д о з ы м г /к г Д о с т и ж е н и е м а х . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ьв в е д е н и я э ф ф е к т а д е й с т в и я

Х л о р а л г и д р а т

per/os 50 100; м а х . 2г . > 60 м и н . з а в и с и т о т д о з ыМ и д а з о л а м

Per/os 0,50,75 30 м и н 1 2 ч

Р е к т а л ь н ы й 0 ,50,75 20 м и н 1чЧ е р е з н о с 0 ,20,4 10 м и н 1ч /в 0 ,1 0 ,3 н а и г л е з а в и с и т о т

п о с л е д у ю щ и х

в в е д е н и йД и а з е п а м

Per/os 0,1 0 ,3 30 м и н > 2 чР е к т а л ь н ы й 0 ,2 0 ,3 20 30 м и н > 2 ч /в 0,10,3 1 2 м и н > 30 м и н

М о р ф и н /в 0 1 15 30 м и н ; м а х 1ч > 3 4 ч

Per/os 0 ,5 1 1 ч > 4ч

Ф е н т а н и л

/в 1 5м к г /к г н а и г л е > 30 м и н

П р о п о ф о л з а в и с и т о т д о з ы и /в 1 4 н а и г л е п р о д о л ж и т е л ь н о с т и

с е д а ц и и

Таблица 10Д о з ы п р е п а р а т о в и с п о л ь з у е м ы е п р и п р е м е д и к а ц и и /и н д у к ц и и у д е т е й .

(С .В . Р а ж е е с с о а в т о р а м и ,1997)

_ П р е п а р а т Д о з а

Т й о п е н т а л 5 6 м г /к г д л я и н д у к ц и и , д л я г р у д н ы х д е т е й 2 м г /к г

_П р о п о ф о л 2 3 м г /к г и н д у к ц и яА т р о п и н 0,02 м г /к гК е т а м и н 1 2 м г /к г в /в ; 3 5 м г /к г в /м . с е д а ц и я ;

8 1 0 м г /к г в /м н а р к о з ; 8 м г /к г р е к т а л ь н о

.Д и а з е п а м п е р о р а л ь н о 0,1 0,3 м г /к г ; в /в 0,1 0,3 м г /к г

М и д а з о л а м п е р о р а л ь н о 0,5 0,75 м г /к г , в /в 0,5 1 м г /к г ; в /м 0,5 1 м г /к г

Х л о р а л г и д р а т п е р о р а л ь н ы й 40 50 м г /к г ; р е к т а л ы ш й 30 м г /к г

и ^о р ф и н в / в 0,1 м г /к г ; в /м 1 2 м г /к г .




1. Abel М ., Friedburg Н . Medication und uberwachung junger padia-trische patienten bei NMR untersuchungen.// Anaesthesist. 1987. Bd. 36s.137-139.

2. М аневич A.3., Корниенко B.H., Салалыкин В .И . Н ейрорентге-нологические исследования.// В кн.: М аневич А .З., Салалыкин В .И .Н ейроанестезиология. М .М ед. 1977. С .215-227

3. Cote С J, Ryan J F, Todres ID , Goudsouzian N G 1993 A practice of,anesthesia for infants and children. W В Saunders, Philadelphia. *

4. Lin R. М едицинский колледж В исконсина, отделение анестезийологии детской больницы СШ А 2001.5. Textbook of Anestesia ; edited by Alan R. Aitkenhead, Graham Smith;

third edition 1996.6. American Academy of Pediatrics Committe on Drugs. Guidelines for

monitoring and management of pediatric patients during and after sedationfor diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992; 89: 1110-15.

7. Royal College of Anesthetists and Royal College of Radiologists.Sedation and anesthesia in radiology. Report of a Joint Working Party, 1992.,'

8. Snodgrass WR, Dodge WF. Litic/DRT coctail: time for rational andsafe alternatives. Ped Clin North Amer 1989;36: 1285-91.9. Napoli KL, Ingall CG, Martin GR/ Safeti and efficacy of chloral

hydrate sedation in children undergoing echocardiography. J Pediatr 1996; 4129:287-91. :

10. Graff KJ, Kennedy RM, Jaffe DM. Conscious sedation for pediatricorthopedic emergencies.Ped Emerg Care 1996; 12: 31-5.

11. Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E et al. The pharmacokinetics ;of rectal midasolam for premedication in children. Anesthesiology 1986; 65;

536-8. , /;12. Phillips S, Dabom AK, Hatch DJ. Preoperative fasting for paediatric ;

anesthesia. Br J Anesth 1994;73: 529-36. $13. Lord WD The Sedation of Children;Whitwam JG,McCloy RF;

Principles and Practice of Sedation 188-1971998. i14. С.В . Раж ев, C.M. С тепаненко, B.A. С идоров; под редакцией

члена-корреспондента РА М Н профессора В .А .М ихельсона. Л екарственны е препараты в детской анестезиологии и интенсивной терапШ *1997.

15. BrounTCK, Fisk G С 1991 Anaesthesia for children. BlackweltSccientific Publicacions, Oxford. г

16. Rylance G 1981 Clinical pharmacology. Drugs in children. BritishMedical Journal 181:50. <

17. Morton NS, Rain PAM(eds) 1994 Paediatric day case surgery. Oxfo^Medical Publications, Oxford. *

18. Frankville D.D., Spear R.M., Dyck J.B. The dose of propofi^



6.7. А Е С Т Е З И Я В М А Л О И В А З И В О Й Х И Р У Р Г И И У Д Е Т Е Й || 21 3

required to prevent children from moving during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1993. V.79. p.953-958.

19. Gemma М ., Bricchi М ., Ferrazza C., et al. Anestesia generale per la

risonanza magnetica. Esperienza su 100 casi.// Minerva Anestesiol. 1992. T.58. p.415-418.20. Janvier G. Utilisation du Diprivan en radiologie.// Ann. Fr. Anesth.

Reanim. 1994. T. 13. p. 589-592.21. Levati A., Colombo N., Arosio E.M., et al. Propofol anaesthesia in

spontaneously breathing paediatric patients during magnetic resonanceimaging.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. V. 40. p. 561-565.

22. Pickerodt V.W. Anasthesie bei neuroradiologischen untersuchungen.Ergebnisse einenmfalebei 208 kliniken.//Anaesthesist. 1978. Bd. 27. s. 510-

515.23. Manuli M.A., Davies L. Rectal methohexital for sedation of childrenduring imaging procedures.//Am. J. Roentgenol. 1993. V. 160. p. 577-580.

24. Lang D.M., Alpem M.B., Visintainer P.F., et al. Elevated risk of ana phylactoid reaction from radiographic contrast media is associated with both beta-blocker exposure and cardiovascular disorders.// Arch. Intern. Med.1993. V. 153. p.2033-2040.

25. Jackson E., Tan S., Yarwood G., et al. Increasing the length of theexpiratory limb of the Ayres T-piece: implications for remote mechanical

ventilation in infants and young children.// Br.J.Anaesth. 1994. V. 73. p.154-156.26. Soret J. Association flunitrazepam-phenopheridine en neuroradiolo-

gie sans intubation.// Cah. Anesthesiol. 1984. T. 32. Suppl. p. 41-45. SpringD.B., Bettmann M.A., Barkan H.E. Nonfatal adverse reactions to iodinatedcontrast media: spontaneous reporting to the U.S. Food and DrugAdmenistration, 1978-1994.// Radiology. 1997. V. 2Q4 p. 325-332.

27. Wouters P.F., Van Aken H. Magnetic resonance imaging in children:role of the anaesthesiologist. / / Eur. J. Anaesth. 1997. V. 14. p. 236-238.

28. Lasser E.C., Lyon S.G., Berry C.C. Reports on contrast media reactions: analysis of data from reports to the U.S. Food and DrugAdministration.// Radiology. 1997. V. 203. p. 605-610.

29. «Ф изиология человека» под редакцией проф . В .М . С мирнова2001г.

30. А.У. Л екманов, А .И . С алтанов, С овременны е компоненты общ ей анестезии у детей; В естник интенсивной терапии № 2; 99.

31. Morgan DE; Mikhail MD Clinikal Anesthesiology f.e., перевод санглийского под редакцией академика РА М Н А .Д. Бунатяна 1998.



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х

И л ь и н С ,

П ервые сведения об обезболивании при хирургических вмеш ательствах приводятся в Вавилонской рукописи (XV столетия до наш ей эры ). Д ля обезболивания прим енялись растения или их состав-'ны е части. У поминаю тся: корень мандрагоры , дурман, опий, табак,алкоголь и т.д. В 1616г П орта упоминает о летучих вещ ествах, которы епри вды хании вы зы вали сон. О писываю тся способы обезболивания сприменением холода (А виценна), что в основнрм прим енялось для уменьш ения болевой чувствительности на ограниченном участке

ловеческого тела. П рим енялся метод перетягивания ж гутом конечщ ^сти или сдавления крупны х нервов, что такж е приводило к сниж ениюили полной блокаде болевой чувствительности в зоне операции. В1807г, главный хирург ф ранцузской армии Л аррей, в 1812г М орш е Бо-пре —хирург армии Н аполеона отмечали, что холод оказы вает достаточное обезболиваю щ ее действие для вы полнения ампутации конеч-*ностей.

Н есоверш енство, а порой, и полное отсутствие адекватного обезболивания приводило к смерти от операционного ш ока. Чтобы

ум еньш ить длительность хирургической агрессии оттачивалась тех-;ника оперативного вмеш ательств. Так Н .И . П ирогов делал ампутацию. бедра в течение 3 —4мин. Ларрей за одну ночь после Бородинскощ

боя произвел 200 ампутаций. О днако появление и развитие анестезиологической службы реш ило многие проблемы оказания хирургичес-%кой пом ощ и в чрезвычайны х ситуациях.

Ч асты е военны е конф ликты , угроза прим енения средств массовойго пораж ения, развитие крупны х промы ш ленны х городов с болыли-,ми производственны ми предприятиями, а вместе с тем травматизацияг

населения в условиях как мирного, так и военного времени требуетоказания своевременной квалиф ицированной медицинской помоЩ й/.С пецифика медицинского обеспечения в услвиях, не отвечаю щ их*

требованиям к оптимальной работе медицинских бригад (проведениеинтенсивной терапии ш оковых состояний вследствие травматическоего повреж дения в кратчайш ие сроки, на ф оне выраж енного психоэмоционального перенапряж ения) требует от врача правильного так-*тического реш ения, оперативного вы бора как фармакологического^,так и технического исполнения защ иты пострадавш его. Эти условий,

привели к развитию медицины , а вместе с тем и анестезии в условия#чрезвычайны х ситуаций. (Трифонов С .В. 2001г)

Что ж е входит в понятие —анестезия в неприспособленны х условиях? И мею щ аяся в настоящ ее время терминология указы вает в*происхож дение данного направления оказания анестезиологическойпомощ и из военной медицины , сил граж данской обороны , а приМ .нительно к условиям мирного времени, это "анестезия в условиях

! 1 4 || Г л а в а 6



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х 2 1 5

тастроф" или ’’анестезия в трудных условиях” и, в конце концов, ’’анестезия в неприспособленны х условиях”. Все эти термины означаю тнесоответствие сил, средств и условий оказания анестезиологической

помощ и при больш ом поступлении пострадавш их. К таким условияммож но отнести:• техногенны е катастрофы мирного времени;• кризисны е ситуации во время природны х катаклизмов (землят-

ресение, тайф ун, пож ар и т.д);• локальны е военны е конф ликты , которые могут перерасти в

крупномасш табны е военны е действия.У читывая непредсказуемость развития кризисны х ситуаций, со

здаю тся условия, при которых реш ение, проблем оказания м едицин

ской помощ и возлагаю тся не только на военны х медиков или силыМ ЧС , но и на граж данских медиков. Э то в свою очередь требует дополнительны х знаний и навыков специалистов при работе в кризисных ситуациях. Граж данские врачи-анестезиологи могут бы ть привлечены к работе в неприспособленны х условиях в случае возникновения катастроф в зоне своей проф ессиональной деятельности и придобровольном найм е для работы в критических условиях. В свою очередь, ограниченность во времени м ож ет привести к некачественномуотбору специалистов по своим профессиональны м навы кам, что в по

следую щ ем мож ет отразиться на эф ф ективности оказания медицинской помощ и. (В .М , М изиков, М .В. Руденко 1999г.)О сновной принцип оказания медицинской помощ и в условиях ка

тастроф: ’’прежде всего, спасти ж изнь как мож но больш ему количеству пострадавш их, а затем возвращ ать здоровье оставш имся в ж ивы х”.Этот принцип мож ет быть наруш ен при массовом поступлении пострадавш их, если врач анестезиолог-реаниматолог не имеет достаточной тактической подготовки для работы в тяжелы х условиях, но приэтом имеет вы сокую квалиф икацию при оказании медицинской по

мощ и в условиях мирного времени.(В .И . П анченко, Е.Г. П рокин, А.Т.Рахимов 1999г.)О собы е требования предъявляю тся к врачам при работе в кризис

ных ситуациях. К ним относятся:• клим атические условия;• сильны е психические и ф изические перегрузки;• работа с незнакомы м оборудованием;• работа в условиях ограниченного обеспечения ф арм акологичес

кими средствами и т.д.

Х ирургическое обезболивание в неприспособленны х условиях,экстремальных ситуациях отличается от повседневной работы врачаанестезиолога в клинике плановой хирурги, что такж е влияет на вы бор метода обезболивания. П режде всего, это связано с необходимостью выполнить обезболивание больш ому количеству пострадавш их вотсутствии помещ ений, в течение короткого промеж утка времени,пРи ограниченном контингенте медицинского персонала и возмож



216 Г л а в а 6

ностях медицинской служ бы. К роме того, в условиях массовы х катастроф с одновременны м сосредоточением больш ого количества пострадавш их тщ ательны й контроль за состоянием пациентов после про

ведения обезболивания, в период транспортировки на необорудованном транспорте без сопровож дения медперсонала практически невозмож ен. В этой связи повыш енны е требования предъявляю тся как ieметодам обезболивания, так и средствам его реализации (м едикаментам, оборудованию ). (Руденко М .И . 1993. Руденко М .И . А нтипов А.Б.,1992.; Руденко М .И . А ндрю ш кин В.Н . П асько В.Г. 1989)*.

П о данны м литературы , структурны й анализ санитарны х потерь по локализации повреж дений показал, что ранение конечностей преобладает и составляет более 60% от общ его количества ра

нений. Ч то в свою очередь склоняет анестезиолога к вы бору метаМда м естной или регионарной анестезии (РА ). Э ф ф ективность эпи-дуральной и спинном озговой анестезии составляет 99%, а проводниковой и плексусной 92 —96%. Х очется отметить, что во времяВО В , в первы е ее годы , методы м естной анестезии, независим о отместа ее оказания, составляли 85 —90%. К окончанию войны вььбор метода обезболивания расш ирился за счет прим енения ингаляционного наркоза, которы й составил до 43%, что, скорее всего,связано в первую очередь с появлением препаратов для ингаляци

онной анестезии и частой невозмож ностью адекватного обезболивания ранее прим еняем ы ми м етодами (М А , РА ). (А .Н . Гричанов-ский, Г.М . К ульфаев 1999г).

В настоящ ее время выпуск современны х местны х анестетиков и:оборудования для вы полнения регионарной анестезии создает условия для оказания более качественной анестезиологической помощ и,;как в условиях плановой хирургии, так и в критических ситуациях.

П редъявляемы е требования к общ ей анестезии это в первую очередь обеспечение безопасности и эф фективности, бы строе наступле

ние анестезии и бы строе восстановление сознания, мы ш ечного тону-*са, ды хания, защ итны х рефлексов. Ещ е Н .И . П ирогов выдвинул требование для выполнения операции —"абсолю тная безболезненностиоперации". А нестезия долж на быть легко выполним ой, управляемой^малотоксичной, с миним альны м влиянием на кровообращ ение, дыгхание, тканевой метаболизм, а также, позволять избеж ать ослож нений, связанны х с проблемой "полного ж елудка”, возмож ность обходиться без дорогостоящ ей медицинской аппаратуры и оборудования^бы ть безопасной для медперсонала и экономически выгодной.(ТрИ -

ф онов С .В. 2001г; И нститут хирургии им. А В . В иш невского РАМ Н*?Главный клинический госпиталь Ф едеральной пограничной служ быРФ . В оенно-медицинское управление М ЧС РФ . М осковская станцийскорой и неотлож ной м едицинской помощ и. II Н аучно-практическаК онф еренция ’’А нестезия и интенсивная терапия в н е п р и с п о с о б л е н *^/

ны х условиях”. С борник статей. Голицино 1999г.) ;Всем этим требованиям н а и б о л е е п о л н о отвечает э п и д у р а л ь н а Я )

и



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х I 21 7

анестезия, а также ее сочетание с И ВЛ или внутривенная анестезия ссамостоятельны м ды ханием, седоаналгезия. О днако регионарнаяанестезия не является альтернативой общ ей анестезии. О на только

дополняет и расш иряет возмож ности анестезии. Х отелось бы отмет и т ь , что малый интерес к ингаляционны м анестетикам в военно-по-левых условиях оправдан (хотя применение метоксиф лю рана и триле-на не потеряли своей актуальности).

о п е р в ы х —это связано с трудностями технического характера:необходима слож ная наркозно-ды хательная аппаратура, наличие современны х надеж ны х и точны х испарителей.

о в т о р ы х —прим енение ингаляционны х анестетиков подразумевает использование больш ого количества кислорода, что зачастую

также невозмож но обеспечить в военно-полевых условиях.В т р е т ь и х —невозмож ность обеспечить мониторинг газового состава крови.

И сходя из выш е сказанного, нуж но говорить, что выбор методаанестезии в неприспособленны х условиях не долж ен превы ш ать рископеративного вмеш ательства. Д ля обеспечения безопасности пострадавш его необходим автоматический контроль гемодинамики, ЧС С ,пульс-оксиметрия, температура тела, почасовой диурез. (Л ихванцевВ.В., Ситников А .В., Субботин В .В., К азаникова А .Н . 1999 г. Л ихван

цев В .В ., 1998 г.)В зависим ости от вида травмы мож но рекомендовать методы регионарной и общ ей анестезии.

Р е г и о н а р н а я а н е с т е з и я (П ащ ук А .Ю . 1987г., М орган-мл. с соавт.1998, Руденко М .И . с соавт. 2002, С ветлов В .А с соавт. 1996, ГаллингерЭ.Ю . 1995, Dogliotti А .М . 1931, Winnie А .Р. с соавт. 1973)

1. А нестезия ш ейного сплетения из переднего доступа;2. А нестезия плечевого сплетения в меж лестничном пром еж утке;3. А нестезия кисти в области запястья;

4. А нестезия поясничного сплетения и седалищ ного нерва из переднего (пахового) доступа;5. А нестезия в подколенной ямке;6. Э пидуральная анестезия:

—средний грудной отдел —ниж ний грудной отдел —поясничны й отдел

7. С акральная анестезия;8. С пинномозговая анестезия.

О бш ая анестезия (Л ихванцев В.В ., ред. 1998г. П опов В .Ю . 1996.О сипова Н .А . 1988г. Субботин В.В. 1983г. Л ихванцев В.В., С мирноваВ.И ., Ситников А .В ., Субботин В.В. 1994. Рябов Г.А. с соавт. 1983г. Л иванцев В .В., С мирнова В .И ., Ситников А .В., С убботин В.В. 1994.)

1. В нутривенная;2. С очетание общ ей с регионарной анестезией.Н ельзя забы вать и о том, что правильное оказание медицинской



помощ и на догоспитальном этапе и преемственность в стационаре во/;многом влияет на благоприятны й исход в лечении больных, как с изо-£;лированной, так и политравмой. к

• О сновную нагрузку в условиях мирного времени на себя приним авет служ ба "Скорой М едицинской П омощ и". П равильная сортировка ;пострадавш их на месте происш ествия и первые терапевтические ме*,роприятия проводятся им енно медиками этой служ бы. П ротивош о^ковая терапия на догоспитальном этапе вклю чает в себя:

а) остановку кровотечения; ;б) правильную инф узионную терапию ; }в) адекватное обезболивание, с прим енением наркотических ^

нен.ф котических анальгетиков, (хотелось бы отметить, что у меди ||

ков скорой пом ощ и вы зы вает определенную насторож енность прщ рм енение наркотических препаратов, и эта насторож енность в перувую очередь определяется боязнью остановки ды хания и трудностя^м и, связанны ми как с техническими, так и мануальны ми, восставновления проходимости ды хательны х путей; опы том применения^м еш ка "А М БУ " и тем более интубации трахеи или прим енение ла-Йрингиальной м аски);

г) при необходимости транспортную им мобилизацию ;по показа^ниям респираторную поддерж ку (необходима своевременная эксЧ,

пресс-диагностика наруш ения ды хания и мониторинга его на догоб*питальном этапе и во время транспортировки). (А .Н . 1ричановский|Г.М . К ульфаев "Н екоторы е особенности внутривенной общ ей анеетб^зии на спонтанном ды хании без использования кислорода". ГороД|ская больница г.К исловодск, 1999). 4

Ретощ ж эдцж естезО б щ и е п р и н ц и п ы , в и д ы и м е т о д ы 7

1. М естны е анестетики обеспечиваю т временную , но полную ана£лгезию за счет блокады нервны х волокон. П ервы ми блокирую тся тон*

ТаблГЙ

21 8 I Г л а в а 6

4j

Д о з ы п р е п а р а т о в и с п о л ь з у е м ы е п р и п р е м е д и к а ц и и /и н д у к ц и и у д е т е й »(С .В . Р а ж е в с с о а в т о р а м и ,1997)

Я ' ;8''v>

П р е п а р а т Л о з аТ и о п е н т а л 5 6 м г /к г д л я и н д у к ц и и , д л я г р у д н ы х д е т е й 2 м г /к г

П р о п о ф о л 2 3 м г /к г и н д у к ц и яА т р о п и н 0,02 м г /к гК е т а м и н 1 2 м г /к г в /в ; 3 5 м г /к г в /м . с е д а ц и я ;

8 1 0 м г /к г в /м н а р к о з ; 8 м г /к г р е к т а л ь н оД и а з е п а м п е р о р а л ь н о 0,1 0,3 м г /к г ; в /в 0,1 0,3 м г /к г .. й''

М и д а з о л а м п е р о р а л ь н о 0,5 0,75 м г /к г ; в /в 0,5 1 м г /к г ; в /м 0,5 1 м г /к г ^Х л о р а л г и д р а т п е р о р а л ь н ы й 40 50 м г /к г ; р е к т а д ь н ы й 30 м г /к гМ о р ф и н в / в 0,1 м г /к г ; в /м 1 2 м г /к г .



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х I 219

icne волокна В и С , затем волокна А .(14 М орган-мл., М ихаил М .С1998), (табл. 11).

Различаю т две группы местны х анестетиков —эф иры и амиды .

П репараты первой группы биотрасформирую тся очень быстро, в результате чего обрэзуется парааминобензойная кислота и диэтилами-ноэтанол, которы й оказы вает анестезирую щ ее действие. П репаратыв т о р о й группы инактивирую тся значительно медленнее. И х инактив а ц и я происходит за счет печеночны х ферментов.

2. Ф арм акология современны х анестетиков позволяет анестезиологу подходить диф ф еренцированно к достиж ению анестезии ианальгезии. П рим енение препаратов разной концентрации позволяет развивать блок от сенсорного до м оторного и блокады про-

приоцептивной иннервации. (7 К атцунг Б.Г. Базисная и клиническая ф армакология. В 2-х т. С -П етербург, 1998 г., 1-й т., с. 411 —424,479 - 483.)

Выбор местного анестетика определяется длительностью анестезии, такж е нельзя забывать, что анестезиолог долж ен бы ть готов коказанию неотлож ной помощ и при возникновении ослож нений(табл. 12).

П р е м е д и к а ц и я и с е д а ц и я у б о л ь н ы х

с б л о к а д о й п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в( о л д г о р с к и й В .А . 1998г ; З и л ь б е р А .П . 1995г ; К а т ц у н г Б . . 1998г ;

К а т и а ш в н л и К З . 1997г ; Р у д е н к о М .И . 1993г ; Amrein R, Leishman В , Bentzinger С, et al. 1987г ; Bailiite SH} Safferman A, Vital-Herne /,

Bernstein S 1994г ).

У читывая особенности потока пострадавш их в чрезвычайной ситуации, вопрос премедикации становится наиболее актуальны м. В оз

буждение у пострадавш их связанно не только с получением механической травмы , но такж е с выраж енны ми психологическими пере-Ф узками, которы е неизбеж ны при нахождении человека в зоне чрез-вьгчайной ситуации. Безопасное вы полнение процедуры регионарнойИли проводниковой анестезии обеспечивается правильны м выбороми применением средств для премедикации (седации). О собенностьюявляется, то, что препараты для премедикации ж елательно вводитьпРи наличии внутрисосудистого доступа и на фоне проводим ой ин-Ф узионной терапии.

Выраж енная седация в сочетании с аналгезией затрудняет вы полнение манипуляций, так как больной мож ет не отмечать появлениеПарестезий (К азанникова с соавт., 2000г). П оэтому премедикация но-Ит Двухэтапный характер: до вы полнения анестезии нуж ен достаточ-0 свободный вербальны й контакт с пострадавш им , затем она усилил ся по необходимости, либо проводится седация пациента.(Л их-а**Цев В.В. с соавт., 2000г).



220 Ц Г л а в а 6

М е с т н ы е а н е с т е т и к и , п р и м е н я е м ы е в п р а к т и к е(М о р г а н -м л .у М и х а и л М .С . 1998)


М е ж д у н а р о д -н о е и т о р г о в о е н а з в а н и е

М о щ н о с т ь и ж и р о р а с -т в о р и м о с т ь

р К а

Д л и т е л ь н о с т ь Д е й с т в и я и с т е п е н ь

с в я з ы в а н и я с б е л к а м и

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю

М а к с .д о з а

(м г /к г )

А м и д ы

Б у п и в а к и н(м а р к а и н )

+ + + + 8,1 + + + +

Э А ; С /М А ; И А ; К А ;

б л . п е р и ф е р и -ч е с к о г о н е р в а

3

Д и б у к а и н(н у п е р к а и н )

+ + + + 8,8 + + + +С /М А ;

а н е с т е з и яо р о ш е н и е м

1 <

Э т и д о к а и н(д у р а н е с т ) + + + + 7,7 + + + +

Э А ; К А ; И А ;б л о к а д а

п е р и ф е р и ч е с -к о г о н е р в а .

ш з а

4 j

Л и д о к а и н(к с и л о к а и н )

+ + 7,8 + +

Э А ; С /М а ; К А ; И А ;

б л . п е р и ф е р и -ч е с к о г о н е р в а ;

а н е с т е з и я о р о ш е н и е м .

4,5' ■72 *

М е п и в а к а и н(к а р б о к а и н ) + + 7,6 + +


п е р и ф е р и ч е с -к о г о н е р в а

4,5'72 ,

П р и л о к а и н(ц и т а н е с т )

+ + 7,8 + +



8

Р о п и в а к а и н.+ + + + 8,1 + + + +

Э А ; К А ; С /М а ; И А ;

б л о к а д а п е р и ф е р и ч е с -

к о г о н е р в а .

3

Э ф и р ы

Х л о р п р о к а и н(н в з а к а и н )

+ 9,0 +



V*12 "

К о к а и н + + 8,7 + +А н е с т е з и я

о р о ш е н и е м .з '!$

П р о к а и н + 8,9 +

С /М а ; И А ; б л о к а д а


%

,21Т е т р а к а и н

(п о н т о к а и н ) + + + + 8,2 + + +

С /М а ;

а н е с т е з и яо р о ш е н и е м .

— 1

3

м а к с и м а л ь н а я д о з а б е з д о б а в л е н и я а д р е н а л и н а

2 м а к с и м а л ь н а я д о з а п р и д о б а в л е н и и а д р е н а л и н а .

3 х л о р п р о к а и н п о д в е р г а е т с я м е т а б о л и з м у с л и ш к о м б ы с т р о , п о э т о м у н е в о з м о ж н о о п р е д е л и т ь е г о pact*j| р и м о с т ь и л и с т е п е н ь с в я з ы в а н и я с б е л к а м и . Н е с м о т р я н а в ы с о к и й р К а , н а ч и н а е т д е й с т в о в а т ь б ы с т р о !

Э А э п и д у р а л ь н а я а н е с т е з и я , С /М а с п и н н о м о з г о в а я а н е с т е з и я ; К А к а у д а л ь н а я а н е с т е з и я ; ^

И А и н ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я Я

I




Т а б л и ц а 13Ш к а л а с е д а ц и и Ramsay.

(Л и х в а н ц е в В .В . с с о а в т ., 1999 г )

У р о в е н ьс е д а ц и и К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

I П а ц и е н т б о д р с т в у е т , а к т и в е н , б е с п о к о е нII П а ц и е н т с о с р е д о т о ч е н , с п о к о е н , о р и е н т и р о в а н в о к р у ж а ю щ е й о б с т а н о в к еIII П а ц и е н т д р е м л е т , л е г к о п р о б у ж д а е т с я в о т в е т н а к о м а н д ы , в ы п о л н я е т и хIV П а ц и е н т с п и т , б ы с т р о и л и с н е б о л ь ш о й з а д е р ж к о й о т в е ч а е т н а г р о м к и й

о к л и кV П а ц и е н т с п и т , м е д л е н н о й с о зн а ч и т е л ь н о й з а д е р ж к о й о т в е ч а е т н а г р о м к и й

о к л и кVI П а ц и е н т с п и т , н е т о т в е т а н а с л у х о в ы е и б о л е в ы е с т и м у л ы

П ри работе в неприспособленны х условиях для определения уровня сознания во время седиции наиболее оптим ально испозовать ш калу Ramsay (табл. 13).

З а д а ч и п р е м е д и к а ц и и и с е д а ц и и :1) достиж ение нейровегетативной защ иты ,2) создание наиболее оптимальны х условий для вы полнения реги

онарной или проводниковой анестезии,3) сниж ение реакции на внеш ние раздраж ители,4) уменьш ение секреции ж елез,

5) проф илактика аллергических реакций.П р е п а р а т ы , п р и м е н я е м ы е д л я п о е м е д и к а п и и и с е д а ц и и . (М изиков В .М ,

1995г; М орган-мл, М ихаил М .С . 1998г; Рахимов Е.Г. с соавт. 1999г).1. Гипнотики: диприван, тиопентал натрия, кетамин.2. А тарктики: дормикум , реланиум .3. Н ейролептики: дроперидол.4. Н аркотические анельгетики: ф ентанил, м орф ин, промедол.5. М -холиноблокаторы: атропин, метацин.К р а т к а я х а р а к т е р и с т и к а ф а р м с р е д с т в п р и м е н я е м ы х д л я п р о в е д е н и я

п р е м е д и к а ц и и и с е д а ц и и . (К атцунг Б.Г. 1998г).П р о и з в о д н ы е б а р б и т у р о в о й к и с л о т ыЪ ю п е н г г а л —производное барбитуровой кислоты , у которою атом

кислорода в полож ении С2 гетерочленного кольца замещ ен атомом серы. Это улучш ает растворимость препарата в ж ирах и обусловливает бы строе начало эффекта и высокую мощ ность. П ри применении низкихДоз, вызываю щ их седацию (0,5-1,5 мг/кг), иногда возникает возбуждение и дезориентация. Тиопентал обладает выраженной противосудорож -н°й активностью и мож ет использоваться для купирования эпилептиче-

ских припадков. К ак и ко всем барбитуратам, к нему бы стро развиваетсят°лерантностъ, психическая и физическая зависимость.

М е т о г е к с и т а л (бриетал) В ремя, через которое происходит пробуж дение, при однократном введении метогекситала составляет около 10М инут. К умулятивный эф ф ект присущ ему в меньш ей степени, чемдругим барбитуратам, поэтому препарат мож ет применяться для дли-Тельной инфузии.



П ропофол (диприван, рекофол) —внутривенны й анестетик короткого действия. Э ф фект развивается в течение 1минуты и продолж ается в зависимости от дозы 8-20 минут. Выхо,ц из состояния седации или

анестезии пропофолом происходит быстро и полностью . Д озы , щ превыш аю щ ие 1,0 мг/кг/ч, не оказы ваю т столь вы раж енного влияния;;на дыхательны й центр, но сниж аю т его чувствительность к двуокисиуглерода.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест). М еханизм действия кета*мина заклю чается в подавлении эф ф ектов одной из «возбуждаю щ их#,аминокислот —аспартата, путем блокады специфических рецептора^(N-м етил-D-аспартатны е рецепторы , NMDA). Н аибольш ее количе|-ство этих рецепторов обнаруж ено в таламусе. Результатом NMDA|

блокады является функциональное разобщ ение таламуса и лимбичеЩкой системы . к

Д иазепам (седуксен, реланиум ) Д иазепам ш ироко прим еняется & анестезиологической практике как средство для премедикации, внутривенной и внутримы ш ечной седации, а такж е как элемент сбаланси^рованной анестезии при проведении атаралгезии (в сочетании с опи-оидами) и кетамин-диазепамовой анестезии. Д ля премедикации вво£дят из расчета 0,1 —0,3 мг/кг. ?

М идазолам (дормикум , версед) Доза, достаточная для анксиолизи^

са и седации при сохраненном сознании, колеблется меж ду 0,03 и 0,0|м г/кг внутривенно. И сследования Эф фективная доза мидазолама пр!$внутримы ш ечном введении порядка 0,1 м г/кг для премедикации и с$|дации.

А нтагонистом бензодиазепиновы х рецепторов является флум аз$|нил, которы й вы тесняет бензодиазепины из связи с рецепторами з|блокирует их действие. Бы стро купирует все эф ф екты бензодиазепиНнов не приводя к гипертензии. П родолж ительность действия от 15 Ц 40м ин (средняя продолж ительность действия составляет 60 мин)* Щ

своей практической деятельности нуж но помнить, что некоторы мтогонистическим эф ф ектом обладаю т антихолиностеразны е препаратты (прозерин, ф изиостем ин).

Дроперидол нейролептическое средство из группы б у т и р о ф е н о н о $?

оказы вает бы строе, сильное, но непродолж ительное действие. О каэ$£вает альфа-адренолитическое действие; не обладает х о л и н о л и т и ч ф С *

кой активностью . Д ля премедикации в/м 0,04 —0,07 мг/кг. *Л -|Димедрол блокатор Н 1 гистаминовЫ х рецепторов. О с о б е н н о с т ь ю Я #

ляется его седативное действие, умеренное противорвотнре действий

Супрастин антигистамцнны й препарат производное э т и л е н д и а М **' на. П ри применениии отмечается сонливость и слабо в ы р а ж е н и й 6противорвотное действие.

М орфин основной представитель группы наркотических а н а л ь г е т Я г

ков. О казвю ает сильное болеутоляю щ ее действие. Вызывает возбуЖ Я^ние центров блуждаю щ их нервов с появлением брадикардии. Рвота о Щ зана с возбуж дением хеморецепторных триггерны х зон п р о д о л г о в а т ^ ^

222 Г л а в а 6

1 " .. ................................. .......... ......... ................ ................................................... " " " " .................




мозга. О днако повторное введение морф ина угнетает рвотны й центр.Ф е н т а н и л синтетический анальгетик, производное пипередина.

О казывает сильное, бы строе, но короткое анальгетическое действие.

Для премедикации применяю т 1 —2мл 0,005% р-р. И спользую т дляпроведения нейролептанальгезии в сочетании с дроперидолом .П ромедол синтетический наркотический анальгетик, производное

пиперидина. П о влиянию на Ц Н С близок к морфину. П о сравнениюс морфином меньш е угнетает ды хательны й центр, меньш е возбуж дает центр блуж даю щ его нерва.

А тропин блокатор м-холинорецепторов, сниж ает секрецию слю нных и бронхиальны х ж елез, учащ ает частоту сердечны х сокращ ений.Д ействие атропина сильнее выраж ено при повыш енном тонусе блуж

даю щ его нерва.М е т а ц и н активны й м -холинолитик. Я вляется четвертичны м аммониевым соединением и поэтому избирательно действует на периф ерические м-холинорецепторы . В сравнении с атропином более удобендля применения в анестезиологической практике, так как, О бладаетменьш им мидриатическим эф ф ектом, м еньш е вы зы вает учащ ениесердцебиения, а бронхолитический эф ф ект превосходит таковой у атропина.

Д рзы препаратов реко^енду ш щ ( Л и х в а н ц е в В .В . с со

авт. 199г;Стамов В .И . 1998r;BaUine SH,SafFemian A, Vital-Heme J,Bernstein S 1994г).1. П ропоф ол в/в инф узия 25-100мкг/кгхмин. 1,12+0,18 мг/кг/час.

П ри использовании ф ентанила в дозе 1—2 м г/кг доза пропоф ола сниж ается на 86%.

2. М идазолам в/в 0,054+0,015 мг/кг/час. В сочетании с опиоидамивводится 25% от расчетной дозы наркотический анальгетик, затем,через 5м ин, титруется мидозалам в дозе 25% от расчетной.

3. Д иазепам в/в 0,02 —0,3 мг/кг/час.

4. Дроперидол в/в 0,02 —0,07мг/кг.5. К етамин при в/в введении 1—2м г/кг; в/м 3—бмг/кг.Т е х н и к а в н у т р и в е н н о й с е д а ц и и (Лихванцев . . с соавт. 1998г; 2000г)1. Ручная —ш приц в руке, т.е. поддерж ание уровня анестезии ме

диком, путем введения препарата ш прицом в зависимости от требуемого уровня седации и агрессивности проводимы х манипуляций.

2. И нф узионны е насосы при наличии источника питания или над е ж н ы х встроенны х аккумуляторов. Н аиболее точны й метод, но требует определенны х технических условий для проведения контролиру

емой седации.3. И нф узия по заданной концентрации.4. А утоседация пациента.Возможные осложнения:Гипоксия, рвота, пародаксальны е реакции при использовании ди-

азепинов, анафилаксия и анафилактоиды е реакции, незапланированной переход к наркозу.



Б л о к а д а ш е й н о г о с п л е т е н и я и з п е р е д н е г о д о с т у п а

П оказания. В меш ательства на ш ее.

Техника: Больной леж ит на спине, голова повернута в противополож ную сторону и запрокинута назад. О пределяю т наиболее выступаю щ ую часть сосцевидного отростка. Д алее на уровне щ итовидногохрящ а позади грудиноклю чично-сосцевидной м ы ш цы легко находятпоперечны й отросток CVI —сонны й бугорок. М еж ду этим и точкамипроводят прямую линию . П оперечны й отросток II ш ейного позвонкаобы чно пальпирую т на 1,5 см каудальнее сосцевидного отростка и0,75 см дорсальнее проведенной линии. (Рис. 1).

Затем отмечаю т поперечны е отростки CIII —CV, которы е прощ у-,

пы ваю т на расстоянии примерно 1,5 см один от другого. Тонкую иглудлинной 5см вводят перпендикулярно кож е и под контролем пальцанаправляю т к поперечном у отростку. Д ля избеж ания попадания иглыв меж позвоночное отверстие игле придаю т небольш ую каудальнуюдевиацию . Расстояние от кож и до поперечного отростка 1,5 —3 см.Введение раствора анестетика в объеме 7мл производят только послеполучения парестезии.

Д ля дополнительной гарантии хирургической анестезии на передней поверхности ш еи м ож ет быть блокировано поверхностное ш ей

ное сплетение. М есто выхода его основны х ветвей —середина заднегокрая грудино-клю чично-сосцевидной м ы ш цы . В этом месте иглу вкалы ваю т под поверхностную ф асцию ш еи. И з этой точки производятинф ильтрацию по краю мы ш цы на 2см краниально и такое ж е расстояние каудально. П роведение только такой анестезии не обеспечиваетвы клю чения чувствительности глубоких отделов ш еи.

О сложнения. Блокада звездчатого узла (синдром Горнера), выклю чение диаф рагмального нерва; легкое повреж дение или анестезия черепны х нервов не представляю т опасности. Внутрисосудистое или

субарахноидальное введение раствора анестетика.

Р и с 1. А н а т о м и я ш е й н о г о с п л е т е н и я .



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х 225

Б л о к а д а п л е ч е в о г о с п л е т е н и я

М еж лестничный д о с т у п .

Д анны й вид анестезии применяется при вмеш ательствах на верхней конечности. П лечевое сплетение образованно передними ветвями спинномозговы х нервов С5 —С8 и Т1. П осле выхода кореш ковспинномозговых нервов* из межпозвоночны х отверстий, они разделяю тся на нервны е стволы: верхний образуется ветвями С5 —С6, средний является продолж ением С7 и ниж ний образован С 7 —Т1. П ройдя под клю чицей происходит деление на переднее и заднее. Затем образую тся пучки, название которы х происходят от их полож ения относительно подмы ш ечной артерии: латеральны й, медиальны й и задний.

Н а уровне латерального края малой грудной мы ш цы происходитдальнейш ее деление пучков на срединны й, медиальны й, локтевой илучевой нерв. П лечевое сплетение заклю чено в фасциальны й футляр.Н а этой особенности анатомического строения основано вы полнениемногих блокад.

П оказания. Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа прим еняю т для обеспечения оперативной деятельности на лю бом уровне конечности, вклю чая плечевой сустав. Это удобно в случае невозмож ности уложить руку для вы полнения блокады из подмы

ш ечного доступа. О днако следует отметить, что риск неудачи блокадылоктевого нерва составляет 10 —20%.О собенность. М есто пункции проецируется на передню ю поверх

ность ш еи в точке пересечения наруж ной яремной вены и горизонтальной линии, соответствую щ ей перстневидном у хрящ у. Учитываяблизость звездчатого узла, диафрагмального и возвратного гортанного нерва к месту пункции объясняю т высокую частоту непреднамеренной блокады этих структур.

М етодика выполнения. Больной в полож ении на спине, голова по

вернута на 30 —45гр. в противополож ную сторону. М есто пункции — точка пересечения наруж ной яремной вены с горизонтальной линией, соответствую щ ей перстневидному хрящ у, где пальпируется меж-лестничная бороздка, либо пропальпировать задний край грудино-клю чично-сосцевидной мы ш цы . К ож а инфильтрируется растворомместного анестетика. И гла с затупленны ми краями среза (применение иглы 2,5см сниж ает риск повреж дения позвоночной артерии илинервов в меж позвоночны х отверстиях), вводится, минуя наружнуюяремную вену, почти перпендикулярно к кож е с небольш им наклоном

иглы в медиально-каудальную сторону, до появления парестезий вплече. Н аличие парестезий в плече говорит о правильном полож ениииглы. Вводят 40мл раствора местного анестетика.

О сложнения.• внутриартериальное введение раствора анестетика что мож ет

привести к бы строму развитию эпилептического припадка;• при попадании иглы в меж позвоночное отверстие мож ет приве



226 И Г л а в а 6

сти к попаданию местного анестетика в эпидуральное или субдураль-ное пространство;

• возмож но развитие пневмоторакса, особенно при обструктив-

ны х заболеваниях легких;• блокада звездчатого узла —клинически проявляется триадойГорнера (птоз, миоз, ангидроз); '

• блокада возвратного нерва —ослабление и охриплость голоса;• блокада диафрагмального нерва —чувство тяжести в ипсилате^

ральной стороне грудной клетки с субъективны ми ощ ущ ениями йе*хватки эоздуха; *

• редко возмож но ослож нение в виде гематомы , инф екция, по*вреж дение нерва. **

Блокада плечевого сплетения надклю чичны м доступом. ЩП о к а з а н и я . Блокада дистальны х отделов верхней конечности. Это*доступ удобен при невозмож ности проведения анестезии при подмь&ш ечном доступе. *

М е т о д и к а в ы п о л н е н и я б л о к а д ы . Больной находится на спине, голо*ва повернута на 45гр в противополож ную сторону от места блокады]О тмечаю т середину клю чицы . Затем пальпирую т подклю чичную армтерию . И спользую т иглу аналогичную , как и в первом случае, длиной4см. Точка пункции находится выш е клю чицы на ш ирину пальца. И г*

лу продвигаю т по направлению к максим альной пульсации подклю *чичной артерии до появления парестезий. Если парестезий нет, продвигать иглу до соприкосновения с первым ребром и передвигать иг?л у по передней поверхности ребра до появления парестезий. ВвестИместны й анестетик в объеме 25 —30мл.

О с л о ж н е н и я .• пневмоторакс и гемоторакс; ;• возникновение синдрома Горнера;• блокада диаф рагмального нерва;

Б л о к а д а н е р в н о г о п у ч к а в о б л а с т и з а п я с т ь я '".

Блокада лучевого нерва на запястье обеспечивает вы клю чение бол§*вой чувствительности на кож е ты льной поверхности больш ого палЫ Э|до основания ногтя, на тыльной поверхности указательного и среднего пальца до средней ф аланги и кож и лучевого края ты льной поверхуности безы мянного пальца до средней фаланги. У :

М е т о д и к а в ы п о л н е н и я . Точка пункции иглы —уровень ш иловид#^

го отростка локтевой кости меж ду л у ч е в о й артерией и с у х о ж и л и й сгибателя кисти. Ввести, глубоко 1—2 мл местного анестетика. .

О слож нения: случайное введение раствора местного анестетика |лучевую артерию . f

Блокада срединного нерва на запястье применяется для лечеШ Йтуннельного синдром а запястного канала. У

М е т о д и к а в ы п о л н е н и я . Точка пункции определяется на ладонной

=1




поверхности запястья в полож ении сгибания. О пределяется сухожилие длинной ладонной м ы ш цы . И глу вводят медиально от сухож илия вглубь, но парестезий не добиваю тся. В водят 3 —5мл раствора

анестетика.О сложнения. В ведение анестетика в нерв.

А н е с т е з и я п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я и с е д а л и щ н о г он е р в а и з п е р е д н е г о (п а х о в о г о ) д о с т у п а

Д ля проведения оперативны х вмеш ательств на ниж них конечностях обычно применяю т эпидуральную или спинном озговую анестезию . О днако блокада соматических ветвей поясничного сплетения и

седалищ ного нерва при подобны х операциях могут обеспечиватьадекватную анестезию .

И ннервация нижней конечности.А натомия. П оясничное сплетение образуется анастомозирую щ им и

меж ду собой передним и ветвями кореш ков L1—L2—L3и частично передними ветвями Th12—L4нервов. С плетение располагается впередипоперечны х отростков поясничны х позвонков меж ду квадратноймы ш цей поясницы —дорзально, больш ой поясничной мы ш цей — вентрально, телами позвонков —медиально, отдает мы ш ечны е ветви

и спускается вниз в фасциальном ложе. П оясничны е спинном озговыенервы имею т соединительны е ветви с поясничны ми узлами симпатических стволов, содерж ат двигательны е, чувствительны е и сим патические нервны е волокна. Н аиболее крупны ми нервами поясничногосплетения являю тся:

• бедренного нерва (L2—L4),• запирательного нерва (L2—L4),• латерального кож ного нерва бедра (Ц —L3),• седалищ ного нерва (L4—S3).

Блокада поясничного сплетенияП оказания. В сочетании с анестезией седалищ ного нерва опериро

вать мож но безболезненно на всей ниж ней конечности.М етодика проведения блокады. Больной леж ит на спине. О риенти

рую тся на паховую связку и пульсацию бедренной артерии. М естопредполагаемой пункции инфильтрирую т раствором местного анестетика, затем вкалываю т иглу под паховую связку на 1—1,5см ниж е последней и на 0,5 —1см латеральнее пальпируемой бедренной артерии.Н аправление иглы проксимальное, под паховую связку, где на глубине

3 - 4см после прокола фасции ощ ущ ается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдаю щ ая в передню юповерхность бедра. И глу фиксирую т в таком полож ении, а ребром кисти свободной руки с силой надавливаю т на мягкие ткани бедра дисталь-Нее иглы и вводят 35 —40мл раствора местного анестетика. Д авление наМ ягкие ткани длится 1,5 —2мин., таким образом, раствор распространяется до поясничного сплетения и вызывает его блокаду.



228 Г л а в а 6

О сложнения. В озмож на быстрая резорбция раствора анестетика.Блокада седалищ ного нерва.П оказания.

Все операции на ниж ней конечности.А натомия.С едалищ ны й нерв образуется при слиянии ветвей спинномозго

вых нервов L4—S3на уровне верхнего края входа в таз. В ягодичнуюобласть седалищ ны й нерв проходит через груш евидное отверстие.,О риентиры : при нахождении ноги в нейтральном полож ении, нервнаходится сразу сзади от верхних отделов малого вертела бедреннойкости. М алы й вертел —ориентир для блокады нерва из переднего доступа.

М етодика выполнения блокады. Больной в полож ении на спине*’нога несколько ротирована наружу. О пределяю т пульс бедренной артерии. М едиальнее точки пульсации на 2см инф ильтрирую т кожу. Дляблокады использую т иглу для спинном озговой анестезии длинной9см, 22G. И глу вводят в дорсальном направлении до соприкоснове-

Таблица'14 >М е с т н ы е а н е с т е т и к и д л я э п и д у р а л ь н о й а н е с т е з и и 1

П р е п а р а т К о н ц е н т р а ц и яН а ч а л о

д е й с т в и яС е н с о р н а я

б л о к а д аМ о т о р н а я ' б л о к а д а

Х л о р п р о к а и н

2% б ы с т р о е а н а л г е з и яо т с л а б о й д о у м е р е н н о й

3% б ы с т р о еп о л н а яс е н с о р н а яб л о к а д а

в ы р а ж е н н а яб л о к а д а

Л и д о к а и н

1% а н а л г е з и я н е з н а ч и т е л ь н а я

1,5%с р . с к о р о с т ьр а з в и т и яэ ф ф е к т а

п о л н а яс е н с о р н а яб л о к а д а

о т с л а б о й д о у м е р е н н о й

2% . в ы р а ж е н н а яб л о к а д а

М е п и в а к а и н

1%с р .с к о р о с т ьр а з в и т и яэ ф ф е к т а

а н а л г е з и я н е з н а ч и т е л ь н а я

2%п о л н а яс е н с о р н а яб л о к а д а

в ы р а ж е н н а яб л о к а д а

П р и л о к а и н 2%

б ы с т р о еп о л н а яс е н с о р н а яб л о к а д а

н е з н а ч и т е л ь н а я 3% з

Б у п и в а к а и н

0,25%

м е д л е н н о е

а н а л г е з и я н е з н а ч и т е л ь н а я ч

0,5% п о л н а яс е н с о р н а яб л о к а д а

о т с л а б о й д о у м е р е н н о й

0,75%в ы р а ж е н н а яб л о к а д а

Н а р о п и н

0,02% с р е д н я яс к о р о с т ьр а з в и т и яэ ф ф е к т а

а н а л г е з и я у м е р е н н а я0,075 п о л н а я

с е н с о р н а яб л о к а д а

о т с л а б о й д о в ы р а ж е н н о й б л о к а д ы

0 ,1%




ни я с надкостницей малого вертела’бедренной кости на глубину около 4 —6см. вводится небольш ое количество анестетика, после чего нащ упываю щ ими движ ениями смещ аю т вверх, пока не определится

’провал” в глубину. П осле этого иглу продвинуть на 2 —4см, появляется парестезия или тыльное, подош венное сгибание стопы . Вводят20 мл анестетика. Этот способ удобно применять у больны х, которы ене могут произвести сгибание бедра, для выполнения анестезии задним доступом.

А н е с т е з и я в п о д к о л е н н о й я м к е

П о к а з а н и я . В меш ательства на стопе, в области голеностопного

сустава. В сочетании с блокадой подкож ного нерва в подколеннойямке обеспечивается полная анестезия стопы и области голеностопного сустава.

А н а т о м и я . В ы соко в подколенной ямке седалищ ны й нерв делитсяна больш еберцовы й и общ ий м алоберцовы й нервы . А ртерия располож ена латеральнее сухожилия полуперепончатой мы ш цы , подколенная вена —латеральное артерии, а больш еберцовы й и общ ий малоберцовый нервы (внутри ф асциального ф утляра) проходят латеральнеевены и медиальнее сухож илия двуглавой мы ш цы , на глубине 4 —6 см

от поверхности кож и. Д истальнее больш еберцовы й нерв следует глубоко между обеими головками икронож ной м ы ш цы , в то время какобщ ий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

М е т о д и к а в ы п о л н е н и я б л о к а д ы . П олож ение больного на ж ивоте,Т а б л и ц а 15

З о н а л ь н ы е р а з л и ч и я т о л щ и н ы ж е л т о й с в я з к и и р а з м е р о в э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а в с а г и т а л ь н о й п л о с к о с т и (Collins V 1976)

О т д е л

п о з в о н о ч н и к а

Т о л щ и н а ж е л т о й с в я з к и , м мС а г и т т а л ь н ы й р а з м е р п е р и д у

р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а , м мШ е й н ы й 2 1 5 11 ,5

Г р у д н о й (TiTn) 1 2 ,5 3

Г р у д н о й (Т у и Т х п ) 1 4 5

П о я с н и ч н ы й 0,330,66 5 6

Т а &л и ц а 16

З о н а л ь н ы е р а з л и ч и я т о л щ и н ы ж е л т о й с в я з к и и р а з м е р о в э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а в с а г и т а л ь н о й п л о с к о с т и (Collins V., 1976)

О т д е лп о з в о н о ч н и к а

Т о л щ и н а ж е л т о й с в я з к и , м мС а г и т т а л ь н ы й р а з м е р п е р и д у

р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а , м м

Ш е й н ы й 2 1 5 11 ,5

Г р у д н о й (TiTn) 1 2 ,5 3

Г р у д н о й (TvnTxn) 1 • 4 5

П о я с н и ч н ы й 0,330,66 5 6



нога согнута в коленном суставе. В этом полож ении хорош о контури-рую тся границы подколенной ямки. П ульсация подколенной артерииявляется ориентиром для проведения анестезии. Если пульсация не

определяется, то определяю т средню ю линию . М есто пункции на 1смлатеральнее пульсации подколенной артерии или по средней линиина глубину приблизительно 2 —4 см до возникновения парестезийили индуцированной двигательной реакции. Вводят 20 —30 мл раствора анестетика.

О слож нения. В озмож ен риск интраневральной и внутрисосудис-той инъекции анестетика.

Э п и д у р а л ь н а я а н е с т е з и я

Э пидуральная, спинном озговая и каудальная анестезий подразумеваю т введение местного анестетика в непосредственной близостиот спинного мозга, поэтому их объединяю т в понятие "центральнаяблокада”. П рименение этих методов устранение боли позволилоуменьш ить послеоперационную летальность, уменьш ение длительности пребы вания в стационаре.

О собенностью данного вида обезболивания является достиж ениесниж ения чувствительности от аналгезии с сохранением движ ения;

до полного сенсорно-м оторного блока. Так ж е удобно и то, что катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить лекарственное вещ ество в течение длительного времени (табл. 14).

А натомия эпидурального пространства. (Табл. 15,16; рис., 3, 4,5)

Р и с . 3. С е г м е н т а р н а я и н н е р в а ц и я к о ж и .



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х || 231

Э П начинается у больш ого заты лочного отверстия и заканчивается у отверстия крестцового канала. В нутренняя граница —твердаямозговая оболочка, которая заканчивается у II крестцового сегмента,наружная —внеш ний листок твердой мозговой оболочки. Ж елтая

связка заполняет пространство меж ду позвонковы ми дугами. О на натянута от внутренней поверхности дуги выш ележ ащ его позвонка кнаруж ной поверхности дуги ниж ележ ащ его. М еж позвоночны е отверстия, через которые спинномозговые нервы покидаю т позвоночны йканал, связы ваю т перидуральное пространство с паравертебральны м.В перидуральном пространстве, находится ж ировая и соединительнаяткань, венозны е сосуды образую щ ие венозны е сплетения.

П ри введении иглы в перидуральное пространство по средней линии она проходит через: 1) кожу; 2) подкож ную ж ировую клетчатку; 3)

надостистую связку; 4) меж остистую связку; 5) ж елтую связку.В зависим ости от уровня необходимой блокады катетеризация эпи

дурального пространства мож ет выполняться в разны х отделах позвоночника, это связано с сегментарны м строением иннервации кожи.

П осле выбора уровня пункции, производят анестезию кож и, подкожную клетчатку, надостистую связку. Затем иглу Туохи с мандреном,проводят между соседними остистыми отростками, строго по среднейлинии. В зависимости от уровня пункции направление иглы долж носоответствовать направлению остистых отростков. С рез иглы распола

гается параллельно волокнам связок. В поясничном отделе угол составляет около 90°, в ниж негрудном отделе —до 50°, а в верхнегрудном достигает —30° —40°. П осле прохож дения меж остистой связки, удаляю тмандрен, к павильону иглы присоединяется ш приц с хорош о притерты м порш нем объемом 5 —10мл с физраствором и пузырьком воздуха.Д алее осторожно продвигаю т иглу с постоянны м давлением на порш ень. П осле утраты сопротивления, порш ень свободно продвигаетсявперед. П роводят аспирационную пробу. И глу поворачиваю т на 90, такчтобы срез конца иглы располагался в том направлении, в котором бу

дет продвигаться катетер в эпидуральном пространстве.

'ис. 4. С хем а определения направленияиглы при лю м бальной пункции.

Р и с . 5. Н аправление среза иглыпри проведении эпидурального катетера.



И спользуя методику "утраты сопротивления”, мож но вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух, в зависимости отпредпочтения анестезиолога.

У бедивш ись в правильном полож ении пункционной иглы, через еепросвет вводят катетер. П ри выходе кончика катетера в эпидуральноепространство ощ ущ ается легкое сопротивление. Катетер продвигаю т,на 3 —5 см, после чего извлекаю т иглу. П роводят ’тест дозу” раствором местного анестетика в объеме 2 —Змл и располагаю т катетер

. вдоль позвоночника и выводят в подклю чичную область и ф иксирую тк коже лейкопласты рем. Н аблю дение за больны м в течение *5 мин.позволяет выявить признаки развиваю щ егося спинального блока,;при его отсутствии вводят основную дозу местного анестетика. e 1

О слож нения.Головная боль, гематома в месте стояния катетера, инфицированиетканей в месте пункции и проведения катетера, прокол внутреннеголистка твердой мозговой оболочки иглой или катетером. ^

Таблица 17М е с т н ы е а н е с т е т и к и , и с п о л ь з у е м ы е д л я с п и н н о м о з г о в о й а н е с т е з и и

А н е с т е т и к Л е к а р с т в е н н а яф о р м а

Д о з а , м г

П р о д о л ж и -т е л ь н о с т ьд е й с т в и я

П р о д о л ж и -т е л ь н о с т ь

д е й с т в и я п р и д о б а в -

л е н и и 4

а д р е н а л и н а t

П р о м е ж

н о с г ь ,н и ж н и ек о н е ч н о -

с т и

Н и ж н и йэ т а жб р ю ш н о йп о л о с т и

Т 4

П р о к а и н 10% р а с т в о р 75 125 200 45 60

Т е т р а к а и н1%р р , с у х о йк р и с т а л и ч е с к и йп о р о ш о к

6 8 8 1 4 1 420 90 120150

Л и д о к а и н5% р р в 7,5% р р е г л ю к о з ы

25 5 0 7 5 75 100 60 6090

Б у п и в а к а и н

0,75% р р в 8,25% р р е г л ю к о з ы ; 0,5% р р 1, 0,75% р р 01

4 6 8 1 2 1 2 2 0 120150 1 2 0 1 5 0 ' ;

П р и м е ч а н и е ' 1 н е п р и м е н я е т с я д л я с п и н н о м о з г о в о й а н е с т е з и и в С Ш А .

Размеры игл для спинномозговой анестезииТаблица J

Р а з м е р (G) 17 18 19 20 . 21 22 25 26 27 29,

r f Н а р у ж н ы й д и а м е т р (м м )

1,Ь 1,2 1,1 0,9 ...0,8 0,7 и ,ь 0,4ь 41 U,is




К а у д а л ь н а я а н е с т е з и я

А натомически, это крестцовый отдел эпидурального пространст

ва. Д оступ осущ ествляется через крестцовую щ ель. К рестцовая щ ельприкры та крестцово-копчиковой связкой, соответствую щ ей надости-стой и меж остистой связке вы ш ележ ащ их отделов позвоночника иплотно прилеж ит к ж елтой связке. Важ ная особенность для анестезиолога, в 5 —10% случаев каудальная анестезия невозмож на и з-за отсутствия крестцовой щ ели.

П оказания. Различны е м анипуляции в промеж ностной области.М етодика выполнения каудальной анестезии. Д ля вы полнения это

го вида анестезии у взрослы х прим еняю т иглы длинной 3,8 —5см раз

мером 22 G; для продленной анестезии использую т внутривенны й катетер по м етодике "катетер на игле".П олож ение больного на ж ивоте, под лонное сочленение подкла-

дываю т валик, либо использую т позу "эмбриона". Голова и ноги долж ны быть располож ены ниж е тазобедренны х суставов. П осле того какпропальпируется крестцовая щ ель, инфильтрирую т кожу растворомместного анестетика. И глу вводят перпендикулярно к кож е до соприкосновения со связкой (ощ ущ ение увеличения сопротивления). Вэтой точке иглу переводят до угла 45° к поверхности кож и и продвига

ю т через связку. П осле утраты сопротивления иглу опускаю т параллельно кож е и продвигаю т ещ е на 1—2см, что гарантирует попаданиев крестцовое эпидуральное пространство без риска повреждения ду-рального меш ка. Раствор анестетика вводят из расчета 1—2мл на каж дый сегмент. Д ля заполнения крестцового канала вводят не менее15мл раствора.

О сложнения. В озникш ие в первы е ЗО мин, общ ая токсическая реакция, тотальны й спинальны й паралич, распространенная эпиду-ральная анестезия, протекаю т так ж е, как ослож нения при эпидураль-

ной анестезии.

!V. г>.поЯС1*6* С хема определения уровня IV

1сН ичного позвонка.Р и с . 7. В ериф икация иглыв субарохноидальном пространстве.



34 И Г л а в а 6

С п и н н о м о з г о в а я а н е с т е з и я

Суть метода заклю чается во введении раствора местного анестети

ка в субарахноидальное пространство (табл. 7).П оказания. О перативны е вмеш ательства на органах располож енных ниж е диафрагмы .

П ротивопоказания:• о т н о с и т е л ь н ы е : —сердечная недостаточность, —гиповолемия,* —предш ествую щ ие операции на позвоночнике и спинном мозге; —боли в спине,

—отсутствие контакта с больны м, —периф ерические нейропатии, —несогласие хирурга оперировать бодрствую щ его больного, —лечение гепарином в "мини-дозах", —аортальны й стеноз;• а б с о л ю т н ы е : —отказ больного, —инф ицирование кож и в месте предполагаемой пункции, —бактериемия,

—выраж енная гиповолемия, —повы ш енно внутричерепное давление, —коагулопатия.М етодика спинномозговой анестезии. П олож ение больного сид$

(часто самое удобное полож ение) или лежа, на боку или лежа на жиувоте (ничком). j

П осле обезболивания области пункции 1% раствором лидокаинадо меж остистой связки, проводят лю мбальную пункцию иглой, Смандреном , для спинномозговой анестезии строго по средней лини#

меж ду остисты ми отростками, параллельно остистому отростку в ъ Щ ш ележ ащ его позвонка. С рез иглы направлен продольно волокна»!оболочки, для того чтобы она раздвигала волокна, а не прорезалаГлубина, на которую проводят иглу, колеблется от 4,5 —6см (табл. Щ рис, 5, 6).

П ри медленном продвиж ении иглы ощ ущ ается сопротивленийплотны х тканей, которое исчезает после прокола ж елтой связки. По?|еле этого извлекаю т мандрен и продвигаю т иглу на 2-Змм, прокаль^вая твердую мозговую оболочку. И стечение ликвора из павильона

лы говорит о точном располож ении иглы в субарохнаидальном прост*ранстве. i

П ри необходимости проведения длительной спинномозговой анестезии анестезии через иглу введенную в субарохноидальное прост?ранство вводят тонкий катетер (22G) на Зсм дистальнее конца игльйзатем иглу удаляю т. К атетер фиксирую т так ж е, как и при эпидуральной анестезии.




А нестезию необходимо начинать при обязательном венозном дос т у п е и создании объемной нагрузки в размере 1000, —1500,0 мл кристаллоидов. В качестве анестетика целесообразно использовать бупи

вакаин (маркаин, анекаин) в виде 0,5% р-ра. Н ачальная доза составл я е т 20мг. П ервым, в течение 7-8м ин, развивается сенсорны й блок,з а т е м моторны й. П овторная доза мож ет быть введена через 3 —3,5 часа и составляет 1/ 2 от первоначальной дозы .

О сложнения. П остпункционны е головны е боли, боли в спине, задержка мочи, повреж дение сосудов, менингит, поперечны й миелит,синдром передних рогов спинного мозга, тотальная спинномозговаяанестезия (табл. 19).


Х а р а к т е р и с т и к а м е с т н ы х а н е с т е т и к о в , и с п о л ь з у е м ы х д л я с п и н н о м о з г о в о й а н е с т е з и и

А н е с т е т и к и К о н ц е н т р а ц и я Д о з и р о в к аД л и т е л ь н о с т ь д е й с т в и я (ч )

и п е р б а р и ч е с к и е р а с т в о р ы

Л и д о к а и н5% н а 7,5% р р е г л ю к о з ы

60м г (1,2м л ) 0,751,5

Б у п и в а к а и н0,75% н а 8,25% р р е г л ю к о з ы

9м г (1,2м л ) 2 ,0 4 ,0

Т е т р а к а и н0,5% н а 5% р р е г л ю к о з ы 12м г (2,4м л ) 2 ,03,0

И з о б а р и ч е с к и е р а с т в о р ы

Л и д о к а и н 2%в о д н ы й р а с т в о р 60м г (3,0м л ) 1,0 2,0

Б у п и в а к а и н 0,5% в о д н ы й р р 15м г (3,0) 2 ,0 4 ,0Т е т р а к а и н 0,5% в о д н ы й р р 15м г (3,0м л ) 3 ,0 5 ,0

и п о б а р и ч е с к и е р а с т в о р ы

Т е т р а к а и н | 0,1%в о д н ы й р р | 10м г (10м г ) | 3 ,0 5 ,0

О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я

Диссоциативная анестезия* Х арактеризуется тем, что больной кажется бодрствую щ им , но у него отсутствует способность анализировать сенсорны е стимулы и реагировать на них. Д оказано сущ ествование специфических кетаминовых рецепторов и их взаим одействие сопиатны ми рецепторами.

К етамин ф ункционально разобщ ает таламус и лим бическую кору.В то время как некоторы е нейроны головного мозга ф ункциональноподавлены , другие находятся в состоянии возбуж дения.

И ндукция:• при в/м введении препарата 3 —5м г/кг• при в/в введении 1—2м г/кгН ейролептаналгезия. С очетанное использование фентанила в ка

честве аналгетика и дроперидола, как нейролептика. Н Л А и ее модификации (атаралгезия, комбенированная общ ая анестезия на основеФ ентанила, дроперидола, реланиума и кетамина в различны х комби



нациях) обеспечиваю т адекватны й уровень анестезии и мож ет быть"усилена дополнительной инсуф ляцией закиси азота при операция*м алой и средней травматичное™. О днако при травм атичны х вмеш ав

тельствах отм ечены случаи интраоперационного пробуж дения и не-*достаточная эф ф ективность метода. j

Тотальная внутривенная анестезия. О тличается от других видов ане-;стезий тем , что в качестве гипнотика используется неингаляционны йпрепарат, чащ е всего использую т диприван.

С очетание регионарной анестезии с И В Л . О беспечивает адекватны йуровень анестезии на всех этапах хирургической агрессии. Значительно сниж ает количество расходуемы х препаратов для общ ей анестезийи обеспечивает хорош ее послеоперационное обезболивание, а такж З

надеж ное обезболивание на этапах эвакуации.

Лите£ад£а

1. Гологорский В.А . «П роблема седации в интенсивной терапии»*«А ктуальны е вопросы общ ей анестезии и седации», прилож . кж урш ^лу В естник интенсивной терапии, 1998.

2. Зильбер А .П . М едицина критических состояний. П етрозаводск,1995 г., с.131 —146. г

3. И нститут хирургии им. А .В. В иш невского РА М Н . Главны й клй?нический госпиталь Ф едеральной пограничной служ бы РФ . В оенноем едицинское управление М Ч С РФ . М осковская станция скорой и нё*отлож ной м едицинской помощ и. II Н аучно-практическая К онферей*ция "А нестезия и интенсивная терапия в неприспособленны х условй*ях". С борник статей. Голицино 1999г. ’

4. Т риф онов С .В . "И збранны е лекции по м едицине катастроф^*

М осква. И здательский дом ГЭ О ТА Р-М ЕД 2001г.5. К азаникова А .Н ., Л ихванцев В .В., С убботин В .В ., СитникоЙ

А .В . В нутривенная седация при длительны х малотравматичны х опё*ративны х и диагностических вм еш ательствах. А льм анах М Н О А ?1999. 1-ая сессия М Н О А Р. Голицы но. —2000 г. —Тезисы. —С .32 - ЗЭК,

6. К атцунг Б.Г. Базисная и клиническая ф армакология, В 2-х т. & П етербург, 1998 г., 1-й т., с. 411 —424, 479 —483. т г*

7. К итиаш вили И .З. К ом поненты и м етоды общ ей анестезии првм алы х хирургических операциях и травматичны х м анипуляциях.

канд. м ед наук. М ., 1997.8. П ащ ук А .Ю . Регионарное обезболивание. —М .,- 1987г.9. К ондратьев А .Н ., Н икитин А .А . «С едация с сохранением созВ *

ния при диагностических и лечебны х процедурах», «А ктуальны е во*просы общ ей анестезии и седации», прилож . к ж урналу В естник И#гтенсивной терапии, 1998.

10. Л ихванцев В .В ., Субботин В .В., С итников А .В., К азанико^



6.8. А Е С Т Е З И Я В Е П Р И С П О С О Б Л Е Ы Х У С Л О В И Я Х II 237

А .Н . М есто, роль и перспективы контролируемой седации в 21 век е .VII - В сероссийский съезд анестезиологов и реаним атологов. — С .-П етербург.. —2000.- Тез. докл. —С .158..1

11. Л ихванцев В .В ., С итников А .В ., С убботин В .В ., К азаниковаА .Н . А нестезиологический м ониторинг и контроль. М атериалы II Н а-учно-практ. конф .: «А нестезия и интенсивная терапия в неприспособленны х условиях». Голицы но, 1999г. Сб. статей. —С .73 —74.

12. Л ихванцев В .В ., ред. Руководство по анестезиологии. М осква,1998 г.

13. М изиков В .М . Д иприван (пропоф ол); ф арм акокинетика, ф арм акодинамика, прим енение. В естн, интенс. терапии. «Д иприван»(прилож ение к ж урналу). М ., 1995, с. 4 —5.

14. М орган-м л., М ихаил М .С . К линическая анестезиология. В 2-хт. М осква, 1998

15. Руденко М .И ., Еф им енко Н .А Б, Брю сов П .Г. Регионарная анестезия в плановой и экстренной хирургии: м етодическое пособие. -М .: ГВ К Г им. Н .Н . Бурденко, 2002. —142с

16. П опов В.Ю . П рим енение проводниковой анестезии в сочетании с диприваном при травматологических операциях //- Российско-немецкий конгресс. —Н овосибирск, 1996.

17. С там ов В .И . И спользование флум азенила для устранения оста

точных центральны х эф ф ектов после седации м идазолам ом , В естникинтенсивной терапии, N4/1998.

18. Руденко М ..И . А нестезиологическое обеспечение операций вэкстремальны х условиях при м ассовом поступлении пострадавш их / /В естник интенсивной терапии —1993. —№ 1. —С. 19 —22.

19. Руденко М .И . А нтипов А .Б. соврем енны е взгляды на анестезиологическое обеспечение хирургических вмеш ательств в экстрем альных условиях. / / В оенно-м едицинский ж урнал —1992 —№ 4 —5. С .26-28.

20. Руденко М .И . А ндрю ш кин В .Н . П асько В.Г. и др. В ы бор анестезии и особенности интенсивной терапии при срочны х и экстремальных операциях у пострадавш их / / В оенно-м едицинский ж урнал1989 № 8 с. 24 - 27

21. С ветло В.А К озлов С .П . Регионарная (проводниковая) анестезия - новое реш ение стары х проблем .//А нест. и реаним . —1996 —№ 4с*53 - 55.

22. О сипова Н .А . оценка эф ф екта наркотических, аналитическихи П сихотропны х средств в клинической анестезиологии. —Л .: М едиан а, 1988г.

23. С убботин В .В. В лияние мониторинга вызванны х потенциаловбезопасность вы полнения оперативны х вмеш ательств различной

°Тепени слож ности в абдом инальной хирургии / / А втореф ерат дисс.*“ КаВД .мед.наук. - М ., 1994г.

24. Рябов Г.А. с соавт. Э кстренная анестезиология. —М ., 1983г.25. Л ихванцев В .В., С м ирнова В .И ., С итников А .В ., С убббтин В .В .



238 fit aea б •iщ

сравнительная оценка эф ф ективности различны х вариантов общ ей!анестезии при травматичны х операциях на органах грудной и брю нЦной полости / / М атериалы IV В сероссийского съезда анестезиологов*

и реаним атологов. —М ., 1994. —С . 196 —197. ;26. И нститут хирургий им. А .В. В иш невского РА М Н . Главный!

клинический госпиталь Ф едеральной пограничной служ бы РФ . В оенно-М едицинское управление М Ч С РФ . М осковская станция с к о $ рой и неотлож ной м едицинской помощ и. II Н аучно-практическая1К онф еренция "А нестезия и интенсивная терапия в неприспособлен*ны х условиях". С борник статей. Голицино 1999г. 9

27. М .И . Руденко, В .Е П асько, В .А Белов, Н .А , Карпун, В .Н . А и м рю ш кин "А нестезия в экстрем альны х условиях и м едицине к а т о о щ

роф ". Главны й военны й клинический госпиталь им . акад. Н .Н .денко. 1999г. I

28. А .Н . Гричановский, Г.М . К ульфаев "некоторы е особенное!^внутривенной общ ей анестезии на спонтанном ды хании без исполь|зования кислорода”. Городская больница г.К исловодск. 1999г. г|

29. А .Т. Рахим ов, Е.Г. П рокин, В .И . П анченко "анестезия калипсо^лом в неприспособленны х условиях мп". 1О круж ной военны й госпщталь Ф П С РФ в РТ. г.Душ анбе. 1999г. ^

30. В .И . П анченко, Е.Г. П рокин, А .Т. Рахимов "1 О круж ной вое*Й

ны й госпиталь Ф П С РФ в РТ. гД уш амбе. 1999г. 431. В .М , М изиков, М .В . Руденко "анестезия в неприспособленны й

условиях: психологические аспекты ". М осковский областной научйб —исследовательский клинический институт. 1999г. 'Л ;

32. Галлингер Э .Ю . К ом бинированная спинально-эпидуральв^анестезия. //А нест. и реаним атол. —1995.- № 2. —с. 60-62. V

33. Dogliotti А .М . Eine neue Methode der regionaren anaesthesie: Ф peridurale segmentare anaesthesie. /Zbl.Chir. — 1931. — Bd/§&*,H.50iS.3141-3145. ; i

34. Winnie A.P Ramamurthy S Durrani Z The inguinal paravascufeftechnic of lumbar plexus anesthesia. The «3 in 1-Block»// Anesth. Analg.'r1973 - № 52 - R 989-996. >

35. Aitkenhead AR, Pepperman ML, Willats SM, et al. Compariso&$ propofol and midazolam for sedation in critically ill patients. LanC$-1989;2:704-709. .

36. Amrein R, Leishman B, Bentzinger C, et al. Flumazenil in benzo®azepine antagonism: actions and clinical use in intoxications and anesth$frology. Med Toxicol 1987; 2:411-29. ^

37. Bailine SH, Safferman A, Vital-Heme J, Bernstein S. Fluma2reversal of benzodiazepine-induced sedation for a patient with severe ]ECT anxiety. Convuls Ther 1994; 10:65-8.



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я П Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х I 239

6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И ЯП Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х

У О Б О Ж Ж Е Ы Х

В и н о г р а д о в B.JI.

То обстоятельство, что в подавляю щ ем больш инстве случаев ож оговы е раны закры ты повязкам и, и наблю дение за состоянием ран иуход за ним и требую т проведения часты х перевязок, придает этой м анипуляции сам остоятельное хирургическое значение.

В процессе перевязок производится не только см ена сам их повязок, но и туалет ож оговы х ран, удаление ом ертвевш их тканей, нанесение различны х мазей и биопокры тий. В отличии от общ ехирургических и травм атологических отделений у ож оговы х больны х перевязки ,требуется проводить систематически (раз в 2-3 дня) на протяж ениинескольких недель, а то и м есяцев. Болезненность этой процедуры ,даж е при необш ирны х и поверхностны х ож огах, крайне высока. «М алейш ее прикосновение к ож оговой ране, неосторож ны й поворотбольного ведут к новы м страданиям . В перевязочной часто м ож но на

блю дать, как тот или иной больной, упросивш ий врача позволить емусамому снять небольш ой участок повязки, оставш ийся ф иксированны м к ране, часами пы тается это сделать, ум оляя врача не вмеш иваться. ...К рики и стоны несутся тогда из перевязочной,... свидетельствую щ ие о невероятны х м учениях этих страдальцев» —так охарактеризовал страдание обож ж енны х в м ом ент перевязки Т .Я А рьев. К рупны йхирург и организатор видел в проблем е обезболивания обож ж енны хпреж де всего спасение человека от м учительны х страданий, особоподчеркивая в своих работах мы сль о том , что обезболивание при пе

ревязке ож оговы х ран является крупной самостоятельной проблемойхирургии ож огов [А рьев Т.Я ., 1969].

Н е м енее образно и точно отразил эту проблему один из создателейЖ анра научно-худож ественной литературы П оль Д е К рю и (de Kruif):«Н ет более уж асны х мучений, чем боли при тяж елы х ож огах. П ричемболи в сам м ом ент происш ествия —безделица по сравнению с нечеловеческими м уками при перевязке ран. П еревязки для всех обож ж енны х в ты сячу раз уж аснее первых страданий при ож оге. Э то м едийны й, страш ны й, хирургический ритуал, которы й превращ ает ле

тн и е ож огов в сердцераздираю щ ую пы тку». Здесь, по логике вещ ейMbI долж ны написать, что развитие ф арм акологии и анестезиологииНа рубеж е ты сячелетий полностью реш ило эту проблем у и «страш ны й^йрургический ритуал» остался в истории. О днако наш и личны е на-лю дения свидетельствую т об обратном . Так по результатам опроса°льны х, поступивш их в ож оговы й центр института хирургииМ А . В . В иш невского РА М Н из непроф ильны х учреж дений, показа-



!40 Ц Г л а в а 6

ли, что только у 37% больны х из безусловно нуж давш ихся, перевязкипроводились под общ ей анестезией, и только 57% из них расценили еекак адекватную [В иноградов B.JL, А лексеев А .А ., 2002].

П о наш ем у мнению , ссы лки на эконом ические и организацион-,ны е слож ности не могут служ ить сколь-нибудь обоснованны м оправданием такого полож ения вещ ей. С другой стороны , тяж есть общ егосостояния больны х с термическим и пораж ениям и, обусловленная течением ож оговой болезни, переводит наркозы у этой категории больны х в разряд «сложны х». Э тому способствует и отсутствие современной русскоязы чной' литературы по вопросам обезболивания у обож ж енны х (последняя м онография увидела свет более 30 лет назад). *

С ущ ествует и другая крайность. Н ередко для обеспечения прове^

дения анестезиологических пособий у обож ж енны х направляю тся^если так м ож но сказать, «наим енее ценны е члены экипаж а», м отивируя это тем, что перевязки и операции в ком бустиологии в техническом плане гораздо прощ е полостны х операций, и не требую т присутствия опы тного анестезиолога. \

И м ею щ ийся у нас опы т и опы т предш ественников позволяет н а ц утверж дать, что этот раздел анестезиологии отличается от других об-vластей хирургии преж де всего тем, что задача борьбы с болью реш ается на протяж ении всего периода лечения ож оговой болезни, и это

вносит ряд специф ических черт, в том числе организационны х. По-^этому, «анестезиология ож огов», так ее реком ендовал назы ватьЛ .Б .Розин [Розин, 1970], долж на бы ть отнесена к самостоятельном ^разделу анестезиологии, и, если бы ть более точны м , к разделу «экс-Jтренной анестезиологии».

У читы вая сказанное, м ы позволили себе несколько расш иритьглаву, вклю чив в нее некоторы е сведения о патофизиологии ож оговойтравм ы .

И с т о р и я р а з в и т и я о б щ е й а н е с т е з и ив _к о м б щ и с ш о г и и

Д нем рож дения хирургии ож огов следует считать 8 декабря 186$года, когда Реверден впервы е долож ил на К оролевском хирургическом общ естве в П ариж е о своем м етоде свободной пересадки кожй»Тем не менее, первы е указание на систем атическое использование общ ей анестезии у обож ж енны х мож но встретить только в 1900 году®

работе L. Humphrey, где он рекомендует ингаляцию хлороф орм а 0°врем я болезненны х перевязок.

И нтересен и тот ф акт, что ни П ервая, ни В торая мировы е войнывы звали сущ ественного прогресса им енно в этой области а н е с т е з и о -

логии, не считая нем ногочисленны х работ об успеш ном прим енен#?м орф ина при ш оке и циклопропана при перевязках, а такж е критич^ских замечаниях о возм ож ности использования для этой цели тй<>?



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я П Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х I 2 4 1

пентона. Более того, в «С правочнике по военно-полевой хирургии»,изданном в Л ондоне в 1944, сообщ ается, что общ ая анестезия противопоказана этой группе пострадавш их из-за вы сокрго риска развитияослож нений.

П осле 1945 года отмечен заметны й прогресс в хирургических м етодах лечения ож огов, обусловленны й изобретением дерм атом ов различных конструкций, позволяю щ их вы полнить ранние некрэктом иии аутодермопластики с взятием расщ епленного кож ного лоскута набольш их площ адях поверхности тела. В недрение активного хирургического лечения у тяж елообож ж енны х потребовало и соответствую щ его соверш енствования в м етодиках анестезиологического пособия.С середины 50-х годов стало уделяться больш е вним ания анестезиологическому обеспечению проведения перевязок у обож ж енны х. Э то

му способствовало сниж ение летальности среди тяж елообож ж енны хна ф оне достиж ений в интенсивной терапии. У ж е тогда м ногим и авторами подчеркивалось, что общ ая анестезия является превентивны мм ероприятием, а не средством облегчения развивш егося болевогосиндрома в ходе той или иной м анипуляции [Murray JF, 1972]. П оследую щ ие успехи ф арм акологий, м едицинской техники во второй половине XX столетия и более глубокое изучение патоф изиологическихпроцессов ож оговой болезни откры ли новы е возмож ности для соверш енствования м етодов анестезии. В период с 1960 по 1975 годы впрактику комбустиологии внедрены практически все м етоды общ ейанестезии, сущ ествовавш ие на тот период. В наш ей стране первы м иучены м и, посвятивш ие свои исследования проблем ам 'обезболиванияв комбустиологии, бы ли ТЯ .А рьев, Н .И .А тясов, Л .Б.Розхш , М .Я .М а-тусевич, К .П .Бугрова, Т.М .Д арбинян, Ф .Р.Ч ерняховский и др. В середине 60-х и начале 70-х годов в С С С Р бы ли опубликованы м онограф ии Т .М Д арбиняна и Ф .Р.Черняховского, Л .Б.Розина, в которы х авторы обобщ или весь опы т того врем ени в проведении общ ей анестезии у обож ж енны х [Д арбинян ТМ , Ч ерняховский Ф Р, 1965; Розин,1972]. Н есм отря на расхож дения взглядов авторов даж е в принципиальны х вопросах, ценность этих книг сохраняется до настоящ его времени. О днако эволю ция анестезиологи как науки продолж алась. Запоследние 30 лет произош ла практически полная замена препаратов,применяем ы х в анестезиологии (за исклю чением барбитуратов), нар-козно-ды хательной и следящ ей аппаратуры . Значительно возросли итребования к безопасности анестезии для больного при несом неннойее адекватности. И зм енились взгляды и подходы в вопросах оперативного лечения ож огов и соответственно требования к анестезиологическому пособию . За это врем я, к сож алению , в наш ей стране небыло опубликовано ни одной крупной работы , посвящ енной обсуж даемой проблеме.

*6 л.



242 II Г л а в а 6

О ц е н к а т я ж е с т и т е р м и ч е с к о г о п о р а ж е н и я

Тяж есть терм ического пораж ения в первую очередь определяете^

площ адью и глубиной пораж ения, наличием терм оингаляционнойтравм ы , прем орбидны м ф оном .

Р а с ч е т п л о щ а д и п о р а ж е н и я

П лощ адь ож огов принято исчислять в процентном отнош ении кобщ ей поверхности тела (П Т). Н аиболее просты м и пож алуй самьодраспространенны м является так назы ваем ое «правило девяток». С огласно ему, вся поверхность тела взрослого человека разделяется на;

области, приблизительно равны е 9% П Т. П лощ адь ладони конкретно^го индивидуум а соответствует 1% его П Т (рис. 1). Д ля детей сущ еству-,ю т другие правила расчета.

Г л у б и н а п о р а ж е н и я£

П о принятой в России классиф икации глубина ож огов им еет 5-тй"ступенчатую градацию —I, II, IIIA, Ш Б, IV степени. О ж оги I —1Н А <$;относятся к поверхностны м , когда возм ож на спонтанная их эпитёли^

зация из сохранивш ихся элементов дермы , ож оги Ш Б — IVc t . считавю тся глубокими. В этом случае происходит полное разруш ение кояййога покрова и эпитализация осущ ествляется за счет окруж аю щ ейож оговы й участок кож и. С понтанное заж ивление при глубоких ожо^гах возм ож но только при небольш их по площ ади пораж ениях, в подавляю щ ем ж е больш инстве случаев необходим о проведение аутодерпм опластики. О ценить глубину пораж ения в первы е 2 —3 суток не всефгда достаточно просто, поэтом у эта классиф икация больш ей с т е Я е *

ни предназначена для прогноза необходимости хирургического лече*

ния. В рач анестезиолог-реаним атолог в своей практике долж ен прй^держ иваться принципа, что лю бое терм ическое пораж ение, вы звав^ш ее изм енение кож и больш е, чем гиперем ия (ож ог 1ст.), долж но статься глубоким ож огом . *

К лассическим определением обш ирного ож ога у взрослы х считав^ся пораж ение от 15-20% П Т (кром е 1ст.). В таких случаях развивает^'своеобразны й слож ны й ком плекс взаим освязанны х патогенетический?реакций и клинических проявлений, носящ их название — о ж о гр в Щ б о л е з н ь , первым клиническим периодом которой является — о ж о г о в Щ

ш о к . П ри глубоких ож огах ож оговы й ш ок мож ет развиться и при ы с н ф обш ирны х площ адях пораж ения, поэтому к тяж елой термической по*раж ениям следует относить следую щ ие категории больны х: Q

• ож оги лю бой степени, превы ш аю щ ие 15 —20% П Т;• ож оги III - IV ст., превы ш аю щ ие 10% П Т; j• ож оги областей лица, глаз, кистей, промеж ности —являю щ их^

ш окогенны м и зонам и и наиболее часто даю щ их ф ункциональны е 1|



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я М И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х || 243

косм етические деф екты ;• ож оги в результате вы соковольтны х повреж дений.О с л о ж н я ю щ и м и ф а к т о р а м и я в л я ю т с я :

• подозрение на терм оингаляционную травму (ТИ Т);• сочетанная травма;• прем орбидны й ф он.К ритическим и больны м и следует считать получивш их обш ирны е

и глубокие ож оги более 40% П Т. Д аж е в группе исходно здоровы х м олоды х лю дей летальность при такой травме приближ ается к 50%.

В наш ей стране принято вы делять в структуре ож оговой болезничеты ре основны х клинических синдром а [А лексеев А А , Л авров ВА ,1997]:

• О ж о г о в ы й ш о к —проявляется расстройствам и центральной и периф ерической гем одинам ики, глубокими водно-электролитного наруш ениями, дис- и гипоптротеинемией, наруш ением ф ункции почек,ж елудочно-киш ечного тракта, расстройством психоэм оциональнойсф еры .

• О с т р а я о ж о г о в а я т о к с е м и я —интоксикация, обусловленная появлением в организм е больш ого количества токсических продуктовтканевого, энтерогенного и бактериального происхож дения. П роявляется психоэм оциональны м и расстройствам и, стойким повы ш ени

ем в течение суток температуры тела, потерей аппетита и развитиемпризнаков токсического пораж ения внутренних органов (токсического миокардита, гепатита и т.д.).

• О ж о г о в а я с е п т и к о т о к с е м и я —связана с присоединением к токсическому синдрому инф екционного ф актора, источником которогоявляется ож оговая рана.

Р и с .1. ы ч и с л е н и е п л о щ а д и т е р м и ч е с к о г о п о р а ж е н и я п р и п о м о щ и п р а в и л а "д е в я т о к ”.



4 4 Ц Г л а в а 6

• Р е к о н в а л е с ц е н ц и я —начинается с мом ента приж ивления пересаж енны х аутодермотрансплантатов, после разрастания которы х полностью долж ны заж ить ож оговы е раны .

П а т о ф и з и о л о г и я о ж о г о в о й т р а в м ы .С и с т е м н а я в о с п а л и т е л ь н а я р е а к ц и я

В результате терм ического воздействия повреж денны е ткани вы рабаты ваю т или вы свобож даю т различны е м едиаторы воспаления(кинины , гистамин, тром боксан, свободны е радикалы , а такж е различны е цитокины ), которы е вы зы ваю т повы ш енную проницаем остькапилляров в области ож оговой раны , а если ож ог достаточно обш и-&

рен, то и в отдаленны х органах. В настоящ ее время считается признанны м , что ож оговоё повреж дение вы зы вает синдром систем ноговоспалительного ответа по общ ей модели.

К о ж а

• гипопротеинем ия и водно-электролитны е наруш ения в результате потерь через обож ж енную поверхность;

• наруш ение терморегуляторны х ф ункций;• отсутствие барьера для проникновения инф екции;• утрата кож ного покрова как защ итного ф утляра мож ет привести

к повреж дению подлеж ащ их органов и крупны х сосудов.

С е р д е ч н о -с о с у д и с т а я с и с т е м а

Г и п о к и н е т и ч е с к а я (г и п о д и н а м и ч е с к а я ) с т а д и я (п е р в ы е 48 ч а с о в ).• С ниж ение сердечного выброса;• гиповолемия —потери через раневую поверхность, увеличение

сосудистой проницаемости (депонирование ж идкости в третьем пространстве, особенно в периф окальной зоне ож ога),

• повы ш ение систем ного сосудистого сопротивления;• сниж ение контрактильной способности м иокарда (возм ож но за ,

счет м иокард депрессивного ф актора);• артериальное давление, как правило, повы ш ается в первы е часы .

после травмы , далее остается близко к норм альны х циф рах; вы раж енная гипотензии отм ечается только при крайне тяж елы х форм ах ш ока.

Гиперкинетическая (гипердинамическая) стадия (со 2 - 3 суток).• П овы ш ение сердечного вы броса в 2 —3 раза за счет роста удар

ного объема на ф оне тахикардии.• Значительное, плохо предсказуем ое сниж ение общ его периф е

рического сопротивления на ф оне вы сокого уровня катехолам инов иэндотоксинов, особенно при развитии сепсиса.

В поздних стадиях ож оговой болезни у тяж елы х больны х нередкоч.



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я П Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х 245

отм ечаю тся дистроф ические изм енения миокарда при раневом истощ ении. П ри присоединении сепсиса возмож но развитие септического эндокардита.

Д ы х а т е л ь н а я с и с т е м а

Терм оингаляционная травма (старое название —ож ог ды хательны хпутей). С амо по себе тепловое пораж ение ниж е верхней трети трахеипроисходит редко из-за низкой теплоемкости и теплопроводности сухого горячего воздуха, рефлекторной задерж ки ды хания и см ы канияголосовы х связок, за исклю чением ингаляции перегреты м паром .П ринято различать следую щ ие м еханизм ы терм оингаляционной

травмы .О травление продуктами горения. С остав ды ма зависит от природы

горящ его вещ ества. У гарны й газ (С О ) наиболее распространенны йком понент ды м а и является наиболее частой причиной отравления,которое приводит к тканевой гипоксии в результате:

• сниж ения содерж ания кислорода в крови (более вы сокое, посравнению с 0 2, сродство СО к гем оглобину);

• сниж ения вы свобож дения кислорода из м олекулы гемоглобина;• наруш ения окислительного ф осф орилирования в тканях.

П рямое токсическое воздействие ингредиентов ды ма. Токсическиепродукты горения обладаю т сильны м раздраж аю щ им действием , вы зы вая отек слизистой ды хательны х путей, бронхоспазм . О тек и деф орм ация м ягких тканей могут очень бы стро прогрессировать, делаяинтубацию трудной или вообщ е невозм ож ной, поэтому интубациятрахеи долж на бы ть произведена до развития признаков обструкцииды хательны х путей. П ом им о ориентации на классические признакитерм оингаляционной травмы и данны е анам неза (пож ар в ограниченном объеме, потеря сознания, ож оги лица, опаление волосков носо

вы х ходов, ж есткий каш ель, копоть в м окроте) при м алейш ем подозрении следует провести диагностическо-лечебную бронхоскопию .Н а 2 —3 сутки, вследствие гибели и десквам ации эпителия, развивается бронхообструктивны й синдром .

С ледует учитывать, что отек тканей ды хательны х путей мож ет бы тьобусловлен и генерализованны м отеком при обш ирны х ож огах илинерациональной инф узионной терапией.

О с т р ы й р е с п и р а т о р н ы й д и с т р е с с с и н д р о м

(о с т р о е п а р е н х и м а т о з н о е п о р а ж е н и е л е г к и х )П ервичны м и причинам и О П П Л могут быть прям ое воздействия

на паренхим у легких токсических продуктов горения, контузия привзрывах, м икроэмболизация, аспирация, сепсис, токсическое воздействие кислорода. В торичны м и причинами часто являю тся иш ем ические пораж ения легких в ш оке, перегрузка ж идкостью , м икроателекта



зы . Н аиболее частой причиной О П П Л у ож оговы х больны х являетсятерм оингаляционная травма и сепсис.

К другим наруш ениям ф ункции ды хания в более поздние сроки

м ож но отнести:• отек легких различного генеза;• бронхо-пневм онии;• сниж ение экскурсии грудной клетки из-за наличия струпа или

болевого синдром а;• необходимость вы сокой м инутной вентиляции на ф оне гипер

м етаболизм а;• увеличение энергозатрат на ды хание;• хронический легочны й фиброз. щ

Ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н ы й т р а к т

Н аиболее серьезны м и часты м ослож нением со стороны Ж К Т приож оговой травме является образование и кровотечение из стрессор-ны х язв (язвы К урлинга).

П е ч е н ь

В стадии ож огового ш ока отмечается сниж ение ф ункции печени,обусловленное циркуляторной гипоксией и сниж ением перфузии органа, гепатоцеллю ларны м и пораж ениям и от вды хаемы х и адсорбируем ы х химических токсинов с последую щ им переходом в токсическийгепатит. П ри ож огах более 20% П Т синтетическая способность печечни не в состоянии справиться с потерями белков, что приводит к дис-и гипопротеинем ии.

В поздних стадиях отм ечается повы ш ение ф ункции печени на ф оне гиперм етаболизм а и вы сокого сердечного вы броса.

П о ч к и А

В стадии ож огового ш ока м ож ет развиться циркуляторная почеЧ*ная недостаточность. Гем оглобинем ия и миоглобинем ия, особенно^при электротравме или тяж елой ож оговой травме проявляю тся вы ра^ж енной олигоурией и дисф ункцией почек. С ледует учиты вать, что'при избы точной секреции антидиуретического гормона (А Д Г), олигу-'рия мож ет продолж аться от 48 до 72 часов, несм отря на имею щ ую ся*

норм оволем йю и гиперволем ию .В последую щ их стадиях ож оговой болезни тем п гломерулярной

ф ильтрации и почечны й кровоток повы ш аю тся, главны м образом из-за повы ш ения сердечного вы броса.

П ри обш ирны х ож огах более 40% П Т в дальнейш ем часто отм ечавется сниж ение концентрационной способности почек.




Ц е н т р а л ь н а я н е р в н а я с и с т е м а

Различны е наруш ения психики, от пограничны х до выраж енны х

психозов, одно из наиболее часты х ослож нений ож оговой травмы . П омере увеличения площ ади ож огов, частота психических наруш енийнарастает и при глубоких ож огах более 15% П Т она достигает 95%.О днако развитие так-назы ваемого «ож огового делирия» возм ож но ипри ограниченны х по площ ади глубоких ож огах (менее 1% П Т ). Ф акторам и риска в этом отнош ении являю тся: злоупотребление алкоголем в анамнезе, возраст, неадекватная терапия в период ож оговогош ока, длительная транспортировка больного. Значительная часть таких больны х им ею т различны е расстройства психической сф еры в

анамнезе. Н а одном из первы х мест в этом плане стоят больны е с эпилепсией.К линика «ож огового делирия» обы чно м аниф естирует на 3-6 день

после травмы . П ри тяж елом течение психозов возм ож но развитие судорож ного синдром а, злокачественной гипертерм ии, ды хательной иострой сердечно-сосудистой недостаточности, что в отсутствии полноценного лечения мож ет закончиться летальны м исходом.

О тдельны м вопросом м ож но считать развитие наруш ений психики у больны х, пом ещ енны х на ф лю идизирую щ ие кровати типа «К ли-

нитрон», а такж е так назы ваем ы е «ICU психозы »., М е т а б о л и з м

П осле относительно короткого сниж ения уровня м етаболизм а впериод ож огового ш ока, вы раж аю щ егося в сниж ении тем пературы ипотребления кислорода, в период острой ож оговой токсем ии уровеньобменны х процессов возрастает по отнош ению к долж ном у в 2 —2.5раза. С тепень гиперметаболизм а соответствует тяж ести ож огового по

раж ения. О тм ечается увеличение потребления кислорода, продукцииД вуокиси углерода, отрицательны й азотисты й баланс, гиперкатехола-м инемия, гипердинам ический тип кровообращ ения, расстройствотерморегуляционны х м еханизм ов.

Э н д о к р и н н а я с и с т е м а

В период ож огового ш ока, острой ож оговой токсемии отмечаетсям ассивны й вы брос стрессовы х горм онов (А К ТГ, ренин, ангеотензин,

кортизол, А Д Г). В более поздние периоды ож оговой болезни на ф онеРаневого истощ ения и гипоплазии коры надпочечников возм ож ноРазвитие вы раж енного гйпокортицизм а. О собое вним ание следуетУ делять уровню глю козы крови у обож ж енны х, поскольку гипергли-Кемия и толерантность к инсулину, вплоть до гипергликемической ги-перосм олярной ком ы , постоянны е спутники тяж елы х ож огов.



Г е м а т о п о э з

В ранних стадиях после ож оговой травмы всегда наблю дается ге-;

м оконцентрация за счет потерь ж идкости. Н а ф оне лечения в период'ож огового ш ока отмечается тром боцитопения, обусловленная гемоЦдилю цией и агрегацией тром боцитов, сниж ение V и VIII факторов*-повы ш ение продуктов распада ф ибрина. В последую щ их стадиях ге4м оконцентрация см еняется анем ией за счет усиленного разруш ения’изм ененны х эритроцитов и сниж енного гем опоэза, тромбоцитопения^переходит в реактивны й тром боцитоз, повы ш ается уровень V, VIIIф акторов и ф ибриногена. 2

Н е разбирая подробно первичного реаним ационного пособия nfifобш ирны х ож огах, позволим себе зам етить, что проведение противо4ш оковы х м ероприятий направлено не только на поддерж ание виталь-Jны х ф ункций организм а, но и на предупреж дение повреж дения и ги^бели ещ е ж изнеспособны х тканей ож оговой раны , что в конечно!^итоге определяет прогноз для наиболее тяж елообож ж енны х. Н аибовлее важ ной в этом плане является адекватная инф узионная и кардио^тропная терапия. ^

* 'О с о б е н н о с т и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я |i n п ""............................ 1 , I ■ I , I , ~I,1. I .................. д а щ

о б о ж ж е н н ы х

М н о г о к р а т н о с т ь . В среднем одном у пострадавш ему от ож огов необходим о провести 8 общ их анестезий в течении всего пребы вания щ стационаре (здесь и далее данны е О ж огрвого центра И нститута ха?рургии им .А .В .В иш невского РА М Н за 1987-2002гг.). Н еобходимой

число общ их анестезий на одного обож ж енйого пропорциональнаплощ ади раны и для больны х с общ ей площ адью пораж ения, превЫ |ш аю щ ей 40% П Т, оно в среднем составляет 16,6. М аксим альное чйф*ло общ их анестезий у одного больного в наш ей практике составив47. В литературе м ож но встретить сообщ ения и о болёе чем С токра^ном числе общ их анестезий у одного больного. В ы сокая частота о Ш щ их анестезий в первую очередь предъявляет вы сокие требований^вы бору метода. я|

Н е о б х о д и м о с т ь п р о в е д е н и я о б щ е й а н е с т е з и и , н е с м о т р я н а зн а ч и т е д в |

н у ю т я ж е с т ь с о с т о я н и я б о л ь н о г о . Ф изикальны й статус больны х с оЖ от|выми пораж ениям и в момент проведения общ ей анестезии в 52% сЛЩчаев составляет ASA III-IV-V. Э то, по сути, переводит к о м б у с т и о л о Н Й

ческую анестезиологию в разряд ургентны х мероприятий, что и onp Jделяет вы сокий риск вы полнения анестезиологического пособия. J

И з м е н е н и я Ф а р м а к о к и н е т и к и и Ф а р м а к о д и н а м и к и л е к а р с т в е н н ы # п р е п а р а т о в . Резкие изм енения соотнош ения ж идкостны х секторов о р |




ганизм а, особенно в отечную фазу, приводит к изм енению распределения водорастворим ы х препаратов. В первую очередь это проявляется резистентностью к введению наркотических аналгетиков. О тм ече

но, что обы чны е их дозы не оказы ваю т долж ного эф ф екта, что сущ ественно затрудняет определение адекватной дозы . П оэтом у наркотические и адъю вантны е препараты следует вводить только внутривенно дробно, м алы ми дозам и до тех пор пока не будет достигнут ж елаемы й эф ф ект. У больны х с обш ирны м и глубоким и о^когами введениесукцинилхолина мож ет индуцировать массивны й вы брос калия изповреж денны х тканей с последую щ им синкоде. Ещ е одним возм ож ны м м еханизм ом подобного ослож нения считаю т деинервационны йтип сверчувствительности, поэтом у сукцинилхолин не рекомендуется

использовать у обож ж енны х в период от вторы х суток до двух лет после травмы . Н апротив, эф ф ект и продолж ительность действия недеполяризую щ их миорелаксантов у больны х с площ адью пораж ения более 25% П Т зам етно ослаблены , что приводит к необходим ости повы ш ать их дозы для достиж ения долж ного эфф екта в 3 —5 раз. Э тому Hef однозначного объяснения. И з возм ож ны х причин могут бы ть, как 'скры ты е потери м иорелаксантов через ож оговую поверхность, ускорение элим инации при вы соком уровне метаболизме и кровотока, таки сниж ение чувствительности рецепторов [Reed АР, Kaplan JA, 1995;

MacLennan N, et al, 1998]. С читается, что низкий уровень альбумина(стандартная ситуация при ож оговой травм е) приводит к сниж ениюсвязы вания таких препаратов как бензодиазепины , тиопентал, пропоф ол и др., что и определяет изм енение необходим ой дозы в сторону ее сниж ения. О днако наш и наблю дения свидетельствую т об обратном. Д аж е при очень низком уровне общ его белка плазм ы крови (<40г/л) необходим ая для адекватной анестезии доза таких препаратов кактиопентал, пропоф ол, ф ентанил не им еет тенденцию к сниж ению , посравнению со стандартны м и условиями, а нередко и превы ш ает ее.

Х арактерно, что вы сокая потребность в анестетиках сохраняется в течении длительного врем ени после ож ога, что м ы неоднократно наблю дали при проведении анестезии у больны х, оперируемы х через годпосле травмы .

П р о б л е м ы т е р м о р е г у л я ц и и » О ж оговы е больны е подверж ены всемвидам теплопотерь: проводим ость, излучение, конверсия, испарение.О дновременно, даж е кратковрем енны е наркозы приводят к наруш ению -терморегуляции центрального характера.

С л о ж н о с т ь сосудистого д о с т у п а . Больны е с обш ирны м и ож огами

нуж даю тся в проведении длительной м ассивной инф узионной терапии, для чего необходим о использовать катетеров больш их диам етров. П о возмож ности следует избегать проведение катетеров через°Ж оговую поверхность, а такж е установку их на ниж них конечностяхиз-за склонности к тром бообразованию . В противном случае послепредварительной некрэктом ии на соответствую щ ем участке катетерпроводится через рану. Д ля надеж ности ф иксации необходимо ф ик-



!50

сировать катетер прош иванием . *С лож ности м о н и т о р н о г о наблю дения. П ри ож огах грудной клетки и;

конечностей налож ение м анж етки для изм ерения артериального дав4

ления и электродов Э К Г представляет известную слож ность. Д ля из*0м ерения AD манж етка м ож ет ф иксироваться не только на плече, но й|на предплечье, бедре и голени. Н еобходимо только использовать co jjответствую щ ий месту диам етр манж етки. П ри глубоких ожогах пре-цвы ш аю щ их 40% П Т рационально использовать инвазивное изм ере-Jние AD. Н аиболее безопасны м и удобны м м естом установки артеригальной каню ли считается бедренная артерия. П ом им о изм ерения дав-Jления катетеризация артерии позволяет регулярно проводить к о ж троль газов крови. Э лектроды Э К Г при невозм ож ности приклеиванвдУ

их в стандартны х точках мож но ф иксировать в лю бы х других (сп и н ^верхние и ниж ние конечности). Н ам неоднократно приходилось со-*здавать такие нестандартны е отведения как «голова-бедро-рука» и т.п.К онечно это наклады вает сущ ественны е ограничения в плане интер^претации кривой ЭК Г, но для подсчета числа сердечны х сокращ ений!или регистрации различного вида аритмий является вполне прием лем ой альтернативой. В случае необходимости снятия Э К Г в стандартны х отведениях мож но ф иксировать к струпу стерильны е иглы и липскобки. М ониторирование периф ерической пульсоксим етрии у боль- ;

ны х с терм ическим и пораж ениями не всегда легко осущ ествим о при*пораж ении пальцев верхних и ниж них конечностей, уш ны х раковйн,*т.е. в точках стандартного крепления периф ерических датчиков. Ч ас-,ты е наруш ения микроциркуляции такж е наруш аю т стабильность ра*‘;боты м онитора. В подобны х ситуациях мы ф иксируем датчики на*кры льях носа или м еж носовой перегородке, ниж ней и верхней губе(рис. 2). , .

Т р е б о в а н и я к в ы б о р у м е т о д а о б щ е й а н е с т е з и и

М ы не считаем , что в этой главе следует подним ать дискуссию одостоинствах или недостатках внутривенной или ингаляционной анепстезией для обсуж даемой группы больны х. П росто, учитывая слож ив-"ш иеся реалии в наш ем О течестве и несом ненно более простую технику проведения тотальной внутривенной анестезии при коротких процедурах, коснемся им енно этих методик.

Н есм отря на обилие внутривенны х анестетиков, предъявленны й;требованиям в какой-то м ере отвечаю т лиш ь тиопентал, кетам ин, м и-

дазолам , пропоф ол. М ы не вклю чили в эту группу этомидат (гипно-м идат). Х отя этот препарат в м еньш ей степени влияет на гемодинам ику по сравнению с другим и, угнетение деятельности коры надпочеч*ников даж е после однократного введения лим итирует его использование [Ledingham IM, Watt I, 1983]. В настоящ ее врем я этот тезис серьтезно оспаривается [Smith I, White Р, 1999]* тем не м енее м ы воздерж и-;ваемся от м ногократного использования этомидата у одного больного

................................................. ...... лГ л а в а 6




,в и с .2. Т о ч к и к р е п л е н и я д а т ч и к а п у л ь с о к с и м е т р а .

и ограничиваем ся только вводны м и наркозам и при операциях.П ри обсуж дении вы бора конкретного м етода внутривенной анес

т е з и и очень часто разговор замы кается на соответствии того или иного внутривенного агента так назы ваем ом у —«идеальном у анестетику»,

у разны х авторов представления о «идеальном анестетике» практически одинаковы и разняться в основном количеством используемы хкритериев. Д абы не повторяться, м ы подчеркнем только те позиции,которы е, в наш ем представлении, наиболее важ ны при проведениианестезии в ком бустиологии:

• бы строе начало действия;• бы строе пробуж дение;• отсутствие кум уляции;• отсутствие вы раж енной депрессии кровообращ ения и ды хания;

• отсутствие токсического .действия на другие органы и систем ыпри многократном прим енении;

• наличие аналгетического эф ф екта;• отсутствие психотических эф ф ектов;• отсутствие эм ических (эм етических) расстройств;Бы строта наступления эф ф екта свойственна всем перечисленны м



252 ! Г л а в а б

анестетикам благодаря их вы сокой способности растворяться в ж ирах. П робуж дение при использовании тиопентала и кетам ина проис*ходит за счет их бы строго перераспределения в м енее васкуляризиро-

ванны е ткани (главны м образом мы ш ечную группу). П овторны е щ введения приводят к насы щ ению «периферических камер», степен^перераспределение сниж ается и продолж ительность действия стано-jвится более зависим ой от элим инации, что в конечном итоге може*привести к кумуляции препарата. И звестно такж е, что концентрацийпрепарата в плазм е крови возрастает пропорционально увеличенийскорости его введения. Эксперим ентальны е и клинические наблю дения подтвердили линейность фарм акокинетики пропоф ола, что обуе*;ловливает предсказуем ость его клинического действия. П оэтому, б ш

ло бы более правильны м оценивать анестетик не по скорости начаЩдействия, а по степени управляем ости эф ф екта путем изм енения скеЦрости введения препарата. В этом отнош ении наибольш им преим у-щ еством обладает пропоф ол. И м енно по этой причине м ы отказалис^от использования м идазолама при коротких хирургических м анипу|ляциях и при индукции в анестезию эо время операций. Н есмотряряд полож ительны х качеств, предсказуем ость, степень вы раж енност^и продолж ительности его гипнотического эф ф екта очень вариабельнау больны х с ож оговой травмой. А

П робуж дение пациентов при использовании пропоф ола происхо^дит очень бы стро, независим о от продолж ительности перевязки и дЦзы введенного препарата. В среднем через 5 м ин после последнеговведения больны е вступаю т в вербальны й контакт и через 15-18 миЦотм ечается полное пробуж дение. П ри однократном введении тиопеЫтала в качестве гипнотика скорость пробуж дения такая ж е, как прй|использовании пропоф ола, но при повторны х болю сах время восставновления увеличивается. Такж е при тиопенталовом варианте наркозв 37% случаев отмечается вторичны й сон (даж е при однократном йве

дении) в послеоперационном периоде. Н аибольш ая степень постнакркотической депрессии наблю дается при использовании кетами^на, и только при его использовании отмечаю тся различны е наруш е*?ния психики в постнаркозны й период (9,2%). Х арактерно, что совм е|стное назначение с кетамином бензодиазепинов и барбитуратов кфявляется полной гарантией проф илактики этих наруш ений. *

В наибольш ей степени подверж ена действию внутривенны х анес?тетиков сердечно-сосудистая система, а ее состояние, в свою очеред*>*оказы вает влияние на действие этих препаратов. С читается, что силь*

нее всех угнетает кровообращ ение пропоф ол, пром еж уточное поло*ж ение заним ает тйопентал и м идазолам , и наим енее вы раж еннуюпрессию вы зы вает этомидат. К етамин отличается от других внутри^венны х анестетиков тем, что м ож ет увеличивать число сердечны х с0*к кращ ений, артериальное давление и сердечны й вы брос за счет б л о к н |

рования обратного захвата м оноам инов (наприм ер, н о р а д р е н а л и н а )

сим патических нервны х окончаниях, что усиливав^сим патическую



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я П Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х || 253

активность. О днако, этот эф ф ект далеко не всегда ж елателен у больн ы х с о ж о го ё о й травмой при сопутствую щ ем гиперкинетическом типе кровообращ ения. К тому ж е при истощ ения запасов катехолам инов й в условиях гиповолем ии, что нередко наблю дается у тяж елы х

ож оговы х больны х, кетамин м ож ет вы звать резкое угнетение сердечно-сосудистой систем ы со значительны м сниж ением артериальногодавления.

С ниж ение систем ного артериального давления наиболее вы раж ено при использовании пропоф ола. Н аверно, (пом им о стоим ости) этои является одной из причин того, что он недостаточно ш ироко распространен в практике ож оговых центров. В своих исследованиях поизучению пропоф оловой анестезии во врем я перевязок м ы вы явили,что развитие гипотонии характерно для больны х III —IV класса ASA

или больны х старш е 60 лет. О дноврем енно бы ло отм ечено, что причиной гипотонии в больш ей степени является сниж ение общ его периф ерического сопротивления на введение пропоф ол, а не возм ож ны йкардиодепрессивны й эфф ект. У величение волем ической нагрузки перед индукцией в анестезию , использование а1-адреном им етика меза-тона или неселективного адреном им етика допам ина (см. протокол 4,5) является надеж ной проф илактикой сниж ения давления [Дулуб ВГс соавт, 1999; В иноградов BJI с соавт., 2002].

Все анестетики в той или иной степени угнетаю т ды хание больно

го, особенно в сочетании с наркотическим и аналгетиками. Н аиболеечасто апное в ходе вводного наркоза наблю дается при использованиипропофола (в 42% случаев). П о наш ем у м нению , это не долж но являться в какой-то степени причиной для отказа в его прим енении.А пное, как правило, кратковременное и легко корригируется вспом огательной вентиляцией через лицевую маску. В постнаркотйческийпериод частота ды хательны х наруш ений при использовании пропофола м иним альна, что нельзя сказать о анестезии с использованиемкетамина или тиопентала (табл. 20).

П ризнаков токсического влияния описы ваем ы х анестетиков наДругие органы и систем ы при м ногократном использовании в своейпрактике и доступной литературе м ы не встречали, за исклю чениемтех сообщ ений о эфф екте этомидата, которое приведено выш е.


Ч а с т о т а р а з в и т и я г и п о к с е м и и в о в р е м я т е с т а с п е р е в о д о м д ы х а н и я н а а т м о с ф е р -н ы й в о з д у х с р а з у п о с л е п е р е в я з к и и ч е р е з 1 ч а с , п р и р а з л и ч н ы х в и д а х а н е с т е з и и

р е м яС р а зу п о с л е

П е р е в я з к и j&Q2=0,21)

Ч а с т о т а

Т и о п е н т а л ч

ф е н т а н и л

К е т а м и н +т и о

п е н т а л +ф е н т а н и л

П р о п о ф о л +

ф е н т а н и л ^90%<SpC>2<92% 18,8% 37,6% 8,5%

Sp02<90% 5,6% 13,6% 0,9%

Ч е Р е з 1 ч а с

^ 02=0,21)90%<Sp02£2% 2,6% 6,4%

Sp02£0% 0,9%



А налгетический эф ф ект практически отсутствует как у тиопентшла, так и у пропоф ола. Э то следует учиты вать в своей практике и о т к Щ от прим енения наркотических аналгетиков при травматичны х процф

дурах м ож но расценивать как ош ибку. К сож алению , в последнее вр4мя нам етилась отчетливая тенденция отказа от этой группы препаратов и попы ткой зам ены их в лучш ем случае кетам ином , в худш емрианте нестероидны м и противовоспалительны м и препаратам и, клсьф елином и т.д. К етамин действительно обладает антиноцицептивно!активностью , но его «м ощ ны й аналгетический эф ф ект» в последа^время вы зы вает некоторое сомнение, в том числе и у нас. Н а основ?!нии м ногочисленны х наблю дений с использованием электроэнцеф флографии, м ы приш ли к выводу, что кетам ин, как самостоятельны й

аналгетик, м алоэф ф ективен при процедурах с вы сокой степещ |травм атичности, хотя его прим енение позволяет снизить расход к щ тиопентала, так и ф ентанила. .«

П роблема оценки адекватности аналгетического ком понента а й & стезии состоит в том , что в подавляю щ ем больш инстве случаев ане^тезиолог вы нуж ден ориентироваться на вторичны е признаки —соф $яние гем одинам ики, частоту ды ханий, движ ения больного. А нестетфки, аналгетики, адью вантны е препараты могут серьезно изм енятьпарам етры , и врач м ож ет бы ть лиш ен признаков адекватности проЩ

дим ой анестезии. К ак прим ер приведем клиническое наблю ден»эпизода неадекватности анестезии в ходе перевязки при анестезии тфопентал в сочетании с ф ентанилом (рис. 3).

Н а рисунке отображ ена динам ика биспектрального индекса эл&

Б и с п е к г р а л ь н ы й и н д е к с {BIS) а т и в н а я Э Э Г ч

3 «у д а л е н и е с т р у п ап р и з н а к и н е а д е к в а т н о с т и а н е с т е з и и :п о д ъ е м BIS д о и с х о д н о г о ;

" р а с с ы п а н и е * Э Э Г - п р е о б л а д а н и е б е т а -а ю г и в н о с т и

2 - И н д у к ц и я а н е с т е з и иф е н т а н и л 200м к г (3,8м к г/ к г)т й о п е н т а л 500м г (7,7м г/ к г )

1 - И с х о д

3 v*

4

4 * д о п о л н и т е л ь н о е в в е д е н и ет и о п е т а л 400м г (д р о б н о ) , ф е н т а н и л Ю О м к г

5 - П р о б у ж д е н и е5

Р и с .З . П р и м е р э п и з о д а н е а д е к в а т н о й а н е с т е з и и в о в р е м я п е р е в я з к и п о д а н н ы м Э Э 1 (о б ъ я с н е н и е в т е к с т е ). '




троэнцеф алограм м ы (BIS) и нативной энцеф алограмм ы . К ак видно,даж е достаточно вы сокие дозы как тиопентала (7,7м г/кг), так и ф ентанила (3,8м кг/кг), не предотвратили вы раж енной реакции со стороны Ц Н С в ответ на болевую им пульсацию . Х арактерно, что со сторо

ны других систем ответной реакции не наблю далось. К онечно, ратовать за обязательное использование элекгроэнцефалограф а во времяперевязок бы ло бы неразум но, хотя бы с эконом ической точки зрения, но дозы препаратов, которы е читатель мож ет увидеть в приведенны х ниж е протоколах, оттитрованы нами во время исследований сиспользованием м ониторов ЭЭГ. В дополнение к этому разделу мож ем зам етить, что на втором и третьем м есте по объективности оценки адекватности анестезии м ы считаем ам плитуду ф отоплетизм о-граммы и частоту ды хания.

К ак м ы уже отм етили, проблем а различны х наруш ений психической деятельности у больны х с обш ирны м и ож огам и стоит достаточноостро. П оэтом у стоит серьезно задум аться о целесообразности использования кетам ина. Д аж е у больны х с неослож ненны м течениемож оговой болезни в 9,2% после наркозов с использованием кетаминанаблю даю тся наруш ения психики в течении первы х суток. Д ать достоверную статистику развития «ож огового делирия» при использовании кетам ина мы тем не м енее не м ож ем , так как в последние 5 лет неприм еняем его у больны х с м алейш им и сим птом ам и психических на

руш ений или у больны х с соответствую щ им анам незом (алкоголизм ,психические заболевания и др.).

Э м ические (эм етические) и диспептические расстройства послеанестезии им ею т для больны х с ож огам и сам остоятельное значение.Э нтеральное (зондовое) питание является одним из основны х лечебны х м ероприятий при тяж елой ож оговой травм е. И спользуется такназы ваемая тактика «гипералим ентации», когда зондовое питаниепри пом ощ и насоса вводится со скоростью до 100 м л/час в течениивсех 24 часов в сутки на протяж ении м ногих дней. Если в других обла

стях хирургии реж им голода вполне допустим в предоперационном ив послеоперационном периоде, то у ож оговы х больны х с учетом частоты общ их анестезий (раз в 2-3 суток) это м ож ет серьезно отразиться на ходе лечения. П рактика показала, что наим еньш ее число различны х эм ических (эмитических) и диспептических расстройств бы вает при использовании пропоф рла. К ак правило, не позднее 2-х часов после наркоза больны м м ож но возобновить зондовое введениепитательны х смесей.

К ак видно из представленного разбора, препарата, которы й бы «наВсе 100%» соответствовал понятию «идеального анестетика» нет. О тсутствие идеала не исклю чает его поиска, которы й долж ен бы ть направлен не на подбор какого-то конкретного препарата, а на постро-ения всего анестезиологического пособия, наилучш им образом отвечаю щ его поставленны м задачам и интересам как больного, так и хи-РУрга с анестезиологом . О дним из важ ны х разделов этой проблемы



является разработка стандартны х протоколов проведения общ ей анестезии как совокупности принципов, правил и полож ений, обязательны х к исполнению . С оставны м и элем ентам и этих протоколов яв- '

ляю тся все этапы проведения анестезии: предоперационны й осм отрбольного, вы бор метода анестезии, м етода поддерж ания проходим ости верхних ды хательны х путей, объем м ониторинга, регистрация расхода препаратов и т.д. К каж дому элем енту протокола вы рабаты вается м иним альны й уровень требований, ниж е которого анестезиолог немож ет вы полнять свою работу.

С 1997г. в О ж оговом центре И нститута хирургии им .А .В .В иш нев-ского РА М Н разработаны и внедрены в практику протоколы проведения общ ей анестезии на основе тиопентала, кетам ина и пропоф ола в

сочетании с ф ентанилом . Точное соблю дение протоколов п озволя^провести адекватную анестезию с лю бы м из перечисленны х анестетиков, учиты вая степень травм атичное™ процедуры и исходное состояние больного. Тем не менее, м ы считаем , что сам ы м лучш им методом >общ ей анестезии при м ногократны х травм атических перевязках убольны х с терм ическим и пораж ениями является общ ая анестезия всочетании пропоф ола и ф ентанила, позволяю щ ая провести адекватное анестезиологическое пособие при лю бой продолж ительности и-степени травматичности процедуры и, одноврем енно, обладаю щ ая

м иним альной степенью постнаркотического действия. И ны м и словам и, пропоф ол является одним из немногих средств для анестезии, чьеправильное, технологически вы держ анное его прим енение в значивтельной степени определяет отсутствие или вы раж енность возм ож ны х негативны х проявлений.

В заклю чение хотим отметить один не маловаж ны й аспект испольтзования пропоф ола и ф ентанила. Э ти препараты им ею т достаточна -короткий период действия. В ы раж енность болевого синдром а пЬслеперевязки м ож ет быть достаточно вы сокой, поэтому последую щ е^

обезболивание долж но бы ть своеврем енны м и адекватны м . ;

О б щ и е п о л о ж е н и я п р о т о к о л о в п р о в е д е н и я

а н е с т е з и о л о г и ч е с к и х п о с о б и й в о в р е м я п е р е в я з о к

О с н о в н ы е п р и н ц и п ы

• Н есмотря на тяж есть состояния больны х с ож оговой травмой, aCW

солю тны м и противопоказаниями к проведению общ ей анестезии вРврем я хирургических м анипуляций мож ет быть т о л ь к о отказ больного

• Т о л ь к о анестезиолог вы бирает метод анестезиологического обес<печения и поддерж ания проходим ости ды хательны х путей и несет за/это ответственность.

• О бщ ая анестезия проводится т о л ь к о в специально оборудование^]для этого пом ещ ении, вклю чая наркозно-ды хательную аппаратуру, мо*|



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я П Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х Ц 257

ниторы , подвод м едицинских газов, отсоса, наборов для интубациитрахеи, проведения сердечно-легочной реаним ации и соответствую щ его количества ф арм акологических препаратов и инф узионны х сред.О бязательно соблю дение правила «о д и н а н е с т е з и о л о г — о д и н с т о л ».

П о д г о т о в к а б о л ь н о г о

Если нет особы х указаний:• допускается прием ж идкости или введение энтерального пита

ния до 6 часов утра (за 3 часа до перевязки);• при наличии ж ёлудочного зонда он долж ен бы ть откры т за 1час

до перевязки;• проведение прем едикации обы чно не требуется —хорош ая пси

хопроф илактика, один и то ж е «знакомы й» больном у анестезиолог, аглавное, адекватно проведенная анестезия при первой перевязке, полож ительно влияю т на больного, и впоследствии он спокойно относится к этой процедуре. О днако у больны х с вы раж енны м болевымсиндром ом перед переклады ванием с кровати на каталку целесообразно в/в введение ф ентанила в дозе 100 —200 мкг.

В п е р е в я з о ч н о й

• С разу после поступления преоксигенация 100% 0 2;• И нф узионная нагрузка 2,5-3 м л/кг (в среднем на больного весом

80 кг 250 мл) струйно непосредственно перед индукцией в анестезию ;• В ходе анестезии продолж ается ингаляция 100% 0 2через лице

вую маску, при необходим ости проводится И В Л или В И В Л .

О б ъ е м м о н и т о р и н г а

ЭК Г, А Д , пульсометрия, ЧД .

П о с т н а р к о з н ы й п е р и о д

• В сем больны м производится ингаляция 0 2 в течении 2-х часов• У больны х с ф изикальны м статусом ASA IV и больны х старш е 60

лет мониторируется пульсоксим етрия в течении 2 часов после перевязки.

17 л.\



— ............... ............................................. ........ iTT X' , -1

>58 Г л а в а 6

П р о т о к о л № 1 \ Т и о п е н т а л н а т р и я + ф е н т а н и л

П о к а з а н и е : н е т р а в м а т и ч н ы е к р а т к о в р е м е н н ы е п е р е в я з к и (д о 15 м и н )

П р е п а р а т

И н д у к ц и я в а н е с т е з и юП о д д е р ж а н и е

а н е с т е з и иД о з а

с р е д н е м н а б о л ь -н о г о п р и в е с е 80к г

Ф е н т а н и л 2 2,5 м к г /к г200 м к г б о л ю с а м и

п о 50м к г

Т и о п е н т а л 5 6 м г /к г450 м г б о л ю с а м и

п о 25 м гб о л ю с ы п о 25 50м г ^

П р о т о к о л № 2

Т и о п е н т а л н а т р и я ч к е т а м и н ч ф е н т а н и л

П о к а з а н и е : н е т р а в м а т и ч н ы е , н о п р о д о л ж и т е л ь н ы е п е р е в я з к и ; н е п р о д о л ж и т е л ь н ы е , j н о к р а й н е т р а в м а т и ч н ы е п е р е в я з к и .



а н е с т е з и иД о з а с р е д н е м н а б о л ь -н о г о п р и в е с е 80 к г ,

Ф е н т а н и л 2 2,5 м к г /к г200 м к г

б о л ю с а м и п о 50 м к гб о л ю с ы п о 50 м к г

Т и о п е н т а л 5 6 м г /к г450 м г

б о л ю с а м и п о 25 м гб о л ю с ы п о 50

100м г

К е т а м и н 1 1 ,5 м г /к г 100 м г б о л ю с ы п о 25 м г


П р о п о ф о л +ф е н т а н и л

П о к а з а н и е : п е р е в я з к и л ю б о й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и т р а в м а т и ч н о с т и .


И н д у к ц и я б а н е с т е з и юП о д д е р ж а н и е

а н е с т е з и и

Д о з а

с р е д н е м н а б о л ь -

н о г о п р и в е с е 80 к г


б о л ю с а м и п о 50м к гб о л ю с ы

п о 50 100 м к г

П р о п о ф о л 1,25 1,5 м г /к г100 м г

б о л ю с а м и п о 20 м г

р е г у л я р н ы е б о л ю с ы (к а ж д ы е 3 4 м и н )

п о 10 20м г _



6.9 О Б Щ А Я А Е С Т Е З И Я П Р И М О Г О К Р А Т Ы Х Т Р А В М А Т И Ч Ы Х П Е Р Е В Я З К А Х У О Б О Ж Ж Е Ы Х Ц 259



П о к а з а н и е : п е р е в я з к и л ю б о й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и т р а в м а т и ч н о с т и у т я ж е л ы х и о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х с ф и з и к а л ь н ы м с т а т у с о м ASA IIIIV; у б о л ь н ы х с о т м е ч е н н ы м и э п и з о д а м и г и п о т е н з и и п р и п р е д ы д у щ и х п е р е в я з к а х ; у б о л ь н ы х с т а р ш е 60 л е т .

О с о б ы е у к а з а н и я : у в е л и ч е н и е и н ф у з и о н н о й н а г р у зк и д о 400 м л к р и с т а л л о и д о в ; м е з а т о н 0,5%1,0 р а з в е с т и в ш п р и ц е 20,0 (250м к г м е з а т о н а в 1,0); в о ф л а к о н г л ю к о з ы 5% - 400,0 (0,9% NaCl) д о б а в и т ь 2,0 и з п р и г о т о в л е н н о г о ш п р и ц а

с м е з а т о н о м (500м к г м е за т о н а ); в ш п р и ц 20с с н а б и р а т ь 100м г (10,0) п р о п о ф о л а и р а з в е с т и д о 20,0 п р и г о т о в л е н н ы м

р а с т в о р о м (к о н ц е н т р а ц и я п р о п о ф о л а 5м г в 1м л ; м е з а т о н а 1,25м к г в 1 м л ).




с р е д н е м н а б о л ь -н о г о п р и в е с е 80 к г

Ф е н т а н и л 2 2,5 м к г /к г200 м к г ,


п о 5 0 100 м к г

П р о п о ф о л 1,25 1 ,5 м г /к г100 м г



п о 1 0 20м г

А т р о п и н — —п р и Ч С С <65

о т 0,5м г



П о к а з а н и е : п е р е в я з к и л ю б о й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и т р а в м а т и ч н о с т и у т я ж е л ы х и о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х с ф и з и к а л ь н ы м с т а т у с о м ASA IIIIV; у б о л ь н ы х с о т м е ч е н н ы м и э п и з о д а м и г и п о т е н з и и п р и п р е д ы д у щ и х п е р е в я з к а *; у б о л ь н ы х с т а р ш е 60 л е т .




с р е д н е м н а б о л ь -н о г о п р и в е с е 80к г

Д о п а м и н и н ф у зи я58 м к г /к г /м и н — о р и е н т и р у я с ь н а п о к а з а т е л и г е м о д и н а м и к и , А Д д и с <160ш ш Н §; Ч С С <120



п о 5 0 10 0 м к г

П р о п о ф о л 1,25 1,5 м г /к г100 м г



п о 1 020м г



>60 II Г л а в а 6


1. А лексеев А .А ., Л авров В.А . О ж оговы й ш ок: патогенез, клиника,' j леченйе. Российский м едицинский ж урнал, 1997, 6, 51-55.2. А рьев Т.Я. Термические пораж ения. М -Л , 1966.3. В иноградов B.JL, А лексеев Д .А . С оврем енное состояние пробле

мы реаним ационно-анестезиологического обеспечения тяж елообож ж енны х. III С ессия М Н О А Р (Тез. докл.), А льм анах анестезиол. и реанимат. 2002; 2: 18-19.

4. В иноградов В Л ., А лексеев А .А . С оврем енное состояние проблем ы реаним ационно-анестезиологического обеспечения тяж елообож ^

ж енны х. (М ат. 3-й С ессии М Н О А Р). А льманах анестезиол. и реанйР^мат. 2002; 2: 18-19.

5. В иноградов B.JI., Л арионов И .Ю ., Д улуб В.Г. П ротокол общ ейанестезии на основе пропоф ола при операциях у тяж елообож ж енны хIII-IV класса ASA А нестезиол. и реаниматол. 2002, 3: 44-48.

6. Д арбинян Т.М ., Ч ерняховский Ф »Р Н аркоз у обож ж енньк. М , 1965.7. Д улуб В.Г., В иноградов В .Л., Л арионов И .Ю . П рофилактика гипо

тонии во время индукции анестезии диприваном у тяж елообожж енны х*В кн: М атериалы VII В серосийской научно практической конф еренции

по проблеме термических пораж ений, Ч елябинск, 1999:115-117.8. Розин Л .Б. О безболивание у обож ж енны х. Л , 1970.9. Ledingham IM, Watt I. Influence of sedation on mortality in critical

ly ill multiple trauma patients. Lancet 1983; 1: 1270.10. MacLennan N, Heimbach DM; Cullen BF. Anesthesia for major

thermal injury. Anesthesiology 1998; 89: 749-770.11. Murray JF. The history of analgesia in bums. Postgrad Med J 1972;

48: 124-127.12. Reed AP, Kaplan JA. (Рид А П , К аплан Д ж А ) К линические слу

чаи в анестезиологии (перев. с англ.). М , 199513. Smith I, White P. Total Intravenous anaesthesia. BMJ Books,

London 1999.



АНЕСТЕЗИЯ В «ХИРУРГИИ

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА»

О в е з о в А .М .

Day case anesthesia («однодневная» анестезия, DCA) —одно из актуальны х в последнее десятилетие направлений современной анестезиологии, качественно новы й уровень ам булаторно-поликлинической анестезиологии (Outpatient anesthesia), плод бурного развития амбулаторной хирургии, которая в настоящ ее врем я чащ е назы вается«хирургией дневного стационара» или «хирургией одного дня» (daycase surgery, one day surgery, ODS).

Р А З В И Т И Е И В О З М О Ж О С Т И«Х И Р У Р Г И И Д Е В О Г О С Т А Ц И О А Р А »

Н е секрет, что получение м аксим альной отдачи от использованияограниченны х ресурсов всегда бы ло важ но для здравоохранения. П оэтому, несм отря на консерватизм м едицины , в лю бой ее специальности приветствуется создание эконом ически вы годны х технологий,тем более, если ф акты свидетельствую т о пользе развития данного на

правления. К таким технологиям , начиная с 70-х годов XX века относится м етод «хирургии дневного стационара», или хирургии с однодневны м пребы ванием пациента в клинике.

И сторически проведение хирургических операций в ам булаторны хУ словиях началось более 100 лет назад. В начале Е. Ries (1889 г.) показал, что послеоперационны е ослож нения встречаю тся реж е, а больны е поправляю тся быстрее при ранней их вы писке. Затем J.H. Nicoll(1909 г.) на основании 9888 амбулаторны х операций подверг сом нению необходим ость длительного послеоперационного п о с т е л ь н о г о

Режима и доказал, что операция проведенная в амбулаторны х условиях обходится в 10 раз деш евле, отм етив при этом необходим ость правильного отбора пациентов для амбулаторной хирургии [А . К лок,*998; L.R. Pasternak, 19?8; J.G. Whitman, 1994]. В течение последую щ их десятилетий хирурги С тарого и Н ового света периодически доказы вали отрицательное влияние длительного постельного реж им а навенозное кровообращ ение, утверж дая, что при вы писке на первы й



день количество послеоперационны х ослож нений гораздо ниж е, посравнению с вы пиской больны х на 7-й и 14-й дни. О днако больш инство их современников бы ло против ш ирокого использования ам бу

латорной хирургии практически до второй половины XX века, когда вм ировой врачебной практике изм енилось отнош ение к данной м етодике. В первы е хирургические служ бы на ам булаторной основе бы лисозданы в Ш отландии (1961 г.). А первы м прим енил термин «однодневная хирургия» и с успехом использовал этот м етод в течение длительного времени R. Lawrie (1964 г., В еликобритания). W. A. Reed и ;J.C. Ford в 1974 году откры ли первы й сам остоятельны й амбулаторны йхирургический центр в ам ериканском ш тате А ризона с развитой анестезиологической служ бой, причем уж е в первы й ж е год сущ ествовав

ния в центре бы ло проведено 5700 плановы х операций с благополуС-^ны м исходом [http://www.amb-surg-centr.narod.ru/; S.K. Pandit, 1999;L.R. Pasternak, 1998].

За последую щ ие четверть века хирурги в корне изм енили свое отнош ение к оперативном у лечению в амбулаторны х условиях с раннейвы пиской. В 1980 г. в С Ш А бы ла создана Ф едеральная А ссоциация ,ам булаторной хирургии, при участии которой бы л законодательно утверж ден перечень хирургических операций и м анипуляций, которы емогут проводится в ам булаторны х хирургических центрах. П о мере

накопления опы та стали очевидны преим ущ ества практического вне- .дрения «хирургии дневного стационара», и,'в том числе —сущ ественная эконом ия ф инансовы х ресурсов на национальном уровне, наприм ер, в С Ш А за 1977 г. она составила 774 млн. долларов, в В еликобр**-“тании за 1986 г. —50 млн. ф унтов стерлингов. С учетом сокращ енийврем ени ож идания операции и освобож дения мест в госпиталях догболее серьезны х больны х, в этих странах стало возм ож ны м направлять средства, освобож даю щ иеся при замене стационарного лечений,на лечение в дневном стационаре, на создание новы х центров «хирург

гии дневного стационара».О днако, пом им о эконом ического эф ф екта, «хирургия дневного *стационара» преж де всего им еет практическую целесообразность й ,несет социальны е выгоды . П о данны м м ногочисленны х опросов, подобны й вариант оперативного вмеш ательства, позволяю щ их пациентам в тот ж е день вернуться дом ой в знакомую обстановку, способст**вует вы здоровлению , уменьш ает риск инф ицирования и сокращ аем-сроки потери трудоспособности. Н а сегодняш ний день более 95% п Ml циентов считаю т, что лучш е оперироваться в дневном стационаре. ^ ;

так как это почти в 2 раза сниж ает общ ие затраты в расчете на одног^больного, то вполне объясним а заинтересованность в поддерж кетода «хирургии одного дня» страховы х больничны х касс, для которы ^;главное — м нение пациентов (см . табл. 21) [http://www.amb-sui^§f centr.narod.ru/; P.J. Conaghan et al., 2002; F. Mazdisnian et al.; L.RfSPasternak, 1998; J.P. Sales, 2001]. \ | |

В прочем , не везде данны й метод развивался одинаково бы стро#

http://www.amb-surg-centr.narod.ru/




А Е С Т Е З И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Е В О Г О С Т А Ц И О А Р А » Ц 263

Таблица 21М н е н и е п а ц и е н т о в о «х и р у р г и и д н е в н о г о с т а ц и о н а р а »

П о л о ж и т е л ь н ы е с т о р о н ы О т р и ц а т е л ь н ы е с т о р о н ы

• Т о ч н о н а з н а ч е н н о е в р е м я о п е р а ц и и , п о з в о л я ю щ е е с п л а н и р о в а т ь д е л а . •

• М е н ь ш е е в р е м я о ж и д а н и я о п е р а ц и и . •

• М е н ь ш а я п с и х о л о г и ч е с к а я т р а в м а . •

• Б ы с т р о е в ы з д о р о в л е н и е д о м а •в з н а к о м о й о б с т а н о в к е .

• М е н ь ш и й р и с к п о д х в а т и т ь г о с п и т а л ь н у ю и н ф е к ц и ю . •

• М и н и м а л ь н о е и з м е н е н и е .

о б ы ч н о г о р а с п о р я д к а . •

• М е н ь ш и е за т р а т ы д л я с е м ь и . •• Р а н н я я в ы п и с к а . •

• Н е т н е о б х о д и м о с т и в с т а ц и о н а р н о м у х о д е .

• С л и ш к о м б ы с т р а я в ы п и с к а п о с л е в ы х о д а и з н а р к о з а .• Т р е в о г а , ч т о ч т о т о н е о ж и д а н н о е

с о з д о р о в ь е м м о ж е т с л у ч и т ь с я д о м а .

• С о м н е н и е , ч т о д о м а м о ж н о п о л у ч и т ь д о с т а т о ч н ы й о т д ы х .

• Д о п о л н и т е л ь н а я н а г р у з к а •

н а р о д с т в е н н и к о в .• П р е д п о ч т е н и е г о с п и т а л ь н о г о с е р в и с а .

ввиду разны х механизм ов инвестирования здравоохранения, а такж еотсутствия соответствую щ ие законодательны х актов. В Германии «хирургия дневного стационара» появилась и стала использоваться после1970 г., во Ф ранции —после 1990 г. В В еликобритании около 25 % оперативны х вмеш ательств осущ ествляется амбулаторно, что значительно меньш е, чем в С Ш А , где эта циф ра достигает 75%. К ром е того, вразны х странах сущ ествует своя специф ика организации «хирургиидневного стационара». Н априм ер, если в Голландии и А нглии все центры сущ ествую т на основе госпиталей, то в С Ш А две трети работаю тв амбулаторны х условиях сам остоятельно, а оставш аяся часть —госпитальная собственность. Н аиболее распространены следую щ ие организационны е ф орм ы сущ ествую щ их видов центров «хирургиидневного стационара»:

1. И н т е г р и р о в а н н ы й (на базе хирургического отделения стационара, но с отдельны м и палатам и и операционной).

2. О б о с о б л е н н ы й (автоном ное отделение на территории госпиталя,являю щ ееся частью стационарной пом ощ и, использует ком плексоперационны х госпиталя).

3. С а т е л л и т н ы й (филиал госпиталя со своим и операционны м и,обособленно располож енны й вне здания госпиталя, но на территориим едицинского городка).

4. И з о л и р о в а н н ы й (от ф едерального м едицинского учреж дения, ссам остоятельны ми капитальны м и средствам и и независим ы м управлением , полностью автоном ны й м едйцинский центр).

Законом ерно, что каж ды й из перечисленны х видов организацииЦ ентров имеет свои преимущ ества или недостатки, однако следует отметить повседневную тенденцию к тому, что общ ее число амбулаторны х операций, проводимы х в госпиталях, меньш е, чем в отдельно располож енны х центрах ^независим ы м управлением [А А .Бунятян, 1997;



264 И Г л а в а 7

А .Р. Э йткенхед, Г.Смит,1999; P.J. Conaghan et al., 2002; J.P. Sales, 2001].Н а сегодняш ний день увеличение объема хирургической пом ощ и

крупны х центров «хирургии дневного стационара» заклю чается не

только в увеличении количества общ еприняты х хирургических м анипуляций, но и в расш ирении диапазона оказы ваем ой хирургическойпом ощ и (см . таблицу 22) [P.J. Conaghan et al., 2002; L. Jouffroy, 2001; M.Markovic, 2002; L.R. Pasternak, 1998; J.P. Sales, 2001].

Таблица 22П р и м е р н ы й п е р е ч е н ь о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в ,

п р о и з в о д и м ы х в ц е н т р а х «х и р у р г и и д н е в н о г о с т а ц и о н а р а »

О б л а с т ь х и р у р г а м ~ О п е р а ц и и и м а н и п у л я ц и и

Г и н е к о л о г и я ы с к а б л и в а н и е п о л о с т и м а т к и , л а п а р о с к о п и я , п р е р ы -

в а н и е б е р е м е н н о с т и , к о л ь п о с к о п и я , м е д и ц и н с к а я с т е -

р и л и з а ц и я , к и с т э к т о м и я , к а у т е р и з а ц и я о ч а г о в э н д о м е

т р и о з а , г и с т е р о с а л ь п и н г о л и з и с .

П л а с т и ч е с к а я х и р у р г и я О п е р а ц и я п р и к о н т р а к т у р е Д ю п ю и т р е н а , у с т р а н е н и е

н е б о л ь ш и х к о ж н ы х д е ф е к т о в и л и п о р а ж е н и й , д е к о м -

п р е с с и я н е р в о в , к о р р е к ц и я о т т о п ы р е н н ы х у ш е й ,

и с с е ч е н и е р у б ц о в .

О ф т а л ь м о л о г и я К о р р е к ц и я к о с о г л а з и я , з о н д и р о в а н и е с л е з н о г о к а н а л а ,

и с с л е д о в а н и е п о д н а р к о з о м , у д а л е н и е к а т а р а к т ы

п о т е х н о л о г и и м а л ы х р а з р е з о в .

О т о р и н о л а р и н г о л о г и я М и р и г о т о м и я , а н т р а л ь н ы й л а в а ж , у д а л е н и е и н о р о д н ы х

т е л и п о л и п о в , а д е н о в д о т о м и я , а д е н о т о н з и л л о т о м и я , ,

т о н з и л л э к т о м и я , п о л и п т о м и я , к о н х о т о м и я , п о л с л и -

з и с т а я р е з е к ц и я н о с о в о й п е р е г о р о д к и , п р я м а я л а р и н -

г о с к о п и я , а у д и о м е т р и я .

У р о л о г и я Ц и с т о с к о п и я , и с с е ч е н и е к р а й н е й п л о т и , в а з э к т о м и я , о р х и д о п е к с и я .

О р т о п е д и я и т р а в м а т о л о г и я А р т р о с к о п и я р а з л и ч н ы х с у с т а в о в , р е в и з и я к а р п а л ь н о г о

к а н а л а , у д а л е н и е г а н г л и е в , к о р р е к т и р у ю щ и е о п е р а ц и и

н а с у х о ж и л и я х и к о с т н о м ы ш е ч н о й с и с т е м е .

О б щ а я х и р у р г и я М а с т о п а т и и , п а х о в ы е г р ы ж и , г и д р о ц е л е , в а р и к о з н о е

р а с ш и р е н и е в е н , э н д о с к о п и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а

(в т о м ч и с л е и л а п а р о с к о п и ч е с к а я х о л е ц и с т э к т о м и я ),

у д а л е н и е н е б о л ь ш и х д о б р о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й .

С т о м а т о л о г и я К о н с е р в а ц и я и э к с т р а к ц и я з у б о в , п р о т е з и р о в а н и е .

О н к о л о г и я С п и н а л ь н а я и с т е р н а л ь н а я п у н к ц и я (у д е т е й ), б и о п с и я .

И с с л е д о в а н и я

и р е н т г е н о х и р у р г и я

Я М Р , К Т , к а т е т е р и з а ц и я п о л о с т е й с е р д ц а , в е н е с е к ц и я ,

б а л л о н н а я д и л а т а ц и я , т р а н с в е н о з н а я о к к л ю з и я и н

т р а к а р д и а л ь н ы х д е ф е к т о в .



А Е С Т Е З И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Е В О Г О С Т А Ц И О А Р А » 265

' М алая травм атичность, доступность, достиж ение бы строго результата стали основой для ш ирокого распространения «хирургии дневного стационара» и вывели ее за рубеж ом в лидеры м алоинвазивной хирургической практики. С ейчас она ш ироко внедряется повсем естно,

но до сих пор недостаточно представлена в Восточной Европе, Россиии странах СН Г.

И нициаторам и метода «однодневной хирургии» в России бы ли хирурги С анкт-П етербурга в 1963 г., которы е за 4 года в амбулаторны хусловиях вы полнили 465 операций, сообщ ив о хорош их послеоперационны х результатах, без ослож нений общ его характера. С 1987 г.,когда приказом М инистерства здравоохранения С С С Р бы ла реглам ентирована деятельность дневны х стационаров в поликлинике, встране накоплен значительны й клинический опыт. И все ж е, реорга

низация отечественной амбулаторной хирургии до недавнего врем ениносила паллиативны й характер, в то врем я как распространенностьхирургических заболеваний определяла необходимость расш иренияобъемов оказания специализированной пом ощ и, которую практически невозм ож но осущ ествить только за счет специализированны х хирургических стационаров [В.А . Буравцев, 2000b; А .А .Бунятян, 1997;http://www.amb-surg-centr.narod.ru/].

С егодня, несм отря на отставание отечественной амбулаторной хирургии от соврем енны х достиж ений стационарной хирургии, тем не

менее, возникаю т предпосы лки для расш ирения объема хирургической пом ощ и в ам булаторны х условиях. Во многих городах вступили встрой хорош о оснащ енны е поликлиники нового типа с ^дневны м истационарам и», многопроф ильны е м едицинские центры , обеспечиваю щ ие доступность квалиф ицированного ам булаторного оперативного и реабилитационного лечения на ранних стадиях заболевания.О дин из прим еров —созданны й на базе поликлиники М едицинскогоО бъединения РА Н Н аучно-методический Ц ентр ам булаторной поликлинической хирургии, в котором уж е проведено 3500 оперативны х

вмеш ательств в различны х областях хирургии, причем около третипролеченны х пациентов при обы чном подходе долж ны бы ли бытьгоспитализированы в хирургическое отделение стационара[http://www.amb-surg-centr.narod.ru/].

Резю мируя данны й раздел, напом ним о д о с т о и н с т в а х метода «хирургии дневного стационара» (доказанны х и возм ож ны х):

1. Более низкая себестоимость.2. У меньш ение переры ва в норм альной активности пациента.3. С йиж ение числа стационарны х больны х.

4. П овы ш ение эф ф ективности работы больниц.5. У м еньш ение частоты развития тром боза глубоких вен.

И , пож алуй, впервы е поговорим о его н е д о с т а т к а х (доказанны х ив°зм ож ны х):

1. Д еф ицит врем ени для достаточной предоперационной оценки и







психологической подготовки.2. Н аличие ограничение по контингенту больны х и виду оператив^,

ны х вмеш ательств. }

3. А нестезия долж на предусматривать бы строе восстановление со-,знания.4. И м еется определенная вероятность госпитализации больного

после операции. л5. О граниченны й период наблю дения и ухода за больны м посл$

операции. ^ (О братите вним ание, каж дое из «слабы х звеньев» данного м етода

так или иначе связано с анестезиологическим пособием в «одноднев-;ной хирургии». П о сути дела, им енно перечисленны е недостатки огь

ределяю т основны е задачи анестезиологического обеспечения в «эф ||рургии дневного стационара», характеризую т специф ику Day case;anesthesia (DSA). П оэтом у расш ирение использования возм ож ностейам булаторной хирургии во многом стало возмож ны м благодаря развитию амбулаторной анестезиологии, которая превратилась в k o m V

плексную специальность, охваты ваю щ ую ты сячи хирургически*больны х при различны х вмеш ательствах под лю бы м видом анестезии:

I-------------------------------------------------------------------------------------------^

О С О Б Е О С Т И А Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Г О О Б Е С П Е гЧ Е И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Е В О Г О С Т А Ц И О А Р А »

О р г а н и з а ц и о н н ы е в о п р о с ыК каком у бы типу не относился центр «хирургии одного дня»

(ODS-центр), он долж ен вклю чать в себя следую щ ие специальн апом ещ ения [Д . А ртур, 1998; А Р. Э йткенхед, Г.Смит,1999; С . Madl<a|K.Danner, H.Kawach, 1996; L.R. Pasternak, 1998; J.Stichei

G.Hempelmann, 1997): |1. П риемная (в идеале с игровой ком натой), она ж е —помещ ений?

для вы писки пациентов). f 2 . А нестезиологическая ком ната, оснащ енная необходим ы м о б о

рудованием и достаточно просторная, со свободны м доступом к па*циенту со всех сторон, что позволяет проводить м естную или общ У »анестезию . П ом ещ ение долж но бьггь хорош о освещ ено и им еть К9Кнеобходим ое оборудование для подводки газов, так и вы тяж ную ctf&fтем у для удаления отработанны х газов и очистки воздуха. К ром е тог®

— отсосы , наркозны й аппарат и м ониторное оборудование. О па<^ность и риск общ ей анестезии при амбулаторны х операциях в н е к о т о *

ром отнош ении м огут бы ть вы ш е, чем в условиях стационара, п о э т о |

му оснащ енность амбулаторной операционной долж на бы ть на досТ?точно вы соком уровне (см . список далее).

3. О перационная долж на бы ть оборудована так ж е, как и в <наре (в идеале, с предоперационной). Н еобходимы : хорош ая




щ енность, кондиционеры , систем ы доставки, отведения и очисткигазов, а такж е все, что требуется для тщ ательной обработки рук и пом ещ ения. В сегда есть вероятность непредусмотренного перерастаниянебольш ой операции в обш ирную , следовательно, с учетом такой возм ож ности, долж но быть соответствую щ ее оснащ ение операционной.

4. П олностью оснащ енная палата пробуж дения (Recovery room/RR/) —в поликлинических и госпитальны х условиях. В сателлитны хм едицинских центрах —постнаркозное отделение (Postanesthesia сагеunit /PACU/). Д олж на бы ть предусмотрена укомплектованность этихподразделений оборудованием и персоналом для обеспечения безопасного восстановления пациентов после общ ей анестезии. О бязательно наличие газовы х линий и реаним ационного оборудования;

полны й набор мониторов и вентиляционное оборудование, которы едолж ны бы ть легкодоступны м и. И ногда предусматривается последую щ ий перевод пациентов из RR или PACU в Second-stage recovery unit(SSRU) —специальную или обы чную палату с опы тны м персоналом.

5. В крупны х центрах, кром е того, им ею тся:- автоклавная комната,- медсестринский пост,- пом ещ ение для офф иса,- комната для лечебны х процедур и осм отра,

- пом ещ ения для оборудования и персонала.В поликлинических условиях при организации анестезиолого-хи-рургического блока долж но бы ть вы делено не менее трех соответственно оборудованны х помещ ений:

• К абинет для проведения анестезиологом предварительного консультативного приема.

• О перационная, где непосредственно проводится хирургическоевмеш ательство под общ ей анестезией.

• П алата пробуж дения (RR), где больной находится до восстанов

ления сознания и стабилизации ф ункций ж изненно важ ны х органови систем , после чего мож ет бы ть отпущ ен домой.Располож ение помещ ений и разм ещ ение оборудования в опера-

Ц ионно-анестезиологическом блоке долж но бы ть ф ункциональнообоснованно, способствовать

обеспечению безопасности больны х и созданию удобства для персонала. В целом , организация анестезиологической служ бы в условиях поликлиники долж на предусматривать не только обеспечение анестезиологического пособия при оперативны х вм еш ательствах, но и

возмож ность оказания (при необходим ости) реаним ационной пом оги всем больны м , посещ аю щ им поликлинику [В .А . Буравцев, 2000b;^А Б ун ятян, 1997].

О с н а щ е н и е о п е р а п и о н н о а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о б л о к а «х и р у р г и и Я в н о г о с т а ц и о н а р а » [Д . А ртур, 1998; В .А Буравцев, 2000b; А .А . Буня-тян, 1997; С . Madler, K.Dattner, H.Kawach, 1996; L.R. Pasternak, 1998;J-Sticher, G.Hempelmann, 1997]. (



—Респиратор с ком плектом ш лангов, переходников и ф ильтров. —Н аркозны й аппарат (оптим ально с м ониторингом газов см еси ц

EtC02). —"Разводка кислорода или кислородны й концентратор.

—М онитор неинвазивны й (изм ерение А Д /Н И А Д /, Sp02, ЭКГ,Ч Д , Ч С С и EtC02). —П ульсоксим етр ком пактны й с встроенны м аккумулятором.Д е

ф ибриллятор-монитор (оптим ально —с автономны м питанием ). — Д озаторы лекарственны х вещ еств (перф узор, инф узом ат,

«Diprifusor» TCI)w —Д ва столика для инструментов и стерильного м атериала. —Л арингоскоп с набором клинков. щ —Н абор эндотрахеальны х трубок различны х разм еров. Щ

—Н абор для минитрахеостомии. —О ро- и назоф арингеальны е м аски различны х размеров. —О ро- и назоф арингеальны е воздуховоды различны х размеров. —Л арингеальны й м асочны й воздуховод. —Роторасш ирители, язы кодерж атель и м еж зубны е распорки. Ф о

нендоскоп, тонометр. —О дноразовы е наборы для спинальной и эпидуральной анесте

зии. —Н абор одноразовы х ш прицев объемом 1; 5; 10; 20 мл, с иглами*

—О дноразовы е систем ы для инф узии растворов. —В енозны е катетеры (периф ерические и центральны е) С оедини

тели и краники. —Э лектроотсос (оптим ально —с автоном ны м питанием ). —С терильны е инф узионны е среды (кристаллоиды , коллоиды ). ;л —М естны е, ингаляционны е и неингаляционны е анестетики. —Д е- и недеполяризую щ ие миорелаксанты . —Н аркотические и ненаркотические анальгетики, б е н з о д и а з е п и ^

ны , нейролептики.

—Н абор препаратов, прим еняем ы х для оказания неотлож ной пом ощ и и при реаним ационны х мероприятиях. ;

—Д ругие м едикам ентозны е средства, необходим ы е для проф илак^тики и лечения ослож нений, которы е могут возникнуть при проведе**нии анестезиологического пособия и в посленаркозном периоде. ■

П ^ ^ п е £ а ^ о н н ы й ^ ^ £ и о ^ н ^ п а ^ е ^ в

С й с т е м ы с к р и н и н г а б о л ь н ы хП овсем естны й рост «хирургии дневного стационара» выдвинулперед анестезиологам и новы е задачи, которы е требую т больш его, чемпросто навы ки «проведения хорош ей анестезии». П равильны й отборпациентов для ам булаторны х операций является важ ны м ф акторов,обеспечения гладкого течения каж дого случая при м аксим альном




пользовании возмож ностей отделения дневного стационара, позволяет свести к миним уму возм ож ны е проблемы . П оэтому необходимосовместное участие в отборе больны х на амбулаторное лечение анес

тезиологов, хирургов, семейны х врачей и других специалистов [С .Madler, K.Danner, H.Kawach, 1996; L.R. Pasternak, 1998; J.G. Whitman,1994]. В современной хирургии анестезиолог всегда вовлечён в прямой контакт с больны м , но в данном случае следует обеспечить адекватное обследование больного и предоставить ему необходимую инф ормацию в день операции.

С ерьезное отнош ение к этой проблеме очевидно из м ногочисленных публикаций, в которы х на сегодняш ний день вы деляю т несколько подходов к отбору больны х для амбулаторны х вмеш ательств [В.А .

Буравцев, 2000Ъ; А К лок, 1998; А .А . Бунятян, 1997; R.G. Ouellette,1999; A. Prabhu, F. Chung, 2001]:1) посещ ение клиники перед операцией;2) осмотр в кабинете анестезиолога перед операцией;3) опрос по телеф ону без посещ ения пациентом клиники;4) скрининг-оценка по результатам анкетирования;5) предоперационны й осмотр и посещ ение утром перед операцией;6) выбор инф орм ации из компью терного банка.К аж ды й из них им еет свои преимущ ества и недостатки, на кото

рых следует остановиться подробнее.П о с е щ е н и е к л и н и к и п е р е д о п е р а ц и е й . В этом случае, после определения срока операции больной посещ ает ODS-центр для прохож дения стандартного обследования. Во время визита анестезиолога вы зы ваю т из операционной для интервью с больны м . Э та систем а оченьудобна для больного, хирургов и адм инистрации (м енедж ера), так какодновременно осущ ествляется предоперационны й осм отр больного,лабораторное тестирование, консультации других специалистов (приналичии показаний) и инф орм ирование пациента с оф орм лением со

ответствую щ ей документации. О днако, создаю тся трудности для анестезиолога, которы й в подобной ситуации долж ен проводить осм отрыв разное незапланированное время и «на ходу», что ограничивает еговозмож ности для тщ ательной предоперационной оценки и умаляетРоль как квалиф ицированного врача, осущ ествляю щ его м едицинскиеУслуги.

О с м о т р в к а б и н е т е а н е с т е з и о л о г а . В этом случае'после определенияДаты операции хирург направляет больного к анестезиологу, как к лю бому другому специалисту с назначением врем ени приём а. Разум еет

ся, это создает некоторы е неудобства для пациентов, однако предоперационное интервью и оценка больш ого консультантом (особеннопРи наличии сопутствую щ ей патологии) сниж аю т риск операции ианестезии. Заблаговрем енное реш ение предоперационны х проблем в°льщ инстве случаев позволяет избеж ать отм ены операций и сокра

щ ает количество ослож нений. Во врем я визита анестезиолог просма-Ривает заказанны е им анализы и, при необходим ости, направляет



пациента к другим специалистам . П осле заверш ения курса обследовавния анестезиолог окончательно определяет схему анестезиологичес-*кого пособия и определяет тактику ведения посленаркозного период

да. Э та систем а, внедренная в С Ш А при активной поддерж ке ASA^значительно подним ает им идж анестезиолога, что сегодня актуальнойи в России в свете изм енений, предлагаем ы х правительством и стра*'ховы ми ком паниями для улучш ения качества работы клиницистов. h

О прос по телефону» С тандартизированны й опрос по телефону с целью вы явления факторов риска удобен для пациентов и в комбинации^с алгоритм ом лабораторного тестирования вполне подходит для боль-7ны х класса ASA I и ASA II. О сновной недостаток этой систем ы состскит в том , что она не позволяет провести осмотр больного, вследстэщ в

чего неэф ф ективна у больны х класса ASA III и ASA IV [А К лок, 19$э|R.G. Ouellette, 1999; A. Prabhu, F. Chung, 2001]. К ром е того, анестезийологу отводится второстепенная роль в оценке состояния пациентов

С крининг-оценка по результатам анкетирования. К ак показы ваю ^исследования [А .А . Бунятян, 1997; А .Р. Э йткенхед, Г.С мит, 1999; С*’Madler, К . Danner, Н . Kawach, 1996; J. Sticher, G. Hempelmann, 1997; ЦG. Whitman, 1994], (табл. 7.4.). *

П ростое предоперационное анкетирование мож ет бы ть весьмаф ективны м при скрининге пациентов и определении общ их мед#*1

цинских проблем . А нкетирование состояния здоровья в целом полейж ительно восприним ается больны м и, однако, эта система им еет те Щ , недостатки, что и интервью по телефону. Типичная предоперациоЩ ?ная анкета показана в тафл. 23.

Осмотр утром перед операцией, В этом случае предоперационнаяоценка осущ ествляется утром непосредственно перед операцией (вне ож идания или предоперационной). П одобная система приемлем#только при условии, что хирург способен обеспечить предварительН У $|анестезиологическую оценку, или в тех случаях, когда пациент npaicn3|

чески здоров. Э то очень удобно для больного, если операция npo f*дится вовремя и она не слож ная. П роблем ой в данной ситуации Я В Щ ется задерж ка начала операции или ее отмена анестезиологом при Щ м отре на операционном столе. *ч: щ

Вы бор информации из компью терного банка (HEALTHOUIZV Л #тенци ально ценны м способом предоперационной оценки в Cfl|§считается введение «В икторины Здоровья» (HEALTHQUIZ), преД Щж енной Apfelbaum J.L. et al. [цит. по А К лок, 1998] в 1988 г. А нкетйШвание населения осущ ествляется портативной компью терной п щ |

ставкой с четы рьмя кнопкам и («да», «нет», «не уверен», «с л е д у к>ИЙ*1вопрос»). В опрос появляется на экране в простой ф орм е и понимая®ся лю бы м человеком. С пециальная програм м а записана на Дис1 |!разм ером с кредитную карточку, которая вставляется в з а д н ю ю

этой приставки. Н а другую дискету записы ваю тся все ответы . Д ля'ЧИхранения ответов данны е пациента м огут бы ть перенесен# } ||HEALTHQUIZ в обы чны й компью тер или основной банк данД и

270 Г л а в а 7

.......... | lHl,f.................................................... - .......... , ............... i




П р и м е р п р е д о п е р а ц и о н н о й а н к е т ы

[А .Р . Э й т к е н х е д , Г .С м и т , 1999; L.R. Pasternak, 1998; J. G. Whitman, 1994].


Д а т а за п о л н е н и я .

Ф а м и л и я , и м я , о т ч е с т в о .

Д а т а р о ж д е н и я .

Н о м е р а м б у л а т о р н о й к а р т ы (и с т о р и и б о л е з н и , к о н т р а к т а ).

Д и а г н о з .

Н а з в а н и е о п е р а ц и и .

А р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е .

П у л ь с .

М а с с а т е л а .

Т е м п е р а т у р а .П о д п и с ь в р а ч а

П о ж а л у й с т а , о т в е т ь т е н а с л е д у ю щ и е в о п р о с ы . Д а Н е т

ы ч т о н и б у д ь е л и и л и п и л и в п о с л е д н и е 4 ч ?

Б ы л и л и у а с р а н е е к а к и е л и б о о п е р а ц и и ?П о й д е т е л и ы д о м о й с с о п р о в о ж д а ю щ и м ?

Б у д е т л и в д о м е к т о т о е щ е , к р о м е а с?

Б ы л и л и у а с и л и ч л е н о в а ш е й с е м ь и к а к и е л и б о п р о б л е м ы ,

с в я з а н н ы е с о б щ е й а н е с т е з и е й ?Е с т ь л и у а с к а ш е л ь и л и н а с м о р к ?

Б ы л и л и у а с к а к и е л и б о с е р ь е з н ы е з а б о л е в а н и я р а н е е ? С т р а д а е т е л и ы з а б о л е в а н и е м с е р д ц а ?Н а б л ю д а л о с ь л и у а с п о в ы ш е н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я ? Н а б л ю д а л о с ь л и у а с п о н и ж е н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я ? О т е к а ю т л и у а с н о г и ?

Б ы в а е т л и у а с о д ы ш к а и л и з а г р у д и н н а я б о л ь п р и ф и з и ч е с к о й н а г р у з к е и л и в п о к о е ?

С т р а д а е т е л и ы а с т м о й и л и б р о н х и т о м ?

ы к у р и т е ?С т р а д а е т е л и ы п р и с т у п а м и э п и л е п с и и ?И м е е т с я л и у а с д и а б е т ?

С т р а д а е т е л и ы а н е м и е й ?

Ч а с т о л и б ы в а ю т у а с к р о в о п о д т е к и , д л и т е л ь н ы е к р о в о т е ч е н и я ? Б ы л и л и у а с к о г д а н и б у д ь з а б о л е в а н и я п е ч е н и и л и ж е л т у х а ? З л о у п о т р е б л я е т е л и ы а л к о г о л е м ?И м е е т с я л и у а с а л л е р г и я к ч е м у л и б о , в к л ю ч а я л е й к о п л а с т ы р ь ? ф и н и м а е т е л и ы р е г у л я р н о к а к и е л и б о м е д и к а м е н т ы ?

Е с т ь л и у а с ш а т а ю щ и е с я з у б ы ?

| С Т ъ л и у а с в с т а в н ы е з у б ы и л и п р о т е з ы ? о с и т е л и ы к о н т а к т н ы е л и н з ы ?

Д л я аж е н щ и н : Е с т ь л и у а с о с н о в а н и я д у м а т ь , ч т о ы б е р е м е н н ы ?

П р и н и м а л и л и ы в п о с л е д н и е г о д ы г о р м о н а л ь н ы е п р е п а р а т ы ?

Н ^^г и с ь п а ц и е н т а .



272 II Г л а в а 7 ,

П ри этом необходим ость записей на бумаге отпадает, а при наличиикомпью теризированной системы обработки данны х, не нуж ен опера-,тор для ввода данны х. К ром е того, в дополнение к ответам на вопросы врачи всегда могут получить распечатку важ ны х ф актов (наличиеаллергии, зубны х протезов или слож ностей с анестезией в анамнезе),список сим птомов больного и предлож ения по предоперационнойлабораторной оценке. П оскольку програм м а HEALTHQUIZ анализирует ответы на вопросы по ходу теста, то реком ендации для врача попредоперационном у тестированию готовы сразу после подклю ченияАприставки к принтеру. Д ругим преим ущ еством систем ы HEALrTHQUIZ является полож ительное восприятие её больны м и, которы ес больш им энтузиазм ом приним аю т участие в оценке собственной^здоровья, тем более что каж дому больном у мож ет выдаваться индивиддуальная дискета для хранения инф орм ации.

П еречисленны е систем ы отбора пациентов допускаю т возмож ность первичного осм отра (или анкетирования) больны х ODS-центраза 48 —24 часа до предполагаем ой операции и даж е за 1 час —20 м игнут до операции, если известны результаты проведенны х исследова-*ний. Больш инство авторов приветствует предварительны й осм отрим енно анестезиологом , как врачом —консультантом , ум ею щ им убедить больного в возм ож ности безболезненного проведения операциии безопасности анестезиологического пособия. В едь индивидуальны йподход к каж дом у больному, оценка его психоэмоционального статуса необходим ы так ж е, как данны е объективного обследования, результаты лабораторны х исследований, проф ессиональны й, аллергологический, ф арм акологический и наследственны й анамнез. В случаевы яснения причин, препятствую щ их проведению ам булаторногонаркоза, им енно предлож енны й анестезиологом ком плекс обследовавния в последую щ ем удовлетворяет требованиям для госпитализации^

сокращ ая сроки предоперационной подготовки [А . Р. Э йткенхед*Г.С мит, 1999; С. Madler, K.Danner, H.Kawach, 1996; L.R. Pasternak,1998; A. Prabhu, F. Chung* 2001].

О б я з а т е л ь н ы й м и н и м у м л а б о р а т о р н о и н с т р у м е н т а л ь н о г о о б с л е д о в а н и я

К ак и в стационаре, в «х и р у р г и и одного дня» объем н е о б х о д и м о г о обследования определяется возрастом больны х, характером предсто

ящ ей операции, предш ествую щ им приемом лекарственны х средств йсопутствую щ ей патологией [А.А. Бунятян, 1997; С . Madler, К .Danner,H.Kawach, 1996; L.R. Pasternak, 1998; J.G, Whitman, 1994]. В т о ж е врем я планирование больш ого количества лабораторны х и инструментальны х исследований в ODS-центрах нецелесообразно по двум причинам: *

—£то эконом ически невыгодно пациентам и страховы м ком паниям; —больш инство заказы ваемы х лабораторны х тестов сущ ественна




не влияю т на периоперационное ведение, хотя они пом огаю т оптим изировать оценку предоперационного состояния больного при установленном диагнозе.

К онцепция соврем енной м едицины такова, что «полны й проф ильлабораторного обследования не является залогом безопасности пациента и врача» [А. К лок, 1998; A. Prabhu, F. Chung, 2001], в силу некоторы х недостатков проводимы х тестов:

—не всегда могут распознать скры тую патологию ; —обнаруж енны е отклонения часто не анализирую тся в дальнейш ем; —лож нополож ительное лабораторное сканирование м ож ет при

водить к неоправданном у назначению новы х диагностических тестов; —вы явленны е отклонения не обязательно улучш аю т качество ле

чения и исход заболевания, но могут повы сить его инвазивность, тоесть навредить больном у;

О днако больш инством зарубеж ны х и отечественны х авторов приводится обязательны й м иним ум лабораторно-инструм ентального обследования в О DS-центрах, при создании которого учиты ваю тся м естны е и государственны е стандарты , вклю чаю щ ий в себя:

1. О б щ и й а н а л и з к р о в и (при наличии показаний —развернуты й, сопределением врем ени сверты вания и количества тром боцитов). Увсех пациентов уровень гем атокрита долж ен бы ть не ниж е 30% и не

вы ш е 50%, а допустим ое содерж ание гем оглобина не менее 100 г/л.П ри низком содерж ании гем оглобина операцию следует отсрочить инаправить больного для соответствую щ его лечения в стационар, поскольку анем ия часто является следствием заболеваний, создаю щ ихопасность развития ослож нений во врем я и после операции.

2. О б щ и й а н а л и з м о ч и —для исклю чения инф екционны х и другихзаболеваний почек и недиагностированного сахарного диабета.

3. О п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я с а х а р а к р о в и . У больны х сахарны м диабетом пом им о этого обязательно определение содерж ания электролитов и кетоновы х тел в крови. С одерж ание электролитов в плазм е такж е целесообразно определять у больны х, приним аю щ их диуретики(гипертоническая болезнь) или страдаю щ их заболеванием почек.

4. Ф л ю о р о г р а ф и я , а по показаниям —рентгенограф ия (при хронических заболеваниях органов ды хания с наруш енной ф ункцией внеш него ды хания; после перенесенной пневмонии или О РЗ, ослож ненного бронхитом или синуситом).

5. Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я —у всех больны х старш е 40 лет, а такж епри сопутствую щ ей патологии сердечно-сосудистой систем ы (хроническая иш ем ическая болезнь сердца, артериальная гипертония, наруш ения ритм а сердца и проводящ ей систем ы ).

С а н е с т е з и о л о г и ч е с к и х п о з и ц и й м о г у т б ы т ь д о п о л н и т е л ь н о и с с л е д о -в а н ы :

—врем я сверты вания к£ови, П Т И , ф ибриноген, тром бин, тром боциты —при заболеваниях крови, печени, наруш ениях сверты ваем ос-

к пТи в анам незе;



1 74 Г л а в а 7

—креатинин —при хронических заболеваниях почек, наруш енияхобм ена вещ еств;

—билирубин, ACT, А Л Т —при заболеваниях печени и ж елчевы во

дящ их путей; —У ЗИ (Э хоК Г) —при пороках сердца и перенесенны х оператив

ны х вмеш ательствах на сердце и сосудах.К ром е того, после недавно перенесенны х заболеваний обязатель

на консультация доверенного терапевта, что в дальнейш ем позволитпровести анестезиологическое пособие в условия ODS-центра в следую щ ие сроки:

—О РЗ, грипп, респираторны е инф екции неясной этиологии —через 2 —3 недели П осле заболевания;

—остры й бронхит, остры й синусит —через 2 —3 недели; С —острая пневм ония —через 1 —2 месяца; —остры й инф аркт м иокарда —не ранее чем через 6 м есяцев.П рй наличии сопутствую щ ей патологии такж е н е о б х о д и м о з а к л ю *

ч е н и е в р а ч а -с п е ц и а л и с т а (т е р а п е в т а ) о с о с т о я н и и б о л ь н о г о н а м о м е н т в м е ш а т е л ь с т в а . П осле заверш ения курса обследования анестезиологлибо рекомендует госпитализацию и лечение в условиях’стационара,либо окончательно определяет схему анестезиологического пособия gтактику ведения послейаркозного периода. В этом случае, в истории

болезни (ам булаторной карте) долж но бы ть письменное согласие пациента на лечение под общ им обезболиванием и обязательная подпись встречаю щ его в посленаркозном периоде.

И н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е п а ц и е н т а

П осле определения даты операции с пациентом (либо с родителя*,м и ребенка) проводится беседа, в которой следует четко и п р е д е л ь н о П росто объяснить суть предстоящ ей операции и анестезиологического^

пособия, охарактеризовать способы их вы полнения, возм ож ность раз?вития ослож нений. Д ля этого с успехом могут бы ть использованы брош ю ры , плакаты , видео- или аудиоматериалы . Таким образом, долзФ Юбы ть получено п и с ь м е н н о е и н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е п а ц и е н т а .

К роме того пациент получает подробную инф ормацию (п и с ь м е н * но>о дате и врем ени прибы тия, а такж е о необходим ости воздерж анияот прием а пищ и и ж идкостей перед операцией в сроки, приняты е А,ODS-центре. Такие инструкции долж ны бы ть написаны доступны**,язы ком и содерж ать сведения о том , когда и куда надо идти (вклю чав

всякие М елочи типа схемы проезда, м еста парковки автом обиля ,#>т.п.). К урящ им пациентам , как правило, советую т воздерж аться от К Урения в течение 4-6 недель до операции. П ациенты долж ны им еть прйсебе все м едикам енты , которы е они обы чно приним аю т. Если о п е р *? ция запланирована днем , то больны е долж ны прибы ть в отделение сопределенны м запасом врем ени для сбора анам неза и осм отра. Р$Гзультаты проведенны х исследований долж ны бы ть доступны . В се аМ -



А Е С Т Е З И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Е В О Г О С Т А Ц И О А Р А » || 275

булаторны е пациенты регистрирую тся так ж е, как стационарны е. ВВ еликобритании и С Ш А больны е получаю т идентиф икационны йбраслет, а операционное поле маркируется [А .Р.Э йткенхед, Г. С мит,1999; R.G. Ouellette, 1999; A. Prabhu, F. Chung, 2001; J. Sticher, G.

Hempelmann, 1997; J.G. Whitman, 1994].В соврем енны х отечественны х руководствах и публикациях [В Л .

Буравцев, 2000; В .В. Л ихванцев, 1998; А .А .Бунятян, 1997] предприним ались попы тки создать оптим альную ф орму медицинской докум ентации, поскольку в России практически нет единой удобной универсальной карты предоперационного обследования, инф орм ированного согласия больного и протокола анестезии. А нестезиологическаядокум ентация особенно актуальна в период перехода к страховой м едицине, к страхованию ж изни и здоровья пациента, проф ессиональ

ному страхованию врача, а такж е в свете П риказа М 3 и М П РФ № 330от 12 декабря 1997 г. «О мерах по улучш ению учета, хранения, вы писы вания и использования наркотических лекарственны х средств». Сэтих позиций не м енее важ на м едицинская докум ентация в амбулаторной анестезиологии. В от почем у мы сочли возм ож ны м процитировать в качестве прим ера для использования в ODS-центрах «П рилож ение к истории болезни», разработанное и внедренное в российско-ф инской стоматологической клинике «Д ЕН ТА -КО Л О Р» (г. Е катеринбург) [В.А . Буравцев и соавт., 2001] что, возмож но, в какой-то

степени пом ож ет исправить полож ение дел в отечественной ам булаторной анестезиологии:

«П р и л о ж е н и е № __ к И с т о р и и б о л е з н и № ____ о т «___ »____ 20___ г .

И н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я в п о л и к л и н и к е ____________________________________________

Я _________________ у п о л н о м о ч и в а ю в р а ч а а н е с т е з и о л о г а _____________________( Ф И О п а ц и е н т а ) ( Ф И О в р а ч а )

п р о в е с т и а н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е (о б щ у ю в н у т р и в е н н у ю а н е с т е з и ю ) п р и

(н а и м е н о в а н и е п р о ц е д ур ы , в м е ш а т е л ь с т в а , о п е р а ц и и )

Э т о т д о к у м е н т с о д е р ж и т т а к ж е н е о б х о д и м у ю д л я м е н я и н ф о р м а ц и ю с т е м ,

ч т о б ы я о з н а к о м и л с я (о з н а к о м и л а с ь ) с п р е д л а г а е м ы м а н е а п е з и о л о г и ч е с к и м о б е с

п е ч е н и е м и м о г (м о г л а ) л и б о о т к а з а т ь с я о т н е г о , л и б о д а т ь с в о е с о г л а с и е н а п р о - у

в е д е н и е к о м б и н и р о в а н н о г о в н у т р и в е н н о г о а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я в а м б у -

л а т о р н о -п о л и к л и н и ч е с к и х у с л о в и я х .

Д о к т о р п р е д л о ж и л м н е с л е д у ю щ и й в а р и а н т а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го о б е с п е ч е н и я

и у к а з а л н а н е о б х о д и м о с т ь а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я п р и к о м п л е к с н о й

с а н а ц и и п о л о с т и р т а . П р и ч и н а м и о т к а з а о т а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я м о -

г У *п б ы т ь : о с т р ы е и н ф е к ц и о н н о -в и р у с н ы е з а б о л е в а н и я в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у -



т е й , т я ж е л ы е х р о н и ч е с к и е з а б о л е в а н и я в п е р и о д о б о с т р е н и я , з а б о л е в а н и я с е р д е ч

н о -с о с у д и с т о й с и с т е м ы в с т а д и и д е к о м п е н с а ц и и , о с т р о е а л к о г о л ь н о е и н а р к о т и

ч е с к о е о п ь я н е н и е , п о л н ы й ж е л у д о к .

Я ______________________________________ б ы л п р о и н ф о р м и р о в а н и п о н и м а ю ц е л ь

и с у т ь а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а д л я п р о в е д е н и я к о м п л е к с н о й с а н а ц и и п о л о с т и р т а (о п е р а ц и и ). Я п о н и м а ю , ч т о н е о б х о д и м о в ы п о л н и т ь в н у т р и в е н

н у ю к о м б и н и р о в а н н у ю о б щ у ю а н е с т е з и ю , и с о г л а с е н н а е е п р о в е д е н и е .

М о й д о к т о р т щ а т е л ь н о п о б е с е д о в а л с о м н о й , и з у ч и л а н а м н е з , о б с л е д о в а л м е

н я , н а з н а ч и л п е р е ч е н ь н е о б х о д и м ы х а н а л и з о в д л я п р о в е д е н и я а н е с т е з и о л о г и ч е с к о

г о п о с о б и я . М н е о б ъ я с н и л и а л ь т е р н а т и в н ы е м е т о д ы о б е з б о л и в а н и я (п р е м е д и к а -

ц и я , п о т е н ц и и р о в а н и е , а т а р а л г е з и я , г и п н о а н а л ь г е з и я и д р .). Я п р о б о в а л и л и р а с

с м а т р и в а л э т и м е т о д ы , н о я п р е д п о ч и т а ю о б щ у ю в н у т р и в е н н у ю к о м б и н и р о в а н -

н у ю а н е с т е з и ю н а о с н о в е с о в р е м е н н ы х к о р о т к о д е й с т в у ю щ и х и л е гк о о б р а т и м ь |$

к о м п о н е н т о в п о с о б и я .Я б ы л п р е д у п р е ж д е н о р и с к е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я и в о з м о ж н ы х о с

л о ж н е н и я х , в о з н и к а ю щ и х в х о д е о б щ е й а н е с т е з и и и в п о с л е н а р к о з н о м п е р и о д е , а

т а к ж е в р е з у л ь т а т е н е о б о с н о в а н н о го п р и е м а л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в . Э т и

о с л о ж н е н и я : с к л о н н о с т ь к ги п о т е н з и и , в е г е т о с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я , г о л о в о к р у

ж е н и е , т о ш н о т а , и к о т а , к а ш е л ь , г и п е р е м и я л и ц а , т р е м о р , р в о т а п р и п о п а д а н и и

к р о в и в ж е л у д о к , р а з л и ч н ы е а л л е р ги ч е с к и е п р о я в л е н и я , и д р . П р и д о б а в л е н и и в х о

д е в м е ш а т е л ь с т в а м е с т н о й и н ф и л ь т р а ц и о н н о й и л и р е г и о н а р н о й а н е с т е з и и м о

г у т п о я в и т ь с я о н е м е н и е г у б ы , я з ы к а , п о д б о р о д к а , щ е к и и л и з у б о в . Т о ч н а я п р о д о л

ж и т е л ь н о с т ь а н е с т е з и о л о ги ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а н е м о ж е т б ы т ь о п р е д е л е н а . Т а к ж е д л я б о л е е р а н н е й р е а д а п т а ц и и к в н е ш н е й с р е д е м о ж е т п о н а д о б и т ь с я в о с

с т а н о в и т е л ь н а я и к о р р и г и р у ю щ а я т е р а п и я , к о т о р а я с о о т в е т с т в е н н о м о ж е т

у в е л и ч и т ь в р е м я а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я . Т а к ж е в о з м о ж н о в о с п а л е н и е с о

с у д и с т о й с т е н к и в е н ы (ф л е б и т ) п о с л е в н у т р и в е н н о й и н ф у з и и л е к а р с т в е н н ы х

п р е п а р а т о в , б о л е з н е н н о с т ь в о б л а с т и н и ж н е ч е л ю с т н о г о с у с т а в а , п о д в ы в и х е г о ,

п о в р е ж д е н и я и м е ю щ и х с я з у б о в , п е н е т р а ц и я п а з у х и , б о л ь в го р л е п р и г л о т а н и и ,

п р о д о л ж а ю щ е е с я к р о в о т е ч е н и е , о т с р о ч е н н о е з а ж и в л е н и е , р а з л и ч н ы е а л л е р г и ч е с

к и е р е а к ц и и н а и с п о л ь з у е м ы е л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы и т .д .

Я п о н и м а ю , ч т о , е с л и н и ч е г о н е п р е д п р и н и м а т ь и н е и с п о л ь з о в а т ь п р е д л о ж е н н ы й м н е м е т о д а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го в м е ш а т е л ь с т в а м о ж е т с л у ч и т ь с я с л е д у ю

щ е е : р а з в и т и е а б с ц е с с о в и ф л е г м о н , з а б о л е в а н и е к о с т и и е е а т р о ф и я , о б о с т р е н и е

х р о н и ч е с к о г о п е р и о д о н т и т а , в о с п а л е н и е д е с н ы и п о в ы ш е н н а я к р о в о т о ч и в о с т ь ,

п а т о л о г и ч е с к а я п о д в и ж н о с т ь з у б о в , ч т о м о ж е т п р и в е с т и к н е о б х о д и м о с т и и х

у д а л е н и я . Т а к ж е в о з м о ж н о в о з н и к н о в е н и е г о л о в н о й б о л и , о б щ е й с л а б о с т и и г о л о

в о к р у ж е н и я , п о в ы ш е н и я т е м п е р а т у р ы , с у д о р о г , и р р а д и и р у ю щ е й б о л и в ш е ю с з а

д и и м ы ш ц ы л и ц а , г и п е р т о н у с , у т о м л я е м о с т ь и с п а з м ж е в а т е л ь н ы х м ы ш ц .

М о й д о к т о р о б ъ я с н и л м н е о с о б е н н о с т и т е ч е н и я о б щ е й а н е с т е з и и и п о с л е н а р -

к о з н о г о п е р и о д а , в о з м о ж н о с т и р а з в и т и я о с л о ж н е н и й . О б я з а т е л ь н о е н а л и ч и е в с т р е ч а ю щ е г о , н а д е л е н н о г о п о л н о м о ч и я м и в з р о с л о г о ч е л о в е к а д л я н е о б х о д и м о с т и

п о к и н у т ь л е ч е б н о е у ч р е ж д е н и е в н у ж н о е в р е м я . О в о з м о ж н ы х о с л о ж н е н и я х и с в о

е о б р а з н ы х о с о б е н н о с т я х т е ч е н и я п о с л е н а р к о з н о г о п е р и о д а я о б я з а н с о о б щ и т ь п о

т е л е ф о н у _________________—в р е г и с т р а т у р у и л и п о т е л е ф о н у ___________________ _

— з а в е д у ю щ е м у о т д е л е н и е м п о л и к л и н и к и и о б я з а т е л ь н о и н ф о р м и р о в а т ь д о к т о




р а , п р о в о д и в ш е г о а н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е .

Д о к т о р о б ъ я с н и л м н е , ч т о в о п р е д е л е н н ы е м о м е н т ы а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о

о б е с п е ч е н и я я , в о з м о ж н о , и н о г д а б у д у н а х о д и т ь с я в ч а с т и ч н о с о х р а н е н н о м с о з н а

н и и , с л ы ш а т ь и в ы п о л н я т ь н е о б х о д и м ы е к о м а н д ы м о е г о д о к т о р а . Э т о к р а й н е н е о б х о д и м о д л я о к о н ч а т е л ь н о й п о с т а н о в к и д и а г н о з а в м о м е н т л е ч е н и я и с о о т в е т

с т в у ю щ е й т е р а п и и , ч т о с п о с о б с т в у е т н а и б о л е е э ф ф е к т и в н о м у к о н е ч н о м у р е

з у л ь т а т у с т о м а т о л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а . Я з н а ю и п о н и м а ю , ч т о п р а к т и

ч е с к а я а н е с т е з и о л о ги я н е я в л я е т с я т о ч н о й н а у к о й , и н е м о ж е т б ы т ь д а н о н и к а

к и х г а р а н т и й н а р е з у л ь т а т л е ч е н и я и и с х о д а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я .

Я п о н и м а ю , ч т о к у р е н и е , п р и е м а л к о г о л я , н а р к о т и ч е с к и х , т о к с и ч е с к и х и д р у

г и х с и л ь н о д е й с т в у ю щ и х с р е д с т в , в т о м ч и с л е а н а л ь г е т и к о в , а н т и д е п р е с с а н т о в ,

т р а н к в и л и з а т о р о в и п с и х о с т и м у л я т о р о в , у п о т р е б л е н и е п и щ и и в о д ы н е п о с р е д

с т в е н н о п е р е д а н е с т е з и о л о г и ч е с к и м п о с о б и е м м о г у т с е р ь е з н о п о в л и я т ь н а т е ч е н и е о б щ е й а н е с т е з и и и п р и в е с т и к с е р ь е з н ы м о с л о ж н е н и я м . Я с о г л а с е н с л е д о в а т ь

и н с т р у к ц и я м м о е г о в р а ч а п о п о в е д е н и ю в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е и н а п р о т я

ж е н и и с л е д у ю щ и х с у т о к п о с л е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го в м е ш а т е л ь с т в а , с т р о г о в ы

п о л н я т ь в с е п р е д п и с а н и я и н а з н а ч е н и я .

Я с о г л а с е н я в л я т ь с я н а п р о ф и л а к т и ч е с к и е о с м о т р ы , к о н с у л ь т а ц и и и н е о б х о

д и м ы е о б с л е д о в а н и я с п е р и о д и ч н о с т ь ю _______________ д л я о б щ е г о к о н т р о л я з а с о

с т о я н и е м з д о р о в ь я . Я з н а ю , ч т о в с л у ч а е н е я в к и н а п р о ф и л а к т и ч е с к и е о с м о т р ы ,

к о н с у л ь т а ц и и и о б с л е д о в а н и я , д л я м е н я с м о г у т в о з н и к н у т ь с л е д у ю щ и е н е г а т и в

н ы е п о с л е д с т в и я :_________

Я с о г л а с е н н а в а р и а н т а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я и к о м п л е к с м е р п о н е о б

х о д и м о й в о с с т а н о в и т е л ь н о й и к о р р и г и р у ю щ е й т е р а п и и п р о в е д е н н о й в т е ч е н и и

в м е ш а т е л ь с т в а и п о с л е н а р к о з н о м п е р и о д е п о в ы б о р у м о е г о д о к т о р а . Я с о г л а с е н , н е у п р а в л я т ь а в т о м о б и л е м и н е р а б о т а т ь с д р у г и м и о п а с н ы м и д л я ж и з н и м е х а

н и з м а м и и а п п а р а т а м и , п о м е н ь ш е й м е р е , в б л и ж а й ш и е 24 ч а с а п о с л е а н е с т е з и о

л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а , н е у п о т р е б л я т ь а л к о г о л ь , с и л ь н о д е й с т в у ю щ и е м е

д и к а м е н т о з н ы е и д р у г и е с р е д с т в а в т е ч е н и е 12 ч а с о в , н е к у р и т ь , в о з д е р ж а т ь с я

о т п р и е м а ж и д к о с т и и п и щ и в т е ч е н и е 4-х ч а с о в , д о п о л н о г о в о с с т а н о в л е н и я м о

е г о с о с т о я н и я п о с л е и с п о л ь з о в а н и я м е д и к а м е н т о з н ы х к о м п о н е н т о в д л я к о м б и н и р о в а н н о й в н у т р и в е н н о й а н е с т е з и о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы .

Я с о о б щ и л т о ч н ы е д а н н ы е о с в о е м ф и з и ч е с к о м и д у ш е в н о м з д о р о в ь е , о в р е д н ы х

п р и в ы ч к а х и п р и с т р а с т и я х . К р о м е т о г о , я с о о б щ и л о б о в с е х и м е в ш и х м е с т о а л

л е р г и ч е с к и х и л и н е о б ы ч н ы х (п а р а д о к с а л ь н ы х ) р е а к ц и я х н а м е д и к а м е н т о з н ы е п р е

п а р а т ы , а н е с т е т и к и , п и щ е в ы е п р о д у к т ы , а т а к ж е п р е д м е т ы б ы т о в о й х и м и и ,

к о с м е т и ч е с к и е с р е д с т в а , п ы л ь , ж и в о т н ы х и п т и ц и д р , о б о л е з н я х в н у т р е н н и х о р г а н о в , з а б о л е в а н и я х ц е н т р а л ь н о й и п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м ы , б о л е з н я х

к р о в и , к р о в о т е ч е н и я х , к о ж н ы х п р о я в л е н и я х , г е п а т и т е (ж е л т у х е ), С П И Д е и д р у

г и х и н ф е к ц и я х м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы . Я с о о б щ и л , ч т о н е с о с т о ю н а д и с п а н с е р н о м у ч е т е у с п е ц и а л и с т о в , и д р у г и е с в е д е н и я , з а п р а ш и в а е м ы е д о к т о р о м .

Я с о г л а с е н н а и с п о л ь з о в а н и е м о и х ф о т о г р а ф и й , ф о т о , и к и н о с ъ е м к и , р е н т г е

н о в с к и х с н и м к о в н а м е р о п р и я т и я х п о у с о в е р ш е н с т в о в а н и ю а н е с т е з и о л о г о в -р е а

н и м а т о л о го в

Я з н а ю о т о м , ч т о п о с л е п р о в е д е н и я а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го в м е ш а т е л ь с т в а

п р и к о м п л е к с н о й с а н а ц и и п о л с т и р т а , о п е р а ц и я х , п о с л е д у е т п р о т е з и р о в а н и е д е -



178 И Г л а в а 7

ф е к т а з у б н о г о р я д а и м н е м о г у т б ы т ь п р е д л о ж е н ы р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я п р и э т о м _______________________________________________ __

П о н и м а я с у щ н о с т ь п р е д л о ж е н н о г о а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го п о с о б и я и у н и к а л ь

н о с т ь с о б с т в е н н о г о о р г а н и з м а , я с о г л а с е н (с о г л а с н а ) с т е м , ч т о н и к т о н е м о ж е т

п р е д с к а з а т ь т о ч н ы й р е з у л ь т а т п л а н и р у е м о г о л е ч е н и я . Я п о н и м а ю , ч т о м н е н е

б ы л и д а н ы к а к и е л и б о г а р а н т и и и з а в е р е н и я . Я п о л а г а ю , ч т о в м о и х и н т е р е с а #

п р и с т у п и т ь к п р е д л о ж е н н о м у а н е с т е з и о л о ги ч е с к о м у в м е ш а т е л ь с т в у .

Я з н а ю , ч т о в с л у ч а е н е а д е к в а т н о й (н е э ф ф е к т и в н о й ) а н е с т е з и о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы н а к а ж д о м и з э т а п о в (т е р а п е в т и ч е с к о м , х и р у р г и ч е с к о м и л и о р т о п е д ы

ч е с к о м ):

—п о л и к л и н и к а б е р е т н а с е б я о б я з а т е л ь с т в о п о с в о е в р е м е н н о м у и п о л н о м у

м е д и к а м е н т о з н о м у о б е с п е ч е н и ю а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а в н е о б х о Ч

д и м о м о б ъ е м е ;

— ф и н а н с о в ы е з а т р а т ы н а п р о в е д е н н о е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е н е в о з

в р а щ а ю т с я , н о в ы й п л а н и с х е м а н е о б х о д и м о й а н е с т е з и о л о ги ч е с к о й з а щ и т ы о п л а

ч и в а е т с я м н о й п о л н о с т ь ю .

Я п р о ш у п р е д о с т а в и т ь м н е м е д и ц и н с к и е с т о м а т о л о г и ч е с к и е у с л у г и , в к л ю ч а я

а н е с т е з и о л о г и ч е с к о е п о с о б и е , к о р р и г и р у ю щ у ю , з а м е с т и т е л ь н у ю и в о с с т а н о в и

т е л ь н у ю т е р а п и ю в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е . Я п о л н о с т ь ю п о н и м а ю , ч т о в о в р е м я и п о с л е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я , о п е р а ц и и и л е ч е н и я , с о с т о я н и е м о

ж е т и з м е н и т ь с я , т о г д а п о у с м о т р е н и ю в р а ч а , д л я д о с т и ж е н и я б л а го п р и я т н о го р е з у л ь т а т а м о ж е т б ы т ь н а з н а ч е н а д о п о л н и т е л ь н а я и л и а л ь т е р н а т и в н а я т е р а

п и я . Я р а з р е ш а ю л ю б ы е и з м е н е н и я в qxeMe а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я и л и

в п о с л е н а р к о з н о м п е р и о д е , е с л и о н и б у д у т с д е л а н ы д л я м о е г о с о б с т в е н н о г о б л а г а .

Я в н и м а т е л ь н о о з н а к о м и л с я с д а н н ы м П р и л о ж е н и е м и п о н и м а ю , ч т о п о с л е д

н е е я в л я е т с я ю р и д и ч е с к и м д о к у м е н т о м и т е ч е т д л я м е н я п р а в о в ы е п о с л е д с т в и я .

Н а с т о я щ е е П р и л о ж е н и е я в л я е т с я н е о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю и с т о р и и б о л е з н и и

и м е е т ю р и д и ч е с к у ю ц е л е с о о б р а з н о с т ь и с и л у .

П о д п и с ь п а ц и е н т а _________________t

П о д п и с ь в р а ч а _______________ ;____________Д а т а ___________ :_________ 1 , »

В тех случаях, когда операция предстоит ребенку, инф орм ированное согласие долж но бы ть подписано его родителями (или опекунам и). К ром е того, в истории болезни (амбулаторной карте) о б я з а т е л ь «-н о д о л ж н а б ы т ь подпись лица, встречаю щ его и сопровож даю щ его па

циента в посленаркозном периоде.

H i




П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я к п р о в е д е н и юо б щ е й а н е с т е з и и в «х и р у р г и и д н е в н о г о с т а ц и о н а р а »

Н есм отря на соверш енствование хирургической техники и м ето

дов обезболивания, анестезиолог «стационара одного дня» не им еетправа забы вать о традиционны х проблем ах амбулаторной анестезиологии:

• недостаточны й объем или отсутствие м иним ального ком плексаобследования:

• невозм ож ность контроля за подготовкой пациента к наркозу:• необходим ость покинуть поликлинику в тот ж е день;• отсутствие долж ного контроля в посленаркозном периоде за со

стоянием пациента после ухода из поликлиники.

С ледовательно, при определении показаний и противопоказанийк проведению общ ей анестезии в ODS-центрах с анестезиологических позиций необходим о учиты вать:

• хирургические критерии,• ф изический статус пациента (по ASA) и его возраст,• социальны е критерии.Х ирургические критерии. К лассическим и показаниям и к проведе

нию общ ей анестезии в ам булаторны х условиях являю тся:• кратковрем енны е операции, при которых наблю дается м иним ум

операционны х и послеоперационны х ослож нений;• вы полнение оперативны х вмеш ательств й болезненны х м анипу

ляций у неуравновеш енны х, легко возбудимы х пациентов, испы ты ваю щ их непреодолимы й страх перед операцией или отказы ваю щ ихся отпроведения операции под местны м обезболиванием ;

• невозм ож ность проведения полноценной м естной анестезииили плохие условия для ее вы полнения вследствие значительного отека или воспаления окруж аю щ их тканей, а такж е неэф ф ективностьуж е сделанной анестезии.

П ервоначально в амбулаторны х условиях проводились операции,заним авш ие менее 60 минут. Н а сегодняш ний день перечень оперативны х вм еш ательств, производим ы х в ODS-центрах значительнорасш ирился (таблица 7.2.), однако больш инство исследователей отмечает, что с хирургических позиций в «дневном стационаре» долж нывы полняться те вмеш ательства, крторы е полностью заверш аю тся м енее чем за 30-90 (максим ум 120) минут, не сопровож даю тся серьезнойкровопотерей и чрезм ерной послеоперационной болью [А .А .Бунятян,1997; L. Jouffroy, 2001; М . Markovic et al., 2002; L.R. Pasternak, 1998; A.

Prabhu, F. Chung, 2001].(ПО ASA) И его возраст. А м булаторны е

пациенты в основном относятся к I или II классу по ш кале ASA, т.е.практически здоровы или им ею т систем ное заболевание, не сниж аю щ ее норм альной активности; в последню ю группу входят пациенты ,им ею щ ие состояния, которы е хорош о контролирую тся с пом ощ ью



>80 11Г л а в а 7

м едикам ентов (наприм ер, ум еренная артериальная гипертензия).К линический опы т последних лет в определенной степени позволяетснять ограничения у больны х класса ASA III и даж е ASA IV при усло

вии, что их систем ны е заболевания хорош о скомпенсированы передоперацией [А . К лок, 1998; В.В. Л ихванцев, 1998; L.R. Pasternak, 1998;A. Prabhu, F. Chung, 2001]. Ещ е в начале 80-х годов XX века появилисьсообщ ения об исследованиях, проведенны х в различны х независимы х ам булаторны х хирургических центрах, в которы х на значительном количестве наблю дений бы ло показано, что уровень ослож ненийанестезии у больны х класса ASA III при хорош ей ком пенсации систем ной патологии перед операцией не вы ш е, чем у пациентов ASA I — ASA II. А в 1987 году Ф едеральная ам булаторная хирургическая ассо*,

циация С Ш А по результатам м ногоцентрового исследования у 87000больны х заклю чила, что не сущ ествует прям ой зависим ости меж дуналичием сопутствую щ ей патологии и частотой периоперационны хослож нений. П одтверж даю т эти вы воды публикации последних лет, вчастности ретроспективны й анализ 1500000 «однодневны х» анестезий, проведенны й Е. М . D’Eramo (1999), аудит 144 случаев остановкикровообращ ения в течение 24 часов после ам булаторны х хирургических вм еш ательств, вы полненны й М . С . Newland et al. (2002), результаты других исследований [P.P. Higgins et al., 2002; M.J. .Hunter, A.M.

Molinaro, 1997; P.J. Nkansah et al., 1997].Таким образом , амбулаторны е операции больш е не являю тся пре

рогативой м олоды х здоровы х пациентов. О днако преклонны й возраствсе ж е им еет серьезное значение, так как анализ амбулаторны х вмеш ательств у больны х старческого возраста установил, что, несмотряна то, что м ногие периоперационны е ослож нения у них в больш ейстепени бы ли связаны непосредственно с операцией (а не с общ имсостоянием), у пож илы х пациентов чащ е отмечаю тся постнаркозны енаруш ения психики, они подверж ены больш ем у риску инф ицирова

ния и, требую т усиленного ухода при отры ве от обы чной дом аш нейобстановки [А .А .Бунятян, 1997; F. Chung, G.Mezei, 1999; P.P. Higgins etal., 2002; L.R. Pasternak, 1998; A. Prabhu, F. Chung, 2001].

С ущ ествует все ж е определенны й перечень противопоказаний кпроведению амбулаторны х вм еш ательств в условиях «однодневногостационара» у взрослы х:

• Н е к о м п е н с и р о в а н н а я с о п у т с т в у ю щ а я п а т о л о г и я . Больны е классов ASA III или ASA IV, а такж е пациенты с отрицательны м заклю чением специалиста (терапевт, кардиолог) м огут бы ть оперированы

только после соответствую щ его лечения и стабилизации состояния.• З л о к а ч е с т в е н н а я г и п е р т е р м и я . П ациентам с анамнезом или по

дозрением на злокачественную гипертерм ию показана стационарнаягоспитализация с тщ ательны м наблю дением.

• П р и е м и н г и б и т о р о в м о н о а м и н о о к с и д а з ы . И з-за нестабильностигем одинам ики при анестезии у больны х, приним аю щ их ингибиторыМ А О , их лучш е оперировать в стационарны х условиях, не ранее чем




через две недели после отмены препаратов. О днако эта позиция всечащ е оспаривается в соврем енной литературе.

• Н а л и ч и е п а т о л о г и ч е с к о г о о ж и р е н и я . П ациенты с ож ирением III — IV степени без систем ной патологии могут бы ть оперированы ам була

торно. П ри наличии у них сопутствую щ их заболеваний показано хирургическое вм еш ательство в условиях стационара.

• Н а р к о м а н и я и а л к о г о л и з м . И з-за повы ш енной опасности остры хсердечно-сосудисты х реакций при проведении анестезии у пациентов, злоупотребляю щ их наркотикам и и алкоголем , следует инф орм ировать больны х, что при наличии лю бы х признаков употребленияпрепаратов в день перед операцией она будет немедленно отменена.

• П с и х о л о г и ч е с к и е т р у д н о с т и . Н ельзя заставлять оперироватьсябольны х, которы е отказы ваю тся по тем или ины м причинам от вы

полнения необходим ого для них вмеш ательства в ам булаторны х условиях. Н еобходим а госпитализация в стационар.

Что касается детей, отбираемы х для амбулаторны х операций, то видеале необходимо специальное отделение, заним аю щ ееся вопросамиих амбулаторного лечения. Во всяком случае, необходим о м аксим ально приблизить ж елаемое к реальности и создать в ODS-центре хотя быэлементарны е условия раздельного сущ ествования взрослы х и детей.П о состоянию здоровья они долж ны относиться к I или II классу пош кале ASA. С опутствую щ ая патология не является абсолю тны м про

тивопоказанием для лечения в дневном стационаре, однако н е с л е д у е т о п е р и р о в а т ь родны х братьев и сестер детей, погибш их от синдром авнезапной смерти младенца, для спокойствия их родителей. *

О собое значение им еет ранний возраст, так как недонош енны емладенцы , возраст которы х не достиг 44 (по некоторы м данны м —60)недель послеродового периода, склонны к развитию ды хательной недостаточности во время и, что наиболее важ но, после анестезии. Э тотконтингент больны х не рекомендуется для внебольничного оперативного лечения. К ром е того, специальное разреш ение специалиста необходимо и в том случае, если ребенок до 1 года ранее находился наискусственной вентиляции легких.

Развиты е и здоровы е новорож денны е могут лечиться амбулаторнопри наличии соответствую щ его опы та работы у анестезиолога, однако не реком ендуется осущ ествлять в «однодневном стационаре» хирургические вмеш ательства, которы е вызы ваю т вы раж енны й болевойсиндром, могут привести к м ассивном у кровотечению или требую тпрекращ ения традиционного перорального способа питания ребенка.Больш инство исследователей считает, что полостная хирургия, а такж е ортопедические вмеш ательства м алоприем лем ы для «хирургии одного дня» у детей м ладш его возраста. Более того, в Великобритании,наприм ер, сущ ествует вето на проведение аденотонзиллэктом ии в амбулаторной практике, оспаривается возм ож ность трансвенозной окклю зии м алы х кардиальны х деф ектов [Д. А ртур, 1998; А Р.Э йткенхед,Г.Смит, 1999; S.K. Pandit, 1999; P.F. White, 1998а ; J.G. Whitman, 1994].



282 Г л а в а 7

-1С оциальны е критерии. Н еобходимо учиты вать ж илищ ны е условия-

и возм ож ности транспортировки пациентов. П еревозка пациента^долж на осущ ествляться исклю чительно частны м транспортом или,

такси, но не общ ественны м . В целом, говоря о транспортировке пациента дом ой, ряд исследователей считаю т, что поездка более часа ,служ ит противопоказанием к данном у виду оперативного пособия.

Больны е, которы м была вы полнена анестезия, долж ны вы писы ваться только под наблю дением взрослого. П осле ам булаторны х операций пациенты долж ны возвращ аться домой с сопровож даю щ им иоставаться под присмотром взрослых в течение 24 ч. И м следует воз-'держ иваться от прием а алкоголя и управления автом обилем или дру-*гим и м еханизмами в течение первы х суток.

Родители долж ны бы ть способны соблю дать требования предоперационны х инструкций и осущ ествлять надлеж ащ ий уход за ребком после лечения. Д ень поступления ребенка в отделение следует соггласовать с родителям и, хотя для детей старш его возраста, которыенеоднократно подвергались подобны м вмеш ательствам , мож ет б ъ Щ сделано исклю чение. С ледует такж е приним ать во вним ание и семейг -ны е обстоятельства. Н априм ер, наличие только одного родителя в се*;;м ье, где есть ещ е ребенок, нуж даю щ ийся в уходе одноврем енно с тем ,которого прооперировали, делает практически невозм ож ны м или не

адекватны м уход за обоим и детьми [Д. А ртур, 1998; А .А .Бунятян*1997; А .Р.Э йткенхед, Г.Смит, 1999; L.R. Pasternak, 1998; A. Prabhu, Е -Chung, 2001}. >

П р е м е д и к а ц и я

Б о л ь ш и н с т в у б о л ь н ы х перед ам булаторной анестезией и операциейн е т р е б у е т с я п р е м е д и к а ц и и , И это логично, ведь если одной из наш й&задач является бы строе и полное пробуж дение больного, от введения,;

«лиш них» препаратов лучш е отказаться. В полне адекватной меройм ож ет считаться хорош ая психологическая подготовка пациента, кейторая заклю чается не только в предоставлении ему точной и полной;инф орм ации, но и направлена такж е на проф илактику чувства тревргги, часто возникаю щ его в периоперационном периоде. (

У д е т е й после подробной разъяснительной беседы ц умелого отно*ш ения м едперсонала м ож но ограничить введение седативны х препаратов, особенно при наличии одного из родителей в наркозной комнате. Н о иногда седация необходима, особенно при вы раж енномлевом синдром е, при повторны х вмеш ательствах, у пациентов с вы ра^ж енной психоэм оциональной лабильностью и возбуж дением , а таюкФу отстаю щ их в ум ственном развитии [Д. А ртур, 1998; А .Р.Э йткенхед,Г.Смит, 1999; F. Chung, G.Mezei, 1999; L.R. Pasternak, 1998; H.C JfWhitmire, 1999]. ^

Б о л ь н ы е с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а и п а ц и е н т ы с п о л т ю р б и д н ы м ф о н о М у (ASA И 1 и ГУ класса), как правило, получаю т в дооперационном перй-*;




оде значительны е количества лекарственны х средств в различны х сочетаниях. Э то прим ерно в 2,5-3 раза усиливает возм ож ность развитиянеблагоприятны х реакций на м едикам енты для прем едикации и общ ей анестезии. У данного контингента ам булаторны х больны х предпочтительнее обойтись без рутинной премедикации. В процессе беседы их надо инф орм ировать о том , что они будут видеть или слы ш ать воперационной. Т олько тем пациентам , у которы х проявляется психоэм оциональное напряж ение, вводят внутрим ы ш ечно небольш ие дозыанксиолитика, этаки м расчетом , чтобы седативное действие проявилось непосредственно в предоперационной [А .А .Бунятян, 1997; J.G.Whitman, 1994].

В случае планируемой седации и анксиолизиса подавляю щ ее больш инство авторов считает вполне пригодны м пероральное или внутримы ш ечное назначение д и а з е п а м а или м и д а з о л а м а . В ы бор наиболееоптим ального реж им а прем едикации во многом зависит от особенностей поступления больны х в центрах ам булаторной хирургии. В зрослые больны е, которы м требуется премедикация, долж ны явиться вполиклинику за 2 часа до операции. К апризны м и ум ственно отсталым детям м ож но назначить пероральную прем едикацию за 1 час довы хода из дом а. В тех случаях, когда пациенты долж ны самостоятельно пройти от больничной палаты до операционного блока, хорош им

выбором является премедикацияд и а з е п а м о м

(5-7,5 мг per os). Н е м енее ш ирокую популярность з качестве эф ф ективного седативногосредства пероральной прем едикации получил т а м а з е п а м (10-30 мг)при прим енении которого время реадаптации не увеличивалось (чтобыло подтверж дено исследованием памяти с пом ощ ью тестов) и всепациенты бы ли вы писаны из ODS-центра через 3 ч после общ ей анестезии [А Р.Э йткенхед, Г.Смит, 1999; F. Chung, G.Mezei, 1999; L.R.Pasternak, 1998; J.G. Whitman, 1994; H.C.Jr Whitmire, 1999].

М и д а з о л а м (дормикум) приобрел в последние годы м ногочислен

ных сторонников у анестезиологов своей прием лемостью практически для лю бого контингента больны х. С . J. Cote et I. Т. Cohen (2002) отмечаю т эф ф ективность прим енения м идазолам а в виде сиропа у детейв дозе 0,25 м г/кг —у 97 % пациентов отмечали хорош ий седативны йэф ф ект, и у 86 % —удовлетворительны й анксиолитический, даж е когда прим енялась м асочная индукция в наркоз. П оказана эф ф ективность внутривенного введения небольш их доз (1-2 м г) м идазолама и втех случаях, когда больны е находятся определенное время в зоне ож идания с уж е установленны м и инф узионны м и системам и. Д оказано,

что премедикация небольш им и дозам и анксиолитиков с непродолж ительны м действием в больш инстве случаев не пролонгирует вы хода из анестезии и врем я вы писки дом ой не изм еняется [И .Ф . О стрей-ков и соавт., 1999; Е.А . Alcaino, 2000; F. Chung, G.Mezei, 1999; J.J.âgelhout, M.J. Boytim, 2001].

П рименениедругих средств премедикации. в том числе аналгетиков, противорвотных и антихолинергических препаратов или средств, мо-



284 II Г л а в а 7Iдулирую щ их ответ вегетативной нервной систем ы , не входит в обы чную практику анестезиологического пособия у подавляю щ его боль-,ш инства пациентов дневны х хирургических стационаров С Ш А и За

падной Европы . У детей для уменьш ения болевого эф ф екта при венепункции советую т использовать крем , содерж ащ ий м естны й анестетик. EMLA (или крем с ам етокаином ) практически всегда прим еняется средним м едперсоналом с этой целью как рутинная процедура.Н аркотические анальгетики целесообразны только в крайних случаях, когда необходим о облегчить боль, так как при их прим енений значительно увеличивается вероятность послеоперационной рврты . Нетрекомендую т рутинное назначение атропина, обуславливаю щ ее развитие тахикардии и повы ш аю щ ее возм ож ность развития гиперте

м йи, особенно у детей в ж аркой операционной и в летние месяцы ,то ж е время ряд авторов доказы вает необходимость использования увсех больны х препаратов, ускоряю щ их эвакуаторную ф ункциюлудка (м етаклопрамид), противорвотны е средств (ондансетрон, цик-лизин) и блокаторов Н 2-гистам иновы х рецепторов (гистодил) как длясниж ения частоты возникновения послеоперационной тош ноты ирвоты , так и для проф илактики синдром а М ендельсона [Е Chung;G.Mezei, 1999: М . Coloma et al., 2002; К . Grimsehl et al., 2002; L.R,Pasternak, 1998].

О б опасности развития последнего следует поговорить более подробно, хотя аспирация и регургитация чащ е наблю даю тся при экстренны х абдом инальны х операциях и в акуш ерстве, при наличии таких отягощ аю щ их ф акторов, как недавний прием пищ и и ж идкости,травма, повы ш ение внутрибрю ш ного давления и т.д. П ри правильномотборе амбулаторны х пациентов эти ф акторы риска обы чно отсутствуют. Н а этапе предоперационного осмотра анестезиолог долж ен сам ы м внимательны м образом объяснить причину исклю чения приемапищ и перед анестезией, а такж е последствия невы полнения этого

правила. О днако, как показы вает практика, даж е после самого по*дробного объяснения часть пациентов все равно прибудет на операцию с пищ ей или ж идкостью в ж елудке. Э то мож ет повлечь за собойперенос врем ени оперативного вм еш ательства или даж е его отменувообщ е [А Л .Бунятян, 1997; А .Р.Э йткенхед, Г.Смит, 1999; L.R*Pasternak, 1998].

С оврем енны е клинические исследования позволяю т предполож ить, что голодание в течение ночи перед операцией не всегда оправдано у взрослы х и детей. П ринято считать, что общ ая анестезия долж на проводиться н е р а н е е , ч е м ч е р е з 4 ч а с а п о с л е п о с л е д н е г о п р и е м а п и щ к П ациентам , которы е поступили в клинику утром, а операция у ни*предполагается лиш ь во второй половине дня, м ож но разреш ить при*ем ж идкой пищ и при условии надлеж ащ его контроля со стороны медперсонала. П рим ерны е сроки воздерж ания от приема пищ и для детей: т в е р д а я п и щ а —д о 6 ч а с о в п е р е д о п е р а ц и е й ; к о р м л е н и е г р у д ь ю — д с 4 ч а с о в п е р е д о п е р а ц и е й ; в о д а —д о 3 ч а с о в п е р е д о п е р а ц и е й .




У ниверсальны й приказ для взрослы х «ничего не есть» с полуночиперед операцией долж ен касаться только твердой пищ и. М ож но допустить прием чистой ж идкости за 3 часа до начала планируемой оцера-ции, так как проведенны е исследования показали, что прием воды не

повы ш ает частоты регургитации или рвоты во врем я анестезии, а предоперационная ж аж да в этом случае м енее выраж ена. S.K. Pandit и соавт. (2000), а позднее J. Т. Crenshaw и Е. Н . Winslow (2002) на основании результатов собственны х исследований, а такж е по данны м активного опроса членов О бщ ества А м булаторны х А нестезиологовС Ш А йризы ваю т сегодня к более либеральном у отнош ению к проблеме предоперационного голодания, рекомендуя разреш ать приемчисты х ж идкостей за 2-3 часа, легкий завтрак (чай с тостом) за 6 часов, а прием более тяж елой пищ и —за 8 часов до анестезии в «хирур

гии одного дня» [J.T. Crenshaw, Е .Н . Winslow, 2002; S.K. Pandit et al.,2000; P.F. White, 1998a].

В ы б о р м е т о д а а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о п о с о б и я

В ы бор метода обезболивания в «хирургии одного дня» определяется хирургическим и требованиям и, анестезиологическим и соображ ениями, а такж е ф изическим состоянием и предпочтениями пациента.В одинаковой степени у ам булаторны х пациентов могут прим еняться

местная, регионарная, ингаляционная, внутривенная или ком бинированная анестезия, так ж е как и лю бое их сочетание. О днако в каж дом конкретном случае ам булаторная анестезиология долж на обеспечить безопасность пациента, адекватное обезболивание, гладкую индукцию , хорош ий выход из наркоза с м иним альны м и послеоперационны ми последствиями и бы строе возвращ ение к повседневной деятельности.

Ф арм акология препаратов, используемы х для анестезиологического обеспечения м алоинвазивны х вмеш ательств, подробно описана

в литературе [Д. А ртур, 1998; В .В. Л ихванцев, 1998; А .А .Бунятян, 1997;А .Р.Э йткенхед, Г.Смит, 1999; J.G. Whitman, 1994] и в настоящ ем руководстве (глава III), равно как и м етоды анестезии (глава IV), а такж еособенности их прим енения в специализированны х областях мало-йнвазивной хирургии (глава VI). П оэтом у в данном разделе мы лиш ькратко остановим ся на особенностях некоторы х препаратов, которы мотдается предпочтение в современной амбулаторной анестезиологии,и охарактеризуем наиболее часто прим еняю щ иеся в «хирургии одно-г° дня» способы анестезиологического пособия.

И н д у к ц и я и п о д д е р ж а н и е а н е с т е з и и

В ы бор способа индукции в наркоз зависит от потребностей паци-ента, арсенала средств и предпочтений анестезиолога. С ущ ествует рядРазличны х индукционны х препаратов, успеш но прим еняем ы х для



286 Г л а в а 7

внутривенного вводного наркоза у ам булаторны х пациентов: метогеф?ситал, тйопентал, этомидат, кетамин, м идазолам и пропоф ол. П рипользовании лю бого из них необходим о не только знать в соверш ец*

стве ф арм акокинетику и ф арм акодинам ику .анестетиков, но и noiм нить о том , что в «анестезии одного дня», особенно при кратковрем енны х вмеш ательствах, меж ду индукционной и поддерж иваю щ ейдозой подчас стоит знак равенства.

Н есмотря на то, что возвращ ение сознания и вы ход из анестезййпроисходят бы стрее после прим енения м е т о г е к с и т а л а , а не т и о п е к * т а л а , полное клиническое пробуж дение (наприм ер, нормализацийводительских навы ков) заним ает практически одинаковое время п<^еле однократного введения обоих барбитуратов. О днако, инъекций

м етогекситала болезненны , и, кром е того, данны й препарат чащ е щ Щ зы вает приступы икоты и двигательную активность, поэтому для индукции в анестезию больш инство анестезиологов ODS-центров отдаЮ т предпочтение тиопенталу, а не метогекситалу. В ведение э т о м и д а ?

. т а такж е сопровож дается возникновением болезненны х ощ ущ ений $м есте инъекции и сохранением непроизвольны х мы ш ечны х сокрацеФний, поэтом у для создания полноценной анестезии его лучш е прим енять в сочетании с опиоидам и. П робуж дение после подобной ком бинации не им еет преим ущ еств в сравнении с тиопенталом , что ограш й

чивает прим енение этом идата в ам булаторной практике контингент*том пациентов с сопутствую щ ей И БС , учиты вая отсутствие кардиоре^спираторной депрессии со стороны препарата [A.JI. К остю ченкр/П .К . Д ьяченко, 1998; А .Р.Эйткенхед, Г.Смит, 1999; J.J. Nagelhout, М ДBoytim, 2001; J.G. Whitman, 1994]. 1^

К е т а м и н в анестетических дозировках чащ е всего не реком ендуемся для использования в ам булаторной практике из-за присущ его пре,*парату кум улятивного эф ф екта, затяж ного пробуж дения и остаточйО *го влияния на работоспособность. О днако он м ож ет бы ть с успехов

использован в субанестетических и анальгетических дозировках, о с Ь ы бенно в сочетании с м идазоламом или пропоф олом [А Л . Костю чеН гко, П .К . Д ьяченко, 1998; S. Badrinath et al., 2000; A. Gloor et al., 2001}.

М и д а з о л а м используется как препарат для индукций в амбулаторно#практике в связи со сравнительно редким отсроченны м пробуж денийи остаточной амнезией при стандартны х вводны х дозах (0,15-0,25м г/кг). П ри использовании в комбинации с закисью азота и новейш ием и аналогами ф ентанила (суфентанил, альф ентанил, ремиф ентанйД ;м ож но использовать для индукции в наркоз и более низкие дозы прб”

парата (0,05-0,1 м г/кг в/в). Благодаря прекрасному амнестическо*$эф ф екту мидазолам в дозе 2-3 м г часто используется совместно с тис*пенталом, этомидатом или пропофолом [А .Н . К азаникова, 2002; В*9* Л ихванцев, 1998; Е.А . Alcaino, 2000; J.J. Nagelhout, M.J. Boytim, 2001]-

П р о п о ф о л —это уникальны й седативно-гипнотический п р е п а р а т роль которого в амбулаторной анестезиологии в настоящ ее время 80*более возрастает. П опулярность пропоф ола в «хирургии одного ДН#*




о с н о в а н а на его двух полож ительны х свойствах:L О беспечение бы строго вы хода из анестезии с м иним альны м ос-

т а т о ч н ы м влиянием на психом оторную ф ункцию .

2. М еньш ая частота развития синдрома послеоперационной тош н о т ы и рвоты (П О Т Р) по сравнению с ингаляционны м и анестетикам и.

Э ти особенности позволяю т вы писы вать пациентов дом ой гораздор а н ь ш е при отсутствии побочны х эф ф ектов. К ак указы вается в ряденедавних исследований, пропоф ол сегодня долж ен рассм атриватьсяне только как индукционны й препарат вы бора, но и как основнойкомпонент тотальной внутривенной анестезии (ТВ А ) в амбулаторнойхирургии. О тсутствие кум улятивного эф ф екта позволяет прим енятьпропоф ол для поддерж ания анестезии лю бой продолж ительности, а

разработка и внедрение в практику метода его инф узии по целевойконцентрации (TCI) значительно облегчает задачу управляемостианестезии [А .Н . К азаникова и соавт., 2002; А Л . К остю ченко, П .К .Д ьяченко, 1998; S. Lopez-Alvarez et al., 2001; J.J. Nagelhout, M.J.Boytim, 2001].

И нгаляционны е анестетики такж е могут бы ть использованы в качестве индукционны х агентов, особенно в педиатрической практике,где длительное время г а л о т а н был препаратом вы бора для индукции ванестезию . О днако в последнее врем я все чащ е стал прим еняться dec-

ф л ю р а н , обладаю щ ий рядом качеств, делаю щ их его пригодны м дляиспользования в амбулаторной хирургии. О н им еет более низкую растворимость в крови по сравнению с лю бы м из доступны х и м ощ ны хлетучих анестетиков (коэф ф ициент растворим ости кровь/газ = 0,42),что способствует более раннему пробуж дению больны х. К линическиеисследования показали, что при введении десф лю рана наблю даетсябыстрая индукция и восстановление после наркоза, причем реадаптация происходит бы стрее, чем после изоф лю рана или пропоф ола. О днако это преим ущ ество десф лю рана нивелируется его раздраж аю щ им

Д ействием на верхние ды хательны е пути и, как следствие этого, вы сокой вероятностью возникновения каш ля, тош ноты и рвоты [В .В. Л ихванцев, 1998; М . Coloma et al., 2001; N.A. Mahmoud et al., 2001; L.R.Pasternak, 1998].

Д ругой новы й ингаляционны й анестетик — с е в о ф л ю р а н —обладаетМ еньш им раздраж аю щ им действием и весьм а эф ф ективен для индукц и и как у взрослых, так и у детей. К ак и десф лю ран, он является анестетиком вы бора для амбулаторной практики, так как для осущ еств-Ления бы строго вводного наркоза м ож но использовать сравнительно

вы сокие концентрации препарата (М А К = 2,05 об.%). С лучаев сим па-тической стим уляции при наркозе севофлю раном не описано, однако^ироко известна его нестабильность при контакте с адсорбентам и

и потенциальная токсичность его побочны х продуктов («соедин и л А» и ф торида), в связи с чем при анестезии севоф лю раном неРекомендуется использовать поток свеж его газа м енее 2 л/м ин. В ос-Тальном препарат переносится легко, но, как и в случае с десфлю ра-



288 II Г л а в а 7

....... ......... ...... .... 8 .......... 1■ 1 .«ц

ном анестезия мож ет сочетаться с более вы сокой частотой П О ТР посравнению с пропоф олом [В.В. Л ихванцев, 1998; A. Dolk et al., 2002;J.J. Nagelhout, M.J. Boytim, 2001; J.G. Whitman, 1994].

К акой м етод следует использовать для поддерж ания анестезии аамбулаторной практике? В случае ТВ А наиболее рациональны м и логичны м вариантом будет продолж ение введения (инф узии) препаратуиндукции в качестве базисного анестетика, дополненное введением(инф узией) наркотического анальгетика, ж елательно короткого (аль-ф ентанил, суфентанил) или ультракороткого действия (ремиф ента-нил) и небольш их доз м идазолам а.

П ри ком бинированной общ ей анестезии рационально использо*вать комбинацию ингаляционного анестетика с наркотическим ац ^льгетиком короткого действия. К ак показы вает сравнение пери^Мвосстановления при прим енении энф лю рана и галотана, у амбулаторны х пациентов реадаптация происходит бы стрее после энф лю рана.В рем я пробуж дения пациентов после анестезии изоф лю раном и энф -лю раном различается незначительно. В следствие бы строго пробуж дения пациентов до сих пор не потеряло своей актуальности прим енение закиси азота как базисного анестетика в амбулаторной хирургии.

Такие методы как длительная инф узия пропоф ола или прим енениеанестезии десф лю раном , им ею т определенны е преим ущ ества, однако

их следует сопоставить со стоим остью этих препаратов. В настоящ ееврем я сохраняется необходимость дальнейш их фармакоэкономичеё*ких исследований различны х вариантов анестезиологического пособия. П ри этом следует брать в расчет не только стоимость сам ой анестезии, но и расходы, вы званны е отсроченны м пробуж дением или госпитализацией больны х вследствие развития побочны х эф ф ектов, а такж е скорость возвращ ения пациента к обы чной повседневной деятельности. Н априм ер, добавление ингаляции закиси азота при проведенийвнутривенной анестезии, пропоф олом позволяет снизить расход по*

следнего на 30%, что, в свою очередь, приводит к более бы стром у про*буж дению и уменьш ению остаточны х эф ф ектов. К ром е того, п о д о б н а я

комбинация на 1/3 сниж ает расходы по сравнению с ТВ А на о с н о в а

пропоф ола. А налогично сниж ается расход изоф лю рана и десфлю раЯ*при их ком бинации с закисью азота в отличие от изолированного прим енения [А .А . Бунятян и соавт., 2001; А .Л . К остю ченко, П .К Д ь я ч е н -

ко,1998; A. Dolk et al., 2002; J.J. Nagelhout, M.J. Boytim, 2001]. ,

О б е с п е ч е н и е п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х п у т е йчП оддерж ание анестезии в амбулаторной практике обы чно не пр^

ставляет слож ности для специалиста, однако, как и в «б о л ь ш о й » ** рургии, требует надеж ного обеспечения проходим ости д ы х а т е л Ы # ?

путей —одной из основ безопасности анестезии. -В тех случаях, когда длительность оперативного вмеш ательства ю*

ла, чащ е всего норм ой является с а м о с т о я т е л ь н о е д ы х а н и е , л и б о п р ° *




д и т с я м а с о ч н ы й н а р к о з с и с п о л ь з о в а н и е м в о з д у х о в о д а и в с п о м о г а т е л ь н о й И В Л . П ри более длительны х процедурах, а такж е в некоторы х специализированны х областях хирургии (оториноларингология, стом ато

логия, лапароскопические вм еш ательства) м ож ет потребоваться интубация трахеи. В настоящ ее врем я как у взрослы х, так и у детей всеч а щ е в качестве альтернативы последней используется ларингеальнаямаска (JIMA), прим енение которой обеспечивает возм ож ность какспонтанной, так и искусственной вентиляции легких, дает свободудействий анестезиологу при проведении различны х м анипуляций, атакж е предоставляет хирургу беспрепятственны й доступ в случаяхоперации на лице, голове и ш ее.

К онечно ж е интубация трахеи в практике амбулаторной анестезии

не противопоказана, но она мож ет повлечь за собой неж елательны е явления в послеоперационном периоде, наприм ер, такие как ларингос-пазм. К ром е того, в ряде исследований бы ло доказано достоверноесниж ение периода постнаркозного восстановления при использованииJ1MA по сравнению с эндотрахеальны м наркозом , м еньш ая частота послеоперационны х ф арингитов (3,3% против 17,5% после интубациитрахеи) [P.P. Higgins et al., 2002; A. Junger et al., 2002; D.W. Todd, 2002].

П рим енение И В Л обы чно подразумевает использование м и о р е л а к - с а н т о в , вы бор которы х зависит от предполагаем ой продолж ительнос

ти операции. В вопросе вы бора м иорелаксантов для ам булаторны хопераций сущ ествую т некоторы е противоречия. С у к с с т е т о н и й (лис-тенон, сукцинилхолин) наиболее показан при кратковрем енны х процедурах, но он мож ет вызвать миалгию и спровоцировать злокачественную гипертермию , особенно в детском возрасте, и по м нениюмногих авторов, не является релаксантом выбора для ам булаторны хпациентов [Д. А ртур, 1998; А Р.Э йткенхед, Г.Смит, 1999; J.G. Whitman,.1994]. О днако препарат до сих пор используется в амбулаторной практике м ногим и клиницистам и без особы х проблем, так как позволяет

производить интубацию бы стрей, чем при прим енении других релаксантов, доступны х в настоящ ее врем я. В частности, М . Mikat-Stevensс соавт. (2001) использовав прекураризацию d-тубокурарином , не обнаруж или разницу в частоте возникновения м иалгии при прим енении сукцинилхолина и мивакуриум а [М . Mikat-Stevens et al., 2000].

И з ш ирокодоступны х в настоящ ее время недеполяризую щ их м ио-Релаксантов а т р а к у р и у м и в е к у р о н и у м имею т относительно неболь-Ш УК) длительность действия. П оэтому идеальны м м ы ш ечны м релаксантом для амбулаторны х больны х м ож ет считаться недеполяризую -

*Ций препарат с таким ж е бы стры м началом действия, как у суксам е-т°ния, и более короткой продолж ительностью действия, чем у атраку-Риума или векурониум а.

Н едавно введенны й в практику недеполяризую щ ий м ы ш ечны й^аксант м и в а к у р и у м , гидролизируемы й плазм енной холинэстера-

и>имеет более короткую продолж ительность действия, чем атраку-г] Ум или векурониум (прим ерно в 2 —2,5 раза), но его начало не та



кое бы строе, как у суксам етония. О днако, непродолж ительность дей-гствия м ивакуриум а делает его прим енение в ам булаторной анестезиивесьм а целесообразны м , но при анестезии свы ш е 0,5 —1 часа препа

рат лучш е вводить путем постоянной инф узии. Р о к у р о н и й обладает сам ы м бы стры м началом действия среди всех доступны х в настоящ ее; ,время недеполяризую щ их релаксантов (хорош ие условия для интубации наступаю т через 1минуту) и мож ет бы ть прием лем ой альтерната-вой суксам етонию , но его относительно вы сокая продолж ительностидействия после интубационны х дозировок (от 30 до 70 м инут при по? •вторном введении) служ ит серьезны м препятствием для амбулатор-гЧной анестезиологии [В.В. Л ихванцев, 1998; А .Р.Э йткенхед, Г.Смит***1999; J.G. Whitman, 1994].

И с п о л ь з о в а н и е м е с т н о й и р е г и о н а р н о й а н е с т е з и и ,v:;,v

И з всех анестезиологических м етодик, прим еняемы х в амбулатор- ,ной практике, простая и н ф и л ъ т р а ц и о н н а я м е с т н а я а н е с т е з и я является сам ой безопасной. Н априм ер, использование «полевого» блока;операционного поля и инф ильтрации раны м естны м анестетиком;такж е эф ф ективны для пахового гры ж есечения, как подвздощ но-па-^ховая блокада ниж небрю ш ного нерва или спинальная анестезий

П одкож ная кольцевая блокада и м естное орош ение лидокаином я ш jjji ляю тся надеж ной альтернативой каудальной блокаде при обрезании,а гем орроидэктом ию м ож но провести с пом ощ ью перианального бло*1ка. И нъекция м естного анестетика м ож ет сопровож даться диском - ф ортом , поэтом у нередко дополнительно вводят внутривенны е седа*тивны е и анальгетические препараты (так назы ваем ая «седация в со-'знании»). П рим енение подобной сочетанной анестезии при поверхностны х хирургических процедурах становится весьма популярным.,[Д. А ртур, 1998; P.F. White, 1998а; P.F. White, M.F, Watcha, 2001].

Д ля операций на ниж них конечностях, ниж нем этаж е брю ш ной;полости часто используется ц е н т р а л ь н а я н е й р о н а л ь н а я б л о к а д а (спи-,нальная или эпидуральная). С пинальная анестезия мож ет бы ть использована в амбулаторной анестезиологии в различны х вариантах: ,

• как компонент ком бинированной общ ей анестезии, позволяю -;щ ий уменьш ить дозировку наркотических аналгетиков, или вообщ фотказаться от их прим енения;

• селективная спинальная анестезия с сохраненны м сознанием*пациента или, как вариант —«седация в сознании»;

• каудальная блокада в педиатрической практике;Ряд исследователей пропагандирует расш ирение показаний к при

м енению м етода при использовании усоверш енствованны х иглЫ *(Pencil Point) диаметром 27G, гипербарических растворов лидокаина*бупивакаина и наропина, подчеркивая при этом отсутствие вы раж енного послеоперационного болевого синдром а, меньш ую частот#П О ТР, бы строе восстановление сознания. П о сравнению с м етодам и




общ ей анестезии для амбулаторной лапароскопии, селективная спинальная блокада дает скорейш ий вы ход и м еньш ее количество послеоперационны х ослож нений. О днако при использовании спинальнойблокады во время им м ерсионной литотрипсии период пробуж дения

на 1-2 часа длиннее, чем при седативно-анальгетической анестезии[C.R. Quivers et aL, 2001; S.B. Kang et al., 1994; F. Lopez-Soriano et al.,2002; AY Stewart et al., 2001].

Рядом авторов использование спинальной анестезии в «хирургииодного дня» ограничивается ввиду неприем лемо вы сокой частоты головны х болей, особенно в более м олоды х возрастны х группах (1,5 — 9,6%) [А .Р.Э йткенхед, Г.С мит, 1999; S.B. Kangetal., 1992]. К ром е того,следует учесть, что медленное восстановление двигательной активности и возм ож ны е трудности с м очеиспусканием могут задерж ивать -

выписку пациентов. В частности, время вы писки больны х после паховой герниотом ии под спицальной анестезией значительно удлиняется по сравнению с тем и, у кого операция бы ла проведена под м естной анестезией.

П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я —более лучш ий выбор для ам булаторны хпациентов ввиду низкой частоты ослож нений, П О ТР и обеспеченияхорош ей послеоперационной аналгезии введение м естны х анестетиков. П ри обш ирны х вм еш ательствах на верхних или ниж них конечностях оптим альную интраоперационную и отличную послеоперацион

ную анальгезию м ож ет обеспечить правильно вы полненная блокадапериф ерических нервов. П ри операциях на руке и кисти аксиллярны йдоступ для блокады плечевого сплетения предпочтительнее надклю чичного, так как при последнем сущ ествует риск развития пневм оторакса, которы й м ож ет проявиться лиш ь после вы писки из отделения.П ри операциях и м анипуляциях на ниж них конечностях м ож но использовать подвздош но-паховую или подвздош но-подчревную блокады , одйако рекомендую т остерегаться повреж дений бедренногонерва с вы падением движ ений в конечности, а такж е возм ож ной бло

кады полового члена. П ри артроскош и целесообразно внутрисуставное введение местны х анестетиков. Д ля коротких процедур на кистиили стопе оправданны м м етодом считается регионарная внутривенная блокада (блок В ира) с использованием 0,5% лидокаина [A. Casatiet al., 2002; V.W. Chan et al., 2001; S.M. Klein et al., 2002; J.B. Mayfield etal., 2001; M. Moritebugnoli et al., 2001].

И н ф у з и о н н а я т е р а п и я

П ри лю бом виде анестезиологического пособия его неотъем лем ы мком понентом является инф узионная терапия. В се ам булаторны ебольны е, особенно дети, перед операцией в той или иной степени дегидратированы , так как установлено, что в первы е часы без прием апищ и и ж идкости человек теряет воду в количестве прим ерно 3м л/кг/ч. Если своеврем енно не возм естить деф ицит воды и электро-



литов, то, с учетом возм ож ного развития П О ТР, в дальнейш ем могутвозникнуть ослож нения, обусловленны е усугублением дегидратации.П о классическим представлениям, для ком пенсации потерь во время

ам булаторной операции обы чно достаточно инф узии кристаллоидовв количестве 2-5 м л/кг/ч. К ром е того, необходимо учиты вать наличиепредш ествовавш ей дегидратации, потому что при 6-часовом безводном периоде деф ицит ж идкости у пациента достигнет уже 18 мл/кг. Всвязи с этим рекомендуется к объему, необходим ому во врем я операции, добавить половину исходного деф ицита (9 мл/кг), то есть в течение первого часа операции м иним альны й объем инф узии долж ен составить около 12 м л/кг [А .А .Бунятян, 1997; А .Р. Э йткенхед, Г.Смит,1999; J.G. Whitman, 1994]. Более того, исследования J. В. Leske иЛ«„

Bennett с соавт. наглядно показали преим ущ ества интраоперационн©^го болю сного введения электролитного раствора в объёме до 20 мл/кгпо сравнению с болю сом 2-4 м л/кг при анестезиологическом обеспе*чении м алоинвазивны х операций, так как у ам булаторны х пациентов,,получивш их адекватную гидратацию , отм ечались м еньш ие проявления П О Т Р и гиповолемии [J. Bennett et al., 1999; J.B. Leske, 1996].

Если исходны й деф ицит ж идкости не бы л восполнен на операционном столе, то инф узионная терапия долж на быть продолж ена в по?следую щ ий час. В прочем , при отсутствии П О Т Р остальной деф ици?

м ож ет бы ть восполнен перорально. В больш инстве случаев больны ^хорош о переносят прием ж идкости, однако если прием воды провоцирует рвоту, то вы писы вать больного дом ой нельзя, а необходим опродолж ить внутривенную инф узию до полной коррекции водноэлектролитны х расстройств.

Р е а д а п т а ц и я и в ы п и с к а п а ц и е н т о в

П о м ере развития «хирургии одного дня» для анестезиолога стадо

чрезвы чайно важ ны м точно оценить время, когда больного мож но безопасно отправить дом ой после операции. П оэтому одной из наибо-глее важ ны х проблем в амбулаторной анестезиологии остается ранняяреадаптация больного после оперативного вм еш ательства [А. К лок;1998; А .И . С алтанов и соавт., 1999; P.F. White, M.F. Watcha, 2001].

К р и т е р и и р е а д а п т а ц и и

В обзоре стандартов пом ощ и, опубликованны х ASA в 1969 году,

подобны й подход определяется как следую щ ий постулат: «Д о л ж н а бы ть в наличии палата вы хода из анестезии или зона, обеспечиваю 'щ ая заботу о больном после анестезии и операции. Все б о л ь н ы е д о л ж -

ны поступать в эту палату, кром е тех случаев, когда анестезиолог невидит в этом необходим ое™». С огласно этому, все пациенты послеобщ ей и регионарной анестезии долж ны наблю даться в с п е ц и а л и з и -

рованной палате восстановления (Recovery Room). С о врем енем из*




м енились задачи палат восстановления и они трансф орм ировались вPACU (Postanesthesia care unit —отделение постнаркозной пом ощ иили палата вы хода из анестезии). П ом им о ф ункций наблю дения за

больны м и проведения соответствую щ ей терапии PACU стационаровстали своеобразны м сортировочны м пунктом для больного, где реш ается вопрос, куда его направить дальш е —оставить в палате для кратковрем енного контроля или перевести в ICU (отделение реаним ациии интенсивной терапии) для более длительного и основательного лечения [А . К лок, 1998; В .К . Philip et al., 1990; P.F. White, M.F. Watcha,2001; J.G. Whitman, 1994]. Ведь по м нению м ногих авторов [В .А Буравцев, И .Д . М едвинский, 1997; Д .М . Габа и соавт., 2000; Ф .К . О ркин,Л .Х . К уперман,1985; А .И . С алтанов и соавт., 1999; P.F. White, 1998а],

период постнаркозной реадаптации потенциально опасен для пациентов развитием целого ряда ослож нений, таких как:

• ды хательны е (обструкция ды хательны х путей, депрессия и остановка ды хания);

• циркуляторны е (гипотензия, наруш ения сердечного ритм а, остановка сердца);

• гастроинтестинальны е (П О ТР, регургитация ж елудочного содерж имого);

• ренальны е (острая обратим ая почечная недостаточность);

• неврологические наруш ения (задерж ка восстановления сознания, синдром озноба и м ы ш ечной дрож и /С О М Д Д

И сходя из перечисленного, оценка вы хода из анестезии приним ает важ ное клиническое значение, а проблема ранней постнаркознойадаптации требует отдельного серьезного изучения. В настоящ ей работе м ы лиш ь постараем ся осветить те основны е м ом енты , которы епомогут анестезиологу ODS-центра провести сортировку больны х иоценить их состояние с учетом наблю даю щ ейся тенденции к услож

нению ам булаторны х вмеш ательств, что, соответственно, повы ш аетдлительность анестезии.

Н иж е приводятся критерии реадаптации, которы е м ож но использовать для определения больны х, не требую щ их перевода из операционной в палату выхода из анестезии [А . К лок, 1998; P.G. Duncan et al.,2001; RF. White, M.F. Watcha, 2001; J.G. Whitman, 1994].

К р и т е р и и р е а д а п т а ц и и б о л ь н ы х в а м б у л а т о р н о й а н е с т е з и о л о г и и .• П ациент в сознании, ориентирован, адекватно отвечает на во

просы .

• М иним альны е ж алобы на боль.• Н ет активного кровотечения.• О тм ечается стабильность ж изненно важ ны х функций без допол

нительной ф арм акологической коррекции.• О тсутствует тош нота и рвота.• П ри использованйи недеполяризую щ их миорелаксантов —спо

собность больного поднять и удерж ивать голову в течение 5 минут.



9 4 Г л а в а 7

• В озврат сатурации к исходному уровню или вы ш е, либо Sp02 =94% при ды хании воздухом в течение 5 —10 минут.

П ри наличии всех вы ш еописанны х критериев и при согласии пациента, анестезиолог правом очен сразу пом естить его в SSRU(Second-stage recovery unit) —палату с возм ож ностью наблю дения ивы сококвалиф ицированны м м едперсоналом или ж е в обы чную палату, что принесет немалы й эконом ический эф ф ект обеим сторонам —-как больному, так и персоналу ODS-центра. О пы тны е м едсеетры ,длительно работаю щ ие в отделениях «хирургии одного дня», способны сам остоятельно определить потенциальны е проблемы у амбулаторны х пациентов. Н о, несом ненно, главная ответственность пр^

принятии реш ения о готовности пациента к вы писке дом ой леж ит ш враче, проводивш ем процедуру [А . К лок, 1998; А .И . С алтанов и со-авт., 1999; P.F. White, M.F. Watcha, 2001].

Ч то касается детей, то первы й этап их пробуж дения долж ен проводиться только в PACU, где им еется специальное оборудование, в о з м о ж н о непреры вное мониторное наблю дение, И В Л , оксигенотера-пия и м ониторинг тем пературного гомеостаза пациента. И спользование проф илактической анальгезии (Preemptive Analgesia) и местных*,анестетиков в послеоперационном периоде позволяет сущ ественно

уменьш ить болевой дискомф орт.П ри соответствии состояния ребенка вы ш еперечисленны м Крите-"

риям его мож но отдавать родителям , пом естив в SSRU, или обы чную 4палату, где за ним в дальнейш ем будет наблю дать обученная м едсестра [Д. А ртур, 1998; R.I. Patel et al., 2001]. '

С в о е в р е м е н н о с т ь в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я

П ри наличии квалиф ицированны х и опы тны х специалистов, ос-^

лож нения анестезии и хирургической техники при проведении процедур лю бой слож ности могут бы ть сведены к миним уму, и все ж е, вODS-центре необходим о им еть резервы для перевода или прием а та**ких больны х в стационар. В сегда следует пом нить о вероятности воэкникновения массивного кровотечения, вы раж енного болевого синдром а, циркуляторны х и ды хательны х расстройств, синдром а озноба № м ы ш ечной дрож и (С О М Д ) и послеоперационной тош ноты и рвот)й|(П О Т Р), проф илактика и лечение которы х достаточно описаны в лй ;тературе [Д. А ртур, 1998; В .В. Л ихванцев, 1998; А Р.Э йткенхед, Г.СШ гё»

1999; P.F. White, M.F. Watcha, 2001]. Н ам бы хотелось остановиться по5дробнее на наиболее актуальной для «однодневной» анестезиологи#проблеме, а,им енно —задерж ке восстановления сознания.

П о слож ивш ем уся определению , послеоперационны м и и з м е н е й й * ям и сознания назы вается неспособность в долж ное врем я после об*,щ ей анестезии восстановить его исходны й уровень или адекватнУ #-реакцию на окруж аю щ ее [Д .М . Габа и соавт., 2000; Ф .К . О ркин, Jl Jv



А Н Е С Т Е З И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Н Е В Н О Г О С Т А Ц И О Н А Р А » 295

К уперманД 985; А .И . С алтанов и соавт., 1999]. С реди м нож ества известны х ф акторов, обуславливаю щ их задерж ку восстановления сознания в «хирургии одного дня», на наш взгляд, наибольш ее значение

им ею т абсолю тная или относительная передозировка препаратов,воздействую щ их на Ц Н С , и возраст пациента. Ведь исходны е неврологические отклонения (органические пораж ения м озга, недавнийприем алкоголя и т.д.), «неблагоприятны й» ф арм акологический анам нез (трициклические антидепрессанты , ингибиторы М А О , наркотики), неком пенсированны е м етаболические наруш ения (почечно-печеночная недостаточность, эндокринопатии и др.), обш ирная операционная травма (постгем оррагическая анемия, м етаболический ацидоз), общ ая систем ная инф екция, не могут бы ть причинами задерж ки

«выхода» больного из наркоза просто в силу специф ики м алоинвазивной хирургии и наличия противопоказаний к амбулаторны м вмеш ательствам. С ледовательно, путям и проф илактики данного ослож нения являю тся:

• квалиф ицированны й предоперационны й отбор пациентов анестезиологом,

• сокращ ение объёма премедикации и дооперационной седации,особенно у недонош енны х детей и пациентов пож илого и старческого возраста,

• тщ ательное титрование доз анестетиков, гипнотиков и наркотических анальгетиков по клиническому эффекту.В последнем случае значительны й ш аг вперед соврем енная ам бу

латорная анестезиология соверш ила в результате внедрения в практику «хирургии одного дня» интраоперационного мониторинга глубиныанестезии с пом ощ ью различны х способов обработки электроэнцеф алограммы (Э Э Г). Н априм ер, ш ироко используется спектральны йанализ ЭЭГ, основанны й на преобразовании частот в циф ровы е рядыФ урье и вы ведении на график амплитуда активности частот или

м ощ ности (ам плитуда, возведенная в квадрат); получило распространение определение частоты края спектра (spectral edge frequency — SEF-95) и средней частоты (median frequency —MF, SEF-50), на которую приходится неУм енее 50% общ ей м ощ ности сигнала.

Все чащ е для мониторинга уровня седации и степени пробуж денияклинической интерпретации подвергается так назы ваемы й биспект-ральны й индекс (BIS) электроэнцефалограмм ы , роль которого в своевременном пробуж дении больны х доказана в м ногочисленны х публикациях отечественны х и зарубеж ны х авторов [В.В. Л ихванцев, 1998;

А .И . С алтанов и соавт., 1999; В. В. С убботин и соавт., 2001; L.A. Conlay,2002]. М ониторинг BIS позволяет снизить расход пропоф ола на 20 — 32,6%, что укорачивает «время откры вания глаз» пациентов в среднемНа 19 минут, без их интраоперационного пробуж дения [В.В. Л ихван-Цев, 1998; И .Ф . О стрейков и соавт., 1999; С . Anez et al, 2001; D.J. Pavlinet al., 2001]. О тмечено такж е, что прим енение м ониторинга BIS позво-

уменьш ить частоту послеоперационной рвоты при лапароскопи



296 И Г л а в а 7

ческих гинекологических операциях [К А Nelskyla et al., 2001]. П о результатам исследований, проведенны х в И нституте хирургии им. А .В.В иш невского РА М Н , не м енее надеж но зарекомендовал себя способ

определения инф орм ационной насы щ енности Э Э Г (И Н Э Э Г), основанны й на связи меж ду инф ормационной активностью нейронов иинф ормационны м и характеристикам и нативной Э Э Г и хорош о коррелирую щ ий с глубиной анестезии и седации [В.В. Л ихванцев, 1998;А .Н . К азаникова и соавт., 2002; В . В. С убботин и соавт., 2001].

В случаях уж е м аниф естированной задерж ки восстановления сознания в условиях «однодневного» стационара анестезиолог мож етускорить реадаптацию пациента прим енением ряда медикаментов, но'только в тех случаях, когда исклю чены :

• неадекватная вентиляция и оксигенация (отсутствие гипокс^м ии и (или) гиперкарбии);

• технические ош ибки (наприм ер, не прекращ ена подача внутривенного или ингаляционного анестетика);

• м етаболическая этиология ослож нения (гипогликем ия, гипер-гликемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз и т.д.).

Ч ащ е всего успеш но прим еняю тся а н т а г о н и с т ы наркотическиханальгетиков и бензодиазепинов [М .В . Гаврилов, 2002; А .Н . К азаникова, 2002; В .К . Philip et al., 1990; P.F. White, 1998a; J.G. Whitman,

1994]:• н а л о к с о н внутривенно, дробно, до 40 мкг, титруя эф ф ект;• ф л ю м а з е н ш (анексат) внутривенно 0,2 м г в течение 15 секунд,

повторяя дозу еж ем инутно, до достиж ения эф ф екта, но не более 1мгв течение 5 м инут или 3 мг в течение 1часа.

О днако при использовании антагонистов в амбулаторны х условиях необходимо учиты вать кратковременность их действия и опасатьсявозм ож ной последую щ ей реседации и/или остаточной наркотической депрессии, если им ело место действительная передозировка нар

котических анальгетиков или бензодиазепинов. К ром е того, ф лю ма-зенид не гарантирует постоянной реверсии сознания: устраняя в терапевтических дозировках анксиолитический и седативны й эф ф екты ,препарат не всегда восстанавливает сниж енную способность к вы полнению когнитивны х и психом оторны х тестов, то есть не cnocot>etfполностью нивелировать все эф ф екты бензодиазепинов.

С ледует отм етить, что прим енявш иеся ранее стим уляторы Ц Н С &настоящ ее врем я практически не использую тся, однако в ряде исследований показана эф ф ективность прим енения для реверсии сознания

ам иноф иллина (эуф иллина) в дозе 3 —3,5 мг/кг, ноотропила (10 —1^м г/кг), актовегина (5 —7 м г/кг), глутаминовой (20 —25 м г/кг) и аскорбиновой, кислоты (6 —8 м г/кг) [В.А Буравцев, И .Д . М едвинекийД1997; Ф .К . О ркин, Л .Х . К уперман,1985].

С целью проф илактики наркотической депрессии ды хания и пролонгирования послеоперационного обезболивания все чащ е в качестве анальгетического ком понента общ ей анестезии стали п р и м е н я т ь



А Н Е С Т Е З И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Н Е В Н О Г О С Т А Ц И О Н А Р А » 29 7

агонисты -антагонисты опиатны х рецепторов (налбуфин, буторф анолтартрат /м орадол, стадол/), анальгетики неопиатного м еханизм а действия (оксадол) и Н П В П (кетонал, диклоф енак и др.), что особеннооправдано при отсутствии в арсенале анестезиолога опиоидов короткого и ультракороткого действия [В.А . Буравцев, 2000; М .В . Гаврилов,2002; Р.Е. Pendeville et al., 2001; Н . Viitanen, P. Annila, 2001]. Другойпуть сниж ения риска задерж ки постнаркозной реадаптации пациентов —расш ирение показаний к прим енению сочетания седации и регионарной анестезии [Д. А ртур, 1998; S.B. Kang et al., 1994; F. Lopez-Soriano et al., 2002; P.F. White, M.F. Watcha, 2001].

К р и т е р и и в ы п и с к и и з ц е н т р а «о д н о д н е в н о й х и р у р г и и »

В осстановление сознания после анестезии не означает полной реабилитации ф ункций нервной систем ы . О тпускать больного дом ойможно т о л ь к о п о с л е в о з в р а щ е н и я с п о с о б н о с т и о р и е н т и р о в а т ь с я , критически оценивать ситуацию , опасность и бы стро на нее реагировать. Аэто происходит одновременно с п о л н ы м в о с с т а н о в л е н и е м д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й . К ак правило, вы писка пациентов не производится до техпор, пока пациент не см ож ет сидеть без поддерж ки, ровно ходить истоять прямо без посторонней помощ и. О бы чно к этому врем енибольны е уж е способны пить и приним ать пищ у, что такж е подтверж дает отсутствие тош ноты . О пы т показы вает, что для этого достаточно1—1,5 часа (в среднем 75 минут) пребы вания под наблю дением врачаили сестры после операции. Более длительного периода наблю дения(до 6-8 часов) требую т пациенты , у которы х наблю далось замедленноевосстановление сознания. В некоторы х случаях больного не вы писы ваю т до тех пор, пока он не пом очился сам остоятельно, особенно после спинальной (каудальной —у детей) анестезии [Д. А ртур, 1998;А Л .Бунятян, 1997].

П ациент отправляется домой с сопровож даю щ им ; оба, пациент исопровож даю щ ий, получаю т как устны е, так и письм енны е инструкции относительно дальнейш его поведения. Больного следует предупредить, что координация движ ений ещ е будет наруш ена в течение 30-3 6 часов, поэтом у правильно и адекватно разбираться в различны хпроизводственны х и ж изненны х ситуациях он смож ет только спустякакое-то время. П ациенту рекомендуется воздерж иваться от управления автомобилем или другим и м еханизм ам и и не приним ать алкоголя в течение суток.

О чень важ на связь с лечащ им врачом пациента; м ногие отделенияИ спользую т для этого современны е средства связи (наприм ер, ф аксы ,электронную почту), инф орм ируя участковы х врачей о проведенной°перации и о необходим ости послеоперационного наблю дения.

П еред вы пиской ребенка необходим о письменно проинструктировать родителей о вы полненной операции и правилах ухода за боль-ньщ . П ричем , пероральны й прием обезболиваю щ их средств и Н П В С



мож но начать уж е в стационаре, до вы писки и продолж ать после того,как нивелируется эф ф ект местны х анестетиков (парацетам ол в дозе10-20 м г/кг) [Д . А ртур, 1998; А Р.Э йткенхед, Г.Смит, 1999; Р.Е White

M.F. Watcha, 2001].С пециф ика ам булаторной хирургии такова, что больш инство вы полненны х" процедур не требую т дальнейш его врачебного контроля, Nоднако необходим о заверить родителей, что когда они заберут ребен-\ка дом ой, с ним уж е ничего не случится. В аж но такж е Сообщ ить о том,как долож ить лечащ ем у или деж урному специалисту ODS-центра о,возникш их проблемах, а такж е заверить родителей, что, в случае не-’,обходимости, их посетят в этот или на следую щ ий день. Е сли нуж дыв визите не возникает, то телеф онны й звонок с вопросом о состояниш

больного вполне удовлетворит обе стороны как с моральной, так ilq&j1ю ридической точки зрения, что нем аловаж но в условиях страховой;медицины . ,

П Е Р С П Е К Т И В Ы Р А З В И Т И ЯА М Б У Л А Т О Р Н О Й А Н Е С Т Е З И О Л О Г И И

С пособность обеспечить безопасную и эф ф ективную анестезийбез побочны х эф ф ектов крайне важ на в амбулаторной практике. Йнесм отря на то, что не сущ ествует ещ е идеального анестетика или м е-_■тода анестезии, соврем енны е препараты в рациональном сочетании т адекватной дозировке уж е могут дать ж елаем ы й уровень анестезии неприем лем ы й проф иль пробуж дения. П родолж аю щ иеся в последнее'десятилетие исследования фарм акологов в этом направлении уж епривели к созданию пропоф ола и его генериков. В озм ож но принесутуспех попы тки предотвратить боль, возникаю щ ую при инъекции пре

парата, наприм ер, путем уменьш ения длины цепочки ж ирны х кислотего растворителя. Н есом ненно, что появление второго поколения такназы ваемого «безболезненного» пропоф ола будет хорош о принято,клиницистам и, и в ближ айш ие годы ком бинация пропоф ола с рем и-ф ентанилом им еет все ш ансы остаться наиболее популярной схемойвы бора для амбулаторны х больны х [A.JI. К остю ченко, П .К . ДьячеН Гко, 1998; J.J. Nagelhout, M.J. Boytim, 2001; R.G. Ouellette, 1999; А ;Prabhu, F. Chung, 2001; P.F. White, M.F. Watcha, 2001]. %;

В настоящ ий м ом ент сф ормирована концепция анестезии на ocHQ-v

ве анальгезии, где клю чевы м звеном является использование эстеразо-м етаболизируемы х анальгетиков, короткодействую щ их анестетиков в?м иорелаксантов (так назы ваем ая Fast tracking concepts) с бы стры м nep©*Jводом пациента из операционной в обы чную палату, минуя PACU IJД аApfelbaum et al., 2002; P.G. Duncan et al., 2001; P.F. White, 1998].

Р е м и ф е н т а н и л —это сравнительно недавно синтезированны йпока что единственны й в м ире эстеразометаболизируем ы й о п и о ^

2 9 8 И Г л а в а 7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ^ - - - - - - - - - - - - - - - - * 4 i




ультракороткого действия. П репарат характеризуется бы стры м началом и окончанием действия независим о от продолж ительности еговведения, что делает его легко дозируем ы м и управляем ы м наркотическим анальгетиком , а процесс реадаптации пациента достаточнокоротким и предсказуемы м . Д оказано, что использование ремиф ен-т а н и л а в комбинации с ингаляционны м и анестетикам и приводит ксниж ению М А К последних, наприм ер, в случае с изоф лю раном призначительном увеличении концентрации рем иф ентанила в кровим аксим альное сниж ение М А К составляло 70%. А налогичное сниж ение доз происходит и при сочетании рем иф ентанила с внутривенны ми анестетиками и гипнотиками. В частности, при проведении м алотравм атичны х хирургических м анипуляций эф ф ективно прим енение

рем иф ентанила (0,05 —0,15 мкг/(кгом ин) в сочетании с 2 м г (!) м идазолама при сохраненном сам остоятельном ды хании. П ри этом значительно сниж ается частота й вы раж енность послеоперационной тош ноты и рвоты . П ричем , длительность действия рем иф ентанила в основном зависит от используемого гипнотика, наприм ер, увеличениедозировки м идазолама (до 4 —8 мг) приводит к увеличению рискаразвития депрессии ды хания, а такж е сниж ается легкость титрованияи предсказуемость эф ф екта при инф узии рем иф ентанила [А .А. Бунятян и соавт., 2001; В .М . М изиков и соавт., 1999; М . Coloma et al., 2001;S.

Lopez-Alvarez et al., 2001;*P.E. Pendeville et al., 2001].П роходят разработку новы е недеполяризую щ ие м иорелаксанты ,но остается неясны м , насколько близко они будут соответствоватьамбулаторной практики. В последние пять лет активно изучается ц и - с а т р а к у р и у м , синтезированны й в С Ш А в 1996 году изом ер атракурия(так назы ваемы й «атракуриумом без вы свобож дения гистам ина»)средней продолж ительности действия. К сож алению , начало действия препарата не бы стрее, чем у его предш ественника. С тал доступенклинической практике органон (ORG9487) —новы й недеполяризую -

Щ ий релаксант с продолж ительность действия до 10 минут, способный обеспечить отличны е или хорош ие условия "для интубации уж ечерез 60 секунд, что является вполне подходящ им для амбулаторнойхирургии. И сследуемы е сегодня препараты ORG7617 и ORG9616 обгзадаю т таким ж е началом и продолж ительностью действия* как деполяризую щ ие м иорелаксанты , однако в предварительны х испы таниях°ба препарата вы зы вали остры е гемодинам ические изм енения [J.J.

Nagelhout, M.J. Boytim, 2001; L.R. Pasternak, 1998; P.F. White, 1998a].

Д ругое направление улучш ения качества оказания пом ощ и ам булаторны м пациентам —прим енение вспом огательны х и нетрадици-°нны х средств {к о н ц е п ц и я п о л и м о д а л ь н о й а н е с т е з и и ) на различны х эта-Пах анестезиологического пособия [В.А . Буравцев, 2000; М .В . Гаври-

2002; А . К лок, 1998; Ю . В. М иш унин, 2001; М . Coloma et al., 2001;Viitanen, P. Annila, 2001]:1* П родолж аю тся многочисленны е исследования, посвящ енны е



300 I Г л а в а 7 ' «Г

полной или частичной альтернативе наркотическим анальгетикам, £частности, агонист-антагонистам опиатны х рецепторов, которы еприм еняю тся в амбулаторной практике с переменны м успехом, т а к

как, наприм ер, налбуфин обладает своеобразны м «потолком», ограничиваю щ им его анальгетическую эф ф ективность при дозозависим ом усилении депрессии ды хания; дезоцин по сравнению с ф ентани-.лом чащ е вы зы вает тош ноту у амбулаторны х больны х. Таким образом,агонист-антагонисты пока что не имею т клинически значим ы х преим ущ еств перед м ощ ны м и бы стро- и короткодействую щ им и опиоц-дами и более оправданно их прим енение для послеоперационногообезболивания.

2. Литература последних лет все больш е вним ания уделяет и сп ол^

зованию проф илактической анальгезии (Preemptive Analgesia) как irсхем е анестезиологического пособия, так и для облегчения последую щ его послеоперационного болевого синдром а. Ч ащ е всего она осущ ествляется с пом ощ ью хорош о зарекомендовавш их себя препараторнестероидного противовоспалительного ряда (Н П В С ), прекрасно до^полняю щ их основную анестезию : диклоф енак, кетопрофен, кеторо-лак, парацетам ол и др. Д оказано, что их прим енение в практике «хирургии дневного стационара» лиш ь незначительно ум еньш ает потребление анестетиков, и в гораздо больш ей степени —наркотически^

анальгетиков. Э то обеспечивает ранню ю вы писку дом ой и позврляет,пациентам бы стрее возвратиться к обы чной еж едневной дом аш нейдеятельности. О днако следует учитывать антитром боцитарны й эф ф ект Н П В С и их воздействие на почечны е канальцы , что чревато повы ш ением вероятности развития геморрагических ослож нений и почечной недостаточности.

3. Д ля оптим изации анестезиологического пособия сегодня в ам*булаторной анестезиологии прим еняю тся различны е вспом огательны е препараты . Больш ую важ ность приобретает вклю чение в преме ч

дикацию альфа-2-агонистов (клонидиц, дексм едетомидин), сущ естввенно ум еньш аю щ их потребность в анестетиках и наркотических анальгетиках. К ром е того, периоперационное прим енение а л ь ф а 2а г о нистов способствует сниж ению и послеоперационной потребностиобезболивании. С учетом ф арм акологических эф ф ектов а л ь ф а 2а г о нистов, использую т атипам езол как эф ф ективны й антагонист, противодействую щ ий наруш ению психомоторной ф ункции после седата-ции дексм едетомидином , что, однако не укорачивает врем ени пребЫ -.вания пациентов в дневном хирургическом стационаре. П оэтом у про

водятся дальнейш ие поиски болеё специф ичны х субрецепторны хальфа-агонистов, например, для развития анальгезии без седатации.

П ерспективны м выглядит с точки зрения обеспечения э ф ф е к т и в -

ной нейровегетативной стабильности и уменьш ения депрессии в пос л е н а р к о з н о м периоде прим енение бета-блокаторов и а н т а г о н и с т о в кальция. Е сть сообщ ения, что эсм олол в дозе 5 м кг/(кгом ин) у м е н ь -

ш ает потребность в анальгетиках во врем я лапароскопических о п е р а




ций [М : Coloma et al., 2001]. Ф иноптин (И зоптин) в дозе 0,075 м г/ (кг. ч) способствует усилению гипнотического ком понента пропоф ола идормикума, предполож ительно зй счет вазодилатирую щ его воздействия на сосуды головного мозга, увеличения кровотока в печени и, как

следствие, усиления метаболизм а [В. А . Буравцев, 2001]. О днако, использование этих препаратов, обеспечивая интраоперационную ге-м одинамическую стабильность, мож ет сгладйть признаки неадекватной анестезии и анальгезии, приводящ ие к бодрствованию больногово время наркоза. В связи с этим рекомендуется дополнительно применять небольш ие дозы м идазолама для создания полной ам незии убольного.

Таким образом , в последнее десятилетие ф арм акологический арсенал амбулаторной анестезиологии обогатился рядом новы х и уж е из

вестны х препаратов, с пом ощ ью которы х значительно повы силисьэф ф ективность и качество оказания м едицинской пом ощ и, что способствовало улучш ению исходов и безопасности анестезиологической практики.

Говоря о последней, следует отметить, что в целом хирургические«стационары одного дня» демонстрирую т вы сокий уровень безопасности. Н едавняя инспекция 2.830.000 случаев амбулаторной анестезии (с 1973 по 1995 гг. вклю чительно) показала, что при правильномотборе пациентов риск тяж елой заболеваемости и см ертности является чрезвы чайно низким (смертность 1,4 на 1.000.000 анестезий) и неотличается от соответствую щ их данны х в схож ей популяции больны х,которым амбулаторны е вмеш ательства не проводились [Nkansah P.J.,1997]. И сследования других авторов, подтверж дая эти данны е, в качестве наиболее распространенного ослож нения в ам булаторной стом атологии отмечаю т обм орок при проведении м естной анестезии (1 на142 случая), в других областях хирургий «одного дня» —постинтуба-Ц ионны й ларингоспазм (до 2,3%) [Е.М . D’Eramo, 1999; M.J. Hunter,А .М . Molinaro, 1997].

Д остиж ение подобного уровня безопасности в немалой степениспособствовало появлению за рубеж ом так назы ваемой Office-anes-thesia (служ ебной анестезии, анестезии «на дому») как одного из перспективны х в эконом ическом плане и наиболее удобного для пациентов направлений в хирургии «одного дня» [R.F. Kaplan., C.I. Yang,2002; А .К . Ross, J.B. Eck, 2002; P.F. White, M.F. Watcha, 2001]. С вое раз-витие оШ се-анестезия получила совсем недавно и поначалу бы ла ограничена рамкам и амбулаторной стом атологии, стоявш ей у ее истоков. О днако на сегодняш ний день она интенсивно расш иряется заСЧет м алоинвазивны х диагностических, хирургических и гинекологических процедур и операций, которы е раньш е вы полнялись в условиях ODS-центров. В се чащ е office-анестезия стала использоваться в педиатрической практике, где ф актор дом аш ней обстановки и присутствия родителей играет кардинально важ ную полож ительную роль



«I

для больного ребенка.В недряя office-анестезию , м енедж еры здравоохранения и страхов

вых ком паний исходили из соображ ений устранения лиш них затрат, а

такж е стрессовы х ситуаций, связанны х с госпитализацией (пусть даж евсего на один день), ож иданием операции и см еной привы чной обстановки. М аксим альное устранение этих факторов напряж енияадаптационны х м еханизм ов долж но бы ло, по зам ы слу авторов, способствовать процессу послеоперационного заж ивления, создать оп*,тим ально ком ф ортны е условия для больны х и снизить стоим ость лечения. Т аким образом , основны м и преим ущ ествам и оШ се-анестезийявляю тся:

• Ф и н а н с о в ы е . Ф инансовы й стимул и экономический эф ф ект 7

серьезная движ ущ ая сила в страховой м едицине. П оэтом у вы езд вр$$ча на дом к пациенту для обезболивания и экстракции двух премоля-]ров позволяет снизить затраты на лечение данного больного в условиеях ODS-центра при одноврем енном уменьш ении стоим ости опера-^ции для пациента. О бою дная вы года очевидна.

• У д о б с т в о д л я б о л ь н ы х —не вы зы вает сом нений. О перация (илййпроцедура) будет произведена в привы чной обстановке, в привычном ;окруж ении, в назначенное пациентом время. Н ет необходимости^ехать в ODS-центр, нервничать в предоперационной, общ аться с м а

лознаком ы м и лю дьм и, искать сопровож даю щ их для возвращ ения до*>м ой и т.д.Н о, со врем енем, обнаруж илась и «обратная сторона медали» ^

ж алобы пациентов на плохое обезболивание и увеличение количества,ослож нений анестезии. Н априм ер, F. Mazdisnian с соавт. (2002), оце гнивая клиническую эф ф ективность и стоим ость м икролапароскопй^ческой стерилизации ж енщ ин на дому в условиях местной анестезии,с седацией, отметили, что 2 пациентки из 30 испы тали серьезны й ия$траоперационны й диском ф орт, и вмеш ательство для них бы ло пер&?.

несено в условия ODS-центра (под общ ей анестезией) [F. Mazdisnia$et al., 2002]. В се чащ е в публикациях стали отмечать, что в погоне заэконом ическим эф ф ектом оШ се-анестезия потеряла одно из главны х,достоинств «хирургии одного дня» —безопасность для пациентов. Дет,ло в том , что при проведении обезболивания «на дому» в основномприм еняется местная анестезия в сочетании с седацией той или инойстепени. С точки зрения хирургов, привлечение для этого анестезиоглога эконом ически' неэф ф ективно, а значит нецелесообразно, за исклю чением случаев достаточно серьезны х вмеш ательств. Таким обра

зом , роль анестезиолога в данной ситуации практически сведена к нулю , а квалиф ицированны й врач зам еняется техником, либо самим хирургом (по совместительству), что на порядок повы ш ает вероятное*^развития ослож нений.

В связи с этим ю ристы страховы х компаний С Ш А запланировалии начали акцию по «спасению от общ ей анестезии», потребовав соответствую щ ей подготовки и аттестации врачей, практикую щ их в of f ice -




хирургии, с выдачей С ертиф икатов на право проведения оШ се-анес-тезии исклю чительно с м иним альны м седативны м эф ф ектом (согласно определению ASA, вы деляю т три степени использования седациис анальгезией: с м иним альны м седативны м эф ф ектом , с глубоким седативны м эф ф ектом и, наконец, общ ую анестезию ). Во всех другихслучаях оШ се-анестезия долж на проводиться сертиф ицированны м ианестезиологам и, с соблю дением всех правил, норм и протоколов«однодневной» анестезии, вклю чая отбор пациентов, предоперационное обследование, мониторинг ж изненно важ ны х ф ункций, использование специального оснащ ения, наблю дение в период постнаркозной адаптации и т.д. Только такое реш ение проблем ы безопасностипациента («в оф исе —как в стационаре») способно придать импульсрасш ирению office-анестезии, которая без сомнения продолж ит развиваться, потому что это эконом ически вы годно и удобно для больны х [R.F. Kaplan., C.I. Yang, 2002; F. Mazdisnian et al., 2002; AD. R-Labajo, 1998; AK. Ross, J.B. Eck, 2002; H.C.Jr Whitmire, 1999].

Л и т е р а т у р а1. Артур Д . А мбулаторная анестезия у детей. А ктуальные проблемы ане

стезиологии и реаниматологии./П од ред. Э .В. Н едаш ковского. —А рхан

гел ьск-Тромсё, 1998. -С .98 - 102.2. Бунятян А А ., М изиков В .М ., Л овцевич Н .В., Стамов В .И ., Ф леровЕ . . Эстеразометаболизируемый опиоид ремиф ентанила гидрохлорид (Ул-тиваТМ ) - новы й ш аг в реш ении проблемы управляемости анальгетичес-ким компонентом общ ей анестезии.- А нестезиология и реаниматология. -2001. -№ 2. -С .4 —8.

3. Буравцев В.А ., М едвинский И .Д . Реадаптация после тотальной внутривенной анестезии в хирургии одного дня. -А нестезиология и реаниматология. -1997.-№ 1.

4. Буравцев В.А. К омпоненты неопиатной анестезиологической защ итыв амбулаторной стоматологической практике. - www.msanesth.com\daycasesurgery\01.htm. -2000

5. Буравцев В.А Консультации, осмотр пациентов, подготовка их к лечению под внутривенной общ ей анестезией. М едицинская документация итребования к её ведению и оф ормлению .- www.rusanesth.com\daycasesurgery\05.htm. -2000

6. Буравцев В.А., М атвеева Т.П ., Крю ков А .К. Н овы е подходы к ведениюмедицинской докум ентации в амбулаторной стоматологии —

rusanesth.com\daycasesurgery\05.htm. - 2001

7. Габа Д .М ., Ф иш К Д ж ., Х ауард С .К . К ритические ситуации в анестезиологии: П ер.сангл,- М .:М едицина, 2000.- 440 с.

8. Гаврилов М .В . Кетонал в схеме анестезиологического пособия у гинекологических больны х при лапароскопических операциях.- VIII Всеросс и й с к и й съезд анест. и реанимат. Тезисы докладов.- О мск, 2002.- С .32

9. К азаникова А .Н . Внутривенная контролируемая седация мидазола-

http://www.msanesth.com/daycas-

http://www.rusanesth.com/daycas-

http://www.rusanesth.com/daycas-

http://www.msanesth.com/daycas-



мом и пропоф олом при длительны х малоинвазивны х рентгенохирургичес-1ких вмеш ательствах,- Автореф. дисс.... к.м .н.- М осква, 2002.- 25 с.

10. К азаникова А .Н ., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Спрыгаева О .В .,4О везов А. М . Контролируемая седация пропофолом по методу TCI в мало- -инвазивной хирургии. - VIII В сероссийский съезд анест. и реанимат. Тезисы докладов.- О мск, 2002.- С .26

11. К лок А. Экономические аспекты амбулаторной анестезии. А ктуальны е проблемы анестезиологии и реаниматологии/П од редГ Э .В .Н едаш ков-ского.- А рхангельск-Тромсё, 1998.- С.89 - 92.

12. К остю ченко А .Л., Д ьяченко П .К . Внутривенны й наркоз и антинаркотики.- СП б.:»Деан»,1998.- 240 с.

13. М изиков В .М ., Ловцевич Н .В., Руденко М .В., Верещ агина И .И .;Ремифентанил: фармакокинетика, фармакодинамика, применение. - А нем|

стезиология и реаниматология.- 1999.- Nq 6.- С. 19 - 2314. М иш унин Ю . В. А декватная анал го седация —альтернатива общ емуобезболиванию в амбулаторны х условиях. - А нестезиология и реаниматорлогия - № 1 2001- С. 43 - 45

15. О сложнения при анестезии: П ер. с англ./П од ред. Ф .К . О ркина, Л.Х„Купермана: Том 1,- М .:М едицина, 1985.-376 с.

16. О стрейков И .Ф ., П ивоваров С.А ., М иленин В.В., Ш иш кова М .В,Г*Васильев Я .И . П ероральная премедикация дормикумом у детей в однодневном хирургическом стационаре.- А нестезиология и реаним атология.- 1999.-(<

№ 3.-С. 12-15 .17. П рактическое руководство по анестезиологии/П од ред. В .В. Лихвавр,цева.-М .:М едицинское информационное агенство, 1998.-288с.

18. Руководство по анестезиологии./П од ред. А .А .Бунятяна.-М .:М еди- vцина, 1997.-656 с. -

19. Руководство по анестезиологии. Том 2:П ер.с англ./П од ред. АР.Эйт^кенхеда, Г.Смита.- М .:М едицина, 1999.- 552 с.

20. Салтанов А .И ., К адырова Э.Г., Бош коев Ж .Б. Ранняя постнаркозная’адаптация: обзор проблемы . - А нестезиология и реаниматология.- 1999.-"№ 6.-'С. 23-28

21. С убботин В. В ., К азанникова А. Н ., Виноградов В. Л., Лихванцев В.В. Электрофизиологическая оценка эффективности общ ей анестезии npvt использовании некоторы х генериков пропофола. - А нестезиология и реаниматология.- 2001.- № 3.- С. 16-17

22. Х ирургия дневного стационара. Н аучно-методический центр амбулаторно-поликлинической хирургии Ц К Б РА Н . - http://www.amb-suig- centr.narod.ru/

23. Alcaino Е.А . Conscious sedation in paediatric dentistry: current philoso phies and techniques. Annals of the Royal Australasian College of Dental Surgeons.

15:206-10, 2000 Oct.24. Anez C., Plapaceit J., Sala J.M., Fuentes A., Rull M. The e f f e c t ofencephalogram bispectral index monitoring during total intravenous anesthesia

with propofol in outpatient surgery.- Revista Espanola de A n e s t e s i o l o g i a УReanimacion.- 48(6):264 - 9, 2001 Jun-Jul. <

25. Apfelbaum J.L., Walawander C.A., Grasela Т.Н ., Wise P., McLeskey C*Roizen M.F., Wetchler B.V., Korttila К Eliminating intensive postoperative care

304 I Г л а в а 7

http://www.amb-suig-/

http://www.amb-suig-/





Г л а в а 7

39. Dolk A., Cannerfelt R., Anderson P.E., Jakobsson J. Inhalation anaesthesiais cost-effective for ambulatory surgery: a clinical comparison with propofol duringelective knee arthroscopy.- European Journal of Anaesthesiology.- 19(2): 88 - 92,

2002 Feb,40. Duncan P.G., Shandro J., Bachand R, Ainsworth L. A pilot study of recovery room bypass («fast-track protocol») in a community hospital. - CanadianJournal of Anaesthesia. - 48(7):630 - 6, 2001 Jul - Aug.

41. Gloor A., Dillier C., Gerber A. Ketamine for short ambulatory proceduresin children: an audit.- Paediatric Anaesthesia. - 11(5): 533-9, 2001.

42. Grimsehl K, Whiteside J.B., Mackenzie N. Comparison of cyclizine andondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic day-case gynaecological surgery.- Anaesthesia.- 57(l):61-5, 2002 Jan.

43. Higgins P.P., Chung F., Mezei G. Postoperative sore throat after ambulato-J

ry surgery.- British Journal of Anaesthesia.- 88(4):582-4, 2002 Apr. 4 ' *44. Hunter M.J., Molinaro A.M. Morbidity and mortality with outpatient anes- -

thesia: the experience of a residency training program. —Journal of Oral &Maxillofacial Surgery. - 55(7):684-7, 1997 Jul.

45. Jouffroy L. Ambulatory surgery: safety, quality. - Bulletin de lAcademie Nationale de Medecine. - 185(6): 1045-55, 2001. J

46. Junger A, Klasen J., Hartmann B., Benson М ., Rohrig R., Kuhn D.,Hempelmann G. Shorter discharge time after regional or intravenous anaesthesia1?in combination with laryngeal mask airway compared with balanced anaesthesia1

with endotracheal intubation.- European Journal of Anaesthesiology. - 19(2): 119-24, 2002 Feb. - ;‘47. Kang S.B., Goodnough D.E., Lee Y.K., OlsonRA, Borshoff J.A, Furlano,

M.M., Krueger L.S. Comparison of 26- and 27-G needles for spinal anesthesia fo£ambulatory surgery patients. - Anesthesiology. - 76(5):734-8,1992 May. ^

48. Kang S.B., Rudrud L., Nelson W., Baier D. Postanesthesia nursing care fof(ambulatory surgery patients post-spinal anesthesia.-Journal of Post Anesthesia Nursing.- 9(2): 101-6, 1994 Apr. j

49. Kaplan R.F., Yang C.I. Sedation and analgesia in pediatric patients for pr6*&cedures outside the operating room.- Anesthesiology Clinics of North America. * J20(1): 18J.-94, vii, 2002 Mar.

50. Klein S.M., Pietrobon R , Nielsen K.C., Warner D.S., Greengrass RA*Steele S.M. Peripheral nerve blockade with long-acting local anesthetics: a survey"of the Society for Ambulatory Anesthesia. - Anesthesia & Analgesia. 94(l):71-6,2002 Jan v

51. Leske J.B. A Prospective Randomized Double-Blinded Study of the Effectof Intravenous Fluid Therapy on Adverse Outcomes on Outpatient Surgery -AORN Journal-1996, Vol. 64(5).-pp 822-823 Г

52. Lopez-Alvarez S., Bonome G.C., Aymerich C.H., Alvarez R.F., Rodrigue^

R.A, Cobian L.J.M. The effect of propofol vs desflurane on recovery from anes- jthesia with remifentanil in outpatient surgery. —Revista Espanola de AnestesiologiaУ Reanimacion.- 48(8):370-4, 2001 Oct. "

53. Lopez-Soriano F., Lajarin B., Rivas F., Verdu J.M., Lopez-Robles J-Hyperbaric subarachnoid ropivacaine in ambulatory surgery: comparative study^with hyperbaric bupivacaine. - Revista Espanola de Anestesiologia У !Reanimacion.- 49(2):71-5, 2002 Feb,



А Н Е С Т Е З И Я В «Х И Р У Р Г И И Д Н Е В Н О Г О С Т А Ц И О Н А Р А » И 307

54. Madler С ., Danner К ., Kawach Н . Specialist graduate education in accordance with the recommendations of DGAI and OGARI. Preoperative anesthesio-logic patient visit, outpatient anesthesia. Risk assessment, patient preparation and

planing perioperative procedures. - Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie.- 31(10):633-53, 1996 Dec.

55. Mahmoud N.A, Rose D.J., Laurence A.S. Desflurane or sevoflurane forgynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? —Anaesthesia.56(2): 171-4, 2001 Feb.

56. Markovic М ., Bandyopadhyay М ., Vu Т., Manderson L. Gynaecologicalday surgery and quality of care. - Australian Health Review.- 25(3):52-9, 2002.

57. Mayfield J.B., Carter C., Wang C., Warner J.J. 'Arthroscopic shoulderreconstruction: fast-track recovery and outpatient treatment. ClinicalOrthopaedics & Related Research. - (390): 10-6, 2001 Sep.

58. Mazdisnian F., Palmieri A, Hakakha B., Hakakha М ., Cambridge C.,Lauria B. Office microlaparoscopy for female sterilization under local anesthesia. Acost and clinical analysis. - Journal of Reproductive Medicine.- 47(2):97-100,2002 Feb.

59. Mikat-Stevens М ., Sukhani R., Pappas A.L., Fluder E., Kleinman B.,Stevens RA. Is succinylcholine after pretreatment with d-tubocurarine and lido-caine contraindicated for outpatient anesthesia? —Anesthesia & Analgesia. -91(2):312-6, 2000 Aug.

60. Montebugnoli М ., Calo P., Rodler М ., Rolli М ., Broccoli E., van Oven H.,

Pignotti E. Orthopaedic one day surgery: anaesthesiologic techniques used andintra- and postoperative complications. —Minerva Anestesiologica.- 67(9 Suppl1):223-6,2001 Sep.

61. Nagelhout J.J., Boytim M.J. Pharmacologic rationale for anesthetic agentsin ambulatory practice. - Journal of Perianesthesia Nursing. - 16(6):371-8, 2001Dec.

62. Nelskyla K.A., Yli-Hankala A.M., Puro P.H., Korttila K.T. Sevofluranetitration using bispectral index decreases postoperative vomiting in phase II recovery after ambulatory surgery.- Anesthesia & Analgesia.- 93(5): 1165-9, 2001 Nov;

63. Newland M.C., Ellis S.J., Lydiatt C.A., Peters K., Tinker J.H., Romberger

D.J., Ullrich F.A, Anderson J.R Anesthestic-related Cardiac Arrest and ItsMortality: A Report Covering 72,959 Anesthetics over 10 Years from a US TeachingHospital. - Anesthesiology.- 97(1): 108-115, July 2002.

64. Nkansah P.J., Haas D.A., Saso M.A. Mortality incidence in outpatientanesthesia for dentistry in Ontario. - Oral Surgery Oral Medicine Oral PathologyOral Radiology & Endodontics. - 83(6):646-51, 1997 Jun.

65. Ouellette RG. Controversial issues in outpatient anesthesia: adult and pediatric. - CRNA - the Clinical Forum for Nurse Anesthetists. 10(l):2-5,1999 Feb.

66. Pandit S.K. Ambulatory- anesthesia and surgery in America: a historical

background and recent innovations. - Journal of Perianesthesia Nursing. — !4(5):270-4,1999 Oct67. Pandit S.K., Loberg K.W., Pandit U.A Toast and tea before elective sur

gery? A national survey on current practice. - Anesthesia & Analgesia.-90(6):1348-51, 2000 Jun.

68. Pasternak L.R. Outpatient anesthesia. In: Longnecker DE, Tinker JH,Morgan GE Jr, et al, eds. Principles and practice of anesthesiology. 2nd ed. St.



$08 II Г л а в а 7

Louis: Mosby, 1998.-476 p.69. Patel R.I., Verghese S.T., Hannallah R.S., Aregawi A., Patel K.M. Fast-

tracking children after ambulatory surgery. —Anesthesia & Analgesia. - 92(4):918-22, 2001 Apr.

70. PavlinD.J., Hong J.Y., Freund P.R., KoerschgenM.E., Bower J.O., BowdleT.A. The effect of bispectral index monitoring on end-tidal gas concentration andrecovery duration afler outpatient anesthesia.- Anesthesia & Analgesia. — 93(3):613-9, 2001 Sep.

71. Pendeville PE., Kabongo F., Veyckemans F. Use of remifentanil in combination with desflurane or propofol for ambulatory oral surgery.- ActaAnaesthesiologica Belgica. -52(2): 181-6, 2001.

72. Philip B.K., Simpson Т.Н ., Hauch M.A., Mallampati S.R Flumazenilreverses sedation after midazolam-induced general anesthesia in ambulatory sujr*#

geiy patients. - Anesthesia & Analgesia. - 71(4):371-6,1990 Oct.73. Prabhu A., Chung F. Anaesthetic strategies towards developments in daycare surgery.- European Journal of Anaesthesiology - Supplement. 23:36-42,2001.

74. R-Labajo A.D. Office-based surgery and anesthesia.- Current Opinion inAnaesthesiology. - 11(6):612-621, November 1998.

75. Ross A K., Eck J.B. Office-based anesthesia for children. - AnesthesiologyClinics of North America. - 20(1): 195-210, 2002 Mar. *

76. Sales J.P. Role of ambulatory surgery in France —international comparisons. - Bulletin de lAcademie Nationale de Medecine. - 185(6): 1037-44, 2001.

77. Stewart AV., Vaghadi H., Collins L., Mitchell G.W. Small-dose selectivespinal anaesthesia for short-duration outpatient gynaecological laparoscopy: recovery characteristics compared with propofol anaesthesia. - British Journal ofAnaesthesia. - 86(4):570-2, 2001 Apr.

78’. Sticher J., Hempelmann G. Anesthesiological management in outpatientoperations. Patient selection, premedication visits, anesthesia procedure, postoperative phase and discharge, the «outpatient anesthesia» workplace. -Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. -32(11):687-98, 1997 Nov.

79. Todd D.W. A comparison of endotracheal intubation and use of the laryn

geal mask airway for ambulatory oral surgery patients. - Journal of Oral &Maxillofacial Surgery. - 60(l):2-4; discussion 4-5, 2002 Jan.80. Viitanen H., Annila P. Analgesic efficacy of tramadol 2 mg kg(-l) for pae

diatric day-case adenoidectomy. - British Journal of Anaesthesia.- 86(4): 572-5,2001 Apr.

81. White P.F. Ambulatory anesthesia - fast tracking concepts. - Anesthesia &Analgesia. - Suppl: 153-6,1998 Mar.

82. White P.F. Ambulatory anesthesia in the 21st century. - Current Opinion inAnaesthesiology. —ll(6):593-594, November 1998.

83. White P.F., Watcha M.F. Pharmacoeconomics in anaesthesia: what are theissues?.- European Journal of Anaesthesiology - Supplement. 23:10-5, 2001.84. Whitman J.G. Day-Case Anaesthesia and Sedation. - Oxford, 1994.-

298 pp.85. Whitmire H.C.Jr. Medicolegal considerations for office-based anesthesia in

dentistry. - Dental Clinics of North America.-43(2):361-72, vii, 373-7,1999 Apr.



л а в а 8" 1 ............

С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О ЙТ Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И

Л и х в а н ц е в В . В ., Т е р е х о в а Н .Н .,

П роблем а седации в О РИ Т заним ает важ ное м есто в общ ей системе мер интенсивной терапии. Больны е, находящ иеся в критическомсостоянии, подверж ены воздействию различны х эндо- и экзогенны хф акторов, которы е оказы ваю т отрицательное психологическое и ф и-зиологическое влияние. Ч ащ е всего психические реакции больногообусловлены либо сом атическим заболеванием , которое и привелобольш ого в О РИ Т, либо психоэм оцональны м и наруш ениями, связанны ми с особы м и условиями и обстановкой в отделении.

В О РИ Т больной оказы вается в абсолю тно незнакомой для негообстановке. К руглосуточная работа отделения, постоянны й ш ум (переговоры персонала, работа аппаратуры ), наруш ение суточного ритма, обусловленное ярким освещ ением не только днем , но и .ночью — все это неблагоприятно сказы вается на психике больного (Гологорский В.А ., 1998).

Больны х, находящ ихся на И В Л , очень беспокоим невзмож ностьречевого контакта с персоналом , боязно отклю чения от аппарата илиего полом ки. Э то создает крайне тревозное чувство зависим ости безреальной возм ож ности пом очь самому себе. О чень неприятны такимпроцедуры , как туалег ды хательны х путей, бронхоскопия, проведениеназогастрального зонда, а перевязки и другие вмеш ательства могутсопровож даться болью . П ри этом больной часто находится в вы нуж денном палож ении с ограничением подвиж ности. С трах и тревогасниж аю т болевой порог, а боль увеличивает психоэм оциональны хстресс (Грачева Л .Г., 1996).

о з б у ж д е н и е , о б у с л о в л е н н о е п с и х о э м о ц и о н а л ь н ы м и р е а к ц и я м и , о к а з ы в а е т з н а ч и т е л ь н о е в о з д е й с т и е н а о р г а н и з м , в ы з ы в а я г и п е р ф у н к -ц и ю э н д о к р и н н о й с и с т е м ы , ч т о в л е ч е т з а с о б о й в ы б р о с к а т е х о л а м и -н о в , к о р т и з о л а и д р у г и х м е д и а т о р о в , и , к а к с л е д с т в и е , с т и м у л я ц и ю с е р д е ч н о с о с у д и с т о й и д ы х а т е л ь н о й с и с т е м . К л и н и ч е с к и э т о п р о я в л я -е т с я п о в ы ш е н и е м а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , т а х и к а р д и е й , о д ы ш к о й . Т а к ж е в о з н и к а ю т и д р у г и е с т р е с с о в ы е р е а к ц и и : у в е л и ч е н и е с в е р т ы в а -ю щ е г о п о т е н ц и а л а к р о в и , о б у с л а в л и в а ю щ е г о о п а с н о с т ь т р о м б о э м б о л и и , у г н е т е н и е и м м у н н о й з а щ и т ы , ч т о ч р е в а т о в о з м о ж н о с т ь ю и н ф е к -ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й . с е э т и р е а к ц и и в ы з ы в а ю т н а п р я ж е н и е к о м -



1 О II Г л а в а 8

пенсаторны х сил организм а, которы е и так могут быть истощ ены , в зависим ости от основного заболевания и состояния больного в данны ймомент, что м ож ет спровоцировать сры в компенсации и значительное

ухудш ение состояния больного (О вечкин А .М . с соавт,, 2001). 'Таким образом , устранение или ослабление психоэм оциональны хреакций и тормож ение напряж ения функций основны х систем организм а необходим о для обеспечения благоприятного исхода и предупреж дения возм ож ны х ослож нений.

С этой целью необходимы седация и аналгезия как взаим одополняю щ ие, переходящ ие одна в другую , части одного процесса, суть которого заклю чается в обеспечении м аксим ального ком ф орта пациента и сохранении контакта с ним при м иним альном угнетении Ц Н С *

ды хания и гем одинам ики (Грачева Л .Г., 1996). Й?О собенно важ на седация пациентов, находящ ихся на И В Л , так какналичие интубационной трубки и несинхронизированная механическая вентиляция легких являю тся одной из основны х причин возбуж дения... Такж е, разум ное использование седации при адекватном м о-ниторном контроле, м ож ет снизить потребление кислорода и ум еньш ить метаболические потребности при лю бы х болезненны х процедуррах. (К ондратьев А .Н . с соавт., 1996). . л

Таким образом , м ож но вы делить следую щ ие о с н о в н ы е показания

для седации в О РИ Т:• ум еньш ение страха, тревоги, напряж ения;• лечение остры х психических расстройств;• облегчение переносим ости И В Л , однако, при строж айш ем со

б л ю д е н и и принципа: «не больного необходим о синхронизировать Qаппаратом , а подбирать такие реж им ы И В Л или вспом огательной вентиляции, которы е наиболее комф ортно переносились бы больны ми»;

• облегчение условий для проведения лечебны х манипуляций,процедур, м ониторинга, а такж е предупреж дение и устранение не

приятны х ощ ущ ений, связанны х с ним и;• ослабление ф изиологических реакций на стресс;• обеспечение спокойного сна» (М . Maze, 1998).М ногочисленны е цели и задачи седативной терапии могут быть

реш ецы прим енением либо одного препарата, либо их комбинацией(в этом случае необходим о хорош о сбалансированное их сочетаний)?Д озы и ком бинации препаратов зависят от м нож ества ф акторов:

1. В первую очередь от цели и задачи седативной терапии. Н апример*для снятия страха, тревоги и напряж ения часто достаточно м и н и м а л ь -

ной дозы гипнотика или анксиолитика, а успокоение больного на ф онеболевого синдрома достигается умеренной дозой анальгетика, при необходимости дополненной небольш ой дозой гипнотика. С другойроны , некоторые ситуации, такие как делирий, судорож ны й синдромпроведение И В Л требую т глубокой и длительной седации. Тогда как яр^проведении болезненны х перевязок, санационной бронхоскопии н е о б *

ходим а глубокая, но кратковременная седация. (Бобринская И .Г., 1999)?



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И || 3 1 1

2. О т индивидуальной реакции больного. С ниж ение дозы бы ваетнеобходим о у больны х в критических состояниях, при заболеванияхпечени и почек, у детей и пож илы х больны х, а такж е на ф оне гипово-лемии. (О вечкин А .М . с соавт., 1998);

3. О т врем ени суток. У читы вая ж елательность соблю дения суточного ритм а, в целом дозировка днем долж на быть м еньш е, чем ночью ;

4. О т длительности пребы вания больного в О РИ Т. С увеличениемдлительности пребы вания больного в отделении наступает определенная адаптация, и необходим ы й уровень седации постепенно сниж ается. Так, если в первы е дни проведения И В Л необходим о поддерж ивать уровень спокойного сна, то в последую щ ем вполне достаточно умеренны х доз лиш ь дня успокоения больного. С ледует делать поправку и в связи с кум уляцией препарата, используемого для седации:

по наш им данны м при м ногодневном введении дгрке пропоф ол начинает проявлять подобное свойство.

Таким образом , в О РИ Т требую тся различны е уровни угнетенияЦ Н С —от бодрствования (при оценке неврологического статуса и отлучении от респиратора) до наркоза (при налож ении трахеостомы иболезненны х перевязках). (К ондратьев А .Н . с соавт., 1996)

В практике интенсивной терапии, равно как и анестезиологии, целесообразно использование препаратов, обладаю щ их управляем ы м ии предсказуем ы м и эф ф ектам и. В озм ож ность бы строго сниж ения

уровня седации позволяет за короткий срок восстанавливать контактмеж ду больны м и персоналом , что облегчает клинико «неврологическую оценку, и наоборот, уровень седации мож ет бы ть бы стро повы ш ен при необходим ости проведения болезненны х процедур или полностью управляем ой И В Л . (Л ихванцев В .В. 1998)

М ож но вы делить следую щ ие ф арм акологические свойства так назы ваемого «идеального седативного препарата»:

1. Бы строе наступление эф ф екта.2. К ратковременность действия.

3. И нертность метаболитов.4. О тсутствие кумуляции.5. О тсутствие взаим одействия с другим и препаратам .6. О тсутствие органотоксичности.7. Л егкость введение и титруемость эф ф екта.8. О тсутствие угнетения витальны х ф ункций (сердечно-сосудис-

той, ды хательной систем ы и Ц Н С ). (Белоусов Ю .Б., 2002)9. Н аличие антагониста.Д ля получения седативного эф ф екта в О РиИ Т наиболее часто ис

пользую т следую щ ие средства:• бензодиазепины (диазепам, м идозолам , лоразепам ),• пропоф ол;• барбитураты (тиопентал натрия);• ф енциклидины (кетам ин);• бутирофеноны (дроперидол, галоперидол). (Гологорский В А , 1998).



Б Е Н З О Д И А З Е П И Н Ы

Бензодиазепины оказы ваю т анксилитическое, седативное, снотворное действие, а такж е обладаю т противосудорож ны м и м иорелак-сирую щ ем эф ф ектом . О днако они м огут вы зы вать и побочны е эф ф екты : угнетение ды хания, сниж ение м инутной вентиляции, гипотензию , которая является в том числе и результатом прямого кардио-депрессивного влияния. О сновны м внутривенны м седативны м препаратом из этой группы долгое время бы л диазепам, даю щ ий бы стрыйседативны й эф ф ект, сопровож даю щ ийся антеградной амнезией, в отсутствии аналгезии. О днако в настоящ ее время он не рекомендуете^

для рутинной седации больны х в критических срстояниях, т.к. обл&**дает рядом отрицательны х свойств: продолж ительность действия составляет 24 —48 ч., образует активны й метаболит, которы й циркулирует до 72 ч. и часто обуславливает эфф ект последействия. Во избеж ании передозировки при повторном введении, следует корригироватьдозу (Белоусов Ю .Б., 2000). О тсутствует его водорастворим ая ф орм а,вы зы вает болезненность и тромбоф лебит в месте инъекции.

В ы годно отличается от диазепама другой представитель бензодиазепинов —дорм икум . О н им еет более короткий период полувы ве

дения, продолж ительность действия составляет 2 —4 ч. М аксим альны й эф ф ект наступает на 3 —5 м инуте после внутривенного введения и через 10 м инут после внутрим ы ш ечного введения. Такое свойство дорм икум а как водорастворим ость позволяет с больш ой точностью титровать эф ф ект от легкой седации до глубокого сна без депрессии ды хания и гем одинам ических расстройств. П оявляется возм ож ность непреры вной инф узии препарата. О бладает хорош ей м естной переносим остью при внутривенном введении. П олучены хорош ие результаты исследований прим енения дорм икум а после опе

рации аорто-коронарного ш унтирования, а такж е для послеоперационной седации больны х, которы е перенесли операцию на откры том сердце с экстракорпоральны м кровообращ ением (ГологорскийВ.А . с соавт., 2001). Д ля седации в О РИ Т дорм икум использую тся вдозировке 0,01-0,1 м г/кг/час (М орган Д ж ., 1998). У больны х с гипо-волемией, вазоконстрикцией и гипотерм ией дозу следует сниж ать,'так как у больны х старческого возраста и у некоторы х пациентов,которы м дормикум вводили путем внутривенной инф узии для длительной седаци№ бы ло отм ечено увеличение периода полувы ведения

в 6 раз. С ледовательно, скорость инф узии следует корригировать взависим ости от индивидуальной реакции больного. П ередозировкупрепарата мож но устранить с пом ощ ью антагониста бензодиазепц-нов —анексата. П ри необходим ости прекращ ения действия дорм икума анексат вводят внутривенно в начальной дозе 200 мкг, поддерж иваю щ ая доза при дробном введении составляет по 100 м кг илипри инф узии 100-200 м кг/час. (М орган Д ж ., 1998) /



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И 3 1 3

Таким образом , дормикум обладает некоторы м и недостаткам и, которые особенно проявляю тся при длительном прим енении:

• в некоторы х случаях у больны х в критических состояниях отсутствовала четкая зависим ость доза-эф ф ект и действие проявлялось более вы раж ено, чем м ож но бы ло ож идать от прим ененной дозы ;

• при длительном прим енении дормикума после прекращ ения еговведения возмож но пролонгированное действие;

• надо учитывать, что после получения больны м достаточно больш их доз дормикума эф ф ект анексата мож ет бы ть кратковрем енны м ивозмож на реседация, что обуславливает необходимость тщ ательногонаблю дения за больны м и повторного введения анексата.

Д ля длительной седации реком ендуется лоразепам . Э то препарат

более длительного действия, чем дорм икум , меньш е влияет на артериальное давление. Его м ож но вводить болю с но и путем постояннойинфузии. С целью седации лоразепам вводится в дозе 0,03 —0,05м г/кг каж ды е 2 -г 4 ч. по мере необходим ости. (М орган Д ж ., 1998).

Б А Р Б И Т У Р А Т Ы

Барбитураты обладаю т более выраж енны м и побочны м и действиями: сниж аю т А Д , сердечны й вы брос, у больны х с И БС резко вы раж енкардиодепрессивны й эф ф ект. У гнетаю т ды хательны й центр, сниж аю тды хательны й объем , частоту ды ханий, возм ож ен ларингоспазм , подавляю т ком пенсаторны е реакции на гипоксем ию и гиперкапнию .Бы строе развитие острой толерантности и ф изической зависим остиот седативного эф ф екта ограничивает ш ироту их прим енения вО РИ Т. (Белоусов Ю .Б., 2000)

Н Е Й Р О Л Е П Т И К И ,

П Р О И З В О Д Н Ы Е Б У Т И Р О Е Н О Н А

Д роперцдол обладает периф ерическим альф а-адреноблокирую -Щ им действием , оказы вает продолж ительны й седативны й эф ф ект ивзы вает дисф орию . О тм ечен парадоксальны й эфф ект от его прим е-нения: больной каж ется спокойны м и безучастны м , но на сам ом деле

М ожет испы тывать чувство тревоги и страха.П р и м е н е н и е галоперидола п р е д п о ч т и т е л ь н о д л я т е р а п и и д е л и р и я У больны х в критическом состоянии. Д оказана эф ф ективность гало-ПеРидола в этом случае, тогда как введение опиатов или бензодиазе-п*Ш ов м ож ет вы звать парадоксальное нарастание сим птомов. Н ачальная доза галоперидола при внутривенном введении составляет 2-0 мг, затем вводится повторно каж ды е 2-4 часа. (Грацева Л .Г., 1996)



31 4 || Г л а в а 8

Н е рекомендуется использовать у больны х в критическом состоянии для рутинной седации следую щ ие препараты : этомидат, так как ондозозависим о угнетает синтез кортизола(то есть создает медикамен

тозную надпочечниковую недостаточность), кетам ин, обладаю щ ийсим патом им етическим и свойствам и (м ож ет вы звать артериальную ги~пертензию , тахикардию , повы ш ение потребности в кислороде сердцуи головного м озга), а такж е барбитураты , ам иназин, дроперидол.

П Р О П О О Л

В последнее врем я препарат приобретает все больш ую популярность в качестве седативного средства в О РИ Т. П репарат бы строго икороткого действия (наступление эф ф екта через 30 —40 сек., заверш ение через 15 —20 м ин). О бладает седативно —снотворны м и про-тиворвотны м действием, вы зы вает ам незию . Такж е обладает антиок-сидантны м действием и отсутствием кумуляции. Ф армакокинетика,пропоф ола обеспечивает предсказуемость его действия и требует точного способа введения.. Э ф ф ект пропоф ола зависит от его концентра**ции в плазме крови. Так как концентрация препарата возрастает про

порционально увеличению скорости введения, то оптим альны м дляпропоф ола является непреры вны й способ введения с пом ощ ью пер-ф узора или инф узом ата. Н ачальная доза составляет 0,5 м г/кг/час, затем последую щ им титрованием возм ож но повы ш ение дозы на 0,5м г/кг каж ды е 5—Ю мин. в соответствии с клинической реакцией.О бы чная поддерж иваю щ ая доза составляет 0,5 —3 м г/кг/час. (Л ихванцев В.В . с соавт., 2002).

В ы сокая стоим ость пропоф ола послуж ила причиной разработки йвнедрения в практику пропоф ол-сберегаю щ их м етодик:

• для больны х с пораж ением головного мозга прим еняется непреры вная инф узия барбитуратов с переходом на инф узию пропоф ола наэтапе восстановления ф ункций Ц Н С и отлучения от респиратора;

• для лю бы х больны х в О РИ Т проводится введение дормикум а д л я обеспечения постоянной легкой седации с кратковременны м введениеем пропоф ола для углубления седации при болезненны х процедурах.

Единственны м клинически значимы м недостатком пропоф ола является ваготропное действие, проявляю щ ееся стойкой тенденциейбрадикардии и гипотензии, особенно у пож илы х лю дей. О днако при

м енение пропоф ола с целью седации обы чно не требует прим енения ,ваголитиков, а сниж ение преднагрузки корригируется адекватнойф узионной терапией. П оэтом у пропоф ол в седативной дозировке успеш но используется в послеоперационном периоде больны х, п е р & несш их ш унтирование коронарны х артерий, поскольку для пациеН *тов данной группы важ на проф илактика тахикардии и г и п е р т е н з и й ^

(М . Maze, 1998).



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И 3 1 5

К ак препарат, сниж аю щ ий энергетические потребности м озга,пропофол рекомендован к прим енению в комплексном лечениипостгипоксической энцеф алопатии. (Чечерин М .Г., 1996).

П ропоф ол является хорош им седативны м средством в процессеотлучения больного от респиратора, так как в исследованиях отм ечено улучш ение газотранспортной ф ункции легких. Такж е он обладаетумеренны м вазодилатирую щ им действием , что способствует улучш ению м икроциркуляции в легких в условиях легочной гипертензии.

П ропоф ол с успехом используется при О П П Л для адаптации больного к респиратору, чему такж е пом огает его м иорелаксирую щ ее действие. О писана м етодика сочетания седации пропоф олом с кинетической терапией при О П П Л (способ лечения, использую щ ий гравита

ционное влияние на легкие путем ком плекса регулярны х изм ененийполож ения тела). (Ч ечерин М .Г. с соавт., 1997).В аготонические и противорвотны е свойства пропоф ола позитив

но сказы ваю тся на ф ункции Ж К Т, поэтому пропоф ол успеш но используется у больны х, перенесш их операцию на брю ш ной полости.Так как в послеоперационном периоде таких больны х важ но отказаться от прием а центральны х анальгетиков, прим еняется продленноеэпидуральное обезболивание в сочетании с седацией пропоф олом ,что способствует скорейш ему восстановлению м оторики киш ечника

и позволяет раньш е начинать проведение энтерального питания.Таким образом , по м нению м ногих авторов, пропоф ол на сегодняш ний день лучш е других препаратов соответствует требованиям , предъявляем ы м к так назы ваем ом у «идеальном у седативном усредству».

Д И П Р И В А Н -Э Д Т А

А ктивны м ком понентом дипривана является п р о п о ф о л .

Х имическая структура пропофола

О Н

П о данны м Karen A. Thompson и D. Goodale, синтез пропоф ола(2,6-диазопропиленф енола) начался в январе 1973 года. Э то привелоК Разработке ш ирокого спектра зам ещ аю щ их друг друга ф енолов. ВМ ае 1973 года впервы е бы ли проведены лабораторны е исследования



! 1 6 II Г л а в а 8

2,6-диазопропиленф енола. Больш инство исследователей подтвердили, что среди 350 изученны х родственны х ф енолов пропоф ол былединственны м вещ еством, которое оптим ально сочетало свои свойст

ва (такие, как бы строе начало действия, короткая продолж ительностьдействия, низкая токсичность, возм ож ность контролировать седацию , простота и удобство введения). (К .А . Thompson et al., 2002)

П оскольку пропоф ол им еет коэф ф ициент соотнош ения окта-нол\вода 6761:1 при pH 6-8,5, то использование водного раствора невозм ож но. И значально оценивался раствор, содерж ащ ий 2% 2,6-диа-зопропиленф енол, сурф актант Cremofor EL и этиловы й спирт. У довлетворительны й уровень анестезии бы л достигнут, но неож иданно*проявился диском ф орт во врем я -внутривенной инъекции. С э т щ &А

удалось справиться благодаря элим инации этанола и сниж ению к о ^ ^центрации пропоф ола до 1% раствора.

Во врем я ранних клинических исследований пропоф ола, содерж ащ его Cremofor, проводим ы х в Европе, в литературе появились данны ео достаточно вы сокой частоте анаф илактических реакций, связанны хс использованием других препаратов, содерж ащ их Cremofor. Х отясвязь этих реакций с К рем оф ором или действую щ им активны м вещ еством не бы ла до конца вы явлена, бы ло принято реш ение о созданиитакой ф орм ы препарата, которая по возм ож ности не вы зы вала бы

анаф илактических реакций. (В. Hart, 2000)Э та новая ф ормула содерж ала ж ировую эмульсию . К линические

испы тания новой ф ормы пропоф ола на основе ж ировой эмульсии начались в Европе в 1983 году, а внедрение препарата в ш ирокое цроиз*водство произош ло в 1986 году в Н овой Зеландии. С 1986 года Д ипри-ван является сам ы м продаваем ы м внутривенны м анестетиком в мире.

В ноябре 1989 года Д иприван появился на ры нке в С Ш А в качест*ве препарата для индукции и поддерж ания анестезии у взрослы х пациентов. В последую щ ем в результате проведенной расш иренной

програм м ы клинических испы таний Д епартам ентом П ищ евы х и лекарственны х средств С Ш А , бы ли сделаны вы воды , что Д иприван м ож ет прим еняться ещ е и для седации пациентов в отделениях интенсивной терапии и для седации с сохранением сознания у взрослы х идетей, старш е трех лет. (К .А . Thompson et al., 2000)

В России Д иприван прим еняется с 1993 г. Л ипоф ильность препарата обеспечивает бы строе проникновение в Ц Н С (вы клю чение сознания —через 30 —40 сек. от начала введения, «на кончике иглы »).Бы стро вы водится из организм а, не обладает способностью к кумуля

ции, м етаболизируется в печени. В ы зы вает м естное раздраж ение, невы зы вая некроза (перед введением целесообразно ввести лидокаин внебольш ой дозе). У м еренны й м иорелаксирую щ ий эф ф ект пропоф олав сочетании с подавлением реф лексов с гортаноглотки делает у д о б

ны м прим енение ларингеальной м аски. (Л ихванцев В .В ., 1998)П ропоф ол сниж ает повы ш енной м ы ш ечны й тонус и судорож ную

готовность (что используется в неврологии и психиатрии).





и в Г л а в а 8

Х имическая структура ЭД ТА

NaOOCCH2 _ . CH2COONa

NCH2CH2 N

Н О О С С Н 2

+ Са

СН 2СО О Н

NaOOCCH2 С а CH2COONa

Г Л

о о

Э Д ТА до исследований с пропоф олом прим енялся в клинике в виде водного раствора для внутривенного введения при лечении гипер-кальцием ии, отравлении свинцом , рассматривалась возм ож ность леАчения атеросклероза ЭД ТА . ч:

Д ля диагностики и лечения отравлений свинцом Э Д ТА применял*ся при следую щ их показаниях:

-^уровень свинца 25 —55 мкг%, протопорф ириновы е эритроцит**!более 120 —125 мкг%;

—проба с Э Д ТА полож ительная. ^Л ечение отравлений свинцом препаратом Э Д ТА ••% —при уровне свинца менее 70 мкг% и отсутствии энцеф алопатй||

—1г/м .кв./сут. в течение 3 —5 суток; ^ —уровень свинца более 70 м кг%, им еется энцеф алопатия — 2Щ

м г/м .кв. 6 раз в сутки; —уровень свинца более 55 мкг%. , vП ри попы тках лечения Э Д ТА атеросклероза бы ло вы сказан^

предполож ение, что Э Д ТА удаляет кальций со стенок артерий,им енно из атеросклеротических бляш ек. П ри этом не исклю чала^возм ож ность вы ведения кальция из всего организм а. Такж е указы в^|

'4



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И 3 19

л о с ь , что при низком содерж ании кальция в крови возм ож но развит и е острой тетании.

Д ля исследования эф ф ективности лечения атеросклероза в клини

ках С Ш А прим енялась следую щ ая схема:3 г. ЭД ТА , растворенного в 5-0 м л 0,9% натрия хлорида вводится ин-ф узионно 3 —4 часа в течение 8 —10 недель. (В .Hart, 2000.)

Э Д ТА такж е прим енялся: —для стабилизации плазм ы и крови наряду с гепарином и цитра

том натрия; —для оценки адгезии тром боцитов по изм енению оптической

плотности обогащ енны х тром боцитов плазм ы крови под действиемколлагена в агрегом етре по м етоду Борна в лабораторной практике;

—в виде консерванта в средствах для окраш ивания волос в косметологии; —для хим ического расш ирения раневы х каналов в стоматологии; —как средство ухода за контактны м и линзам и; —как добавка к удобрениям.ЭД ТА бы л вы бран потому, что он соответствовал необходимы м

критериям : обладает антим икробны м и свойствам и, и in vitro бы ло показано, что добавление 0,005% Э Д ТА к пропоф олу для модиф икациисостава приводит к задерж ке роста микроорганизм ов в течение 24 ча

сов. Э то теоретически гарантирует защ иту пациентам при случайномпопадании м икробов в препарат извне в процессе его использования.(Data on files AstraZeneca, Wilmington, 2000*)

ЭД ТА при добавлении к пропоф олу эф ф ективен против 20 микроорганизм ов, 7 грам полож ительны х, 10 грам отрицательны х бактерий,3-х грибковы х микроорганизм ов (табл. 24).

П осле появления «Д ипривана ЭД ТА » Zeneca Pharmaceuticals в сотрудничестве с Д епартам ентом П ищ евы х и Л екарственны х средствС Ш А провела ш ирокую програм м у клинических испы таний по опре

делению безопасности и эф ф ективности м одиф ицированного препарата, уделяя особое вним ание ЭД ТА .Т а б л и ц а 24

Э ф ф е к т и в н о с т ь п р о п о ф о л а

Г р а м п о д о ж и т е л ь н а я ф л о р а П ш м о т р и ц а т е л ь н а я ф л о р а Г р и б к о в а я ф л о р а

Staphylococcus

Aniens

1 А Т С С 6538 Р

2 А Т С С 29737

3 NCIB9968

4 NCTC 10442 •

Staphylococcus epidermis

knteiococcus faecialis Bacillus subtilis

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Burkholderia cepacia Enterobacter agglomerans

Acinetobacter calcoaceticus

Serratia marcescens

Flalimonas oryzihabitans

Moraxella osloensis

Battsiaidisiiasilis........ ............

Candida albicans

Candida parapscilosis

Aspergillus niger



Ц елью проводим ы х клинических исследований явилось изучениегом еостаза тяж елы х металлов, поскольку он изм еняется у пациентов вкритических состояниях, а ЭД ТА является ком плексоном тяж елы х

металлов. П ри исследовании ф арм акодинамики Э Д ТА бы ло выявле- 'но, что препарат сущ ественно влияет на обмен цинка, меди и ж елезаза счет увеличения их экскреции почками (T.L.Higgins et al., 2000). Н аиболее значим ы м изм енением бы л низкий уровень цинка в крови, нокакие-либо клинические проявления, связанны е с недостатком в ор- .ганизм е цинка, не обнаруж ивались. И сследователям и не бы ло установлено, являлось ли сниж ение в крови пациентов уровня цинкаследствием неадекватного питания или проявлением адаптивны х изащ итны х м еханизм ов в состоянии стресса.'

N.Barr отм етил, что ЭД ТА , которы й содерж ится в небольш ом ксР-1личестве в других препаратах, а такж е в питьевой воде, им еет тенденцию к кум уляции у пациентов с тяж елы м и почечны м и наруш ениям и,но это не приводит к токсическому действию . И сходны й уровень Э Д ТА у таких пациентов был вы ш е, чем у других исследуемы х. К ак и. <ож идалось, уровень ЭД ТА возрастал после введения пропоф ола ЭД ТА(прим ерно на 20%), однако через 48 часов после прекращ ения действия этого препарата его уровень сущ ественно не отличался от такового у пациентов, получавш их пропоф ол (J.Barr et al., 2000).

D.Goodale, R.Hannalah, I.Cohen провели двойное слепое рандом изированное исследование влияния пропоф ола Э Д ТА на клиническийпроф иль кальция, м агния, изм енения парам етров гем одинам ики иф ункции почек у детей с хирургической патологией без сопутствую щ их заболеваний.

П осле индукции галотаном 69 амбулаторны х хирургических пациентов в возрасте от 1до 17 лет получали пропоф ол без ЭД ТА (36 пациентов) и пропоф ол Э Д ТА (33 пациента). И зучался уровень ионизированного кальция и м агния в крови. И сследовались лабораторны е пока

затели ф ункции почек, регистрировались изм енения гем одинам ики. *В результате проведенны х исследований бы ло вы явлено, что про

поф ол Э Д ТА не оказы вает очевидны х влияний на ф ункцию почек. П ропоф ол и пропоф ол Э Д ТА при инф узионном методе введения вы зы вали статистически значим ое сниж ение от исходного уровня концентрации в плазм е ионизированного кальция и м агния (м енее 0.05),но эти изм енения не были клинически значим ы м и. Гемодинамичес-кие показатели оставались стабильны ми и бы ли одинаковы м и в обеих группах. И зм енения А Д сис, А Д диа, А Д ер и Ч С С не имели клинической значим ости (J.Barr et al., 2000).

Таким образом, Э Д ТА не влияет на клинический профиль пропоф ола в детской амбулаторной хирургии.

В связи с тем , что Э Д ТА обладает способностью связы вать ионыкальция и магния, бы ло вы сказано предполож ение, что данны й препарат мож ет повлиять на ф ункцию околощ итовидной ж елезы , которая регулируется уровнем этих ионов в крови. Гипокальциемия и ум е-



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И || 321

ренная гипом агнием ия стим улирую т секрецию паратиреоидного гормона (П ТГ).

Zaloga G.R, Youngs Е. и Teres D. провели рандом изированное,двойное слепое исследование влияния пропоф ола и пропоф ола Э Д ТА

на уровень м агния, ионизированного кальция и секрецию П ТГ у 50здоровы х добровольцев. К аж дому испы туемому методом случайнойвы борки вводился пропоф ол или пропоф ол Э Д ТА в первы й день исследования и в периоде меж ду 15 и 29 днями. В начале каж дого этапаисследования препарат вводился болю сно в дозе 1-2 мг/кг, котораясниж алась у пациентов старш е 65 лет в связи с опасностью развитиягипотензии. Болю сная доза вводилась в течение 10 секунд, затем следовал 60-м инутны й период наблю дения, после которого начиналосьинф узионное введение препарата в течение 60 м инут одним из четы

рех произвольно назначенны х вариантов дозировки (25, 50, 100 или200 м кг/кг/м ин). П роводился м ониторинг во время инф узии и в течение часа после ее окончания. И зм ерялись А Д , Ч С С , Ч Д , Sp02, концентрация ионизированного и общ его кальция, общ его м агния, уровень П ТГ, такж е определялось содерж ание м очевины и креатинина.

С реднее артериальное давление достоверно сниж алось как при болю сном , так и при инф узионном введении препарата и возвращ алоськ исходном у в течение восстановительного периода. И зм енения ЧС Си Ч Д бы ли схож и в обеих группах. К онцентрация ионизированного

кальция незначительно, но достоверно сниж алась на 1 минуте послеболю сного введения препарата; общ ее содерж ание кальция и м агнияоставалось в пределах норм ы и не изм енялось в обеих группах испы туемых. У ровень П ТГ значительно увеличивался после болю сноговведения в обеих группах и бы л прям о пропорционален вводим ой дозе пропоф ола и возвращ ался к исходном у по мере его метаболизм а.И зм енение уровня П ТГ не зависело от наличия в препарате ЭД ТА(G.P.Zaloga, E.Young et al., 2000).

И зм енение уровня паратиреоидного гормона (пг/м л) при инф узии

25 50 100 200

20

15

10

5

Ом к г /к г /м и н

1 Р и с . 3. А в т о р , н а з в а н и е р и с у н к а ?



= = = = = = ------ ----- ——■ ■ -------- ------------- ' ,Ц ц

в период врем ени от 60 до 120 минут (рис. 3).Wahr J. Г Vender J., Horrow JC. et al. изучали влияния пропоф ола и;

пропоф ола ЭД ТА на гем одинам ику, концентрацию ионизированного

кальция и сульф ата магния в плазм е у кардиохирургических больны хв интра- и послеоперационном периодах.В исследовании приним али участие 102 пациента в возрасте от 34

до 85 лет, которы м бы ло вы полнено аортокоронарное ш унтирование(А К Ш ). С равнивался пропоф ол и пропоф ол Э Д ТА в ком бинации сС уф ентанилом для интраоперационной анестезии и послеоперационной седациии. Во время исследования не бы ло обнаруж ено сущ ественны х отличий меж ду двумя ф ормам и пропофола по влиянию их наконцентрацию ионизированного кальция, м агния, паратиреоидны х^

горм онов, а такж е содерж ания в крови м очевины , креатинина и ф осф атов. В о врем я А К Ш средняя концентрация ионизированного каль-,ция ум еньш алась относительно норм альны х значений в обеих груп- 'пах (пропоф ол ЭД ТА 0,980,07 мм оль/л (N=51), пропофол - 0,99±0Д 0м м оль/л). П озднее концентрация ионизированного кальция возвращ алась к норм альны м значениям.

С редняя концентрация ионизированного м агния находилась впределах норм альны х значений в обеих группах. И зм енения гем одинамики в обеих группах не различались (J. Wahr et al., 2000).

E.Abraham, R.Tharratt et al. провели рандом изированное двойное,слепое исследование в палатах интенсивной терапии 5 клинически*центров, целью которого бы ло определение действия Э Д ТА в ф ормуле пропоф ола на м инеральны й обм ен, возм ож ны е неблагоприятны еэф ф екты и влияние на результаты лечения пациентов в критическомсостоянии с острой ды хательной недостаточностью .

Бы ли обследованы 85 м уж чин и ж енщ ин в возрасте от 18 до 8 Глет,страдаю щ их ды хательной недостаточностью , которы м потребовалосьпроведение седации и искусственной вентиляции легких в течение

как м иним ум 48 часов. 43 пациентам 1-ой группы вводился препаратпропоф ол, а 42 пациентам 2-ой группы —пропоф ол ЭД ТА . Д алее прим ерно половине пациентов из каж дой труппы проводилась седаци#легкой степени (2 —3 балла по м одиф ицированной ш кале Ramsay), адругой половине —глубокой (4 —5 баллов). П ропоф ол вводился вну-

'тривенно в Д озе 5 м кг/кг/м ин с титрованием в зависим ости от показаний. П риблизительно у 63 % пациентов наблю далась тяж елая степеньобщ его состояния (показатель по APACHE II составил il9). Соотно-»ш ение пациентов с различны м и степеням и тяж ести состояния в груп-*

пах бы ло сопоставим ы м . 98% пациентов 1-ой группы и 95% 2-оЙ<группы на разны х этапах лечения получали препараты , влияю щ ие науровень содерж ания кальция и магния. Н аиболее часто использовались ф уросемид, гепарин, сульф ат м агния различны е соли кальция.

В обеих группах у 70% пациентов достигался необходимы й уровень седации (2—5 баллов), причем распределение уровней бы ло одинаковы м в обеих группах.



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И 323

Н е бы ло вы явлено статистически или клинически значим ы х изм енений концентрации ионизированного и общ его кальция, м агния иП ТГ по сравнению с исходны м уровнем . С редний уровень ионизиро

ванного кальция незначительно сниж ался в 1-ой группе и незначительно повы ш ался во 2-ой по сравнению с исходны м . У восьм и пациентов из 2-ой группы с гипокальцием ией средней и тяж елой степени(уровень кальция м енее 1,0 мм оль/л) такж е наблю далось увеличениеуровня кальция. О бщ ая концентрация м агния еж едневно изм еняласьв 1 группе и стала относительно постоянной к 5-м у дню исследования. Во 2-ой группе отм ечалось сниж ение концентрации м агния.К онцентрация П ТГ в обеих группах увеличивалась по сравнению сисходной и оставалась вы сокой на 4-й день, а к концу седации бы ла

сравним а с норм альны ми величинам и. У ровень м очевины и креати-нина находился на верхней границе норм ы , и не бы ли обнаруж еныпризнаки почечной недостаточности в обеих группах. Такж е не бы ловыявлено статистически достоверны х или клинически значим ы х различий меж ду группами в отнош ении основны х гемодинамических показателей и BE, Р а02 и РаС 02 (Е.Abraham et al., 2000).

Таким образом , во врем я исследований бы ло установлено, что добавление к пропоф олу Э Д ТА не оказы вает сущ ественного влияния насодерж ание в плазм е ионизированного кальция, м агния, функцию

почек и гем одинам ику во врем я анестезии при кардиохирургическихоперациях, послеоперационной седации у больны х кардиохирургического проф иля и при седации пациентов с4ды хательной недостаточностью в палатах интенсивной терапии. Результаты данны х исследований показали, что добавление ЭД ТА к П ропоф олу не влияет на безопасность и эф ф ективность препарата. О ба препарата одинаково хорош о переносятся пациентам и.

Schnider TW, Minto CF, Andresen С . et al. провели исследованиевлияния Э Д ТА на концентрацию пропофола .

24 здоровы м пациентам вводился пропоф ол и пропоф ол Э Д ТА болю сны м и инф узионны м м етодом (скорость инф узии составила 25,50,100 и 200 м кг/кг/м ин). К онцентрация препаратов исседовалась потрехкомпартментной м одели.

Во врем я исследования бы ло вы явлено, что концентрация пропоф ола и пропоф ола Э Д ТА сущ ественно не различалась. Такж е не отм ечено сущ ественны х различий при болю сном и инф узионном введении препаратов.

Бы ло доказано, что Э Д ТА не влияет на фармакокинетику пропофола.

В 2000—2001 годах в 75 клинических центрах Е вропы , Л атинскойА мерики, А ф рики и России, вклю чая И нститут хирургии им . А .В .В иш невского РА М Н , проводилось м асш табное исследование по изучению преим ущ еств м одиф ицированного дипривана, вклю чаю щ его всвой состав 0,005% ЭД ТА , в сравнении с исходны м оригинальны м составом дипривана при использовании для седации у пациентов в отделениях интенсивной терапии.



24 И Г л а в а 8

Д иприван и диприван Э Д ТА использовались для седации в отделениях интенсивной терапии у 122 пациентов. П ри рандом изаций 63пациента получили для седации диприван, 59 больны м вводился ди

приван ЭД ТА . Х отя в этом исследовании не планировалось оцениватьсм ертность, однако, бы ло отм ечено, что на 28 день наблю дения за пациентам и умер лиш ь один больной (1,7%) из группы , получавш ей диприван ЭД ТА . В группе пациентов, у которы х для седации бы л использован диприван, смерть наступила в 11 случаях (17%). Э ти различия характеризовались вы сокой степенью достоверности (р=0,004), '•>

И сследование, получивш ее название «DESIRE» (Diprivan EDTASurvival in Intensive Care), подтвердило наблю дения, показавш ие уве- ;личение вы ж иваем ости после хирургических вмеш ательств у пациен-^

тов, получавш их в отделениях интенсивной терапии диприван Э Д Т лдля седации.

О сновной целью данного исследования являлось сравнениесмертности в двух исследуемы х группах пациентов на 28 день от начала седации. К ром е того, по протоколу «DESIRE» оценивался показатель SOFA (sequentional organ failure assesment —оценка органной недостаточности в динамике) в течение недели после начала седации, атакж е где находился пациент на 28 день от начала седации или в мом ент см ерти (в отделении интенсивной терапии, в другом отделении

стационара или ж е больной вы писан из лечебного учреж дения)(D.L.Herretal.,2000).

Руководитель проекта «DESIRE», проф ессор Jurgen Schuttler изуниверситета Friedrich Alexander (Зрлангер-Н ю ренберг, Германия) отм етил, что «реальны е преим ущ ества для пациентов в послеоперационном периоде, полученны е при использовании Д ипривана ЭД ТА ,долж ны изм енить рутинную практику в отделениях интенсивной терапии в отнош ении вы бора препарата для седации».

O.Zaloga, D.Teres отмечаю т, что очень трудно оценить возмож ную

взаим освязь меж ду прим енением препаратов на основе ж ировы хэм ульсий (в данном случае пропоф ола) и развитием сепсиса у больны х в отделениях интенсивной терапии. П ока не проводились оф ициальны е исследования по обнаруж ению роста м икроф лоры при использовании пропоф ола. С копления инф екционны х агентов в препарате трудны для изучения и м ониторирования, их очень трудно культивировать (G.P.Zaloga et ai., 2000).

П репараты на основе липидов получаю т все более ш ирокое распространение, поэтом у добавление и прим енение антибактериальны х

добавок является тем ой для ш ирокой дискуссии.В С Ш А при использовании новой ф орм улы дипривана не было

вы явлено взаим освязи меж ду ростом м икроф лоры и диприваном Э Д ТА . За 5 лет клинического опы та по использованию дипривана ЭД ТАпри вы полнении прим ерно 60 м иллионов процедур не бы ло зарегистрировано ни одного случая инф екций, связанны х со случайной м икробной контам инацией дипривана ЭДТА .



С Е Д А Ц И Я В О Т Д Е Л Е Н И Я Х И Н Т Е Н С И В Н О Й Т Е Р А П И И И Р Е А Н И М А Ц И И || 325


1. Белоусов Ю .Б. К линическая ф арм акология и ф арм акотерапия.

М ., «У ниверсум П аблиш инг»,_2000.2. В ведение в анестезиологию и реаним атологию под общ ей редакцией Бобринской И .Г., М . 1999.

3. Гологорский В .А , Я снецов В .В. К линическая анестезиология.Гэотар М едицина, 2001.

4. Гологорский В .А . П роблем ы седации в интенсивной терапии.В естник интенсивной терапии, 1998.

5. Грачева Л.Г. П рактические реком ендации по внутривенной анальгезии и седации взрослы х пациентов О РИ Т на основании А м ери

канского общ ества м едицины критических состояний. Русский м едицинский ж урнал т.З, № 9, 1996.6. П рактическое руководство по анестезиологии/ П од ред. В .В.

Л ихванцева.-М .: М едицинское И нф орм ационное А гентство, 1998,с. 149-157.

7. Л ихванцев В .В. с соавт. «И Ц К и автом атизированная систем а наоснове Д ипривана». В естник интенсивной терапии, N3/2000.

8. К ондратьев А .Н ., Н икитин А .А С едация с сохранением сознания при диагностических и лечебны х процедурах. В естник интенсив

ной терапии, 1998.9. М ачихин Г.А. А втореф ерат диссертации «Гемодинам ика и транс

порт кислорода при анестезии и послеоперационной седации с прим енением пропоф ола у больны х с абдом инальны м сепсисом».М ., 1996.

10. М изиков В .М . «Тотальная внутривенная анестезия: настоящ ееи будущ ее», альм анах М Н О А Р, 1999 г., с. 42-43.

11. М ихайлин С .П . С татья из сборника «Ч еты рехлетний опы т прим енения дипривана», М . 1998.

12. М орган Д ж .Э двард -мл., М эгид С . М ихаил. К линическая анестезиология: книга 1-я/ П ер. с англ.-М .-С П б.: «И здательство Б И Н О М » - «Н евский Д иалект», 1998, с. 174-185.

13. О вечкин А .М ., М орозов Д .В ., Ж арков И .П . О безболивание иуправляем ая седация в послеоперационном периоде: реалии и возм ож ности. В естник интенсивной терапии, N4/2001.

14. С ам ойлов В.А . М онограф ия «Д орм икум в анестезиологии и ин тенсивной терапии». М ., М едицина 1998.

15. С м ит И ., У айт П . Тотальная внутривенная анестезия - М .-С П б.:

ЗА О «И здательство БИ Н О М » - «Н евский Д иалект» ,2002.16. Ч еченин М .Г, Слепухин В .Д . П рим енение пропофола в интен

сивной терапии. И нф орм ационны й сборник «Н овости науки и техники», серия М едицина, вы пуск Реаним атология и интенсивная терапия № 3,19У /

17. Ч еченин М .Г. П ропоф ол-гипнотик с антиоксидантны м и свой-



126 и Г л а в а 8._ ----- -^

ствами. М ., М едицина, 1996.18. Ч еченин М .Г А втореф ерат диссертации «К инетическая тера- '

пия в ком плексе лечения РДС В », М ., М едицина, 1997.

19. Ш ариков Д .Г. О пы т прим енения анестетика ультракороткогодействия пропоф ола. К линический вестник, № 2, 1996.20. B.Hart «Diprivan: A Change in Formulation (correspondence)» Eur

J Anaesthiol 17, 2000: 71-73.21. D.L.Herr, K.Kelly, J.B.Hall, J.UIatowski «Safety and Efficacy of

Propofol With EDTA When Used for Sedation of Surgical Intensive CareUnit Patients» Intensive Care Medicine 26, 2000: S452-462.

22. Data on file AstraZeneca, Wilmington, Delaware, 2»эоО . *23. E.Abraham, P.J.Papadacos, R.S.Tharratt «Effects of Propofol „

Containing EDTA on Mineral Metabolism in Medical ICU Patients Wit&APulmonary Dysfunctions» Intensive Care Medicine 26, 2000: S422-432.24. F.Sata, S.Araki, K.Murata, H.Aono «Behavior of Heavy Metals in

Human Urine and Blood Following Calcium Disodium EthylendiamineTetraacetate Injection: Observations in Metal Workers» J Toxicol EnvironHealth 54,1998: 167-178.

25. G.P.Zaloga, D.Teres «The Safety and Efficacy of PropofolContaining EDTA. A Randomised Clinical Trial Programme Focusing onCation and Trace Metal Homeostasis in Criticaly III Patients» Intensive

Care Medicine 26, 2000: S398-399.26. G.P.Zaloga, E.Youngs D.Teres «Propofol-Containing SedativeIncrease Levels of Parathyroid Hormone» Intensive Care Medicine 26,2000: S405-412.

27. J.Barr, G.P.Zaloga, M.T.Haupt, M.Weinmann «Cation MetabolismDuring Propofol Sedation With and Without EDTA in Patients WithImpaired Renal Function» Intensive Care Medicine 26, 2000: S433-442.

28. J.Wahr, J.Vender «Effects of Propofol With and Without EE)TA onHaemodynamics and Calcium and Magnesium Homeostasis During and

After Cardiac Suigery» Intensive Care Medicine 26, 2000: S443-451.29. K.A.Thompson, D.B.Goodale «The Recent Development ofPropofol (DIPRIVAN)» Intensive Care Medicine 26, 2000: S40U-404.

30. M.Maze. «Sedation in the intensive care unit». InternationalCongress and Simpozium, series 221, 1998.

31. T.L.Higgins, M. Murray, D.H.Kett «Trace Element HomeostasisDuring Continuous Sedation With Propofol Containing EDTA VersusOther Sedatives in Criticaly III Patients» Intensive Care Medicine 26,2000: S413-421.



л а в а 9В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я

И И Х Т Е Р А П И ЯЛ . В . С и т н и к о в

Н А Р У Ш Е Н И Е Г Е М О Д И Н А М И К И

О дной из наиболее ответственны х задач анестезиолога, являетсяуправление гем одинамикой.

А ртериальное давление —наиболее часто м ониторируемы й показатель. Его величина отраж ает адекватность тканевой перф узии. Ф изиологически более правильно бы ло бы изм ерять скорость кровотока,однако чисто технически гораздо легче изм ерить им енно давление.

К аж ды й из органов в состоянии поддерж ивать определенны й тонус сосудов в зависим ости от собственны х м етаболических потребно

стей, подобны й м еханизм носит название ауторегуляции. О днако различны е органы обладаю т неодинаковой способностью к ауторегуля-ции. В наибольш ей степени подобны е свойства вы раж ены у м озга,почек, сердца и легких. О бщ ая анестезия, как правило, угнетает ауторегуляцию органного кровотока, делая последний (т.е. органны й кро- vвоток) полностью зависим ы м от системного артериального давления.

П ри ш оке, гиповлем ии и некоторы х других состояниях возникаетт.н. «централизация кровообращ ения. Э то означает, что организм , неим ея возм ож ность обеспечить эф ф ективную перф узию и оксигена-

цию всех тканей, обеспечивает удовлетворительны й органны й кровоток мозга, м иокарда, легких и почек. В остальны х органах артериолыспазм ирую тся, откры ваю тся артерио-венозны е ш унты .

О работе сердца м ож но судить по двум клю чевы м парам етрам : — с е р д е ч н о м у и н д е к с у (С И ), которы й определяется как частное от

деления м инутного объем а сердца (М О С ) на площ адь поверхности тела (П П Т );

— у д а р н о м у и н д е к с у —частное от деления ударного объема (У О ) наП П Т соответственно.

П роизводительность сердца определяется следую щ им и парам етрами:

• В е л и ч и н а п р е д н а г р у з к и . В соответствие с законом Ф ранка-С тар-линга чем больш е растянуто сердце в период диастолы , тем вы ш е У О .О величине преднагрузки с известной долей вероятности м ож но судить по величине давления заклинивания легочны х капилляров (Д З)



128 Г л а в а1 " |м ................. .......................— — - _ ■ ■ | м .. i . ■ ■ ■ i

которое коррелирует с давлением заполнения левого ж елудочка (г =0.7). В норм е Д З = 8 —10 мм Hg. П ри невозм ож ности изм ерить Д З допустим о принять ее равной диастолическом у давлению в легочной ар

терии минус 2 мм Hg. С ледует учиты вать, что часто используемая вклинике для этой цели величина центрального венозного давления(Ц В Д ) совпадает с величиной давления заполнения левого ж елудочкатолько в 30% случаев. Гиповолемия приводит к уменьш ению , а гипер-волемия - к увеличению преднагрузки. Регулируя ем кость венозного (звена больш ого круга кровообращ ения с помощ ью , наприм ер, нитроглицерина м ож но изм енять величину преднагрузки.

• В е л и ч и н а п о с т н а г р у з к и . П оследняя зависит от тонуса артериаль-*ного колена больш ого круга кровообращ ения и вы раж ается через ве

личину О П С (общ его периф ерического сопротивления). П оследнейрассчиты вается по следую щ ей формуле:

(А Д ср - Д З)О П С (дин/сек* см 5) = ---------------- х 79.99

М О С

В норм е О П С составляет 1500 — 1700 (дин/сек*см 5). РегулируяО П С с пом ощ ью нитропруссида или допам ина (адреналина и т.д.)м ож но изм енять величину постнагрузки.

• Ч а с т о т а с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й (Ч С С ).• С о к р а т и м о с т ь м и о к а р д а . П оследний показатель определяетсясостоянием сердечной м ы ш цы .

К ровь, притекаю щ ая к миокарду им еет насы щ ение 95 —100%; оттекаю щ ая —в коронарном синусе —около 30%. С одерж ание кислорода в артериальной крови определяется количеством гем оглобина(Н Ъ ), его насы щ ением кислородом (Sa02) и парциальны м давлениемкислорода (ра02) или количеством кислорода, растворенного в плазме. К ак правило, в клинике последней величиной м ож но пренебречь.

У читы вая, что у больны х И БС уровень НЪ , как правило, не изм енен,а величина экстракции кислорода и так максим альна, единственны мпутем увеличения транспорта кислорода к м иокарду (Т м 02) являетсяувеличение коронарного кровотока.

П отребление кислорода миокардом трудно определить в клинических условиях, однако, очевидно, что его величина определяется следую щ им и парам етрам и:

• С и с т о л и ч е с к а я р а б о т а с е р д ц а , которая в свою очередь, являетсяпроизводной Ч С С , А Д и ударного объема (У О ).

• С о к р а т и м о с т ь м и о к а р д а : Д анны й показатель не зависит от пред-и постнагрузки и является производной состояния м иокарда, регулируется сим патической нервной системой. П озитивны е инотропны хпрепараты (сердечны е гликозиды : допам ин и др.) увеличиваю т MV02,тогда как бета-адреноблокаторы (пропранолол), блокаторы кальциевы х каналов (ниф едипин), практически все общ ие анестетики [в/в(барбитураты ; пропоф ол) и ингаляционны е анестетики (изоф лю ран,



В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я И И Х Т Е Р А П И Я || 329

десф лю ран, севоф лю ран)] ум еньш аю т указанны й показатель.• В е л и ч и н а н а п р я ж е н и я (растяж ения) стенок ж елудочков сердца. В

соответствии с законом Л апласа, величина растяж ения стенки сф еры(ж елудочка) пропорциональна радиусу, таким образом , увеличение

ж елудочка приводит к увеличению напряж ения его стенок, и MV02увеличивается.

К освенно о величине потребления кислорода м иокардом м ож носудить по разности Sp02 и Sv02. П оследню ю величину определяю тлибо на основании исследования газового состава проб крови, взятойиз коронарного синуса, либо на основании мониторинга обсуж даем ого показателя с пом ощ ью ф иброоптического катетера, рпять-таки установленного в коронарном синусе.

П ринципиально, увеличить коронарны й кровоток м ож но следую

щ ими путями: — у в е л и ч и в п е р ф у з и о н н о е д а в л е н и е путем увеличения систем ного

давления (наприм ер, прим ененяя альфа-адреноагонисты ); — у в е л и ч и в с о д е р ж а н и е к и с л о р о д а в а р т е р и а л ь н о й к р о в и (CaOJ с по

мощ ью увеличения содерж ания НЪ или его (Н Ъ ) насы щ ения ; — у м е н ь ш и в Ч С С с пом ощ ью бета-адреноблокаторов или наркоти

ческих препаратов, что, в свою очередь, приводит к увеличению диастолы и к возрастанию коронарной перфузии;

— у м е н ь ш и в к о н е ч н о -д и а с т о л и ч е с к о е д а в л е н и е (К Д Д ) ж елудочков за

счет уменьш ения конечно-диастолического объема (К Д О ), например, при использовании нитроглицерина;

—у в е л и ч и в с о к р а т и м о с т ь , например, за счет прим енения инотроп-ны х препаратов (добутамин);

— п р и м е н и в к а р д и о п р о т е к т о р ы , наприм ер, показано, что использование неотона (креатин ф осф ат) повы ш ает У И , и хотя механизмданного ф еном ена пока неизвестен (по соврем енны м представлениямкреатин ф осф ат не способен проникать через неповреж денную м ем брану кардиом иоцита и, таким образом , не способен влиять на метаболизм и сократим ость м иокарда) клинические и эксперим ентальны еД анны е убеж даю т нас в эф ф ективности данного препарата);

— п р и м е н е н и е в н у т р и а о р т а л ь н о й к о н т р п у л ь с а ц т , которая увеличивает А Д диа и, соответственно, коронарны й кровоток;

—наконец, при тяж елой левож елудочковой недостаточности м ож ет бы ть предпринята попы тка врем енного протезирования ф ункциилевого ж елудочка за счет о б х о д н о г о ш у н т и р о в а н и я . П ри этом м иокардработает практически только «на себя».

П ациенты с И БС , как правило, очень лабильны и требую т оченьвним ательного отнош ения.

М нение о предпочтительном использовании у данной категории больны х регионарны х м етодов анестезии —ош ибочно. В це-л°м , по —видим ому, при грам отно проведенной общ ей анестезииНе больш е риска, чем при грам отно проведенном регионарном°безболивании, и наоборот. В опрос вы бора в каж дом конкретном



случае реш ается индивидуально и в больш ей степени зависит о т'вида и объем а предстоящ ей операции.

И ш е м и я м и о к а р д аИ ш ем ия м иокарда —состояние, при котором возникает несоот*

ветствие меж ду потреблением кислорода м иокардом и его транспортом . Если состояние своевременно не диагностировано и не начата;'соответствую щ ая терапия, м ож ет развиться инф аркт миокарда.

К линика. П ациенты , находящ иеся в состоянии бодрствования, м огут предъявлять ж алобы на характерны е сж им аю щ ие боли за груди-,ной с иррадиацией в плечо или руки. К ак уж е говорилось, следует nqî

м нить, что до 30% И М протекаю т под м аской ины х заболеваний Ш шв безболевой ф орме. О собенно часто бессим птомны е ф ормы иш ем иим иокарда встречаю тся у пациентов с сахарны м диабетом . У пациен- ,тов, находящ ихся под наркозом , иш ем ия м ож ет проявляться в виденестабильной гем одинам ики и изм енения Э КГ.

И зменения Э К Г при иш емии миокарда. П ри субэндокардиальнойиш ем ии наблю дается см еш ение сегм ента S-Т более, чем на 1 мм н ек ж е изолинии, или инверсия зубца Т. С м ещ ение сегм ента S-Т вверх от „изолинии характерно для трансмурального И М . П ри диагностике не

обходимо исклю чить электролитны е расстройства, т.к. гипо- и гипер-калиемия могут вы зы вать сходны е изм енения ЭКГ.Д ругие признаки иш емии миокарда: —гипотония; —внезапное и необъясним ое ины м и причинам и увеличение дав

ления заклинивания^легочны х капилляров; —наруш ение подвиж ности стенки ж елудочка при проведении

эхокардиографии.Л ечение.

. • К оррекция гипоксем ии и анем ии лю бы ми доступны м и средствами.• И нф узия нитроглицерина с начальной скоростью 0.5'

м кг/(кг*м ин); нитроглицерин ум еньш ает конечно диастолическое?давление и объем в ж елудочках и, таким образом , ум еньш ает потреб-'ление кислорода м иокардом ; некоторое сниж ение сопротивления вкоронарны х артериях под влиянием нитроглицерина увеличиваемтранспорт кислорода к миокарду.

• Д робное введение бета-антагонистов —эсм олол (5-10 мг), обзи-

дан (0.5 —1.0 мг); препараты указанной группы сниж аю т потребностьм иокарда в кислороде за счет уменьш ения Ч С С и сократим ости.• Если иш ем ия сопровож дается гипотонией и сниж ением сердеч

ного вы броса (кардиогенны й ш ок), показано прим енение инотроп-ны х препаратов: допам ин (12- 30 м кг/м ин); ум еньш аю т глубину анес^тезии и тщ ательно контролирую т преднагрузку м иокарда.

• В критической ситуации м ож ет понадобиться контрпульсация.




А р и т м и и

А ритмии и ритм , исходящ ий не из синусового узла, сущ ественноувеличиваю т риск развития интраоперационны х ослож нений.

Синусовая брадикардия диагностируется при Ч С С м енее 60 уд/м ин.Если данное состояние не является следствием сердечного заболевания, то ' гем одинамических сдвигов, как правило, не наблю дается.Вместе с тем , редкий ритм мож ет служ ить ф актором , провоцирую щ им появление экстрасистол или ж елудочковой тахикардии.

Э т и о л о г и я .• Гипоксия.• С опутствую щ ее заболевание сердца: слабость синусового узла,

полная поперечная блокада сердца (атрио-вентрикулярная блокада

111 ст.), остры й инф аркт м иокарда (И М ). .• Н еправильная терапия. К развитию брадикардии м ож ет привес

ти передозировка препаратов сукцйнилхолинового ряда, бета-антагонистов; блокаторов кальциевы х каналов, сердечны х гликозидов инаркотиков.

• В аго-кардиальны е реф лексы• П овы ш енное внутричерепное давление.Л е ч е н и е .• К оррекция парам етров И В Л .

• П ри брадикардии, развивш ейся вследствие вагокардиальны х реф лексов, целесообразно назначение атропина (0.4 —0.8 м г в/в).

• У пациентов с сопутствую щ им заболеванием сердца терапию начинаю т с введения атропина, эф едрина и изопротеренола, при необходимости проводят элекгрокардиостим уляцию .

С и н у с о в а я т а х и к а р д и я —состояние, при котором Ч С С превы ш ает100 уд/м ин. Ритм правильны й и редко превы ш ает 160 уд/м ин.

Э т и о л о г и я . С инусовая тахикардия возникает при гиперадренали-немии, гиперкапнии, гипоксии, гипотонии, гиповолем ии, пердози-

ровке ряда лекарственны х препаратов (наприм ер, панкурониум , атропин, эф едрин), гипертермии (лихорадка), И М , эм болии легочнойартерии, злокачественной гипертерм ии, ф еохром оцитом е и тиреотоксикозе.

Л е ч е н и е заклю чается в устранении причины , приведш ей к развитию тахикардии, и м ож ет состоять из:

• коррекции парам етров И В Л ;• углублении анестезии;• оптим изации сосудистого объема;

• м едикаментозной терапии (наприм ер, наркотические препараты или бета-антагонисты ).

У пациентов с вы соким риском развития наруш ений коронарногоК ровообращ ения бета-антагонисты назначаю т проф илактически, т.к.ясна возм ож ная причина развития тахикардии.



332 II Г л а в а 9

Блокада сердца.А т р и о -в е н т р и к у л я р н у ю (А -V) б л о к а д а 1 с т е п е н и , которая заклю ча

ется в увеличении времени атриовентрикулярного проведения до 0.2

м сек и более. П ри этом каж дому предсердному сокращ ению соответ-ствует.сокращ ение ж елудочков,______________________________

Й %

т

i T r r l t u Ш r i j

И г

.'Л.Ч 'и: &

\ r i f i

:1Л|. t j *♦{ <JP J n r f I 1

i t r r 1

; s ; t •

i f f 4 ^ ^ я

йЩ Щ

i .

iЩ

Ш Ж . ; ! r f c :|г ] i !\МJ i I f i p I[p i

■nni\ IШm

Р и с . 1. О б ъ я с н е н и я в т е к с т е .

Л - Vб л о к а д а II с т . мож ет бы ть подразделена на:

• М обиц 1 —чащ е всего является следствием наруш ений на у р о®*4 не a-в узла. Н аблю дается прогрессивное удлинение интервала Р-R свы падением одного сокращ ения ж елудочков, затем цикл повторяетсявновь.

рУ ^ w

P i -ip

1 ij , й Щ . . . t i p H Я Йb. * ?

щ

s f i P f Hi ы й WFi\

r ? Ж <Jpuuv

$ lip d Й2S Ш & .ш

Й |-t

В и


• М обиц 2 —возникает при наруш ениях проведения ниж е a-в узла. Х арактеризуется вы падением каж дого 3,4 и т.д. сокращ ения ж елудочков. Р-R интервал постоянен. Ч асто является грозны м предш ественником полной поперечной блокады сердцу.


А -V б л о к а д а III с т . чащ е всего является следствием наруш енияпроведения на уровне пучка Гиса. Х арактеризуется полны м отсутст- 1вием проведения меж ду a-в узлом и ж елудочками. П редсердия и же-!;лудочки сокращ аю тся независим о, с собственной частотой. П ри этом ’*наблю дается вы раж енная брадикардия (<45 уд/м ин). ,]

Л ечение.А -Vб л о к а д а 1с т ., как правило, не требует м едикаментозной терапии,

если не сопровож дается вы раж енной брадикардией или гипотонией.




А - Vб л о к а д а II cm.• М обиц 1—такж е не требует специф ической терапии, если не со

провож дается брадикардией, сердечной недостаточностью или блока

дой нож ек пучка Гиса. П ри возникновении гем одинамически значимых расстройств мож ет потребоваться трансвенозная элекгрокардиостимуляция (Э К С ).

• М обиц 2 —мож ет потребоваться трансвенозная Э К С ;А -V б л о к а д а III cm., необходим а трарсвенозная Э К С врем енной

процедурой мож ет стать транскутанная Э К С при внезапно развивш ейся блокаде мож ет бы ть эф ф ективно .назначение атропина.

Суправентрикулярная (надж елудочковая) тахикардия наблю дается

при наруш ении проведения на уровне или выш е пучка Гиса, ком плексы QRS не изменены .

П редсердная экстрасистолия регистрируется в том случае, если эк

топический очаг возбуж дения располож ен в предсердии и его возбуж дение возникает раньш е следую щ его им пульса из синусового узла. Зубец Р отличается от зубца норм ального сокращ ения, в то врем я как Р-R интервал м ож ет бы ть не изм енен. Ранняя предсердная экстрасистола мож ет привести к появлению абберантного ком плекса QRS, и, наконец, если эктопичекое возбуж дение приходится на реф рактерны йпериод, сокращ ение ж елудочков м ож ет отсутствовать. К ак правило,не требует специальной терапии.


У зловой ритм —характеризуется наличием инвертированного илиотсутствием зубца Р. К ом плекс QRS не изменен. П оявление узловогоРитма м ож ет бы ть следствием иш ем ии м иокарда, наблю дается иногдаи в норм е при ингаляционной анестезии. У пациентов, сердечны й вы

брос которы х во многом зависит от предсердной надбавки, мож ет наблю даться сниж ение ударного объема и гипотония.Терапия:• ум еньш ение глубины анестезии;• увеличение внутрисосудистого объема;• введение атропина;• дробное в/в введение пропранолола (по 0.25 мг);



334 И Г л а в а 9 ' $

• прим енение вазопрессоров (эф едрин, адреналин, допамин);• предсердная Э К С (при необходимости).Ф ибрилляция предсердий —неправильны й ритм с сокращ ениями •

предсердий с частотой 350 - 600 в 1м ин.


П ри этом м ож ет наблю даться как тахи-, так и брадикардия. данны й ритм мож ет наблю даться вследствие иш ем ии м иокарда, митращ »-^

ного стеноза, тиреотоксикоза, сим патической стим уляции, передой ^ровки сердечны х гликозидов. Т ерапия зависит от гем одинамическихсдвигов. П ри тахикардии и стабильной гемодинам ике целесообразновведение пропранолола (дробно, по 0.5 мг в/в), эсм олола (дробно, п&Г0.5 мг в/в), или верапамила (дробно, по 5 —10 мг в/в), при тахикардийна ф оне нестабильной гемодинам ики —кардиоверсия.

Трепетание предсердий —неправильны й ритм с частотой сокращ ения предсердий 250-350 в 1 м ин и характерной «зубчатой» кривойвместо зубца Р на ЭКГ. В сочетании с блокадой проведения 2:1 или 1:1

наблю дается ж елудочковая тахикардия с Ч С С —150 в 1 мин.ГЧ, " ЗЙИ<<•л Ш ЯГ1>: зс й

,r

1К? .sUSt) Muj l i ф Й1&хй Й й 'Щ ы


Терапия: дигоксин (если данное наруш ение ритм а не являетсяследствием передозировки сердечны х гликозидов), пропранолол, эс-

молол^ верапамил, или кардиоверсия.Ж елудочковая аритмия»Ж елудочковая экстрасистолия - состояние при котором на Э К Г ре

гистрирую тся значительно изм ененны е ж елудочковые комплексы . !


Если присходит регулярное чередование норм ального и изменен^ного ком плексов QRS, говорят о ж елудочковой бигемении, если изм ененны м оказы вается каж ды й третий комплекс —тригем ении. Редкие ж елудочковы е экстрасистолы иногда наблю даю тся и у лиц со здоровы м м иокардом . В о врем я анестезии появление ж елудочковых экстрасистол м ож ет бы ть следствием недостаточной глубины анестезии,



В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я И И Х Т Е Р А П И Я Ц 335

гипоксии или гиперкапнии, О ни такж е могут бы ть следствием иш емии миокарда или И М , гипокалиемии, передозировки сердечны хгликозидов. О собенно опасны залповы е, политопны е экстрасистолы ,увеличиваю щ иеся в частоте, или так назы ваем ы е «R на Т» (т.е. когда

зубец «R» появляется сразу за или даж е на зубце «Т»). П одобны е изм енения являю тся предш ественникам и перехода в ж елудочковы й ритм ,ф ибрилляцию или остановку сердца. Л ечение заклю чается в коррекции парам етров И В Л , К О С или углублении анестезии. П ри неэф ф ективности указанны х мероприятий и у лиц со ском пром етированны мм иокардом целесообразно введение лидокаина (1 м г/кг в/в с последую щ ей капельной инф узией со скоростью 1 —2 м г/м ин).

Ж елудочковая тахикардия —весьма грозная ф орм а тахиаритмии,при которой происходит сокращ ение ж елудочков в темпе 150 —250

уд/мин. П ервая пом ощ ь —лидокаин и кардиоверсия.


Ф ибрилляция ж елудочков —некоординированны е и гем одинам и

чески неэф ф ективны е сокращ ения ж елудочков вследствие хаотичного чередования очагов возбуж дения в ж елудочках —вариант остановки сердца. Требует немедленного проведения кардиоверсии и сердечно —легочной реаним ации.

ф :В Д V Т7*ХЛ.‘ щ 7VЛ.ТГ

и1

щ * ; VI I ill til.

м м ЩcvJ± : Е 2 :

*<- ^ *


Сицдром В ольф-П аркинсон-У айта. Х арактеризуется наличием дополнительного патологического пути проведения меж ду предсердиями и ж елудочками сердца. К ак правило, наблю дается обы чное проведение по норм альном у пути и ретроградное (от ж елудочков к предсердиям) по патологическому. Н а Э К Г регистрирую тся резко укороченны й интервал Р -R и патологический зубец дельта. О тносится к тахиаритмиям. Л ечение состоит из терапии верапамилом и кардиоверсии.В елик риск развития ф ибрилляции.



= ^ = = ^ = = . , , = .... = = а ^

П ринято считать, что экстрасистолия с частотой м енее 6 атипичны х сокращ ений/м ин не требует специального лечения. Более часты еэкстрасистолы , пароксизм ы ж елудочковой экстрасистолии резко

ухудш аю т прогноз операции. ^

К а р д и о т р о п н а я т е р а п и я

и ^ с п о л ь з у е м ы е ^ ^ е п а ^ а ш

С елективны е альф а-1-агонисты в настоящ ее врем я практическине использую тся.

Б е т а -а г о н и с т ыИ з о п р о т е р е н о л является бета-адренергическим агонистом прям ого

действия. П репарат вы зы вает увеличение Ч С С и сократим ости м иокарда при сниж ении О П С . К роме того, изопротеренол является эф ф ективны м бронходилятатором и уменьш ает общ елегочное сопротивление (OJ1C).

П о к а з а н и я : ^ —гем одинам ически значим ая и устойчивая к действию атропина

брадикардия; —легочная гипертензия и правож елудочковая недостаточность; —a-v блокада при невозм ож ности нем едленной им плантации эле

ктрода и проведения элекгрокардиостим уляции; —низкий сердечны й вы брос, требую щ ий коррекции за счет уве

личения Ч С С (дети, имею щ ие ф иксированны й ударны й объем , реципиент с пересаж енны м сердцем);

• астматический статус;• передозировка бета-блокаторов.

Р е к о м е н д у е т с я в /в в в е д е н и е (0.4 м г болю сно; 0.15 м кг/кг*м ин в виде инф узии до достиж ения ж елаем ого эф ф екта). Н еобходим постоянны й Э К Г-контроль.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы : вазоплегия, гипотония, и тахиаритмии.

С м е ш а н н ы е а г о н и с т ы

А д р е н а л и н —являтся смеш аны м альф а- и бета-агонистом прямогодействия, вы рабаты вается в мозговом слое надпочечников.

П о к а з а н и я : —остановка сердца; —анаф илактическая реакция; —бронхоспазм ; —кардиогенны й ш ок; —м ассивное кровотечение; —пролонгирование регионарной анестезии.

33611 Г л а в а 9




К линический эфф ект адреналина (20 — 100м к г б о л ю с н о п р и г и п о т о н и и ; 0.5 — 1 м г б о л ю с н о п р и о с т а н о в к е с е р д ц а ; 0 .5-4м к г /м и н в в и д е п о с т о я н н о й и н ф у з и и ) склады вается из сум ации эф ф ектов от стим уляцииальф а- и бета-рецепторов. П ри введении в низких дозах превалируетбета- стим улирую щ ий эф ф ект. А дреналик в лю бы х дозах увеличиваетсократим ость м иокарда и Ч С С . В низких дозах адреналин вы зы ваетрасслабление гладкой м ускулатуры бронхов, вазодилятацию , увеличение сердечного вы броса и тахикардию . П о м ере увеличение дозыначинает преобладать альф а-адреностим улирую щ ий эф ф ект препарата и сердечны й вы брос мож ет ум еньш иться в результате сущ ественного увеличения постнагрузки (О П С ). Значительная тахикардия,аритмогенны й эф ф ект и адреналин-зависим ая иш ем ия сущ ественноограничиваю т клиническое использование препарата. С ледует помнить, что ингаляционны е анестетики, особенно галотан, сенсибилизирую т м иокард к аритмогенному действию адреналина, вплоть доф ибрилляции ж елудочков. А дреналин следует вводить в центральнуюциркуляцию . П опадание раствора под кож у мож ет привести к некрр-зу тканей. П о соврем енны м воззрениям , адреналин м ож ет использоваться только в период сердечно-легочной реаним ации.

Н о р а д р е н а л и н (Н А ) (1-30 м кг/м ин капельно) является медиаторомсим патической нервной систем ы . Н А —см еш анны й альф а- и бета-агонист, в низких дозах превалирует альф а-опосредованны й эф ф ект;по сравнению с адреналином значительно м енее вы раж ено стим улирую щ ее влияние на бета-2-рецепторы . Н А вызы вает увеличение какА Д сис, так и А Д диа, сердечны й вы брос при этом либо не меняется,либо уменьш ается параллельно с увеличением О П С . П репарат показан при гипотонии на ф оне удовлетворительного сердечного вы броса.

Д о п а м и н (1-20 мкг/(кг*м ин) является предш ественником Н А и, взависим ости от дозы , вы зы вает стим уляцию преим ущ ественна альф а-бета- или допам инергических рецепторов. В дозах < 4 м кг/кг*м ин до

памин стим улирует рецепторы сосудов почек и внутренних органов,наблю дается увеличение почечного кровотока и стим уляция диурезй.С увеличением дозы растет вы раж енность бета-опосредованного эф ф екта, наблю дается тахикардия, увеличение сократим ости миокарда, -артериального давления. В дозах более 10 —12 м кг/кг*м ин начинаетсказы ваться альф а-1-эф ф ект препарата —резко увеличивается артериальное и венозное давление, ум еньш ается почечны й кровоток.О бы чно допам ин использую т для терапии олигурии при синдром енизкого сердечного вы броса. Терапия допамином показана такж е при

ш оке, сопровож даю щ им ся депрессией м иокарда. О граничиваю т клиническое использование препарата связанны е с его введением,тахи-кардая, глубокая вазоконстрикция и увеличение потребление кислорода миокардом. ,

Д о б у т а м и н (2 —30 м кг/кг*м ин) —синтетический катехолам ин,способны й связы ваться с вы соким сродством с бета-1-, бета-2- и аль-

>.Ф а-1- адренергическим и рецепторам и. Д обутамин увеличивает сокра



338 II Г л а в а 9

тим ость м иокарда благодаря связи с альф а-1и бета-1- рецепторам и. В /то ж е время препарат является периф ерическим вазодилятатором , т.к.бета-2- эф ф ект превы ш ает влияние на альф а-1- рецепторы . Д обута

м ин м ож ет вы зы вать невы раж енную тахикардию . Д обутам ин является весьма эф ф ективны м препаратом для терапии синдром а низкоговы броса, возникш его как следствие острого инф аркта м иокарда, кар-диом иопатии, или сердечной недостаточности в кардиохирургии. Ге-м одинам ический эф ф ект добутам ина напоминает таковой при цри-м енении ком бинации допам ина и нитропруссида: наблю дается увеличение сердечного вы броса с уменьш ением О П С и миним альноевлияние на артериальное давление и Ч С С . Д обутам ин вы зы вает и ^ум еньш ение OJIC, что делает препарат незам еним ы м при леченщ * ‘ g

правож елудочковой недостаточности. С реди возм ож ны х побочны йэф ф ектов нельзя не отм етить гипотензию (добутамин —инотропны йпрепарат, но не вазопрессор), увеличение потребления кислорода м иокардом и возмож ность появления аритм ий.

Э ф е д р и н (5 -10 мг болю с) —некатехолам инны й алколоид со свойствам и адреноагониста. Э ф едрин вы зы вает выброс Н А и других эндогенны х катехоламинов из депо в нервны х терминалях. О бладает слабы м прям ы м стимулирую щ им влиянием на альф а- и бета- адренергические рецепторы . И спользуется для терапии гипотонии при проведе

нии регионарной анестезии, передозировке общ их анестетиков, ги-поволем ии, брадикардии. Резко выраж ена тахиф илаксия.

Н е а д р е н е р г и ч е с к и е с и м п а т о м и м е т и к и

А м р и н о н и м и л р и н о н ингибирую т ф осф одиэстеразу-Ш , что приводит к увеличению внутриклеточного пула цА М Ф , вызы ваю щ ем у увеличение сократим ости м иокарда и периф ерическую вазоплегию . Э ф ф ект данны х препаратов не связан с активацией адрено-рецепторов и

потому они могут использоваться совместно с адреном им етиками.А м ринон (0.7.5мг/кг болю с, затем 5 -1 0 м кг/кг*м ин) вы зы вает до-зазависим ое увеличение сердечного индекса, индекса ударной работыж елудочков и ф ракции вы броса без значимы х изм енений Ч С С и АД .В ремя наступления эф ф екта —5 м ин, продолж ительность действия 10

—12 часов. П обочны е эф ф екты редки и не вы раж ены , заклю чаю тся вум еренной гипотоний, тромбоцитопении, дисф ункции ж елудочно —,киш ечного тракта.

М илринон является производны м ам ринона с тем ж е гем одинами-

ческим проф илем . М илринон в 20 раз эф ф ективнее ам ринона и обладает м енее вы раж енны м и побочны ми эф ф ектам и.

Б е т а - б л о к а т о р ы К

П р о п р а н о л о л (о б з и д а н , ш д е р а л ) (0.5 —1.0 мг болю сно) —неселективны й антагонист со сродством к бета-1- и бета-2- адренергическим



В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я И И Х Т Е Р А П И Я I 331

рецепторам , О н является прототипом для всех остальны х препаратовданного класса и эталоном для сравнения активности. П репарат эли-минируеся в печени и период полувы ведения составляет 3 —4 часа.Гемодинамические эф ф екты пропранолола и других бета - блокаторовсвязаны с уменьш ением сердечного вы броса и ингибирую щ им влиянием на ангиотензин-рениновую систему. Бета —блокаторы следуетразличать по их относительном у сродству к бета-1-адренергическимрецепторам , сим патом им етической активности и периоду полувы ведения,

Э с м о л о л (б р е в и б л о к ) является селективны м бета-1-антагонистом .Рекомендуемая доза 10 —20 мг болю сно; насы щ аю щ ая доза —0.25 — 0.5 м г/кг; поддерж иваю щ ая —50 —200 мкг/(кг*м ин). М етаболизм эс-молола связан с ферм ентативной деградацией препарата в цитоплазме эритроцитов под воздействием эстеразы . В ремя от введения др наступления пика активности прим ерно 5 мин. П ериод полувы ведения9 мин. Э смолол наиболее популярны й препарат для интраоперацион-ного прим енения, т.к. и действие наступает и происходит элим инациядостаточно бы стро; он м ож ет прим еняться у пациентов с бронхиальной астм ой, обструктивны м и заболеваниям и легких и ском пром етированны м м иокардом. С ледует пом нить, что бы строе болю сное введение эсм олола мож ет привести к депрессии м иокарда, гипотонии и даж е остановке сердца.

В а з о д и л я т а т о р ы

Н и т р о п р у с с и д Na —вазодилятатор прямого действия с одинаковы мдействием на гладкую мускулатуру артерий и вен.

М еханизм действия нитропруссида является общ им и для всех нитратов. Н итропруссид разлагается с освобож дением нестабильной,короткож ивущ ей м олекулы N 0, которая является активатором гуанй-латциклазы . О бразую щ ийся цГМ Ф является м едиатором м ы ш ечнойрелаксации. .

Гемодинам ический эф ф ект нитропруссида склады вается из сниж ения постнагрузки за счет артериальной вазоплегии и некоторогоуменьш ения преднагрузки за счет повы ш ения емкости венозной системы . Э то, в свою очередь, как правило, приводит к увеличению Ч С С ,сократим ости м иокарда и, следовательно, сердечного вы броса, а такж е сниж ению О П С и OJIC. Н итропруссид вы зы вает дилятацию сосудов мозга, и потому с осторож ностью долж ен использоваться у пациентов с повыш енны м внутричерепны м давлением .

Н итропруссид вы зы вает расш ирение сосудов всех регионов, повы ш ает степень внуТриорганного ш унтирования крови, и при его прим енении мож ет возникать синдром обкрады вания. Так, наприм ер,иш ем изированны й участок, сосуды которого максим ально расш ирены , начинает получать м еньш е крови, т.к. происходит ее перераспределение в соседние участки, сосуды которы х ещ е способны расш и-



ряться. Э то особенно опасно у пациентов с коронарной недостаточностью ещ е и потому, что под влиянием нитропруссида за счет сниж ения постнагрузки ум еньш ается перф узионное давление.

Н итропруссид мож ет использоваться интраоперационно, т.к. эф ф ект наступает бы стро (1-2 м ин) и продолж ается недолго (2 м ин после прекращ ения инф узии). Рекомендуемая доза 0.1 мкг/(кг*м ин) спостепенны м увеличением до наступления эф ф екта.

В одны й раствор нитропруссида подверж ен ф отодеградации с об- вразованием неактивны х компонентов, цианид-ион при этом не осво-4бож дается. In vivo нитропруссид вступает в неферментативное взаим одействие с сульфгидрильны м и группами гем оглобина и образуетпять радикалов цианида на одну молекулу. В тканях, преим ущ ествен-^

но в печени, происходит образование тирцианата, которы й вы водится с м очей. П ериод полувы ведения тиоцианата 4 часа, соединение м ож ет накапливаться в организм е, особенно при почечной недостаточности. Ц ианид связы вается с м итохондриальной цитохромоксидазойи наруш ает процесс тканевого ды хания, что мож ет привести к гипоксии клеток в условиях норм ального транспорта кислорода.

К линика интоксикации цианидом . Ранним и признакам и интоксикации являю тся тахиф илаксия, м етаболический ацидоз и увеличение насы щ ения кислородом см еш анной венозной крови. П одобная

картина наблю дается при концентрации цианида в крови более 10м кг/л, что соответствует введению препарата со скоростью 1м г/кг втечение 2.5 часов. С им птомы интоксикации цианидами могут вклю чать, такж е, тош ноту, м ы ш ечны й спазм , иш ем ические боли, наруш ения сознания.

Л ечение интоксикации. Терапия интоксикации цианидам и заклю чается в немедленном прекращ ении инф узии, ингаляции (инсуф ля-ции) 100% кислорода и введении тиосульфата Na. П оследний, растворенны й в 50 мл воды , вводится в дозе 150 мг/кг, м едленно, в/в в тече

ние 15 мин.Н и т р о г л и ц е р и н является преим ущ ественно венозны м вазодиля

татором , однако вы зы вает, такж е, расслабление гладкой м ускулатуры артерий, легочной артерии, мочеточников, м атки, ж елудочно-киш ечного тракта, бронхов. П реобладаю щ ее влияние нитроглицерина на емкость венозного русла определяет основной м еханизм гипотензивного эф ф екта препарата —за счет сниж ения венозного возврата крови.

П оказания. Н итроглицерин показан для терапии сердечной недо

статочности и иш ем ии м иокарда для увеличения коронарного кровотока и улучш ения работы левого ж елудочка. Н итроглицерин увеличивает емкость сосудистого русла, ум еньш ает преднагрузку и, таким образом , конечно-диастолический объем ж елудочков. В соответствие сзаконом Л апласа

сила сокращ ения = давление х радиус,ум еньш ение конечно-диастолического давления сопровож дается



В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я И И Х Т Е Р А П И Я 1341

ум еньш ением давления и разм ера (радиуса), что, в свою очередь, приводит к уменьш ению напряж ения стенки ж елудочка и уменьш ениюпотребления кислорода м иокардом.

Тахикардия является часты м побочны м эф ф ектом при прим ене

нии нитроглицерина, она нивелирует эф ф ект препарата, т.к. приводит к увеличению потребления кислорода м иокардом , и потому нуж дается в коррекции. Рекомендуется использование бета-блокаторов.

П ри продолж енной инф узии довольно бы стро развивается толерантность, и для достиж ения необходимого эф ф екта необходим о увеличение дозы препарата.

О сложнения. М етаболизм нитроглицерина протекает в печени,токсические эф ф екты препарата при использовании в терапевтических дозах не описаны . И спользование нитроглицерина в слиш ком

вы соких дозах и слиш ком продолж ительное время мож ет привести кобразованию метгем оглобина. Н итроглицерин вызы вает расш ирениесосудов мозга и потому с осторож ностью долж ен использоваться улиц с повы ш енны м внутричерепны м давлением .

Рекомендуется использование в виде постоянной инф узии с начальной скоростью 0.1 мкг/кг*м ин. Н ачальная доза, вводим ая болю с -но - 50 -100 мкг.

Б л о к а т о р ы к а л ь ц и е в ы х к а н а л о в

К альциевы е блокаторы угнетаю т транспорт ионов кальция черезмембрану и вызы ваю т расш ирение артерий без влияния на ем костьвенозного звена сосудистого русла. О ни вызы ваю т ум еньш ение О П Си увеличиваю т коронарны й кровоток. П репараты данной группы являю тся такж е м иокардиодепрессантам и и угнетаю т внутрисердечноепроведение.

В е р а п а м и л является производны м папаверина и м ож ет бы ть препаратом вы бора для лечения суправентрикулярной тахиаритм ии. О н

эф ф ективен для контроля частоты сокращ ения ж елудочков, предупреж дения и лечения ф ибриляции/трепетания предсердий в том случае, если нет дополнительны х патологических путей проведения(синдром В ольф -П аркинсон-У айта), рекомендуем ая доза —5-10 мгв/в болю сно. В ерапамил является мощ ны м м иокародиодепрессантоми долж ен с осторож ностью использоваться у пациентов с гипотониейили левож елудочковой недостаточностью .

Д и л т и а з е м —селективны й коронаролитик с м иним альны м влиянием на проводим ость сердца и тонус периф ерических артерий. О н

вы зы вает умеренное уменьш ение Ч С С и практически не влияет на сократим ость м иокарда. Д илтиазем является наиболее популярны мблокатором кальциевы х каналов для терапии хронической коронарной недостаточности.

Н и ф е д и п и н является одноврем енно коронаролитиком и дериф ери-ческим вазодилятатором . Действием на сократим ость и проводим ость



4 2 И Г л а в а 9

м иокарда не вы раж ено. Н е сущ ествует ф ормы для в/в прим енения,м ож ет прим еняться per os или «под язы к».

А денозин препятствует вы бросу норадреналина и используется й

клинике для создания управляем ой гипотонии. П репарат расш иряетсосуды м озга, угнетает ауторегуляцию сосудистого тонуса. В организм е бы стро претерпевает превращ ение с образованием м очевой кислоты . У читы вая мягкий угнетаю щ ий эф ф ект на внутрисердечную проводим ость ранее использовался для терапии суправентрикулярны хтахиаритм ий, вклю чая синдром В ольф -П аркинсон-У айта. 6 м гадено-зина вводится в/в под контролем ЭКГ. В озм ож но повторное введение ,(12 мг м аксим ум). П осле короткого периода асистолии (<1мин) происходит восстановление синусового ритма.

Г и п о т е н з и я

Гипотензия —это сущ ественное сниж ение артериального давленияниж е уровня, обы чного для данного пациента. 1ипотензия мож ет возникать вследствие наруш ений сократим ости м иокарда, сниж енияпреднагрузки (Ц В Д или Д З) или постнагрузки (О П С ) левого ж елудочка.

С о к р а т и м о с т ь .

• В се ингаляционны е анестетики (галотан, энф лю ран, изоф лю ран) являю тся кардиодепрессантам и. О пиаты проявляю т кардиоде-прессивны й эф ф ект только при использовании в вы соких дозах (центральная аналгезия).

• Больщ инство препаратов, используем ы х для терапии иш ем ической болезни сердца (И БС ), являю тся кардиодепрессантами: пропра-нолол, верапамил и их производны е, лидокаин.

• К ром е того, наруш ения сократим ости могут бы ть связаны с инф арктом м иокарда, гипотермией (температура тела ниж е 33 град. С ),

гипокальцием ией, ацидозом или алкалозом , раздраж ением блуж даю щ его нерва (наприм ер, ларинго-кардиальны й реф лекс во врем я интубации трахеи на ф оне поверхностной анестезии), токсическим эф ф ектом больш ой дозы м естны х анестетиков (лидокаин, новокаин и т.д.).

С н и ж е н и е п р е д н а г р у з к и (н е а д е к в а т н ы й в е н о з н ы й в о з в р а т ).• Гиповолем ия мож ет бы ть результатом кровопотери, неадекват

ного восполнения интраоперационны х потерь ж идкости, полиурии,надпочечниковой недостаточности.

• С давление полы х вен возникает в результате заболеваний, м ани

пуляций хирургов или берем енности.• У величение ем кости венозного русла —вследствие с и м п а т и ч е с -

кой блокады (регионарная анестезия), действия лекарственны х препаратов (нитроглицерин, барбитураты , пропоф ол).

• У величение давления в правом предсердии вызы вает вентиляциябольш им и объемам и с использованием PEEP или в результате рядазаболеваний: пораж ения клапанного аппарата сердца, легочная ги-



В О З М О Ж Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я И И Х Т Е Р А П И Я | | 343

пертензия, пневм оторакс, тампонада сердца.С ниж ение постнагрузки.-• изоф лю ран, в м еньш ей степени галотан и энф лю ран, ум еньш а

ю т О П С ;

• опиаты практически не влияю т на О П С , за исклю чением м орф ина, которы й благодаря гистам иногенном у эф ф екту м ож ет ум еньш ать О П С ;

• больш ие дозы бензодиазепинов, особенно при совм естном прим енении с опиатам и, могут вы звать сущ ественное сниж ение О П С ;

• мож ет возникнуть как составная часть сим птом оком плекса приаллергическом ш оке;

• септический ш ок часто сопровож дается гипотонией;• мож ет возникнуть в результате сим патической блокады при про

ведении эпидуральной или спинальной анестезии;• «турникетны й ш ок» —реваскуляризация участков тела послеснятия турникета с магистрального артериального сосуда мож ет привести к вы м ы ванию в кровь биологически активны х вещ еств —вазодилятаторов;

• многие лекарственны е препараты вызы ваю т сниж ение О П С : вазодилятаторы (нитропруссид, нитроглицерин); альф а-адреноблока-торы (дроперидол); препараты , способствую щ ие гиперпродукции гистамина (тубарин); ганглиоблокаторы (пентам ин); клоф елин; блока

торы кальциевы х каналов (ниф едипин).А ритмии.• тахисистолия приводит к гипотонии вследствие сокращ ения

времени диастолического заполнения ж елудочков;• ф ибрилляция и трепетание предсердий, узловой ритм могут

приводить к развитию гипотонии вследствие отсутствия «предсердной надбавки» —крови, поступаю щ ей в ж елудочки в результате своеврем енного сокращ ения предсердий ; предсердная надбавка составляет до 30% конечно-диастолического объем а ж елудочков;

• брадиаритмии могут приводить к развитию гипотонии если-преднагрузка недостаточна для ком пенсации за счет увеличения ударного объема. _

Л е ч е н и е д о л ж н о быть направлено на коррекцию причины , приведш ей к развитию гипотонии, и м ож ет заклю чаться в

• уменьш ении глубины анестезии;• восполнении объема;• использованиии вазопрессоров;• устранении причины пневмоторакса, уменьш ении PEEP и т.д.;

• лечении аритм ии и иш ем ии м иокарда;• использовании атропина (или его производны х) для предупреж

дения вагусны х реф лексов, или кардиостим улятора пр№ брадикардииили внутрисердечной блокаде.



1 4 4 11 Г л а в а 9

Г и п е р т е н з и я

Э тиология. П ричиной интраоперационной гипертензии мож ет

быть:• вы брос катехоламинов, как следствие недостаточной глубиныанестезии (особенно, при интубации трахеи, стернотом ии, лапарото-м ии и др. травматичны х этапах операции), гипоксия, гиперкапния,боль при регионарной анестезии, длительное стояние турникетов.

• сопутствую щ ие заболевания —гипертоническая болезнь;• повы ш енное внутричерепное давление;• гипертензия вследствие внезапной отмены гипотензивны х пре

паратов (клоф елина, бета —блокаторов и т.д.);

• гипертензия вследствие одновременного назначения несовме%?тим ы х лекарственны х препаратов, наприм ер, антидепрессантов илиингибиторов м оноам инооксидазы одноврем енно с эф едрином ;

• гиперволем ия.Л ечение заклю чается в устранении причины , приведш ей к разви

тию гипертензии, и м ож ет вклю чать:• коррекцию парам етров И В Л ;• углубление анестезии;• назначение бета антагонистов, наприм ер, пропранолол (обзи-

дан) —0.5 —1м г в/в;• назначение вазодилятаторов, наприм ер,• нитроглицерина в виде в/в инф узии с начальной скоростью 20

м кг/м ин и постепенны м увеличением дозы до наступления ож идаем ого эф ф екта;

• нитропруссида Na с начальной скоростью 20 м кг/м ин и постепенны м увеличением дозы до наступления ож идаемого эф ф екта;

• тропафена в дозе 1м г/м ин и постепенны м увеличением дозы донаступления ож идаем ого эф ф екта; ,

Н А Р У Ш Е Н И Я В Е Н Т И Л Я Ц И И

Г и п е р к а п н и я

Н еадекватная вентиляция.• У гнетение ды хания в результате действия наркотиков, барбиту

ратов, бензодиазепинов, парообразую щ их анестетиков (при спонтан

ной вентиляции).• Н аруш ение нервно-м ы ш ечной проводимости мож ет возникнутьпри проведении вы сокой спинном озговой или эпидуральной анестезии, недостаточной декураризации (при спонтанном ды хании).

• Н еправильно вы бранны е парам етры И В Л .• В ы сокое сопротивление в ды хательны х путях вследствие брон

хоспазм а или ум еньш ения легочного комплаенса.




• О бструкция верхних ды хательны х путей, сердечная недостаточн о с т ь , гем о-, гидро-, пневмоторакс.

• Рециркуляция С 02в контуре вследствие вы работки ресурса адсорбера, полом ки клапанов вдоха или выдоха, недостаточной подачи

«свеж ей» газово-наркотической смеси.• П атология Ц Н С (опухоль, иш ем ия, отек) мож ет привести к неэф ф ективной вентиляции.

У величение образования С 02происходит при поступлении углекислого газа извне (всасы вание из брю ш ной полости при лапароскопических операциях), проведении полного парентерального питания, повы ш енном м етаболизм е (злокачественная гипертерм ия), серьезны хнаруш ениях кислотно-основного состояния.

Л ечение.

П ри возникновении центральной депрессии ды хания после премедикации м ож ет понадобиться различная помощ ь: от попы ток «растормош ить» больного до проведения вспом огательной вентиляциимеш ком А мбу через м аску или ж е интубационную трубку;

П ри неадекватной вентиляции:• при спонтанной вентиляции - уменьш ение концентрации лету

чих антистетиков или ум еньш ение доз в/в препаратов;• при проведении И В Л —коррекция параметров;• при повы ш енном сопротивлении в ды хательны х путях (бронхи

альная астма, инородное тело или раздраж ение слизистой трахеи интубационной трубкой мож ет привести к развитию бронхоспазм а) необходимо:

—убедиться в правильном полож ении интубационной трубки; —удалить инородное тело, кровь, гной, ж идкость и провести пол

ную санацию трахео-бронхиального дерева; —произвести ингаляцию сим патом им етиков (изадрин) или ввес

ти преднизолон, эуф иллин и т.д.П ри рециркуляция С 02в контуре необходимо:

—заполнить адсорбер свеж ей натронной известью ; —убедиться в правильной работе ю тпанов; —увеличить поток «свеж ей» газово-наркотической см еси.П ри увеличении продукции С 02 необходимо диагносцировать и

лечить: —злокачественную гипертерм ию ; —сепсис —введение антибиотиков и увеличение частоты ды ха

ния; —снятие турникета с аорты и т.д. —необходим о врем енное увели

чение парам етров И В Л .



346 Г л а в а 9

Э М Б О Л И Я Л Е Г О Ч Н О Й А Р Т Е Р И И

Э м болией легочной артерии назы ваю т наруш ение кровообращ ения в бассейне легочной артерии в результате попадания тром ба, воз-буха, ж ира или ам ниотической ж идкости.

Ф акторы риска:• гиперкоагуляция;• тромбоф лебит вен ниж них конечностей, таза;• беременность;• травма (особенно, с повреж дением длинны х трубчаты х костей; -• рак;

. • гиподинам ия. JК линические признаки. С пециф ических признаков эм болии нет.Н аблю даю тся тахикардия, тахипноэ, гипотония, гипоксия.

И нструментальны е признаки:• инф аркт легкого при рентгенограф ии;• P-pulmonale, смещ ение электрической оси сердца вправо, изм е

нения зубца Т на ЭКГ;• гипоксия и гипокапния при анализе газового состава крови;• окончательны й диагноз ставится на основании ангиопульм оно-

граф ии.Терапия:• терапия гипоксии всем и доступны м и м етодами;• борьба с гипотонией;

- • введение гепарина (дробно по 5 ООО ЕД каж ды е 4 часа);• тром болитическая терапия (стрептокиназа и т.д.) часто затрудне

на из-за опасности м ассивной кровопотери;• в критической ситуации, как операция отчаяния —тром бэкто-

м ия в условиях общ его искусственного кровообращ ения.

Т А М П О Н А Д А С Е Р Д Ц А

Там понадой назы ваю т скопление крови или другой ж идкости в перикарде, в результате чего резко ум еньш ается венозны й возврат иударны й объем сердца.

Тампонада сердца возникает при:

• операциях на органах грудной полости и сердце;• травмах;• перикардитах различной этиологии;• перф орации м иокарда при катетеризации вен, проведении вну-

трисердечны х исследований и м анипуляция (катетерная баллоннаявальвулопластика и т.д.).




К линика.Тахикардия, вы бухание ярем ны х вен, приглуш енность тонов серд

ца, ум еньш ение пульсового давления. О дноврем енное увеличениеЦ ВД и давления заклинивания легочны х капилляров. Н а рентгено

грамме —равном ерное расш ирение границ сердца. О собенно инф ормативна эхокардиография.

Л ечение.Единственны й способ лечения —перикадиоцентез.

Г и п о т е р м и я

Гипотермия —частая проблем а интраоперационного периода, особенно, при длительны х и травматичны х вмеш ательствах.

П отери тепла происходят:• с поверхности кож и (до 60% от общ их потерь), зависят от уров

ня периф ерического кровотока и площ ади поверхности тела;• с ды ханием (до 20%), зависит от относительной влаж ности вды

хаемого газа;• в результате соприкосновения с более холодны м и предм етами

(до 5%);• в результате конвекции (до 15%, и зависит от работы кондицио

нера в операционной: чем чащ е см ена воздуха в операционной, тем

больш е потери).• Д ети и пож илы е пациенты больш е подверж ены охлаж дению и

особенно чувствительны к изменению температуры .• Н екоторы е препараты , используемы е во время анестезии увели

чиваю т потери тепла: —летучие анестетики —вследствие улучш ения периф ерического

кровотока; —наркотики и дроперидол - вследствие угнетаю щ его влияния на

центр терморегуляции.И н т р а о н е р а ц и о н н а я г и п о т е р м и я о п а с н а , т .к .:• вы зы вает увеличение общ его периф ерического сопротивления,

депрессию м иокарда, появление аритм ий;• вы зы вает увеличение общ е-легочного сопротивления и угнетает

механизм защ итной активной вазоконстрикции;• увеличивает вязкость крови, вы зы вает сдвиг кривой диссоциа

ции оксигем оглобина влево;• уменьш ает м озговой кровоток, увеличивает сопротивление в ар

териях м озга, сниж ает М А К , но, в то ж е врем я, позволяет несколькопродлить врем я интенсивной терапии и реаним ации при возникновении тяж елы х ослож нений;

• ум еньш ение органного кровотока в печени и почках приводит ксниж ению скорости элим инации препаратов, используемы х для анестезии и, таким образом , ум еньш ает их расход;

• дрож ь мож ет увеличить теплообразование на 100-300%, при этом



потребление кислорода увеличивается на 400-500%, увеличиваетсятакж е образование С 02;

• приводит к олигурии вследствие сниж ения органного кровотокав почках.

П р е д у п р е ж д е н и е и л е ч е н и е г и п о т е р м и и .• поддерж ание температуры комф орта в операционной (не ниж е

21 град.С );• лекарственны е растворы и кровь необходим о переливать только

после предварительного согревания;• согревание больного (водяной или электрический м атрац, об*

клады вание грелкам и и т.д.);• использование увлаж нителей, лучш е, сухих увлаж нителей, совт<

м ещ енны х с абактериальны м ф ильтром; .• использование полузакры того контура и низкопоточной техники,

Г и п е р т е р м и я

Гипертермия —состояние, при котором тем пература увеличивается более, чем на 2 град, в час. К ак исклю чение мож ет бы ть следствиемслиш ком усердны х попы ток согреть больного в операционной. Гипертерм ия и сопровож даю щ ее ее увеличение уровня м етаболизма, в свою ,очередь, приводит к увеличению потребления кислорода, работы м иокарда, м етаболическом у ацидозу и ком пенсаторной гипервентиляции. Н аблю даем ая вазоплегия приводит к относительной гиповолем ии и сниж ению венозного возврата крови. П ри тем пературе более 42град, мож ет наступить повреж дение Ц Н С .

П ричины :• злокачественная гипертерм ия;• повы ш енны й уровень метаболизм а характерен для сепсиса, ин

ф екционного заболевания, тиреотоксикоза, ф еохромоцитом ы и м ож ет бы ть следствием реакции на растворы для инф узии;

• повреж дение центра терм орегуляции, находящ егося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе м озга;

• гипертерм ический синдром вследствие блокады центра терм орегуляции нейролептиками (дроперидол) встречается, но крайне редко;

• терапия симпатомиметиками.Т е р а п и я .В ы раж енную гипертермию м ож но лечить обклады ванием больно

го грелкам и со льдом , укуты ванием во влаж ны е просты ни, растиранием спиртом . П овы сить теплопотери м ож но использованием вазодилятаторов: нитропруссида и нитроглицерина.

П ри подозрении на злокачественную гипертермию следует немедленно ввести дантролен.

I 348 || Г л а в а 9




З л о к а ч е с т в е н н а я г и п е р т е р м и я

Гиперметаболический синдром , возникаю щ ий из-за наруш ения

повторного захвата саркоплазм атическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания м ы ш ечного сокращ ения. П атогенез до конца не вы яснен. П редполагается, что провоцирую щ им и ф ак- *торами могут бы ть использование препаратов сукцинилхолиновогоряда и галогенсодерж ащ их анестетиков.

В отечественной литературе не содерж ится описания ни одногоклинического наблю дения.

' Клиника:• лихорадка;

• необъяснимая тахикардия ;• гиперкапния;• ацидоз;• ригидность м ы ш ц, несмотря на прим енения мы ш ечны х релак

сантов (считается, что, если на введение сукцинилхолина возникламы ш ечная регидность, следует ж дать развития злокачественной гипертермии);

• гипоксем ия;• миогемоглобинурия;

• гиперкалиемия;• больш ая разница в концентрации С 02в см еш анной венозной иартериальной крови подтверж дает диагноз злокачественной гипертермии.

Л ечение.1. Н емедленное прекращ ение подачи анестетиков, операция долж

на быть закончена в м аксим ально короткий срок. Н еобходим а см енанаркозного аппарата.

2. В ведение дантролена в начальной дозе 2.5 м г/кг в/в и до 10 м г/кг

всего. Д антролен —единственны й известны й препарат, зам едляю щ ийвы свобож дение кальция из саркоплазм атического ретикулума. К аж дая ам пула дантролена содерж ит 20 мг дантролена и Зг м аннитола, которы е долж ны бы ть разведены в 50 мл воды для инъекций.

3. С им птом атическая терапия, борьба с гипертерм ией, ацидозом ,аритм ией, олигурией и т.д.

А Н А И Л А К Т И Ч Е С К И ЕИ А Н А И Л А К Т О И Д Н Ы Е Р Е А К Ц И И

А н а ф и л а к с и я инициируется взаим одействием антигена с им м уноглобулином Е (IgE) на наруж ной м ем бране моноцитов и базоф и^ов,Что приводит к освобож дению ф арм акологически активны х субстанций: гистам ина, простагландинов, кининов и т.д.



350 || Г л а в а 9

Л н а ф и л а к т о и д н ы е р е а к ц и и клинически очень похож и на анаф илаксию , однако не требую т IgE как м едиатора и не связаны с преды дущ ейсенсибилизацией.

К линика:• появление кож ны х вы сы паний;• бронхоспазм или отек верхних ды хательны х путей;• гипотония и ш ок, связанны й с периф ерическим коллапсом ir

резким увеличением крови, депонированной в капиллярном русле; )•отек легких.Л е ч е н и е :• при коллапсе —прекращ ение подачи анестетика;• переход на инсуф ляцию 100% кислорода;

• терапия гипотонии солевы м и или коллоидны м и растворами;• введение адреналина;• введение стероидны х гормонов;• введение антигистаминны х препаратов.


1. Бунятян А .А. Руководство по анестезиологии. - М .: М едицина, 1994;-656 с. 1

2. Клерг Ф . Л апароскопические операции и функция легких. / / А ктуалыны е проблемы анестезиологии и реаниматологии. О свеж аю щ ий курс лекций. - А рхангельск-Тромсе, 1997. - С.91-95. ^ ;

3. Латто И .П ., Роузен М . Трудности при интубации трахеи. - М .: М еди*цина, 1989. - 303 с.

4. Л ихванцев В.В. П рактическое руководство по анестезиологии. - MiМ едицинское информационное агентство, 1998. - 288 с.

5. М оган-мл Д .Э ., М ихаил М .С. К линическая анестезиология: книга 1-ая. - П ер. с англ. - М . - СП б.: И зд-во БИ Н О М -Н евский Диалект, 1998.431с. )

6. М оган-мл Д .Э ., М ихаил М .С . К линическая анестезиология: книга 2*.ая. - П ер. с англ. - М . - СП б.: И зд-во БИ Н О М -Н евский Диалект, 2000. ^366 с; "•

7. Сесслер Д . Температурный контроль во время операции. / / А ктуальны е проблемы анестезиологии и реаним атологии. О свеж аю щ ий курс лек$ций. - А рхангельск-Тромсе, 1997. - С .76-82.

8. Ц им пф ер М . П рименение вазоактивных и инотропны х средств для т0трапии периоперативной сердечной недостаточности. / / А ктуальны е про^блемы анестезиологии и реаниматологии. О свеж аю щ ий курс лекций. - Ар*

хангельск-Тромсе, 1995. - С.36-43.9. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Clinical Anesthesia. - Philadelphia

Lippincott, 1989. ;<;10. Davidson J. K., Eckhardt WE III, Perese D.A. Clinical A n a e s t h e s i a

Procedures of the Massachsetts General Hospital 4-th Edition. - 1993. - 70711. Gravenstein N. Manual of Compliqations During Anesthesia. Philadelphia^

Lippincott, 1991.




12. Holdcroft A. Body Temperature Control in Anaesthesia, Surgery andIntensive Care. - London: bailliere Tindall, 1980/

13. Jones D.E., Ryan J.F. Treatment of the Acute Hyperthermic Crisis,

Malignant Hyperthermia. / / In: Malignant Hyperthermia. Britt B.A. (ed.) -Boston: Martinus Nijhoff, 1987. —P397.14. Kallos Т., Lampe K.E, Orkin EK. Pulmonary Aspiration of Gastric

Contents. / / In:Complications in Anesthesiology. Orkin F.K., Cooperman L.H.(ed.) - Philadelphia: Lippincott, 1983. - P152.

15. Levy J.H. allergic reaction during anesthesia. / / J. Clin. Anesth. —1(1):44, 1988.

16. Orkin F., Cooperman L. Complications in Anesthesiology. —Philadelphia:Lippincott, 1983. - P. 152.

17. RainesD., Chang B.S.-P, Patafio O. Intraanesthetic Problems. / / In: Clini

cal Anaesthesia Procedures of the Massachsetts General Hospital, 4-th Edition,edited by Davidson J. K., Eckhardt W.E III, Perese D.A. - 1993. - P247-272.

А в т о р с к и й к о л л е к т и в

Виноградов B.JI.

И льин С.А .

К азаникова А .Н .

Лихванцев В.В.

О везов А. М .

П огорелец Р.В.

С итников А .В.

С прыгаева О .В.

С убботин В.В.

Т е р е х о в а Н . Н .

кандидат мед. наук, старш ий научны й сотрудник отделения термических пораж ений И н

ститута хирургии им. А .В .Виш невского РА М Н ,младш ий научны й сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И нститута хирургииим. А .В .В иш невского РАМ Н .кандидат мед. наук, старш ий научны й сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И н

ститута хирургии им. А .В.Виш невского РА М Н ,доктор мед. наук, профессор, руководитель отделаанестезиологии, интенсивной терапии и реанимацииИ нститута хирургии им.А В .Виш невского РА М Н ,кандидат мед. наук, сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И нститута хирургииим. А .В .В иш невского РАМ Н .сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И нститута хирургии им.А .В.Виш невского РАМ Н ,кандидат мед. наук, старш ий научны й сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И нститута хирургии им. А .В .В иш невского РА М Н ,сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И н

статута хирургии им. А .В .Виш невского РА М Н ,кандидат мед. наук, старш ий научны й сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И нститута хирургии им. А .В .Виш невского РА М Н ,сотрудник отдела анестезиологии и реаним ации И нститута хирургии им. А .В .Виш невскогоРА М Н .



. . Л и х в а н ц е в «А н е с т е з и я в м а л о и н в а з и в н о й х и р у р г и и »

И здательство «М иклош »125363, г. М осква, Н овопоселковая ул., д. 6, кор. 7, оф . 702.

т/ф .: (095) 497-57-60,497-67-55,E-mail: [email protected], www.miklosh.ru

Л ицензия И Д № 02780 от 07.09.2000 г.П одписано в печать 20.09.2004 г. Ф орм ат 60 х 90 1/16.

mailto:[email protected]

http://www.miklosh.ru/

http://www.miklosh.ru/

mailto:[email protected]

Documents

Anestezia v Maloinvazivnoy Khirurgii Likhvantsev1