IAGS 27/02/2006

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Anestesiología

Tema 4

Farmacología aplicada de los anestésicos intravenosos y

disociativos

Programa de Anestesiología

ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA

A - Anestesia General

1. Introducción a la anestesia: concepto y nomenclatura.

2. Evaluación preanestésica

B – Farmacología aplicada

3. Preanestésicos: anticolinérgicos y tranquilizantes

4. Anestésicos intravenosos y disociativos

5. Anestésicos inhalatorios

6. Anestésicos locales. Analgesia loco-Regional

7. Relajantes musculares

C – Equipamiento y Monitorización

8. Monitorización del paciente anestesiado

9. Equipamiento anestésico

D – Técnicas de soporte. Complicaciones

10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgésicos

11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia

12. Manejo de la vía aérea: Ventilación

13. Complicaciones anestésicasy su tratamiento

E - Anestesia por especies

14. Anestesia en perro y gato

15. Anestesia en équidos

16. Anestesia en rumiantes y cerdo

17. Anestesia en animales de laboratorio

18. Anestesia en animales exóticos

F – Manejo anestésico en situaciones específicas

19. Anestesia en pacientes especiales sanos

20. Anestesia en el paciente enfermo

Objetivo del Tema

Conocer y comprender el efecto de los principales fármacos anestésicos inyectables y disociativos

Objetivos de los anestésicos inyectables

Inducción a la anestesia

Mantenimiento de la misma

Mediante la administración de fármacos, normalmente por vía IV o IM.

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Parenteral

IV IM

Inhalatoria

Intubación

Inducción

Mantenimiento

Premedicación

Mixto Parenteral(TIVA)

Inhalatorio

Recuperación ¿Antagonistas?

Locorregional

Tranquilizantes

BNM

BNM

Inducción Anestésica Parenteral

Control poco preciso de la dosis, la potencia del efecto y su duración

Normalmente irreversible aunque existen antagonistas para algunos fármacos

Rápida y suave, vía IV

Equipo barato

VENTAJAS DE A. INYECTABLES

INCONVENIENTES DE A. INYECTABLES

Equipo para la Anestesia Parenteral

Equipo de administraciónJeringas + agujas/catéteres + Sistemas de suero

Reguladores de flujo y Bombas de infusión

Vía venosaCodificación del calibre de la aguja

Gauge mm30 0,327 0,425 0,523 0,621 0,820 0,918 1,216 1,614 2,0

v. cefálica

v. safena

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Vía venosaLocalización y contención

Gauge mm30 0,327 0,425 0,523 0,621 0,820 0,918 1,216 1,614 2,0

v. cefálica

v. safena

Sistemas de fluidoterapia (goteo) Jeringas

Anestésicos Parenterales

Barbitúricos

Propofol

Etomidato-Metomidato

Anestésicos Disociativos

Neuroleptoanalgesia: opiáceo + tranquilizante

Otros

Gliceril Guayacol Éter

Barbitúricos

Los tiobarbitúricos son los de efecto más predecible:

Tiopental sódico (Pentotal, Tiobarbital)

Buen hipnótico, Mal analgésico

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Barbitúricos

Solo la fracción libre es activa

Inyección rápida ⇒ fracción libre elevada ⇒ inducción rápida ⇒ dosis baja

El efecto desaparece por redistribución del fármaco y disminución de la fracción libre

1. Saturación inicial plasmática llegando a órganos altamente irrigados2. Aumento de la unión a proteínas, captación por el tejido graso y paso

a músculo3. Pasa de los depósitos musculares y grasos al plasma y metabolizado

en hígado

Farmacocinética de los Barbitúricos

% dosis

0

100

Sangre Órganos

Ricos en

vasos

Grupo

muscular

Sangre

10 2 4 8 16 32 128 Tiempo (min)

BarbitúricosActuación muy condicionada por:

pH plasmático

Ionización ⇒

Aumento de fracción no disociada ⇒Menor efecto a igual dosis

Acidosis ⇒ pH Bajola capacidad de captación de las proteínas disminuye y aumenta la fracción libre

Cantidad de grasa del organismo

Cantidad de músculo

Actividad hepáticaAlgunos animales como los lebreles, asocian gran cantidad de músculo y alguna anomalía hepática

Barbitúricos: efectos adversos

Efecto acumulativo,

Depresión cardiorrespiratoria

dosis - dependiente

Velocidad - dependiente

Ventana terapéutica estrecha

Arritmogénico

Respuesta variable en algunos gatos

La extravasación produce quemadura alcalina

Administrar a una concentración máxima del 5% para evitar hemólisis

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Administración del Tiopental sódico1. Preoxigenar

2. Se administra un bolo rápido del 50-70% de la dosis teórica

3. Espera de 30 - 45 s y comprobar:

1. Grado de relajación mandibular

2. Si al intubar no hay reflejos deglutorio ni de la tos

3. La apnea es frecuente

4. Sedantes potentes como los alfa-2 pueden retrasar la inducción

4. En caso contrario, administrar otro 25% y repetir la operación

5. Permite una individualización de la dosis

6. En animales debilitados la dosis puede reducirse drásticamente: plantear otro fármaco o inducción inhalada

Efectos clínicos del Tiopental sódico

Duración ultracorta: solamente 10-12 min

El efecto analgésico y relajante muscular escasos

Produce depresión cardiovascular y respiratoria dosis- y velocidad dependiente

Puede producirse excitación durante la recuperación

Evitar en:Insuficiencia renal o hepáticaCesárea: depresión en el feto

Dilución del tiopental

Vial de (g) diluido en (ml) contiene (mg/ml) Porcentaje1 20 50 5%1 40 25 2,5%

0,5 10 50 5%0,5 20 25 2,5%

Tiopental sódico

Perro y Gato: Se emplea para inducir la anestesia con un a única dosis

Dilución al 1,25 - 2,5 ó 5 %Dosis de 6 a 10 mg / kg IV. Según premedicación y estado

Caballos: como complemento a la inducción o ayuda al mantenimiento.

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PROPOFOL(Diprivan ®, Lipuro ®, humana)(Propovet ®, Rapinovet ®, veterinaria)

2,6 di-isopropilfenol

Ampollas de 10 y 20 ml al 1% y 2%

Viales de 50 ml al 1% y 2%

PropofolSin efectos acumulativos en cirugías de duración corta o media: Puede administrarse en infusión continua

Inducciones y recuperaciones rápidas y suaves

Depresión cardiovascular y respiratoria similar al tiopental

Pueden observar mioclonias y rigidez muscular hasta en un 10%

Efecto acumulativo de los anestésicos de acción ultracorta en el ratón (de P. Flecknell)

10 10,3 1230

13,2

150

15

175

0

2040

60

80

100120

140

160180

Rec

uper

ació

n (m

in)

1ª 2ª 3ª 4ªDosis

PropofolTiopental Na

Propofol. Uso clínico

SoloCirugía menor y procedimiento diagnósticos y terapéuticos nada o poco dolorosos:

Endoscopia, radiología, ecografía, radioterapia. Anestesia epidural

Asociado a analgésicos potentes: Anestesia Equilibrada

Cualquier cirugíaRecomendado en

Neurocirugía: No aumenta presión intracranealCirugía oftálmica: Inhibe aumentos de la presión intraocular durante la anestesia

¡ No produce analgesia ni relajación muscular !

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PROPOFOL

Inducción AnestésicaSin premedicación: perro 5-7 mg/kg; Gato 8 mg/kg

Con premedicación: perro 3-4 mg/kg; Gato 6-7 mg/kg

Mantenimiento (hipnótico)Intermitente, en bolo: 25%-50% de la dosis inicial cada 7-10 min

Continuo: 0,1 - 0,6 mg/kg/min

¡ No es analgésico !: requiere si el procedimiento es doloroso

Infusion Pumps and Indications for Use: Pain Therapy; Anesthesia

Charles H. McLeskey M.D.

Abbott Laboratories

Bolus vs. Infusión Continua

Tiopental sódico vs. Propofol

Tiopental sódico

Efecto acumulativo

Necrosis por extravasación

No produce dolor a la inyección

Conservación: 3-7 días

Barato

Propofol

Sin Efecto acumulativo

No produce necrosis

Produce dolor a la inyección

Conservación: “1 día”

Caro

Etomidato(Hypnomidate ®, Sibul®, Amidate®)

Ventajas: Produce hipnosis (1-3 mg/kg IV) durante 5-10 minSe recomienda PREMEDICACIONNo es acumulativo: Infusión continuaGRAN ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR

Ideal en pacientes con patología cardíaca

DesventajasInducción y recuperación ‘malas’

Mioclonías: Asociar diazepam o petidina

Pueden aparecer vómitos y nauseas

Produce depresión adrenales transitoria(> 2 h postop.) Ojo en enfermedades adrenades

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Metomidato(Nokemil®)

Similar al etomidato, se emplea como hipnóticos en el cerdo, normalmente combinado con la butirofenona Azaperona (Stressnil)

Raramente se emplea en otras especies. En caballos produce mioclonías y sudoración

Gliceril Guayacol éter(Guaifenesin)

Es un relajante muscular central

Inducción y recuperación suaves

Produce depresión respiratoria pero raramente apnea

Caballos

Coadyuvante de la ketamina o el tiopental sódicoSe administra en infusión contínuaEn procedimientos de corta duración

Ketaminay

TiletaminaSon arilciclohexaminas

La Fenciclidina fue el primer compuesto de utilización

clínicaBloquean los receptores

NMDA (N-metil-D-Aspartato)......

Presentación comercial

Ketamina

Imalgene ® (Rhone Poulanc™)

Ketolar ® (Pfizer™)Solo uso hospitalario

Tiletamina (+Zolacepan)

Zoletil ® (Virbac™)

Concentraciones: 10, 50 ó 100 mg/ml

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Ketamina

Consciencia - normalidad

Ansiolisis

Tranquilización

Sedación

Hipnosis

Anestesia superficial

Anestesia quirúrgica

Anestesia profunda

Sobredosis

Dosis

Efecto

Características y UtilizaciónInductor Anestésico

Pueden utilizarse varias vías de administraciónIM

IV

Alto margen de seguridad

Rapidez de efecto

Duración de una única dosis de 15-40 minutos

Analgesia según especie

Efectos clínicosInconsciencia / catalepsia y Analgesia

Mantiene reflejos, deglutorio, palpebral

Aumento de tono muscular

Hipersalivación

Efectos cardiovasculares moderados: aumento en la presión arterial y de la frecuencia cardiaca

Depresión respiratoria

Efectos sobre el SNC

Provoca un aumento del Flujo Sanguíneo Cerebral,

Aumentan la presión intracraneal

Aumentan la presión Intraocular

Evitar en:cirugía invasiva del globo ocular

hipertensión craneal (p.e., traumatismos craneoencefálicos)

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Indicaciones

Inducción anestésica (¿Sedación?)

Intervenciones quirúrgicas breves (< 60 min)

Uso clínicoPerro: IV, Nunca solos

Gato: IV, IM, IP o SC

InducciónAsociado a un sedante (bzp) 2 – 6 mg/kg IV

MantenimientoBolus 0,25-0,5 mg/kg

Infusión continua: 2-10 µg/kg/min

Unir a un opioide de efecto prolongado, p.e., Buprenorfina

Combinaciones vía IM

Tiletamina + Zolacepam (Zoletil ©)

Ketamina + Xilacina o Medetomidina o Detomidina o Romifidina

Ketamina + Acepromacina + Buprenorfina

Especies:

Cánidos, Félidos, Suidos, Équidos, Rumiantes, Roedores, Lagomorfos, Salvajes, Aves

Administración IV

La vía más recomendable es la IV pero también la más peligrosa:

reducir la dosis respecto a IM

administrar lentamente

dar un bolo inicial y el resto “hasta efecto”

esperar el efecto unos 45 segundos

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Recuperación disfórica

Pedaleo, vocalización, hipertermia

Especialmente en pacientes OBESOS

Se tratan con tranquilizantes.Pueden deberse a la ausencia de coadyuvantes o la utilización de antagonistas de los mismos.

ZOLETIL: Tiletamina + Zolacepam

Inmovilización con cierto grado de analgesia y relajación muscular

Debe complementarse con opiáceos y/o AINE’s

Se puede emplear en animales salvajes o agresivos, como control en premedicación

En gatos puede provocar recuperaciones muy prolongadas

En perro y gato puede provocar reacciones violentas durante la recuperación.

Neuroleptoanalgesia

Combinaciones potentesDroperidol + Fentanilo (Thalamonal)

Diacepam + Fentanilo

Medetomidina + Diacepam ó Midazolam

La vía IM favorece la sedación y la analgesia mientras que la vía IV favorece la hipnosis

Combinaciones mediasFenotiacinas + Agonistas opioides parciales:

Acepromacina + Buprenorfina ó Pentazocina ó Butorfanol

Efectos comparados de los anestésicos inyectables

Efectos Respiratorios

Efectos Cardiovasculares

Margen TerapéuticoEfectos SNCCaracterísticas

RecuperaciónCaracterísticas

Inducción

222432Ketamina

443211Propofol

111324Etomidato

333121Tiopental

Injectable Anesthesia in Dogs - Part 1: Solutions, Doses and Administration

Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion AnimalsGleed R.D. and Ludders J.W. (Eds.)

International Veterinary Information Service, (www.ivis.org), 2002; A1401.0702

*De 1 a 4, siendo 1 el mejor y 4 el peor

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ResumenAnestésicos inyectables

Anestésicos Intravenosos

Barbitúricos (Tiopental)PropofolEtomidato

Efecto muy rápidoDuración corta¿Acumulativo?Precio variableAnalgesia pobre

Anestesicos Disociativos

KetaminaTiletamina+Zolacepam

Efecto rápidoDuración intermedia ¿Acumulativo?Asociados a sedantesVersátilAnalgesia según especie

NeuroleptoanalgesiaOpioides + tranquilizante

Elevado margen de seguridadAnalgesia excelente