ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR

Autor Dr. Antonio Cabrera Prats

Dr. Sergio Padrón Alonso

Colaborador Dr. Raúl Cruz Boza

Servicio Cirugía Cardiovascular

INTRODUCCIÓN

A través del tiempo la cirugía cardiaca se ha ido perfeccionando sustentada en el desarrollo tecnológico y en las capacidades diagnósticas y terapéuticas que posibilitan el rescate de la mayoría de los pacientes afectados por los estragos que ocasionan las enfermedades cardiovasculares. A su vez un proceder anestésico peri operatorio con resultados satisfactorios en estos pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico requiere de conocimientos y capacidades detalladas de la enfermedad, del estado funcional del sistema cardiovascular del enfermo, de sus necesidades especiales quirúrgicas previstas y calificación para proporcionar las condiciones anestésicas óptimas para el paciente, y ser capaz, a la vez, de una satisfactoria interrelación y comunicación anestesiólogo/cirujano y con el resto del personal del quirófano.

El papel del anestesiólogo en la conducción anestésica es muy importante durante el pre, el trans y el postoperatorio y conjuntamente con los avances tecnológicos, de las ciencias en la anestesia, monitorización y soporte vital de los pacientes, contribuye a que se obtengan buenos resultados, por lo que se hace necesario disponer de un protocolo de trabajo durante el manejo anestésico del paciente sometido a la cirugía cardiovascular y que sirva, a la vez, de material de estudio para el personal en formación de nuestra especialidad, y también como adiestramiento y actualización del personal médico ya especializado.

OBJETIVOS

• Realizar la atención clínica pre anestésica, ejecutar la técnica anestésica y mantener el control homeostático del cardiópata durante el acto quirúrgico en cirugía cardiaca y no cardiaca, hasta su recuperación.

• Indicar y realizar los medios de atención clínica post anestésica en la sala de reanimación.

• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones en caso de que se presenten en el peri operatorio.

DESARROLLO

Aunque la ansiedad es frecuente en todos los pacientes que deben de afrontar una intervención quirúrgica, los enfermos cardíacos suelen presentar niveles más importantes de aprensión, dada la preocupación de los riesgos que amenazan su vida y las consecuencias adversas y la importancia simbólica del corazón en muchos aspectos de la vida, por lo que es conveniente una preparación psicológica previa y apoyo emocional de los médicos y enfermeros que están a cargo del mismo.

También la mayoría de los casos, debido a su enfermedad de base, presentan cuadro clínico de insuficiencia cardiaca, descompensada o no, principal factor que afecta el resultado de la intervención quirúrgica, conjuntamente con las enfermedades no cardíacas que pueden tener un impacto significativo sobre la función cardiovascular, por lo que a continuación es necesario desarrollar numerosos pasos o etapas.

La responsabilidad del anestesiólogo con respecto al paciente comienza con la visita pre operatoria y sigue durante todo el tiempo necesario para una recuperación completa de los efectos de los fármacos y las técnicas anestésicas incluida; tendrá también la responsabilidad de enfrentar cualquier complicación relacionada con la anestesia, la monitorización y el tratamiento de soporte vital intra operatorio. Para ello debe preparar un tratamiento eficaz y seguro del paciente a través del período peri operatorio desarrollando un plan anestésico basado en un buen conocimiento del paciente y de su enfermedad, de la operación y el cirujano, los fármacos y técnicas anestésicas y el personal e instalaciones disponibles antes, durante y después de la cirugía; a continuación se hace un análisis de los aspectos más importantes.

Evaluación pre operatoria

• Evaluación general para toda cirugía

Edad

Peso, talla, superficie corporal

Antecedentes alérgicos, anestésicos, quirúrgicos, o uno de ellos

Antecedentes patológicos previos no cardiovasculares

Medicación previa

Hábitos tóxicos

Estudio de laboratorios

Hemograma con diferencial

Glicemia

Perfil hepático

Perfil renal

Lipidograma completo

Coagulograma completo

Ionograma en sangre

• Evaluación de aspectos específicos

Historia de enfermedad cardiaca

Estado hemodinámico y grado de reserva miocárdica

Prueba de función cardiaca

Farmacoterapia crónica del cardiópata

Complejidad del proceder quirúrgico

La evaluación de los aspectos anteriores permite establecer la clasificación ASA y así evaluar el riesgo anestésico y quirúrgico del paciente.

• Enfermedades no cardiacas que afectan al corazón

• Anomalías congénitas.

• Deficiencias nutricionales y obesidad.

• Endocrinas: diabetes mellitus, hipo e hipertiroidismo, aldosteronismo, insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma.

• Hematológicas: anemia, coagulopatías, sicklemia, otras hemoglobino- patías

• Pulmonares: asma, EPOC, bronquitis crónica, enfisema, neumopatias, TB, flebitis y embolismo pulmonar.

• Renales: insuficiencia renal, hipertensión, glomerulopatías y toxicidad

• Neurológicas: alteraciones pupilares, AVE y secuelas que comprome- ten la ventilación, infartos cerebrales.

• Cirrosis, hepatopatías, hipertensión portal, ascitis.

• Trastornos psiquiátricos, dependencia de drogas, alcoholismo.

• Enfermedades del tejido conectivo.

• Exámenes de laboratorio Función hemática

Hemograma con diferencial, Hto, Hb, VSG.

Coagulograma (TP, TPT-K, TC, TS, retracción del coágulo)

Conteo de plaquetas y morfología.

Grupo sanguíneo y factor Rh.

Análisis de gases en sangre arterial e ionograma.

Glicemia, urea, creatinina.

Uroanálisis.

Proteínas totales, albúmina.

Enzimas: TGO, TGP, LDH 1 y 2, FAL, CK-MB, bilirrubinas

Función respiratoria

Rx de tórax (AP y lateral)

Pruebas funcionales respiratorias

Función cardiaca

ECG de reposo.

ECG de esfuerzo (ergometría)

Ecocardiografía (FE, motilidad, contractilidad, alteraciones valvulares)

Eco-doppler

Eco-estrés (prueba de dobutamina)

Angiocardiografía con radioisótopos

Cateterismo cardiaco

Angiografía coronaria y ventriculografía izquierda

• Valoración de la función cardiaca: historia y síntomas

Enfermedad arterial coronaria: dolor anginoso

Clasificación de la angina

IMA previos y complicaciones

Angioplastia o derivación aorto-coronaria

Insuficiencia cardiaca

Síntomas de disnea, cianosis, edema, fatiga, nicturia.

APP de fiebre reumática, infarto, cardiopatías congénitas.

Historia de bronquitis recurrente.

Infecciones pulmonares a repetición.

Arritmias

Palpitaciones, síncope, vértigos.

Hipertensión y enfermedad vascular Historia de ictus, claudicación

Antecedentes de flebitis, embolismo pulmonar

Fármacos o tratamientos (respuesta o no al tratamiento)

Historia de enfermedades que afectan la función cardiovascular • Valoración de la función cardiaca: exploración física

Presión arterial en ambos brazos y curva diaria Frecuencia cardiaca y ritmo Respuesta frente al ejercicio, (FC, TA, angina, cansancio, disnea Calidad del pulso arterial en diferentes localizaciones Evidencia de flujo colateral (test de Allen*, test de oximetría) Relleno capilar, cianosis periférica Edema periférico, visceromegalia Llenado venoso, lugares disponibles de canulación Anatomía del cuello. Canulación venosa profunda Pulsaciones precordiales, bordes cardiacos Auscultación cardiaca y pulmonar Frecuencia y patrón ventilatorio Evidencia de enfermedad vascular periférica Temperatura corporal Peso corporal, talla, superficie corporal

• Indicadores de la mala función cardiaca Disnea (de reposo, de ejercicio, con angina, ortopnea) Edema (estertores, hepatomegalia, bronquitis o neumonías recurrentes) Venas (distensión e ingurgitación, reflujo hepatoyugular) Síndrome de hipoperfusión periférica Hipotensión (especialmente con el ejercicio, signos de actividad autónoma simpática - taquicardia, diaforesis)

Aumento del tamaño cardíaco Ritmo de galope (S3 indica descompensación cardiaca) Evidencia de isquemia o infarto, arritmias Datos de función cardíaca:

Áreas de hipoquinesia, aquinesia, disquinesia, aneurisma ventricular Fracción de eyección (FE) < 40 % Índice cardíaco < 2,0 L/min/m2 Presiones telediastólicas mayores de 15 mm Hg

• Farmacoterapia crónica Existen una serie de medicamentos que son administrados en el período peri operatorio que pueden ser de beneficio y/o riesgo para cualquier paciente que vaya a ser sometido a una anestesia para tratamiento quirúrgico y más en el caso del cardiópata que lleva una cirugía cardiaca en que es importante saber su enfermedad de base y en las condiciones en las

que quedará para dicha intervención. A continuación relacionamos una serie de medicamentos que toman estos pacientes con sus ventajas y desventajas:

Potencial peri operatoria

Plan anestésico

• Premedicación Objetivos

Aliviar la ansiedad Producir amnesia Minimizar el dolor No deprimir la ventilación ni la función cardiaca Permitir la canulación venosa central y periférica

Medicamentos (si la función del VI es adecuada) Por vía intramuscular de 45 min-1 h antes de inducción

Droga Ventajas Desventajas

Bloqueadores de los canales de calcio

• Control de arritmias • Previene espasmo

coronario • Reduce la HTA

• Reduce respuesta a inotrópicos y vasopresores

• Bloqueo de conducción AV • Vasodilatación periférica

β-bloqueadores

• Menor taquicardia • Menos arritmias • Menor HTA • Dism. reflejo

laríngeo

• < respuesta a β estimulantes • Broncoespasmo • >vasoconstricción a simpático- miméticos

Medicamentos antihipertensivos • Menor HTA

• Interacciones farmacológicas • Vasodilatación periférica

postCEC

Diuréticos • Probablemente ninguna

• Hipovolemia • Hipopotasemia

Digitálicos • Efecto inotrópico • Control respuesta

ventricular

• Arritmia, trastorno conducción • Toxicidad • Aumenta riesgo hipocalemia

Antiarrítmicos • Supresión de arritmias

• Potencializa toxicidad con alte raciones de pH y electrolitos

Aspirina • Reduce riesgo trombosis • Aumenta riesgo de sangrado

Insulina • Menor hiperglicemia • Menor cetoacidosis

• Hipoglicemia

Andidepresivos • Ninguna • Interacciones farmacológicas

Benzodiacepinas: Midazolam (150 μg/kg) o Flunitrazepan (15 μg/kg) y

Thalamonal: 1 cc (si < 60 kg peso) o 2 cc (si >60 kg peso) Una vez sedado se procede a:

Canulación endovenosa periférica e intrarterial Abordaje venoso profundo, catéter de Swan-Ganz, sí es necesario ECG continuo. Medición de presión arterial invasiva. Registro de presión venosa central (PVC), presión capilar pulmonar(PCP), presión de arteria pulmonar (PAP) Profilaxis con antibiótico de tercera generación

Guía de los preparativos para la cardiocirugía

Categoría Consideraciones especiales • Manejo de la vía

aérea • Tubo endotraqueal con manguito de baja presión para

intubaciones prolongadas

• Monitorización

• Cánula arterial para el trazado de la onda de pulso y para obtener muestras de sangre

• Vía venosa central para valorar la presión (PVC) y administración de fármacos

• Catéter en arteria pulmonar (Swan-Ganz) para medir la presión (PAP, PCP), determinar el gasto cardiaco por termodilución y obtener muestras de sangre mixta (existen catéteres especiales para indicaciones específicas: marcapaso cardiaco, oximetría)

• ECG con selección de múltiples derivaciones (facilita el diagnóstico de isquemia y arritmias)

• Electroencefalograma (si está indicado) • Ecocardiografía trans esofágica (si está indicada)

• Fármacos anestésicos

• Rápida disponibilidad de fármacos para suplementar o sustituir los elegidos en primer lugar.

• Fármacos de acción cardio vascular

• Rápida disponibilidad de fármacos para tratar: -Alteraciones de la frecuencia y del ritmo -Crisis de hipo o hipertensión arterial -Falla gasto cardíaco, y acidosis metabólica -Isquemia miocárdica -Disminución de la distensibilidad ventricular -Hipertensión pulmonar, -Oliguria -Hipo o hiperpotasemia

• Otros fármacos • Heparina, protamina, desmopresina, antibióticos • Corticoides, anti fibrinolíticos, etc.

• Derivados hemáticos • Sangre total, concentrado hematíes, albúmina 5%,

derivados del almidón, factores de coagulación (plasma fresco congelado, plaquetas).

Monitorización transoperatoria

• Monitorización esencial

Presión arterial sistémica invasiva continua

ECG. continuo, (Dll, V4, V5)

Precarga (PVC, PCP)

Post-carga (RVP, RVS, TAP) en pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular. Pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar (HTP).

Gasto cardíaco (CO), índice cardíaco (CI) en pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular. Pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar (HTP)

Gasto urinario.

Temperatura corporal (central y periférica)

Fonoendoscopio esofágico en pacientes sometidos a procederes plásticos

Gasometría arterial, ionograma sérico, Hto, glicemia.

Tiempo de coagulación activado (TCA)

Pulsioximetría

Capnometría-capnografía

• Monitorización especial

Ecocardiografía transesofágica, principalmente en los pacientes con valvulopatías.

Oximetría cerebral.

Monitorización de electroencefalograma (EEG).

Potenciales evocados.

Inducción y mantenimiento anestésico

Los pacientes se pueden dividir en dos grupos, de acuerdo a la función cardiaca en reposo sin soporte farmacológico, considerando con:

• Buena función cardiaca: los que tienen un índice cardíaco (IC) normal (± 2,5 L/min/m2), un índice de volumen sistólico (VS) normal (40-60

mL/min/m2), una fracción de eyección (FE) superior a 50 % y ausencia en el preoperatorio de indicios de función ventricular anormal.

• Mala función cardiaca: aquellos que presentan un bajo índice cardíaco, precarga ventricular normal o anormal, ya sea por contractilidad o anomalías mecánicas; por ejemplo, valvulopatías, y una fracción de eyección inferior < 40 %.

Inducción

• Una vez creadas todas las condiciones se procede a la inducción anestésica, en la que se ventila y duerme al paciente administrándole los medicamentos en forma lenta

• Se relaja, se hace una laringoscopía directa, previo spray de xilocaina 10 % principalmente en el espacio glosoepiglótico para evitar que se produzcan arritmias

• Posteriormente se procede a la entubación endotraqueal y acople al ventilador (OHMEDA 7000), destacándose que se realiza bajo una monitorización muy estricta, de manera que el consumo de O2 sea lo mínimo posible.

• Por lo general, se lleva a cabo una anestesia general endotraqueal del tipo ataranalgesia (ATA) a expensas de O2 y aire con una FiO2 de 0.5

• Midazolan 150-200 μg/kg peso, o

• Flunitrazepam 15-30 μg/kg peso

• Morfínicos Fentanyl 4-50 μg/kg

• Relajante no despolarizante

Atracurio 0,5 mg/kg

Vecuronio 0.1-0.2 mg/kg

Pavulón 0,1-0,2 mg/kg

• Además, se hace sondaje nasogástrico, vesical y de termómetros nasofaríngeo, esofágico y rectal.

Es de señalar las ventajas de los anestésicos opiáceos

• Mínimos efectos sobre el corazón.

• No afecta el inotropismo, ni la conducción.

• No interfiere con fármacos autónomos o vasculares.

• Conserva la autorregulación del flujo sanguíneo al sistema nervioso central.

• Requiere de escasos ajustes.

• Se suplementan con anestésicos hipnóticos y halogenados.

• Aumenta la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal (TET)

y manipulaciones.

• Potentes analgésicos trans y post operatorio.

• Ausencia de toxicidad orgánica.

• Son de elección en la TIVA.

Otras opciones

• Neuroleptoanalgesia: droperidol 100-200 μg/kg peso

• Anestesia inhalatoria (isofluorano, enfluorano, sevofluorano, halotano).

• Hipnóticos y sedantes (diprivan).

• Anestesia regional (peridural continua).

• Anestesia balanceada y combinada.

Asistencia ventilatoria mecánica (AVM)

Es necesario cumplir los parámetros que a continuación relacionamos, de manera que desde el punto de vista fisiopatológico exista la mejor ventilación-perfusión posible.

• Modalidad: volumen corriente (VC) [volumen tidálico (Vt)] a 8 mL/kg peso x FR 12-14/min.

• FiO2 0,5 (se modifica acorde a gasometría y/o momento quirúrgico).

• Acopla al ventilador Ohmeda-7000 o Servo 900 C o D.

• Registro continuo de P1, P2, P3.

• Empleo de PEEP, buscar la PEEP óptima.

• Aspiraciones endotraqueal (ET) e instilación con suero fisiológico cada vez que sea necesario.

• Transductor de capnometría.

• Relación I/E 1:2

Preparación para la circulación extracorpórea. Cuidados durante la CEC. (Ver protocolo al respecto)

La máquina de circulación extracorpórea hace la función de corazón-pulmón y consiste en drenar la sangre venosa de las cavas hasta el oxigenador, después bombea dicha sangre arterializada hacia la aorta ascendente, la que se encarga de distribuirla por los distintos órganos y sistema, mientras se realiza el tratamiento quirúrgico, lo que requiere de unos cuidados extremos, que a continuación mencionaremos algunos:

• Control estricto del volumen intravascular.

• Garantizar estabilidad eléctrica y hemodinámica.

• Estabilizar medio interno. Control de la temperatura.

• Vigilar estado de profundidad anestésica y del sistema nervioso central (SNC) (administración de anestésicos de mantenimiento a bajas dosis).

• Evaluar la compliance pulmonar y comparar post-CEC.

• Registrar la diuresis pre-CEC.

• Detener la administración de líquidos.

• Interrumpir la ventilación pulmonar, dejando un litro de aire solamente, con presiones intra pulmonares muy bajas, para mantener distendidos los alvéolos y evitar las atelectasias en el postoperatorio inmediato.

• Heparinización previa a 300 U/kg peso; lograr TCA> 480 segundos. Seguir curva de TCA. según el valor inicial durante la CEC y después de terminar la administración del sulfato de protamina.

• Control de TAM sistémico entre 45-75 mm Hg.

• Chequear funcionamiento de la CEC.

• Garantizar ritmo diurético >1 mL/kg/h

• Comunicación sostenida entre anestesiólogo, perfusionista y cirujano.

Hay que destacar que al iniciar la CEC hipotérmica son evidentes las alteraciones hemodinámicas por descender la resistencia periférica al entrar en el sistema vascular el líquido de cebado de la máquina de CEC, por poseer una baja viscosidad y contenido bajo en oxígeno y ausencia de vasoconstrictores hormonales. La hipotensión puede no hacerse evidente hasta interrumpir la eyección del ventrículo izquierdo. Al mezclar el líquido de cebado de la bomba con la sangre del paciente y recuperarse el tono vascular, la presión media de perfusión comienza a elevarse y así debe de seguir su estabilidad, no obstante en caso de hipo o hipertensión arterial media (por debajo de 50 mm Hg o por encima de 100 mm Hg) debe tratarse con vasoconstrictores o vasodilatadores, acorde a sus necesidades.

Apertura pulmonar en el pulmón de perfusión

• Modalidad ventilatoria presión control • FIO2 1,0 • Relación I/E 1:2 • Frecuencia 14 resp x min • P1 30 cm H2O • PEEP 20 cm H2O • Saturación de O2 continua

Pasos • 1er Paso Presión pico a 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) Reducir presión pico a 30 cm H2O Verificar PaO2 • 2do Paso Presión pico a 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) Reducir presión pico a 30 cm H2O Verificar PaO2 • 3er Paso Presión pico a 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) Reducir Presión pico a 30 cm H2O Verificar PaO2

Los pulmones probablemente estén abiertos • 4to Paso Disminuir la presión pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience a disminuir. Detenerse y volver a la última presión pico o presión necesaria para mantener la aper- tura alveolar

• 5to Paso Disminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience a disminuir. Detenerse y volver a la última PEEP (PEEP necesaria para mantener apertura alveolar)

Reactivación cardíaca

Esta es una de las etapas más importantes de la cardiocirugía, porque a la vez que se hace el tratamiento quirúrgico por parte del cirujano, se está manteniendo una buena estabilidad hemodinámica y protección miocárdica con la solución cardiopléjica por el perfusionista y el anestesiólogo. Hay que estar expectante ante cualquier alteración que pueda presentarse y preparado para el inicio de la reactivación cardíaca. A continuación haremos un breve resumen de cada uno de estos acápites.

Protección cardíaca

Se hace de distintas formas, pero lo más importante es la utilización de las soluciones cardiopléjicas para preservar al miocardio, aunque sabemos que tienen algunos efectos secundarios y por lo general son tratados. Cada vez es mayor la incidencia de bloqueo de la conducción aurículo-ventricular debido a la hiperpotasemia intramiocárdica, que normalmente se resuelve en la primera hora después de la CEC y que puede tratarse temporalmente mediante un marcapasos

aurícula-ventricular secuencial; la velocidad de recuperación puede acelerarse mediante la administración de calcio y de insulina, con o sin glucosa, según las necesidades. Hay que destacar que el reposo ventricular en CEC durante el tiempo suficiente para la recuperación del tono ventricular, conjuntamente con la administración de calcio, y otros inotrópicos si son necesarios, y el control del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo con vasodilatadores, facilitan la recuperación de la función de bomba del ventrículo izquierdo.

Algunas de las formas de aplicarlas son: • Hipotermia sistémica inducida ligera • Hipotermia local • Solución cardiopléjica hiperpotasémica:

Cristaloidea Hemática anterógrada y retrógrada

• Evitar distensión y edema del VI • Fibrilación ventricular inducida • Retroperfusión coronaria

Retiro del clampeo aórtico

En esta etapa hay que tener en cuenta varios factores como son: diagnóstico preoperatorio, operación realizada, capacidad funcional del paciente, estado físico previo del mismo, comportamiento hemodinámico antes de la CEC, sí existió algún disturbio hemogasométrico, metabólico, u otra alteración antes del clampeo de la aorta y pensar que puede presentarse episodios como son: trastornos de la conducción aurícula-ventricular. de la contractilidad miocárdica, síndrome de bajo gasto cardíaco, o uno de ellos, y estar preparado para cualquiera de las posibles complicaciones que se puedan presentar en el momento de desclampear la aorta, en que se reinicia la asistencia ventilatoria mecánica, que a continuación describiremos:

• Reactivación espontánea.

• Reactivación complicada:

Trastornos del ritmo

Asistolia o bloqueo cardíaco debido a cardioplejia por potasio, cirugía (traumatismo de los tejidos nodales o conductores o fisiopatología preoperatorio). Los pasos terapéuticos son:

Marcapasos auricular, aurículo-ventriculares, secuencial Cloruro calcio 1-2 g Bicarbonato sodio 50 mEq Insulina simple 10 U, glucosa ± 10 g. Isoproterenol 0.0-0,02 μg/kg peso/min

Taquiarritmia supraventricular

Aumentar la temperatura interna a 37°C

Corregir las anomalías electrolíticas (K+, Mg++)

Corregir pH, pCO2, y hematocríto.

Tratamiento farmacológico

Digoxina: 0.25-1 mg o ouabaína: 0.1-0.2 mg.

Metoprolol: 5 mg EV, lentamente (no mejora: repetir a 10 min)

Diltiazem: 5-25 mg EV en 1-3 minutos, más infusión.

Procainamida: 100 mg, EV lento, cada 5 min. hasta que haga efecto (5-15 mg/kg en total); después infusión 1-4 mg/min.

Tratamiento eléctrico

Cardioversión sincronizada.

Taquicardia o fibrilación ventricular recidivante

Aumentar temperatura interna a 37°C.

Corregir las anomalías electrolíticas (K+, Mg++).

Corregir pH, pCO2, pO2 y hematocrito.

Comprobar la posición del catéter de la arteria pulmonar.

Mantener una adecuada hemodinamia.

Tratamiento farmacológico

Lidocaína 2 % sin preservo: bolo de 1-2 mg/kg más infusión de 2-4 mg/ min.

Procainamida: ver más arriba.

Bretilio: 5-10 mg/kg EV, en 10 min. más infusión 1-2 mg/min.

Amiodarona: bolo de 150 mg a pasar lentamente (10-15 min.) bajo una monitorización estricta de la hemodinamia y en caso de ser necesario otra dosis, ponerla en infusión.

Tratamiento eléctrico

Desfibrilación interna.

Trastornos de la contractilidad

Son de causas multifactorial en determinadas ocasiones, por lo que hay que darse cuenta de las mismas y tomar conductas consecuentes. A continuación detallaremos al respecto:

Recalentamiento: espontáneo o inducido.

Control medio interno: gasometría, ionograma, Htc, glicemia

Actividad eléctrica útil y estable.

Reinicio de la AVM efectiva.

Aventamiento de aire arterial (posición de Trendelenburg).

Valoración continua de la precarga.

Valoración de la eyección ventricular:

Inotrópicos Aminosimpaticomiméticos

◊ Dobutamina (2-20 μg/kg/min).

◊ Dopamina (2-15 μg/kg/min).

◊ Epinefrina (0.01-0.2 μg/Kg/min).

◊ Nor-epinefrina (0.01-0.2 μg/kg/min).

◊ Isuprel (0.01-0.3 μg/kg/min). No simpaticomiméticos

◊ Inhibidores de la fosfodiesterasa

◊ Amrinona (5-10 μg/kg/min).

◊ Milrinona (0.4-0.8 μg/kg/min).

◊ Digitálicos, calcio, glucagon Vasopresores

◊ Fenilefrina (bolos de 50-100 μg).

◊ Dopamina, epinefrina, norepinefrina Vasodilatadores

◊ Nitroglicerina (NTG) (0.1-5 μg/kg/min).

◊ Nitroprusiato de sodio (NTP) (0.1-5 μg/kg/min)

◊ Prostaciclina [I2 y E1] (2-20 ng/kg/min)

◊ Droperidol, oxido nítrico, fentolamina

Asistencia circulatoria mecánica (ACM)

Una vez que el paciente ha presentado tratamiento farmacológico y no hay una respuesta hemodinámica efectiva se recurre a la asistencia circulatoria mecánica, con el objetivo de ayudar a ese corazón desfalleciente y en general con buenos resultados y que a continuación mencionaremos.

By-pass de apoyo.

Balón de contrapulsación intraórtico.

Algoritmo para el tratamiento de las situaciones de bajo gasto cardíaco La presión capilar pulmonar (PCP) es una valoración indirecta de la presión tele- diastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI). Puede ser necesario mantener una PCP por encima de 15 mm Hg en pacientes con gradiente de presión a través de la vál- vula mitral y en aquellos con PCP elevadas previo a la cirugía como resultado de una baja distensibilidad ventricular. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL BAJO GASTO CARDÍACA

TA, PVC, PCP y GC bajos

TA, GC: DLN PCP > 15, GC bajo Satisfactorio Fallo del VI

Agentes inotrópicos TA, GC, PCP, RPT: DLN RPT >1500 dinas-seg/cm5 (vasoconstricción) Satisfactorio GC L/min bajo Fármacos vasodilatadores PCP < 15, GC L/min bajo TA, GC, PCP, RPT: DLN Hipovolemia Aumento de volemia PCP < 15, GC L/min bajo TA, GC, PCP, RPT: DLN RPT<1000 dinas-segcm5 Satisfactorio Insuf cardiaca refractaria

Recuperación Muerte

Trasplante

TA = tensión arterial GC = gasto cardiaco DLN= dentro límites normales PCP = presión en cuña capilar pulmonar PVC = presión venosa central RPT= resistencias periféricas totales

Lista de comprobaciones para preparar la desconexión de la CEC

• Recalentamiento

Respuesta del paciente

Adecuación de anticoagulación heparínica

Oxigenación y eliminación de CO2 adecuada

Equilibrio ácido básico y metabólico

Vasodilatación para facilitar el calentamiento de los tejidos periféricos

Nueva calibración de los dispositivos de monitorización

• Inmediatamente antes de interrumpir la CEC

Gasometría arterial, ionograma normal

Hematocrito, para tomar conducta consecuente

Temperatura corporal

Buena estabilidad hemodinámica y cardiovascular

Ventilación adecuada en que se debe de observar:

Flujo aéreo (sibilancia, atrapamiento aéreo)

Distensibilidad: edema pulmonar, distensión gástrica, diafragma tenso

Eliminación de atelectasias

Observar sí hay neumotórax, hidrotórax (líquido de lavado)

• Interrupción gradual de la CEC

Precarga

Presión oclusión de arteria pulmonar o presión de aurícula izquierda.

Presión venosa central.

Eyección ventricular

Gasto cardíaco

Imágenes del ECG

Respuesta efectiva a la hemodinamia

Drogas inotrópicas

Vasodilatadores

Retorno de la sangre del reservorio de CEC hacia el paciente

Venodilatador y posición de la cabeza alta

• Interrupción de la CEC finalizada

Controlar todo sangrado importante

Antagonizar la heparina sódica con sulfato de protamina a dosis de 1.5-4 mg por encima de dicha heparina.

Retirar las cánulas de cava y aorta

Mantener el volumen de sangre circulante adecuado y la coagulación:

Transfusión de glóbulos

Plasma fresco congelado

Plaquetas

Ajustes hemodinámicos

Nivel anestésico necesario

Protección sistémica

• Protección del SNC

Hipotermia sistémica inducida ligera

Hipocapnia ligera 1ra hora del tiempo quirúrgico

Control estricto de las PPC y flujo cerebral

Control del medio interno (pH, Na, glicemia)

Esteroides (betametasona 30 μg/kg en la inducción)

Diuréticos:

Manitol (0.5 g/kg en la ceba de la CEC)

Furosemida (1 mg/kg de peso)

Barbitúricos: thiopental (2-3 mg/kg al entrar en CEC)

Posición de Trendelenburg al descampleo aórtico

Retroperfusión cerebral

• Protección renal:

Estabilidad eléctrica y hemodinámica

Mejorar el flujo renal:

Dopamina (2-3 μg/Kg/min)

Droperidol (bolos de 2.5-5 mg)

Hemoglobinuria:

Alcalinizar el medio (bicarbonato de sodio: 0.5-1 mEq/kg)

Bolos de furosemida (5-20 mg)

Bloqueo simpático peridural

Empleo de hemofiltros en CEC

• Protección pulmonar

Optimizar la AVM (uso de PEEP)

Mantener Vto mínimo de 1 litro en CEC

Uso de CPAP en CEC

Aspiración endotraqueal cada vez que sea necesario

Control BHM- hemático

Balance hidromineral

• Optimizar aporte de líquidos pre-CEC. Según precarga.

• Control estricto del volumen de ingreso

• Calidad de líquidos ingresados. Uso de sustitutos plasmáticos

• Cálculo de las pérdidas insensibles

• Reposición de pérdidas electrolíticas (K, Na, Mg, Ca)

Balance hemático

• Antagonización de la heparina con sulfato de protamina (1.5-4 mg/kg).

• Control de la curva de TCA tanto al inicio, como al final, de manera que se termine con 120 segundos.

• Registro de las pérdidas por aspiración por compresas.

• Reposición del volumen residual en la máquina de CEC.

• Reposición de derivados sanguíneos según estudios de laboratorio (CP, PFC, concentrados de glóbulos, entre otros).

• Lograr hematocritos superiores a 32 mm antes de salir del salón.

• Profilaxis de la fibrinolisis:

Epsilón aminocapróico (4 g post inducción y 4 g al cierre).

Ácido tranexámico (1 g post inducción y 1 g al cierre).

Desmopresina.

Aprotinina

• Técnicas de ahorro de sangre (hemodilución isovolémica).

• Control quirúrgico óptimo de los sitios potencialmente sangrantes.

Traslado del paciente a la Unidad de Reanimación

El traslado del paciente desde el quirófano a la Unidad de Reanimación de Cirugía Cardiovascular implica continuar con las técnicas de monitorización y soporte vital establecidas durante la anestesia y la cirugía, en todos los casos es deseable realizar las siguientes previsiones para el traslado:

• Oxígeno portátil y mecanismos para realizar ventilación con presión positiva.

• Monitorización continua de la presión arterial y ECG, utilizando un estetoscopio (preferiblemente esofágico) como método de recogida de datos para valorar la ventilación, la frecuencia y ritmo cardíacos.

• Mantenimiento de infusión constante de los fármacos necesarios para soporte circulatorio.

• Fácil acceso a los controles del marcapasos, de fármacos y dispositivos de reanimación, incluido el desfibrilador.

• Debe de ser acompañado por un cirujano y otro ayudante experimentado para la reanimación en caso de ser necesario.

• Vía directa para el traslado sin retrasos.

• Aviso previo al personal de la terapia del inmediato traslado del paciente desde el quirófano y en las condiciones del paciente que va a llegar en ese momento.

Una vez en la terapia, deberán continuarse las técnicas de monitorización y de soporte vital por parte del anestesiólogo hasta que se transfieran, de forma ordenada, estas funciones al médico y personal de enfermería con las siguientes orientaciones:

• Estabilidad eléctrica y hemodinámica.

• Registro gasométrico, ionograma y hematocrito inmediato.

• Empleo de FiO2 de 1 durante los primeros 10 minutos.

• Infusión de inotrópicos si son requeridos y goteo acorde a las necesidades.

• Monitoreo ECG y pulsioximétrico.

• Entrega personal al intensivista asignado.

• Sugerencias-preocupaciones.

Es de suma importancia evaluar el estado físico del paciente al terminar el acto quirúrgico y tener un control en general del comportamiento hemodinámico-cardiovascular, para así tener una idea de cómo va ser trasladado hacia la sala de UCI-CCV y darle continuidad al tratamiento requerido, con una información detallada y minuciosa del estado físico del paciente en ese momento, las complicaciones sí existieron ó no, la conducta(s) a seguir, sugerencia(s) y sobre todo el destacar el que se haya mantenido una estrecha relación y comunicación entre anestesiólogo, cirujanos y resto del personal durante el proceder quirúrgico, de manera que se cumplan todos los objetivos planteados anteriormente y así obtener un resultado satisfactorio del tratamiento quirúrgico que fue desarrollado, señalando que en todo este proceder, se utilizarán los costos que sean necesarios, en bien del paciente.

EVALUACIÓN Y CONTROL

Información a pacientes y familiares

Se le explicará desde el servicio de preoperatorio, en qué consiste su enfermedad, forma de tratarla, así como las posibles complicaciones, con lenguaje claro y sencillo; esta información debe ser dada por el cirujano actuante.

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos humanos

% composición del GBT de es- pecialistas y auxiliares entre nados en contenido del PA

>95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad del equipa- miento y material según PA >95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad de material gastable según el PA >95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad reactivos y equipos para asegurar los estudios complementarios

>95 >95 90-95 < 90

Recursos materiales

% disponibilidad de medica- mentos expuestos en el PA >95 >95 90-95 < 90

% elementos organizativos pa- ra aplicar todo el PA 100 100 - < 100

Planilla recogida datos del PA 100 100 - < 100

Recursos Organiza-tivos

Base de datos electrónica 100 100 - < 100

Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo % pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos y código de clasificación > 90 > 90 60-90 <60

% pacientes en CCV con chequeo preope- ratorio anestésico completo al momento de la discusión final colectiva

100 100 - <100

% pacientes en CCV con cumplimiento del Plan anestésico propuesto en el pre 100 100 - <100

Indicadores de resultados Plan % Bueno Regular Malo % pacientes en CCV con complicaciones anestésicas durante el transoperatorio < 1 < 1 2-4 >5

% pacientes en CCV con complicaciones anestésicas al momento de la reactiva- ción cardíaca

< 2 < 2 3-5 >6

% pacientes en CCV con complicaciones Anestésicas por fallas en la protección sistémica

< 0,5 < 0,5 0,6-1,4 >1,4

Durante el proceso de recuperación y/o rehabilitación se informará como marcha el post-operatorio y de surgir alguna complicación, el cirujano actuante explicará de forma clara los pormenores del proceso.

Al egreso se explicará:

• Posibles complicaciones tardías.

• Consulta a los 15 días.

• Pronóstico generalmente bueno.

• Ecocardiograma y electrocardiograma a los 15 días de operado.

• Seguimiento trimestral durante el primer año con el cardiólogo en su área de salud o provincia.

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