Anestesia peridural

Anestesia Peridural

Dr. Rafael Eduardo Herrera Elizalde R1A

Coordinadores:

Dr. Francisco Esquivel Monterrubio MBA

Dra. Rosa Elia Rebollo Manrique MBA

Dr. Jesús Sánchez Calderón MBA

Objetivos

• Definir Anestesia Epidural

• Describir sus Aplicaciones

• Describir sus técnicas de aplicación

• Describir complicaciones

Breve Historia

• Juan-Anthanase Sicard y Ferdinand Cathelin

▫ Anestesia Epidural (Caudal), 1901

• Archile Dogliotti, Anestesia peridural segmentaria

• Touhy introduce la aguja de punta curva que lleva su nombre en 1947

Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Definición:

• Técnica anestésica neuroaxial caracterizada por la administración de fármaco en el espacio

peridural.

Chapter 16, Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Aplicaciones

• Anestesia Quirúrgica

• Coadyuvante en Anestesia General

• Analgesia Peri – Posoperatoria

• Analgesia en Dolor Crónico

• (Diagnostica y terapéutica)Chapter 16, Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Indicaciones

• Habitualmente utilizada en Qx de Miembros Pélvicos, Pelvis, Perineo y Abdomen bajo

• Cirugía Cardiovascular

• Cirugía de Cuello


Contraindicaciones

• De Manera Histórica han sido dividas en 3 grupos:

• Absolutas

• Relativas

• Controversiales


Absolutas


Relativas


Controversiales


Una breve dosis de Anatomía

Absorción Sistémica del fármaco

Controversias Anatómicas

• Endoscopia, TAC, IRM – Irregular

• Post Mortem –Septaciones (Línea Media, Grasa Epidural Posterior)

Anatomía de Superficie


Ángulos de Entrada…


Distancia de Piel a Peridural…

• 4 cm en 20% de la población

• 4 -6 cm 80% población

• Delgados < 4 cm

• Obesos > 8 cmChapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Grosor:Cefálico de 1.6 mm hasta 6.8 mm en lumbar

Fisiología…

• Recordando la anatomía de cada nervio…

▫ Fibras de diferentes tamaños

▫ Nivel donde buscamos el efecto.

• Bloqueo Nervioso Diferencial

▫ Fibras Simpáticas

▫ Dolor y Temperatura

▫ Propiocepcion

▫ Función Motora


Cardiovascular

• Por Debajo de T4

▫ Perdida de Tono Vasomotor

▫ Vasodilatación

▫ Aumento Tono Vagal (Bezold-Jarish)

▫ Vasodilatación Arterial (Baja TA 15%)


Cardiovascular

• Arriba de T4:

• Bloqueo Simpático Alto

• Hipotensión Profunda

• Aumenta PVC

• Vasoconstricción Compensadora de Cabeza, cuello y Miembros torácicos

• Bloqueo simpático esplacnico – menos catecolaminas


Respiratorio


Gastrointestinal

• Bloqueo de Fibras simpáticas esplacnicas

• Aumento del todo Vagal Reflejo (secreciones, perístasis, tono muscular sostenido).

• Nausea (20%), Perístasis gástrica por tono Vagal

▫ Tx- Líquidos IV, atropina.


Renal / Genitourinario

• Sin Efecto, el riñón presenta autorregulación

• Bloqueo en S2 a S4, altera función vesical llevando a retención urinaria


Farmacología del bloqueo Epidural

• Bloqueo a nivel de Astas posteriores – Sensorial

• Astas Anteriores – Motor.

• Inhibición Indirecta a la liberación de Sustancia P (pre sináptico)


Selección del Anestésico Local

• Corta, Intermedia y Larga

• Latencia de 5 a 10 minutos

• Mas Utilizado: Lidocaína al 2%

• Epinefrina: Prolonga duración 40 a 60%.



Modificando Duración y Latencia

• Duración: Epinefrina

• Latencia: Alcalinización (Aumenta formas no ionizadas).

• HCO3 1 meq/10 ml anestésico local


Dosis, Volumen y Concentración

• Concentración mayor – Mayor Profundidad

• Volumen se relaciona con la distribución – 1-2 ml por segmento


Factores que Afectan distribución:

Edad (Misma Dosis)


Aplicación Clínica

• Preparación del Paciente• Acceso Vascular (18 o mejor)• Manejo Pre Anestésico de Hipovolemia• Dosis Hídrica de Precarga (20ml/kg)

• Monitorización (Sat, PANI, ECG, Temperatura)

• Manejo de Vía Aérea• Medicación Previa a Procedimiento (SED,

Analgesia)Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Materiales


Aguja Epidural

• Touhy 16 a 18 g, 8-10 cm largo, marcas cada 1 cm.

• Punta curva y roma con Angulo de 15 a 30 grados

• Alas para sostener aguja



Catéter

• Material durable, flexible, convencionalmente de 20 g.

• Único o varios orificios en su extremo

• Marcas en catéter para su localización final


Posición del Paciente

• Depende del estado medico del paciente

• Peso

• Habilidad para cooperar

• 2 Posiciones: Sentado o Decúbito Lateral


Sentado (Silla de Montar)


Decúbito Lateral


Técnica

• 4 P:

▫ Preparación

▫ Posición

▫ Proyección

▫ Punción

• Abordajes:

▫ Línea Media, Línea Para media, Taylor, Caudal


Abordaje Sobre Línea Media








Abordaje Paramedio

• Indicaciones

▫ Pacientes que no se pueden posicionar fácilmente

▫ Pacientes que no deben flexionar la columna

▫ Ligamentos interespinosos calcificados

▫ Deformidades de la Columna


• Técnica

• Identificar el espacio de que desea abordar

• Aplicación de anestesia de 1.5 a 2 cm lateral al mismo

Abordaje Paramedio


• La aguja epidural es avanzada perpendicular a la piel o ligeramente cefálico hasta alcanzar la lamina

Abordaje Paramedio


• Se redirige la aguja a 10-20 grados en dirección medial y es avanzada.

Abordaje Paramedio


Abordaje Paramedio Torácico Medio

• A nivel torácico Medio (T4-T5) se administra anestésico local de 1.5 a 2 cm lateral al espacio deseado.

• Aguja epidural es avanzada perpendicular y ligeramente cefálico hasta llegar a lamina.


• Se retira 2 cm y se redirige 15 a 20 grados hacia la línea media

• Cada vez que se toque hueso, se retira 0.5 cm y se redirige.

Abordaje Para medio Torácico Medio


• Abordaje paramedio modificado aprovechando el espacio entre L5 S1

• Buena opción para cirugía de cadera, miembros pélvicos que no toleran la posición sentado

Abordaje de Taylor


• Se identifica la espina iliaca posterior superior y se infiltra con anestésico local 1 cm medial y 1 cm inferior .

• La aguja es introducida en una dirección medial y cefálica con un Angulo de 45 a 55 grados

Abordaje de Taylor


Abordaje de Taylor


Abordaje Caudal

• Técnica de uso preferido en pediátricos con el objetivo de la colocación de catéter peridural

• Con limitados usos en el paciente adulto (bloqueo de nervios sacros, epidurografia, lisis de adherencias)


Dosis de Prueba

• Tolerancia de volúmenes del espacio peridural dista mucho a la del subaracnoideo.

• Riesgo de Administración Intravascular

• Clásica – 3 ml lidocaína al 1.5% con 15 mcgs de epinefrina.


Dosis de Prueba

• Cambio en frecuencia cardiaca del 20% es una prueba positiva.

• Ausencia de bloqueo motor en los próximos 5 min.

• Ondas P picudas o cambios en la onda T son indicativos de absorción Intravascular de fármaco en pediátricos


Dosis de Prueba

• Brindar dosis de prueba en paciente embarazada posterior a contracción uterina

• Elevación del 20% de la TA basal en pacientes que usan B bloqueador es indicativo de absorción Intravascular.


Dosificación…

Chapter 16, Texto Book of Regional Anesthesia and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Complicaciones

• Aracnoiditis

• Meningitis

• Lesión a Raíz Nerviosa o medular.

• PDM

• Cefalea post PDM

• Inyección intravascular del fármaco

• Raquea Masiva

• Bloqueo alto

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