Anestesia inalatoria o intravenosa?

Dott.Maurizio Nocerino med.vet.

Anestesia

  IPNOSI  ANALGESIA  MIORISOLUZIONE  ASSENZA DI RISPOSTA RIFLESSA

ALLO STRESS CHIRURGICO

definizioni

•  Induzione venosa mantenimento inalatorio •  Induzione venosa mantenimento venoso

(TIVA) •  Induzione e mantenimento inalatori

Meccanismo d’azione anestetici inalatori

•  Depressione snc attraverso diminuzione dell’eccitabilità cellulare a livello membranario mediante legame a siti proteici

•  Direttamente proporzionale al numero di sinapsi talamo corticali

•  Somministrati ed eliminati attraverso l’apparato respiratorio quindi nella maggior parte dei casi non si accumulano nell’organismo

•  Cambiamento del piano anestesiologico inversamente proporzionale alla solubilità del composto e dall’attività dell’app. respiratorio del paziente

variabili

•  Pressione di vaporizzazione •  Solubilità sangue gas •  Concentrazione minima alveolare (MAC)

Pressione di vaporizzazione

•  Legata alle caratteristiche del gas che deve essere somministrato con uno specifico vaporizzatore di precisione

Solubilità sangue-gas

•  Rapidità con cui il gas satura il sangue •  Minore è la solubilità maggiore sarà la pressione

parziale a livello cerebrale e quindi maggiore sarà la velocità con cui agirà il gas

•  Ventilazione alveolare •  Flusso o2 •  Temperatura •  Farmaci utilizzati in premedicazione •  Variabilità individuale •  Stato di salute insufficienza d’organo

MAC

• MAC concentrazione minima alveolare che previene il movimento del 50% dei soggetti dopo una stimolazione standard

• Mac bar la concentrazione di anestetico che determina l’assenza di risposta adrenergica dei pazienti ed è circa 1.5 mac

•  Più bassa è la mac più potente è il gas

Anestetici inalatori

 Alotano mac 0.8 % 1%   Isofluorano 1.3 1.6  Sevofluorano 2.2 2.6  Desfluorano 7.3 10.2 cane gatto

Vantaggi inalatoria

•  Di facile somministrazione •  Maggiore flessibilità •  La profondità dell’anestesia può essere modificata

rapidamente •  Risveglio rapido •  Eliminati prevalentemente dal sistema repiratorio

(rene fegato) •  Somministrati con O2 minor rischio di ipossiemia

Svantaggi

•  Depressione cardio circolatoria

•  Attrezzatura di un certo costo e di grosse dimensioni

•  Tossicità per l’operatore

•  Inquinamento ambientale

•  Difficoltà nel dosare un piano di sedazione

TIVA

•  Infusione continua di un agente anestetico •  Nei casi in cui non si può applicare anest. Inalatoria •  Procedure brevi •  Procedure in campo e MRI TC •  Broncoscopie laringoscopie •  Lobectomie polmonari •  Possibilità di sedazione modulata •  Evita la possibilità di somministrare farmaci a lunga

emivita •  Non evita la possibilità di somministrare O2

vantaggi

•  Migliore qualità del risveglio •  Possibilità di regolare ciascun componente

dell’anestesia in modo indipendente •  Miglior stabilità cardiovascolare •  Più rapido recupero •  Chirurgia toracica •  Minor incidenza PONV (umana) •  Non inquinante ambientale •  No tossicità per l’operatore

svantaggi

• Apparecchiature costose? • Non molti studi she stabiliscano le

concentrazioni plasmatiche efficaci • Variabilità individuale •  Controindicato per petologie epatiche

avanzate

Quali farmaci

•  I farmaci ideali per la TIVA non devono avere effetto cumulativo

• No metaboliti attivi • Non istolesivi •  Breve emivita

Propofol

Insorgenza rapida Ipotensione e apnea dose e velocità di infusione

dipendente Riduce FC e press. art. Legame proteico 90% Durata di un singolo bolo 10-15’ Tremori occasionali durante l’induzione Costoso

difficoltà

•  Ristrettezza della finestra terapeutica Risolvibile mediante la conoscenza della

farmacocinetica-dinamica della molecola •  In associazione con oppioidi aumenta la

variabilità di risposta •  Buona igiene e conservazione del propofol • Monitorare ipotensione,

temperatura,ipoproteinemia,acidosi

Target Controlled Infusion

• Utilizzo di software per il controllo delle infusioni

• Mantenere costante la concentrazione di una molecola

•  Portare ad un rapido e attendibile aumento o riduzione della concentrazione

•  Stimare con buona approssimazione i tempi di risveglio

In pratica

•  Effeti cardiocircolatori dose velocità dipendenti

•  Bolo+ infusione • Adattare il protocollo ad ogni singolo

paziente •  Indicato per la gestione del trauma cranico

In pratica

•  Propofol 2 mcg ml sedazione blanda 3-3.5 sedazione profonda 5-5.5 anestesia chirurgica •  Fentanil 1.25 ng ml buona analgesia 1.5 analgesia chirurgica

Barriere per la TIVA

•  Riluttanza a cambiare procedura

• Maggior tempo di preparazione

• Mancanza di un adeguato training

Casi clinici Segnalamento: Golden Retriver 6 mesi femmina Procedura: ovarioisterectomia Esame clinico anamnesi: Cane sano No allergie a farmaci Vaccinato Esame fisico:allerta vivace gicherellone Peso:23 kg Temp 38.3 polso 100 resp polipnoico Esami laboratorio normali ASA 1

Opzione 1 Preop : metadone acepromazina Intra: fentanil propofol Mant: iso-sevo Post: Fans iv poi per os Blocco margini sutura con a.l.

Opzione 2 Preop : metadone medetomidina Induzione:propofol Intra: fentanil Mant: iso-sevo Post: metadone fans per os Blocco margini sutura con a.l.

Opzione 3 Preop : morfina romifidina Induzione:propofol Intra: fentanil Mant: iso-sevo Post: tramadolo sc Blocco margini sutura con a.l.

Caso clinico 2 Segnalamento: York 12 a femmina Procedura: ovarioisterectomia+ mastectomia Esame clinico anamnesi: Cane sano No allergie a farmaci Vaccinato Esame fisico:allerta vivace mordace Peso:5kg Temp 38.3 polso 130 resp polipnoico Esami laboratorio normali ASA 2

Opzione 1 Preop : morfina acepromazina Induzione:propofol Intra: fentanil Mant: iso-sevo Post: morfina fans per os Blocco margini sutura con a.l.

Opzione 2 Preop : morfina acp keta Induzione:propofol Intra: morfina Mant: iso-sevo Post: morfina fans per os Blocco margini sutura con a.l.

Opzione 3 Preop : morfina acepromazina midazolam Induzione:propofol Intra: lido morfina Mant: iso-sevo Post: morfina fans per os Blocco margini sutura con a.l

Caso clinico 3

Segnalamento: Gatto europeo 12 a mc Procedura: prelievo eco rx torace Esame clinico anamnesi: Muta mai analisi Esame fisico:allerta vivace mordace Peso:4kg Temp polso resp polipnoico ASA 2?

Opzione 1 Preop : butorfanolo medetomidina Induzione:propofol Mant: iso-sevo in maschera Opzione 2 Preop : butorfanolo medetomidina ketamina Mant: iso-sevo in maschera

Caso clinico 4 Segnalamento: Mix 10 a maschio Procedura: sutura per ferite da morso Esame clinico anamnesi: Cane sano No allergie a farmaci Vaccinato Esame fisico:depresso decubito lat shock Peso:25kg Temp 39.3 polso 130 resp polipnoico Cbc,biochimici WBC RBC ASA 2-3

Opzione 1 Preop : fentanil infusione Induzione:propofol Mant: iso-sevo bassi dosaggi Post: fentanil infusione morfina Dopo aver stabilizzato il paziente Opzione 2 Preop : metadone Mant: iso-sevo bassi dosaggi Post: fentanil infusione morfina Anestesia locoregionale