Upload
lythuy
View
218
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ANESTESIA Jhon J. Rodríguez, MD
Anestesiólogo
Anestesia Regional
Intervencionismo por Ultrasonido en Anestesiología
TIPOS DE ANESTESIA
• Anestesia general • Anestesia regional: – Bloqueos de plexos nerviosos
– Bloqueos de nervios periféricos
• Anestesia conductiva: – Anestesia raquídea, espinal o subaracnoidea
– Anestesia peridural o epidural
• CONCEPTOS BASICOS DE ANEST GENERAL – Definición – Componentes – Tipos
• PRACTICA DE ANEST GENERAL
– Preparación: período de preinducción – Fases de la anestesia general:
• Inducción • Mantenimiento • Recuperación
– Traslado a URPA
ANESTESIA GENERAL
Definición de anestesia general
• Reducción reversible de las funciones del SNC
inducida farmacológicamente, con abolición completa
de la percepción de todos los sentidos, con el fin de
llevar a cabo intervenciones o procedimientos
quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.
• Estadío final, reversible y escalado de la disminución
progresiva de la actividad del SNC
Relajación Muscular?? Analgesia Hipnosis
COMPONENTES DE LA ANESTESIA
PERDIDA CONSCIENCIA
AUSENCIA PERCEPCION DOLOR
HIPOTONIA MUSCULATURA ESTRIADA
NO RESP ESTIM EXTERNOS
REDUCCION O ABOLICION DE: -RESP VEGETATIVA POR INHIBICION SCS -ACTIVIDAD REFLEJA⇒ NO MOV DEFENSA
1.RELAJ MUSC CENTRAL: -ANEST GENERALES -BZP NO ANALGESIA⇒
R VASOMOTORA MOVIM DEFENSA
2.RELAJ MUSC PFCA: -RELAJANTES MUSCULARES EST.PREVIO⇒
SEDACION : INDIFERENCIA PSICOMOTORA CON RESP A ESTIM EXTERNOS
NO ES IMPRESCINDIBLE estado de Anestesia General PROFUNDA para RELAJ. MUSC COMPLETA o relajación musc según el tipo de cirugía a realizar
AMNESIA ANTEROGRADA
Tipos de anestesia general
• Anestesia total IV o TIVA • Anestesia balanceada: – Opiaceos + hipnoticos iv – Anestesicos inhalatorios
• Anestesia combinada: – Anestesia general – Tecnica de anestesia regional
PRACTICA DE A.G. • Valoración preanestésica/ Plan a seguir
• Preparación – Monitorización – Oxigenación – Inducción – Vía aérea (IOT – LMA) – Mantenimiento anestesia intraoperatorio
• Recuperación
• OBJETIVOS: 1. Desarrollar plan de control anestésico
2. Preveer posibles problemas, adoptar medidas preventivas, proyectar soluciones (plan A y B)
3. Planificar atención postanestésica
4. Integrar y organizar equipo, suministros y amb laboral
5. Desarrollar la planificación de manera ordenada y eficaz
3. PREPARACIÓN EQUIPO QUIRÓFANO:
-LUGAR DE TRABAJO 1. Comprobación del funcionamiento del aparato de
anestesia y de los sistemas de monitorización. 2. Preparación del instrumental. 3. Fármacos requeridos (incluyendo los requeridos en
caso de urgencias). En anestesia regional ⇒ material necesario para
asegurar la ventilación y la vía aérea si fuera necesario.
-‐MATERIAL BASICO 1. Equipo de anestesia. 2. Ventilación con mascarilla:
– Mascarillas (mascara facial), cánulas de Guedel y cánulas nosafaringeas. 3. Intubacion endotraqueal:
– Tubos endotraqueales de varios tamaños – Laringoscopio con varias valvas. – Estilete o guia; lubricante. – Pinzas de Magill. – Jeringa para neumotaponamiento. – Equipo de aspiración probado y funcionando.
4. Sonda nasogástrica (varios tamaños, para adultos Nº 20). 5. Acceso venoso:
– Venocath (intracath) 16 y 18 (adultos), soluciones cristaloides (L. Ringer y SSN). 6. Medicamentos.
– Anestésicos, relajantes musculares y reversores (neostigmina). – Fármacos de urgencia (atropina, vasopresores (adrenalina, etilefrina,
noradrenalina, dopamina)). – Expansores de plasma (Haemacel) y solucion hipertonica (natrol #10).
7. Monitorización del paciente (implementos y suministros).
4. PLANIFICACION ANESTESICA
1. Revisar con cirujano Intervención Qca, necesidades y tiempo previsto
2. Selección de anestésicos y técnicas
3. Planificar fases de inducción, mantenimiento y despertar
4. Atención postanestesica
5. Identificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas
6. Eficacia y seguridad
PERIODO ANEST GENERAL • Estado de hipnosis, analgesia, relajación muscular y
depresión de los reflejos.
• OBJETIVO: producir estado de anestesia a la vez que se conserva o mejora la homeostasia
• 4 FASES: – INDUCCION
– MANTENIMIENTO
– RECUPERACION
– TRASLADO A URPA
Inductores : tiopental sódico
• Solución alcalina e hidrosoluble. • produce inconciencia rápida y placentera.
• inicio de acción 10 -‐30 seg • Pico concentracion en sitio efecto 60 seg • duración de acción de 7 a 10 minutos.
• deprime la función miocárdica.
• disminuye la presión arterial y el Gasto Cardiaco.
• produce depresión respiratoria y apnea. • metabolismo hepático.
Inductores: propofol
• Emulsión de aceite de soya, glicerol y lecitina de huevo.
• inicio de acción rápido, 10 -‐30 segundos. • duración de acción de 2 a 8 minutos.
• disminuye la presión arterial.
• deprime el esfuerzo ventilatorio y la respuesta al CO2.
• tiene efecto antiemético y antiprurítico.
Inductores: etomidato
• Inicio de acción muy rápido, 20-‐30 seg
• Pico concentracion en sitio efecto 60 segundos.
• duración de acción de 7 a 10 minutos.
• otorga estabilidad hemodinámica. • produce supresión corticosuprarrenal.
• puede provocar mioclonías.
Inductores: ketamina
• Anestesia disociativa (disocia tálamo de corteza límbica).
• Inicio de accion en 20 a 30 segundos.
• Pico concentracion en sitio efecto 60 seg • duración de acción 5 a 10 minutos.
• aumenta la PA, la FC y el Gasto Cardiaco.
• potente broncodilatador. • produce alucinaciones
Anestésicos inhalatorios
• Óxido nitroso: gas.
• Líquidos volátiles: isoflurano, sevoflurano y desflurano.
CAM: Concentración alveolar mínima requerida para abolir la respuesta motora al estímulo quirúrgico, en el 50% de los pacientes estudiados.
Es una estimación de potencia anestésica, permite comparar los anestésicos inhalatorios entre sí.
Opioides
• Naturales: morfina, codeína, papaverina.
• Semisintéticos: heroína, tebaína (naloxona).
• Sintéticos: metadona, fenilpiperidinas.
• Son analgésicos potentes y actúan en receptores específicos del tejido nervioso en áreas subcorticales y
médula espinal.
Receptores y efectos
Receptor Agonista Acciones Mu Morfina Analgesia, bradicardia.
Fenilpiperidinas Sedación, depresión respiratoria, Euforia, dependencia física.
Delta Encefalina Analgesia, depresión respiratoria.
Kappa Butorfanol Analgesia, sedación.
Sigma Pentazocina Disforia, alucinaciones, taquicardia.
Epsilon Beta-endorfina Respuesta al stress, acupuntura.
Efectos de opioides
• Respiratorios: disminución de la frecuencia
respiratoria, volumen minuto, respuesta al CO2.
• Cardiovascular: no deprimen el miocardio, disminuyen
la RVS, producen bradicardia.
• Rigidez muscular.
• Contractura de esfínteres. • Náuseas y vómitos.
• Prurito.
Relajantes musculares
• Se usan para facilitar la intubación endotraqueal y proporcionar relajación muscular durante la cirugía.
• Según su mecanismo de acción son:
Depolarizantes: imitan efecto de acetilcolina.
No depolarizantes: impiden depolarización
ocupando el receptor de acetilcolina.
Union neuromuscular
Succinilcolina
• Único agente depolarizante en uso. • Es el de más breve latencia y duración.
• Inicio a los 30 segundos • Pico maximo en sitio efecto 60 seg
• Duración 8 a 10 minutos.
• Es de elección en secuencia de intubación rápida. • Efectos: bradicardia, hiperpotasemia, fasciculaciones,
aumento presión ocular y gástrica, mialgias e HTM.
No depolarizantes Latencia Duración Histamina Metabolismo Eliminación
Pancuronio 5 min 120 min No 20% hepático 80% renal
Vecuronio 3 min 40 min No 40% hepático 20% renal
Atracurio 3 min 30 min Si Hoffmann e hidrólisis pl.
<10% renal
Rocuronio 1 min 35 min No No se metab. 30% renal 60% bilis
Mivacurio 3 min 20 min Si Pseudocolines-terasa plasm.
<10% renal
Cisatracurio 5 min 45 min No Hoffmann <5% renal
Anestesia general • Inducción: consiste en provocar la pérdida de la conciencia, puede ser endovenosa o inhalatoria.
• Manejo de vía aérea: garantizar el intercambio gaseoso a través de un dispositivo de via aérea tal como: mascara facial, LMA o IOT, evitando la aspiración pulmonar.
• Mantenimiento: mantener el paciente en un plano de profundidad anestésica suficiente que permita la realizacion del acto quirúrgico, bajo condiciones fisiológicas dentro de parametros normales y con un adecuado control del dolor.
• Recuperación: despertar al paciente asegurando una ventilación y hemodinamia adecuada.
Secuencia anestésica
1. Reevaluación del paciente.
2. Monitorización y vía venosa.
3. Administrar oxígeno.
4. Inducir la anestesia.
5. Vía aérea y ventilación.
6. Administración de líquidos y anestésicos.
7. Revertir medicamentos (reversion neuromuscular).
8. Despertar.
PERIODO DE INDUCCION • Rápida pérdida de consciencia y paso a plano superficial de la
anestesia.
• 2 consideraciones: – Mantenimiento vía aérea permeable
– Conservación función cardio-vascular
• COMPLICACIONES: – Obstrucción vía aérea por relajación tejidos blandos faringe,
laringoespasmo, exceso de secreciones
– Regurgitación o vómito del contenido gástrico, broncoaspiración
– Hipotensión • Depresión miocárdica
• VD periférica
– Iatrogenia por manipulación vía aérea
FASES INDUCCION INHALATORIA
RESP SOMATICA A ESTIMULOS VENTILACION CIRCULACION
NIVEL1: SEDACION-INCONSCIENCIA
-despierto⇒inconsc -no resp órdenes verbales -resp al dolor
frecuencia y ritmo regulares
en func factores psíquicos
NIVEL2: DEPRESION-EXCITACION aumentada
-irregular, mant resp -laringoespasmo -secreciones
-⇑ FC -arritmias
NIVEL3: ANESTESIA MINIMA
disminuida -FR, ritmo regulares -resp a estímulos
-RS, PA y TA pocos cambios -resp a estímulos
NIVEL4: ANESTESIA SUPERFICIAL
mínima -deprimida -aumenta con estim
-⇓PA, ⇑FC con anest inh -resp leve estim ⇑
NIVEL5: ANESTESIA PROFUNDA
nula -depresión ht apnea -no resp a estim
-hipoTA -arritmias -no resp a estim
FASES INDUCCION INDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA -Traslado del paciente al quirófano -Colocación en decúbito supino, cabeza elevada en ligera extensión -Monitorización básica: ECG, manguito TA, pulsioxímetro -Vía periférica
•seleccionar tamaño en función de Intervención Quirúrgica •comprobar permeabilidad •comenzar infusión de líquidos
-ASPIRADOR -PREOXIGENACION (desnitrogenización):
§ O2 mascarilla facial FiO2 100%: respiraciones normales 3-5 min o inspirac de 4-8 capac vitales de O2
§ Reservorio de CO2 (CRF)⇒periodo de seguridad -INDUCCION con HIPNOTICO:
§ Administración lenta § Observar respuesta del paciente
- OPIACEOS IV: § Inicio habitualm antes de inducción § Continuúa durante resto de anestesia
-Comprobar VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL: § Varias respiraciones con presión positiva § Auscultación, movimientos tórax
-RELAJANTE MUSCULAR: § Precurarización § Succinilcolina vs relajantes no despolarizantes (Rocuronio) en función de
necesidades § Mantener vía aérea y ventilación hasta relajación
• Maniobra de Sellick (compresión de cartilago cricoides) o BURP (presión laringe hacia arriba, a la derecha y atrás).
-LARINGOSCOPIA DIRECTA ⇒ introducir tubo endotraqueal, inflar neumotaponador – realizar prueba de fugas.
-Conectar al circuito resp, aplicar varias RESPIRACIONES CON SISTEMA MANUAL y comprobar: § Movim pared torácica superior: iguales bilateralmente § Auscultar ambas axilas y epigastrio – ruidos respiratorios simétricos § CO2 ESPIRADO en serie 4-5 respiraciones
-Tubo bien colocado ⇒ fijarlo
-Fijar parámetros del ventilador. Pasar a V.M.
-Regular flujo de O2 y FiO2
-Iniciar admon de anest inhalatoria si la situación Hemodinamica lo permite
-Profundizar más si es necesario previamente a la incisión qca
DISPONER DE MATERIAL NECESARIO DE URGENCIA PREVIAMENTE A LA PERDIDA DE CONCIENCIA PARA ASEGURAR CONTROL DE VIA
AEREA
INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA, MASCARILLA Y VENT ESPONTANEA O ASISTIDA
-inicio similar a previo
-ventilación espontánea o manual (tracción mandíbula, cánula de Guedel)
-NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES
-procedimientos cortos poco invasivos
INDUCCION SECUENCIA RAPIDA (ISR) - IOT tras una inducción rápida, relajación musc completa y sin realizar
ventilación con mascarilla. • Reducir el riesgo de broncoaspiración en:
– Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6-8h para sólidos, 2 – 4 h para líquidos).
– Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccion intestinal…..
– Antecedente Reflujo Gastroesofágico (RGE) – Obesidad – Aumento de presión intracraneal – Traumatismo, dolor, estrés (⇑ tono simpatico) RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO (Diabetes Mellitus)
• PROCEDIMIENTO ISR
– Paciente semiincorporado 40-50º (cabecera elevada). – Preoxigenación pasiva – SNG y aspirac de cont gástrico….retirar – Inducción rápida IV:
• Precurarización • Opiaceos • Hipnótico en bolo • Succinilcolina en bolo
– MANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en dirección dorsal. – Oxigenación apneica – IOT rápida: 1 min – Bloqueo neuromuscular completo – Recolocar SNG y aspirar
• Otras medidas profilácticas – Antieméticos (90-120’ vo, 60’ iv minimo 30 min antes) – Citrato sódico (alcalinizante) – Sonda gástrica con balón (ocluye cardias)
MANTENIMIENTO A.G. -Periodo entre instauración inicial de la anest y el
momento de reducir la profundidad anest para que el paciente pueda despertar
0BJETIVOS: § CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS § PACIENTE:
§ Ausencia dolor y consciencia § Función orgánica adecuada § Respuesta mínima al estrés § Temperatura corporal estable § Equilibrio hidroelectrolítico § Sustitución de hemoderivados
C R I T E R I O S D E VA L O R A C I O N D E L A DEPRESION ANESTESICA
- PA, FC en 10-20% valores basales
- Ausencia sudoración y movim mínimos ocasionales en resp a grandes estímulos
- Ausencia de pausas teleinspiratorias o espiratorias, VM⇒anest superficial
- Relajación muscular adecuada para nec de IQ. Uso de neurestimuladores para monitorización
DESPERTAR INTRAOPERATORIO • Despertar consciente en el que el paciente mantiene la
capacidad de percibir los hechos y el dolor intraoperatorio, y recordarlos en el postoperatorio
• PACIENTES COMPLETAMENTE RELAJADOS • Incidencia:0.2-2% aumenta en:
– 30% en cesáreas, 40% en politraumas. – anest monofarmacológicas (opiáceos, nitroso, ketamina)
• PROFILAXIS – PRIMARIA: admón empírica de dosis adecuadas de hipnóticos,
anest volátiles. – SECUNDARIA: asegurar suficiente profundidad de la anest general
en pacientes relajados
RECUPERACION A.G. Recuperación de la hipnosis, relajación musc y actividad
refleja. Persistencia de la analgesia. • PREPARACIÓN – Evitar la administración de fármacos de acción prolongada
al final de la IQ. – Analgesia de rescate – Reducir progresivamente la concentración de gas o de
hipnótico iv. (< depresión anestésica) – 02 al 100% a altos flujos: la eliminación pulmonar de gas
se acentúa mediante el incremento de la ventilación – Antes de proceder tener en cuenta posibilidad de re-
intubación
• EXTUBACIÓN -CRITERIOS PARA EXTUBACION
– Respiración espontánea suficiente. • Respiracion rapida y superficial puede indicar exceso de relajante muscular……
descurarizar con prostigmina.
– Recuperación de reflejos de defensa en faringe y laringe.
– Capacidad de contacto adecuada (apert ojos…)
– Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas
– Temperatura rectal mayor de 35 grados
-PROCEDIMIENTO
– Aspiración de secreciones orofaringeas.
– Aspiración endotraqueal en caso necesario.
– Desinflar el balón y retirar tubo.
– O2 por mascarilla.
– Comprobar la respiración y contacto con el paciente.
TRASLADO A URPA • Condiciones para el traslado: – Seguridad para retirar la monitorización (mantener el
pulsioxímetro hasta el último momento). – Reflejos simpáticos intactos para evitar cambios posturales. – Constantes vitales estables.
• Durante el traslado: – Bolsa autoinflable (Ambú) siempre. – Estímulo verbal. – Si respira espontáneamente vigilar depresión respiratoria. – Si obstrucción de vía aérea o laringoespasmo: tirar
mandíbula + presión positiva.
• Llegada a URPA: – Comentar con la enfermera A.P., IQ, posibles problemas y
sus soluciones.
GRACIAS