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ANESTESIA AMBULATORIA EN PEDIATRÍAALGUNAS CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Dr. Matías Cáceres Q. Anestesiología y Reanimación Pediátrica
Hospital Luis Calvo Mackenna - Clínica Las Condes
• ¿ Por qué hacer anestesia ambulatoria en niños?
• ¿ En quiénes está mas indicado?
• ¿ Qué tipo de anestesia es la más adecuada?
• ¿ Complicaciones?
¿POR QUÉ HACER ANESTESIA AMBULATORIA ?
Poca comorbilidad
Procedimientos poco invasivos
Cirugías cada vez más complejas
Pacientes con mas comorbilidades
VENTAJAS / DESVENTAJAS
• Menor tiempo hospitalario
• Menor tiempo de separación familiar
• Menor estrés
• Menores costos
• Menor morbilidad
• Distancias entre hogar y centro
• Cuidador responsable
• Complicaciones
¿QUÉ ES LO HABITUAL?Adenoidectomía Amigdalectomía
Miringotomía Hernia
Estrabismo Fimosis
Criptorquídea
Procedimientos dentales Onisectomía Fracturas Endoscopía Cistoscopía Biopsias
¿QUÉ HAY DE LOS RIESGOS ?
¿QUÉ HAY DE LOS RIESGOS ?
• Mortalidad y morbilidad en relación a complicaciones respiratorias (ASA Closed Claims- POCA)
Anesthesiology Clin 28 (2010) 315–328
Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315–320
¿QUÉ HAY DE LOS RIESGOS ?
• Menores de 1 año
• Co- morbilidades (ASA 3 o +)
• Tipo de cirugía (Emergencia)
Anesthesiology Clin 28 (2010) 315–328
Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315–320
¿QUÉ HAY DE LOS RIESGOS ?
• Más eventos respiratorios en cirugía ORL y uso TOT
• RR 1.57
• IRAs
• Experiencia Anestesiólogo
Anesthesiology Clin 28 (2010) 315–328
Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315–320
Outcomes a largo plazo ???
¿CÓMO LO EVITAMOS?
"SELECCIÓN CORRECTA"
DEL PACIENTE... "TRADICIONALMENTE"
• ASA 1 o 2
• ASA 3 estables - no se agrava por la cirugía/ anestesia - acuerdo con cirujano
• Ex- prematuros ? Obesos/SAOS? IRAs?HTM?
JUICIO CLÍNICO Evaluar caso a caso !!!!
DE CUIDADORES...• Aceptan modalidad ambulatoria
• Puede acompañar a paciente durante todo el perioperatorio
• Responsable, confiable e informado
• Vive a menos de 1hora
• tiene transporte
• Cuenta con teléfono en caso de emergencia
Anaesthesia & intensive care medicine Volume 11, Issue 6 , Pages 210-213, June 2010
DE LA CIRUGÍA...
• Electivas programadas
• Bajo riesgo de sangrado y complicaciones respiratorias
• Simples y corta duración ( menor 2 horas ideal)
• Bajo dolor postoperatorio
Anaesthesia & intensive care medicine Volume 11, Issue 6 , Pages 210-213, June 2010
¿QUE PASA CON LOS EX- PREMATUROS ?
• Alto riesgo de apnea independiente del tipo de anestesia 12- 25%
• Mayor riesgo a menor EGC
• Mayor riesgo si hay comorbilidades
Cote´ CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in formerpreterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology 1995; 82: 809e22.
¿QUIENES SON CANDIDATOS?• RNT
• RNPT > 55-60 sem EGC (<0.05%)
• RNPT entre 46- 60 SANOS* ???
Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 888–893
S.M. Sale / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 323–336
Evaluar con cirujano
Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 888–893
Y LOS OBESOS ??
• Tienen más comorbilidad
• RGE, Asma, DM2, SAOS
• Más eventos adversos respiratorios
Anesthesiology 2008; 108:375–80
Anesthesiology 2008; 108:375–80
¿¿SAOS??
SAOS
• Hay Diferencias vs. Adulto
• FR:
• Obesidad
• Malf. faciales
• Sd Down
• Hipotonía
• HAA
Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315–320
SAOS• Alteración del crecimiento
• Alteraciones Neurocognitivas
• Sd. Metabólico
• HTP
• HTA
Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315–320
SAOS• Mayores complicaciones durante inducción
• Mayor sensibilidad a opioides ( hasta un 50% )
• Eventos respiratorios adversos postop (más en menores de 3 años)
Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly JP. Perioperative complications ofadenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome.Anesth Analg 2006; 103:1115–1121.
QUIENES NO SON CANDIDATOS?
• SAOS severo (AHI > 10 , nadir desaturación <80%)
• SAOS < 3 años
• Comorbilidades*
Marcus CL, Chapman D, Davidson Ward S, McColley SA. Clinical practiceguideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apneasyndrome. Section on pediatric pulmonary, subcommittee on obstructivesleep apnea syndrome. Am Acad Ped. Pediatrics 2002; 109:704–712.
¿¿IRA ??
IRA
• Aumentan eventos adversos respiratorios
• Hiperreactividad bronquial hasta 4 - 6 semanas post resolución
Anesth Analg 2005;100:59–65
Asumible?
... QUE HACER ??
• IRA = Suspender .... Es una opción ???????
Anesth Analg 2005;100:59–65
• Tos productiva
• Secreción mucopurulenta
• Fiebre > 38,5 °C
• CEG
• signos infección bajaAnesth Analg 2005;100:59–65
• Evaluar !!!!... Considerar varios factores ...
• Experiencia /Experticia
• Riesgo vs. Beneficio en pacientes con mas comorbilidad
Anesth Analg 2005;100:59–65
• Evitar TET preferir LMA
• Sevo ...?
• Corticoides- hidratación- humidificación- anticolinérgicos ... Sin claro beneficio
Anesth Analg 2005;100:59–65
Paciente de 10 años, con antecedente familiar de HTM sin otro antecedente especial. Programado para Tonsilectomía.
• Evitar Gatillantes ( < 1% incidencia)
• Mismas consideraciones que en otro procedimiento ...
• Alta puede ser después de 2,5 h sin eventos
• Fiebre aislada no es causa de hospitalización
http://www.mhaus.org/recommendations/
PREPARACIÓN
• Ayuno
• Líquidos claros ... 2h
• Leche materna ... 4h
• Fórmula, leche no materna, comida liviana ... 6h
• Comida "pesada"... 8hAnesthesiology 2011; 114: 495–511
Evitemos el Sobreayuno!!!
¿PRE-MEDICACIÓN?
¿PRE-MEDICACIÓN?
Midazolam vs. No Midazolam Padres presentes en inducción vs. NO
Programas de acondicionamiento/ información Vs.
NADA ?
Riesgos ???
TIPOS DE ANESTESIA
• A. Local
• Mini dosis neuroaxial
• Bloqueos periféricos
• CAM
RegionalFast- Track
General
Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:545–557
Usar lo más simple que sea
efectivo !!!
TIPOS DE ANESTESIA
• A. Local
• Mini dosis neuroaxial
• Bloqueos periféricos
• CAM Fast- Track Regional
General
Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:545–557
EN GENERAL
• Fármacos con coeficiente solubilidad s/g bajo, y alta potencia sevofluorano - desfluorano - isofluorano.
• Fármacos con rápidos inicios de acción, vidas medias de
distribución y eliminación cortas, con ventanas terapéuticas amplias y seguras, efecto predecible y seguro
remifentanilo, propofol, midazolam, alfentanil, fentanil, cisatracurio, rocuronio.
• No existen diferencias significativas en los tiempos totales
• Pero si existen diferencias con a. regional (bloq periféricos) en reducción de complicaciones.... Más Calidad ... Pero más tiempo ??
Anesth Analg 2005;101:1634–42
COMPLICACIONES
• PONV
• Dolor
• Eventos respiratorios adversos
• PCR
• Gastrointestinales - urinarios...
Prolongan recuperación Hospitalización
Costos
Anesth Analg 2004;99:1630–7
No es lo mismo que adultos!!!---> 0-14 años
Anesth Analg 2004;99:1630–7
• Usar doble o triple profilaxis en riesgos moderado y alto
• Control del dolor
• Usar doble o triple profilaxis en riesgos moderado y alto
• Control del dolor
• Terapia Multimodal
¿Y EL DOLOR?...
Anesthesiology 2012; 116:248–73
• Sea proactivo y agresivo
• Evaluar con escalas adecuadas a la edad
Anesthesiology 2012; 116:248–73
• Sea proactivo y agresivo
• Evaluar con escalas adecuadas a la edad
• Multimodal
• Eso... Eso..!!!!
PREGUNTAS , DUDAS, RECLAMOS..... [email protected]
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www.anestesiacalvo.com