Upload
vuongnhu
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ANESTÈSIA A CIRURGIA VASCULAR
Anna MasesHospital del Mar – Parc de Salut Mar
Maig 2018
- edat avançada, fràgil- tabaquisme- HTA- dislipèmia- Cardiopatia isquèmica IC i altres patologies cardiològiques (AC x FA,
…)- malaltia cerebrovascular- diabetes mellitus- insuficiència renal- MPOC- polimedicació: antiagregants, anticoagulants, antihipertensius,
HHOO, insulina, antiarítmics, …
pacient de cirurgia vascular
Preguntes que ens hem de fer en el preoperatori
1. Quins són els òrgans dèbils del nostre pacient?
2. Quin és l’estat real de les seves coronàries?
3. Hi ha repercusions sistèmiques de les seves malalties?
4. Puc millorar “l’estat” d’alguna de les seves patologies?
5. Quin és el risc de morbi-mortalitat CV d’aquest pacient per la cirurgia que em proposen?
6. Puc reduir aquest risc?
òrgans vulnerables
Hertzer NR et al. Ann Surg 1984
• Només 8% tenien coronàries sanes.
• 31% tenien malaltia coronària severa.
> Si indicadors clínics.
Quin és l’estat real de les seves coronàries?
- Cardiopatia hipertensiva- Disfunció diastòlica- Disfunció sistòlica (x5)- Insuficiència renal crònica- Insuficiència respiratòria- Poliglobúlia- Anèmia- Cor pulmonale- Neuropatia autonòmica- Desnutrició- …
Hi ha repercusions sistèmiques de les seves malalties?
Puc millorar l’estat d’alguna de les seves patologies?
- Reducció del risc de complicacions respiratòries postoperatòries: fisioteràpia respiratòria, BD, ATB… (GSA basal i PFR)
- Control de la TA (TAS < 180mmHg)
- Té un bon control de la glucèmia? HbA1c
- Puc millorar l’Hb?
- Hemodiàlisi, hidratació?
Quin és el risc de morbi-mortalitat CV d’aquestpacient per la cirurgia que em proposen?
Tipus i circumstàncies de la cirurgia
Capacitatfuncional
Risc cardíacExploracions
Avaluació del risc
predictors clínicsMETs
ESC/ESA
Risc de mort de causa CV i IAM als 30 dies
Predictors clínics
2 LRCRI risc moderat (4%)≥ 3 LRCRI risc elevat (9%)
Pacients > 50anys.
Complicacions cardiaques majors: IAM, EP, FV, PCR i bloqueig AV complert
• CF < 4 METS: s’associa amb una augment de la taxa decomplicacions CV perioperatòries i a llarg termini.
• Si la CF és elevada, el pronòstic és excelent encara que hi hagimalaltia coronària o factors de risc.
CF no avaluable o desconeguda
Avaluació de la capacitat funcional
15
Tests no invasius per la malaltia coronària
Només si pensem que els resultats ens influiran en el maneig perioperatori.
ESC/ESA
Només en pacients amb mala CF o no avaluable.
OAA vs EVARCEA vs stent
En presència de predictors clínics de risc.
• A tots els pacients que s’han d’operar d’un AAA se’ls ha d’avaluar el seu risc cardiac
• Per cirurgia d’aorta oberta o laparoscòpica, si hi ha predictors clínics de risc, història compatible amb cardiopatia isquèmica o CF <4 METs o no avaluable haurien de sotmetre’s a una eco d’esforç o spect miocàrdic (pels USA, tan OAA com per EVAR)
• En el cas de l’EVAR, si hi ha predictors clínics de risc o història compatible amb cardiopatia s’hauria de fer ecocardio TT i considerar la realització d’una eco d’esforç o spect miocàrdic (guia europea)
Reducció del risc CV perioperatori
• Blocadors β
• Estatines
• Antiagregants plaquetaris: NO SUSPENDRE
• Control de la hiperglucèmia (<150mg/dl): BPC vs insulina sct.
The Lancet, Volume 372, Issue 9654, Pages 1962 - 1976, 6 December 2008
Els BB s’associen a una reducció significativa de l’IAM no mortal (OR 0.65) i la isquèmia miocàrdica (OR 0.36) perioperatòries a expenses d’un risc incrementat d’AVC (OR 2.01), així com també de bradicàrdia i hipotensió.
Recomanacions actuals del BB perioperatoris
• Classe I
• Classe IIa
• Classe IIb
- S’han de continuar en els pacients que els prenen crònicament (B)
- En postoperatori és raonable guiar-se per les circumstàncies clíniques independentment de quan s’hagi iniciat el ttm. (B) (ACC/AHA)
- En pacients amb isquèmia miocàrdica detectada en el preoperatori, pot ser raonable iniciar BB perioperatòriament (C)
• Si ≥ 3 FCR (LRCRI) pot ser raonable iniciar el ttm amb BB abans de la cirurgia (B) (ACC/AHA)
• Es pot considerar iniciar ttm BB preoperatòriament si tenen ≥ 2 FCR o ASA≥3 programats per cirurgia d’alt risc (B) (ESC/ESA)
• S’han d’iniciar amb el temps suficient per titular la dosi de formaprogresiva fins assolir FC de 60-70xmin i assegurar-ne una bonatolerabilitat.
• No iniciar el dia abans de la cirurgia
• Atenolol o bisoprolol
ESTATINES
- Estudis observacionals suggereixen que les estatines tenenun efecte beneficiós sobre la mortalitat i l’IAM peroperatoris isobre la mortalitat i les CCV a llarg termini
- Tots els pacients amb malaltia vascular perifèrica haurien deprendre estatines.
- En cas de cirurgia vascular o endovascular hauran de seguirprenent-les indefinidament.
- Si s’inicien preoperatòriament, és recomanable fer-ho almenys 2 setmanes abans de la cirurgia per aconseguir elmàxim efecte estabilitzador de la placa
Antiagregants plaquetaris
- AAS : no supendre- Clopidogrel (altres tienopiridines) : substituir per AAS 7-
10 dies abans de la IQ.
Excepcions:
- Clopidogrel: - CEA x estenosi simptomàtica (mantenir)
- Teràpia dual amb AAS + clopidogrel:- CEA x estenosi carotídia simptomàtica (mantenir)- Stents coronaris farmacoactius (EVAR es pot fer amb teràpia dual)
- Preservar oferta/demanda d’O2 al miocardi:
- Hb > a 9 gr/dl- PPC: TAD - LVEDP- Evitar HTA i hTA- Evitar taquicàrdia- Evitar hipoxèmia, acidosi, hipercàpnia
- Normotèrmia: Tª ≧36 ºC
- Preservar funció renal - normovolèmia
Objectius de l’anestèsia a cirurgia vascular
Tècnica anestèsica
• Anestèsia general.
• Anestèsia regional.
• Anestèsia combinada (general + epidural o intradural).
- Tractament antiagregant i/o anticoagulant- HBPM- Descoagulació intraoperatòria.
- Morfina vs anestèsic local.
• Heparinitzar com a mínim 30 min després del bloqueig neuroaxial.
• Si cateterització vascular: no administrar heparina sòdica fins 6h més tard (suspensió de la cirurgia 24h).
• Retirar el catéter passades 4h de l’heparina Na i amb control de coagulació normal (TTP).
• Control estricte de la funció neurològica.
Descoagulació intraoperatòria
Monitoratge:
- ECG de 5 derivacions (DII i V5 o V4)- Anàlisi electrònic automàtic del segment ST- Pressió arterial invasiva continua- Monitoratge HMD no invasiu (Flotrac) - PVC- Diuresi horària- Temperatura esofàgica- Cateter d’artèria pulmonar (?) - TEE
Endoarteriectomia carotídia
• Intervenció preventiva• Simptomàtics vs asimptomàtics
• Preservar perfusió cerebral.• Preservar perfusió coronària.
Estenosi asimptomàtica:- el risc documentat d’ AVC/mort peroperatori ha deser <3% i l’espectativa de vida del pacient > a 5 anys
Estenosi simptomàtica: - el risc documentat d’AVC/mort peroperatori ha deser < 6%
Es considera simptomàtica quan hi ha hagut símptomes (AVC/TIA) en els 6 mesos previs a la cirurgia
- Hi ha cada cop més evidència que el benefici de la CEA en pacients simptomàtics és màxim si es realitza en <14 dies des de l’AVC/TIA
- Recomanacions:
- Pacients simptomàtics amb estenosi 50-99% ambindicació quirúrgica: CEA lo abans possible, en < de 14dies
- Millor la CEA que l’stent carotidi
- Excepció: pacients amb AVC discapacitant amb areesd’infart >1/3 del territori de l’ACM ipsilateral o ambalteració del nivell de consciència pel risc altd’hemorràgia parenquimatosa postoperatòria.
TA elevada (flux P depenent), normocàpnia. Labilitat hemodinàmica.
- Anestèsia general vs regional (bloq plexecervical)
- Xunt vs no xunt
- Monitoratge neurològic : TCD, ALR, stumppressure, NIRS, SSEP i EEG
Stent de caròtida
AL + sedació
Més risc d’AVC peroperatori
Complicacions CEA
• AVC• IAM• Sdme d’hiperperfusió (cefalea, edema, convulsions,
hemorràgia cerebral). TA postop <140/90mmHg• Lesions nervioses (hipoglós, laringi recurrent, facial…)• Hematoma de coll (Q immediat si estridor o desviament traqueal)
• HTA i hta (monitoratge invasiu durant les 1es hores postop)
AVC peroperatori
hipoperfusió, embolisme, trombosi, hemorràgia intracranial,sdme hiperperfusió
Intraoperatori: embolisme o hipoperfusió. Revisió Qimmediata
Postoperatori:< 6h postop: trombosi CI o embolisme de trombus muralRevisió Q immediata
>12-18h: AVC per sdme hiperperfusió o hemorràgiaintracranial.> 6h postop: TAC cranial
By-pass perifèric
• Edat avançada. • Elevada comorbiditat. • Prevenció de complicacions peroperatòries !
CIRURGIA D’AORTA
AAA Ateromatosi aorto-ilíaca
Aneurisma d’aorta abdominal
Indicació de cirurgia
- Aneurisma fusiforme de ≥ 5.5cm de diàmetre
- En dones, AAA fusiforme de ≥ 5.2-5.4 cm de diàmtre
- AAA de creixament ràpid (>1cm/any)
- AAA simptomàtic
- Aneurisma sacular (idependentment del diàmetre)
Cirurgia oberta vs endoluminal (EVAR)
EVAR- Procediment “preferit” pel ttm del l’AAA
- Menor mortalitat peroperatòria (1.4-1.6 vs 4.2-5.2%)
- Menys canvis hemodinàmics intraoperatoris- Menor pèrdua hemàtica - Menys complicacions postop: (pneumònia, MACCE, insuficiència
renal- Menor estada hospitalària
- Necessitat de seguiment de per vida (migració, endoleaks…)
- Risc de nefropatia per contrast (hidratació, NAC)
anestèsia general
regional
local
Tècnica anestèsica
Cirurgia d’aorta oberta
Consideracions en el clampatge aòrtic
- Nivell del clampatge
- AAA vs malaltia oclusiva
- Funció ventricular esquerra
- Malaltia coronària
Clampatge aòrtic
AUGMENT BRUSC DE LA POSTCÀRREGA
Augment resistències arterials
Venoconstricció activaproximal i distal al clamp
Contractilitat VE
CC Si el flux coronari i la contractilitat no augmenten
Si el flux coronari i la contractilitat augmenten
Augment de catecolamines i altres vasoconstrictors
Augment impedància flux aòrtic
AUGMENT PRECÀRREGA ?
Retracció elàstica venosa passiva distal al clamp
Disminució capacitància venosa
Efectes del clampatge aòrtic
- HTA aguda - Augment de la end-diastòlic pressure i del volum del VE- IC esq aguda i isquèmia miocàrdica - Augment de la PVC i la PCP- Efectes sobre el CC - Augment de la PIC
- hTA per sota del clamp- Disminució del DO2 i el VO2- Metabolisme anaerobi
Permeabilitat tissular
Desclampatge aòrtic
RVPContractilitatmiocàrdica Edema pulmonar
Alliberament mediadors deteixits isquèmicshipotensió
Hipovolèmia central
Reperfusió de teixits distalsRVS Capacitància venosa
sagnat
Redistribució distaldel volum sanguini
Pèrdua volumintravascularRetorn venós
CC
Efectes del desclampatge
- hTA severa
- Xoc distributiu
- Xoc cardiogènic
- Hipercalièmia
- Acidosi metabòlica
- Hipercàpnia
- Arítmies
Complicacions peroperatòries
Insuficiència renal aguda
• La IRA (diàlisi) postoperatòria és el predictor més potent de mortalitat• Depèn del nivell del clamp: infrarenal 5%; suprarenal 13%
• Etiologia multifactorial:- isquèmia- hipovolèmia- embòlies de colesterol- traumatisme quirúrgic d’artèries renals…
• Mesures de protecció: - diurètics, dopamina, fenoldopam,
manitol
Optimització de la volèmia i hemodinàmia i clampatges curts
Isquèmia medul·lar
• 1-11% de cirurgies d’aorta distal
• Artèria espinal anterior rudimentària i discontinua.
• Artèria d’Adamkiewicz: - neix entre T8 i T12 en el 75% dels casos
i en un 10% entre L1 i L2
Clampatge curtCirurgia ràpidaPressions de perfusió elevades (TAM-PVC o PIC)Drenatge de LCR
• En cirurgia d’aorta toràcica descendent• TEVAR (risc de 2.5-8%)
Considerar-lo en: - Cirurgia d’AAA prèvia- Reparacions aòrtiques extenses
- El benefici és alt en pacients d’alt risc d’isquèmia
Drentage de LCR
Gràcies
uffffffff!!!