ANESTESI PADA BEDAH SINUS ENDOSKOPI
Bedah sinus endoskopik dapat dilakukan dengan anestesi lokal
dengan sedasi atau anestesi umum. Kecenderungan pada anestesi umum
sebagian karena headsets, diperlukan untuk navigasi pembedahan yang
dibantu oleh komputer, tidak nyaman dipakai dalam jangka waktu yang
lama. Akan tetapi, anestesi umum memiliki kekurangan yaitu tidak
dapat memonitor penglihatan ketika hematoma intraorbital terjadi,
atau menimbulkan nyeri yang sama yang terlihat ketika
bundel neurovaskular ethmoid anterior dan posterior didekati
dalam anestesi lokal. Dalam anestesi umum, hipotensi ringan lebih
baik. Ketika dilakukan dengan benar, anestesi intravena total
menghasilkan metode yang sempurna untuk mengurangi kehilangan darah
selama operasi. 24 Perbaikan kebocoran CSF dilakukan secara tipikal
pada anestesi umum dan diawali dengan rangkaian intubasi cepat agar
meminimalkan risiko pneumosefalus dari ventilasi kantong masker.
Pada anestesi lokal dan umum, hidung diberi dekongestan sebelum
operasi dengan oxymetazoline. Sebelum memulai operasi pada sisi
pertama, dekongestan ini dapat dilengkapi dengan 100-150 mg kokain
topikal pada aplikator nasal Farrell. Dinding lateral diinfiltrasi
dengan 1% Xylocaine dengan 1:100.000 epinefrin sebagai berikut:
Bagian anterior sampai lampiran turbinat tengah Bagian anterior
sampai bagian inferior prosesus uncinatus Sudut inferior turbinat
tengah Titik tengah akar turbinat inferior Suntikan ini dapat
ditambah dengan blok sfenopalatina (transnasal atau transoral) jika
ethmoid posterior atau sinus sfenoid memerlukan pembedahan (Gambar
15-5). Akan tetapi, injeksi ini harus dilakukan secara perlahan dan
hatihati mengikuti aspirasi. Diplopia sementara dapat terjadi dan
kehilangan penglihatan telah dilaporkan.25
1
Teknik pembedahan 22,26 Uncinektomi Lampiran anterior ditandai
dengan penurunan seminular pada dinding nasal lateral Insisi secara
tipikal dimulai berdekatan dengan lampiran anteior turbinat tengah
Jika tempat lampiran tidak jelas, lebih baik membuat insisi
posterior pada lampirannya dan membuang sisa uncinatus setelahnya.
Antrostomi Maksilaris Kenali tepi potongan inferior pada prosesus
uncinatus dan tarik ke sisi medial dengan ball-tipped seeker Jika
ostium tidak terlihat oleh sisa uncinatus, tekan fontanella
posterior dan cari gelembung Reseksi proseus uncinatus sisa dengan
back-bitting forceps, dan kemudian perluas antrostomi secara
inferior dan posterior jika diperlukan.
Ethmoidektomi Gunakan teleskop 00 sampai tonjolan utama dapat
diidentifikasi untuk (menghindari disorientasi).
2
Identifikasi dan buka bulla (forcep atau microdebrider).
Identifikasi dinding orbital medial sedini mungkin selama prosedur.
Kerjakan dekat dengan dinding orbital medial (dasar tengkorak tipis
dan sedikit landai di tengah-tengah) Identifikasi resesus
retrobullar dan suprabullar dan lamela basalis.
Jika lubang ethmoid posterior akan dimasuki: Tarik sedikit
teleskop untuk memberikan gambaran lamela basal. Membuat perforasi
lamela basal dengan seketika pada bagian superior hingga bagian
horizontal (gambar 15-6). Gunakan upbiting-forcep untuk memastikan
adanya ruang di belakang tulang lamela (gambar 15-7). Pindahkan
lamela pada bagian lateral dan posterior dengan menggunakan
microdebrider atau forceps. Penambahan bagian enterselular
dimasukkan dan dipindahkan dengan cara yang sama pada lamela basal.
Sebagian besar ciri khas lubang kecil ethmoid poserior mempunyai
bentuk piramid dengan apex menunjuk pada bagian posterior ,
lateral, dan sperior ke arah nervus optikus. Sinus sphenoid berada
di inferior, medial, dan posterior pada lubang ini. Jika pembedahan
ethmoid superior atau resesus frontalis direncanakan, basal
tengkorak harus diidentifikasi ketika memungkinkan di dalam sinus
ethmoid posterior. Di dalam, lubang-lubang di sini lebih besar dan
dasar tengkorang lebih horizontal, membuat identifikasi secara
signifikan menjadi lebih muda dan lebih aman daripada di dalam
sinus ethmoid anterior. Jika luas penyakit membuat dasar tengkorak
sulit pada saat ini,
sphenoidektomi sebaiknya dilakukan dan dasar tengkorak
diidentifikasi di dalam sinus sphenoid.
3
Sphenodotomi dan ethmoidektomi Cara paling aman memasuki
sphenoid dari dalam sinus ethmoid, sebagai berikut: Identifikasi
meatus superior dan turbinat superior, dengan palpasi secara medial
di antara turbinat medial dan superior. Reseksi sebagian besar
bagain inferior pada turbinat superior dengan through-cutting
forceps atau dengan microdebrider (gambar 15-8). Palpasi ostium
sinus sphenoid agak medial ke tempat turbinat superior direseksi.
Perluas ostium dengan cunam jamur Stammberger dan cunam pemutar
sphenoid Hajek. Bedah resesus frontalis (draf tipe 1) Karena
berhubungan dengan anatomi yang sulit, sangat penting untuk melihat
kembali pada gambar CT sebelum bekerja pada daerah sinus frontalis.
Sinus frontalis kemudian dapat diakses seperti berikut: Lakukan
pemotongan dari posterior ke anterior sepanjang dasar tengkorak,
memberi rangka dinding orbital medial Mengingat pembuluh ethmoid
anterior secara khas berada di posterior hingga lubang ethmoid
supraorbital dan kemungkinan melewati hingga 4 mm di bawah dasar
tengkorak.427
yaitu
Tetap dekat dengan dinding orbital medial secara lateral (dasar
tengkorak lebih tebal). Setelah membuka resesus, secara hati-hati
cari bukaan sinus frontalissecara khas, bukaan sinus frontalis di
medial, tetapi hal ini bervariasi. Sebuah seeker kecil atau kuret
resesus frontalis dapat digunakan untuk palpasi bukaan, tetapi
Farrell applicator tanpa kapas, berbelok ke sudut yang tepat
membuat pemeriksaan yang sempurna.
Sebuah kuret kemudian dimasukkan dan atap tulang pada lubang
agger nasi menjadi fraktur pada bagian anterior atau lateral,
bergantung apakah bukaan berada di possterior atau medial (gambar
15-9).
Fragmen-fragmen tulang kemudian dipindahkan dengan bersusah
payah, berhati-hati untuk mencegah terkupasnya mukosa.
Dokumentasikan secara fotografi bukaan sinus frontalis untuk
perbandingan selanjutnya.
5
Draf tipe 2 Sinusotomi Frontalis
Pada draf 2A, sinus frontalis dibuka di antara lamina papyracea
dan insersi pada pertengahan turbinat. Pada draf 2B, sinus
frontalis dibuka dari medial ke pertengahan turbinat dengan
memindahkan sebagian besar perlekatan anterior pertengahan turbinat
pada dasar tengkorak. Prosedur draf 2B merupakan cadangan terbaik
untuk prosedur revisi dimana (1) porsio anterior pertengahan
turbinat menjadi ostitis dan cenderung meniggalkan parut pada
bagian lateral dan (2) bagian dalam tulang sinus frontalis
berukuran kecil.
6
Draf tipe 3 Sinusotomi Frontalis Dikenal juga sebagai sinusotomi
frontalis trans-septal atau prosedur Lothrop endoskopi yang
dimodifikasi, operasi ini memindahkan bagian septm nasal dan bagian
septum sinus frontalis untuk membuat satu lubang besar yang
7
dapat diakses dari kedua sisi hidung (gambar 15-10). Walaupun
ketika susunan anatomi baik (sinus frontalis yang mengisi udara
secara ekstensif, pada bagian posterior merupakan superior septum
nasal). Operasi ini dapat dilakukan dengan kehilangan mukosa yang
minimal; pada kebanyakan kasus, penggunaan bor dibutuhkan dan
kehilangan mukosa yang luas dan terjadi eksposur tulang. Dengan
demikian, operasi ini merupakan cadangan terbaik untuk situasi
dimana lebih konservatif dan prosedur endoskopi tahan uji telah
gagal dan membutuhkan anatomi yang baik pada regio ostium sinus
frontalis (sedikitnya lebar anteroposterior 5mm). Bahkan di tenaga
terampil, prosedur ini telah mencapai tingkat komplikasi 10%,
termasuk kebocoran CSF dan pneumosefalus.28 oleh karena itu,
sebaiknya hanya ditangani oleh yang memiliki keterampilan pada
operasi ini. Langkahlangkah dasar pada prosedur ini yaitu: Dengan
hati-hati mengevaluasi gambaran CT axial dan koronal untuk
mengevaluasi keserasian anatomi dan luasnya tulang yang mungkin
perlu dipindahkan dengan bor. Identifikasi dasar tengkorak bagian
posterior pada setiap sisi dan mengikuti terus ke setiap resesus
frontalis. Setelah injeksi, lubang-lubang septum nasal anterior
superior. Gunakan resesus frontalis sebagai pedoman, dan terutama
dengan penggunaan pedoman gambar, pindahkan tulang dari dasar sinus
frontalis bilateral (dengan cunam atau bor). Perluas bukaan secara
lateral pindahkan seluruh sisa perlekatan terbuka dan pindahkan
sebagian besar
pertengahan turbinat anterior. Umumnya, hal ini lebih baik
dilihat dengan menggunakan endoskopi melalui satu lubang hidung dan
instrumen melalui lubang yang lainnya, menggunakan visualisasi
lubang septum. Pindahkan septum intersinus sinus frontalis selebar
mungkin. Ukuran lubang frontalis yang dibuat akan bergantung pada
derajat ketebalan tulang dan keberadaan inflamasi mukosa. Karena
dengan lubang yang dibuat ke dalam sinus yang lainnya, hal penting
yang harus diketahui bahwa semua tulang ostitis di sekitar
lubnag
8
dipindahkan dan bahwa lubang berhubungan dengan ostium asli jika
pembersihan mukosiliar yang baik tercapai dan penutupan selanjutnya
dapat dihindari. Penatalaksanaan Septum Nasalis Septum nasalis
ditujukan selama operasi sinus jika terjadi deviasi secara nyata ke
tempat dimana dia secara signifikan terlibat dengan aliran udara
nasalis atau jika deviasi yang demikian jalan masuk ke perlengketan
anterosuperior pertengahan turbinat tidak memungkinkan dengan
teleskop 00. Secara khas, ethmoidektomi awalnya dilakukan pada sisi
yang lebih lebar, dan septum
kemudian ditujukan, membuat insisi pada sisi dimana
ethmoidektomi dilakukan sebelumnya, sehingga menghindari perdarahan
yang tidak perlu ke dalam teleskop selama ethmoidektomi kedua.
Secara khas, koreksi septal selama FESS merupakan pencapaian
terbaik dengan pendekatan endoskopik.29 Hal ini memungkinkan
deviasi septum nasal ditujukan dengan visualisasi yang sempurna,
tanpa harus mengganti senter kepala yang lebih baik atau mengganti
instrumen. Setelah membuat insisi dengan pencahayaan umum dan
inisiasi elevasi katup, katup dielevasi dengan suction elevator dan
reseksi tulang kartilago dilakukan dengan cara yang biasa. Kami
telah menemukan cunam orthopedic Acufex 1 mm secara nyata sangat
membantu dalam hal ini. Rekonstruksi septal, jika diperlukan, dapat
dilakukan mengikuti ethmoidektomi yang kedua dengan penempatan
kartilago yang hancur ke dalam kantong septal. Katup septal
kemudian dilapisi dengan jahitan benang chromic pada jarum lurus
berukuran kecil.
Pembalutan Secara umum, pembalutan postoperasi diminimalkan
mengikuti FESS. Sebuah spons sinus Merocel yang kecil ditempatkan
di dalam pertengahan meatus membantu memedialkan pertengahan
turbinat, mengabsorbsi darah, dan menyediakan tamponade yang
lembut. Jika pendarahan yang signifikan terjadi, hal ini merupakan
pilihan kita untuk tidak melakukan pembalutan nasal yang kuat,
tetapi untuk mengkauterisasi tempat perdarahan dengan cautery
maupun bipolar cautery, bergantung pada sumbernya. monopolar
suction
9
