Anestesi Dan Multiple Sclerosis

7/23/2019 Anestesi Dan Multiple Sclerosis

http://slidepdf.com/reader/full/anestesi-dan-multiple-sclerosis 1/6

Apakah Anestesi Spinal Sebaiknya Dilakukan pada Pasien dengan Multipel

Sklerosis?

Robert Stevens,MD dan Marek Mirski,MD, PhD

Multipel sklerosis adalah penyebab terbanyak dari disabilitas neurologik

pada orang dewasa di Amerika Serikat, mengenai sekitar 250000 sampai !50000 orang"

Penyakit ini ter#adi pada pasien tertentu yang memiliki predisposisi genetik yang tereskspos

dengan $aktor%$aktor lingkungan yang belum diketahui dan ditandai se&ara patologis dengan

disregulasi imun dan respon in$lamasi dengan destruksi myelin sheats, trauma aksonal dan

mekanisme perbaikan abnormal2 'ambaran kliniknya adalah protean, men&erminkan

heterogenitas pada lokasi dan perkembangan sementara dari plak atau area $okal dari

demielinisasi, yang bersi$at patognomonik dari penyakit ini! Per#alanan kliniknya tidak bisa

diprediksi, tapi pola sementara dari (relapsing remitting( berhenti mengalami remisi dan

mengalami penyakit (progresi$ sekunder(!,) Diagnosis didasarkan pada bukti obyekti$

*penemuan klinik spesi$ik atau MR+, atau dua atau lebih lesi yang berpisah dan #elas se&ara

antomis Data kon$irmasi diagnosis bisa diperoleh dengan elektro$oresis dari protein

serebrospinal, yang menun#ukkan immunoglobulin spesi$itas sempit pada lebih dari -0.

pasien dan oleh latensi yang tertunda dari potensial yang dipi&u oleh visual, auditoris, dan

somatosensoris) Mana#emen lintas disiplin membutuhkan ahli dari neurologis, perawat

spesialis, terapi $isis, dan kelompok%kelompok pendukung /perasi bersi$at paliati$ #ika terapi

$armakologi dan terapi pendukung gagal dan pasien yang akan dioperasi dengan MS

khususnya menun#ukkan ge#ala yang semakin buruk omplikasi dari mana#emen operasi

termasuk spastisitas otot skeletal, neuralgia trigeminal, dis$ungsi kandung kemih dan tremor

P+1+A3Apakah bedah, anestesi atau ke#adian perioperati$ lain mempengaruhi ekspresi klinis dan

patologi dari MS4 Membuat hubungan antara ekspos spesi$ik dan aktivitas MS bukanlah

tugas yang mudah, memberikan riwayat dari penyakit dimana serangan dan remisi yang

sering nampak, bebas dari hal%hal yang mempresipitasi) Relaps perlu dibedakan dengan

pseudoeksaserbasi sementara seperti pemburukan ge#ala yang ditandai dengan kenaikan suhu

tubuh Sesuai konsensus, relaps se#ati harus berlangsung lebih dari 2) #am

6A7A

Peningkatan insiden dari relaps klinik telah ditemukan pada periode puerperal, padahal resiko

ini berkurang selama gestasi8,9 Survei epidemiologi mengaitkan MS dengan in$eksi, -,"0

dan trauma meskipun hubungannya lemah),"2 :edah dan anestesi dianggap sebagai $aktor presipitasi :edah dikaitkan dengan respon endokrin neural in$lamasi yang dapat dipahami

setelah per#alanan penyakit Penggunaan teknik anestesi regional, khususnya anestesi spinal

*SA pada pasien dengan MS telah men#adi kontroversi se#ak lama"!," Anestesi spinal

dapat dianggap sebagai serangan mekanis *pungsi lumbal dan kimia *pemberian anestesi

terhadap rongga subara&hnoid Pasien dengan MS biasa mengalami pungsi lumbal untuk

tu#uan diagnosis, poses dan untuk in#eksi terapeutik atau obat paliati$ tanpa adanya perubahan

pada aktivitas penyakit pada laporan yang telah dipublikasikan"8,"9

MA3A;<M<3 A3<S7<S+ PADA MS

Pasien dengan MS memerlukan perhatian perioperati$ khusus yang bisa mempengaruhi

pemilihan teknik anestesi +ni termasuk dis$ungsi respirasi dari kelemahan neuromuskular,hal%hal mengenai mana#emen udara, aspirasi, regulasi kardiovaskular abnormal, ge#ala



terinduksi suhu, berbagai respon terhadap relaksan otot, insu$isiensi adrenal, dan peubahan

neurologik postoperati$"),"5,"-

% Pasien dengan MS bisa memiliki ge#ala yang bervariasi dari insu$isiensi respirasi, yang

berhubungan dengan dera#at disabilitas neurologis 20 ontribusi $aktor men&akup lesi

protekti$ #alan napas dari spine servikal, penurunan komplias dinding dada akibat spastisitas

dan de$ormitas spinal, pneumonitis aspirasi rekuren Pola restrikti$ biasanya didapatkandengan tes $ungsi paru Menariknya, tingkatan dari kelemahan otot respirasi bisa lebih besar

dari yang diharapkan dari pemeriksaan klinis20

% Mana#emen airway bisa dipersulit dengan keberadaan spondilosis servikal atau penyakit

diskus intervertebral dengan mielopati kompresi$, oleh kiposis atau spastisitas pergerakan

leher, dan oleh resiko aspirasi22

% 'agal otonom dengan re$leks kardiovaskular abnormal dan hipotensi ortostatik biasa

ditemukan pada MS dan bisa menggambarkan lesi pada batang otak atau medula spinalis2!

Meskipun konsekuensi dari abnormalitas ini pada periode perioperati$ belum diketahui

dengan baik, kasus dari hipotensi berat setelah anestesi spinal dan epidural pada pasien

dengan MS telah dilaporkan2)

% Suksinilkolin dapat menginduksi pelepasan abnormal dari potassium pada pasien dengan patologi upper motor neuron substanti$ tanpa atro$i otot signi$ikan") Respon terhadap

relaksan otot non depolarisasi bisa meman#ang25, tapi bisa #uga normal"5

% 'e#ala dengan variasi suhu tubuh adalah penemuan klasik pada MS Perubahan neurologik

reversibel telah ditemukan pada pasien yang mengalami hipertermia setelah operasi"!

% Pasien dengan MS lebih rentan terhadap gangguan ke#ang, yang bersi$at $okal dan ini

menggambarkan lesi kortikal atau subkortikal2 Apakah ini menurunkan ambang rangsang

ke#ang pada wa#ah dari pemi&u epileptik perioperati$ belum diketahui

% Perubahan neurologis post operati$ telah dilaporkan pada pasien dengan MS +ni bisa

menggambarkan eksaserbasi penyakit atau komplikasi dari anestesi atau operasi yang tidak

berhubungan dengan MS"!%"5,"- Memisahkan kemungkinan%kemungkinan ini bisa tampak

#elas seperti ketika ge#ala men&akup sistem sara$ peri$er= bagaimanapun, mani$estasi klinis

#uga bisa samar%samar, seperti dis$ungsi sara$ kranial post operati$ yang dapat dihubungkan

dengan relaps MS atau terhadap SA

A3<S7<S+ R<'+/3A1 PADA MS

euntungan dan kekurangan dari anestesi regional pada MS belum dipela#ari se&ara

prospekti$ random :ukti relevan bisa dilihat se&ara eksperimen dan klinik dan bisa dibahas

dalam hal $ungsi sodium &hannel, neurotoksisitas anestesi lokal, komplikasi neurologis dari

SA, dan laporan klinik SA pada populasi MS

P<R>:AA3 PADA A7+?+7AS @A33<1 S/D+>M:anyak ge#ala MS yang berhubungan dengan abnormalitas pada si$at neuronal $undamental

seperti konduksi aksonal dan transmisi sinaptik 'e#ala negati$ seperti de$isit sensoris dan

motoris, ataksia dan kebutaan dihubungkan perlambatan atau penghilangan konduksi aksonal=

ge#ala positi$ seperti neuralgia, parestesia, phosphen, dan sensasi pelepasan elektrik dari

$leksi leher *tanda 1hermitte bisa menggambarkan pelepasan aksonal ektopik, transmisi

ekstra sinaptik, dan mekanosensitivitas neuron) Si$at neuronal yang aneh berhubungan

dengan demielinisasi28, namun kaitan antara hilangnya integritas mielin dan dis$ungsi

aksonal pada MS masih belum #elas2,29 :eberapa observasi yang menun#ukkan perubahan

pada aktivitas &hannel sodium berperan dalam ekspresi klinis dari MS

% Demielinisasi eksperimental dihubungkan dengan perubahan pada densitas, distribusi , dan

subtipe dari &hannel sodium aksonal% @S6 dari pasien dengan MS mengandung molekul yang memblok voltage gated &hannel



sodium!0 dan konduksi sara$ !" dalam pola yang mirip dengan anestesi lokal

% Anestesi lokal yang diberikan intravena pada pasien dengan MS dapat memperlihatkan

ge#ala negati$ yang tidak tampak se&ara klinis!2 dan menurunkan intensitas dari ge#ala

positi$!!

7idak #elas, berkaitan dengan penemuan ini, bagaimana agen blok sodium &hanel diberikan

se&ara neuroaksial seperti anestesi lokal bisa mempengaruhi ge#ala MS dan progresi penyakit

7/S+S+7AS A3<S7<S+ 1/A1

Meskipun telah digunakan se#ak lama, semua anestesi lokal memberikan e$ek toksisitas

tergantung konsentrasi!) 3eurotoksisitas anestesi lokal digambarkan sebagai *" perubahan

histologis seperti degenerasi aksonal demielinisasi dan in$lamasi= *2 gangguan $isiologis

yang berkaitan dengan gangguan sawar darah otak, perubahan pada aliran medulla spinalis

dan abnormalitas elektro$isiologis= dan *! ge#ala klinis seperti nyeri, perpan#angan de$isit

sensoris atau motoris, ke#ang dan koma!) Meskipun perubahan ini sebagian besar ter#adi

pada konsentrasi obat diatas kisaran e$ikasi, ini menimbulkan pertanyaan teoritis mengenai

penggunaan anestesi lokal pada MS Se&ara khusus, bila dipertanyakan apakah demielinisasi,

degenerasi aksonal, in$lamasi dan dis$ungsi sawar darah otak yang berhubungan dengan MSmungkin *" dieksaserbasi oleh keberadaan komponen anestesi lokal dan *2 penurunan

ambang toksisitas anestesi lokal

1+D/A+3

1idokain pada konsentrasi relevan yang klinis lebih neurotoksik daripada konsentrasi yng

sama pada anestesi lokal lain!5 1idokain SA dikaitkan dengan )%!!. insiden dari ge#ala

neurologis postoperati$ sementara dan " dari "!00 in#siden dari ge#ala yang lebih lama, yang

se&ara signi$ikan lebih dari agen anestesi lokal lain!),!5 'e#ala%ge#ala ini biasanya

menggambarkan radikulopati lumbosakral *sindrom kauda ekuina, yang mun&ul kurang dari

satu minggu pada mayoritas kasus Akibat neurologik, khususnya pada sindrom kauda ekuina

bisa ter#adi lebih sering pada anestesi spinal yang menggunakan lidokain kontinyu,

khususnya #ika dipakai kateter berkaliber ke&il!5

/MP1+AS+ 3<>R/1/'+S DAR+ A3<S7<S+ SP+3A1

omplikasi neurologis yang berkaitan dengan SA men&akup sakit kepala post% dural,

radikulopati, nervus kranial palsy! @ontoh yang #arang yaitu em$iema, meningitis aseptik,

ara&hnoiditis, hematoma epidural dan mielitis telah dilaporkan! Pada sebuah survei

observasi, komplikasi neurologis ditemukan !) dari )0)0 anestesi spinal dengan lima kasus

dengan ge#ala yang bertahan melewati ! minggu dan disebut permanen!8 Pada survei skala

besar lain, insiden seBuelae neurologis permanen adalah " dari 5000 prosedur Studi ini dan

yang lainnya mendukung pernyataan bahwa SA adalah teknik yang relati$ aman

MA3A;<M<3 A3<S7<S+ PADA MS

1aporan yang telah dipublikasikan mengenai mana#emen anestesi pada pasien dengan SA

terdiri dari 2! laporan, termasuk ") laporan kasus dari ) atau kurang pasien,C delapan seri

retrospekti$ dari 9 sampai 2 pasien, dan satu studi observasi prospekti$,8 *lihat tabel )!%"

1aporan ini men#angkau periode lebih dari 0 tahun dan se&ara #elas bersi$at heterogen dalam

ukuran, teknik anestesi, mana#emen perioperati$, karakterisasi endpoint, lama $ollow up dan

laporan dari penemuan neurologis Pada banyak makalah, detail dari prosedur anestesi,

seperti ukuran dan tipe #arum, dosis, barisitas dari anestesi lokal tidak dipaparkan Pada tabel

)!%" semua laporan perubahan neurologis post operati$ dida$tar berdasarkan kealamian

mereka, durasi atau perkiraan etiologiSetelah mempertimbangkan seri yang lebih besar yang men&akup delapan atau lebih pasien,



total !28 pasien mengalami 5"" prosedur anestesi, men&akup 229 anestesi umum, "05

epidural, 2- spinal, dan ")- anestesi lokal Setelah $ollow up selama berhari%hari sampai

berbulan%bulan, -! episode perubahan neurologis postoperati$ ditemukan, berdasarkan

perhitungan kasar, ini adalah men&akup -!5"" atau "9,2. Perubahan neurologis post

operati$ ditemukan pada )2- dari anestesi spinal *")., "229 anestesi umum *". dan

")- in$iltrasi anestesi lokal *). Data dari anestesi umum adalah dari enam studi, tidakada yang mungkin berhubungan dengan perubahan neurologis pada periode post operati$

selain hipertermia, yang merupakan penemuan konsisten pada satu laporan"! Data tentang

epidural berasal dari empat studi, tapi semua perubahan neurologis yang dilaporkan ter#adi

pada satu studi observasi prospekti$ dari kehamilan atau hasil setelah kehamilan pada 25)

pasien wanita dengan MS, )2 diantaranya menerima anestesi epidural8 Setelah pasien yang

menerima dan yang tidak menerima epidural dibandingkan, #umlah relaps tidak terlalu

berbeda se&ara signi$ikan8

A3<S7<S+ SP+3A1 PADA MS

% 1ima laporan pertama dari SA yang dilakukan dalam setting perubahan #angka pan#ang MS

dari $ungsi neurologis diinterpretasi sebagai relaps penyakit!-%)2 atau onset",)! Penulisdari berbagai makalah ini mengekspresikan perhatian mengenai hubungan antara eksaserbasi

neurologik dengan SA

% Pada &ontoh )2 pasien MS yang mengalami bedah dengan anestesi umum atau anestesi

spinal :am$ord dkk)8 menemukan dua kasus dari perubahan neurologis pada sembilan

pasien yang men#alani SA= satu dari kasus ini adalah pasien dimana ge#ala sementara ter#adi

dalam hubungannya dengan sepsis luka, yang lain adalah parturien yang mengalami

kelemahan ekstremitas bawah unilateral yang persisten selama beberapa bulan setelah

melahirkan dalam pengaruh SA arena #umlah perubahan neurologis lebih ke&il daripada

anestesi umum, penulis lebih menyukai SA

% :ou&hard dkk)) mempela#ari sembilan pasien dengan MS yang mengalami ") prosedur

bedah urologi atau plastik di bawah SA dengan prilokain, atau tetrakain dan melaporkan

hanya satu abnormalitas neurologik postoperati$, de$isit sensoris ekstremitas bawah

sementara= berdasarkan hasil ini, penulis menyimpulkan SA merupakan teknik yang aman

pada populasi pasien ini

% ytta dan Rosenberg2) menganalisa 5 pasien dengan MS, di mana dua diantaranya

menerima SA, dan tiga anestesi epidural tanpa perubahan neurologis postoperati$= namun

penulis men&atat adanya hipotensi intraoperati$ re$rakti$ terhadap pemberian &airan dan

vasopresor pada pasien yang diberikan anestesi regional

% Dua makalah mengenai penggunan opioid intratekal)5,)= satu dari kasus%kasus ini,

seorang pasien dengan MS yang mengalami penyakit paru restrikti$ berat yang berhasil

men#alani kolektomi sigmoid dengan ametokain dan diamor$in dengan teknik anestesi spinalkontinyu, tanpa berkaitan dengan perubahan neurologis postoperati$)

% 1evesBue dkk)8 melaporkan seorang pasien yang mengalami nervus palsy sara$ keenam

kanan, satu hari setelah prosedur anestesi dengan SA, yang oleh penulis disimpulkan sebagai

presipitasi oleh SA

AR<A <7+DAPAS7+A3

ontroversi seputar apakah eksaserbasi MS memiliki keterkaitan dengan ke#adian

perioperati$ harus dibi&arakan dalam diskusi yang lebih luas mengenai apakah, bagaimana,

dan kepada apa pemi&u lingkungan berhubungan dengan relaps penyakit ini 7elah diduga bahwa progresi dari penyakit ini tergantung dari konstelasi $aktor lingkungan yang mengenai



pasien yang memiliki predisposisi genetik, masih di&oba untuk mengidenti$ikasi $aktor

nongenomik yang se&ara meyakinkan mempredikisi bahwa relaps MS telah menghasilkan

sedikit hasil yang konsisten!,),"2 eadaan di mana $akta terkuat, periode postpartum8,9

hanya memperhitungkan proporsi ke&il dari eksaserbasi penyakit pada populasi MS

:erikut ini adalah beberapa pertanyaan yang dapat ditu#ukan dalam studi klinik dan

eksperimental% Survei epidemiologi untuk menentukan apakah periode perioperati$ bebas dari kaitan

dengan resiko dari eksaserbasi penyakit yang lebih besar dari yang diperkirakan Perubahan

penyakit perioperati$ perlu dikarakterisasi sebagai onset penyakit, relaps, pseudoeksaserbasi

dan konversi dari relapsing%remitting men#adi progresi$ sekunder riteria untuk

membedakan antara ge#ala neurologik yang berkaitan dan tidak berkaitan dengan MS harus

#elas pada studi ini

% ;ika periode perioperati$ diketahui meningkatkan resiko relaps, studi observasi diperlukan

untuk menandai masing%masing kontribusi anestesi, bedah, atau $aktor perioperati$ lain dan

hubungan antara MS dan agen anestesi spesi$ik dan teknik anestesi seperti SA

% Studi diperlukan untuk memeriksa e$ek anestesi lokal dalam setting demielinisasi

Penelitian bisa dilakukan dengan menggunakan hewan yang memiliki ense$alomielitisautoimun eksperimental, sebuah model yang memberikan banyak aspek pato$isiologis dengan

MS pada manusia2

% +nvestigasi lebih lan#ut diperlukan untuk men#elaskan perubahan yang terkait MS pada tipe,

$ungsi, distribusi dan densitas &hanel sodium,2 sebagaimana keberadaan bloker &hanel

sodium endogen,28 bisa mempengaruhi e$ek dan toksisitas dari anestesi lokal

R</M<3DAS+ P<3>1+S

'e#ala neurologis postoperati$ pada pasien dengan MS dapat memberikan perubahan pada

aktivitas penyakit atau komplikasi perioperati$ yang tidak berkaitan dengan MS ;ika

perubahan aktivitas penyakit ter#adi, ini bisa berhubungan atau tidak berhubungan dengan

ke#adian perioperati$ Data terbaru yang tersedia tidak bisa memberikan perbedaan yang #elas

di antara kemungkinan%kemungkinan ini

Data dari hasil perioperati$ pada setting MS tidak &ukup untuk memberikan pernyataan yang

berhubungan dengan ketepatan teknik anestesi spesi$ik eputusan untuk melakukan anestesi

regional harus dibuat setelah melakukan pertimbangan bene$it dan resiko

Review sistemik terbaru menun#ukkan bahwa blokade neuroaksial, digunakan sendirian atau

dalam kombinasi dengan anestesi umum, dapat berpengaruh se&ara signi$ikan terhadap

mortalitas setelah operasi,)9= namun, dua per&obaan random berskala besar telah gagal untuk

memperkuat e$ek ini)-,50 meskipun reduksi dalam komplikasi pulmonal ditemukan pada

satu dari semua itu)- Sampai didapatkan data yang lebih banyak, akan masuk akal untuk

membatasi penggunaan anestesi regional pada individu dengan MS yang memiliki kondisiyang ter#adi bersama%sama dimana terdapat kepastian yang lebih besar mengenai man$aat

hasil yang mungkin, khususnya, pasien dengan dis$ungsi pulmonal atau kehamilan Eanita

memiliki resiko tinggi ter#adinya relaps pada periode post partum, ini tampaknya tidak

dipengaruhi oleh pemakaian anestesi epidural8

% Preoperati$, dokter harus melakukan review per#alanan penyakit, terapi, ge#ala terkini,

seperti pemeriksaan neurologis, riwayat dari penggunaan anestesi sebelumnya harus

diperoleh Pasien harus sadar dengan kemungkinan eksaserbasi neurologis postoperati$ tanpa

terkait dengan teknik anestesi yang diren&anakan

% +ntraoperati$ dan postoperati$, tu#uannya termasuk penghindaran dari hipertermia, seperti

antisipasi dari insu$isiensi kardiak *dis$ungsi otonom dan insu$isiensi respirasi *aspirasi,

penyakit paru restrikti$ Suplementasi glukokortikoid sebaiknya diberikan se&ara relevan% Postoperati$, pasien sebaiknya dinilai dengan perhatian ketat yang diberikan terhadap



perubahan ge#ala dan tanda $isik 'e#ala neurologis baru perlu dengan seksama

dikarakterisasi, didokumentasi dan diinterpretasi ;umlah data perioperati$ yang diperlukan

untuk membedakan MS dari komplikasi yang tidak berkaitan, dan untuk memutuskan

ketepatan dari intervensi diagnostik dan terapeutik Perubahan sementara dari ge#ala

neurologis sebaiknya dievaluasi dengan $ollow up

Documents

Anestesi Dan Multiple Sclerosis