ANDIDNOTIZIE · GIANLUCA IMPERIO (Vicenza) SILVIA MACCÀ (Modena) CLELIA MILORO (Modena) PAOLA PATRIZIA MORANA (Pisa) KATIA NARDI (Arezzo) SERENA TORSOLI (Lecce) ROBERTA TUNDO ANDID

ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

ANNO VENTISEIESIMOQUINTO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEV BIMESTRE 2016

Member of EFAD - ICDA

ANDIDNOTIZIERIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Fiscal Policies for Diet and Prevention of Noncommunicable Diseases

Le alterazioni del gusto in oncologia: origini, implicazioni cliniche e strategie di trattamento

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RIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANNO VENTISEIESIMOQUINTO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEV BIMESTRE 2016

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteERSILIA TROIANOSegretarioMARCO TONELLITesoriereGIUSEPPINA CATINELLO

CONSIGLIERI

(Napoli)VALENTINA ANTOGNOZZI(Milano)GIANLUCA IMPERIO(Vicenza)SILVIA MACCÀ(Modena)CLELIA MILORO(Modena)PAOLA PATRIZIA MORANA(Pisa)KATIA NARDI(Arezzo)SERENA TORSOLI(Lecce)ROBERTA TUNDO

ANDID NOTIZIE

(Pistoia)STEFANIA VEZZOSIDirettore Responsabilee-mail: [email protected]

(Empoli FI)MICHELA CARUCCICapo Redattoree-mail: [email protected]

COMITATO DI REDAZIONE

(Padova)LINDA ALBARELLO(Verona)GIOVANNA CECCHETTO(Caltanissetta)MARIA CRISTINA CUCUGLIATO(Reggio Emilia)ANNA LAURA FANTUZZI(Modena)ROSSELLA GIANNINI(Milano)PATRIZIA GNAGNARELLA(Reggio Emilia)FRANCESCA LUGLI(Fiorano Modenese MO)MONICA PRAMPOLINI(Cervia)ANNA MARIA RAUTI(Firenze)LORENA SARTINI(Roma)ERSILIA TROIANO(Lecce)ROBERTA TUNDO

REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

Vicolo S. Silvestro, 6 - 37122 VeronaTel. 045 597940 - Fax 045 597265Segreteria ANDID: Tel. 045/8008035 neigiorni di lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.30www.andid.ite-mail: [email protected]

CONSULENTI SCIENTIFICI

DR. GIORGIO BEDOGNIPROF. GUGLIELMO BONACCORSIDR. ATHOS BORGHIDR. ISMENE GIACCHETTIDR. ATTILIO GIACOSAPROF. RENATO PASQUALIPROF. LEONARDO PINELLIDR. PAOLO VINEIS

NORME REDAZIONALI

ANDID Notizie è la rivista ufficiale dell’Associazione Nazionale Dietisti, a pubblicazione bi-mestrale. Saranno pubblicati contributi redatti in forma di articoli originali, articoli originali brevi, casi clinici, articoli d’aggiornamento su argomenti attinenti la figura professionale del Dietista. L’ANDID ed il Comitato di Redazione non si assumono la responsabilità delle opinioni espresse dagli autori dei lavori in extenso, degli abstract e dei contributi inviati e pubblicati sulla Rivista.

NORME PER GLI AUTORI

Gli articoli devono essere inviati via e-mail al Direttore Responsabile della Rivista Stefania Vezzosi (e-mail: [email protected]) oppure al Capo-Redattore Michela Carucci (e-mail: [email protected]). I contributi dovranno pervenire redatti con interlinea singola, margini di 2 cm, carattere Microsoft Sans Serif, corpo 10,5. La bibliografia dovrà essere limitata alle voci essenziali. Dovranno inoltre essere indicati i dati dell’autore (nome, cognome, indirizzo, Ente o Istituto di appartenenza). Gli articoli anonimi o privi dei dati anagrafici non verranno pubblica-ti. Il Comitato di Redazione si riserva di ridurre o sintetizzare gli articoli purché sia mantenuto il senso originale del testo. Gli articoli e le eventuali foto non verranno restituiti.

EDITORE

Associazione Nazionale DietistiSupporto cartaceo e informaticoAutorizzazione del Tribunale di Bologna n° 5978 del 14/5/91.PUBBLICITÀ RACCOLTA IN PROPRIOStampato su carta riciclata in Novembre 2016 da Cartografica Toscana s.r.l.Ponte Buggianese (PT)tel. 0572 636722 - fax 0572 932038

Pulses: Nutritious seeds for a sustainable future.Pulses are a genuine superfood for the future.(FAO 2016)

sommariosummary2

SommarioSummary

editoriale editorial a cura di S. Vezzosi e E. Troiano

Fiscal Policies for Diet and Prevention of Noncommunicable Diseases 3

evidence based nutrition evidence based nutrition a cura di R. Giannini, F. Lugli e M. Prampolini

Le alterazioni del gusto in oncologia: origini, implicazioni cliniche e strategie di trattamentoTaste changes among patients with cancer: origins, clinical implications and treatments 5di F. Valoriani

panorama scientifico scientific survey a cura della Redazione

Prevenzione delle malattie collegate alla dieta e agli stili di vita sedentari: il progetto europeo DEDIPAC KH Prevention of Non-communicable diseases linked to diet and lifestyle: the European DEDIPAC KH project 16di G. Scavino e P. Agostini

Valutazione nutrizionale dei pazienti affetti da neoplasia dell’esofago e stomaco, candidati a chirurgia elettiva in AOUC, Firenze: risultati preliminari Nutrition assessment in patients with esophagus and gastric cancer before elective surgical treatment at the AOUC of Florence: preliminary results 18di C. Fiorindi, L. Sartini, G. Alpigiano, M.L. Masini e A. Nannoni

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature a cura di L. Albarello, M. Carucci e P. Gnagnarella

Gli articoli Papers 21

risorse andid andid facilities

Speciale Collana ANDID 37

Altre pubblicazioni ANDID 37

Cedola di commissione libraria 39

Come iscriversi all’ANDID 40

ANNO 26 / n°5-2016

3editoriale editorial

Fiscal Policies for Diet and Prevention of Noncommunicable Diseases

editoriale editorial

I dati forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) evidenziano come, ancora oggi, oltre l’80% delle morti in Europa risulti determinato da patologie croniche non trasmissibili che condivi-dono quattro principali fattori di rischio: fumo, alcol, scorretta alimentazione e inattività fisica.La Regione Europea dell’OMS si presenta peraltro con il più alto carico di patologie croniche non trasmissibili a livello mondiale. In Italia, si stima che tali patologie siano re-sponsabili del 75% di tutte le morti e le gravi disabilità.Sappiamo però come l’Unione Europea, attraverso il Programma Salute 2014-2020, abbia dato vita a progetti ed iniziative tese a supportare i Paesi membri per un approccio globale alla promozione della salute e al controllo delle malattie croniche (Health in all Policies – HIAP). A tale proposito, Ilona Kickbusch - Direttore del Global Health Programme presso il Graduate Institute of International and Development Studies di Ginevra - in un suo recente Editoriale sul BMJ, sottolinea e ci rammenta come la salute sia realmente una scelta politica e come analizzare la salute attraverso la lente dei determinanti politici significhi esaminare approfonditamente le organizzazioni, i processi, gli interessi e le posizioni ideologiche che vanno ad influenzare – direttamente e indirettamente - la salute

all’interno di sistemi diversi e a differenti livelli di governance: locale e globale ma anche a livello di settori privati e di organizzazioni della società civile. La Kickbush ci ricorda, dunque, come le politiche per la salute non si limitino a prendere posto nei “governi” attraverso i “politici” classicamente intesi, bensì vadano a condizionare qualsiasi processo decisionale attivato per l’utilizzo delle risorse, siano queste create o distribuite (conflitti, cooperazione, negoziazione); la salute assume dunque un valore sempre più rilevante sia per gli aspetti economici sia per la legittimità della “politica” e delle politiche (comprese quelle fiscali e quelle di welfare).Proprio all’interno di questa cornice, il 6 settem-bre scorso, la Regione Europea dell’OMS, duran-te un incontro che ha riunito esperti mondiali di salute pubblica e di economia sanitaria, ha diffuso un nuovo Piano d’Azione per le Malat-tie Non Trasmissibili specificatamente dedicato all’applicazione di politiche fiscali (tassazione/incentivi) o di restrizione commerciale in ambito alimentare.Si tratta insomma di un sostegno – espresso per la prima volta - a potenti strumenti economici che, se applicati a livello di popolazione, sembra-no essere in grado – soprattutto quando attuati in associazione ad informazioni mirate presenti sull’etichettatura nutrizionale, ad un marketing alimentare responsabile o ad interventi di mar-keting sociale - di contrastare significativamente alcuni fattori di rischio nutrizionale, generando peraltro “interessanti” guadagni di salute. Un ul-teriore vantaggio delle politiche fiscali - sempre come evidenziato in letteratura - risulta essere collegato alla generazione di probabili ricavi e alla possibilità di ancorare questi fondi ad ulte-riori interventi di promozione della salute.La criticità maggiore – ancora irrisolta – resta però l’individuazione di un nutrient profiling con-diviso, sulla base del quale classificare gli alimen-ti/bevande in unhealthy/healthy sui quali appli-care o una specifica tassazione per diminuirne il consumo, oppure, al contrario, prevedere incentivi economici per favorirne l’acquisto.Naturalmente il monitoraggio e la valutazione degli interventi restano fondamentali per docu-mentarne e tracciarne nel tempo l’efficacia, così come il coinvolgimento degli operatori sanitari per informare ed educare i cittadini e per stimo-lare l’industria alimentare nella riformulazione dei prodotti alimentari/bevande eccessivamente ricchi in zuccheri, grassi e sale.

a cura diStefania VezzosieErsilia Troiano

4 editoriale editorial

ABRUZZOGIAMPIETRO GIANLUCAVia Villetta Barrea, 44 – 65124 Pescaracell: 347 7129334 e-mail: [email protected]

BASILICATALISTA MARYVia Siris, 10 - 75029 Valsinni (MT)cell: 328 8616689 e-mail: [email protected]

CALABRIALAZZARINO ELISAVia Sonnino - 89047 Rocella Ionica (RC)casa: 096485668 - cell: 348 5454550e-mail: [email protected]

CAMPANIAVITALE MARILENAVia Catullo, 2 - 81031 Aversa (CE)cell. 392 4651065e-mail: [email protected]

EMILIA ROMAGNACARBONI ELENAVia A. Pergetti, 1 - 42023 Cadelbosco Sopra (RE)tel. 342 9285651e-mail: [email protected]

FRIULLI VENEZIA GIULIATAVIAN ALESSANDRAViale Venezia, 277 - 33100 Udinetel. 340 4621568e-mail: [email protected]

LAZIOGILLANTI GIULIANOVia dell’Astore, 49 - 00169 Romacell. 349 6662114e-mail: [email protected]

LIGURIACORNICELLI MIRIAMVia A. Cantore n. 19-28 b - 16149 Genovacell: 347 3447749e-mail: [email protected]

LOMBARDIAMORELLI AMBRA MARIAVia Aldo Carpi, 6 - 20151 Milano tel. 02 4526625 (pomeriggio)e-mail: [email protected]

MARCHEGIULI MARCOVia Mascagni, 26 - 62015 Monte San Giusto (MC)cell. 392 3033631e-mail: [email protected]

MOLISECALLEGARO MARCO P.zza Cuoco, 12/B - 86100 Campobassocell: 320 1848529 e-mail: [email protected]

PIEMONTE/VALLE D’AOSTAXOMPERO GRAZIELLAVia Bersezio, 8 - 10036 Settimo Torinese (TO)tel. (ufficio) 011 6336659/6749e-mail: [email protected]

PUGLIACACCAVO DOMENICO MARCOViale Santa Caterina da Siena, 2 - 70054 Giovinazzo (BA)cell. 392 3283936e-mail: [email protected]

SARDEGNASPIGA EMANUELA Via Bonaria, 39 - 09045 Quartu Sant’Elena (CA)cell. 347 3408481e-mail: [email protected]

SICILIAROMEO LUANA MARIA CATENAVia San Giuseppe - San Filippo, 10/A 95022 Aci Catena (CT) - cell. 340 6157252e-mail: [email protected]

TOSCANAMARIANELLI RITA (BARBARA)Via del Ponte alle Mosse n. 31 - 50144 Firenzecell. 334 3591902e-mail: [email protected]

UMBRIARANUCCI CLAUDIAVia L. Benincasa, 1 - Località San Mariano06073 Corciano (PG) - cell. 333 4058283e-mail: [email protected]

VENETO/TRENTINO ALTO ADIGEPOIANELLA GRAZIELLAVia Chiodo, 15/a - 36050 Bolzano Vicentino (VI)cell. 333 1808229e-mail: [email protected]

RESPONSABILI REGIONALI ANDID

Siamo in rete all’indirizzo: www.andid.it - e-mail: [email protected]

Proprio a questo proposito, ci piace ricordare che, il 16 ottobre scorso, il Senato italiano ha appro-vato, seppur con parziali modifiche, la mozione n. 515 che impegna il Governo a promuovere l’a-dozione di un Piano Nazionale per la Prevenzione e la cura dell’obesità, a introdurre una specifica imposta sui prodotti alimentari ad alto con-tenuto di grassi e basso valore nutrizionale e sulle bevande ricche di zuccheri (individuati come?) e a finanziare progetti di educazione ali-mentare e al movimento all’interno dei contesti scolastici.

Consapevoli che la mozione parlamentare rappre-senta un atto politicamente rilevante senza però comportare alcun vincolo giuridico per il Governo che può assumersi la responsabilità politica di comportarsi diversamente dall’indirizzo indicato nella mozione, continueremo a seguire con atten-zione l’evoluzione di questa proposta assai articola-ta, facendo leva sulle nostre competenze professio-nali affinché le “buone intenzioni” siano tradotte in decisioni appropriate (comprendenti anche l’asse-gnazione di risorse adeguate) concretamente capa-ci di dare risposta ai bisogni di salute dei cittadini.

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Le alterazioni del gusto in oncologia: origini, implicazioni cliniche e strategie di trattamentoTaste changes among patients with cancer: origins, clinical implications and treatmentsdi Filippo Valoriani, Dietista presso il Dipartimento di Malattie del Metabolismo e Nutrizione Clinica - Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena. Contatti: [email protected]

evidence based nutrition evidence based nutrition

a cura diRossella GianniniFrancesca LugliMonica Prampolini

IntroduzioneIl tema dell’alterazione del gusto in ambito on-cologico rappresenta una problematica per mol-to tempo negletta, ma che negli ultimi anni ha destato l’interesse della comunità scientifica. Per poter comprendere quali siano i meccanismi attraverso cui le alterazioni del gusto si origina-no, occorre capire prima come funziona l’artico-lato sistema del gusto in condizioni fisiologiche. In questo articolo saranno analizzate le impli-cazioni cliniche riportate in letteratura nonché la gestione nutrizionale dei pazienti affetti da alterazioni del gusto con diagnosi di tumore.

1. La fisiologia del gusto Con il termine gusto (flavour) si fa riferimento alla complessa sensazione evocata dalle mole-cole contenute nel cibo nel cavo orale. Si tratta di un’esperienza multidimensionale che è resa possibile dalla contemporanea attivazione di tre sistemi sensoriali: a) il sistema gustativo, che distingue i cinque sapori principali; b) il sistema olfattivo, che viene stimolato dalle molecole vola-tili che raggiungono l’epitelio olfattivo attraverso la via transnasale; c) e il sistema trigeminale, che individua informazioni sulla temperatura e sulla consistenza. Le informazioni derivanti da questi tre organi di senso vengono inviati all’en-cefalo per essere elaborati e integrati in maniera tale da restituire la sensazione gustativa nella sua interezza (1,2).

1.1 Il saporeDal punto di vista biologico, il sapore rappre-senta una percezione complessa costituita da cinque diverse entità: il salato, il dolce, l’acido, l’amaro e l’umani (glutammato monosodico). Il senso del gusto permette di analizzare i cibi introdotti nella cavità orale e di selezionare le sostanze nutritive. Ha inoltre il compito di far iniziare, sostenere e terminare l’ingestione del materiale alimentare. I sapori sono costituiti da molecole chimiche che stimolano recettori di tipo proteico o canali ionici posti sulle cellule deputate alla loro percezione, che si trovano all’interno delle gemme gustative presenti a livello del palato molle, della faringe, del laringe e dell’epiglottide, oltre che nelle pa-pille gustative (fungiformi, foliate o circumvalla-

te) disseminate sull’intera superficie linguale (3). La gemma gustativa ha una forma ovoidale, è costituita da circa 50-150 cellule a elevato tur-nover (emivita di 10-15 giorni) ognuna delle quali è dotata di microvilli che attraversano il poro gustativo e raggiungono l’ambiente orale (3). Le molecole dei sapori necessitano di entrare in soluzione nella saliva per poter raggiungere i microvilli che una volta raggiunti, attivano i canali ionici (acido, salato) o recettori G proteici (dolce, amaro, umani) che a suo volta generano un impulso nervoso (4,5). Le gemme gustative sono innervate dai bracci di tre nervi cranici (VII, IX e X) che trasmettono gli impulsi nervosi al midollo spinale (6). A tal proposito occorre ricordare come l’idea che le diverse regioni della lingua siano in grado di individuare, solo e soltanto, alcune tipologie di sapore risulta all’oggi del tutto superata; è stato dimostrato che ogni area della lingua è in grado di decodificare tutte le cinque tipologie di sapo-re; diversamente sono le fibre che la innervano ad avere una specificità diversificata per alcune singole qualità di sapore (7,8). La sensazione di piacere che deriva dal dolce e quella di disgusto correlata all’amaro rappresentano esperienze in-nate, non apprese e presenti sin dalla nascita (9); per contro la percezione del gusto salato si sviluppa durante il primo anno di vita (10).

1.2 L’odoreIl senso dell’olfatto ha la funzione di individuare, riconoscere e identificare con esattezza gli odori presenti nell’ambiente e nella cavità orale. Gli odori sono molecole volatili, idrofobe e a basso peso molecolare (3). Queste ultime, attraverso un processo di diffusione (11) o trasporto fa-cilitato (12), raggiungono per via ortonasale e retronasale i recettori dell’epitelio olfattivo (emi-vita di circa 30 giorni) posti sulla volta della cavità nasale (13); viene così trasdotto un im-pulso nervoso in termini di qualità, intensità e persistenza dell’odore che, mediante il I nervo cranico, raggiungerà il bulbo olfattivo e, succes-sivamente, alcune regioni della corteccia cere-brale, il sistema limbico, l’amigdala, l’ippocampo e persino l’ipotalamo (14-16). Nell’esperienza gustativa, questa complessa se-rie d’informazioni viene analizzata e integrata


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dal sistema nervoso centrale con quelle relati-ve al sapore e alle sensazioni somato-sensoriali (consistenza e temperatura).

1.3 La consistenza e la temperaturaGli alimenti e le bevande sono in grado di stimo-lare numerose fibre appartenenti al nervo trige-mino e al nervo glossofaringeo. Dall’interazione con particolari recettori, vengono generate sen-sazioni di tipo tattile (dimensione delle particelle, consistenza e texture) e termico (caldo, freddo) (3,17,18). Attraverso questo sistema sono indivi-duate anche percezioni descrivibili come irritanti o pungenti (3,17).

2. Le alterazioni del gusto in oncologiaLe diverse trasformazioni che possono coinvol-gere la percezione del gusto nei pazienti oncolo-gici sono riportate nella tabella 1.In ambito oncologico, l’eziopatogenesi delle al-terazioni del gusto assume una connotazione di tipo multifattoriale e riconosce numerose va-riabili in essa coinvolte (19). La presenza della malattia oncologica rappresenta una prima e importante causa. La probabilità di sviluppare un’alterata percezio-ne gustativa aumenta in maniera direttamente proporzionale allo stadio di malattia e non sem-bra essere in alcuna misura correlata con le ca-ratteristiche istopatologiche o il tessuto d’origine (20). È stato anche ipotizzato che alcune moleco-le (citochine) prodotte della neoplasia possano, in qualche misura, partecipare alla compromis-sione della percezione dei sapori (21). La localiz-zazione della patologia nell’ambito del distretto cranio-cervico-mandibolare è spesso correlata a una riduzione delle abilità nella decodifica dei gusti a seguito dell’infiltrazione neoplastica delle strutture a questo deputate, nonché in ragio-ne della presenza di eventuali processi necroti-ci (ulcere) e/o infettivi sulla superficie tumorale (22,23). Anche gli esiti dei trattamenti chirurgici, più o meno demolitivi, a carico di questo distret-to anatomico possono produrre una distorsione nella percezione sensoriale di sapori e odori più o meno transitoria in relazione all’entità del sa-crificio d’organo (22,23).La chemioterapia ha come target le popolazioni cellulari a rapido turnover ed esercita un effetto citotossico sistemico che è in grado di danneg-giare in maniera significativa le strutture epite-liali deputate alla percezione sensoriale (24-26). Gli agenti chemioterapici producono un’altera-zione del numero e della struttura delle cellule deputate alla percezione di tutte le diverse di-mensioni del gusto. Questi interferiscono inoltre con il pathway nervoso di trasduzione dell’im-pulso dalla periferia al sistema nervoso centrale, esercitando un’azione neurotossica (alcuni di

questi neurotrasmettitori vengono direttamente secreti all’interno della saliva) (25, 27-31).In letteratura, i farmaci che maggiormente comportano alterazioni del gusto sono: cispla-tino, carboplatino, ciclofosfamide, doxorubicina, 5-fluoruracile, irinotecan, paclitaxel, docetaxel e levamisolo (24,26,27). Le pubblicazioni dispo-nibili, in relazione alle diverse casistiche ana-lizzate, riportano che il tasso d’insorgenza delle alterazioni del gusto in corso di chemioterapia si attesta in un intervallo compreso fra il 35-85%, mentre la loro durata può essere di ore, giorni, settimane o mesi dal momento d’infusio-ne del farmaco (22-24,27,29,31-34). In genere, si assiste a un’intensificazione della percezione dell’acido e del salato e/o alla comparsa di un retrogusto metallico più o meno marcato e per-sistente (23-27,31-34).È stato ampiamente dimostrato che la radiote-rapia finalizzata al trattamento di neoplasie a carico della regione della testa e del collo deter-mina una perdita rilevante di gemme gustative attraverso un effetto diretto citotossico (mucosi-te) e anti proliferativo che coinvolge l’intero vo-lume anatomico irradiato (35-39). In aggiunta, tale trattamento comporta un danno alle strut-ture nervose coinvolte nella rilevazione dei sapo-ri (35,37). Infine, l’alterazione del flusso e della composizione della saliva (xerostomia), seconda-ria al danneggiamento delle ghiandole salivari, rappresenta un importante effetto collaterale caratteristico della radioterapia, che impatta negativamente non solo sulle attività deglutito-rie ma anche sulla percezione del gusto, poiché le molecole del sapore contenute negli alimenti necessitano della saliva per potere raggiungere le cellule sensoriali deputate alla percezione del gusto (19,40-41). La disgeusia (alterazioni del senso del gusto) e la xerostomia colpiscono circa il 70-80% dei soggetti sottoposti a terapia radiante del di-stretto cranio-cervico-mandibolare. Questi di-sturbi insorgono solitamente nelle prime set-timane dall’avvio della radioterapia e possono persistere sino a diversi mesi o anni dalla so-spensione della stessa e non sempre sono re-versibili (19, 41-42). Gli effetti sopra descritti vengono ad amplificarsi nel momento in cui, insieme al trattamento radiante, viene pre-scritto uno schema chemioterapico con finalità radiosensibilizzante (19,35,41,42).Sadananda B et al hanno ben documentato come numerosi farmaci impiegati per il trattamento del dolore (Tabella 2), causato dagli effetti col-laterali secondari ai trattamenti antineoplastici o delle eventuali patologie che si possono asso-ciare a quella oncologica, possono concorrere ad alterare la percezione del gusto (43). L’invecchiamento è un processo fisiologico ca-

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7evidence based nutrition evidence based nutrition

ratterizzato dalla riduzione del patrimonio e del-la funzione cellulare. È per questa ragione che pazienti anziani possiedono capacità gustative e olfattive ridotte già in condizioni non patologiche (19,43,44). Stress emotivi e deflessioni del tono dell’umore sono condizioni che si associano fre-quentemente alla diagnosi oncologica e nell’am-bito delle quali si può assistere a perturbazioni delle diverse funzioni gustative (19,31,44). Infi-ne, esistono anche alcune patologie di caratte-re organico (insufficienza epatica, insufficienza renale, infezioni delle vie respiratorie superiori, S. di Turner, fibrosi cistica, M di Alzheimer, M di Parkinson ecc.) nella cui storia naturale possono comparire disordini che coinvolgono la percezio-ne del gusto (43,44).Nell’immagine 1 è stata riassunta la patogenesi delle alterazioni del gusto in oncologia.

3. Implicazioni cliniche e nutrizionaliSono disponibili solide evidenze che documenta-no come le alterazioni della percezione del gusto rientrano a pieno titolo fra le cause in grado di determinare in maniera diretta e indipendente un quadro di Malnutrizione Calorico-Proteica (MCP) nel corso di patologia oncologica; è per questa ragione che non possono essere con-siderate solo e soltanto un fattore in grado di influenzare negativamente l’esperienza edonisti-ca associata al cibo (26,45-52). È stato dimo-strato infatti che le alterazioni della percezione del sapore e dell’odore comportano l’insorgenza di anoressia e l’avversione rispetto a numerosi gruppi di alimenti, inficiano significativamente l’entità quali-quantitativa dell’intake nutriziona-le giornaliero ed enfatizzano la perdita involon-taria di peso corporeo durante il percorso di cura (45-52). Per tali ragioni, queste devono essere necessariamente considerate, insieme alle altre manifestazioni sintomatologiche sopra descrit-te, come concausa della MCP. (45-52). Oltre che condizionare negativamente lo stato nutriziona-le, alcuni autori fanno notare come le alterazioni del gusto producano un peggioramento impor-tante della qualità di vita dei pazienti oncologici (50,52-54).Le evidenze scientifiche disponibili dimostrano in maniera solida che la MCP nei pazienti onco-logici rappresenta una vera e propria condizione morbosa, concomitante alla patologia neoplasti-ca di base. In questo contesto clinico peculiare, occorre ricordare che la MCP presenta un’ezio-patogenesi complessa e multifattoriale: la neo-plasia è in grado di produrre una vasta serie di molecole (citochine, neuropeptidi e ormoni) che determinano importanti alterazioni dei processi organici catabolici e un contestuale incremento, a volte molto significativo, del dispendio energe-tico basale (54). Parallelamente a ciò, le terapie

messe in atto per debellare la malattia creano un complesso e ampiamente variegato panora-ma multi-sintomatologico (anoressia, senso di sazietà precoce, nausea, vomito, diarrea, stipsi, astenia, alterazioni del gusto) che interferisce negativamente nei riguardi di un’adeguata as-sunzione di energia e nutrienti. (54) Da tempo, i risultati di numerose pubblicazioni convergono in maniera univoca nel considerare la MCP nel paziente oncologico come una vera e propria “malattia nella malattia” in grado di produrre numerosi e ampiamente dimostra-ti effetti avversi: un incremento del tasso di infezioni e delle complicanze post-operatorie, nonché una significativa riduzione della tolle-ranza ai trattamenti radioterapici e/o chemio-terapici con un conseguente impatto negativo sui costi sanitari e sulla qualità di vita glo-bale. (54) A questo proposito, Martin L. et al hanno recentemente dimostrato che, durante il trattamento oncologico, la compromissione dello stato nutrizionale, l’entità del calo pon-derale involontario e il Body Mass Index con-dizionano e predicono il tasso di sopravvivenza del paziente, indipendentemente dalla diagnosi oncologica, dallo stadio di malattia, dall’età e dal Performance Status (55-56). È per queste ragioni che l’obiettivo al quale devono mirare i programmi di trattamento nutrizionale rivolti ai pazienti oncologici in fase attiva di tratta-mento, sia sulla prevenzione precoce ed efficace della MCP sia sul suo trattamento appropriato qualora questa sia già presente al momento della diagnosi (57-58).La rilevanza clinica delle alterazioni del gusto dei pazienti oncologici è stata avvalorata anche da importanti società scientifiche internazionali che hanno elaborato “scale di valutazione” così da permettere un riconoscimento e monitorag-gio universale della disegusia. Questi sistemi di classificazione, pur essendo poco specifici, trovano il loro razionale di utilizzo nella pratica clinica per valutare l’impatto che i disturbi del gusto hanno nei riguardi della capacità dei pa-zienti oncologici di alimentarsi. Il National Cancer Institute, all’interno del Common Terminology Criteria for Adverse Events (Tabella 3) - implementato nel 2003 - ha sviluppato un sistema di classificazione multimodale per la registrazione degli effetti tossici acuti e tardivi al trattamento oncologico. In questo strumento è stata individuata una particolare sezione dedicata alle alterazioni del gusto come evento avverso e distintivo e per il quale è stata sviluppata una scala di punteg-gio della severità (59). La Subjective Total Taste Acuity (Tabella 3), invece, viene utilizzata per valutare l’acuità gustativa totale in maniera soggettiva (60).


4. TrattamentoSebbene molti autori abbiano tentato di indivi-duare una strategia di profilassi e di trattamen-to delle alterazioni del gusto, ad oggi nessuna delle soluzioni ipotizzate e sperimentate (sup-plementazione di zinco, supplementazione di glutamina, miele, aloe vera, megestrolo acetato e amifostina) ha dimostrato un’efficacia utile e reale (19,26,31,61).È per queste ragioni che il trattamento dei disor-dini della percezione del gusto è di tipo unica-mente nutrizionale ed è affidato in via del tutto esclusiva al counselling (50, 61-64). Sono numerose e di buona qualità metodologica le evidenze che dimostrano come il Counselling Nutrizionale (CN), durante radio/chemiotera-pia per neoplasie del distretto cervico-faccia-le, dell’apparato gastroenterico o della regione pelvica, sia in grado di prevenire il deteriora-mento dello stato di nutrizione, di assicurare la copertura del fabbisogno calorico-proteico, di attenuare il grado di tossicità acuta e cronica dei trattamenti oncologici e migliorare la qualità di vita rispetto ad altre tipologie di trattamento nutrizionale di tipo prescrittivo o alla sola sup-plementazione orale. (65,69). Più precisamente, il CN trova un appropriato utilizzo quando l’as-sunzione energetica giornaliera è ridotta o sarà potenzialmente contratta ma comunque supe-riore al 50% del dispendio energetico giornalie-ro stimato. Per contro, in caso di una compro-missione della capicità di alimentarsi al di sotto del 50% del fabbisogno energetico giornaliero, di un’impossibilità di origine meccanica o neu-rologica che controindica all’assunzione orale di alimenti o in caso di una MCP di grave entità, il ricorso al CN risulta del tutto inappropriato e non può trovare accoglimento dal momento che la scelta elettiva, nei casi sopra citati, è rappre-sentata dalla nutrizione artificiale. (69,70).Sebbene risulti molto complesso definire delle strategie d’intervento nutrizionale universali, in considerazione delle diverse declinazioni con cui le alterazioni del gusto si possono presentare e dell’eventuale presenza anche di altre manife-stazioni sintomatologiche, è possibile individua-re le principali modifiche comportamentali (Ta-bella 4) che possono essere suggerite al fine di ottimizzare l’esperienza gustativa e, di riflesso, l’assunzione nutrizionale giornaliera. Sarà com-pito del professionista scegliere e utilizzare solo quelle che più si adattano alla specifica proble-matica, avendo poi cura di valutarne l’efficacia (50,63,64,71).

5. ConclusioniDalla revisione della letteratura disponibile ap-pare chiaro come il senso del gusto non possa essere inteso unicamente come la percezione dei

cinque sapori di base poiché questo rappresenta il risultato di una complessa e stratificata in-tegrazione di segnali provenienti da tre diversi sistemi sensoriali: il sistema gustativo, il siste-ma olfattivo e il sistema trigeminale. Dall’unione delle informazioni recuperate da questi sistemi, attraverso un’ulteriore elaborazione a livello del sistema nervoso centrale, si giunge alla forma-zione di quella sensazione che gli anglossassoni definiscono con il termine “flavour” ovvero l’in-sieme dell’intera esperienza gustativa.Le alterazioni del gusto hanno un’importante diffusione all’interno della popolazione dei pa-zienti neoplastici ed è per questo che si rende necessario un intervento precoce teso all’identi-ficazione e alla gestione delle stesse. I risultati di numerose e importanti pubblicazioni convergo-no nell’individuare nelle alterazioni del gusto un rilevante agente eziologico nella patogenesi della malnutrizione calorico-proteica. Per quanto con-cerne le strategie di trattamento, il counselling nutrizionale rappresenta la scelta elettiva che si è dimostrata in grado di ottimizzare l’intake calorico-proteico giornaliero, la gestione degli effetti collaterali dei trattamenti oncologici e la qualità della vita.

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Tabella 1 – Classificazione delle alterazioni del gusto (2)

Alterazione DescrizioneIpogeusia Perdita parziale della sensibilità gustativaAgeusia Perdita totale della sensibilità gustativaDisgeusia Alterazione della sensibilità gustativa.

- Parageusia consiste nella distorsione del gusto percepito rispetto a quella reale- Fantageusia comporta la percezione di una sapore in assenza di uno stimolo reale

Iposmia Perdita parziale della capacità olfattivaAnosmia Perdita totale della capacità olfattivaDisosmia Percezione alterata degli odori.

- Paraosmia o troposmia che consiste nella percezione di odori diversi rispetto a quelli reali- Fantaosmia percezione di odori in assenza di uno stimolo reale

Tabella 2 – Farmaci in grado di alterare la percezione dei sapori e degli odori (43)

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Tabella 3 – Scale per la valutazione delle alterazioni del gusto in ambito oncologico (42)

Severity STTA CTCAE v3.0Grade 0 Same acuity as before treatment No taste alterationGrade 1 Mild loss of taste acuity, but not

inconvenient in daily lifeAltered taste but no change in diet

Grade 2 Moderate loss of taste acuity, and sometimes inconvenient in daily life

Altered taste with change in diet; noxious or unpleasant taste; loss of taste

Grade 3 Severe loss of taste acuity and frequentlyinconvenient in daily life

Not applicable

Grade 4 Almost complete or complete loss of taste acuity

Not applicable


Tabella 4 - Strategie comportamentali per il trattamento delle alterazioni del gusto che possono essere adottate durante la conduzione del counselling nutrizionale (50,63,64,71)

Strategie comportamentali per la gestione delle alterazioni del gusto nell’ambito di trattamenti oncologici attivi

• Consumare solo gli alimenti che piacciono, evitando quelli di gusto sgradevole, che si consiglia peraltro di provare ad assumere nuovamente dopo qualche settimana, quando l’alterazione del gusto potrebbe essersi già attenuata.

• Privilegiare i cibi con sapore e aspetto gradevole.• Le pietanze assunte a temperatura ambiente o fredde sono in genere più invitanti e tollerate di quelle calde.• In caso di ageusia o ipogeusia, per esaltare il gusto dei cibi e insaporire le pietanze, aggiungere alle preparazioni erbe

aromatiche, spezie o altri condimenti come maionese, ketchup, senape, cipolla, aglio, sottaceti, pesto o salse di varia natura. In caso di disgeusia la scelta e la selezione deve essere condotta con estrema cura.

• Assaggiare le pietanze orientali, ricche di aromi e spezie. L’uso di spezie o condimenti molto forti è sconsigliato se è presente un’infiammazione della bocca, particolari disosmie o disgeusie.

• L’aggiunta di un pizzico di zucchero al cibo aiuta a ridurre la percezione del sapore amaro o eccessivamente salato, mentre l’aggiunta di un pizzico di sale riduce la percezione del sapore salato.

• Preferire gli utensili in plastica rispetto a quelli in metallo.• Sciacquare spesso la bocca durante l’arco della giornata e lavare denti e lingua regolarmente.• In caso di disosmia può essere utile acquistare prodotti pronti da consumare, farsi aiutare nell’allestimento dei pasti

e areare il locale dedicato all’assunzione di quest’ultimi.

Latte e YogurtLatte tipo intero o parzialmente scremato. Yogurt intero o magro, bianco o aromatizzato alla frutta. L’aggiunta di panna fresca da cucina e/o latte in polvere è utile per fortificare latte e yogurt, così da aumentarne la densità calorico-proteica.Cereali e DerivatiPasta secca, all’uovo, ripiena o riso ben conditi, sperimentando sughi molto saporiti (cipolla, aglio, capperi, acciughe, salmone, formaggi erborinati, erbe aromatiche o spezie) o neutri (panna, ricotta, burro, olio e grana). Polenta, semolino, creme di cereali arricchite con olio, burro, panna e formaggio, cotti nel brodo o nel latte. Pane comune o condito (olive, sesamo), focaccia, pane in cassetta, grissini, crackers, fette biscottate. Frollini, biscotti secchi classici, ripieni o aromatizzati (marmellata, frutta secca, cannella, anice, vaniglia).Carni, Pesci e UovaSe non è possibile consumare la carne perché il suo sapore è alterato, marinarla prima della cottura con succo di limone o di agrumi, vino, birra, erbe aromatiche e/o spezie. Consumare la carne cotta, fredda e condita con sottaceti e/o salse oppure cruda sotto forma di carpacci o tartare. Sperimentare diverse tipologie di carne come manzo, vitello, maiale, pollo, tacchino o coniglio. Ottima alternativa alla carne è rappresentata dalle uova (sode, in camicia, in frittata o alla coque) e dal pesce, fresco o surgelato, cucinato in acqua, al forno, al cartoccio o alla griglia e accompagnato con succo di limone, aromi, olio o salsine. Tonno in scatola.Salumi e FormaggiPossono essere consumati tal quali, come secondo piatto, come condimento per il primo piatto o per confezionare delle mousse. Al fine individuare quello più adeguato, testare sia i formaggi freschi, dal gusto generalmente meno marcato (ricotta, formaggio spalmabile, crescenza, robiola, mozzarella), sia quelli stagionati o erborinati dal sapore più intenso e deciso (pecorino, grana, gorgonzola, taleggio.), eventualmente accompagnati da miele, marmellate o mostarde di frutta.Ortaggi e FruttaOrtaggi ben conditi, sia crudi sia cotti, ripieni o gratinati.In assenza di mucosite, preferire la frutta più aspra come arancia, pompelmo, mandarini poiché riduce la percezione di sapori sgradevoli. Generalmente tutta la frutta fresca è ben tollerata. Possono essere impiegati frullati di frutta, macedonie, frutta cotta o sciroppata.Olii e GrassiPrivilegiare l’olio extravergine di oliva; qualora questo abbia un gusto sgradevole è importante sostituirlo con condimenti dal gusto meno intenso come olio di semi (mais, girasole), burro, panna o salse (dressing). La panna fresca liquida aggiunta alle preparazione salate o dolci, riduce la percezione dei sapori alterati. Questa strategia può essere adattata anche per attenuare sensazioni sgradevoli o irritanti legate all’assunzione di alcuni cibi.Dolci e DessertsPreferire le preparazioni fredde come gelati, semifreddi, sorbetti alla frutta, budini e dolci al cucchiaio. Marmellate, miele e zucchero per correggere il sapore delle pietanze.BevandePrediligere succhi di frutta, ghiaccioli o bevande gasate, soprattutto al gusto di agrumi (solo in assenza di mucosite). Aromatizzare l’acqua con infusi, sciroppo di menta, succo di mirtillo o scorze di agrumi. Latte come bevanda durante la giornata. Il caffè e il tè possono avere spesso sapori sgradevoli.

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In caso di xerostomia

Bere spesso e in maniera abbondante (almeno 1,5 L/die), a piccoli sorsi, aiuta a mantenere la bocca umida. Può risultare utile consumare cubetti di ghiaccio o ghiaccioli (solo in assenza di mucosite).Evitare alimenti appiccicosi che si attaccano al palato.È consigliato mantenere i cibi morbidi e umidi con quantità abbondanti di salse e sughi non piccanti e condimenti come panna e burro.Succhiare caramelle dure stimola la salivazione. Altre strategie per indurre la salivazione sono l’utilizzo delle gomme da masticare, i cibi e le bevande aspri (solo in assenza di mucosite) o i dolci.È necessario curare in maniera adeguata e scrupolosa l’igiene orale (dopo ogni pasto e prima di coricarsi) per evitare l’insorgenza d’infezioni. In ogni caso non ricorrere a colluttori contenenti alcol.

In caso di mucosite

Bere molti liquidi nutrienti. Se i succhi di frutta fresca provocano bruciore, è possibile diluire o aromatizzare queste preparazioni o altre come acqua, infusi, latte o panna.Assumere cibi e bevande freddi o a temperatura ambiente. Evitare i cibi troppo salati, acidi o con spezie perché potrebbero provocare bruciore e i cibi ruvidi perché potrebbero ledere la mucosa orale già infiammata. Ammorbidire gli alimenti con salse o sughi non piccanti, olio, burro o panna per agevolare la deglutizione. Consu-mare cibi morbidi, teneri e soffici, facili da masticare e deglutire, come frutti ben maturi, formaggi cremosi, budini, frullati, creme e puree di cereali. Confezionare boli di piccole dimensioni.Evitare le bevande gasate. Bere con la cannuccia se l’idratazione classica provoca dolore.

Immagine 1 - Patogenesi multifattoriale delle alterazioni del gusto in oncologia.


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Fino al prossimo 7 novembre saranno aperte le iscrizioni al bando di concorso per la XIIedizione del Premio per la Ricerca Bonduelle, rivolto a tutti gli studenti universitari e ai giovani ricercatori operanti nel campo dell’alimentazione.

Il Premio Bonduelle, per cui la Louis Bonduelle Foundation stanzia annualmente 10.000€, è destinato ad un lavoro di ricerca nel campo dell'alimentazione o del comportamento alimentare, svolto all'interno di qualsiasi disciplina: medicina, fisiologia, sociologia, agronomia ed altre.

Potranno dunque parteciparvi, senza alcuna distinzione di nazionalità, tutti gli studenti e igiovani ricercatori entro i 35 anni di età. Il modulo d’iscrizione e le modalità di partecipazione al Premio sono scaricabili dal sito www.fondazionebonduelle.org oppure inquadrando il QR code qui sotto.

Attraverso questa XII edizione del Premio per la Ricerca Louis Bonduelle, la Louis Bonduelle Foundation conferma il proprio impegno a favorire la ricerca sui grandi temi della nutrizione e dei comportamenti alimentari, sostenendo e partecipando attivamente all’evoluzione delle conoscenze in campo nutrizionale e favorendone la divulgazione.

in palio 10.000 € per il miglior progetto su nutrizione o comportamento alimentare rivolto a under 35

Sono aperte le iscrizioni al Premio per la Ricerca Bonduelle 2017

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Fino al prossimo 7 novembre saranno aperte le iscrizioni al bando di concorso per la XIIedizione del Premio per la Ricerca Bonduelle, rivolto a tutti gli studenti universitari e ai giovani ricercatori operanti nel campo dell’alimentazione.

Il Premio Bonduelle, per cui la Louis Bonduelle Foundation stanzia annualmente 10.000€, è destinato ad un lavoro di ricerca nel campo dell'alimentazione o del comportamento alimentare, svolto all'interno di qualsiasi disciplina: medicina, fisiologia, sociologia, agronomia ed altre.

Potranno dunque parteciparvi, senza alcuna distinzione di nazionalità, tutti gli studenti e igiovani ricercatori entro i 35 anni di età. Il modulo d’iscrizione e le modalità di partecipazione al Premio sono scaricabili dal sito www.fondazionebonduelle.org oppure inquadrando il QR code qui sotto.

Attraverso questa XII edizione del Premio per la Ricerca Louis Bonduelle, la Louis Bonduelle Foundation conferma il proprio impegno a favorire la ricerca sui grandi temi della nutrizione e dei comportamenti alimentari, sostenendo e partecipando attivamente all’evoluzione delle conoscenze in campo nutrizionale e favorendone la divulgazione.

in palio 10.000 € per il miglior progetto su nutrizione o comportamento alimentare rivolto a under 35

Sono aperte le iscrizioni al Premio per la Ricerca Bonduelle 2017

LEGUMI

PiselliFreschi, dolci e succosi in primavera, surgelati o in scatola nelle altre stagioni. Squisiti nei risotti, ma anche in torte salate e delicati sformati o, più semplicemente, come prelibato contorno!

FaveCotte, crude o fritte… abbinate al pecorino annunciano sempre una primavera tutta da assaggiare!

LupiniPiccoli e rotondi, da smangiucchiare in compagnia, rappresentano uno snack happy, saporito e adatto propri a tutti!

FagioliBianchi, rossi, marroni, neri, gialli, con l’occhio, marmorizzati, grigi, ma anche celesti. Buoni per ogni occasione: piatti semplici oppure preparazioni ricche e raffinate ma anche piatti unici o semplici contorni come tradizione comandi!

CeciGialli, neri o rosa…digeribili e sazianti. Ce n’è per tutti i gusti: dalle creme, alle vellutate e alle zuppe, fino a sfiziose e alternative torte salate e saporite merende healthy!

LenticchieVerdi, rosse, rosa, brune o nere, bollite, stufate, in purea o aggiunte nelle zuppe, conviene mangiarle a Capodanno, ma anche per tutto il resto dell’anno!

Semi nutrienti per un futuro sostenibile

Ad alto potere saziante, vantano un profilo nutrizionale di tutto rispet-to: sono poveri di grassi, ricchi di fibre, di proteine “buone” a basso impatto ambientale, di carboidrati complessi e di Calcio, Ferro, Potas-sio, Vitamine…

Economici, accessibili e facili da cu-cinare sotto forma di zuppe e mine-stre, contorni e piatti unici, le Linee Guida per una Sana Alimentazione ne raccomandano il consumo almeno 3 o 4 volte a settimana. E le porzioni? Per gli adulti la porzio-

ne di riferimento è pari a 50 g di le-gumi secchi oppure a 150 g di legumi freschi (in entrambi i casi a crudo). Per i bambini, invece, si può fare ri-ferimento ad una “porzione minima” di almeno 30 g di legumi secchi o 90 g di legumi freschi.

buoni per te, buoni per il pianeta, buoni per il mondo!


www.andid. i t

16 panorama scientifico scientific survey

DEDIPAC KH, acronimo di “DEterminants of DIet and Physical Activity – Knowledge Hub”, è il nome del progetto che rappresenta la prima azione dell’iniziativa europea di programma-zione congiunta (JPI) denominata ‘Una dieta sana per una vita sana’, il cui principale obiet-tivo è la costruzione di uno spazio europeo del-la ricerca pienamente operativo in materia di prevenzione delle malattie collegate alla dieta e agli stili di vita sedentari.Il progetto, iniziato il 12 Agosto 2013 e il cui termine è previsto per il 31 Dicembre 2016, vede coinvolti circa 300 ricercatori provenienti da 70 istituti di ricerca di 13 paesi europei.Negli ultimi 18 mesi questo considerevole nu-mero di esperti e scienziati multidisciplinari ha sviluppato e condiviso infrastrutture, metodi, misure e dati, compiendo circa 25 revisioni sistematiche della letteratura sul tema e svi-luppando strumenti per sostenere ricercatori e politici per la scelta dei metodi di controllo e di valutazione. Il lavoro è stato sviluppato attraverso 3 Aree Tematiche e 5 obiettivi specifici: Area Tematica 1: Valutazione e armonizza-zione dei metodi per la ricerca, il controllo, il monitoraggio e la valutazione degli interventi e delle politiche inerenti la dieta. L’obiettivo ge-nerale perseguito da quest’area è di fornire alla comunità di ricerca pan-europea un insieme armonizzato e coerente di metodi di misurazio-ne affidabili e validati assieme ai corrisponden-

ti strumenti di valutazione da utilizzare per la ricerca sulle determinanti sociali e ambientali della dieta, dell’attività fisica e dei comporta-menti sedentari.Ad oggi sono state identificate le determinanti mediante una panoramica basata sull’evidenza e attraverso metodologie di valutazione emergenti.Nell’ambito della fase di lavoro 1.1 (v. Fig.1) sono stati presi in considerazione i metodi per la valutazione degli zuccheri nelle bevande zuccherate, nella frutta e nella verdura, e sono stati messi a punto due primi metodi per va-lutare i contenuti di grassi saturi e fibre negli alimenti.

Fig. 1 - Schema organizzativo istituito

a cura dellaRedazione

panorama scientifico scientific survey

Prevenzione delle malattie collegate alla dieta e agli stili di vita sedentari: il progetto europeo DEDIPAC KHPrevention of Non-communicable diseases linked to diet and lifestyle: the European DEDIPAC KH project di Giorgio Scavino e Paolo Agostini Albert sas (http://www.alberts.it/)

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17panorama scientifico scientific survey

Nell’ambito della fase di lavoro 1.2 (v. Fig.1) sono state effettuate valutazioni sui livelli di sedentarietà della popolazione e sull’attività fi-sica sia dei giovani che degli adulti. Ad oggi si sta esplorando la possibilità di ar-monizzare i dati ottenuti, assieme ai pregressi studi europei in materia.Nell’ambito della fase di lavoro 1.3 (v. Fig.1), sono stati raggiunti quattro obiettivi che con-tribuiscono allo sviluppo di una tabella di mar-cia per un sistema di sorveglianza armonizza-ta pan-europea sulla dieta, l’attività fisica e il comportamento sedentario e loro determinanti chiave.

Area Tematica 2: Determinanti della dieta, dell’attività fisica e dei comportamenti seden-tari durante l’intero arco della vita e nei gruppi vulnerabili.Gli obiettivi generali di quest’area sono:1) Stabilire reti europee per la ricerca trans-di-sciplinare sui fattori determinanti della dieta, l’attività fisica, i comportamenti sedentari e le disuguaglianze sociali.2) Sviluppare un quadro evolutivo a livello eu-ropeo delle dinamiche relative le determinanti della dieta, dell’attività fisica e dei comporta-menti sedentari, e fare un inventario delle pro-cedure di raccolta dei dati e di misurazione dei determinanti, individuando le lacune nel cam-po della ricerca e dei metodi attuali.3) Effettuare analisi statistiche avanzate e trans-disciplinari sviluppando casi di studio che contribuiscano a sviluppare nuove cono-scenze circa i determinanti della dieta, dell’atti-vità fisica, dei comportamenti sedentari e delle disuguaglianze sociali.

Area Tematica 3: Valutazione e analisi com-parativa degli interventi sanitari e di ordine pubblico volte a migliorare la dieta, l’attività fisica e i comportamenti sedentari.L’obiettivo generale dell’area tematica 3 è quel-lo di contribuire allo sviluppo di uno strumento (Toolbox) paneuropeo per lo sviluppo, la valu-tazione e l’attuazione delle politiche pubbliche e gli interventi multilivello correlate all’attività fisica, al comportamento sedentario e alle abi-tudini alimentari. Gli obiettivi specifici sono (1) migliorare la qualità delle politiche pubbliche e gli interventi che promuovono diete salutari, attività fisica e il comportamento sedentario attraverso lo sviluppo di una banca dati di buo-ne pratiche, (2) migliorare la loro attuazione

(dalla ricerca alla pratica/Politiche) e la trasfe-ribilità, (3) sviluppare una serie di strumenti per lo sviluppo, il monitoraggio e la valutazione delle politiche in tutta Europa, e (4) realizzare dei test pilota sullo strumento (Toolbox) in di-versi paesi europei.

Infine, segnaliamo di seguito i cinque obiettivi generali perseguiti dal progetto per i quali sono già stati raggiunti dei significativi risultati:

Obiettivo a. Sviluppare una rete di infrastrutture e di ricercatori di diverse discipline

Obiettivo b. Sviluppare uno strumento online sulle migliori prassi metodologicheSu questo punto il gruppo di lavoro del DE-DIPAC ha sviluppato degli strumenti dedicati a facilitare le politiche e gli interventi mul-ti-componente. E si saranno presto disponibili attraverso un’interfaccia web di facile utilizzo e messi a disposizione del pubblico sul sito web del DEDIPAC.

Obiettivo c. Test pilota per ottimizzare le infrastrutture e le metodologieAlcuni risultati sui test sono descritti nelle pubblicazioni realizzate dal DEDIPAC. Inoltre, in via generale l’attività di comunicazione è stata assicurata attraverso il sito web www.dedipac.eu, un account Twitter DEDIPAC (@JPI_DEDI-PAC) per la comunicazione delle ‘ultime notizie’ e una newsletter mensile.

Obiettivo d. Raggiungere una massa critica in questo settore di ricerca strategicaPer questo obiettivo sono state organizzate di-versi seminari e simposi, inclusi programmi di didattica avanzata e di dottorato.

Obiettivo e. Facilitare gli sforzi paneuropei dedicati alla ricerca Fin dal primo anno nell’ambito del DEDIPAC sono stati sostenuti molti progetti in rete e condivise 8 nuove proposte progettuali dedicate allo spazio europeo della ricerca in materia di prevenzione delle malattie collegate alla dieta e agli stili di vita sedentari.

Per ulteriori informazioni: https://www.dedipac.eu/


Valutazione nutrizionale dei pazienti affetti da neoplasia dell’esofago e stomaco, candidati a chirurgia elettiva in AOUC, Firenze: risultati preliminariNutrition assessment in patients with esophagus and gastric cancer before elective surgical treatment at the AOUC of Florence: preliminary resultsdi Fiorindi C.1 Sartini L.1 Alpigiano G.1 Masini M.L.1 Nannoni A.11 Dipartimento delle Professioni Sanitarie – Linea di Produzione Dietetica e Nutrizione, AOUC – Firenze

Riceviamo e molto volentieri pubblichiamo questo lavoro sull’applicazione del percorso ERAS che in AOU Careggi è stato promosso fin dal 2012. Dopo una una prima fase di implementazione che ha coinvolto solo i pazienti con neoplasia del colon-retto, il percorso attualmente include anche i pazienti con neoplasia dello stomaco e esofago.Con grande soddisfazione, ci piace inoltre ricordare che questo lavoro è stato premiato come “Miglior Poster” al Congresso Nazionale ADI, svoltosi a Vicenza nei giorni 20-21-22 ottobre 2016.

IntroduzioneLa chirurgia rappresenta un importante fattore di stress che influenza negativamente l’omeostasi dell’organismo, portando all’attivazione di un processo catabolico e conseguente perdita di massa cellulare e immunodepressione. Strategie integrate e multidisciplinari, come il programma ERAS, che prevedano una valutazione nutrizionale perioperatoria e l’utilizzo di un supporto nutrizionale appropriato alle necessità del paziente, possono mitigare la risposta metabolica indotta dall’intervento chirurgico, promuovendo un miglior recupero del paziente nella fase postoperatoria1. La presenza di una condizione di malnutrizione prima di un intervento di chirurgia maggiore porta a peggiori outcome postoperatori, aumento della lunghezza della degenza e di conseguenza ad un aumento dei costi sanitari. Infatti, una convalescenza postoperatoria ottimale necessita di adeguate riserve fisiologiche per contrastare il catabolismo indotto dallo stress chirurgico2. L’European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) cita la malnutrizione come un fattore di rischio indipendente per

l’incidenza di complicanze infettive, mortalità e lunghezza della degenza ospedaliera3. La letteratura disponibile indica che, prima di una chirurgia addominale, la prevalenza di un rischio nutrizionale, calcolato secondo vari test di screening, raggiunge il 47%4. La condizione di malnutrizione può instaurarsi nel paziente oncologico candidato a chirurgia, a causa di un aumento del dispendio energetico indotto dal tumore, un intake energetico e nutrizionale insufficiente a coprire i fabbisogni o un’eccessiva perdita di nutrienti5,6.

Materiali e MetodiTutti i pazienti affetti da neoplasia dell’esofago e dello stomaco candidati a chirurgia d’elezio-ne, successivamente alla visita anestesiologica, durante la fase di preospedalizzazione, hanno ricevuto una valutazione nutrizionale effet-tuata dal dietista. L’obiettivo della valutazione nutrizionale è quello di raccogliere, verificare e interpretare i dati necessari per identificare i problemi nutrizionali, le loro cause e la loro rilevanza. In particolare la valutazione nutrizionale si è così svolta:• Storia alimentare e dietetica: valutazione dell’apporto di alimenti e nutrienti, gestione dell’alimentazione e della nutrizione e qualità di vita correlata alla nutrizione

• Misure antropometriche: peso, statura, BMI, storia del peso, eventuale perdita involontaria di peso

• Esami biochimici, test clinici e procedure: esa-mi di laboratorio e test effettuati dal paziente durante la preospedalizzazione

• Esame obiettivo finalizzato alla valutazione dello stato nutrizionale: aspetto fisico, perdi-ta di massa magra, funzionalità deglutitoria, appetito e loro influenza sullo stato nutrizio-nale, senso di sazietà precoce, dolore epiga-strico, nausea, alterazioni dell’alvo, ecc.

• Storia del paziente: storia personale, clinica,

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familiare e sociale, trattamenti medici e chi-rurgici.

Per la stratificazione del rischio nutrizionale sono stati utilizzati sia il Malnutrition Univer-sal Screening Tool (MUST) sia il Nutritional Risk Screening (NRS) consentendo il confronto tra i risultati ottenuti.

RisultatiDal 4 gennaio 2016 al 31 agosto 2016 sono stati valutati 50 pazienti affetti da neoplasia dell’esofago (28%) o dello stomaco (72%). I pazienti risultati a basso rischio nutrizionale sono stati il 34% secondo MUST e il 14% secon-do l’NRS mentre un elevato rischio nutrizionale è stato rilevato nel 30% dei pazienti e nel 48%, secondo MUST e NRS rispettivamente (figura 1,2).

È emerso che il 34% dei pazienti valutati ha avuto un calo ponderale involontario maggiore del 10% negli ultimi 3-6 mesi (figura 3). Per quanto riguarda l’alterazione della funzio-nalità gastrointestinale e deglutitoria indotta dalla presenza del tumore, il sintomo espres-so dalla maggior parte dei pazienti è stato il precoce senso di sazietà (28%) seguito da al-terazione della deglutizione (18%) e da dolore epigastrico (14%) (tabella 1).

ConclusioniIl tasso di prevalenza di malnutrizione risul-tante pone l’attenzione sulla necessità di defi-nire le responsabilità e le modalità di gestione dell’assistenza nutrizionale preoperatoria nel paziente oncologico candidato a chirurgia elet-tiva al fine di garantire che il paziente giunga all’intervento con il miglior stato nutrizionale possibile, allo scopo di favorire una diminu-zione delle complicanze e la precoce ripresa postoperatoria. Uno studio ha valutato che nei pazienti malnutriti è sufficiente iniziare un’ap-propriata terapia nutrizionale da 5 a 7 giorni prima dell’intervento per diminuire la morbilità postoperatoria del 50%4. Strategie integrate e multidisciplinari, come il programma ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), che prevedano una valutazione nutri-zionale perioperatoria e l’utilizzo di un supporto

Figura 1. Risultati valutazione del rischio nutrizionale secondo MUST

Figura 2. Risultati valutazione del rischio nutrizionale secondo NRS

Figura 3. Calo ponderale involontario negli ultimi 3-6

Sintomi n. pazienti %Alterazione meccanica della deglutizione 9 18%Precoce senso di sazietà 14 28%Dolore epigastrico 7 14%Nausea e vomito 4 8%

Tabella 1. Alterazione della funzionalità gastrointestinale e deglutitoria


nutrizionale appropriato alle necessità del pa-ziente, possono mitigare la risposta metabolica indotta dall’intervento chirurgico, promuoven-do un miglior recupero del paziente nella fase postoperatoria. Le linee guida ERAS parlano di “preabilitazione multimodale” all’intervento chirurgico, di cui fa parte anche l’assistenza nutrizionale. Tale percorso dovrebbe essere ini-ziato almeno 4 settimane prima dell’interven-to per favorire il raggiungimento dei migliori outcomes possibili7,8. L’assistenza nutrizionale preoperatoria deve coinvolgere tutti i pazienti con l’obiettivo nei normonutriti di mantenere un ottimale stato nutrizionale durante tutto il periodo periope-ratorio e in quelli a rischio nutrizionale o mal-nutriti di migliorare lo stato nutrizionale e di diminuire le complicanze nella fase postope-ratoria9. L’assistenza nutrizionale preoperatoria deve comprendere:- la valutazione nutrizionale- adeguate strategie di intervento nutriziona-le attraverso la pianificazione di un piano di trattamento dietetico individuale, educazione, counseling nutrizionale e somministrazione di un supporto nutrizionale, preferibilmente con-tenente immunonutrienti (quando appropria-to)10.

Bibliografia1. Chelsia Gillis, R.D., M.Sc., Francesco Carli, M.D., M.Phil Promoting Perioperative Metabolic and Nutritional Care Anesthesiology 2015; 123:1455–72

2. Dannhauser A, Van Zyl JM, Nel CJ: Preoperative nutri-tional status and prognostic nutritional index in patients with benign disease undergoing abdominal operations—Part I. J Am Coll Nutr 1995; 14:80–90

3. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH; DGEM (German Society for Nu-tritional Medicine); ESPEN (European Society for Paren-

teral and Enteral Nutrition): ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25:224–44

4. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J: Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition 2012; 28:1022–7

5. Mariette C, De Boton ML, Piessen G. Surgery in esopha-geal and gastric cancer patients: what is the role for nu-trition support in your daily practice? Ann Surg Oncol. 2012; 19: 2128-2134.

6. Vjollca Shpata, Xhensila Prendushi, Manika Kreka, Irena Kola, Floreta Kurti, Ilir Ohri, Malnutrition at the Time of Surgery Affects Negatively the Clinical Outcome of Criti-cally Ill Patients with Gastrointestinal Cancer Med Arh. 2014 Aug; 68(4): 263-267

7. Li C, Carli F, Lee L, Charlebois P, Stein B, Liberman AS, Kaneva P, Augustin B, Wongyingsinn M, Gamsa A, Kim do J, Vassiliou MC, Feldman LS: Impact of a trimodal prehabilitation program on functional recovery after co-lorectal cancer surgery: A pilot study. Surg Endosc 2013; 27:1072–82

8. Gillis C, Li C, Lee L, Awasthi R, Augustin B, Gamsa A, Liberman AS, Stein B, Charlebois P, Feldman LS, Carli F: Prehabilitation versus rehabilitation: A randomized con-trol trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology 2014; 121:937–47

9. McClave SA, Kozar R, Martindale RG, Heyland DK, Braga M, Carli F, Drover JW, Flum D, Gramlich L, Herndon DN, Ko C, Kudsk KA, Lawson CM, Miller KR, Taylor B, Wischmeyer PE: Summary points and consensus recommendations from the North American Surgical Nutrition Summit. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37(5 Suppl):99S–105S

10. Shishira Bharadwaj, Brandon Trivax, Parul Tandon, Bilal Alkam, Ibrahim Hanouneh and Ezra Steiger Should perioperative immunonutrition for elective surgery be the current standard of care? Gastroenterology Report, 4(2), 2016, 87–95

11. U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (v4.03: June 14, 2010)

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21i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

a cura diLinda AlbarelloMichela CarucciPatrizia Gnanarella

Nell’ottica della continua attenzione a una pratica professionale basata sull’evidenza, proponiamo in questa rubrica una rassegna degli articoli scientifici con i relativi abstract, delle Position Paper e Standards of Practice & Professional Performance recentemente pubblicati sulle più diffuse riviste scientifiche. Degli articoli selezionati è presente il commento del Dietista.

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

VALUTAZIONE DEL QUESTIONARIO ITALIANO EPIC (EUROPEAN PROSPECTIVE INVESTIGATION STUDY) “MODIFICATO” PER GLI INDIVIDUI CON MALATTIA CELIACAEvaluation of a Modified Italian European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Food Frequency Questionnaire for Individuals with Celiac DiseaseTeresa Mazzeo, Leda Roncoroni, Vincenza Lombardo et al. J Acad Nutr Diet. 2016;116:1810-1816. http://dx.doi.org/10.1016/j.jand.2016.04.013

Abstract: To date, it is unclear whether individuals with celiac disease following a gluten-free (GF) diet for several years have adequate intake of all recommended nutrients. Lack of a food fre-quency questionnaire (FFQ) for individuals with celiac disease could be partly responsible for this still-debated issue. Objective: The aim of the stu-dy is to evaluate the performance of a modified European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) FFQ in estimating nutrient and food intake in a celiac population. Design: In a cross-sectional study, the dietary habits of in-dividuals with celiac disease were reported using a modified Italian EPIC FFQ and were compared to a 7-day weighed food record as a reference method. Participants/setting: A total of 200 in-dividuals with histologically confirmed celiac disease were enrolled in the study between Oc-tober 2012 and August 2014 at the Center for Prevention and Diagnosis of Celiac Disease (Mi-lan, Italy). Main outcome measures: Nutrient and food category intake were calculated by 7-day weighed food record using an Italian food data-base integrated with the nutrient composition of 60 GF foods and the modified EPIC FFQ, in which 24 foods were substituted with GF foods com-parable for energy and carbohydrate content. Statistical analyses performed: An evaluation of the modified FFQ compared to 7-day weighed food record in assessing the reported intake of nutrient and food groups was conducted using Spearman’s correlation coefficients and weighted k. Results: One hundred individuals completed the study. The Spearman’s correlation coefficients of FFQ and 7-day weighed food record ranged from .13 to .73 for nutrients and from .23 to .75 for food groups. A moderate agreement, which was defined as a weighted k value of .40 to .60, was obtained for 30% of the analyzed nutrients, and

40% of the nutrients showed values between .30 and .40. The weighted k exceeded .40 for 60% of the 15 analyzed food groups. Conclusions: The modified EPIC FFQ demonstrated moderate con-gruence with a weighed food record in ranking individuals by dietary intakes, particularly food groups.

Commento. La Malattia Celiaca (MC) è un’infiam-mazione cronica dell’intestino tenue, scatenata dall’ingestione di glutine in soggetti genetica-mente predisposti. Come noto, la dieta agluti-nata è l’unica terapia ad oggi disponibile, che va eseguita con rigore per tutta la vita. L’esclusione di molti alimenti “comuni” appartenenti alla ca-tegoria dei cereali e loro derivati può influenzare lo stato nutrizionale degli individui con MC. Seb-bene sia difficile trarre conclusioni definitive, vari studi hanno dimostrano che gli individui con MC hanno un diverso apporto di macro e micronu-trienti rispetto ai controlli. Appare chiaro come il monitoraggio dell’aderenza alla dieta agluti-nata - nello specifico la registrazione dei cereali naturalmente gluten free (GF) e gli alimenti die-toterapici - sia fondamentale per il trattamento di questi individui. Ma quali strumenti ultilizzare?Lo studio qui riportato propone una versione “adattata” del questionario italiano sui consumi alimentari (FFQ) utilizzato nel progetto prospetti-co europeo EPIC (European Prospective Investiga-tion into Cancer and Nutrition). Lo scopo è stato quello di testare questo specifico FFQ (sommi-nistrato in versione elettronica) in un gruppo di individui con MC (200 pazienti arruolati presso il Centro per la Prevenzione e Diagnosi della Malattia Celiaca Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano). I risulta-ti sono stati successivamente comparati con le informazioni ricavate dalla compilazione di un diario alimentare di 7 giorni, considerato come parametro di riferimento. Come database per il calcolo dei nutrienti è stato considerato il data-base dell’Istituto Europeo Oncologico (IEO). L’EPIC FFQ “modificato” ha introdotto 188 nuovi pro-dotti alimentari GF, che con comprendono inte-gratori alimentari. Il calcolo dei nutrienti è stato effettuato tramite un software appositamente sviluppato per questo studio.I risultati dello studio evidenziano che le assun-zioni di nutrienti stimate con i 7 giorni di diario alimentare sono, in generale, superiori a quelle

22 i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

stimate con l’EPIC FFQ “modificato”, con l’ecce-zione di zuccheri, grassi totali, colesterolo, alco-ol, calcio e vitamina D (variazione dei coefficenti Spearman da .13 (vitamina E) e .73 (alcool). Le correlazioni minori sono state riportate per l’as-sunzione di vitamina E e grassi monoinsaturi, grassi totali, vitamina B-6, zuccheri e vitamina D. Un accordo moderato è stato ottenuto per il 30% dei nutrienti analizzati. L’EPIC FFQ “modificato” sottostima il consumo di alcuni gruppi alimenta-ri come “altri cereali”, ortaggi, legumi, frutta, oli e grassi, ma non quello dei gruppi di alimenti di particolare interesse nella dieta aglutinata, come il pane, la pasta e i dolci rispetto alle rilevazioni ottenute dai 7 giorni di diario alimentare. L’EPIC FFQ, progettato principalmente per le po-polazioni generali e poi rivisto con prodotti spe-cifici GF, sembra essere quindi uno strumento utile per valutare l’aderenza alla dieta GF nella popolazione italiana con MC. Altri studi che ne testino l’efficacia consentiranno di capire se il suo utlizzo potrá essere esteso alla pratica pro-fessionale quotidiana.

UNA REVISIONE SISTEMATICA E META-ANALISI DELLA VARIAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE OSSERVATI NEI PAZIENTI ADERENTI AI DIABETES PREVENTION PROGRAMS (DPP) NEGLI USACardiometabolic Risk Factor Changes Observed in Diabetes Prevention Programs in US Settings: A Systematic Review and Meta analysisUma Mudaliar, Azadeh Zabetian et al. PLOS Medicine | DOI:10.1371/journal.pmed.1002095 July 26, 2016

Abstract: The Diabetes Prevention Program (DPP) study showed that weight loss in high-risk adul-ts lowered diabetes incidence and cardiovascular disease risk. No prior analyses have aggregated weight and cardiometabolic risk factor changes observed in studies implementing DPP interven-tions in nonresearch settings in the United States. Methods and Findings: In this systematic review and meta-analysis, we pooled data from studies in the United States implementing DPP lifestyle modification programs (focused on modest [5%–7%] weight loss through _150 min of moderate physical activity per week and restriction of fat intake) in clinical, community, and online settin-gs. We reported aggregated pre- and postinter-vention weight and cardiometabolic risk factor changes (fasting blood glucose [FBG], glycosyla-ted hemoglobin [HbA1c], systolic or diastolic blood pressure [SBP/DBP], total [TC] or HDL-cho-lesterol). We searched the MEDLINE, EMBASE, Co-chrane Library, and Clinicaltrials. gov databases from January 1, 2003, to May 1, 2016. Two re-

viewers independently evaluated article eligibility and extracted data on study designs, populations enrolled, intervention program characteristics (duration, number of core and maintenance ses-sions), and outcomes. We used a random effects model to calculate summary estimates for each outcome and associated 95% confidence intervals (CI). To examine sources of heterogeneity, resul-ts were stratified according to the presence of maintenance sessions, risk level of participants (prediabetes or other), and intervention delivery personnel (lay or professional). Forty-four stu-dies that enrolled 8,995 participants met eligi-bility criteria. Participants had an average age of 50.8 years and body mass index (BMI) of 34.8 kg/m2, and 25.2% were male. On average, study follow-up was 9.3 mo (median 12.0) with a range of 1.5 to 36 months; programs offered a mean of 12.6 sessions, with mean participant attendance of 11.0 core sessions. Sixty percent of programs offered some form of post-core maintenance (ei-ther email or in person). Mean absolute changes observed were: weight -3.77 kg (95% CI: -4.55; -2.99), HbA1c -0.21% (-0.29; -0.13), FBG -2.40 mg/dL (-3.59; -1.21), SBP -4.29 mmHg (-5.73, -2.84), DBP -2.56 mmHg (-3.40, 1.71), HDL +0.85 mg/dL (-0.10, 1.60), and TC -5.34 mg/dL (-9.72, -0.97). Programs with a maintenance component achieved greater reductions in weight (additio-nal -1.66kg) and FBG (additional -3.14 mg/dl). Findings are subject to incomplete reporting and heterogeneity of studies included, and confoun-ding because most included studies used pre-post study designs. Conclusions: DPP lifestyle modi-fication programs achieved clinically meaningful weight and cardiometabolic health improvemen-ts. Together, these data suggest that additional value is gained from these programs, reinforcing that they are likely very cost-effective.

Commento. Il Diabetes Prevention Program (DPM) è stato uno dei primi trial clinici control-lati e randomizzati multicentrici (3234 parteci-panti in 27 centri negli USA) che ha evidenziato come il diabete mellito di tipo 2 sia una malattia prevenibile attraverso modificazioni dello stile di vita, riguardanti principalmente perdita di peso, alimentazione e attività fisica. La perdita di peso si è inoltre dimostrata essere efficace nella ridu-zione del rischio cardiovascolare. Ad oggi, nes-suno studio ha peró indagato se il DDP funzioni effettivamente nella pratica clinica quotidiana e, nello specifico, quali parametri cambino più fre-quentemente e quali fattori rendano alcuni pro-grammi più efficaci di altri. La revisione sistematica e meta-analisi qui ripor-tata è stata effettuata consultando quattro da-tabase: Medline, Embese, Cochrane Library, and Clinicaltrials.gov. In totale, sono stati identificati

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23i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

44 studi che rispettavano i criteri di inclusione, per un totale di 8.995 partecipanti arruolati in diverse versioni del DPP. I partecipanti avevano un’età media di 50,8 anni e un indice di massa corporea (BMI) medio di 34,8 kg/m2, e il 25,2% di questi erano maschi. In media, i programmi hanno previsto 12,6 sessioni e il 60% ha incluso qualche forma di follow (individuale o via email). I risultati mostrano che i programmi analizza-ti differiscono per molti aspetti dal programma originale: la maggior parte delle sessioni di inter-vento si è infatti svolta in gruppo piuttosto che in maniera individuale. Nonostante le modifiche adottate, la meta-analisi evidenzia come i DDPs siano comunque associati ad outcome positivi, quali calo ponderale, riduzione della pressione arteriosa sistolica, del colesterolo totale e un mi-glioramento del profilo glucidico. Nello specifico, i cambiamenti medi assoluti osservati sono sta-ti: peso -3.77 kg (95% CI: -4,55; -2,99), HbA1c -0.21% (-0.29; -0.13), FBG -2,40 mg / dL (-3.59; -1.21), SBP -4,29 mmHg (-5.73, -2.84), DBP -2.56 mmHg (-3.40, 1.71), HDL 0,85 mg / dL (-0.10, 1.60), e TC -5,34 mg / dL (-9,72, -0,97). I programmi con una componente di follow-up hanno registrato un calo ponderale maggiore (-1.66kg aggiuntivo) e un miglioramento del pro-filo glucidico FBG superiore (ulteriore -3,14 mg/dl) rispetto ai programmi che non hanno previsto alcuna forma di follow-up. Alcuni dei limiti principali dello studio risultano essere - oltre all’eterogeneità degli studi inclusi, fattore caratteristico di tutte le meta-analisi - le differenze nella durata dei follow-up (da 1,5 a 36 mesi) e il format del DDP adottato (sessioni individuali vs sessioni di gruppo). Ciononostante, gli autori concludono che i programmi basati sul DDP possono essere considerati degli strumenti clinici efficaci per ridurre il rischio di sviluppare Diabete di tipo 2 e il rischio cardiovascolare, indi-pendemententmente dalle differenze nelle varie applicazioni.

L’ATTIVITÀ FISICA E RISCHIO DI CANCRO AL SENO, COLON, DIABETE, CARDIOPATIA ISCHEMICA, ED ICTUS ISCHEMICO: REVISIONE SISTEMATICA E META-ANALISI DOSE-RISPOSTA PER IL GLOBAL BURDEN OF STUDY DISEASE 2013Physical activity and risk of breast cancer, colon cancer, diabetes, ischemic heart disease, and ischemic stroke events: systematic review and dose-response meta-analysis for the Global Burden of Disease Study 2013Kyu HH, Bachman VF, et al. BMJ. 2016 Aug 9;354:i3857. doi: 10.1136/bmj.i3857.

Abstract: To quantify the dose-response asso-ciations between total physical activity and risk

of breast cancer, colon cancer, diabetes, ischemic heart disease, and ischemic stroke events. DE-SIGN: Systematic review and Bayesian dose-re-sponse meta-analysis. Data sources: PubMed and Embase from 1980 to 27 February 2016, and re-ferences from relevant systematic reviews. Data from the Study on Global AGEing and Adult Heal-th conducted in China, Ghana, India, Mexico, Rus-sia, and South Africa from 2007 to 2010 and the US National Health and Nutrition Examination Surveys from 1999 to 2011 were used to map domain specific physical activity (reported in in-cluded studies) to total activity. Eligibility criteria for selecting studies: Prospective cohort studies examining the associations between physical activity (any domain) and at least one of the five diseases studied. Results: 174 articles were iden-tified: 35 for breast cancer, 19 for colon cancer, 55 for diabetes, 43 for ischemic heart disease, and 26 for ischemic stroke (some articles inclu-ded multiple outcomes). Although higher levels of total physical activity were significantly associa-ted with lower risk for all outcomes, major gains occurred at lower levels of activity (up to 3000-4000 metabolic equivalent (MET) minutes/week). For example, individuals with a total activity level of 600 MET minutes/week (the minimum recom-mended level) had a 2% lower risk of diabetes compared with those reporting no physical acti-vity. An increase from 600 to 3600 MET minutes/week reduced the risk by an additional 19%. The same amount of increase yielded much smaller returns at higher levels of activity: an increase of total activity from 9000 to 12 000 MET minutes/week reduced the risk of diabetes by only 0.6%. Compared with insufficiently active individuals (total activity <600 MET minutes/week), the risk reduction for those in the highly active category (≥8000 MET minutes/week) was 14% (relative risk 0.863, 95% uncertainty interval 0.829 to 0.900) for breast cancer; 21% (0.789, 0.735 to 0.850) for colon cancer; 28% (0.722, 0.678 to 0.768) for dia-betes; 25% (0.754, 0.704 to 0.809) for ischemic heart disease; and 26% (0.736, 0.659 to 0.811) for ischemic stroke. Conclusions: People who achieve total physical activity levels several times higher than the current recommended minimum level have a significant reduction in the risk of the five diseases studied. More studies with detailed quantification of total physical activity will help to find more precise relative risk estimates for different levels of activity.

Commento. Interessante articolo pubblicato sul British Medical Journal che cerca di quantificare l’associazione dose-risposta tra l’attività fisica totale e il rischio di numerose patologie, nello specifico per il tumore del seno e del colon, il diabete, la cardiopatia ischemica e l’ictus. Nu-

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INTRODUZIONENella società odierna, il sovrappeso e l’obesità costituiscono un importante problema di salute pubblica, con enormi conseguen-ze a livello sanitario, sociale ed economico. È stato ampiamente dimostrato come tali condizioni siano asso-ciate ad un maggiore rischio di sviluppo di svariate patologie cro-niche, quali diabete, dislipidemie, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari. Più in dettaglio, diversi studi hanno dimostrato, ad esempio, come il rischio di sviluppare diabete, in particolare di tipo 2, aumenta parallelamente all’Indice di Massa Corporea (IMC) e si riduce con la perdita di peso (1), o come per ogni aumento di peso corporeo di 10 kg, la pressione aumenta di circa 2-3 mm/Hg, e si riduce di 1-2 mm/Hg con una riduzione di peso corporeo dell’1% (2). Ulteriori dati derivano dall’Organizzazione Mondia-le della Sanità (OMS) le cui stime riportano che a livello globale circa 3,4 milioni di adulti muoiono all’anno per cause correlate all’eccesso ponderale (sovrappeso e obesità) e che il 44% dei casi di diabete, il 23% delle malattie ischemiche e tra il 7% e il 41% di alcune forme di cancro sono attribuibili all’eccesso di peso. La diffusione del sovrappeso e dell’obesità ha subito un incremen-to sostanziale negli ultimi 10 anni; infatti, nella maggior parte dei paesi europei si stima un aumento del 10-40% circa, con oscil-lazioni tra il 10-20% per gli uomini ed il 10-25% per le donne (3).Tra i determinanti dell’aumento di prevalenza di sovrappeso e obesità, un posto di rilievo è occupato dalle scelte alimentari at-tuali della popolazione. Sicuramente, i ritmi lavorativi più frenetici e la riduzione del tempo a disposizione per preparare i pasti, han-no indotto sempre più persone a consumare i pasti fuori casa, sia presso le mense della sede di lavoro che presso i ristoranti. In particolare, gli ambienti di lavoro rappresentano dei contesti di grande interesse per la promozione della salute, essendo dei microcosmi in cui le persone trascorrono la maggior parte del proprio tempo. Pertanto, rappresentano dei contesti favorevoli per la realizzazione di azioni tese alla modifica delle scelte ali-mentari e dello stile di vita, producendo effetti positivi non solo a livello individuale o aziendale ma anche a livello delle famiglie di appartenenza dei lavoratori e della collettività.

SCOPOL’obiettivo del presente studio è stato quello di valutare i possibili effetti sul peso corporeo e sulla composizione in nutrienti del-la dieta abituale, di un intervento nutrizionale semplice, a basso costo, e mirato all’implementazione del modello alimentare Me-diterraneo in un gruppo di soggetti sovrappeso/obesi, dipendenti dell’Azienda Barilla G. e R. F.lli, nell’ambito del progetto “Eat & Be Fit”.

METODISoggettiHanno partecipato allo studio, in modo volontario, 179 soggetti sovrappeso/obesi (di cui 89 uomini e 90 donne) di età superiore o uguale a 18 anni, reclutati nel mese di Marzo 2016, tra i di-pendenti dell’Azienda Barilla G. e R. F.lli, con sede in via Mantova 166, Parma, tramite cartoline e locandine informative distribuite in Azienda in occasione per la promozione dell’avvio del progetto

“Si.Mediterraneo”;Ai partecipanti è stato richiesto di firmare un consenso informato per il trattamento dei dati personali. Lo studio ha avuto luogo dal 1 Aprile 2016 al 30 Settembre 2016. Si riportano i risultati di tutte le valutazioni effettuate fino al 30 Giugno 2016.

ValutazioniTutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti, al basale e dopo 3 mesi dall’inizio dell’intervento, alle seguenti valutazioni:1. Misurazione standardizzata dei principali parametri antropo-metrici, quali peso e altezza (da cui è stato ricavato l’IMC tramite la seguente formula: Peso/(Altezza)2), e circonferenza vita.2. Caratterizzazione della dieta abituale, mediante l’utilizzo del 24-h recall, uno strumento con cui è stato possibile valutare l’as-sunzione di cibi e bevande consumati nelle 24 ore precedenti la registrazione; più in dettaglio, il 24-h recall è stato ripetuto per 3 giorni consecutivi ed includeva domande con risposte preimpo-state sul consumo e sulla quantità degli alimenti tipici di colazio-ne, spuntino, pranzo, merenda, cena e dopo cena.

Intervento nutrizionaleL’intervento nutrizionale ha avuto inizio il giorno 1 Aprile 2016 e prevedeva 2 incontri individuali con la nutrizionista e 2 incontri di gruppo a carattere seminariale. Più in dettaglio, durante il I incontro con la nutrizionista, dopo la rilevazione di tutti i parametri elencati sopra, ciascun parte-cipante allo studio ha ricevuto una cartellina contenente speci-fici consigli alimentari per colazione, pranzo, cena ed eventuali spuntini, dettagliatamente illustrati ed esposti dalla nutrizionista. Per ciascun materiale consegnato, è stata data primaria impor-tanza alla qualità dell’alimentazione, piuttosto che alle quantità consigliate di ciascun alimento, al fine di rendere i partecipanti allo studio maggiormente consapevoli delle scelte alimentari più idonee per mantenere un stato di salute sano nel tempo. Per quanto riguarda il pranzo, tenendo conto che tutti i partecipanti allo studio consumavano il proprio pranzo a mensa, a partire dai menù disponibili settimanalmente a mensa, sono state proposte 4 possibili opzioni di composizione del pranzo che rispettassero i seguenti criteri: Apporto di energia < 600 Kcal, Intake di fibra > 10 g, Intake di acidi grassi saturi < 6 g. Le 4 opzioni di menù così costruite sono state inviate mensilmente via mail in modo tale da consentire l’adesione al modello alimentare proposto in modo più semplice. Inoltre, il menù esposto nei ristoranti aziendali ri-portava con una simbologia chiara e semplice i piatti consigliati dal modello alimentare proposto.Per favorire ulteriormente l’acquisizione dei messaggi di una sana e corretta alimentazione, promossi dalle Linee Guida Na-zionali (4) e dal modello alimentare Mediterraneo, sono stati or-ganizzati 2 specifici seminari interattivi di gruppo, il primo dal titolo “Possibili strategie per migliorare l’adesione al modello ali-mentare mediterraneo”, ed il secondo dal titolo “Peso corporeo: impariamo a controllarlo”. Per ciascuno dei due seminari, sono stati formati 10 gruppi di circa 20 persone. Ogni sessione ha avu-to la durata di 60 minuti. Contemporaneamente all’intervento nutrizionale, in mensa è sta-

Modifiche del peso corporeo e della dieta abituale promosse da un intervento nutrizionale basato sul modello alimentare Mediterraneo: Dati preliminari dal programma “Eat & Be Fit” di BarillaImpact on body weight and habitual diet of a nutritional education project based on the Mediterranean Diet: Barilla’s “Eat & Be Fit” Project (Preliminary data)Di: Marilena Vitale1, Valeria Rapetti2, Anna Maria Grasso1, Gabriele Riccardi11 Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università “Federico II” di Napoli; 2 Barilla G. e R. Fratelli S.p.A., Parma

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ta attivata una campagna di promozione del modello alimentare Mediterraneo della durata di 9 settimane a partire dal 18 Apri-le 2016 al 10 Giugno 2016 su specifici argomenti, quali: Cereali integrali, Frutta e verdura, Attività fisica, Legumi, Pesce, carne, uova, Condimenti, Latte, yogurt e formaggi, ed infine Come ridur-re l’impatto ambientale della dieta. Per ciascuno degli argomenti trattati ogni settimana, sono state fornite specifiche informazioni tramite la consegna di cartoline e l’uso di tovagliette.Infine, per aiutare i partecipanti allo studio ad essere sempre più aderenti allo stile di vita Mediterraneo, sono state sviluppate al-cune ricette da preparare a casa a base di: Pasta, Zuppe, Carne o Pesce, Insalate, e Piatti Unici. Tutte le ricette sono state sviluppa-te secondo i seguenti criteri: Apporto di energia < 500 Kcal, Intake di fibra > 5 g, Intake di acidi grassi saturi < 6 g.

Calcolo della composizione in nutrienti della dietaPer ottenere la composizione in nutrienti della dieta seguita dai soggetti partecipanti allo studio, è stato utilizzato un software computerizzato per la raccolta ed il calcolo delle abitudini ali-mentari “Si.Mediterraneo”, elaborato ad hoc per il calcolo del 24-h recall utilizzato. Tale software contiene le Tabelle di Com-posizione degli alimenti dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (Cra-NUT) (5) e la Banca dati di Compo-sizione degli Alimenti dell’Istituto Europeo di Oncologia (IEO) (6).

Analisi statisticaI dati di tutte le valutazioni sono espressi come media ± devia-zione standard (M±DS) per le variabili continue, o come % per le variabili categoriche. Per la valutazione delle abitudini alimentari, sono stati esclusi dall’analisi tutti i 24-h recall il cui intake ener-getico era < 800 Kcal/die e > 4000 Kcal. Il confronto tra le caratteristiche antropometriche e la composi-zione in nutrienti ed alimenti della dieta nei due periodi di tempo considerati, basale e dopo 3 mesi dall’intervento nutrizionale, è stato effettuato tramite il Test-t per dati appaiati. Un p-value <.05 è stato considerato statisticamente significativo.Tutte le valutazioni statistiche sono state eseguite con il softwa-re SPSS 20.0 per Windows.

RISULTATIHanno partecipato allo studio 80 soggetti in sovrappeso/obesi, di cui 57 uomini e 23 donne, di età media pari a 47.7±8.8 anni e IMC pari a 29.1±4.2 Kg/m2 (Tabella 1). Circa il 56% della popolazione di studio presentava una circonferenza vita al di sopra dei valori di riferimento (<102 cm per gli uomini e <88 cm per le donne). La maggior parte di essi (66%) aveva un IMC ≥25 & <30 Kg/m2. Non si osservavano importanti differenze tra gli uomini e le donne, eccetto per la percentuale di obesità addominale, che era signi-ficativamente più elevata nelle donne rispetto agli uomini (83.1 vs 40.7%, P<.05).

TABELLA 1. Caratteristiche generale della popolazione di studio distri-buite per sesso

POPOLAZIONE TOTALE

UOMINI DONNE

N 80 57 23Età (anni) 47.7±8.8 48.6±8.6 45.1±9.2Peso (Kg) 87.8±15.8 92.2±15.5 74.6±7.2*IMC (Kg/m2) 29.1±4.2 29.6±4.4 27.6±2.8Obesità addominale (%) 55.8 40.7 83.1*IMC ≥25 & <30 Kg/m2 (%) 66.2 61.7 80.0IMC ≥30 Kg/m2 (%) 33.8 38.3 20.0

M±DS* P<.05 vs uomini, Test-T per dati indipendenti

La tabella 2 riporta la composizione in nutrienti della dieta abi-tuale seguita dai partecipanti allo studio. Il contenuto energetico

era leggermente elevato se consideriamo l’IMC medio. L’adesio-ne alle raccomandazioni nutrizionali era in linea generale abba-stanza scarsa, in particolare per il consumo di fibra alimentare; infatti, solo il 18.8% della popolazione aderiva alle raccomanda-zioni per il consumo di fibra.

TABELLA 2. Composizione in nutrienti della dieta abituale dei partecipanti allo studio

POPOLAZIONE TOTALE

RACCOMANDA-ZIONI

NUTRIZIONALI ()

% ADESIONE ALLE RACCOMANDA-

ZIONI

Energia (kcal) 2160±915 - -Proteine (% ET) 15.5±32 15-20 46.1Lipidi (% ET) 40.7±8.8 20-35 30.5Acidi grassi saturi (% ET) 11.6±3.3 <10 39.8Carboidrati (% ET) 44.0±9.8 45-60 50.0Zuccheri semplici (% ET) 17.1±5.6 <15 41.4Fibra (g/1000 Kcal) 11.7±4.1 12.6-16.7 18.8Alcool (g) 7.6±20.6 - -

M±DS o %ET: Energia Totale

Gli effetti dell’intervento nutrizionale sul peso corporeo e sulla composizione in nutrienti ed alimenti della dieta seguita dai par-tecipanti allo studio sono riportati nelle figure e tabelle a seguire. In particolare, per quanto riguarda il peso corporeo, una riduzione statisticamente significativa si osservava sia ad 1 mese dall’ini-zio dell’intervento nutrizionale che dopo 3 mesi (Figura 1) rispet-to al valore al basale. Lo stesso risultato si osservava anche per l’IMC (Figura 2).

FIGURA 1. Variazione del peso corporeo ottenuta dopo l’intervento nu-trizionale

FIGURA 2. Variazione dell’IMC ottenuta dopo l’intervento nutrizionale

Per quanto riguarda, invece, la composizione in nutrienti della dieta seguita dai partecipanti allo studio, in seguito all’intervento di educazione nutrizionale, si osservava un importante migliora-mento della qualità della dieta (Figura 3); più in dettaglio, si os-servava una riduzione statisticamente significativa del consumo di acidi grassi saturi (-12%), ed un significativo incremento del consumo di carboidrati totali (+12%), zuccheri semplici (+19%) ed in particolare fibra alimentare (+22%) (Figura 3).Il miglioramento della qualità della dieta osservato derivava da differenti scelte alimentari effettuate a 3 mesi dall’intervento nu-trizionale rispetto al basale. Come riportato in tabella 3, dopo 3 mesi dall’intervento nutrizionale si osservava un aumento stati-sticamente significativo del consumo di cereali integrali (+53.7%), legumi (+87.5%), frutta fresca (+45.4) e pesce (+116.4), ed una

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riduzione del consumo di cereali raffinati (-9.1%), frutta secca (-50.9%), carne fresca (-45.4%),carne processata (-68.1%) e formaggi e latticini (-32.2%). Non si osservavano differenze sta-tisticamente significative per il consumo di vegetali, latte e yo-gurt, olio extravergine di oliva, bevande alcoliche e dolci.

FIGURA 3. Variazione della composizione in nutrienti ottenuta dopo l’in-tervento nutrizionale vs basale

* P<.05 vs basale, Test-T per dati appaiati

TABELLA 3. Composizione in alimenti della dieta abituale dei partecipanti allo studio

BASALE FOLLOW-UP (3 MESI)

INCREMENTO %

Cereali Raffinati 115.9±55.4 105.3±57.1* -9.1Cereali Integrali 29.6±34.7 45.5±40.4* +53.7Legumi 6.4±10.9 12.0±15.3* +87.5Vegetali 48.1±30.2 48.1±31.0 +0.6Frutta fresca 179.3±130.6 260.8±169.2* +45.4Frutta secca 1.1±4.0 0.54±3.28* -50.9Carne fresca 54.2±54.7 29.6±23.9* -45.4Carne Processata 22.6±39.4 7.2±11.8* -68.1Pesce 12.8±20.4 27.7±35.8* +116.4Formaggi e Latticini 19.9±27.8 13.5±14.5* -32.2Latte e Yogurt 56.5±45.8 62.5±46.0 +10.6Olio extravergine di oliva 16.1±7.1 20.2±7.8 +25.5Bevande Alcoliche 47.1±67.9 45.9±70.5 -2.5Dolci 30.4±24.6 28.2±20.1 -7.2

M±DS* P<.05 vs Basale, Test-T per dati appaiati

DISCUSSIONE E CONCLUSIONII risultati preliminari di questo studio mettono in evidenza come un intervento di educazione nutrizionale semplice, a basso co-sto, mirato all’implementazione del modello alimentare Mediter-raneo, e che prevede un rapporto sia individuale che di gruppo con un nutrizionista, è in grado di migliorare il peso corporeo e le abitudini alimentari dei lavoratori dell’Azienda Barilla.Il primo risultato importante emerso dallo studio riguarda la die-ta abituale seguita dai partecipanti allo studio prima dell’inizio dell’intervento. Infatti, sebbene tale azienda sia particolarmente sensibile ai temi dell’alimentazione tramite la promozione di pro-grammi di prevenzione ed informazione per i propri dipendenti, è emerso che la maggior parte di essi ha difficoltà ad aderire alle raccomandazioni nutrizionali, in particolare per il consumo di fibra alimentare, la cui adesione risulta eccessivamente bassa (meno del 20% riesce ad aderire alla raccomandazione nutri-zionale per il consumo di fibra). Allo stesso tempo, una buona percentuale dei partecipanti ha un IMC che identifica una con-dizione di obesità (circa il 34%). Pertanto, un intervento mirato all’implementazione di una sana e corretta alimentazione risulta di estrema importanza.Ed in effetti, in seguito all’intervento nutrizionale, sono stati os-servati cambiamenti significativi sia della dieta abituale seguita dai partecipanti allo studio, valutate tramite la somministrazione

di un 24-h recall, sia del peso corporeo, nel breve periodo. Più in dettaglio, i risultati del 24h recall hanno messo in risalto come l’intervento nutrizionale abbia contribuito a migliorare le scelte alimentari della popolazione in esame. Infatti, dopo 3 mesi dall’intervento si è osservato un aumento statisticamente signi-ficativo di tutti gli alimenti considerati “benefici” per la salute, quali cereali integrali, legumi, frutta fresca, pesce, rispetto ad un consumo significativamente ridotto di carne, sia fresca che processata, formaggi e latticini. In linea con quanto appena riportato, i risultati dei 24-h recall hanno anche mostrato un miglioramento della composizione in nutrienti della dieta, con un aumento del consumo di fibra ed una riduzione degli acidi grassi saturi. Un dato interessante riguarda il consumo di zuccheri semplici che risulta significativamente aumentato dopo 3 mesi dall’intervento nutrizionale rispetto al basale. È importante sottolineare che tale aumento è giustificato dal maggiore consumo di frutta fresca promosso dall’intervento nutrizionale stesso.Tali variazioni nella qualità della dieta abituale seguita dai parte-cipanti allo studio hanno indotto importanti modifiche anche del peso corporeo. Infatti, dopo 3 mesi dall’intervento nutrizionale, si è osservata una buona riduzione del peso corporeo, e del rispet-tivo IMC, rispetto al valore al basale.Pertanto, in linea con precedenti studi di promozione della salute nei “worksites” (7-8), il nostro intervento si è dimostrato efficace nel raggiungere cambiamenti delle abitudini alimentari e nell’ot-tenere anche un importante cambiamento del peso corporeo. Questo intervento nutrizionale presenta svariati punti di forza: 1) i cambiamenti delle abitudini alimentari sono stati ottenuti utiliz-zando pochi messaggi, semplici e chiari, implementati tramite materiale informativo ed incontri di gruppo; 2) l’intervento non ha richiesto grandi risorse n termini economici e, pertanto, può essere applicato facilmente anche a contesti su più larga scala; 3) informazioni sull’efficacia dell’intervento anche sui parametri antropometrici, quali il peso corporeo.Per quanto riguarda i limiti, è importante tenere presente: 1) l’as-senza di un gruppo di controllo; 2) una durata relativamente bre-ve, che non consente di valutare se le modifiche delle abitudini alimentari osservate si mantengono anche a distanza di anni. In conclusione, questo studio pilota effettuato nei “worksites” mostra che un programma di intervento nutrizionale basato sulla promozione del modello alimentare mediterraneo tramite l’utiliz-zo di un approccio semplice che prevede pochi incontri di gruppo ed una consulenza nutrizionale personalizzata, è efficace per modificare le abitudini alimentari di una popolazione nel breve termine.

BIBLIOGRAFIA1. Apovian CM and Gokce N. Obesity and Cardiovascular Disease. Circulation 2012 Mar 6; 125(9): 1178–1182.

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3. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: systematic analy-sis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384:766–781.

4. Linee guida per una sana alimentazione italiana. INRAN 2000.

5. Carnovale E, Marletta L. (2000) (eds). Tabella di composizione degli alimenti. INRAN.

6. Salvini S, Parpinel M, Gnagnarella P, et al. (1998) (eds). Banca dati di composi-zione degli alimenti per studi epidemiologici in Italia. Istituto Europeo di Oncologia.

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Riparte Scrittori di Classe, concorso na-zionale di scrittura creativa promosso da Conad nell’ambito del progetto Insieme per la Scuola.L’iniziativa, aperta alle scuole primarie e secondarie di primo grado italiane, giunge alla sua terza edizione dopo il ri-petuto successo del 2015 che ha visto la partecipazione di quasi 13.000 classi e la creazione di 6.000 racconti.Anche quest’anno Conad, società coo-perativa attiva nella grande distribuzio-ne, intende rinnovare il proprio impegno a favore dei giovani attraverso un proget-to denso di novità in cui l’obiettivo di so-stenere il piacere della scrittura creativa si intreccia con l’esigenza di una alimen-tazione equilibrata.Grazie alla pluralità dei temi proposti, nasce quindi Scrittori di Classe – Sto-rie a fumetti, un progetto sviluppato in collaborazione con Disney, in cui i ra-gazzi avranno l’opportunità di scrivere il soggetto di un fumetto legato al mondo della buona alimentazione.Le classi partecipanti potranno scegliere uno degli 8 incipit disponibili, che riflet-tono le situazioni “alimentari” della gior-nata dei ragazzi, e comporre un breve racconto. Lungo il percorso di realizzazione degli elaborati, inoltre, insegnanti e alunni po-tranno avvalersi di una serie di lezioni pratiche e schede sul tema dell’alimenta-

zione, sviluppate da Editrice La Scuola con il supporto dell’Associazione Nazio-nale Dietisti (ANDID).Tutti questi materiali, attentamente studiati per coinvolgere in modo mirato il primo e secondo ciclo di scuola primaria e le scuole secondarie di primo grado, sono disponibili sul sito dell’iniziativa www.in-siemeperlascuola.it.Le classi vincitrici del concorso avranno l’opportunità unica di incontrare i dise-gnatori e gli sceneggiatori Disney per una divertente giornata dedicata alla scoperta di come si crea un fumetto. Le 8 migliori storie, inoltre, si trasforme-ranno in veri e propri fumetti che verran-no pubblicati all’interno di originalissimi “libri a fumetti”, collezionabili nei punti vendita Conad a partire da marzo 2017.Il principio cardine del progetto Scrittori di Classe è fornire agli alunni gli strumen-ti per arrivare a sapere in autonomia che cosa è meglio fare in determinate si-tuazioni «alimentari» della loro giornata, in un percorso d’imprenditorialità di sé e sviluppo di competenze sociali e civiche che prevede compiti autentici sperimen-tabili nel quotidiano.Grazie al variopinto mondo dei fumetti cui appartengono, i personaggi Disney rappresentano il miglior modo per ren-dere il tema dell’alimentazione ancora più appassionante per i ragazzi.

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Scrittori di Classe – Storie a FumettiRiparte il concorso di scrittura creativa promosso da Conad per le scuole

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Parte il concorso nazionale di scrittura del fumettoper le classi delle scuole primarie e secondarie di primo grado

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IN COLLABORAZIONE CON

888PERSONAGGI 8

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merosi sono gli studi e le meta-analisi prece-dentemente pubblicate su questo argomento che hanno già dimostrato i benefici per la salute dell’attività fisica; studi rafforzati dalla pubblica-zione da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità delle raccomandazioni di livelli di attività fisica totale minima raccomandata di almeno 600 METS minuti/settimana, che corrispondono a circa 150 minuti/settimana di camminata a ritmo sostenuto o 75 minuti /settimana di corsa, mentre il limite massimo di attività fisica totale richiesta non è mai stato identificato. Inoltre le precedenti meta-analisi hanno esaminato l’as-sociazione dose-risposta tra l’attività fisica e le malattie croniche concentrandosi su un singolo dominio di attività (principalmente l’attività fi-sica nel tempo libero) che costituisce solo una parte relativamente piccola del totale dell’attività fisica giornaliera. Conseguentemente la relazione tra attività fisica totale e malattie croniche non è mai stata del tutto analizzata. Alla luce di questo gap, questa recente meta-a-nalisi si pone l’obiettivo di analizzare una pos-siblie relazione tra malattie croniche e attività fisica totale, suddivisa in vari domini della vita quotidiana: l’attivitá svolta nel tempo libero, durante il lavoro, nella vita domestica e quella effettuata per spostarsi da un luogo a un altro. Ulteriore caratteristica di questo lavoro é il nu-mero maggiore di studi prospettici inclusi, fat-tore che ha permesso agli autori di effettuare un’analisi più dettagliata. Per valutare eventuali correlazioni sono state “costruite” delle curve di rischio continuo per le associazioni tra attività fisica totale e le varie patologie prese in esame: tumore del seno, del colon, il diabete, la cardio-patia ischemica e l’ictus. I risultati evidenziano che in generale i rischi di queste malattie di-minuiscono con l’aumentare del livello totale di attività, ma la cosa interessante è che la mag-gior parte dei “guadagni”in termine di salute si verificano a livelli relativamente bassi di attività (fino a 3000-4000 MET minuti /settimana), con rendimenti decrescenti a livelli più alti di atti-vità fisica. Non c’è quindi bisogno di diventare degli atleti professionisti per ridurre il rischio di ammalarsi, ma moderati (ma regolari) livelli di attività fisica - superiori alle raccomandazioni dell’OMS – possono essere di grande aiuto nella prevenzione delle più comuni malattie croniche.

L’INDUSTRA DELLO ZUCCHERO E LA RICERCA SULLE MALATTIE CORONARICHE: UN’ANALISI STORICA DEL SETTORE E SU DOCUMENTI DELL’INDUSTRIA Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents.Kearns CE, Schmidt LA, Glantz SA. JAMA

Intern Med. 2016 Sep 12. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5394. [Epub ahead of print]

Abstract: Early warning signals of the coronary heart disease (CHD) risk of sugar (sucrose) emer-ged in the 1950s. We examined Sugar Research Foundation (SRF) internal documents, historical reports, and statements relevant to early debates about the dietary causes of CHD and assembled findings chronologically into a narrative case study. The SRF sponsored its first CHD research project in 1965, a literature review published in the New England Journal of Medicine, which sin-gled out fat and cholesterol as the dietary causes of CHD and downplayed evidence that sucrose consumption was also a risk factor. The SRF set the review’s objective, contributed articles for in-clusion, and received drafts. The SRF’s funding and role was not disclosed. Together with other recent analyses of sugar industry documents, our findings suggest the industry sponsored a research program in the 1960s and 1970s that successfully cast doubt about the hazards of su-crose while promoting fat as the dietary culprit in CHD. Policymaking committees should consider giving less weight to food industry-funded stu-dies and include mechanistic and animal studies as well as studies appraising the effect of added sugars on multiple CHD biomarkers and disease development.

Commento. Articolo pubblicato su JAMA Internal Medicine relativo a documenti e fatti risalenti al 1965 sulla relazione tra il rischio delle malattie coronariche e il consumo di zucchero (saccarosio). Gli autori di questo documento, ricercatori dell’u-niversità di San Francisco, presentano un accu-rato resoconto di una serie di documenti interni, rapporti storici, reperti e dichiarazioni assembla-te in ordine cronologico relativi ai primi dibattiti sulla relazione tra malattia coronarica e consumo di zucchero pubblicati da un’influente fondazione americana: la Sugar Research Foundation (SRF). La SRF sponsorizzò il suo primo progetto di ricer-ca sulle malattie cardiovascolari intorno agli anni sessanta, pubblicando una revisione della lette-ratura sul New England Journal of Medicine, che sottostimava il ruolo dello zucchero come fattore di rischio vascolare, attribuendo al conumo di grassi e colesterolo la causa principale dell’insor-gere di queste patologie. La SRF in effetti chiese a tre ricercatori dell’Università di Harvard di re-digere una meta-analisi fissando però l’obiettivo del riesame, identificando gli articoli che dove-vano essere inclusi ed ebbe modo di vedere le bozze del lavoro. Sull’articolo vengono riportati i messaggi scambiati tra i ricercatori coinvolti e la SRF il cui ruolo sul finanziamento delle ricerche non fu mai reso noto. Questo perché allora gli standard di trasparenza sui finanziamenti nelle


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attività di ricerca, oggi previsti, non erano ancora nella norma. I risultati dello studio ridimensio-narono il ruolo delle zucchero come fattore di rischio per l’insorgenza della patologie cardio-vascolari, decretando grassi e colesterolo come i due principali fattori di rischio. Questo articolo fa riflettere su come la ricerca debba rimanere indipendente e le autorità competenti debbano certamente prendere in considerazione tutte le pubblicazioni esistenti, ma dando meno peso agli studi finanziati dall’industria alimentare. Questa tematica è tutt’oggi di grande interesse, specialmente in un periodo di crisi come quello attuale, dove è molto difficile reperire fondi per la ricerca. La dichiarazione di trasparenza in calce all’articolo può senz’altro servire, ma sicuramen-te critico diventa il ruolo delle riviste scientifiche e dei revisori che devono valutare la qualità e la correttezza dei dati pubblicati. Dall’altra parte, le autorità competenti dovranno valutare i risultati di questo tipo di studi con molta attenzione.

SOPRAVVIVENZA IN ANZIANI CON DEMENZA E DIFFICOLTÀ AD ALIMENTARSI: POSIZIONARE O NON POSIZIONARE UNA PEG?Ticinesi A., Nouvenne A., et al (2016). Survival in older adults with dementia and eating problems: To PEG or not to PEG? Clin Nutr 35: 6 1512 -1516. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.04.001

Abstract: Despite guidelines, long-term enteral nutrition (EN) through percutaneous endosco-pic gastrostomy (PEG) is often prescribed to ol-der individuals with dementia and eating pro-blems (refusal to eat or dysphagia). The aim of this prospective observational non-randomized un-blinded study was to assess the role of this procedure on risk of mortality. Methods: 184 de-mented malnourished patients (58 M, age 82.2 ± 7.7) with eating problems, discharged from a hospital ward in Italy, were enrolled. Information on dementia type and staging (FAST and CDR scores), Charlson Comorbidity Score and setting of living (community vs nursing home) was col-lected. After an 18-month follow-up, a telephonic interview with caregivers was planned to assess mortality. Survival of patients discharged on EN by PEG vs oral nutrition (ON) was analyzed by Kaplan–Meier method. Multivariable Cox propor-tional regression models were also built to test the effects of EN over mortality. Results: EN was prescribed in 54 patients (15 M). At follow-up, mortality was higher in EN than in ON group (70% vs 40%, p = 0.0002). Survival was signifi-cantly shorter in the EN group (log-rank 17.259, p < 0.0001; average length 0.66 ± 0.09 vs 1.28 ± 0.08 years, p < 0.0001). At multivariate Cox pro-portional regression model, EN was a significant

predictor of death (HR 1.82, 95% CI 1.09–3.02, p = 0.02) independent of age, dementia type, FAST, CDR, Charlson score and setting of living in the whole cohort, but not in those with CDR score ranking 4–5. Conclusions: In elderly individuals with dementia and eating problems, long-term PEG feeding increases the risk of mortality and should be discouraged.

Commento. Quale sia la migliore via di alimen-tazione per pazienti con demenza, quando rifiu-tano l’alimentazione o quando subentrano dif-ficoltà deglutitorie, rimane uno degli argomenti più controversi nella pratica clinica geriatrica. Recenti linee guida sulla nutrizione in pazienti con demenza, pubblicate dall’ESPEN nel 2015 e dall’American Geriatrics Society nel 2014, non raccomandano l’impiego della nutrizione artifi-ciale per sonda in questa categoria di pazienti se non, per limitati periodi di tempo, al fine di superare fasi critiche di malattia. Il presupposto è che non siano stati dimostrati benefici signifi-cativi in termini di sopravvivenza, miglioramento dello stato nutrizionale, performance funzionale e qualità della vita. Tale tema così dibattuto è stato ripreso e calato nella nostra realtà nell’ar-ticolo che abbiamo selezionato e che offre molti spunti di riflessione. Questo studio italiano di tipo prospettico os-servazionale aveva l’obiettivo di valutare, dopo una media di 18 mesi di follow-up, l’effetto di una nutrizione entrale (NE) via PEG rispetto alla prosecuzione della nutrizione orale in una co-orte di pazienti anziani con comorbilità e una chiara diagnosi di demenza, dopo dimissione da ricovero ospedaliero, sia in termini di mor-talità sia di nuovi accessi ospedalieri. I criteri di inclusione allo studio erano un’età superiore o uguale ai 65 anni, un’aspettativa di vita supe-riore a un mese, una diagnosi di demenza ben definita (di ogni eziologia) con FAST score > 5 (Functional Assessment Staging Test) e CDR score superiore o uguale a 1 (Clinical Demential Racing Scale), recente riscontro di problemi ad alimentarsi (disfagia o rifiuto dell’alimentazio-ne), presenza di segni clinici di malnutrizione o MUST score uguale a 2 (Malnutrition Universal Screening Tool). Dallo studio emerge una minor sopravvivenza nel gruppo di pazienti trattati con NE via PEG indipendentemente dall’età, tipologia di demenza, FAST e Charlson score, setting di vita (domicilio o strutture assistenziali) in pa-zienti con demenza sia di grado moderato (CDR score 1 o 2) sia severo (CDR score 3), mentre il dato non è significativo in demenze molto avan-zate (CDR score 4 o 5) probabilmente perché in-fluenzato dalle comorbilità e da altri fattori non sufficientemente indagati. I risultati dello studio, seppur condotto in un campione ridotto, e per


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questo non in grado di risolvere definitivamente la controversia sulla corretta modalità di alimen-tazione in pazienti ascrivibili a questo scenario clinico, supportano quanto già sottolineato dalle più recenti raccomandazioni e scoraggiano quin-di l’inserimento della PEG a favore della prosecu-zione dell’alimentazione per os.

CONSUMO ABITUALE DI CAFFÉ E CONTROLLO DELLA PRESSIONE SANGUIGNA NEL MONITORAGGIO DELLE 24H IN SOGGETTI ANZIANI CON IPERTENSIONELopez-Garcia E., Orozco-Arbeláez E., et al (2016). Habitual coffee consumption and 24-h blood pressure control in older adults with hypertension. Clin Nutr 35: 6 1457 -1463. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.03.021

Abstract: In normotensive and hypertensive indi-viduals, blood pressure (BP) rises acutely during a few hours following coffee or caffeine consump-tion. However, the effect of habitual coffee con-sumption on BP and BP control is uncertain. The aim of this study was to assess the association of habitual coffee consumption on 24-h BP and BP control among older adults with hypertension. Methods: Data were taken from the Seniors-Stu-dy on Nutrition and Cardiovascular Risk in Spain (ENRICA), a cross-sectional study conducted in 2012 among 1164 individuals aged ≥63 years. Habitual coffee consumption was assessed with a validated diet history. BP was recorded by 24-h ambulatory monitoring. Ambulatory hyperten-sion was defined as BP ≥ 130/80 mm Hg or being under antihypertensive treatment, and uncon-trolled BP was deemed as BP ≥ 130/80 mm Hg among hypertensives. Analyses were performed with linear and logistic regressions adjusted for the main confounders, including diet, time sin-ce diagnosis of hypertension and the number of antihypertensive drugs. Results: Among the 715 hypertensive participants, those consuming ≥3 cups of coffee/day showed higher 24-h systolic BP (beta: 3.25 mm Hg, p value = 0.04) and dia-stolic BP (beta: 2.24 mm Hg, p value = 0.02) than non-coffee drinkers. Compared to non-coffee drinkers, the odds ratios (95% confidence inter-val) for uncontrolled BP among those consuming 1, 2, and ≥3 cups of coffee/day were, respecti-vely: 1.95 (1.15–3.30), 1.41 (0.75–2.68), and 2.55 (1.28–5.09); p for trend = 0.05. The asso-ciation was similar among individuals who were smokers, had excess weight (body mass index ≥25 kg/m2), low adherence to the Mediterranean diet, or hypercholesterolemia. No association was

found between coffee consumption and having a non-dipper BP pattern (<10% nocturnal decline in BP) among hypertensives. Conclusion: Habitual coffee consumption was associated with uncon-trolled BP in a hypertensive older population.

Commento. Come è ben noto, un’elevata pres-sione sanguigna costituisce il principale fatto-re di rischio per le malattie croniche maggior-mente diffuse nei paesi sviluppati e, oltretutto, il controllo della pressione nei pazienti trattati diminuisce con l’aumentare dell’età. Le attua-li linee guida sul trattamento dell’ipertensione raccomandano una terapia dietetica mirata, ma non danno indicazioni rispetto al consumo di caffè, probabilmente perché non vi è ancora un consenso largamente condiviso sull’associazione tra consumo di caffè e controllo della pressione sanguigna.L’aspetto interessante introdotto da questo ar-ticolo, sinora mai investigato, è stato quello di porre l’attenzione sul consumo abituale di caffè e sul peggioramento del controllo pressorio in pazienti ipertesi, più che all’effetto di alte dosi di assunzione di caffè o caffeina in un breve intervallo di tempo. La tecnica impiegata per la misurazione della pressione è stata la ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring), me-todica diagnostica impiegata per misurare la pressione arteriosa a intervalli regolari per 24 ore. Altro particolare degno di nota riguarda l’accurata modalità di rilevazione dei consumi di caffè. La quantificazione degli introiti, riportati come consumi medi nell’anno precedente, é sta-ta effettuata: registrando il metodo di prepara-zione, riconducendo gli introiti ad una porzione standardizzata di “tazza” da 75 ml e tenendo conto anche del contenuto di caffeina di ciascu-na tipologia di caffè a parità di volume. Nello studio, dei 715 partecipanti ipertesi, quelli con-sumatori di più di tre tazzine di caffè al giorno, nel monitoraggio delle 24h, mostravano valori di pressione sistolica e diastolica più elevate dei non-consumatori di caffè; inoltre vi era un’asso-ciazione crescente nella rilevazione di pressione non controllata all’aumentare del consumo abi-tuale di caffè da 1 a più di tre tazzine al giorno. Lo studio mostra che un consumo abituale di più di tre tazzine al giorno di caffè è associato a pressione arteriosa non controllata in pazienti anziani ipertesi e suggerisce una accurata in-dagine dei consumi in questi soggetti oltre alla raccomandazione di una riduzione degli apporti come strategia di miglioramento del controllo pressorio nella popolazione anziana.


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Dopo Bari, Napoli, Milano, Firenze, Palermo, Bologna, Roma, Torino e Catania, si è concluso a Verona il 12 novembre il viaggio di “Costruiamo il Futuro”, il progetto della Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) che si pone lo scopo di approfondire conoscenze e strategie di intervento in tema di nutrizione infantile, obesità, ec-cesso ponderale e corretti stili di vita, per favorire le scelte consapevoli delle famiglie.Il progetto è partito ufficialmente il 12 marzo a Bari, si avvale del patrocinio del Ministero della Salute, è stato condiviso con la Società Italiana di Pediatria (SIP), vede coinvolta l’Associazione Nazionale Dietisti e beneficia del supporto incondizionato di Heinz. Il percorso progettuale si concretizza in uno studio os-servazionale sulle abitudini alimentari dei bambini ed in un progetto formativo itinerante in 10 tappe, in altret-tante città italiane nel corso del 2016, articolato nelle seguenti sessioni: ricerca e nutrizione, fabbisogni e linee guida, sicurezza alimentare, la gestione dell’ambulato-rio. Obiettivo duplice di FIMP è dunque non solo quello di contribuire alla formazione del Pediatra di Famiglia, figura di importanza strategica in grado di orientare la famiglia verso le scelte alimentari più opportune per il neonato sin dai primi giorni di vita, ma anche quello di costituire una banca dati di rilevanza nazionale che possa permettere di orientare al meglio gli interventi di promozione della salute rivolti ai bambini ed alle loro famiglie, in un momento in cui i professionisti sanitari rappresentano una figura cruciale anche nella “media-zione” della corretta informazione.Tra i docenti coinvolti il prof. Roberto Berni Canani, del Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione Pediatrica, dell’Università Federico II di Napoli, che ha coordinato uno studio di sperimentazione sui benefici del latte fermentato con il batterio di origine umana L. paracasei CBA L74 nella prevenzione delle infezioni in popolazione di bambini in età scolare. I risultati dello studio hanno evidenziato la capacità di questo nuovo ingrediente di ridurre il rischio di infezioni a livello respi-ratorio e gastrointestinale, attraverso una stimolazione del sistema immunitario. Grande la soddisfazione per il coinvolgimento di oltre 2000 pediatri di libera scelta su tutto il territorio nazio-nale: visto il successo di questa prima edizione, la FIMP

ha già messo in cantiere la reiterazione del progetto per il prossimo anno, per amplificare il messaggio formati-vo e continuare l’importantissima azione di raccogliere dati preziosi per le politiche di salute pubblica.

FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI PEDIATRI (FIMP): COSTRUIAMO IL FUTURO

Il supporto di ANDIDIl coinvolgimento di ANDID in questo progetto è in li-nea con gli orientamenti del nostro piano strategico 2016/2018, per quel concerne il rafforzamento delle si-nergie e delle collaborazioni virtuose per la promozione e la tutela della salute nella popolazione.Riteniamo inoltre che questa rappresenti un’occasione privilegiata di collaborazione con il mondo dei pediatri di libera scelta che, come i dietisti, sono impegnati e vivono ogni giorno difficoltà e problematiche piccole e grandi dell’alimentazione dei bambini e delle loro fami-glie, in un momento sociale particolarmente delicato, tra l’altro, dove si assiste in maniera sempre più signifi-cativa a fenomeni quali mode, false credenze e derive integraliste dell’alimentazione, che risultano essere un grave pericolo per la corretta informazione e promozio-ne della salute.

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Come noto, lo schema dietetico vegetariano esclude tutti i tipi di carne e pesce, mentre quello vegano, oltre a carne e pesce, esclude anche gli altri alimenti di origine animale quali latticini e uovo. Secondo l’Istitu-to di ricerca Eurispes, nel 2014 il numero dei vegetariani e dei vegani in Italia era pari a 4,2 milioni di persone (7,1% della popolazione) con un aumento del 15% rispetto all’anno precedente. Le più frequenti mo-tivazioni di queste scelte alimentari sono i benefici salutistici, ragioni etiche e religiose, la salvaguardia ambientale e considerazioni di natura economica. L’adozione di uno schema alimentare vegetariano/vegano è in aumento anche nei gruppi di popolazione con altre esigenze dieteti-che specifiche, come i bambini e gli adolescenti ed i soggetti affetti da celiachia. L’applicazione nello stesso individuo di due regimi alimentari diversi, quello vegetariano/vegano e quello senza glutine, pone problematiche particolari. È possibile seguire una dieta priva di glutine che rispetti an-che le caratteristiche dello stile vegetariano o vegano in età infantile? Quali sono gli alimenti che possono entrare in uno schema che rispetti la “doppia” restrizione alimentare? Ci sono rischi nutrizionali nel se-guire contemporaneamente una dieta priva di glutine e vegetariana/ve-gana? In questa nota cercheremo di rispondere sinteticamente a questi quesiti, particolarmente in riferimento all’età pediatrica.

Vantaggi e limiti della dieta vegetariana/vegana Molti studi hanno messo in evidenza i possibili vantaggi degli sche-mi alimentari vegetariani. Gli effetti salutistici delle diete vegetariana e vegana possono essere così sintetizzati: (a) minor rischio di obesità, dislipidemia, sindrome metabolica, diabete di tipo 2, ipertensione ar-teriosa e cardiopatia ischemica; (b) minore incidenza di neoplasie in generale ed in particolare del tratto gastro-enterico e della prostata; (c) protezione dalla mortalità per tutte le cause e, in particolare, per pato-logia cardio-vascolare e neoplasie, cui corrisponde una attesa di vita più lunga di 1.5-2.4 anni della popolazione vegetariana rispetto alla quella non-vegetariana. Per contro, occorre tenere presente i possibili rischi nutrizionali legati allo schema vegetariano/vegano. Nello schema vegetariano i principi alimentari a maggior rischio carenziale sono la vit. B12, presente quasi esclusivamente negli alimenti di origine animale, e, in misura minore, il ferro. Lo schema vegano, più ristretto, può comportare anche una re-lativa carenza dell’apporto calorico, proteico (per il minore valore biolo-gico delle proteine vegetali), lipidico (soprattutto per deficit di ac. grassi della serie ω-3, docosoesaenoico = DHA e ecosopentaenoico = EPA), di zinco, calcio ed alcune vitamine (A e D). L’apporto di fibra alimentare può essere eccessivo (> 0.5 g/Kg/die) nelle diete vegetariana e vegana, il che potrebbe determinare una eccessiva diminuzione della densità calorica ed interferire negativamente con l’assorbimento dei minerali.

Aspetti nutrizionali della dieta senza glutinePer quanto riguarda il trattamento della celiachia, la dieta senza gluti-ne richiede notoriamente l’eliminazione di tutti i derivati del frumento, orzo e segale. Il glutine rappresenta la frazione proteica principale di questi cereali. Tuttavia, la mancanza di questa proteina nella dieta non compromette la qualità globale dell’apporto proteico, poiché il glutine presenta uno scarso valore biologico, soprattutto a causa della carenza di lisina, e può essere appropriatamente sostituito da prodotti a base di proteine di cereali non tossici (mais, riso) o altre proteine vegetali (es. legumi). Poiché il frumento rappresenta un componente primario della nostra dieta, specie di quella mediterranea, la sua eliminazione può co-munque determinare una relativa carenza di altri nutrienti, soprattutto fibre, calcio, ferro e folati. A tali carenze, peraltro marginali, può con-tribuire anche il malassorbimento intestinale presente nella celiachia prima della diagnosi.

Consigli per i celiaci a dieta vegetariana/vegana Premesso che non vi sono motivi per negare uno schema vegetariano/vegano ad un bambino (o adulto) che debba seguire una dieta senza glu-tine, va da sé che il duplice regime dietetico richieda alcune attenzioni particolari, che riassumeremo di seguito.Nel celiaco a dieta vegana è importante assicurare un adeguato apporto di alimenti ad elevata densità calorica quali cereali privi di glutine e pseu-do-cereali, marmellate, frutta secca ed olio extravergine di oliva. Sempre nella dieta vegana, in considerazione della ridotta digeribilità delle pro-teine vegetali, è consigliabile aumentare l’apporto giornaliero proteico del 30-35% fino a due anni, 20-30% fino a 6 anni e 15% dopo i 6 anni, rispetto ai valori consigliati per i non-vegetariani. Le maggiori fonti proteiche di origine vegetale sono i legumi, i cereali (ovviamente senza glutine per il celiaco). Le migliori fonti alimentari di B12 per i vegetariani/vegani sono rappresentate dagli alimenti addizionati, es. le formule a base di soia. È inoltre consigliabile un apporto maggiorato dell’80% di ferro, sia nei vege-tariani che vegani, a causa della minore biodisponibilità del ferro presente nei vegetali. Da tenere presente che gli alimenti ricchi di vit. C favoriscono l’assorbimento del ferro, mentre alcuni componenti vegetali (fitati, tan-nini e fibre) lo inibiscono. L’uso di alimenti fortificati in ferro può essere consigliabile durante le fasi di rapida crescita. Anche per lo zinco si pone un problema di minore biodisponibilità soprattutto in caso di elevato ap-porto di fitati, di cui sono ricchi i cereali integrali ed i legumi. Pertanto è consigliabile un apporto alimentare di zinco superiore del 50% rispetto al normale. Gli alimenti più ricchi di zinco sono i legumi, la frutta secca, il formaggio e i prodotti a base di soia fermentata. L’apporto di calcio è adeguato nella dieta vegetariana, poiché il latte e derivati ne contengono elevate quantità, mentre può risultare inadeguato nella dieta vegana. È op-portuno pertanto utilizzare alimenti addizionati di calcio, come prodotti di soia, o naturalmente ricchi di questo minerale come le verdure a foglia, i cavoli e le mandorle.Alcuni cibi ad elevato contenuto di grassi come le noci, i semi oleaginosi (girasole, zucca, sesamo, lino, papavero), avocado, prodotti di soia e oli vegetali, rivestono un ruolo importante nella dieta vegana. E’ importan-te che le diete vegane includano fonti di ac. alfa-linolenico (ALA, ω-3) quali i semi di lino macinati, le noci ed i prodotti derivati dalla soia, e oli a ridotto contenuto di ac. linoleico (ω-6), quale l’olio extravergine di oliva.Sebbene una modesta esposizione solare nei bambini con pelle chiara sia sufficiente a prevenire la carenza di vit. D, uno scarso apporto ali-mentare può verificarsi nella dieta vegana. Il problema può essere risol-to mediante assunzione di alimenti integrati (formule a base di soia o di riso) o supplementazione farmacologica. Una dieta priva di carne è povera di vit. A, ma la carenza può essere prevenuta grazie al consumo di alimenti ricchi di carotene (pro-vitamina A), di cui sono ricchi la frutta, le verdure di colore arancio o giallo e quelle a foglia.

Il problema della contaminazione di glutineNel celiaco rimane fondamentale l’esigenza di assicurare l’assenza di contaminazione di glutine negli alimenti ingeriti. Purtroppo alcuni de-gli alimenti che trovano impiego negli schemi vegetariani/vegani, quali soia, legumi e semi oleaginosi, presentano un elevato rischio di conta-minazione di glutine. E’ bene pertanto scegliere questi prodotti tra quel-li che riportano sulla confezione la certificazione dell’assenza di glutine.

ConclusioniLa scelta vegetariana o vegana rappresenta una opzione valida anche per il bambino e pe l’adulto celiaco in trattamento con dieta priva di glutine. Le scelte alimentari devono essere pianificate tenendo presente sia le esigenze nutrizionali brevemente discusse in questa nota che quella di evitare la contaminazione di glutine della dieta.

Dieta vegetariana e celiachiaCarlo Catassi, Giulia Naspi Catassi Clinica Pediatrica, Università Politecnica delle Marche, Ancona, Italy

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Il ruolo dell’acqua nella tutela del benessere: la scelta di Lauretana per un bere consapevole

L’azienda biellese Lauretana da più di 50 anni garantisce al con-sumatore la possibilità di dissetarsi quotidianamente con l’acqua più leggera d’Europa. Il primato di Lauretana si deve ai suoi 14 mg/litro di residuo fi sso: la sua leggerezza la rende ideale per coloro che scelgono uno stile di vita sano ed equilibrato. Lauretana vive da sempre questa caratteristica esclusiva come una responsabilità nei confronti del consumatore, per il quale si impegna in più direzioni: in primo luogo per la tutela del pro-dotto, conducendo le attività produttive con assoluto rigore per offrire la completa sicurezza di un’acqua certifi cata nei con-trolli, garantita nella qualità, imbottigliata come sgorga dalla sorgente. Una garanzia di purezza che di certo costituisce un valore aggiunto in termini di salubrità. Da sempre promotrice della fi losofi a del benessere, Laure-tana si rende inoltre protagonista di numerose iniziative per la tutela della salute del consumatore, in primo luogo relative all’informazione. L’orientamento verso comportamenti alimen-tari “virtuosi” dipende infatti in larga parte dalla responsabilità individuale e conta sul fondamentale presupposto della cono-scenza: conoscenza delle differenze tra un’acqua e l’altra, del-le proprietà e dei valori del prodotto, del ruolo dell’idratazione per il benessere psico-fi sico, dei benefi ci che possono derivare da una preferenza ragionata. Lauretana si muove sul territorio della consapevolezza con campagne di comunicazione mirate ed “educative”, improntate alla trasparenza. E quanto segue in questo breve redazionale ha l’obiettivo di spiegare ed illustrare alcuni aspetti che forse non tutti conoscono.

Funzioni dell’acquaL’idratazione corporea rappresenta la principale funzione dell’acqua nell’organismo. Basta pensare che essa costituisce l’elemento principale della maggior parte delle cellule (fatta eccezione per quelle adipose). L’acqua protegge e lubrifi ca il cervello: quando siamo idratati adeguatamente, il sangue che arriva alle cellule cerebrali è più ricco di ossigeno e il cervello è più vigile. Una lieve disidratazione, una perdita cioè appe-na dell’1% del peso corporeo, può pregiudicare la capacità di concentrazione; superando il 2% di calo ponderale dovuto alla disidratazione, subentrano una minore capacità di elaborazio-ne del cervello e danni alla memoria a breve termine.L’idratazione gioca un ruolo essenziale nella digestione del cibo e nell’assorbimento dei nutrienti da parte dell’apparato

digerente. L’acqua è infatti deputata al trasporto delle sostanze nutritive e all’eliminazione delle scorie. Un’idratazione insuffi -ciente rallenta la digestione e, se diventa cronica, può portare alla costipazione. Un organismo idratato riesce a trasportare meglio alle cellule i carboidrati, le vitamine, i minerali e altre importanti sostanze nutritive, nonché l’ossigeno. Il giusto apporto di acqua facilita poi l’eliminazione delle scorie del metabolismo, consentendo il corretto funzionamento cellulare e in particolar modo dei reni. I reni regolano i livelli di acqua nell’organismo aumentando o diminuendo il fl usso di urina e lavorano inoltre per controllare i livelli di sodio e di altri elettroliti. I reni di un individuo sano ben idratato fi ltrano circa 180 litri di acqua al giorno. Chiaramente gran parte di questa quantità deve essere riassorbita per pre-venire una dispersione eccessiva di liquidi da parte del corpo.I liquidi sono importanti per il corretto funzionamento del cuore e una buona regolazione dell’equilibrio idrico è essenziale per mantenere la pressione arteriosa ai giusti livelli. La disidratazione diminuisce la gittata cardiaca, con conseguente aumento della frequenza cardiaca e una diminuzione della pressione arteriosa.La pelle costituisce una difesa contro gli agenti patogeni e contribuisce a prevenire lo sviluppo di infezioni ed allergie: una buona idratazione contribuisce a preservare l’elasticità, la mor-bidezza e il colorito della pelle.L’acqua agisce inoltre da lubrifi cante per i muscoli e le arti-colazioni, fungendo da cuscinetto per queste ultime e aiutan-do il corretto funzionamento dei muscoli.

Gli effetti bene� ci di LauretanaEvidenziate le funzioni essenziali svolte dell’acqua nell’orga-nismo, è corretto soffermarsi sulla differenza tra un’acqua e l’altra, concentrandoci sulle acque minerali naturali commer-cializzate, per le quali disponiamo di analisi chimico fi siche do-cumentate e certifi cate.Essendo imbottigliata immediatamente alla fonte, acqua Lau-retana è classifi cata come acqua minerale, dal momento che le sue qualità rimangono intatte.La sua straordinaria purezza e la sua bassissima concentra-zione di minerali inorganici (residuo fi sso o residuo secco) la rendono un’acqua estremamente leggera. Con soli 14 milli-grammi di solidi dissolti per litro, Lauretana ha davvero po-chissimi minerali. Data la sua concentrazione infi nitesimale di carbonato di calcio e sali, l’assoluta mancanza di metalli pesanti (ad esempio uranio e arsenico) e la povertà di sodio, Lauretana è un’acqua indicata per gli ipertesi; inoltre è adatta alla preparazione del cibo per bambini e alla ricomposizione del latte in polvere perché non altera in alcun modo i valori dei componenti nutritivi.

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I valori unici di Lauretana, registrati a Torino a dicembre 2015, si possono così riepilogare:

Residuo � sso: 14 mg per litro. Il residuo fi sso si misura dopo l’evaporazione dell’acqua a 180 °C.; ciò che resta, espres-so in milligrammi/litro, rappresenta l’accumulo di minerali che caratterizza ogni singola acqua minerale. Nessuna acqua minerale in Europa presenta un così basso residuo fi sso. Un basso RF favorisce un’elevata diuresi che aiuta l’organismo ad eliminare i residui del metabolismo come urea e creatinina.

Conduttività elettrica speci� ca a 20°: 15.2 C µS/cm

Valore di ph a 20°: 6,3. Lauretana è leggermente acida e dunque aiuta la digestione e contribuisce a prevenire i processi di ossidazione

Contenuto di ossigeno: 11 mg/l

Arsenico: La presenza di arsenico non è riscontrata in quanto la macchina preposta a tale analisi è tarata fi no a 0.001 mg/l ed il valore in acqua Lauretana è inferiore

Manganese: 0.001 mg/l

Uranio: < 0.1 µg/l

Temperatura dell’acqua alla sorgente: 9,1 °C

Durezza totale in gradi francesi: 0,55 °f. In virtù della sua bassa durezza, Lauretana è un’acqua defi nita “dolce” e aiuta a prevenire la formazione di calcoli renali.

Anidride carbonica alla sorgente: 4,0 mg/lt

Sostanze disciolte in un litro d’acqua:Ione Sodio: 1,0 mg/ltIone bicarbonato: 5,0 mg/ltIone Calcio:1,5 mg/ltIone solfato: 1,2 mg/ltIone cloruro: 0,37 mg/ltIone nitrato: 2,3 mg/ltIone magnesio: 0,42 mg/ltIone potassio: 0,19 m/ltSilice: 4,5 mg/lt

È impossibile pensare che ciascuno di questi valori, nella sua specifi cità, non producano precisi effetti nell’organismo. È dunque un’ingenuità ritenere che le acque siano tutte uguali: la scienza è in grado di valutare e determinare “l’impatto” di un’acqua sul fi sico proprio in base alla struttura, alle proprietà e alle caratteristiche organolettiche della stessa. Studi clinici riguardanti gli effetti benefi ci di Lauretana sono stati condotti dall’Università di Torino e i risultati confermano che:

• favorisce l’eliminazione dell’acido urico, prodotto metabolico di rifi uto nocivo, rimuovendolo dall’organismo;

• aumenta la diuresi e la capacità di disintossicazione dei reni;• grazie ad un’alta escrezione di sodio, è utile per pazienti con

alta pressione del sangue;• favorisce lo scambio dell’acqua nel tessuto connettivo ed

aiuta ad eliminare gli edemi da stasi venosa, senza la som-ministrazione di medicine;

• in caso di obesità, bere acqua riduce l’eccesso di peso e consuma energia supplementare, bruciando grassi.

Grazie alla sua leggerezza e all’alta digeribilità, Lauretana invo-glia a bere di più, aiuta a stimolare la regolarità del metaboli-smo e a bloccare l’accumulo di sedimenti, di residui nel tessuto. Lauretana costituisce un’arma effi cace anche contro la celluli-te, è indicata per la produzione e la somministrazione di rimedi omeopatici. Specialmente per le diluizioni di essenze di piante di medicina tradizionale, è indicata un’acqua povera di minerali e allo stesso tempo con il più elevato grado possibile di purezza. Lauretana è una delle poche acque curative con tali requisiti.

L’importanza del dato geogra� coLauretana deve un grande tributo alla natura: è un’acqua di ghiacciaio e la sua sorgente si trova sul Monte Rosa, nella zona alpina delle montagne biellesi, in un territorio incontaminato ad oltre 1000 metri di altezza. È pura perché nasce in un ambien-te protetto, privo di insediamenti industriali e agricoli, e scorre in profondità in un antico letto di granito che la protegge da ogni contaminazione e la mineralizza molto poco, mantenendo intatte tutte le sue qualità.Una garanzia di purezza che di certo costituisce un valore aggiunto alla salubrità di cui abbiamo parlato. È bene tenere sempre presente che un’acqua di sorgente alpina è diversa da una che sgorga da una falda acquifera di un territorio insedia-to, pericolosamente prossima all’azione di agenti inquinanti. Insomma, bere acqua Lauretana signifi ca fare una scelta di salute e di consapevole amor proprio, una scelta di tutela del proprio organismo.

Seguiteci sul nostro profi lo facebook e sul nostro sito, dove potete leggere referenze mediche circa le virtù e le proprietà benefi che della nostra acqua e gli effetti diuretici e depurativi che Lauretana ha sull’organismo grazie ai suoi bassissimi va-lori di residuo fi sso, sodio e durezza. Nel nostro caso, possiamo dire che la prevenzione inizia nel bicchiere!

www.lauretana.comfacebook: lauretana#ragionidiunasceltaconsapevole

ANNO 26 / n°5-2016

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Speciale Collana ANDIDDai dietisti per i dietisti: questa è la logica ispiratrice della collana ANDID, nata appunto dall’esigenza che l’Associazione ha sentito di promuovere una serie di pubblicazioni rivolte a Dietisti e Studenti dei Corsi di Laurea in Dietistica, su tematiche di grande rilevanza ed interesse nell’espletamento degli ambiti di intervento previsti dal profilo professionale. Grazie alla proficua collaborazione con la Società Editrice Universo, le pubblicazioni possono essere acquistate a prezzo scontato dai Soci ANDID.

risorse andid andid facilities

Manuale ANDID di Valutazione dello Stato NutrizionaleAUTORI: G. Bedogni, G. CecchettoCon la collaborazione di numerosi dietisti esperti e consulenti scientifici ANDID, il manuale si configura come un utile supporto verso la piena realizzazione della propria specificità e competenza professionale, ma è anche un riferimento attendibile per Medici e Studenti in Medicina per quanto attiene alle competenze in materia di valutazione dello stato nutrizionale.

ANNO DI PUBBLICAZIONE: 2009PREZZO € 20,00PREZZO PER I SOCI ANDID € 16,00ISBN: 978-88-89548-79-0

Carboidrati, glicemia, insulina e buona alimentazione: contiamo i carboidratiAUTORI: M. Armellini, A. Busetti, C. Capparotto, L. Corgiolu, M.G. Grazioli, C. LatinaIl Diabete è una condizione rappresentativa di patologia cronica per la quale risulta fondamentale progettare un modello di assistenza che si adatti sempre ai valori ed ai mutevoli bisogni del paziente. Frutto delle esperienze avanzate negli anni dai dietisti italiani, questo manuale risponde proprio a tale principio, fornendo un supporto pratico per la gestione dietetica del diabete, applicando la migliore evidenza disponibile alle caratteristiche del singolo paziente.


Il processo assistenziale della nutrizione in ospedaleAUTORI: M.L. Masini, G. Bedogni, G. CecchettoObiettivo di questo testo è aiutare i Dietisti a sviluppare competenze nell’ambito della gestione del processo assistenziale della Nutrizione in Ospedale (NCP – Nutrition Care Process and Model), delineando il ruolo della nutrizione all’interno di un modello assistenziale integrato e coordinato, centrato sul paziente e basato sul coin-volgimento di tutti gli attori in esso implicati. In tale processo, centrale è il ruolo del Dietista.


Altre pubblicazioni ANDID

20° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Firenze, 9-12 aprile 2008)Il XX Congresso Nazionale ha affrontato, come ormai da tradizione ANDID, le più attuali problematiche nell’ambi-to della nutrizione, quali la gestione integrata delle patologie croniche, la promozione della salute, il trattamento non farmacologico dell’ipercolesterolemia, la disfagia, la ristorazione scolastica.Sono stati inoltre presentati il primo progetto nazionale di ricerca dell’ANDID: “The ANDID Survey of Professional Pratice” e la posizione dell’ANDID sul “Ruolo del dietista nell’ambito della riabilitazione cardiologica”.

PREZZO € 30,00PREZZO PER I SOCI ANDID € 15,00

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21° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Riccione, 1-4 aprile 2009)Il Congresso ha coinvolto relatori di fama nazionale e internazionale su tematiche di estrema attualità, quali l’equilibrio sostenibile, la conservazione delle risorse naturali e le politiche alimentari, la bioetica e la respon-sabilità professionale nell’ambito della nutrizione artificiale, il trattamento e le problematiche assistenziali nella sclerosi laterale amiotrofica, il percorso assistenziale della malattia renale cronica.


22° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Milano, 20-22 maggio 2010)L’impegno dell’ANDID nella promozione di stili di vita orientati al benessere nel suo significato più ampio e pieno ha visto una sua ulteriore concretizzazione nei lavori del 22° Congresso Nazionale, che ha offerto al pubblico ed al mondo giornalistico una sessione d’apertura intitolata “aspettando l’EXPO. Nutrire il Pianeta... come? Una missione condivisa”, oltre che un ricco programma scientifico ai professionisti che vi hanno partecipato. Tra le tematiche affrontate e dibattute durante il Congresso: l’evoluzione e lo stato dell’arte dei nuovi LARN, l’approccio Evidence Based nell’ambito dei modelli gestionali e terapeutici della patologia cronica, la prevenzione e la riabi-litazione nutrizionale in cardiologia, le patologie metaboliche in età evolutiva, l’obesità in età adulta. Ed ancora: l’integrazione tra ospedale e territorio per la Nutrizione Artificiale Domiciliare, la rialimentazione in corso di anoressia, la ristorazione ospedaliera tra qualità, appropriatezza e partecipazione, il percorso assistenziale della nutrizione per gli anziani.


IL DIETISTA, UN PROFESSIONISTA PER LA SALUTERISERVATO AI SOCI ANDID

Pacchetto da n. 50 pz.€ 10,00/pacchetto (solo rimborso spese di spedizione)

23° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Milano, 12-14 maggio 2011)Dai fondamenti della buona pratica professionale agli attuali orientamenti in materia di sanità pubblica, clinica e riabilitazione: numerosi e interessanti i contributi presentati durante il 23° Congresso Nazionale ANDID che ha offerto - come ormai da tradizione - una preziosa opportunità di condivisione ed approfondimento basata sulle più recenti evidenze scientifiche e sulle significative esperienze di esperti del settore: dall’attività motoria alla prevenzione basata sulla modifica degli stili di vita, al counseling in ambito nutrizionale, agli aggiornamenti in tema di oncologia ed alimentazione, agli aspetti di prevenzione e cura correlati all’obesità severa, all’ali-mentazione del bambino, alla malattia renale ed alle malattie infiammatorie intestinali. Punta di diamante di questo Congresso la sessione dedicata al Nutrition Care Process, metodo di lavoro ormai imprescindibile per la professione del Dietista, tema molto caro all’ANDID, che da tempo ha investito tempo ed energie nella imple-mentazione di una pratica professionale basata sulle evidenze quale strumento importantissimo per elevare la professione del Dietista e per tutelare la salute del paziente/utente.


24° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Verona, 19-21 aprile 2012)Gli orientamenti nazionali ed europei in tema di competenze ed unicità del Dietista e di tutela dell’abusivismo professionale. Un approccio innovativo alla salute ed alle patologie, che parte dai nutrienti per arrivare alle questioni più attuali e controversie in tema di proteine, lipidi e carboidrati. E ancora, le nuove frontiere della professione ed il modello alimentare sostenibile tra etica, scienza e realtà. Infine, un focus sull’universo “bambi-no”. Questi gli argomenti dibattuti durante il 24° Congresso ANDID, raccolti nel volume degli Atti a testimoniarne l’elevato valore scientifico e applicativo per la pratica professionale.


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ANNO 26 / n°5-2016

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Cedola di commissione librariaPer ordinare gli ATTI dei Congressi ANDID, i numeri arretrati della rivista e la brochure “Il Dietista, un professionista per la salute”, è sufficiente compilare la seguente cedola ed inviarla, unitamente alla ricevuta del pagamento effettuato tramite Bollettino postale sul c/c n. 33634973 o bonifico bancario (IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973) intestato ad ANDID (Associazione Nazionale Dietisti). Socio ANDID Non socio

Cedola di commissione libraria Collana ANDIDPer ordinare i libri della COLLANA ANDID, è sufficiente compilare la seguente cedola di commissione e inviarla via fax o e-mail alla SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO srl, Via G.B. Morgagni, 1 – 00161 ROMA, tel. 06/4402053 – 06/4402054; fax: 06/4402033; e-mail: [email protected]. Socio ANDID Non socio

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Il Manuale ANDID di Valutazione dello Stato Nutrizionale

Il processo assistenziale della nutrizione in ospedale

€ 7,00

Carboidrati, glicemia, insulina e buona alimentazione: contiamo i carboidrati

MODALITÀ DI PAGAMENTOContrassegnoVersamento sul CCP 925008 intestato a Società Editrice Universo srlAssegno bancarioCarta di credito Cartasì Mastercard/Eurocard VisaNumero Scadenza Firma

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Come iscriversi all’ANDID

Si ricorda che l’iscrizione ha validità per l’anno solare in corso (dal 1 gennaio al 31 dicembre).

NUOVE ISCRIZIONIPrima di procedere alla compilazione della domanda on-li-ne effettuare il pagamento della quota di iscrizione secon-do le modalità di seguito specificate. 1. Dalla home page del sito www.andid.it, selezionare la

voce NUOVA ISCRIZIONE dal menu ISCRIZIONE;2. Compilare la scheda di iscrizione in tutte le sue parti. Si

ricorda che la corretta compilazione dell’anagrafica ed il suo aggiornamento sono a cura esclusiva del socio: ciò consente ad ANDID di fornire un servizio sempre più accurato e tempestivo e di disporre in tempo reale di una banca dati aggiornata per le numerose richieste che ci pervengono da varie istituzioni pubbliche (es. Mi-nistero della Salute), in qualità di Associazione Rappre-sentativa della categoria professionale dei Dietisti (DM 19/06/2006);

3. Allegare il titolo di studio in formato PDF o l’autodichia-razione del titolo posseduto, datato e firmato (il modulo per l’autocertificazione è scaricabile dal sito);

4. Inviare alla Segreteria Nazionale la copia del titolo di studio posseduto. L’invio della copia del titolo di studio o dell’autocertificazione è richiesta solo la prima volta che ci si iscrive all’Associazione. L’invio va effettuato con posta raccomandata ad: ANDID presso COGEST M. & C. - Vicolo S. Silvestro, 6 - 37122 – VERONA oppure via PEC ([email protected]);

5. Dopo aver compilato la scheda di iscrizione cliccare il bottone Inserisci elemento (alla fine della pagina);

6. A questo punto si riceverà una mail con un link per la conferma della validità dell’indirizzo e-mail. La ri-cezione della mail avviene nel giro di qualche minuto. Cliccare il link per confermare. ATTENZIONE: mail tipo @alice, @virgilio possono identificare la mail come spam. Si raccomanda pertanto di controllare anche la cartella spam da web (se non si riesce a cliccare il link dalla cartella spam, spostare la mail nella posta in entrata);

7. Dopo aver verificato l’avvenuto pagamento e il titolo di studio, la Segreteria Nazionale ANDID formalizzerà l’iscrizione con l’invio di una mail di benvenuto/confer-ma iscrizione. Il tempo necessario potrà essere di alcuni giorni.

RINNOVIPrima di procedere alla compilazione della domanda di rinnovo on-line effettuare il pagamento della quota di iscrizione secondo le modalità di seguito specificate.1. Dalla home page del sito www.andid.it, selezionare la

voce RINNOVO dal menù ISCRIZIONE;2. Compilare i dati richiesti nel modulo di rinnovo e clic-

care il tasto INVIO;3. Dopo aver verificato l’avvenuto pagamento, la Segrete-

ria Nazionale ANDID formalizzerà l’iscrizione con l’invio

al socio di una mail di benvenuto/conferma iscrizione. Il tempo necessario potrà essere di alcuni giorni.

MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONELe nuove iscrizioni possono essere effettuate tramite bol-lettino postale o bonifico bancario intestato ad ANDID (As-sociazione Nazionale Dietisti)• sul c/c n. 33 63 49 73 • IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973• BIC: BPPIITRRXXX specificando NOME E COGNOME del richiedente e la causale del versamento (NUOVA ISCRIZIONE/RINNOVO per l’anno ..........). La quota associativa per il 2016 è di € 100,00. Per i “nuovi iscritti” è previsto l’invio del “Kit nuovo Socio”, che comprende: • Una copia del Codice Deontologico• 20 copie della “Brochure: Il Dietista, un professionista per

la salute”, che potrà essere utilizzata per la promozione e presentazione della figura del dietista presso Istituzioni, Enti pubblici e privati, cittadini e pazienti/clienti

• Un numero della rivista ANDID notizie che potrà essere utilizzata per promuovere l’attività dell’ANDID ed incorag-giare altri dietisti ad iscriversi alla nostra Associazione.

Per ulteriori informazioni:ANDID presso COGEST M. & C. (lunedì, mercoledì e venerdì dalle 9.30 alle 13.30)Vicolo S. Silvestro, 6 - 37122 – VERONATel. e Fax 045 8008035 e-mail: [email protected] – [email protected]

RIVISTA ANDID NOTIZIEABBONAMENTO NON SOCIÈ possibile l’abbonamento annuale alla rivista anche per i Non Soci al costo di € 100, mentre i numeri arretrati sono disponibili al costo di € 30 per pubblicazione.

SPECIALE RIVISTA PER GLI STUDENTIÈ possibile sottoscrivere l’abbonamento annuale al costo agevolato di € 50 (inviando copia del certificato di iscri-zione al corso/scuola).

MODALITÀ DI PAGAMENTOÈ possibile effettuare il pagamento per l’abbonamento alla rivista ANDID Notizie, per l’acquisto di atti, riviste o della brochure “Il Dietista: un professionista per la salute”, mediante Bollettino postale sul c/c postale n. 33634973 o Bonifico Bancario indicando il codice IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973, intestati a: ANDID (Associa-zione Nazionale Dietisti), specificando chiaramente la causale del versamento.

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Bologna, 12-13 maggio 2017Royal Hotel Carlton

PRIMO ANNUNCIOProgramma & informazioni generaliMaggiori informazioni relative al programma, alle modalità di iscrizione e successivi aggiornamenti saranno disponibili consultando il sito

www.andid.it

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COGEST M. & C.Vicolo San Silvestro 6 - 37122 VERONATel. 045597940 - fax 045597265Sito web: www.cogest.infoe-mail: [email protected]