Artigo original / Original Artice

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Ansiedade, medo e sinais vitais dos pacientes in-fantis*

Anxiety, fear and vital signs of the child signs of the child patientsMaíra Pê Soares de Góes1, Marcela Coutinho Domingues2, Geraldo Bosco Lindoso Couto3, Alice Kelly Barreira4

Resumo

Este estudo teve o objetivo de determinar os sinais vitais dos pacientes infantis, especificamente, pressão arterial e frequência cardíaca antes, durante e após os procedimentos odontológicos, relacionando-os com ansiedade e medo avaliados através do Venham Picture Test (teste VPT), realizado antes e após o atendimento. A amostra constou de 44 pacientes inscritos nas Clínicas de Odontopediatria, da Universidade Federal de Pernambuco, no período de fevereiro a julho de 2008. O teste VPT foi associado com gênero, idade, história médica e odontológica das crianças. A análise dos dados foi realizada pelo Teste de Friedman, e a associação do teste VPT com as demais variáveis foi estudada, estimando-se odds-ratio e intervalos de confiança de 95%. Os resultados não revelaram associações estatisticamente significantes entre sinais vitais e reações emocionais. Porém, o teste VPT mostrou-se um instrumento de avaliação de ansiedade infantil eficiente, espe-cialmente em idade pré-escolar, das quais a maioria apresentou ansiedade. Quando associado à história odontológica, mostrou que crianças com experiência negativa em consultas odontológicas são mais ansiosas, mas não apresentou relação com história médica e gênero. A adoção do teste VPT pelos odontopediatras parece ser uma sugestão plausível para avaliar a ansiedade e o medo nos pacientes, especialmente em idade pré-escolar.

Descritores:

Ansiedade e Medo Infantil; venham Picture Test (teste VPT); sinais Vitais.

Abstract

This study has the objective to determinate the vital signs of the childlike patients, specifically, blood pressure and cardiac frequency, before, during and after the dental proceeding, and connected them with the anxiety and the fear valued through the Venham Picture Test (VPT test) carried out be-fore and after the proceedings. The sample was composed by 44 patients registered in the Clinics of Odontopediatric of the Federal University of Pernambuco, in the period of February to July 2008. The VPT test was also connected with genre, age, medical and odontologic history of the children. Data analysis was performed by Friedman test and the test VPT association with the other variables were studied with an estimated odds-ratio and confidence intervals of 95%. The results did not reveal statistically significant associations between the vital signs and the emotional reactions. However, the test VPT was shown a very efficient instrument of evaluation of anxiety in children, especially in pre-school age, which majority presented anxiety. When associated with odontologic history it showed that the children with negative experience in odontologic consultations are more anxious, however doesn´t shown relations with the medical history and with the genre. The adoption of the VPT test for the odontopediatrics it seems to be a credible suggestion to value the anxiety and the fear on his patients, especially in pre-school age.

Keywords:

Fear and Anxiety Childlike; venham Pic-ture Test (Test VPT); cardiac Frequency; blood Pressure.

Correspondência para / Correspondence to:Maíra Pê Soares de GóesRua Guedes Pereira, 105/502, Parnamirim - Recife-PE - BrasilE-mail: maira_goes@hotmail.com

Odontol. Clín.-Cient., Recife, 9 (1) 39-44, jan./mar., 2010www.cro-pe.org.br

1 Especialista em Odontopediatria - EAP/ABO-PE.2 Especialista em Odontopediatria - EAP/ABO-PE.3 Professor Associado do Departamento de Clínica e Odontologia Preventiva da UFPE.4 Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro* Monografia para obtenção de título de Especialista em Odontopediatria pela EAP/ABO-PE, em 2008.

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços tecnológicos da odontologia mo-derna, a ansiedade e o medo ainda são comuns em crianças e adultos, constituindo-se numa significante barreira para a atenção odontológica e interferindo nos cuidados regulares com a saúde bucal. O impacto do medo, da ansiedade e da fobia frente ao tratamento odontológico tem sido objeto de estudos há várias décadas.

Alguns autores relataram que o medo e a ansiedade estão muito relacionados, mas que não podem ter seus con-ceitos trocados12, 17. O medo faz parte do desenvolvimento in-fantil e da infância normal; em geral, é transitório, mas pode persistir por longos períodos, como pode acontecer com o medo ao tratamento odontológico. A ansiedade, por outro lado, é entendida como uma resposta a situações em que a fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida ou não está objetivamente presente21, sendo indispensável que o

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odontopediatra conheça os frequentes medos das crianças para preveni-los e aliviá-los9.

Entretanto, outros autores afirmaram que o medo e a ansiedade estão interligados e que é praticamente impossí-vel separar os dois nas pesquisas realizadas no campo da Odontologia3, 7, 10.

Há trabalhos qualificando e quantificando medo e an-siedade em pacientes submetidos a tratamento odontológico, podendo as formas de avaliação ser questionários e escalas. Como característica comum, tais instrumentos devem possuir confiabilidade, validade e propriedades mensuráveis22.

Mensurar a ansiedade odontológica é uma problemá-tica, porque depende de medidas subjetivas, além da influ-ência dos pais, do comportamento do cirurgião-dentista e da razão para a visita3.

Entre os instrumentos mais utilizados para men-surar a ansiedade odontológica, estão: Frankl Behavior Scale, Dental Anxiety Scale, Venham Picture Test, Taylor Ma-nifest Anxiety Scale (MAS) e as Escalas de Ansiedade e de Comportamento23.

A observação comportamental é realizada por um ope-rador ou observador(es) treinado(s), durante o procedimento odontológico, usando escalas padrão. É uma técnica útil em pacientes infantis26. Entretanto, essas pesquisas de obser-vação comportamental podem ser problemáticas, já que a presença de um observador no consultório pode perturbar o paciente. Além disso, é difícil ser totalmente objetivo, e alguns vieses podem acontecer3.

Os questionários, quando usados de maneira correta, podem dar uma medida aproximada da ansiedade odontológi-ca de um paciente e uma indicação de cuidados especiais3, 26. Todavia, os questionários autoadministrados têm um valor limitado na avaliação da ansiedade de uma criança jovem, devido ao seu vocabulário e compreensão pouco desenvol-vidos3.

As reações emocionais da criança podem ser avalia-das ainda através da utilização de um teste projetivo com autoanálise a partir de desenhos de figuras humanas, como o Venham Picture Test (VPT). O VPT original apresenta 42 figuras de desenhos humanos25. Posteriormente, foram re-alizadas modificações nas cartelas em número, forma, cor, codificação e acréscimo do gênero feminino. As cartelas fo-ram codificadas de acordo com as reações emocionais (neu-tro; alegre; medo; aflito-choro; triste; raiva; pânico) e, diante delas, as crianças são estimuladas a escolher as figuras que mais refletem suas emoções15.

Os idealizadores do Teste VPT defendem seu uso em crianças de três a cinco anos24, e este tem sido considerado o instrumento mais utilizado para avaliar a ansiedade das crianças em idade pré-escolar13, 14.

O medo e a ansiedade podem desenvolver manifesta-ções físicas nos pacientes, influenciando a medida da pressão arterial e a sua leitura, ou ainda, causando taquicardia5, 6.

O sentimento de medo, relacionado aos procedimen-tos odontológicos, exerce influência nos processos mentais desencadeando reações físicas mensuráveis. No momento do tratamento, a tensão muscular e a taquicardia são as ma-nifestações físicas mais freqüentes do medo5.

Pacientes com sinais de ansiedade e medo podem ser identificados pelo seu comportamento e pela avaliação e re-conhecimento de alguns sinais físicos, como dilatação das pupilas, palidez da pele, transpiração excessiva, sensação de formigamento das extremidades e, inclusive, aumento da pressão arterial2.

Os valores normais em repouso da frequência cardía-ca para crianças na faixa etária entre 3 e 12 anos de idade seriam entre 80 e 105 bpm18.

E a pressão arterial média de crianças na faixa etária de 3 a 9 anos de idade deve ser 95 por 60 mmHg e para crianças acima de 9 e abaixo de 12 anos de idade, a pressão arterial média é de 100 por 65 mmHg20.

Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi o de deter-minar os sinais vitais dos pacientes infantis, especificamen-te a pressão arterial sistólica e diastólica e a frequência car-díaca antes, durante e após os procedimentos odontológicos realizados. E em seguida, relacionar os sinais vitais obtidos com a ansiedade e o medo desses pacientes, os quais foram avaliados antes e após as consultas odontológicas, através de um teste projetivo com autoanálise de desenhos de figu-ras humanas (Venham Picture Test – VPT), o qual foi rela-cionado ainda, com a idade, o gênero, a história médica e odontológica das crianças pesquisadas.

METODOLOGIA

•Universo e AmostraO universo da pesquisa correspondeu a todos os pa-

cientes inscritos na Clínica de Odontopediatria 1 e 2, da Uni-versidade Federal de Pernambuco (UFPE) durante o primeiro semestre letivo de 2008. A amostra foi selecionada no pe-ríodo de fevereiro de 2008 a julho de 2008 e foi composta por 44 pacientes infantis, de ambos os sexos, inscritos nas referidas clínicas, na faixa etária entre 3 e 12 anos de idade. Na Clínica de Odontopediatria 1, foram atendidos os pacien-tes de 07 a 12 anos de idade, enquanto que, na Clínica de Odontopediatria 2, os pacientes apresentavam entre 03 e 06 anos de idade.

Este projeto foi encaminhado para apreciação e apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o protocolo no 303/07 e regis-tro no SISNEP FR – 156195 (Anexo 1).

As crianças incluídas na pesquisa foram examinadas após a autorização por escrito dos pais ou responsáveis atra-vés do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas as crianças que não foram cooperativas com o tra-tamento, aquelas portadoras de necessidades especiais e ainda as que não apresentaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos responsáveis.

•Ficha ClínicaCada indivíduo da amostra foi avaliado em um dia de

atendimento para realização do procedimento odontológico, após a primeira consulta, pelo pesquisador responsável e formalmente habilitado. Foi realizado o preenchimento de uma ficha clínica do paciente, com seus dados de identifi-cação, com os dados dos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial sistólica e diastólica) e com dados sobre reações emocionais.

•Aferição da Pressão ArterialPara aferição da pressão arterial e da frequência cardí-

aca, foi utilizado um tensiômetro digital Modelo HEM – 700C da Onrom Coporation. A primeira aferição era realizada an-tes de iniciar o procedimento odontológico. A segunda aferi-ção era realizada durante o procedimento, após a realização da anestesia. E a terceira e última aferição era realizada após a finalização do procedimento, quando o paciente já estava deixando a clínica.

• Reações EmocionaisAs reações emocionais das crianças foram avaliadas

antes e após os procedimentos odontológicos, através de um teste projetivo com autoanálise a partir de desenhos de figu-ras humanas, o Venham Picture Test (Teste VPT), compos-to por sete cartelas com as seguintes reações emocionais:

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neutro (pouca ansiedade), alegre (ausência de ansiedade), medo (presença de ansiedade), aflito-choro (presença de an-siedade), triste (presença de ansiedade), raiva (presença de ansiedade) e pânico (presença de ansiedade)16. Essas figu-ras de desenhos humanos foram apresentadas às crianças em um tamanho correspondente à meia folha A4, coloridas e com desenhos no gênero feminino para as meninas e no gênero masculino para os meninos (Figura 2).

Antes da primeira aferição da pressão arterial e da fre-quência cardíaca, as reações emocionais do paciente eram avaliadas a partir do Teste VPT, ocasião, em que o paciente escolhia um desenho de figura humana com o qual mais se identificava naquele momento, apontando com o dedo para uma das figuras que foram deixadas sobre a mesa (Figura 1). Este mesmo procedimento era repetido ao final da con-sulta.

Figura 1 – Teste VPT: Paciente escolhendo a figura com a qual mais se identifica.Fonte: Foto realizada pelo autor da pesquisa na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Pernambuco.

•Análise dos dadosOs resultados do teste VPT foram distribuídos em duas

categorias: presença de ansiedade e pouca ou nenhuma an-siedade, de acordo com o código presente em cada figura. O código varia de 0 a 6. O código 0 (neutro) representa pouca an-siedade; o código 1 (alegre) representa nenhuma ansiedade, e os códigos 2, 3, 4, 5 e 6 representam presença de ansiedade.

A história médica das crianças foi classificada em: com relevância e sem relevância. O paciente infantil com história médica relevante é aquele que apresenta alguma doença sistêmica, faz uso de medicação regularmente, ou seja, visita consultórios médicos e hospitais com maior fre-quência, enquanto que a criança com história médica sem relevância é uma criança saudável que não frequenta hospi-tais e consultórios médicos regularmente.

A história odontológica do paciente infantil foi também classificada em duas categorias: relevante para crianças que estavam indo ao dentista pela primeira vez ou crianças com ex-periência negativa anterior e não relevante para crianças que já haviam ido ao dentista sem história de experiência negativa.

Para análise dos resultados obtidos, os dados foram inseridos em bancos de programas específicos para análises epidemiológicas (EPI INFO 3.3.2 e 6.04 e SPSS versão 11.0). O Teste de Friedman foi utilizado para avaliar a variação dos sinais vitais. A associação do teste VPT com as demais vari-áveis foi estudada, estimando-se os odds-ratio (OR) e inter-valos de confiança de 95% (IC 95%). O grau de significância foi avaliado pelo teste do qui-quadrado, para um nível de significância de 5%.

TESTE VPT

TESTE VPT

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RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra constou de 44 pacientes infantis e a distribui-ção por sexo, tipo de clínica, história médica e odontológica das crianças pesquisadas está representada na Tabela 1.

Questionou-se se entre os métodos de avaliação da ansiedade, existe um ideal para utilização em odontopedia-tria, já que a baixa correlação entre os instrumentos parece justificável em virtude do caráter dimensional da ansiedade, cujas reações fisiológicas, cognitivas e motoras manifestam-se de diferentes formas em diferentes indivíduos27. Por esta razão, no presente estudo, foram utilizados a observação de comportamento e um indicador fisiológico, para avaliar a an-siedade odontológica infantil.

No presente estudo, a observação do comportamento foi realizada a partir do uso do Teste VPT, considerado um teste de fácil administração e que demanda pouco tempo 13, enquanto que o registro da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica foi o indicador fisiológico para avaliação da ansiedade odontológica, embora exista grande controvérsia quanto à praticabilidade e interpretação de da-dos fisiológicos, principalmente em crianças19.

Os sinais vitais das crianças pesquisadas estiveram sempre dentro dos padrões de normalidade, e não foi ob-servada variação significante entre as três aferições (antes, durante e após o tratamento odontológico) para frequência cardíaca (p=0,227), pressão arterial sistólica (p=0,269) e diastólica (p=0,772). Por este motivo, não foi realizada a aná-lise da relação entre os sinais vitais e o nível de ansiedade.

Corroborando os resultados citados acima, a ansieda-de foi correlacionada com a pressão arterial e frequência cardíaca durante o atendimento odontológico e foi observa-do que os parâmetros cardiovasculares avaliados não foram

afetados pelo grau de ansiedade, medidos previamente e após a sessão18.

A avaliação do monitoramento da frequência cardíaca também não se mostrou como um indicador da ansiedade odontológica das crianças em outra pesquisa, pois os valo-res se mantiveram nos parâmetros de normalidade assim como no presente estudo8.

Na análise de associação entre o teste VPT e as de-mais variáveis, foi encontrada associação estatisticamente significante entre ansiedade apenas nas variáveis Clínica de Odontopediatria 1 e 2 e história odontológica. As crianças da Clínica de Odontopediatria 2, ou seja, da faixa de idade pré-escolar, entre 3 e 6 anos de idade, apresentaram 11,8 vezes mais chances de ter ansiedade na consulta odontológica (p< 0,001) do que as crianças da Clínica de Odontopediatria 1, com idade escolar, a partir dos 7 anos de idade.

Os resultados acima apresentados podem ser explica-dos, porque crianças a partir dos 07 anos de idade apresen-tam uma maior capacidade de controlar o medo, enquanto crianças na faixa etária entre 03 e 07 anos apresentam um grande medo do desconhecido e do abandono9.

A presença de história odontológica relevante repre-sentou uma chance 31,67 vezes maior de apresentar ansie-dade (p< 0,001), concordando com um estudo longitudinal, em que obtiveram o resultado de que crianças com experi-ência prévia de dor de dente, ou seja, com experiência nega-tiva e história odontológica relevante, apresentaram níveis mais altos de ansiedade no ambiente odontológico do que crianças que nunca tiveram dor de dente13. No entanto, em outra pesquisa realizada com crianças que tinham experi-ência traumática anterior, estas não apresentaram associa-ções estatisticamente significativas entre ansiedade infantil e tratamento odontológico8.

O sexo das crianças pesquisadas não apresentou asso-ciação com a ansiedade infantil ao tratamento odontológico, quando relacionadas com o teste VPT. Os mesmos resulta-dos também foram encontrados em outros estudos4, 8.

No presente estudo, a história médica não apresentou associação com os resultados do teste VPT. Em uma tese de mestrado, foi encontrado que crianças com experiência médico-hospitalar pregressa apresentaram comportamento cooperador passivo frente ao atendimento odontológico1.

O Venham Picture Test foi muito efetivo em mensurar o estado emocional das crianças no presente estudo assim como em outra pesquisa em que consideraram o teste VPT o instrumento de mensuração projetivo de autoanálise mais real para avaliar ansiedade em crianças11, diferentemente dos questionários autoadministrados que podem dar uma medida aproximada da ansiedade odontológica de um pa-ciente, mas têm um valor limitado na avaliação da ansie-dade infantil devido ao seu vocabulário e à compreensão pouco desenvolvidos3, 26.

A redução da ansiedade é essencial para o tratamen-to odontológico e para a motivação do paciente. Modificar conceitos negativos de experiências anteriores é muito im-portante, daí a importância do teste VPT para avaliar o medo e a ansiedade desses pacientes infantis, principalmente em idade pré-escolar.

Apesar da avaliação do monitoramento da frequência cardíaca e da pressão arterial não terem se mostrado como indicadores da ansiedade odontológica nas crianças pesqui-sadas nesse estudo, mais estudos devem ser realizados, já que vários autores afirmaram que o medo e a ansiedade podem desenvolver manifestações físicas nos pacientes, influenciando a medida da pressão arterial e a sua leitura, ou ainda, causando taquicardia5, 6, 7, além do interesse exis-tente na literatura em quantificar a ansiedade odontológica

Variável N %

Sexo

Masculino 19 43,2

Feminino 25 56,8

Total 44 100

Clínica

Odontopediatria I 23 52,3

Odontopediatria II 21 47,7

Total 44 100

História médica

Relevante 11 25,0

Não relevante 33 75,0

Total 44 100

História Odontológica

Relevante 28 63,6

Não relevante 16 36,4

Total 44 100

Tabela 1 - Distribuição das crianças por sexo, tipo de clínica, história médica e odontológica (n = 44). Recife– PE, Brasil, 2008.

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da criança3.

CONCLUSÃO

Com base na metodologia utilizada para o presen-te trabalho e na interpretação dos dados, pode-se concluir que:

1- A avaliação do monitoramento da frequência cardía-ca e da pressão arterial sistólica e diastólica não se mostrou como um indicador fisiológico de ansiedade odontológica das crianças.

2- A presença de história odontológica relevante, ou seja, primeira vez ao dentista ou experiência negativa em consultas anteriores, representou chances muito maiores de apresentar ansiedade infantil ao tratamento odontológico.

3- As crianças da Clínica de Odontopediatria 2, ou seja, com idade em faixa pré-escolar, entre 3 e 6 anos de idade, apresentaram mais chances de ter ansiedade na consulta odontológica do que as crianças da Clínica de Odontopedia-tria 1, com idade escolar entre 7 e 12 anos.

4- O uso do teste VPT torna-se um instrumento impor-tante para avaliar o medo e a ansiedade dos pacientes infan-tis pelos odontopediatras.

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Recebido para publicação em 03/08/09Aceito para publicação em 29/10/09

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