ANCA関連血管炎の肺病変の画像診断 〔総説〕

25日サ会誌 2019, 39（1）

はじめに　ANCA関連血管炎（ANCA associated vasculitis： AAV）として，顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis：MPA）， 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis： GPA）， 好 酸 球 性 多 発 血 管 炎 性 肉 芽 腫 症

（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis： EGPA）の3疾患が定義されている．AAVは腎臓をはじめとして多臓器（特に皮膚，末梢神経，眼，耳鼻咽喉や気道，肺など）に障害が起こるが，本稿では胸部病変の画像所見について述べる．

１．顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyan-giitis： MPA）

　本邦のMPAの特徴として肺障害，なかでも間質性肺炎が多いことが特徴である．　MPAにおける胸部病変の合併は25‒70％とされ，間質性肺炎と肺胞出血が代表的である1‒3）．

①間質性肺炎（Figure 1）　間質性肺炎はMPAの7‒54％に合併すると報告されている3‒5）．UIP（usual interstitial pneumonia）パターンを呈することが多い2）が，NSIP（nonspecific interstitial pneu-monia）パターンやOP（organizing pneumonia）パターン

もみられる．MPA診断時に全例HRCTを撮影し肺病変の評価をしたSuzukiらの報告4）では，MPA144例中136例

（94％）にCTで肺病変がみられた．所見として多い順に，すりガラス影51％，網状影50％，牽引性気管支拡張42％，蜂巣肺28％，気腫性変化21％，小葉間隔壁肥厚16％，気管支壁肥厚15％，気管支拡張14％である．画像的に54％が間質性肺炎と診断されている．間質性肺炎の41％はUIPパターンであった．

ANCA関連血管炎の肺病変の画像診断

黒﨑敦子

【要旨】　ANCA関連血管炎（ANCA associated vasculitis： AAV）として，顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis： MPA），多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis： GPA），好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granuloma-tosis with polyangiitis： EGPA）の3疾患が定義されている．AAVの肺病変は疾患ごとに特徴的なものが多い．MPAの肺病変としては肺胞出血と間質性肺炎がみられる．肉芽腫性血管炎の名が付いているGPAとEGPAには結節性病変がみられ，GPAでは壊死性血管炎を反映して壊死を伴う肉芽腫，EGPAではアレルギー性疾患を反映して好酸球性気管支・細気管支炎や好酸球性肺炎がみられる．画像から血管炎にアプローチするには，経過を含めた臨床情報が重要である．

［日サ会誌　2019; 39: 25-28］キーワード：ANCA関連血管炎，間質性肺炎，肺胞出血，結節，好酸球性副鼻腔炎

Imaging of Pulmonary Manifestations of ANCA Associated VasculitisAtsuko Kurosaki

Keywords: ANCA associated vasculitis, interstitial pneumonia, diffuse alveolar hemorrhage, nodule, eosinophilic sinusitis

公益財団法人結核予防会複十字病院放射線診断科

著者連絡先：黒﨑敦子（くろさき　あつこ）　　　　　　〒204-8522　東京都清瀬市松山3-1-24　　　　　　公益財団法人結核予防会 複十字病院 放射線診断科　　　　　　E-mail：kurosakia@fukujuji.org

Japan Anti-tuberculosis association Fukujuji Hospital Department of Radiology

＊掲載画像の原図がカラーの場合，HP上ではカラーで閲覧できます．

Figure 1.　 MPA　間質性肺炎（UIPパターン）．

ANCA関連血管炎の肺病変の画像診断〔総説〕

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　鑑別すべき疾患は2次性を含め間質性肺炎を生じる疾患すべてである．興味深いのは，特発性間質性肺炎（idio-pathic pulmonary fibrosis： IPF）と診断されている中にANCA陽性を示すものが5‒9％ある6,7）．IPF／UIPの経過観察中に肺出血や他の血管炎症状が出現することも報告されている．他に血管炎の症状のない場合に，肺限局型血管炎（pulmonary limited vasculitis： PLV）とするか，肺病変先行型でいずれは血管炎を発症するのか，治療が必要か，治療が必要なら血管炎としての治療か，などは今後の検討課題とされている．

② 肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage： DAH） （Figure 2）

　MPAの10‒36％にDAHを発症し，その死亡率は25‒50％である8,9）．咳，喀血，呼吸困難，貧血などの症状がみられることも，みられないこともある．胸部単純写真上，斑状ないしびまん性のすりガラス影や浸潤影などを呈し，48時間以内に急激に変化（悪化あるいは改善）し，通常胸水を伴う．単純写真で異常がみられないこともあるので，急速に腎障害が進行する場合にはCTでの評価が推奨される．CTでは，非区域性のすりガラス影や浸潤影，小葉中心性の境界不鮮明なすりガラス結節がみられ，数日で小葉間隔壁肥厚が生じcrazy-paving patternを呈する．胸膜直下はspareされるので肺水腫に似るが，陰影の改善は肺水腫よりは遅く，10日から2週間を要する10）．確定診断は気管支鏡検査（fiberoptic bronchoscopy： FBS）で，気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage： BAL）液は血性を示し，ヘモジデリン貪食マクロファージが確認される．DAHの特徴として，繰り返しのBALで次第に血性が濃くなる．

③肺水腫　MPAは90％以上に急速進行性糸球体腎炎（rapidly pro-gressive glomerulonephritis： RPGN）など腎障害を伴うので，肺水腫の所見（広範なあるいは斑状・小葉中心性分布

のすりガラス影や広義間質の肥厚，胸水，心囊水など）の頻度は高い．画像上肺胞出血や炎症との鑑別を要する．

２． 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis： GPA）の画像診断

　GPAの厚労省の診断基準11）には胸部画像所見の項目はないが，肺の多発結節・腫瘤はGPAの特徴である．

①結節，腫瘤（Figure 3）　肉芽腫性炎症や壊死性肉芽腫による．発現率は70‒90％で，多発することが多い．大きさは数mmから10 cmまでと多彩，形は不整で，内部は壊死傾向にあるため増強効果に乏しく，空洞形成も50％にみられる．病変周囲の出血を反映してCT halo signを呈することがある12,13）．病変は消長（waxing and waning）することがある．分布は下肺末梢， 胸膜下が多く， ときに血管中心性（feeding vessel sign）を示す．鑑別すべき疾患は，炎症（敗血症性塞栓，多発肺膿瘍），新生物（肺癌，悪性腫瘍の血行性転移，悪性リンパ腫），器質化肺炎，サルコイドーシス，IgG4関連肺疾患，リウマチ結節など多岐にわたる．

②浸潤影／consolidation，すりガラス影（Figure 3）　20‒50％にみられる．分布はランダムであるが，末梢側かつ気管支血管束沿いのことが多く，消長（waxing and waning）を認める．間質性肺炎，器質化肺炎，出血（びまん性肺胞出血）などにより生じる13,14）．

③小葉間隔壁肥厚，索状影　50‒60％にみられる．リンパ路のうっ滞やヘモジデリン貪食マクロファージの集簇によるとされている．

④間質性肺炎（Figure 4）　20‒30％にUIPパターンやNSIPパターンの間質性肺炎を認める14,15）．

Figure 2.　 MPA　肺胞出血（背景肺にUIPパターンの間質性肺炎あり）．

Figure 3.　 GPA　両側肺に多発結節と浸潤影および胸水がみられる．

ANCA関連血管炎の肺病変の画像診断 〔総説〕

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⑤気管・気管支の全周性・全層性壁肥厚　40‒70％に出現する．声門下がおかされやすい傾向にあり，15％では気道狭窄が生じ，支配する葉・区域の無気肺を伴うこともある15）．GPAでは膜様部も侵されることが，再発性多軟骨炎や気管気管支骨軟骨形成症との鑑別点となりうる．

⑥他の胸部所見　胸水（GPAの胸膜病変ないしは腎障害に基づく：頻度は12‒20％）（Figure 3），縦隔リンパ節腫大（反応性），心病変（剖検の1／3，心膜炎，冠動脈炎と冠動脈の血栓塞栓，心筋梗塞，弁異常（狭窄，逆流）など），大血管病変［aor-titis，periaortitis（vasa vasorum vasculitisによる）］がみられる．　GPA診断時に全例HRCTを撮影し肺病変の評価をしたUsuiらの29例の報告14）では，CT上26例（90％）に異常がみられた．多い順に，すりガラス影38％，結節36％，気管支壁肥厚28％，小結節24％，網状影，浸潤影はともにそれぞれ17％で，肺胞出血も1例3.4％にみられた．7例（24％）は画像上，間質性肺炎と診断されている．

３． 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosino-philic granulomatosis with polyangiitis：EGPA）の画像診断

　通常，EGPA発症までには数年から20年以上の経過があり，3つの時相（アレルギー期，好酸球増多期，血管炎期）を経ての発症が典型的である16）．喘息の経過観察中に多発小結節，浸潤影・すりガラス影や胸水などが出現した場合，EGPAを考慮すべきである．重症喘息の2‒5％，喘息の0.5％がEGPAともいわれている．EGPAは近年増加傾向にあり，その予後には早期診断と早期治療が寄与する．ANCA陽性・ 陰性により病態が異なる可能性があり，ANCA陽性例では糸球体腎炎，肺胞出血，末梢神経障害が多く，血管炎の再燃も多い．ANCA陰性例では心臓障害

（心筋への好酸球浸潤による），肺障害（肺胞出血以外）が多く，死亡原因になりうる．

　EGPAの胸部画像所見は，喘息，肉芽腫，好酸球性肺炎および胸膜炎により生じる．　単純写真では70％，HRCTでは80‒97％に異常がみられると報告されている．

①気管支壁肥厚，気管支内貯留物（mucoid impaction），末梢肺のair trapping（Figure 5）

　喘息性気管支炎によるもので，組織所見としては粘膜への好酸球浸潤，粘液腺過形成，平滑筋肥大や細気管支内腔の粘液栓がみられる17）．

②小葉中心性分布の多発小結節やtree-in-bud appearance（Figure 5）

　細気管支に生じるアレルギー性肉芽腫（中心部の好酸球壊死とそれを囲む組織球の集簇からなる）による．

③境界不鮮明な不整形の浸潤影やすりガラス影，広義間質の肥厚（Figure 5）

　肺胞腔内の好酸球浸出や器質化好酸球壊死など好酸球性肺炎による．経時的に分布や程度は変化する．

④胸水　好酸球性胸膜炎による．

⑤胸部以外の病変　EGPAに特異的ともいえる病変として好酸球性鼻副鼻腔炎がある（Figure 6）．篩骨洞・前頭洞主体で副鼻腔内には好酸球性ムチンを反映するCT上高吸収を呈する物質の充満が特徴的である．

おわりに　AAVの臓器障害の特に胸部／肺病変を中心に画像所見を述べた．　AAVの肺病変は疾患ごとに特徴的である．MPAの肺病変としては肺胞出血と間質性肺炎がみられる．肉芽腫性血管炎の名が付いているGPAとEGPAには結節性病変がみ

Figure 4.　GPA　間質性肺炎（UIPパターン）．

Figure 5.　 EGPA　気管支壁肥厚，tree-in-bud appearance，斑状のすりガラス影．

ANCA関連血管炎の肺病変の画像診断〔総説〕

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られ，GPAでは壊死性血管炎を反映して壊死を伴う肉芽腫，EGPAではアレルギー性疾患を反映して好酸球性気管支・細気管支炎や好酸球性肺炎がみられる．画像から血管炎にアプローチするには，経過を含めた臨床情報が重要である．

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11）厚生労働科学研究費補助金　難治性疾患政策研究事業　難治性血管炎に関する調査研究班（有村義宏），難治性腎疾患に関する調査研究班（丸山彰一），びまん性肺疾患に関する調査研究班（本間　栄）．ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017．

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16）有村義宏．特集アレルギー疾患の診療のpitfalls．好酸球の臨床　好酸球性多発血管炎性肉芽腫症．診断と治療2015； 103： 649-54．

17）武村民子，小倉高志．肺血管炎の画像診断3．AAV関連肺疾患の病理像．臨床画像2017； 33： 1221-34．

Figure 6.　 EGPA　好酸球性副鼻腔炎（篩骨洞中心の副鼻腔炎で高吸収の分泌物がみられる）．