Anatomie EndoscopiqueAnatomie Endoscopiquedudu

Pelvis FPelvis Féémininminin

« du péritoine au rétropéritoine »

B. Rabischong, M. Canis, R. Botchorishvili, A. Wattiez, J.L Pouly, G. Mage

Introductionles apports de la coelioscopie

• Anatomie descriptive magnifiée

• Approche microchirurgicale

• Meilleure préservation des structures fonctionnelles?

• Nouvel outil d’enseignement

PPééritoine opritoine opéératoireratoireparoi abdominale antparoi abdominale antéérieurerieure

PPééritoine opritoine opéératoireratoireparoi abdominale antparoi abdominale antéérieurerieure

PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire

Douglas

Ligaments utéro-sacrés

Ligament suspenseur de

l’ovaire D

Ovaire DArtè

re ili

aque

prim

itive

Dte

Veine iliaque primitive Gche

Ure

tère

DtPromontoire

PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire

Douglas

Ligaments utéro-sacrés

Ligament suspenseur de

l’ovaire D

Ovaire DArtè

re ili

aque

prim

itive

Dte

Veine iliaque primitive Gche

Ure

tère

DtPromontoire

PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire

Douglas

Ligaments utéro-sacrés

Ligament suspenseur de

l’ovaire D

Ovaire DArtè

re ili

aque

prim

itive

Dte

Veine iliaque primitive Gche

Ure

tère

DtPromontoire

PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire

Douglas

Ligaments utéro-sacrés

Ligament suspenseur de

l’ovaire D

Ovaire DArtè

re ili

aque

prim

itive

Dte

Veine iliaque primitive Gche

Ure

tère

DtPromontoire

PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire

Douglas

Ligaments utéro-sacrés

Ligament suspenseur de

l’ovaire D

Ovaire DArtè

re ili

aque

prim

itive

Dte

Veine iliaque primitive Gche

Ure

tère

DtPromontoire

Retropéritoine pelvien

• Compris entre le péritoine pelvien et le fascia pelvien pariétal

• Espace conjonctif traversé par:l’uretère pelvien, les vaisseaux et les nerfs viscéraux

• Organisation selon trois types de structures fonctionnelles:ligaments viscéraux, surfaces d’accolements, fascia pelvien viscéral

• Importance fonctionnelle et chirurgicale majeureChirurgie de l’endométriose, oncologique, uro-gynécologique

Surfaces d’accolement viscéral

• Septums Vésico-utérinVésico-vaginalRecto-vaginal

• Espaces pelviensParavésicalPararectalRétropubien de RetziusRétrorectalPrésacral

P. Kamina

« Ligaments viscéraux »lames porte-vaisseaux

• SagittauxPubo-vésicauxVésico-utérins (anc. piliers internes)

Utéro-sacraux

• LatérauxParamParamèètres et tres et paracervixparacervixVésicaux latéraux (anc. piliers externes)

Rectaux latéraux

P. Kamina

Anatomie

P. Kamina

Ouverture de la fosse paravésicalegauche

Ouverture de la fosse paravésicaledroite

Artère ombilicale

paroi pelvienne

Vaisseaux iliaques externes

Fosse paravésicaledroite

Limites:Limites:

•• Vessie+Ligament LatVessie+Ligament Latééral de la vessieral de la vessie

•• Muscle Obturateur InterneMuscle Obturateur Interne

•• Fosse Obturatrice+Muscle ElFosse Obturatrice+Muscle Eléévateurvateur

•• ParacervixParacervix

P. KAMINA

Ouverture de la fosse paravésicale Dte

Ouverture de la fosse paravésicale Dte

Fosse Paravésicale Droite Paroi Pelvienne Latérale Muscle Obturareur

Interne

Muscle Ilio-Coccygien

ArcusTendinéus

Fossette ilio-lombaire Dte

Veine iliaque externe

Artère iliaque externe

Nerf obturateur

Uretère

Veine iliaque externe

Artère iliaque externe

Nerf obturateur

Tronc lombo-sacré

Paroi pelvienne

Fossette ilio-lombaire Dte

Lymphadénectomie pelviennedroite

Endomètre Col

Tronc lombo-sacré

Paroi pelvienne

Nerf obturateur

Artère ombilicale

Veine iliaque externe

Nerf obturateur

Vaisseaux Glutéauxcôté gauche

Uretère

Rectum

Artère iliaque interne

Artère ombilicale

Nerf obturateur

Fosse pararectale droite

Ouverture de la fosse pararectale Dte

Rectum

Vaisseaux rectaux moyens

Muscle élévateurLimites:Limites:

•• ParamParamèètre, tre, ParacevixParacevix

•• Rectum+ Ligament utRectum+ Ligament utééroro--sacrsacréé

•• Muscle PiriformeMuscle Piriforme

•• Muscle ElMuscle Eléévateurvateur

•• Ligament LatLigament Latééral du Rectumral du Rectum

Rectum

Artère iliaque interne

Vaisseaux rectaux moyens

Nerfs splanchniques

pelviens

Fosse Parerectale Droitenerf hypogastrique

Fosse Pararectale Gauchenerf hypogastrique

Fosse Pararectale Droitenerfs splanchniques

Uretère

Fosse pararectale

Fosse paravésicale

Paramètre

Promontoire

Espaces Espaces paravparavéésicalsical, , pararectalpararectalcôtcôtéé droit (droit (trachtrachéélectomielectomie éélargie)largie)

Uretère

Artère ombilicale

Vaisseaux utérins

Nerf obturateur

Vai

ssea

ux

iliaq

ues e

xter

nes

Vaisseaux vaginaux

FPRFPRFPVFPV

Fosse pararectale

Fosse paravésicaleParoi

pelvienne

Nerf obturateur

Artère ombilicale

Artère utérine

Uretère droit

Artère ombilicale

Artère vésicale supérieure

Artère utérine

Fosse pararectale

Uretère

Fosse paravésicale

Nerf obturateur

Fosse pararectale

Fosse paravésicale

Paroi pelvienne

Evolution récente de la chirurgie coelioscopique

• Plus conservatrice envers les structures fonctionnelles• Tout en respectant les objectifs de radicalité• Visant à réduire la morbidité en particulier mictionnelle• Découle de l’avantage anatomique de la coelioscopie

• Nerve sparing, paramétrectomie, lymphadénectomieparacervicale…

Espaces et ligaments latEspaces et ligaments latéérauxrauxexexéérrèèse paramse paramèètre et tre et paracervixparacervix gauchesgauches

Espaces et « ligaments latéraux »Exérèse conservatrice du paramètre et paracervix gauches

Espaces et ligaments latEspaces et ligaments latéérauxrauxgauchesgauches

Nerf obturateur

Ligament pectiné

VIE

Vaisseaux vaginaux

Obturateur interne

Ilio-coccygien

FPR

Espace rectovaginaldissection des releveurs

Rectum

Vagin

Espace rectovaginaldissection des releveurs

Muscles releveurs

Rectum

Vagin

Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal

Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal

Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal

Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal

Rectum Elév

ateur

de l’

anus

Plan recto-vaginal

Rectum

Insertions utérines des ligaments utéro-sacraux

Ovaire D

Ovaire G

Dissection vésico-utérine et vésico-vaginale

Vessie

Vagin

Vessie

Vagin

Espace rétropubien de Retzius

Art. Ombilicale

Ligament OmbilicaleMédian

Symphyse Pubienne Fascia Ombilico-Vésical

Vessie

Ligament Pectiné

Obturateur interneArcus Tendineus

Pelvic ureter dissectionretroligamentory, intraligamentory, retrovesical

Retroligamentory

Uretère pelvienrétroligamentaire, intraligamentaire, rétrovésical

Rétroligamentaire

Suspension vSuspension véésicalesicale(dissection de l(dissection de l’’ureturetèère re intraligamentaireintraligamentaire et et rréétrovtrovéésicalsical))

Uretère

Vagin

Vessie

Artère utérine

Ligament vésico-utérin

Espace paravésicale

Paramètre proximal

Uretère droit

Espace paravésical

Ouverture du tunnel urétéral intraligamentaire

Artère utérine et paramètre

Vessie

Vagin

Abouchement vésical de

l’uretère droit

Uretère droit

Artère utérine

Vagin

Uretère gaucheValve du manipulateur

utérin

Conclusions Conclusions

La connaissance de l’anatomie du rétropéritone pelvien est fondamentale dans la réussite en coelioscopie avancée

L’avantage anatomique de la coelioscopie suggère des progrès très sensibles en chirurgie pelvienne