Anatomia funcţională a aparatului respirator

Aparatul respirator are două componente principale: căile respiratorii – organe de tranzit al aerului; plămânii – organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poartă numele

de hematoză). Căile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii. Aceste organe sunt prevăzute la interior de o mucoasă cu celule cilindrice care prezintă cili

vibratili. Rolul lor este important deoarece prin mişcări efectuate de la interior la exterior realizează eliminarea corpilor străini şi a surplusului de secreţii acumulate în căile aeriene. Tot în mucoasă se găsesc celule producătoare de mucus, cu rol în menţinerea particulelor străine solide şi a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite.

~n submucoasă se găseşte o bogată reţea vasculară cu rolul de a încălzi sau răci aerulu. Datorită acestor particularităţi, căile respiratorii conduc, încălzesc, umectează şi purifică aerul

introdus în plămâni. ~n structura căilor aeriene intră un bogat ţesut elastic ale cărui fibre dispuse longitudinal permit întinderea căilor respiratorii în inspir şi scurtarea lor în expir.

}esutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creează adevărate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular în vederea modificării calibrelor bronhiolelor în inspir şi expir.

Inervaţia căilor respiratorii este asigurată de nervul vag cu rol bronhoconstrictor şi din fibre simpatice cu rol bronhodilatator.

Plămânii sunt organe fibroelastice, dilatabile în cavitatea toracică, dispuse de o parte şi de alta a mediastinului şi prăvăzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncţională a a plămânului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiolă respiratorie care se ramifică în cinci, şase canale alveolare. Fiecare bronhiolă se deschide într-un sac alveolar în pereţii căruia se găsesc alveole pulmonare.

Peretele alveolar este foarte subţire fiind format din celule dispuse pe un singur rând. Alveolele conferă o suprafaţă mare de hematoză întrucât 75-80 % din suprafaţa lor este acoperită de capilare venoase. Peretele capilarului venos împreună cu cel al alveolei pulmonare realizează membrana alveolo-capilară. ~n interiorul alveolelor există o cantitate mică de lichid numit surfactant cu rol în difuziunea gazelor.

Pleura La exterior, plămânii sunt înveliţi în cele două pleuri – parietală şi viscerală care împreună formează un sac perfect închis. ~ntre cele două pleure există un spaţiu virtual cu o presiune negativă. Vidul pleural obligă plămânii să urmeze expansiunea cutiei toracice în inspir. Vidul pleural şi elasticitatea pulmonului asigură distensia şi retracţia plămânului în inspir şi expir.

Tratamentul medicamentos al afecţiunilor

Obiective operaţionale

1. Necesitatea clasificării categoriilor de medicamente

2. Cunoaşterea efectelor medicamentelor

I. Medicamentele care facilitează evacuarea secreţiei bronşice

Din punct de vedere terapeutic aceste medicamente sunt considerate mucokinetice, adică determină creşterea cantităţii de spută expectorată de un subiect. Cu mulţi ani în urmă aceste medicamente erau denumite expectorante. Expectorantele sunt acele substanţe terapeutice care determină creşterea secreţiei bronşice şi se deosebesc de mucolitice ce modifică proprietăţile fizico-chimice ale sputei fluidificând-o.

Această delimitare între expectorante şi mucolitice este arbitrară deoarece expectorantele acţionează şi mucolitic, iar mucoliticilepot fi şi expectorante. S-a propus folosirea termenului de medicament mucokinetic.

Secreţia bronşică are trei surse:

• celulele mucipare care produc secreţia vâscoasă;

• glandele bronşice care produc secreţia seroasă;

• transudat al vaselor mucoasei bronşice.

Trebuie subliniat faptul că agenţii care cresc secreţia bronşică sau scad vâscozitatea sputei nu pot fi consideraţi terapeutici decât atunci când se asigură şi eliminarea sputei. ~n caz contrar aceste medicamente pot fi considerate nocive pentru că sputa fluidificată progresează în căile pulmonare profunde, existând pericolul înecării cu propriile secreţii.

Substanţele mucokinetice

Bicarbonatul de sodiu în soluţie de 5% scade vâscozitatea sputei şi prin mediul alcalin pe care-l determină ameliorează mişcarea cililor vibratili.

Acetilcisteina sau neurosolvin este un preparat derivat din cisteină, cel mai bun preparat mucokinetic cu efect prompt care se instalează în 1o minute, efectul substanţelor medicamentoase prelungindu-se până la 8 ore. Se folosesc soluţii de 1o-2o% de preferat alcalinizate cu soluţie de bicarbonat de sodiu pentru că mediul acid inactivează substanţa.

Bromheximul sau bisolvanul este folosit ca agent mucokinetic. Administrat pe cale orală este folosit în prezent şi sub formă de aerosol. Este eficient şi creşte volumul sputei şi scade vâscozitatea sputei.

Tripsina este un puternic agent proteolitic care creşte fluiditatea sputei. Nu acţionează asupra sputei purulente. Trebuie administrată cu prudenţă deoarece poate determina puternice reacţii alergice.

Iodura de potasiu este unul din cei mai buni agenţi mucokinetici administraţi pe cale orală. Realizează o creşterea a secreţiei glandelor bronşice, respectiv o spută abundentă şi mai fluidă. Ameliorează şi funcţia cililor vibratili.

II. Bronhodilatatoarele

Aceste substanţe se împart în trei grupe:

• simpatomimeticele;

• anticolinergicele;

• metilxantinele

Simpaticomimeticele reprezintă primul şi cel mai important grup al bronhodilatatoarelor. Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce bronhodilataţie dar inhibă secreţia glandelor bronşice ceea ce crează premisele unei creşteri a vâscozităţii sputei.

Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de către pacienţi. Administrarea ei determină tahicardie, palpitaţii, HTA, greaţă, vărsături. Alte preparate simpaticomimetice dar care au acţiunea mult mai slabă sau absenţă asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul, salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administrează mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri pentru administrare orală.

Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt agenţi hormonali produşi de mai multe organe. ~n plămân au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F, E1, E2. PGF determină bronhoconstricţie, PGE determină bronhodilataţie. Utilizarea prostaglandinelor în tratamentul afecţiunilor respiratorii este o problemă de viitor.

Anticolinergicele inhibă acţiunea vagului care produce bronhoconstricţie. Capul de serie al acestor medicamente îl reprezintă atropina. Anticolinergicele au acţiune mai slabă decât simpaticomimeticele, în plus cresc vâscozitatea sputei, reducând secreţia mucoasă, ceea ce poate accentua fenomenul de obstrucţie bronşică.

Anticolinergicele inhibă mecanismul de apărare mucociliar. Datorită acestor efecte nu sunt mai puţin folosite în tratamentul sindromului obstructiv.

Metilxantinele prezintă următoarele preparate mai cunoscute miofilin şi aminofilin. Reprezintă unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. Nu se administrează cu aerosoli, ci intravenos în crize sau per os. Administrarea în exces poate determina efecte toxice: cefalee, greaţă, vărsături, dureri precordiale, aritmii. Există variaţii de la individ la individ în ceea ce priveşte metabolizarea şi eliminarea metilxantinelor, de aceea nu există o strânsă între doza de administrare şi efectele obţinute astfel încât suportabilitatea pacientului trebuie să fie studiată cu atenţie. Aceste medicamente mai au şi alte acţiuni în afară de bronhodilataţie ca: diuretice, vasodilatatoare periferice, stimulatoare ale activităţii cardiace.

III. Medicamente care inhibă procesul inflamator bronşic

Cortizonul – utilizarea preparatelor de cortizon în tratarea bronhopneumopatiei cronice obstructive şi mai ales în astmul bronşic realizează un efect deosebit de favorabil pentru bolnav, ceea ce face ca acesta să devină treptat un cortiodependent. Acţiunea antiimunitară şi antiinflamatorie a cortizonului se explică prin:

• stabilizarea membranelor celulare şi vasculare;

• inhibarea unor substanţe care participă la reacţia imună a organismului;

• blocarea acumulării de histamină în citoplasma leucocitelor;

• scăderea limfocitelor circulante şi inhibarea activităţii sistemului chininic.

~n acest fel, cortizonul diminuă sau chiar suprimă răspunsul inflamator al imunităţii celulare şi inflamaţia secundară distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea căilor respiratorii la aeropoluanţi, ameliorează activitatea cililor vibratili şi au un efect direct bronhodilatator. Toate aceste efecte justifică utilizarea cortizonului în tratamentul afecţiunilor respiratorii.

Din păcate utilizarea lor prelungită poate declanşa severe efecte secundare:

• retenţia de Na şi apă;

• pierderea de potasiu;

• ulcer gastroduodenal;

• osteoporoză;

• diabet zaharat;

• scăderea rezistenţei la infecţii.

~ncercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub formă de aerosoli în BPOC a pornit de la ideea evitării efectelor secundare nedorite. ~n acelaşi timp, studiile farmacologice s-au orientat spre obţinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salbă absorbţie sanguină. Pentru administrarea pe gură se foloseşte mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli se foloseşte hidocortizonul, cortizonul acetat etc.

IV. Medicamente care înlătură infecţia bronşică – antibioticele

Administrarea sub formă de aerosoli a antibioticelor nu este o soluţie terapeutică pentru procesele infecţioase bronhopulmonare. Este necesară atingerea unui nivel sanguin de antibiotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabilă sau orală. Antibioticele pot fi administrate ca aerosoli numai în următoarele condiţii:

• ca tratament antibiotic asociat, alături de cel general, în cazul în care nu se poate realiza concentraţii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorită existenţei unor colecţii pulmonare vechi, slab vascularizate;

• ca tratament antibiotic asociat în infecţiile respiratorii cronice care necesită antibiotic cu grad mare de toxicitate în administrarea prelungită;

• ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacteriană la nivelul căilor respiratorii;

• ca tratament de înlocuire a administrării antibioticului pe gură în cazul în care este imposibil de suportat digestiv.

La începutul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de acţiune ce influenţează o gamă largă de microbi. ~n caz de eşec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune problema identificării germenilor şi a testării lor la antibiotice prin recoltare de spută.

Ampicilina, penicilina, tetraciclina, oxacilina, eritromicina, canamicina, gentamicina etc., acestea sunt contraindicate pentru administrarea în aerosoli pentru că pot determina fenomene alergice.

Antibioticele cele mai des folosite în administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina şi neomicina, acestea fiind toxice în administrarea generală, însă ca aerosoli au o activitatebună antibacteriană locală.

Tratamentul afecţiunilor respiratorii prin alte mijloace terapeutice

Obiective operaţionale

1. ~nsuşirea rolului important al aerosolilor pentru fluidifacarea secreţiilor bonşice

2. Cunoa;terea obiectivelor ce trebuiec urmărite în recuperare, precum şi a metodelor şi mijloacelor ce duc la atingerea obiectivelor propuse

3. Structurarea unui program kinetoterapeutic complex, corect şi metodic

I. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, având o fază dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune gazoasă. ~n aerosolul terapeutic, particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 2o niu.

Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce.

Dispersia reprezintă proprietatea principală a aerosolului care defineşte această stare fizică a materiei. Prin dispersia foarte mare materia capătă noi proprietăţi fizico-chimice. Dispersia aduce o creştere anormală de suprafaţă a substanţei active aerosolizate.

Vizibilitatea aerosolilor este în funcţie de mărimea particulelor dar şi de numărul lor. Vizibilitatea optimă se obţine când diametrul particulelor se află în domeniul lungimii de undă a luminii. Pe măsură ce diametrul particulelor se depărtează de la lungimea de undă a spectrului luminii, vizibilitatea lor diminuă.

Mişcarea aerosolului este în funcţie de inerţia câştigată odată cu fluxul de aer la ieşirea din pulverizator. ~n cazul în care fluxul de aerosoli se izbeşte de un obstacol sau este nevoit să-şi schimbe brusc direcţia, particulele de aer, deşi cu suficientă inerţie, nu vor mai urma curentul de aer. Acest fapt este important pentru retenţia aerosolilor în căile respiratorii. ~n cazul particulelor foarte mici şi a moleculelor gazoase, mişcarea particulelor se face prin difuziune din aproape în aproape, nefiind influenţate de obstacole, putând trece chiar printr-un strat subţire de lichid. Aceste particule mici pătrund în căile profunde.

~ncărcarea electrică a particulei de aerosoli este încă o problemă controversată. ~ncărcarea electrică a particulei de aerosolizate poartă numele de fenomen lenar, dar sarcina electrică este atât de mică încât practic puţini consideră că aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu încărcare electrică înaltă, se utilizează cel mai frecvent descărcarea curentului continuu de înaltă tensiune furnizat de un redresor.

4.1. Aerosolul terapeutic

Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului.

1. ~n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni.

2. ~n scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni pulmonare. Orice boală bronho-pulmonară, cu excepţia afecţiunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. ~n această categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele cronice.

Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se adresează unor stări patologice ale căilor respiratorii superioare şi inferioare.

Substanţele active folosite prin terapia prin inhalaţii ar trebui să aibă următoarele condiţii:

• să aibă un efect local şi farmacologic bine dovedit;

• să nu fie toxice şi să nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie;

• să fie solubile în apă;

• să aibă un pH neutru;

• să poată fi pulverizate;

• să nu se degradeze repede în contact cu aerul;

• să nu producă alergii;

• să aibă o absorbţie cât mai slabă pentru a avea o acţiune locală cât mai prelungită;

• să aibă efecte secundare cât mai redusă.

Aerosolul terapeutic în bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boală. ~n acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate mijloce de autoapărare.

Gimnastica corectoare Independent de orice afectare respiratorie. Este surprinzător cât de frecvent de anormală este cinetica respiratorie. După Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre indivizii de toate vârstele şi de ambele sexe au o respiraţie vicioasă, dezarmonizată, care are drept consecinţă un cost ventilator mai mare decât ar fi normal. O respiraţie "normală" este dependentă de forma structurii mobilizate în respiraţie (trunchi-abdomen), ca şi forţele mobilizante (musculatura). Atât structura mobilizată, cât şi forţele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficienţe proprii, dar pot fi induse şi de tulburări ale unor structuri la distanţă de torace, pe care însă îl pot influenţa. Aşa spre exemplu, o curbură nefiziologică a coloanei dorsale de cauză locală va perturba respiraţia în aceeaşi măsură ca şi o curbură patologică similară dar determinată de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare.

În acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase şi aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate alterările de statică, afectarea complexului mioartroscheletal, nu numai toracic, dar şi al centurilor, tulburările de troficitate ale ţesuturilor moi toracoabdominale etc.

Între structură şi funcţia respiratorie există o strânsă corelare, care se traduce prin faptul că o respiraţie de repaus, normală, a unui torace perfect echilibrat scheletic şi muscular, se execută prin musculatura proprie (toracală - diafragm) într-un cadru "activ" limitat de forma şi poziţia toracelui. Mişcări mai ample nu sunt posibile decât dacă sunt efectuate "pasiv", adică prin musculatura care acţionează asupra toracelui din exterior (musculatura dorsală, scapulohumerală, abdominopelviană). Aceste mişcări ale toracelui, considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracală, au amplitudini mai mari şi dezarmonizează actul respirator, creând şi un cost respirator crescut. Dacă ele se permanentizează (prin permanentizarea tulburărilor de structură toracovertebrale existente), se instalează treptat hipofuncţia şi, în final, hipotrofia musculaturii toracale şi chiar a diafragmului.

Orice respiraţie vicioasă ar trebui, profilactic, să fie corectată printr-o gimnastică adecvată, care va restabili o postură corectă toraco-abdominală, respectiv o coloană dreaptă şi întinsă (cu respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul în prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetică, se va asigura în inspir o distensie toracală inferioară în sens lateral, cuplată cu bombarea abdomenului. ~n expir, mişcarea longitudinală (de ridicare în inspir a toracelui) nu poate fi considerată normală, deşi

Bergsmann şi Eder, prin studii electromiografice, arată că grupul scalenic execută contracţii active în respiraţia normală ridicând tot toracele. Desigur că este uşor de imaginat care este rezultatul asupra funcţiei respiratorii al unei respiraţii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar.

Observaţia clinică dovedeşte de fapt că incidenţa unor astfel de fenomene este deosebit de mare, uneori precedând boala bronhopulmonară, de cele mai multe ori instalându-se ulterior, din cauza ei. La cel de-al doilea Congres mondial de medicină recuperatorie din Mexico (1974), Goiz Duran a prezentat o statistică pe bolnavii cu BPOC, la acre a găsit:

- contracturi musculare - 98% din cazuri

- redori articulare toracale- 92% din cazuri

- cifoză dorsală - 89% din cazuri

- scolioză dorsală - 61% din cazuri

- algii costale şi paravertebrale - 76% din cazuri

- hipotonii musculare - 52% din cazuri

. ridicarea umerilor - 76% din cazuri

În afară de aspecte strict anatomice care pot determina respiraţii vicioase, există şi cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncţionale după un episod patologic oarecare care, deşi a trecut complet, a lăsat această sechelă. Un exemplu edificator în această direcţie sunt operaţiile pe abdomen, care datorită durerilor îl fac pe pacient să.şi modifice tipul respirator normal. După vindecarea plăgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la respiraţia normală.

Efectele deosebit de favorabile care se obţin asupra funcţiei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susţinute în special de şcoala germană, încă de aproape jumătate de secol.

Astăzi, adepţii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroşi, mai ales după ce în Danemarca s-a dezvoltat şi răspândit aşa-numita "metodă daneză Heckscher".

În 1961, Campbell şi Howell postulau că dispneea nu este decât un raport inadecvat între lungimea şi tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o conştientizare a dificultăţii de a se executa mişcarea respiratorie. Campbell şi Howell îşi explicau concepţia lor astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate în muşchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai mică decât ar fi de aşteptat".

Cava mai târziu, Campbell, împreună cu Agostoni şi Devis, descriu la bolnavii cu BPOC existenţa unor pertubări de poziţie şi mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate şi puţin mobile în plan coronal), ale diafragmului (poziţie joasă şi imobilitate), ca şi activitatea grupului muscular al scalenilor în respiraţia liniştită.

Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmată de mulţi autori. Credem că s-ar putea face o apropiere între această teorie şi punctul de vedere al lui J. Parrow asupra mişcărilor respiratorii "active" şi "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. Dacă în sindroamele ventilatorii restrictive de cauză toracoabdominală această

gimnastică avea logică deplină, ea era mai puţin înţeleasă în disfuncţia ventilatorie obstructivă. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o bază de explicare în această direcţie..

Exerciţiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineînţeles în funcţie de obiectivul urmărit, dar şi de preferinţele şi imaginaţia kinetoterapeuţilor. Gimnastica corectoare se execută în programe individuale dacă este vorba de bolnavi, dar se pretează perfect la terapia colectivă când se face în scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicată, pregătind structurile pentru kinetoterapie.

Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii:

A. Gimnastica de sală

B. Hidrogimnastica

C. Manipulările (Maigne)

A.Gimnastica corectoare la sală

Reprezintă gimnastica de bază pentru scopul propus, putându-se executa în sălile de cultură fizică medicală, dar şi la domiciliul pacientului.

Se vor expune execiţiile din metoda daneză Heckscher, cu unele modificări în funcţie de principalele obiective urmărite.

• Corijarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţiei capului

• Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei

• Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale

• Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare

Exerciţiile vor fi desigur selecţionate care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciţii va fi progresiv ca intensitate, nu trebuie să obosească bolnavul. O mare parete din exerciţii nu e necesar să fie ritmate de respiraţie. ~n afară de o serie de acţiuni specifice locale, majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale.

În cadrul gimnasticii corectoare, mai există un grup de exerciţii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului şi a muşchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Metoda daneză Heckscher doar efleurează acest obiectv, considerându-se că aceste exerciţii fac parte din capitolul reeducării respiraţiei, al gimnasticii respiratorii propriu-zise. Noi considerăm că exerciţiile de pregătire, de tonifiere a peretului abdominal şi a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. Din acest motiv, exerciţiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe baza indicaţiilor date de A. Maccagno.

Reeducarea diafragmului şi peretului abdominal

Musculatura abdominală (drepţii abdominali, marele şi micul oblic, transversul), muşchii planşeului pelvisului şi diafragmul joacă un rol important în reglarea presiunii intraabdominale. ~n acelaşi timp, musculatura peretelui abdominal (cu excepţia drepţilor abdominali) se contractă puternic în timpul tusei. Mai amintim rolul musculaturii abdominale în posturarea trunchiului şi bazinului, ca şi

rolul transversului în realizarea "centurii fiziologice abdominale" şi a acţiunii lui de principal muşchi expirator ca antagonist al diafragmului.

Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importanţa unor exerciţii de antrenare a acestei musculaturi.

Reeducarea diafragmului

Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectaţi, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se execută în această fază o ridicare a genunchilor la piept.

Exerciţiul mobilizează în special partea posterioară a diafragmului.

Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pernă; pe baza toracelui, se aşează o greutate (2-9 kg). Se respiră tip "abdominal".

Exerciţiul antrenează în special partea anterioară a diafragmului.

Ex.6.3. Respiraţie "abdominală" din poziţia şezând, cu trunchiul uşor înclinat înainte şi genunchii îndepărtaţi.

Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pernă sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral semiflectat. Se respiră abdominal.

Asupra tuturor acestor exerciţii se va reveni cu amănunte la capitolul "reeducarea respiratorie".

Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uşor flectate, pacientul relaxat.

- Se execută un expir foarte rapid, pronunţând litera "f". Se repetă de câteva ori. ~n acest execiţiu, diafragmul se ridică rapid, în timp ce toracele se închide concentric prin contractarea muşchilor oblici.

- Se execută un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurtă, celelalte mai lungi). Se repetă de câteva ori.

Ex.6.6. Inspirul cu rezistenţă, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execută pronunţând un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinţii superiori, plasând un deget între buzele întredeschise sau inspirând pe o nară, cealaltă fiind presată cu un deget. Aceste exerciţii inspiratorii,

62 Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii ca şi alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realizând rezistenţe reglabile care determină creşterea de forţă a diafragmului.

În general, orice exerciţiu care se adresează diafragmului, amplitudinii sale în mişcare, trebuie să fie realizat concomitent cu o bună relaxare abdominală.

Reeducarea musculaturii abdominale

Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectaţi. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse înainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciţiului creşte dacă ridicarea toracelui se face cu mâinile la ceafă. Acest exerciţiu tonifică drepţii abdominali. Ca variantă, decubit dorsal, se ridică membrele inferioare cu genunchii întinşi.

Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeaşi parte). Aşezarea mâinilor după ceafă creşte dificultatea. Acest exerciţiu tonifică muşchii marele şi micul oblic.

Ex.6.9. Poziţia patrupedă. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menţinându-se 3-5 secunde contractat. Acest exerciţiu tonifică transversul.

B. Hidrogimnastica

Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metodă larg utilizată în cele mai diverse afecţiuni disfuncţionale ale aparatului locomotor. Se execută în bazine mai mari sau mai mici, în grupuri sau individual. Faţă de gimnastica la sală, exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o serie de avantaje:

- căldura apei (32 - 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. Toate acestea permit o mişcare articulară mult mai amplă;

- descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului şi o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în cadrul exerciţiilor fie în sens facilitator al mişcării (când mişcarea se execută de jos în sus) fie în sens de contrarezistenţă (când mişcarea se execută lateral sau de sus în jos).

}inând seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciţii se pot executa în apă cu rezultate uneori superioare.

Imersia corpului în apă are şi o serie de efecte asupra circulaţiei şi respiraţiei, iar înotul în piscină este astăzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici.

C.Manipulările

Există o serie de situaţii particulare, mai frecvente decât s-ar putea crede, în care se produc blocaje în articulaţiile costovertebrale sau în articulaţiile posterioare intervertebrale dorsale. De obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologică, fiind bine cunoscute însă de reumatologi şi kinetoterapeuţi din practica clinică prin următoarele semne:

- durere locală spontană şi la presiune;

- durere iradiată metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv;

- redoare a coloanei dorsale (uneori şi lombare);

- mobilitate redusă a toracelui.

~n practica pneumologică, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici, interpretate ca dureri de inserţii ale musculaturii suprasolicitate (muşchii oblici mari şi mici) sau ale inserţiilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale.

Adevărul este că multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale şi intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, deşi probabil că leziunile degenerative articulare reprezintă fundalul, iar mişcările toracale inadecvate şi contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanşatoare. Odată apărute, aceste blocaje declanşează un adevărat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a stării funcţiei respiratorii, deoarece, aşa cum spune R. Maigne, ele instalează un adevărat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care apare şi la indivizii sănătoşi din punct de vedere respirator înseamnă: durere + imobilizare toracică + dispnee. Sub

raport funcţional înseamnă disfuncţie restrictivă. Este uşor de înţeles ce reprezintă pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Mulţi dintre aceşti bolnavi se decompensează odată cu apariţia sindromului mecano - dispneic.

Schimbarea structurii toracelui şi a armoniei mişcărilor respiratorii îngreunează efortul inspirator şi revenirea elastică în poziţia expiratorie. Caracteristic în acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior şi ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenţat însă şi diafragmul, căci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inserţia diafragmatică este adusă în direcţie opusă spre bolta diafragmei. Prin această mişcare contrară, amplitudinea mişcării diafragmului este mult redusă, explicându-se sindromul restrictiv ventilator.

Practic, există 3 situaţii anatomice care caracterizează aceste blocaje :

a) blocarea articulaţiilor costotransversale, care imobilizează toracele în poziţie inspiratorie. Există o variantă acută şi una cronică.

b) Dislocarea secundară a axului costal prin poziţie vicioasă a vertebrei. ~n această situaţie, coasta omolaterală deviaţiei vertebrei se blochează în poziţie expiratorie, iar omoloaga sa din partea opusă se blochează în poziţie ridicată ca de inspir. Se ştie că blocările unor coaste creează disfuncţii în întreg sistemul costovertebral, modificând poziţia coastelor vecine.

c) Blocarea articulaţiilor posterioare intervertebrale. Această blocare este foarte frecvent întâlnită în tuberculoza pulmonară.

Blocările articulare atrag contacturi musculare toracale şi retracturi ale ţesuturilor conjunctive.

Blocările articulare trebuie depistate şi tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcţinală a deficientului respirator.

Procedeele terapeutice sunt: căldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici, ultrascurte), infiltraţiile locale cu un corticoid (de preferat retard) şi xilină 1%, gimnastică medicală. Dar cel mai valoros şi rapid tratament rămân manipulările descrise de R. Maigne.

4.2.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisă

Spre deosebire de gimnastica generală respiratorie corectoare, descrisă în subcapitolul precedent, reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" şi "analitice", care se adresează unor bolnavi cu afectare evidentă clinic a funcţiei respiratorii; aceste tehnici urmărind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii de către boală. Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele:

1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în anumite regiuni pulmonare.

2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux, fie prin creşterea complianţei toracice, fie prin ambele,

3. Să tonifice musculatura respiratorie.

4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

64 Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii

Descrierea reeducării respiratorii nu o vom face însă pe baza acestor obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece în cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfăcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective.

Să reamintim câteva date elementare asupra respiraţiei.

Este prea bine cunoscut faptul că ventilaţia pulmonară este un proces ciclic (inspiraţie/expiraţie), realizat prin variaţia volumului pulmonar care determină variaţii presionale între presiunea atmosferică şi cea intrapulmonară (P. alv.). Variaţia volumului toracopulmonar este urmarea mişcării sistemului toracopulmonar (plămân, coaste, coloană, diafragm, musculatură toracică). Mişcarea acestui sistem într-o respiraţie normală este asigurată în inspir de contracţia musculară (act activ cu consum energetic), iar în expir de revenirea elastică (recul elastic, retractilitate, "elastic recoil") a ţesuturilor elastice ale sistemului (şi în primul rând al plămânului), "întinse" în faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, fără consum energetic.

Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) şi de intercostalii externi. Un inspir forţat pune parţial sau total în acţiune muşchii inspiratori accesori (micul dinţat superior, scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul şi dorsalii).

Expirul de repaus, pasiv, devine activ în momentul când rezistenţele la flux cresc sau retracţia elastică scade. ~n aceste cazuri, intră în acţiune musculatura expiraţiei forţate: abdominalii (oblici, transversul, drepţii), intercostalii interni, pătratul lombar, micul dinţat inferior şi triunghiularul sternului.

Gimnastica respiratorie propriu-zisă va trebui să acţioneze dirijat şi selectiv asupra fiecărei faze respiratorii, asupra raportului între cele 2 faze, ca şi asupra raportului de durată între aceste faze şi pauzele dintre ele. Toate acestea realizează variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaţia. ~n concret, aceasta înseamnă: modalitatea de realizare a mişcării toracale şi (sau) diafragmatice, frecvenţa pe minut a acestor mişcări, lungimea fazelor respiratorii şi a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gură), ca şi postura în care se execută toate acestea.

Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui "model" respirator nou adaptat necesităţilor unui anumit bolnav cu deficite funcţionale bine investigate şi cunoscute.

Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraţie cu care dorim să-i obişnuim pe bolnavii deficienţi respiratori, este simplitatea exerciţiilor, aşa cum se va vedea în cadrul tehnicilor ce vor fi descrise în continuare.

Bibliografie Duţu, {t.,Teodorescu-Exarcu, I. Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei, Editura Medicală,

Bucureşti, 1979. Dumitru, D., Ghid de reeducare funcţională, Editura Sport-Turism, Bucureşti, 1981. Fausser, C.; Vincon, C., “Actualites 1991: Le Desencombrementdu nourrission” in Reeducation

91, 1991, pp. 346-350. Galan, A.,”Evaluation of chest percurssion in the treatment of patiend with copious sputum

production” in Respiratory medicine 85, pp. 54-51.

Gavăt, Viorica; Petraru, F.; Gavat, C.C.; Azoicăi, Doina, Factorii de risc din mediu şi sănătatea, Editura EditDan, Iaşi, 2001.

Gherasim, L., Medicina internă (ed. a II a), vol. I, Editura Medicală, Bucureşti, 2000. Gimenez, M., La reeducation respiratoire dans le traitment de l’induffisance respiratoire

chronique, in Problemes practiques de pneumologie, nr. 17, 1, 1970. Gîrbea, A.; Cotul, G., Fonoaudiologie a vocii vorbite şi cîntate, Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1976. Guerin, Ph.; Feigelson, J., “Metodes de drainage bronchique dans la mucoviscidose”, in

Reeducation 91, pp. 365-367. Haulică, I.; Carare, N.; Elemente de fiziologie, litografiat I.M.F. Iaşi, Fascic. II, 1997.

Hope, R.A.; Longmore, J.M.; Hodgetts, T.S.; Ramrakha, P.S., Manual de medicină clinică, Oxford University Press, 1993. Traducere de Dr. Tudor P. Toma. Consultant Dr. Robert Negru. Editura Medicală, Bucureşti, !995.

Sbenghe, T.,Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Editura Medicală, Bucureşti 1983. Sbenghe, T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1996.

Vandevenne, A.,”Mucokinesitherapie respiratoire- mites et realite”, in Cahiers de Kinesitherapie, Fasc. 158, nr. 6, 8+9, 1992