AnamnesisAntecedentes personalesNombre:Edad: Dirección:

Fecha de nacimiento: Escolaridad:

Rut: Ocupación:

Lateralidad: Hobby:

Teléfono: Fecha de evaluación:Diagnostico médico:Motivo de consulta:

Medicamentos:

Antecedentes mórbidosTratamientos previos o actualesTerapia fonoaudiológica (previa):

Terapia paralela (kinésica, TO, psicológica, etc.):

Enfermedades importantesCirugías: Alteraciones de lenguaje:

Alteraciones visuales: Alteraciones habla:

Alteraciones auditivas: Antecedentes familiares:

Patologías asociadas:Fuma (cuanto): Personalidad del paciente:Bebe alcohol (cuanto): Aspecto motor:Ayudas técnicas:

Actividades de la vida diaria:Se viste solo: Se baña solo:Come solo: Tareas domesticas:Usa el inodoro: Maneja dinero:Continencia: Usa el transporte público:Antecedentes del lenguajeQue hace en el día:

Que actividades le gusta realizar:

Conducta habitual, que lo irrita:

Conducta adecuada al contexto (se desviste, agresivo, etc.):

Conciencia de la enfermedad:

Actitud frente a la enfermedad:

Expresivo (antes del accidente):

Intención comunicativa ¿En qué situaciones?:

¿Se le entiende lo que dice?:

Comprensivo (antes del accidente):

¿Comprende órdenes?:

Lenguaje coherente:

Solicita frecuentes repeticiones:

Estado cognitivo:

Derivaciones:

Observaciones: