Dr. Djoko Widodo, SpPD-KPTIDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN-CM

ANAMNESISAnamnesis(Wawancara Medis)Data+Data+DataRingkasan + Analisis dataHipotesis MasalahPengkajianKesimpulanRencana PengelolaanTindak Lanjut Evaluasi

KETRAMPILAN ANAMNESISKetrampilan Anamnesis memerlukan :1. a. Dasar Tekhnik Komunikasi b. Pemahaman : Hubungan Dokter Pasien

2. Pemahaman pengetahuan : Masalah klinik + Pemecahan

3. Struktur / Sistematika Anamnesis

Pelaporan Anamnesis secara Benar dan Sistematis

ANAMNESISTUJUAN : 1. Data / Informasi Medik Organo Biologis Psikososial

Dugaan Organ / Sistem yang Terganggu2.Membina Hubungan Dokter Pasien Profesional

BEBERAPA HAL PERLU PERHATIAN(1)1. Sikap sebagai dokter / profesional Percaya diri Buat penderita santai Ramah - bersahabat2. Pastikan penderita nyaman3. Sebagai pembuka komunikasi Perkenalan Salam Jabat tangan Tujuan4. Kata - kata penderita sendiri Dengar, catat hal penting

BEBERAPA HAL PERLU PERHATIAN(2)5. Empati6. Pertanyaan terbuka 7. Jangan mengarahkan 8. Perilaku non verbal CARA: 1. OTO ANAMNESIS 2. ALLO ANAMNESIS

SISTEMATIKA ANAMNESIS1. IDENTITAS PENDERITA2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( Didahului : keluhan utama )3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA5. RIWAYAT PRIBADI / SOSIAL

IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Suku

DATA - DATA PENTING Kaitan : Masalah klinik / Gangguan sistem (organ) tertentu Pengelolaan Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat

Identitas PenderitaKeluhan UtamaMinta Pertolongan Petugas KesehatanKeluhanGangguan FungsiGangguan Organ / SistemSehatAkhir masa sehatRiwayat Penyakit sekarang Dimulai dgn keluhan utamaRiw. Peny. DahuluRiw. KeluargaRiw. Pribadi / Sosial

KELUHAN UTAMA1. Apa yang anda keluhkan ?2. Apa yang menyebabkan anda ke dokter ?Seperti judul surat kabarmis : Nyeri pada kiri sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKapan penderita terakhir merasakan sangat sehat1. Bagaimana / bilamana penyakit anda mulai ?2. Kapan anda terakhir merasakan sangat sehat ?

Deskripsi Keluhan ( Analisis Gejala ) : Keluhan utama Keluhan penting lain

Lengkapi secara terinci dg hal-hal sbb :1. Lamanya 2. Onset / Awitan Timbul mendadak / berangsur3. Apa yang kemudian terjadi Menetap atau periodik Frekwensi - kronologis / urutan waktu Bertambah buruk / baik4. Faktor pencetus

5. Faktor yang memperberat / meringankan keluhan Kaitan dengan aktifitas sehari-hari Yang dilakukan untuk meringankan keluhan6. Gejala yang menyertai / berhubungan / gejala tambahan

Bila NYERI merupakan gejala penting, tentukan pula : Lokasi penjalaran Sifat nyeri Derajat / berat ringannya

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Dimulai dari akhir masa sehat Kronologis / urutan waktu Deskripsi gejala / keluhan (analisis gejala) Perkembangan penyakit (riwayat perawatan / pengobatan) Data yang positif Kata - kata penderitaMinta Pertolongan Petugas KesehatanKeluhanAkhir masa sehatSehatKeluhan UtamaKeluhan TerpentingLamanyaRiwayat Penyakit Sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit yang pernah diderita ( waktunya ) Termasuk : - kecelakaan / operasi - alergi DATA PENTINGGejala ?Kaitan dengan penyakit sekarangPengaruh terhadap pengelolaan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pernahkah anda menderita penyakit berat dalam hidup anda ? Pernahkah anda mengalami masalah emosional ? Pernahkah anda mengalami pembedahan ? Apakah ada obat - obatan yang pernah menyebabkan gangguan pada anda ? Pernahkah anda menderita penyakit . ..

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAPenyakit dalam keluarga : Penyakit infeksi / menular Penyakit Herediter / KeturunanContoh : Diabetes Melitus

Bagan / SkemaOS

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Kakek - Nenek Orang tua Kakak - Adik Anak- Kesehatan - Penyakit yang diderita - Sebab kematian

Adakah terdapat riwayat penyakit

RIWAYAT PRIBADI & SOSIALSOSIAL - EKONOMI PRIBADI / KELUARGAMASALAH KLINIK / PENYAKIT / PENGELOLAANNYA

RIWAYAT PRIBADI / SOSIAL Kelahiran Masa kanak-kanak / Pertumbuhan Pendidikan Pekerjaan Kebiasaan- Makan/minum/rokok/lain-lain- Olah raga- Hobi Perkawinan : - Kehidupan sosial - Kehidupan keluarga Kesulitan: - Keuangan / Pekerjaan - AsuransiDATA PENTING : Kaitan dgn masalah klinik sekarang Pengaruh terhadap pengelolaan selanjutnya

PERTANYAAN TERAKHIR Apakah ada pertanyaan yang ingin anda tanyakan ? Menurut anda apakah yang salah pada diri anda ?

ANALISIS DATA ANAMNESISAnamnesisData

AnalisisHipotesisKesimpulan sistem / organ yg terganggu

Analisis 3 tahap: 1. Identifikasi keluhan penting 2. Deskripsi keluhan (analisis gejala) 3. Keluhan-keluhan / gejala2 dikelompokkan

Analisis Data HIPOTESA : Masalah Klinik : Gangguan organ / sistem

Uji / EvaluasiInformasi tambahan yang terpilihAnamnesis

PengumpulanData / keluhan (+ Deskripsi)