Embed Size (px)
Citation preview
PENGKAJIAN
Yoani Aty
September 2015
• Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan wktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya
( Potter,Perry,2009:838 ).
• Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis,mnyeluruh,akurat,singkat dan berkesinambungan
• ( Muttagin, Arif : 2010:2).
Anamnesis : kata Yunani artinya mengingat kembali.
Anamnesa adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
Modalitas Anamnesis
• Hal utama dalam proses pengkajian anamnesis adalah wawancara
• 80% diagnosis ditegakan berdasarkan hasil anamnesis
• Penting bagi perawat untuk menanyakan hal-hal yang aktual tentang permasalahan yang dialami oleh klien : PERTANYAAN FOKUS PADA MASALAH
Hal-hal yang diperhatikan dalam wawancara
• Ketenangan : Organisasikan pikiran dan informasi secara lengkap terhadap apa yang akan ditanyakan kepada pasien
• Mendengar dengan aktif : Minat dan perhatian perawat membantu keakuratan data
• Pertanyaan yang berhubungan
• Penyusunan kata
• Klarifikasi
• Menfokuskan
• Memberi umpan balik
• Penawaran informasi
• Penyimpulan
Tahapan Proses Keperawatan
PENGKAJIAN
Evaluasi Diagnosa
Implementasi Perencanaan
TUJUAN PENGKAJIAN
Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaannya.
Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
Mengumpulkan informasi yang relevan yang akan membentuk dasar perencanaan,implementasi, dan evaluasi sistemik keperawatan
CONT……..
Mengkaji secara umum dari status keadaan pasien
Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan
Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual maupun resiko
Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan
Menyusun data dasar ( database) mengenai kebutuhan,masalah kesehatan dan respon klien terhadap masalah.
Menambah,mengkonfirmasi serta mengidentifikasi diagnosis keperawatan
Komponen Pengkajian Pengkajian keperawatan
Pengumpulan data
Anamnesis : Keluhan Utama Riwayat Kesehatan
Pemeriksaan Fisik
Pengkajian pemeriksaan diagnostik
Pengkajian penatalaksanaan medis
Analisa Data
Anamnesis
Tujuan anamnesis:
• Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien
• Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja
• Menetapkan diagnosa banding
• Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Langkah-langkah anamnesis
• Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap (informasi biografi )
• Keluhan utama
• Riwayat kesehatan saat ini
• Riwayat penyakit terdahulu
Identitas Pasien
• Nama
• Umur
• Jenis Kelamin
• Nama Orang tua
• Alamat
• Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
• Agama dan Suku Bangsa
Keluhan Utama
• Gangguan terpenting yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan, dan menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan.
Riwayat kesehatan saat ini
• Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama sampai saat dilakukan anamnesis/klien meminta pertolongan pertama
• sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi
• Bagaimana sifat dan hebatnya keluhan,
• dimana pertama kali keluhan timbul,
• apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu terjadi,
• keadaan apa yang memperberat atau memperingan keluhan,
• ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebelum mendapat pertolongan,
• serta berhasil atau tidak usaha tersebut
Riwayat penyakit terdahulu
• Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi
• Riwayat keluarga
• Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
• Status perkawinan
• Riwayat psikososial
• Analisis sistem ( review of system )
. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah investigasi
terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi serta pengukuran tanda-tanda vital.
a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai
dengan penilaian keadaan umum yang mencakup : 1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &
posisi pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit
Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik
c. Somnolen
d. Sopor
e. Koma
f. Delirium
Here
Here
Nect
Here
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )
Nect
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah
3) Pernapasan
4) Suhu
Nect
C. STATUS GENERALIS
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Nect
Bagian-bagian Yang Diperiksa • Kepala
• Muka
• Mata
• Telinga
• Mulut
• Leher
• Thorax
• Paru – paru
• Jantung
• Abdomen
• Hati
• Limpa
• Ginjal
• Genitalia Externa
• Anus
• Ekstremitas
Nect
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
Back
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
Back
1) Nadi
• Frekuensi nadi
• Irama
• Kualitas nadi
• Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )
Back
2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur
Back
3) Pernapasan
• Frekuensi pernapasan
• Irama / keteraturan
• Kedalaman
• Type / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Back
Kepala
• Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
• Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
• UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Back
Muka • Simetris
• Mongoloid
• Paralisis
Back
Mata
• Palpebrae ( edema )
• Konjunctiva ( anemis )
• Sclera ( ikterus )
• Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
• Cornea
Back
Telinga
• Bentuk
• Liang telinga ( Membrane thympani )
• Mastoid
Back
Mulut
• Bibir : Kering, sianosis, simetris
• Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
• Lidah : papil atrofi
• Faring, tonsil, dan tenggorokan
Back
Leher
• Bentuk
• Bendungan vena
• Trachea ( simetris / tidak )
• Tortikolis
• Kelenjar gondok
• KGB
• Kaku kuduk
Back
Thorax
Inspeksi
Dalam keadaan diam
Dalam keadaan bergerak
Nect
Paru – paru
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Back
Jantung
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Back
Abdomen • Inspeksi
• Palpasi
Back
Hati • Digunakan ujung jari
• Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus
• Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back
Limpa Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan : 1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah
medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama
Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back
Ginjal
• Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh
Nect
Genitalia Externa
• Pada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testis
• Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit
• Pada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
Back
Anus • Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi
baru lahir
Back
Ekstremitas
• Simetris
• Kelainan kongenital
• Edema
Back
Dalam keadaan diam
• Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )
• Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal
• Kulit : Emfisema subcutis
• Sela iga melebar / tidak
Back
Dalam keadaan bergerak
Normal Cheyne – Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan
yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.
1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic
2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )
Back
Tonsil
• Periksa: ukuran, warna, kelainan
• normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
• Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus
Back
Pharynx
• Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.
Back
Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”
Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas (
atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura ) Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara
dibawah jaringan kulit
Nect
Perkusi
• Normal : Sonor
• Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru
• Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax
• Thympani : Pada hernia diphragmatika
Back
Auskultasi
• Pada paru – paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Back
Perkusi
• Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
• Normal :
• Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
• Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
• Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
• Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back
Suara Napas Dasar • Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas
normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi
• Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang
Back
Suara napas tambahan Ronki Basah Ronki Kering Wheezing ( Mengi ) Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia
Lobaris ) Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada
pleuritis ) Sukusio Hippocrates Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara
kocokan : Pada seropneumothorax Back
Inspeksi
• Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
• Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi
• Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas
• Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Back
Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum c. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral
dan trikuspid -BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta
dan pulmonal -Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang
menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
• Datar, cembung, tegang atau cekung
• Simetris
• Umbilikus ( hernia )
• Gambaran vena
Back
Palpasi
• Dilakukan dengan seluruh jari tangan
• Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut
• Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen
Back
Ronki Basah
Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :
• Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus
• Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang
• Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru
Back
Wheezing ( Mengi )
• Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
Back
Ronki Kering • Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara
melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi
Back
Back
LOKASI AUSKULTASI
Back
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum Back
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior
Back
Pengkajian Pemeriksaan diagnostik dan laboratorium
• Membantu mengidentifikasi atau
memperjelas kelainan atau penemuan yang didapat dari riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik.
• Sebagai contoh selama anamnesis klien mengeluh demam 5 hari, saat ini mengalami batuk produktif dengan sputum berwarna kecoklatan, dan sesak napas.
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38°c, suara ronchi pada lobus kanan bawa paru. Hasil pemeriksaan diagnostik yaitu rontgen dada didapatkan adanya infiltrat pada lobus kanan bawa paru.Hasil uji laboratorium didapatkan peningkatan sel darah putih 20.000 ( normal: 4000-10.000).
• Data ini dapat merumuskan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas
Pengkajian penatalaksanaaan medis
Pengkajian penatalaksanaan medis berkaitan
dengan pengobatan, riwayat pembedahan dan tindakan lainnya yang dialami oleh pasien. Data ini juga berkaitan dengan program pengobatan yang dialami oleh pasien saat ini selama dirawat di rumah sakit.
Tipe data
• Data subjektif
Adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya. Misalnya Ny. Ros melaporkan mengenai nyeri punggung, rasa takut berkaitan dengan tindakan operasi.
•
Tipe Data
• Data Objektif
Adalah hasil pengukuran dari status kesehatan klien yang berasal dari pemeriksaan fisik, pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
Sumber Data
• Sumber data langsung
Sumber data ini berasal dari pasien sendiri yang diperoleh melalui wawancara dan pemeriksaan fisik.
• Sumber data tidak langsung
Semua sumber data yang berasal dari sumber lain mislanya keluarga, rekam medik, catatan keperawatan, tim kesehatan
THANK YOU
