Prof: Felipe Guillermo Fuentes Urbina Ficha de anamnese de
Medicina Tradicional Chinesa
Tel (11) 9476-2256 e-mail: [email protected] -
http://br.geocities.com/prof.terapias/
AVALIAO DE MEDICINA TRADICIONAL CHINESA Ficha No: Local e Data:
Nome: Data Nasc.: / / Profisso: Naturalidade : Estado Civil: Sexo:
Altura: Peso: Cor : Endereo: Bairro : Cidade: Estado: Fone: Celular
: e-mail: Indicao: Motivo da visita:
HISTORICO DO CLIENTE HISTORICO S N OBSERVAES
Permanece muito tempo sentado? Antecedentes cirrgicos? Quais?
Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? Qual? E
fumante? Tempo e cigarros dirios? Tem problemas cardacos? Alimentao
balanceada? Ingere 8 copos de gua por dia? E gestante? Gestao
normal? Faz algum tratamento medico? Qual? Cuidados dirios ou
produtos em uso? Portador de marcapasso? Presena de metais no
corpo? Onde? Antecedentes oncolgicos? Ciclo menstrual regular?
Costuma tomar sol? Usa mtodo anticoncepcional? Filhos? Quantos?
Parto normal? Antecedentes alrgicos? Que tipo? Usa fitoterpicos?
Quais? Abortos? Espontneos ou provocados? Hipertenso ou Hipotenso?
Portador de Epilepsia? Algum problema congnito? Faz tratamento
teraputico? Qual? Tem Diabetes? Controla? Toma tranqilizante? Por
que? Cirurgia ou fraturas recentes?
TERMO DE RESPONSABILIDADE Estou ciente e de acordo com todas as
informaes acima relacionadas
Local e Data Assinatura Cliente
Prof: Felipe Guillermo Fuentes Urbina Ficha de anamnese de
Medicina Tradicional Chinesa
Tel (11) 9476-2256 e-mail: [email protected] -
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1. Queixa Principal
(QP):__________________________________________________________
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2. Histria da Molstia Atual (HMA):
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Observao : Expresso corporal e do rosto / Presena de Shen / Textura
/ Colorao do rosto / Cabea e cabelo / Olho / Orelha / Nariz / Boca
/ Lbio / Gengiva / Garganta / Pele / Pulso / Lngua / Olfao / Voz
Indagaes Gerais : Queixa e Durao QD / Histria Pregressa da Molstia
Atual HPMA / Interrogatrio Sobre Diversos Aparelhos ISDA /
Antecedentes Familiares (Problemas genticos?) AF / Antecedentes
Pessoais AP / Fatores Emocionais FE / Fatores que influenciam /
Hbitos, ambientes, personalidade e temperamento, perfil de
relacionamento, vcios, sabores, gostos, hobby, passatempos,
obsesses Indagaes Especficas : Febre e Calafrios / Transpirao /
Frio ou Calor / Dores / Apetite / Evacuaes e Diurese / Viso / Audio
/ Sono / Sede / Menstruao / tonturas e vertigens / Desmaios /
Sensaes no Peito / Doenas Infantis / Escarros / Suor / Fezes /
Urinas / Vmitos / Gestaes
3. Diagnostico da Sndrome
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