134
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2019 SKRIPSI Oleh TIFHANNY DYA PRATIWI NIM. 151000134 PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2020 Universitas Sumatera Utara

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH …

  • Upload
    others

  • View
    7

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2019
SKRIPSI
Oleh
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2019
SKRIPSI
untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat
pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Oleh
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2019
Nama Mahasiswa : Tifhanny Dya Pratiwi
Nomor Induk Mahasiswa : 151000134
Menyetujui
Pembimbing:
NIP. 196803201993082001
Universitas Sumatera Utara
TIM PENGUJI SKRIPSI
2. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H.
Universitas Sumatera Utara
Saya menyatakan dengan ini bahwa skripsi saya yang berjudul “Analisis
Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun
2019” beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak
melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai
dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang
secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas
pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada
saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan
dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.
Medan, Januari 2020
Tifhanny Dya Pratiwi
Universitas Sumatera Utara
Rekam medik merupakan salah satu indikator kinerja RS dalam perihal
kelengkapan dan kembalinya berkas rekam medik dari rawat inap ke rekam
medik. Data rekam medis sangat diperlukan dalam manajemen informasi
kesehatan. Proses pengolahan rekam medis dari bagian Assembling, Coding dan
Indeksing, Filling, Analising berpengaruh dalam meningkatkan mutu rekam medis
di rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan melihat bagaimana
sistem penglolaan rekam medis di RSU Haji tahun 2019. Metode penelitian
menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan deskripstif.Pengambilan data
dilakukan dengan wawancara mendalam dan observasi langsung menggunakan
daftar Checklist serta melihat dokumen rekam medis yang ada di Instalasi Rekam
Medis yang berkaitan dengan judul skripsi dan disajikan dalam bentuk tulisan.
Hasil penelitian yang diperoleh mengenai rekam medis, alur rekam medis yang
tidak sesuai dengan aturan Depkes yang mana pada tahap awal dimulai dengan
pegolahan Coding dan Indeksing, Assembling dan Filling, SDM rekam medis
memiliki 8 petugas dan hanya satu orang yang berlatar belakang pendidikan
perekam medis serta pendidikan dan pelatihan belum dilakukan menyeluruh, serta
sarana dan prasarana dalam pendukung kerja petugas. Dalam proses
pengelolaannya dibagian Coding dan indeksing petugas mengalami kesulitan
dalam memberikan kode diagnosa pasien akibat ketidakjelasan diagnosa serta
masih ada berkas yang masih belum lengkap. Di bagian Assembling saat sedang
dianalisis, masih ada berkas yang belum lengkap mengakibatkan berkas
dikembalikan ke perawat/dokter agar segera dilengkapi. Di bagian
Filling,pelaksana sistem penyimpanan rekam medisnya sudah menggunakan
sentralisasi yang manarumah sakit sudah mengikuti pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit yang dikeluarkan dan ditetapkan Depkes, mengenai
kendala masih ada kesalahan penempatan dokumen rekam medis dan dokumen
rekam medis yang belum ditempatkan di rak penyimpanan. Di bagian
Analising/laporan, SIRS yang belum selesai pembuatannya. Saran dalam
penelitian ini untuk mendapatkan pengelolaan rekam medis yang baik dan
informasi yang bermutu maka pengelolaan rekam medis harus diatur sesuai
dengan semestinya yang sudah ditetapkan.
Kata kunci: Pengelolaan rekam medis, assembling, coding
Universitas Sumatera Utara
v
Abstract
Medical records is one indicator of hospital performance in terms of
completeness and return of medical record files from hospitalization to medical
records. Medical record data is very necessary in the management of health
information. The process of processing medical records from the Assembling,
Coding and Indexing, Filling, Analyzing affects in improving the quality of
medical records in hospitals. This study aims to find out and see how the medical
record management system in Haji Hospital in 2019. The research method uses
qualitative methods with descriptive approach. Data collection is done by in-
depth interviews and direct observation using a checklist and see the medical
record documents in the Medical Records Installation relating to the title of the
thesis and presented in written form. Research results obtained regarding medical
records, flow of medical records that are not in accordance with the regulations
of the Ministry of Health which in the initial stages begins with the coding and
indexing, Assembling and Filling, HR medical records have 8 officers and only
one person with a medical recorder education background and education and
training have not been done thoroughly, as well as facilities and infrastructure to
support the work of officers. In the process of managing the Coding and Indexing
section the officer had difficulty in providing the patient diagnosis code due to the
unclear diagnosis and there were still files that were still incomplete. In the
Assembling section when being analyzed, there are still incomplete files resulting
in the file being returned to the nurse / doctor so that it will be completed
immediately. In the Filling section, the implementer of the medical record storage
system has been using centralization where the hospital has followed the
guidelines for Hospital Medical Records issued and established by the Ministry of
Health, regarding the obstacles that there are still errors in the placement of
medical record documents and medical record documents that have not been
placed on the storage rack. In the Analysis / Report section, SIRS has not yet been
completed. Suggestions in this study to get good management of medical records
and quality information, the management of medical records must be regulated
according to what has been determined.
Keywords: Medical record management, assembling, coding
Universitas Sumatera Utara
Kata Pengantar
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala berkah
yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang
berjudul “Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Haji Medan Tahun 2019”. Skripsi ini adalah salah satu syarat yang ditetapkan
untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan
bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik moril maupun materil. Pada
kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya
kepada:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum. selaku Rektor Universitas Sumatera
Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes., selaku ketua Dapertemen Administrasi dan
Kebijakan Kesehatan Universitas Sumatera Utara dan Dosen Pembimbing
saya yang telah memberikan bimbingan, saran, dukungan, nasehat, dan
arahan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.
4. dr. Fauzi, S.K.M., selaku dosen penguji I saya yang telah memberikan
bimbingan, arahan, masukan dan saran-saran kepada penulisan perbaikan
skripsi.
vii
5. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H., selaku Dosen Penguji II
yang telah memberikan bimbingan, masukan dan saran-saran kepada penulis
dalam perbaikan skripsi ini.
6. Prof. Dr. Ir. Evawany Yunita Aritonang, M.Si., selaku Dosen Pembimbing
Akademik yang telah banyak memberikan saran kepada penulis selama kuliah
di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
7. Seluruh Dosen dan Staf di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Sumatera Utara, terutama Dapertemen Administasi Kebijakan kesehatan yang
telah banyak memberikan bantuan selama penulisan mengikuti pendidikan.
8. Selaku Direktur RSU Haji Medan dan Kepala Instalasi Rekam Medis yang
telah memberikan izin penelitian dan seluruh staf atas bantuan dan kerja
samanya selama penulis melaksanakan penelitian.
9. Teristimewa untuk kedua orang tua saya tercinta Ainus dan Netty Herawati
yang senantiasa memberikan doa, motivasi, kasih sayang dan dukungan baik
moril maupun materi yang tidak terhingga dan tidak akan pernah bisa terganti
kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini. Juga kepada kakak
saya Luthfiany Winona, S. Pd. dan adik saya tercinta Saddam W.S.U yang
telah memberikan dukungan dan semangat dalam penyelesaian skripsi ini.
10. Teruntuk teman-teman seperjuangan dan sepermainan Eva, Rini, Sesil,
Sondang, Putri, Yasmin, Anggik, Tanthy, yang telah memberi dukungan dan
semangat dalam penyelesaian skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh
sebab itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari
Universitas Sumatera Utara
semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis
berharap skripsi ini dapat memberikan kontribusi yang positif dan bermanfaat
bagi pembaca.
Abstrak iv
Abstract v
Penataan berkas rekam medis (assembling) 16
Pemberian kode (coding) 17
Prosedur rekam medis 25
Alur rekam medis pasien rawat inap 29
Rumah Sakit 31
Subjek Penelian 36
Definisi Konsep 37
Gambaran Lokasi Penelitian 39
Visi dan Misi RSU Haji 40
Visi RSU Haji 40
Misi RSU Haji 41
Motto RSU Haji 41
Karakteristik informan 42
Alur rekam medis terhadap proses pengolahan berkas rekam medis 44
Sumber daya manusia terhadap proses pengolahan rekam medis 48
Sarana dan prasarana terhadap proses pengolahan rekam medis 53
SOP rekam medis 57
Pemberian kode (coding) dan tabulasi (indeksing) 59
Penataan berkas (assembling) 63
2 Daftar Tenaga Pengelolaan Rekam Medis 51
Universitas Sumatera Utara
2 Kerangka berpikir 35
4 Alur rekam medis RSU Haji Medan 47
Universitas Sumatera Utara
3 Surat Izin Penelitian 84
4 Surat Izin Selesai Penelitian 85
5 Matriks 86
7 Dokumentasi 103
Universitas Sumatera Utara
SIMRS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
SOP Standar Operasional Prosedur
SIM Surat Izin Mengemudi
SDM Sumber Daya Manusia
RSU Rumah Sakit Umum
RM Rekam Medis
KTP Kartu Tanda Penduduk
EYD Ejaan Yang Disempurnakan
Riwayat Hidup
Penulis bernama Tifhanny Dya Pratiwi berumur 22 tahun. Penulis lahir di
Medan pada tanggal 14 Juni 1997. Penulis beragama Islam, anak kedua dari tiga
bersaudara dari pasangan Bapak Ainus dan Ibu Netty Herawati.
Pendidikan formal dimulai di TK Pembangun Didikan Islam Medan Tahun
2002-2003. Pendidikan sekolah dasar di SD Pembangun Didikan Islam Medan
Tahun 2003 – 2009, sekolah menengah pertama di SMP Swasta Kemala
Bhayangkari 1 Medan Tahun 2009-2012, dan sekolah menengah atas di SMA
Swasta Kemala Bhayangkari 1 Medan Tahun 2012-2015. Selanjutnya, penulis
melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Medan, Januari 2020
Tifhanny Dya Pratiwi
Universitas Sumatera Utara
kesehatan masyarakat. Rumah sakit didirikan dan dijalankan dengan tujuan untuk
memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk perawatan, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan diagnosis lainnya yang dibutuhkan oleh masing-masing
pasien dalam batas kemampuan teknologi dan sarana yang disediakan dirumah
sakit. Berdasarkan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam
medis, setiap pelayanan kesehatan diwajibkan untuk memiliki rekam medis
(Permenkes No. 269, 2008).
Rekam medik merupakan catatan medis setiap pasien apa yang dialaminya
dalam penyembuhan penyakitnya. Rekam medik juga merupakan catatan-catatan
data yang kemudian akan diolah menjadi laporan dan bermanfaat dalam hal
menyangkut ALFRED dari setiap pasien yang ada. Rekam medik merupakan
salah satu indikator kinerja RS dalam perihal kelengkapan dan kembalinya berkas
rekam medik dari rawat inap ke rekam medik.
Untuk memudahkan mengingat begitu banyak kegunaan dari rekam medis
kegunaan rekam medis juga sering disebut dengan ALFRED, yaitu Administration
adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber
daya. Legal adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap
pasien dan provider kesehatan. Financial adalah setiap yang diterima pasien bila
dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya
Universitas Sumatera Utara
2
yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang
tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk meprediksikan pendapatan dan
biaya sarana pelayanan kesehatan. Riset adalah berbagai macam penyakit yang
telah dicatat kedalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna
kepentingan penelitian. Education adalah para mahasiswa atau pendidik atau
peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan
dokemen rekam medis. Documentation adalah rekam medis sebagai dokumen
karena memiliki sejarah medis seseorang (Sadi, 2015).
Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menyelenggrakan rekam medis.
bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap
rumah sakit diwajibkan :
a. Memiliki dan mengolah data statistik, sehingga dapat menghasilkan data
informasi yang up to date.
b. Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan (Depkes, 2006).
Dalam UU Praktik Kedokteran mengenai pengaturan tentang rekam medis
pada Pasal 46 yang mana berisi setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis yang dimaksud
ialah harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan (UU No. 29, 2004).
Universitas Sumatera Utara
Dalam penyelenggaran praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi
wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku.Permasalahan
dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi
tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada
sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas, dan tidak tepat waktu. Dalam standar
operasional prosedur proses pelengkapan berkas rekam medis rawat inap
dilakukan selama 2 x 24 jam dan untuk berkas rekam medis rawat jalan harus
sudah dilengkapi 1 x 24 jam (setelah pasien mendapatkan pelayanan) (Konsil
Kedokteran Indonesia, 2006).
Dalam rekam medis kelengkapan, keakuratan, kualitas data dan ketepatan
waktu dalam pengumpulan serta penataan berkas menjadi hal yang sangat penting
terkait proses pengolahan data di rekam medis. Pencatatan berkas rekam medis
sering dianggap menjadi persoalan kedua oleh pemberi layanan kesehatan seperti
dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Dikarenakan tingkat kesibukan para
dokter dan perawat seringkali berkas rekam medis tidak diisi secara lengkap dan
tidak dikembalikan tepat waktu bahkan melebihi waktu tempo. Akibatnya petugas
rekam medis sering merasa terhambat dalam proses pengolahan berkas rekam
medis, padahal kualitas data akan mencerminkan baik buruknya rekam medis.
Karena alasan tersebut penganalisaan catatan berkas rekam medis menjadi hal
yang perlu untuk dilakukan agar dapat diolah dan menghasilkan informasi
kesehatan yang sesuai dan lebih akurat (Hendrik, 2011).
Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU No. 29 tahun 2004
Universitas Sumatera Utara
4
dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap
dokter dan dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak
Rp. 50.000.000. Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak
membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter
dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar
janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dan pasien (Konsil Kedokteran
Indonesia, 2006).
informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan di rumah sakit. Adapunproses kegiatan
penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah
sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis dirumah
sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat,
atau keperluan lainnya. Proses pengolahan rekam medis dari bagian Assembling,
Coding, Indeksing, Analising dan Filling (Depkes, 2006).
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat/dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
Universitas Sumatera Utara
medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan untuk
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
(Permenkes, No. 269, 2008).
Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Utami (2018), mengenai sistem
pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Madani Medan,
menunjukan bahwa masih dijumpai kendala yang dihadapi pada proses
pengolahan rekam medis yaitu pada proses pengolahan berkas rekam medis
bagian kelengkapan (Assembling) kurangnya ketelitian dalam memeriksa
kelengkapan berkas, selanjutnya bagian pengkodean (Coding) petugas mengalami
kesulitan dalam memberikan kode diagnosa pasien akibat ketidakjelasan diagnosa,
bagian penyimpanan (Filling) dalam pelaksanan sistem penyimpanan rekam
medisnya sudah menggunakan sentralisasi artinya rumah sakit sudah mengikuti
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Selain itu Instalasi Rekam
medik juga kekurangan petugas dan sarana dan prasarana yang disediakan. Untuk
proses pengolahan berkas rekam medis perlu ketelitian dan kejelasan dari segi
kelengkapannya agar proses selanjutnya tidak lagi mengalami hambatan sehingga
berkas rekam medis dapat segera kembali disimpan diruang penyimpanan rekam
medis dan perlu untuk menambah petugas dan sarana prasana di Intalasi Rekam
Medis.
Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Watung, dkk (2018) mengenai
analisis sistem pengelolaan rekam medis pasien rawat inap RSUD DR. Sam
Ratulangi Tondano, didapatkan bahwa dibagian Assembling, belum berjalan
denga baik dikarenaan keterbatasan tenaga SDM, pemahaman SOP masih
Universitas Sumatera Utara
kurang, dokumen rekam medis masih belum lengkap dan keterlambatan waktu
dalam pengembalian dokumen rekam medis. Di bagian Koding, Indeksing, tulisan
dokter yang sulit dibaca serta adanya penggunaan singkatan-singkatan yang tidak
baku berpengaruh terhadap proses koding sehingga data yang dihasilkan menjadi
tidak akurat dan harus menunggu pengumpulan kode baru data diolah menjadi
kartu indeks. Di bagian Filling, sarana dan prasarana tidak mendukung serta
pengawasan dari pihak rumah sakit yang tidak rutin.
Rumah Sakit Umum Haji Medan yang terletak di Jl. Rumah Sakit Haji
Komplek Medan Estate Permai Tegalrejo Medan Perjuangan Medan merupakn
rumah sakit kelas B. Rumah sakit ini memiliki 253 tempat tidur dan memiliki 106
tenaga kesehatan diantaranya: Dokter umum sebanyak 25 orang, Dokter Gigi
sebanayak 6 orang, Dokter Spesialis sebanyak 69 orang dan Dokter Sub Spesialis
sebanyak 6 orang.
Berdasarkan hasil survei awal, diperoleh berkas rekam medis rawat inap
yang masuk ke bagian rekam medis rata-rata per hari sebanyak 15-20 berkas. Dari
15-20 berkas rekam medis ada 10 berkas yang belum lengkap. Di bagian rekam
medis sendiri terdapat 8 orang tenaga rekam medis dengan latar belakang
pendidikan 1 orang lulusan S1 administrasi negara, 1 orang lulusan D3 Rekam
Medis, 6 orang lulusan SMA sederajat. Pembagian kerja dibagi menjadi, 1 orang
Kepala Instalasi Rekam Medis, 2 orang sebagai pelaksana di bagian kelengkapan
(Assembling), 2 orang dibagian pengkodean (Coding), dan 2 orang dibagian
penyimpanan (Filling), 1 orang dibagian (Analising/laporan). Menurut informan,
mereka masih kekurangan tenaga rekam medis dibagian assembling dan untuk
Universitas Sumatera Utara
sarana dan prasarana tidak memiliki ruangan penyimpanan untuk berkas rekam
medis yang tidak aktif lagi.
Untuk menunjang tertib administrasi yang baik maka diperlukan
pencatatan dan pengolahan rekam medis yang baik, sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Depkes. Berdasarkan SOP rekam medis, waktu
pengembalian berkas yang sudah dilengkapi berkas rekam medis harus diisi
secara lengkap 1x24 jam setelah pasien mendapatkan pelayanan/tindakan dan
harus dikembalikan 2x24 jam sesuai dengan standar yang ditentukan. Tetapi,
berdasarkan survey pendahuluan oleh peneliti pengembalian berkas rekam medis
tidak sesuai dengan standar, dimana pengembalian berkas rekam medis sangat
lambat 3-4 hari. Ini mengakibatkan terhambatnya proses selanjutnya serta belum
bisa mencerminkan tertib administrasi yang baik.
Pada proses pengolahan yang pertama ialah melakukan pengkodingan
(Coding) dn tabulas (Indeksing). Setelah melakukan pengkodingan, berkas dikirim
keruangan pengkleiman untuk dilakukan pengkleiman BPJS atau asuransi lainnya.
Setelah itu berkas dikirim ke ruang penyimpanan untuk dilakukan pengecekan
kelengkapan dan melakukan penataan berkas (Assembling). Di penataan berkas
(Assembling) petugas akan memeriksa terlebih dahulu kelengkapan pengisian
berkas rekam medis yang diterima, jika belum lengkap maka petugas rekam medis
harus mengembalikan berkas yang belum lengkap ke setiap ruang perawatan
dengan jangka waktu yang telah ditentukan. Setelah itu dilanjutkan ke bagian
penyimpanan (Filling).Dan untuk (Analising/laporan) datanya didapatkan dari
tiap-tiap unit atau ruangan.
Perumusan Masalah
1. Bagaimana Alur rekam medis dalam pengelolaan rekam medis di RSU
Haji Medan tahun 2019 ?
medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ?
3. Bagaimana ketersediaan Sarana Dan Prasarana dalam pengelolaan rekam
medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ?
4. Bagaimana ketersediaan Standar Operasional Prosedur dalam pengelolaan
rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ?
Tujuan Penelitian
Tujuan umum. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana
sistem pengelolan rekam medis di instalasi rekam medis RSU Haji Medan Tahun
2019.
Tujuan khusus
1. Mendeskripsikan Alur rekam medis pada instalasi rekam medis di RSU
Haji Medan tahun 2019.
3. Mendeskripsikan Sarana dan Prasarana dalam pengelolaan rekam medis di
RSU Haji Medan tahun 2019.
4. Mendeskripsikan ketersediaan Standar Operasional Prosedur dalam
pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019.
Universitas Sumatera Utara
Manfaaat Penelitian
1. Sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak rumah sakit untuk
memperbaiki sistem pengelolaan rekam medis di instalasi rekam medis
RSU Haji Medan.
Universitas Sumatera Utara
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes No.
269,2008).
Secara lebih mendalam, rekam medis mempunyai makna yang lebih luas
karna didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi yang menyangkut
seseorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seseorang pasien yang datang disarana pelayanan kesehatan. Rekam medis
juga mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar untuk kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis (Depkes,
2006).
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa adanya dukungan dari suatu sistem
pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi dirumah sakit tidak
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
Universitas Sumatera Utara
merupakan salah satu faktor yang akan menentukan upaya pelayanan kesehatan
dirumah sakit (Depkes, 2006).
Pembuatan rekam medis dirumah sakit bertujuan untuk mendapatkan
catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan
dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan (Rustiyanto, 2009).
medis secara umum.
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
diberikan kepada pasien.
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagu pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
penelitian dan pendidikan.
Universitas Sumatera Utara
pasien.
bahan pertanggung jawaban laporan (Rustiyanto, 2009).
data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut.
Isi rekam medis. Isi rekam medis diatur dalam pasal 3 Permenkes RI
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 dan isi rekam medis untuk pasien rawat inap
dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat ;
1. Identitas pasien
penyakit
5. Diagnosis
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan Pulang (discharge summary)
Universitas Sumatera Utara
13
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila
pasien meminta isi rekam medis, maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan
rekam medis atau ringkasan pulang. Ringkasan rekam medis dapat diberikan,
dicatat atau dikopi oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu (Sadi, 2015).
Proses penyelenggaraan rekam medis. Proses penyelenggaraan rekam
medis adalah sebagai berikut :
1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayana rekam
medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Adapun tata cara
penulisan nama pasien di Rumah Sakit meliputi antara lain :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
2. penulisan nama sesuai dengan KTP (Kartu Tanda Penduduk) / SIM (Surat
Izin Mengemudi) / PASPOR yang masih berlaku
Universitas Sumatera Utara
3. untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru / EYD (
Ejaan Yang Disempurnakan) dengan menggunakan huruf cetak tebal
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien
disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny.xxx
2. Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)
Penyimpanan berkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan
disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis pasien pada saat
masuk rumah sakit (Admission Patient Number). Penyimpanan secara alpabets
menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan dan memungkinkan terjadinyan
kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasar nomor pasien.
Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar
pasien yang tersimpan didadalam sistem.. Dengan mengetahui nama lengkap dan
tanggal masuk pasien. Tetapi jika menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar
tidak akan dapat secara maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi
rekam medis sulit ditemukan. Ada tiga system pemberian nomor pasien pada saat
pasien datang ke unit pelayanan kesehatan (Admission Numbering System) yang
umumnya dipakai yaitu; Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System),
Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System), Pemberian Nomor Cara
Universitas Sumatera Utara
Seri Unit (Serial Unit Numbering System). Setiap pemberian nomor manapun
yang dipakai, setiap rekam medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara
kronologis dan nomor tersebut harus dapat digunakan diseluruh instansi yang
terkait didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah
sakit.
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien,
sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan
selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas
ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. KIUP
memuuat data identitas pasien seperti;
1. Nama lengkap pasien
2. Nomor rekam medis
Proses pengolahan rekam medis
Proses pengolahan berkas rekam medis ada lima tahap yang saling
berkaitain dan berhubungan yaitu dimulai dari kelengkapan penataan berkas
(Assembling), pemberian kode (Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa
(Analising), dan terakhir penyimpanan (Filling).
Penataan berkas rekam medis (assembling).
a) Penataan berkas rekam medis rawat jalan antara lain :
1. Pembatas poliklinik
Penataan berkas rekam medis untuk kasus anak, kasus bedah, kasus
kebidanan, kasus bayi lahir antara lain :
1. Ringkasan
Universitas Sumatera Utara
7. Catatan anastesi (untuk kasus bedah)
8. Laporan pemmbedahan (Untuk kasus bedah)
9. Lembar obstetric (untuk kasus kebidanan)
10. Catatan persalinan (untuk kasus kebidanan)
11. Riwayat Kelahiran (untuk kasus bayi lahir)
12. Grafik bayi (untuk kasus bayi lahir)
13. Lembar konsultasi
14. Catatan perawat
15. Catatan perkembangan
17. Pengawasan khusus
20. Salinan resep
Pemberian code (coding).Pemberian kode adalah pemberian penetapan
kode dengan menggunakan huruf atau angka atau melakukan kombinasi huruf
dalam angka mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis
yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
Universitas Sumatera Utara
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical
Clasification Deseasses and Health Problem) 10 revisi. ICD-10 menggunakan
kode kombinaasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah oleh
karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengka, jelas
dan akurat sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tenaga medis
sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
proses yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. oleh karena itu untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapka, maka harus
komunikasikan kembali terlebih dahulu pada dokter yang memberikan pelayanan
diharuskan segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan
pengisisan rekam medis di instalasi rawat jalan dan rawat inap atas kerja sama
tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada dimasing-masing instalasi kerja
tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.
794a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (Depkes, 2006).
Tabulasi (indeksing). Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan
kode yang telah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks
atau komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak diperbolehkan mencantumkan
Universitas Sumatera Utara
nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat :
1. Indeks Pasien adalah suatu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat dirunah sakit. Ukuran kartu indeks penedrita
tergantung dari banyak sedikitnya penderitaan yang berobat dirumah sakit.
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7.5 cm. Kegunaan indeks penderita
dapat digunakan sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seseorang penderita. Cara penyimpanan kartu indeks dengan disusun
aphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. Jika seseorang penderita
datang kembali dengan mengakatan bahwa dia telah bersuami, kartu yang
sekarang harus dibuat catatan petunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan
kartunya yang dulu dan sebaliknya. Lama penyimpanan kartu indeks
penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi adalah tabulasi yang berisikan
kode penyakit dan kode operasi pasien yang berobat dirumah sakit.
Kegunaannya untuk mengambil berkas rekam medis tertentu untuk
keperluan seperti mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah kesehatan pada saat ini dan untuk menguji teori-teori
membandingkan data-data tentang penyakit, menyuguhkan data yang
diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit, menemukan berkas
rekam medis jika sewaktu-waktu dokter memerlukannya, menyediakan
materi pendidikan untuk mahasiswa yang berada dibidang kesehatan. Cara
penyimpanan kartu indeks disimpan dilaci menurut nomor urut. Secara
Universitas Sumatera Utara
indeks harus tampak rapi, tulisannya mudah dibaca serta pengisiannya
harus dengan tinta atau dengan mesin ketik.
3. Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien. kegunaanya untuk menilai
kinerja dokter dan bukti pengadilan.
4. Indeks Kematian adalah berisikan data pribadi pasien yang berguna
sebagai statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian
dengan menyusun menurut nomor indeks kematian.
5. Proses Tabulasi secara Komputerisasi proses tabulasi data yang secara
manual dapat dengan mudah diaplikasikan melalui media komputer, data
dan informasi hasil pengelompokan data sesuai dengan kode-kode yang
dimaksud dengan mudah dikelompokkan sesuai dengan kode-kode yang
disesuaikan dengan kebutuhan, sehingga data dapat diproses dan dapat
segera didapat hasil yang kita inginkan, proses pengelompokkan data yang
dilakukan dengan proses komputerisasi lebih mudah dan cepat serta lebih
efektif dan efisien (Depkes, 2006).
Analisa Rekam Medis (Analising).
Analisa mutu rekam medis. Mutu dalam pengisian memang menjadi
tanggung jawab tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang menjalankan perekam
medis. Hal ini sudah tercantum dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 46 ayat “Setiap dokter dan dokter gigi wajib untuk dalam
Universitas Sumatera Utara
21
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. Pada pasal 2 juga
dikatakan “Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan”. Dan terakhir pada pasal 3 disebutkan “Setiap catatan rekam
medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan dan tindakan. Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam
medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam
medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas.
Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (qualitative analysis). Yang dilakukan
petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara lain :
1. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat
atau tidak lengkap.
oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan
khusus.
3. Berdasarkan pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 2 tentang Praktik
Kedokteran bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan
atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam
rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi oleh
paraf petugas yang bersangkutan”.
4. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 3
tentang Praktik Kedokteran menyatakan : “Yang dimaksud dengan
Universitas Sumatera Utara
22
petugas adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien”. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi (Personal Identification Number).
Jadi, bila ada rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan
diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk
melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukan berkas rekam
medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran (filing shelves). Alasan
mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya? Agar rekam medis
lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi
minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk
aktifitas penjamin mutu, membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean
kepenyakitan dan bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan (Depkes, 2006).
Analisis kualitatif dan kuantitatif. Analisis kualitatif adalah analisa yang
ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil
dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu
pelayanan yang telah ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap
pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, para staf medis dan unit
penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisisan rekam medis akan
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik
Universitas Sumatera Utara
23
tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
lembaran-lembaran berkas rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan yang
meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedik dan penunjang medis sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas
yang diterima apakah lembaran rekam medis sudah lengkap atau belum. Jika
ditemukan ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu maka harus
segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien tersebut dirawat (Depkes,
2006).
diselenggarakan didalam pengelolaan instalasi rekam medis yaitu :
Jenis penyimpanan. Ada dua cara penyimpanan berkas didalam
penyelenggaraan rekam medis yaitu:
kelebihan dan juga ada kekurangannya.
A. Kelebihannya :
seluruhnya.
rekam medis.
3. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
4. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
6. menerapkan sistem unit record.
B. Kekurangannya :
1. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
2. Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam
karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24
jam.
desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan
milik seorang pasien antara berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan
berkas rekam medis rawat inap pada folder tersediri dan atau ruang atau tempat
tersediri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan disimpan di satu tempat
penyimpanan atau di Poliklinik masing-masing, sedangkan berkas rekam medis
Universitas Sumatera Utara
25
pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis.
A. Kelebihan :
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
B. Kekurangannya :
1. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi
pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1 folder.
2. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Jika dilihat secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada
desentralisasi,akan tetapi pada pelaksanannya tergantung pada situasi dan kondisi
masing-masing rumah sakit. hal-hal yang mempengaruhi dan berkaitan dengan
situasi dan kondisi tersebut; karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya
yang menangani pengelolaan rekam medis, kemampuan dana rumah sakit
terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah. (Depkes, 2006).
Prosedur rekam medis. Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat
kepoliklinik ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat pula dikatakan bahwa dari sinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari suatu pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana petugas
melakukannya dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab
(Depkes, 2006).
dan Filling.di unit rekam medis
Tugas pokok bagian assembling. Bagian Assembling yaitu salah satu
bagian di unit rekam medis. peran dan fungsi Assembling dalam pelayanan rekam
medis yaitu :
2. Peneliti isi data rekam medis.
3. Pengendali dokumen rekam medis yang tidak lengkap.
4. Pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
5. Penerimaan sensus harian dari unit-unit pelayanan.
6. Penyerahan sensus harian ke penganalisis.
Tugas pokok bagian coding dan indeksing. Bagian Koding dan
Indeksing adalah salah satu bagian dari unit rekam medis yang tugas pokoknya
meliputi :
1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan kartu keluarga
dari fungsi Assembling.
2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab
kematian pada kartu keluarga dan lembar formulir rekam medis yang
tertulis diagnosis penyakit, operasi/tindakan medis dan sebab kematian.
3. Menyusun/membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode
penyakit.
4. Mencatat data dan informasi rekam medis kedalam formulir indeks
penyakit, operasi/ tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter.
5. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian
dan dokter sesuai urutan abjad.
6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan kartu
keluarga ke fungsi filling.
7. Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter
untuk keperluan tertentu seperti laporan morbiditas penyakit tertentu,
laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu.
Tugas pokok bagian analising. Bagian Analising merupakan salah satu
bagian dalam unit rekam medis meliputi :
1. Setiap tribulan menyusun laporan RL1 tentang data kegiatan rumah sakit
berdasarkan rekapitulasi dan data tambahan lain yang diperlukan.
2. Setiap tribulan menyusun laporan RL2A tentang data morbilitas pasien
rawat inap daan RL2B tentang data keadaan morbiditas pasien rawat jalan
berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan rawat jalan.
3. Setiap bulan menyusun laporan RL 2A1 tentang data keadaan penyakit
khusus pasien rawat inap rumah sakit dan RL 2B1 tentang data keadaan
penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit berdasarkan indeks
penyakit rawat inap dan rawat jalan.
4. Setiap tahun menyusun laporan RL2.1 tentang data individual morbiditas
pasien umum rawat inap, RL2.2 tentang data morbiditas individual pasien
obstetri rawat inap, RL2.3 tentang data morbiditas pasien bayi baru lahir/
Universitas Sumatera Utara
28
lahir mati rawat inap berdasarkan data dari dokumen rekam medis pasien
umum, pasien obstetrik dan pasien perinatal.
5. Setiap tahun menyusun laporan RL3 tentang data inventaris rumah sakit
berdasarkan data dari bagian tata usaha, perlengkapan dan IPSRS.
6. Setiap semester menyusun laporan RL4 tentang data ketenagaan rumah
sakit /individual berdasarkan data dari bagian kepegawaian.
7. Setiap tahun menyusun laporan RL5 tentang data peralatan medik RS
berdasarkan data data dari bagian inventaris dan peralatan rumah sakit.
8. Setiap tahun menyusun laporan RL6 tentang data infeksinosokomail RS
berdasarkan indeks penyakit inveksi nosokomial.
9. Mengirimkan laporan RS ke direktur rumah sakit, Dinas Kesehatan
Kabupaten, Dinas Kesehatan Kota Madya, Dinas Kesehatan Provinsi,
Ditjen YanMed berdasarkan peraturan Depatemen Kesehatan.
Tugas pokok bagian filling. Bagian filling merupakan salah satu bagian
dalam unit rekam medis meliputi :
1. Penyimpan dokumen rekam medis.
2. Penyedia dokumen rekam medis untuk keperluan.
3. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data
rekam medis.
fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004).
Alur rekam medis pasien rawat inap. Setiap pasien yang membawa
surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat,
Universitas Sumatera Utara
menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksan oleh dokter rumah sakit
bersangkutan.
1. Petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap : Nama, Nomor RM, Identittas dan Data social lainnya.
2. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan system komputerisasi, pada
saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung meng-entri data-
data pasien meliputi nomor rekam medis, nomor registrasi, nomor kamar
dan data-data penunjang lainnya.
3. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis
bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku
register.
5. dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada
lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat/bidan
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang
suhu, nadi, dan pernafasan pasien.
6. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan pelaayanan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
Universitas Sumatera Utara
sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
8. Setelah pasien keluar dari rumah dakit. Berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi rekam Medis paling lambat 24 jam setelah
pasien keluar, secara lengkap dan benar.
9. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan
kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil
pengolahan yang dalam bentuk laporan statistik rumah sakit.
10. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap
akhir bulan untuk bahan laporan rumah sakit.
11. Instalsi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien
menurut nomor RM nya.
12. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila
ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan
lain.
rekam medis.
14. Rekam Medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama
lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record.
15. Berkas-berkaas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai in active
record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah
sakit/di musnahkan (Depkes, 2006).
Sumber: Depkes, 2006
Pengertian rumah sakit. Menurut Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009
adalah institusi pelayanan kesehatan gigi bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
TEMPAT PENERIMAAN
kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Klasifikasi rumah sakit. Sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009
pembedaan tingkat menurut kemampuan unsure pelayanan kesehatan yang
disediakan, ketenagaan fisik, dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah
pusat dan daerahuntuk Rumah Sakit Umum kelas B paling sedikit
meliputi:
d. pelayanan penunjang klinik;
e. pelayanan penunjang nonklinik;
f. danpelayanan rawat inap.
Rumah Sakit Umum kelas B adalah rumah sakit yang memiliki fasilitas
dankemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) pelayanan medik
spesialisdasar, 4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik, 8 (delapan)
pelayanan medik spesialis lainnya, dan 2 (dua) pelayanan medik sub spesialis
dasar.
Sumber unsur manajemen, dapat dilihat dari kesiapan sumber daya baik
dari kualitas mapun kuantitas yang sangat diperlukan untuk proses pelayanan
dirumah sakit. adapun diantara sumber sumber tersebut ialah SDM, dana, sarana
Universitas Sumatera Utara
33
dan prasarana dan prosedur kerja (SOP). Selain itu juga harus selalu diperhatikan
dan diawasi proses kerja yang nantinya akan berpengaruh terhadap output yang
dihasilkan berupa pelayanan rumah sakit yang prima ( Rasjid, 2003).
Sumber daya manusia. Sumber daya manusia merupakan komponen dari
organisasi dan instansi yang mempunyai arti yang sangat penting. Sumber daya
manusia menjadi sumber penentu dari perencanaan tujuan suatu organisasi dan
instansi. Tanpa adanya sumber daya manusia suatu organisasi dan instansi tidak
akan bisa berjalan dengan sebagaimana mestinnya dikarenakanan, proses usaha
pencapaian tujuan melalui kerja sama dengan orang lain. Ini berarti menunjukkan
pemanfaatan daya yang bersumber dari orang lain untuk mencapai tujuan.
Adapun kualifikasi perekam medis pada pasal 3 Peraturan Menteri
kesehatan RI Nomor 55 tahun 2013 ditetapkan bahwa :
1. Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan;
2. Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan
3. Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan; dan
4. Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (PERMENKES No. 55 Tahun 2013).
Berdasarkan pedoman penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit
Indonesia Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang
berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka.
Universitas Sumatera Utara
keterampilan Direktur RS berkewajiban meningkatkan pendidikan petugas-
petugas rekam medis dengan ketentuan sebagai berikut :
Untuk RSU kelas B dan Setara :
1. 2 orang S1 Rekam Medis.
2. 4 orang D3 Rekam Medis.
3. Semua staf rekam medis mempunyai SLTP Rekam Medis minimal 200
jam.
Sarana dan prasarana. Sarana dan prasarana adalah segala sesuatu yang
dipakai sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan serta merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu proses. Sebagai contoh sarana dan
prasarana pada pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan adalah alat tulis
kantor, komputer, mesin cetak, lokasi, bangunan, ruang penyimpanan rekam
medis (Siswati, 2018).
pelayanan yang mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku, serta telah ditetapkan oleh keputusan direktur rumah sakit, karena
prosedur kerja merupakan dokumen teknis operasional sebagai jabaran dari
dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat oleh direktur rumah sakit (Rasjid,
2003).
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
Universitas Sumatera Utara
Dalam Proses pengolahan berkas rekam medis memiliki lima tahap yang
saling berkaitain dan berhubungan yaitu dimulai dari kelengkapan penataan
berkas (Assembling), pemberian kode (Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa
(Analising), dan terakhir penyimpanan (Filling).
Kerangka Berpikir
dengan pendekatan deskripstif, yaitu penelitian yang menggambarkan dan
mendeskripsikan tentang sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum
Haji Medan Tahun 2019.
Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Haji
Medan.
November 2019.
Subjek Penelitian
Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive,
yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang berkaitan dengan topic
penelitian dan dengan pertimbangan tertentu yang mana yang dianggap paling
tahu tentang apa yang kita harapkan. Beberapa informan tersebut adalah:
1. Kepala Instalasi Rekam Medis (1 orang).
2. Pelaksana rekam medis di bagian Assembling (2 orang).
3. Pelaksana rekam medis dibagian Coding (2 orang).
4. Pelaksana rekam medis di bagian Analising/pelaporan (1 orang)
5. Pelakasana rekam medis di bagian Filling (2 orang).
Universitas Sumatera Utara
Definisi Konsep
1. Alur Berkas Rekam Medis yang sesuai dengan ketentuan Depkes adalah
langkah-langkah yang ditempuh agar data rekam medisnya terdokumentasi
pada saat mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Haji
Medan dan membandingkan alur rekam medis yang sesuai dengan
ketentuan dari Depkes.
2. Ketersediaan SDM rekam medis adalah tenaga kesehatan yang bekerja di
unit instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Haji Medan.
3. Sarana dan Prasarana adalah tempat atau peralatan yang membantu
petugas atau tenaga kesehatan dalam mengerjakan pekerjaannya di unit
instalasi rekam medis Rumah Sakit Haji Medan.
4. Standar Operasional Prosedur Suatu aturan atau ketetapan yang dibuat
untuk menyamakan atau menyetarakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan
standar teori yang terdapat di instalasi rekam medis.
5. Coding adalah kegiatan rekam medis yang memberikan kode pada
kegiatan dan tindakan medic serta diagnosis yang diberikan.
6. Indeksing adalah kegiatan rekam medis yang membuat tabulasi sesuai
dengan kode yang telah dibuat kedalam indeks-indeks.
7. Assembling adalah kegiatan rekam medis yang memperhatikan kembali
kelengkapan dan dokumen rekam medis sebelum diolah dibagian
selanjutnya.
8. Analising adalah kegiatan rekam medis dalam penganalisis semua data
rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untukn diolah menjadi
informasi yang disajikan dalam laporan.
9. Filling adalah kegiatan rekam medis melakukan penyimpanan rekam
medis di rak penyimpanan dengan secara sentralisasi dan desentralisasi.
Metode Pengumpulan Data
berpedomana dengan instrument yang telah dipersiapkan terlebih dahulu untuk
mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
Untuk melengkapi hasil dari wawancara maka peneliti juga
mengumpulkan data dengan Melakukan obeservasi langsung untuk melihat dan
mengamati keadaan lapangan agar peneliti memperoleh gambaran lebih luas
terkait sistem penyelenggaraan rekam medis.
Penelitian ini menggunakan pedoman wawancara mendalam (indepth
interview), instrument alat tulis dan alat perekam suara (voice recorder),
dokumentasi, dan lainnya.
Metode Analisis Data
Analisis data dalam penelitian ini dilakukan pada saat pengumpulan data
berlangsung, dan setelah selesai pengumpulan data dalam periode tertentu.
Metode analisis data ini mengikuti konsep yang diberikan Miles dan Huberman
(1984), mengemukakan bahwa aktifitas dalam analisis data kualitatif
dilakukansecara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai tuntas,
sehingga datanya sudah jenuh (Sugiyono, 2016).
Universitas Sumatera Utara
Sejarah perkembangan Rumah Sakit Haji Medan. Sejak awal tahun
1990-an sudah mulai terdengar suara dari kalangan umat Islam si Sumatera Utara,
khususnya dikotamadya Medan, yang mendambakan sebuah rumah sakit yang
benar-benar bernafaskan Islam. Hal ini disebabkan oleh karena rumah sakit yang
telah ada dirasakan belum mampu membawa dakwah atau misi Islam secara
menyeluruh. Pada musim haji tahun 1990 terjadi musibah terowongan Mina yang
banyak menimbulkan korban Jemaah Haji Indonesia. Oleh karena itu rencana
membangun rumah sakit yang bernafaskan Islam di Sumatera Utara segera
mendapatkan persetujuan dan dukungan nyata dari pemerintah pusat.
Pada tanggal 28 Februari 1991 di Jakarta, Presiden Republik Indonesia
mendatangani prasasti untuk empat Rumah Sakit Haji yakni Jakarta, Surabaya,
Ujung Pandang dan Medan. Melalui surat keputusan Gubernur Provinsi Sumatera
Utara No. 445.05/712.K tanggal 7 Maret 1991 dibentuk panitia pembangunan
Rumah Sakit Haji Medan dan akhirnya diletakkan batu permata pembangunan
Rumah Sakit Haji Medan oleh Bapak Menteri Agama RI dan Bapak Gubernur
Provinsi Sumatera Utara pada tanggal 11 Maret 1991 dan diresmikan pada tanggal
4 Juni 1992 oleh Presiden Soeharto.
Pada tanggal 3 Juni 1998 dibentuk Yayasan Rumah Sakit Haji Medan
dengan Ketua umum Gubernur Sumatera Utara dan pada tanggal 30 November
2011 Yayasan Rumah Sakit Haji Medan dibubarkan/dilikuidasi berdasarkan
Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Haji Medan.
Pada tanggal 29 Desember 2011 secara resmi dilakukan acara pengalihan
dan pengelolaan Rumah Sakit Haji Medan kepada Pemerintahan Provinsi
Sumatera Utara.
Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara sebagai Rumah
sakit kelas B di proyeksikan sebagai rumah sakit rujukan kesehatan yang utama di
wilayah Sumatera Utara dan sekitarnya. Pada saat ini potensi pasar yang dilayani
masih cukup besar, mengingat daerah ini merupakan salah satu wilayah terbesar
ke tiga di Indonesia yang berkembang dengan cepat.
Rumah Sakit Umum Haji Medan adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD) baru di Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yang diatur dalam peraturan
Gubernur Sumatera Utara Nomor 1 Tahun 2018 tentang pembentukan organisasi,
tugas fungsi, uraian tugas dan tata kerja Rumah Sakit Umum Haji Medan akan
terus dilakukan sehingga akan berdampak positif kepada pelayanan kesehatan
yang diberikan, pemenuhan Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit yang
telah dikeluarkan oleh Pemerintah. Lokasi Rumah Sakit Umum Haji Medan
Pemprovsu berada di Kabupaten Deli Serdang dan berada di perlintasan
perbatasan kota Medan.
Visi dan Misi
Visi. Visi dari Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu adalah
“Rumah sakit unggulan dan pusat rujukan dengan pelayanan bernuansa islami
berdaya saing sesuai standar nasional dan internasional serta ramah lingkungan”.
Universitas Sumatera Utara
Sumatera Utara (Pemprovsu) adalah :
Medan Pemprovsu yang memiliki integritas dan religius.
2. Meningkatkan kualitas dan prasarana Rumah Sakit Umum Haji Medan
Pemprovsu sesuai standar Nasional dan Internasional dengan prinsip
kenyamanan dan keselamatan.
Layanan Umum.
pengelolaan lingkungan Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu yang
sehat bersih bernuansa Go Green.
5. Meningkatkan pelayanan yang berkualitas, trasparan, bersih dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Bermartabat.
Medis dengan latar belakang pendidikan S1 Administrasi Negara. Kepala Rekam
Medis bertanggungjawab mengontrol segala kegiatan rekam medis. Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Haji dikelola oleh petugas rekam medis yang berjumlah
7orang. Satu diantaranya tamatan DIII Rekam medis dan enam diantaranya lagi
Universitas Sumatera Utara
Sumber: RSU Haji Medan
informan yang memiliki pengetahuan yang berkaitan dengan topik penelitian dan
juga informan yang dapat menggambarkan seluruh fenomena yang berkaitan
dengan topik penelitian. Secara garis besar, penelitian ini dapat dilaksanakan dan
dapat terwujud oleh karena ketersediaan informan dalam memberikan informasi
dan keterengan melalui wawancara mendalam. Adapun informan dalam penelitian
ini sebanyak 8 orang yaitu Kepala Rekam Medis, Petugas dibagian kegiatan
Assembling, Coding, dan Analising/Pelaporan, Filling.
Kepala
Pelaksana rekam medis di bagian
assembling
Pelakasana rekam medis dibagian
Pelaksana rekam medis di bagian coding 51 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di bagian coding 57 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di bagian filling 38 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di bagian filling 56 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di dibagian
analising/Pelaporan
rekam medis merupakan satu hal terpenting untuk menentukan proses pengolahan
berkas rekam medis. Alur rekam medis harus dilakukan secara sistematis agar
tidak ada proses dari rekam medis yang tertinggal sehingga dapat menghasilkan
rekam medis yang lengkap, akurat dan tepat waktu. Berdasarkan hasil wawancara
yang dilakukan diperoleh informasi mengenai prosedur alur rekam medis rumah
sakit seperti yang diungkapkan berikut ini :
Wawancara Mendalam dengan Kepala Rekam Medis mengenai alur rekam
medis :
ruanganlah ya, lengkap semua resume medis semua, hasil
penunjang lab radiologi semua harus sudah lengkap barulah dikirim
ke rekam medis untuk di coding dan diinput data, setelah dari
coding barulah diantar keruangan pengkleiman BPJS.Setelah itu,
dari ruangan pengkleiman barulah diantar keruang rekam medis
penyimpanan untuk di assembling setelah itu barulah di simpan di
fiilling” (informan 1 )
Hasil dari wawancara dengan Kepala Rekam Medis menunjukkan bahwa
alur rekam medis saat ini sudah berjalan dengan prosedurnya yang diawali dengan
prosedur, setelah pasien pulang berkas rekam medis pasien harus dilengkapi
terlebih dahulu setelah lengkap barulah dikirim ke ruangan rekam medis di bagian
pengkodingan dan menginput data, setelah itu diantar ke ruangan pengkleiman
BPJS, setelah dari ruangan BPJS berkas diantar ke ruang rekam medis untuk di
Assembling dan di Filling.
Wawancara dengan kepala rekam medis mengenai alur rekam medis pada
tahap awal dalam proses pengolahan rekam medis :
“Itu alur kesepakatan kami dek , tuntutan dari BPJS masalah
pengkleiman jadi kami rombaklah statusnya selama ini yakan
supaya mempercepat kleim kebutuhan kami juganya itu dek”
(informan 1)
Hasil dari wawancara dengan kepala rekam medis mengenai alur rekam
medis pada tahap awal dalam proses pengolahannya dilakukan pengkodingan
dikarenakan tuntutan dari BPJS agar mempercepat proses pengkleiman BPJS.
Wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Coding :
“Saat ini sih sudah sesuai ya dengan yang diatur dari rumah sakit
alurnya, hanya saja” yang penting gimana enaknya kita proses itu,
tidak mungkin sesuatu diatur sesuai dengan alur Depkes, tapi kalau
secara umumnya sih iya tapi itu sampai nanti dari ruangan
langsung ke coding terus dikirim ke bagian pengkleiman itu udah
diluar itu dia, gimana supaya proses pengkodingannya itu cepat
jadi tidak 100% sesuai dengan itu” (informan 4)
Hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Coding
menunjukkan bahwa untuk alur rekam medis sudah sesuai dengan yang diatur
rumah sakit tetapi tidak sesuai dengan alur yang dibuat oleh Depkes. Yang mana
pada prosesnya yang pertama, berkas rekam medis yang berasal dari ruangan
diantar langsung ke rekam medis bagian pengkodingan setelah itu dilanjutkan ke
bagian Pengkleiman agar proses pengkodingan cepat dilakukan.
Wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Assembling :
“Ada prosedurnya sesuai kok, dari ruangan dinyatakan pulang
barulah kekasir, ke rekam medik untuk di koding baru dikirim
keruangan pengkleiman setelah itu kesini keruang rekam medik
penyimpanan baru di assembling”(informan 2)
Hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Assembling
menunjukkan bahwa untuk alur rekam medis sudah ada prosedurnya. Berkas
Universitas Sumatera Utara
46
rekam medis yang diantar dari ruangan dikirim ke bagian kasir steelah itu
dilanjutkan ke ruang rekam medis bagian pengkodingan, setelah itu dilanjutkan
keruangan pengkleiman BPJS, setelah dari ruangan BPJS berkas diantar
keruangan rekam medis barulah dilakukan pengassemblingan.
Wawancara mendalam dengan petugas rekam medis di bagian Filling :
“Alurnya sudah berjalan dengan prosedur, Status tadi diserahkan
di tim rekam medis, dikoding dahulu setelah dikoding itu belum
dikleim kalau sudah lengkap semua baru diserahkan ke tim
pengendali atau verifikator disitulah baru semua diserahkan ke
BPJS dulu, diserahkan di BPJS tidak ada masalah barulah
diserahkan ke Assembling udah dicek semua setelah itu
disusun”(informan 6)
menunjukkan bahwa alurnya sudah berjalan dengan prosedur, berkas rekam medis
diserahkan ke petugas rekam medis dan pada pengolahan pertama di awali dengan
melakukan pengkodingan setelah itu berkas ddiserahkan ke pengkleiman BPJS
barulah dikirim kembali ke ruangan rekam medis untuk di Assembling setelah itu
disusun dan disimpan.
Berdasarkan hasil wawancara dengan keempat informan menunjukkan
bahwa Alur pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh Rumah Sakit Umum Haji
Medan sudah berjalan dengan prosedurnya dan Petugas di masing-masing bagian
sudah mengerti tentang alur di masing-masing bagian rekam medis mulai dari
Coding&Indeksing, Assembling, dan Filling. Hanya saja ada perubahan yang
dilakukan untuk mempercepat pengkleiman BPJS. Terlihat bahwa yang pertama
kali menerima berkas rekam medis setelah pasien pulang adalah bagian
Pengkodean (Coding).
Di bagian Coding petugas memberikan kode sesuai dengan kode penyakit,
operasi, tindakan sesuai buku ICD-10, jika ditemukan dokumen rekam medis
belum lengkap dikembalikan ke yang bersangkutan seperti perawat
ruangan/pembantu perawat maupun dokter. Setelah selesai pengkodingan
kemudian dimasukkan ke Indeks computer dikelompokkan berdasarkan abjad.
Selanjutnya dari pengkodingan kemudian dikirim ke Verifikator untuk
pengkleiman BPJS, Farmasi, Keuangan barulah dikirim ke rekam medis
penyimpanan. Diruangan tersebut dilakukan Analisisatau pengecekan
kelengkapan dokumen rekam medis yang bersamaan dengan dilakukannya
Assembling untuk mengurutkan berkas, barulah setelah itu di simpan ke rak
penyimpanan atau Filling.
Berikut Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Haji
Medan.
Gambar 4. Alur rekam medis Rumah Sakit Umum Haji Medan
Sumber : RSU Haji Medan
Medis(Coding)
Keuangan
Berdasarkan hasil wawancara mendalam didapatkan dan diperoleh, alur
rekam medis yang dibuat oleh Rumah Sakit Umum Haji tidak sesuai dengan Alur
Rekam Medis Rawat Inap yang dibuat oleh Departemen Kesehatan. Terlihat dari
bagan diatas di proses pengolahannya melewati 3 tahap yang mana diawali
dengan kegiatan Coding, Assembling dan Filling. Untuk proses Tabulasi
(Indeksing) dilakukan bersamaan dengan proses pengolahan Coding.
Ketersediaan sumber daya manusia terhadap proses pengolahan
rekam medis. Sumberdaya Manusia di Instalasi Rekam Medis mengambil peran
penting dalam proses pengolahan berkas rekam medis. Keberlangsungan proses
pengolahan rekam medis bergantung pada petugas rekam medisnya sehingga akan
menghasilkan rekam medis yang lengkap, akurat dan tepat waktu.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan didapatkan dan diperoleh
informasi tentang jumlah tenaga rekam medis seperti yang diungkapkan berikut :
“Untuk tenaga rekam medis saat ini ada 7 orang ya, tapi inipun
kurang kita dek. Kita kekurangan tenaga juga ini pun yang
diruangan rekam medik dipenyimpanan kadang mereka saling
membantunya itu. pokoknya dikerjakan merekalah itu disana
dek”(informan 1)
medis dalam pengolahannya terdapat 7 orang. Dengan jumlah petugas rekam
medis yang ada mereka masih kekurangan tenaga untuk melakukan pekerjaannya.
Direktur rumah sakit harus menetapkan secara tertulis Pola Ketenagaan di unit
kerja rekam medis untuk menentukan kebutuhan pegawai beserta kualifikasinya
berdasarkan beban kerja atau metode lain (Hanafiah dan Amir, 2008).
Selanjutnya pernyataan informan mengenai yang Bertanggung Jawab di
Universitas Sumatera Utara
“Ya sayalah dek yang bertanggung jawab. Yang tamatan rekam
medis itu masih satu orang, kalo kami banyakandari tamatanSMA
nya. Orang-orang ini tamat SMA semua, hanya pengalaman ajanya
ini rekam medis ini dikerjakan, sering pelatihan yakan gitu aja kami
itu” (informan 1)
“Cemana ya dek sekarang belum ada saya buat karna belum ada
tamatan rekam medik, masih satu orang. seharusnya tamatan rekam
medis yang disitu yang ngerti semua udah ada satu orang itu yakan.
Ada 2 lagi tapi bagiannya lain pulak nantiklah saya mintak tolong
sama Direktur ditarik kerekam medis yakan”(informan 1)
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan dan diperoleh bahwa yang
bertanggung jawab di setiap pengolahan rekam medis ialah Kepala Rekam Medis
sendiri dan juga terlihat dalam pernyataan tersebut bahwasanya dipengolahan
rekam medis hanya ada satu tamatan rekam medis.
Selanjutnya pernyataan informan mengenai meningkatkan kualitas SDM
Rekam Medis.
(informan 1)
Hasil wawancara dengan informan 1 menunjukkan bahwa dalam
meningkatkan kualitas SDM rekam medis pihak rumah sakit sudah ada mengikut
sertakan petugas rekam medis dalam pelatihan- pelatihan maupun seminar.
Wawancara dengan informan 4 dan informan 5 petugas rekam medis
dibagian Coding :
yang menyangkut koding kita dikirim sesuai dengan
bagiannya”(informan 4)
Dari hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa petugas rekam medis di
Universitas Sumatera Utara
Coding untuk meningkatkan kualitas SDM rekam medis dibagian Coding.
Pernyataan tersebut juga didukung oleh pernyataan informan selanjutnya
berikut :
Wawancara dengan informan 2 dan informan 3 petugas rekam medis di
bagian Assembling :
“Seminar, tapi ya kalau saya bayar sendiri, tidak pernah dari
sini”(informan 2)
ikut”(informan 3)
Dari hasil wawancara di atas menunjukkan bahwa informan 2 mengikuti
kegiatan seperti seminar dengan membayar sendiri tidak dari rumah sakit dan
pernyataan informan 3 menyatakan bahwa belum pernah terpilih untuk mengikuti
pelatihan- pelatihan yang meyangkut Assembling maupun mengenai rekam medis.
Wawancara dengan informan 6 dan informan 7 petugas rekam medis di
bagian Filling :
kerumah sakit lain, untuk saya belum pernah belum
terpilih”(informan 6)
Dari hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa petugas rekam medis di
bagian Filling belum pernah terpilih dalam mengikuti pelatihan maupun seminar
yang menyangkut Filling maupun mengenai rekam medis.
Wawancara dengan informan 8 petugas rekam medis di bagian
pelaporan/Analising :
“Selama ini saya pernah ikut pelatihan tentang RL tapi nampaknya
itupun tidak cukup hanya sekedar pelatihan “ (informan 8)
Dari hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa petugas rekam medis di
bagian pelaporan sudah pernah mengikuti pelatihan tentang RL.
Tabel 2
Status di Rumah Sakit (informan) Umur Pendidikan Terakhir
Kepala rekam medis 53 thn S1 Administrasi Negara
Pelaksana rekam medis di bagian
assembling
Pelakasana rekam medis dibagian
Pelaksana rekam medis di bagian coding 51 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di bagian coding 57 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di bagian filling 38 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di bagian filling 56 thn SMA Sederajat
Pelaksana rekam medis di dibagian
analising/Pelaporan
Tabel diatas menunjukan bahwa Kualifikasi dari 6 petugas rekam medis
rata-rata berlatar belakang pendidikan terakhir dari SMA sederajat dan Kepala
Rekam Medis berlatar belakang pendidikan S1 Administrasi Negara. Sedangkan
yang berlatar belakang D3 perekam medis hanya 1 orang. Untuk petugas
pengelolaan dibagian Assembling dan Filling belum pernah mengikuti Pendidikan
dan pelatihan. Berdasarkan pedoman penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit
Indonesia, Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang
berkaitan dengan rekam medis untuk meningkatkan pengetahuan dan
Universitas Sumatera Utara
keterampilan petugas. Berdasarkan peraturan Depkes, (2006) tentang
penyelenggaraan rekam medis untuk rumah sakit tipe B minimal memiliki 2
orang S1 Rekam Medis dan 4 orang D3 Rekam Medis serta semua staf Rekam
Medis mempunyai SLTP Rekam Medis minimal 200 jam.
Berdasarkan hasil wawancara tersebut menunjukkan bahwa petugas rekam
medis dalam pengolahan rekam medis terdapat 7 orang petugas. Dengan jumlah
petugas rekam medis yang ada yang berlatar belakang perekam medis hanya Satu
orang. Pihak rumah sakit masih mengupayakan untuk meningkatkan kualitas
SDM rekam medis agar pengelolaan rekam medis rumah sakit selalu mengikuti
perkembangan zaman tetapi masih ada saja petugas yang belum terpilih dalam
mengikuti kegiatan-kegiatan tersebut. Dari pernyataan tersebut juga dapat
diketahui rumah sakit sudah berusaha untuk melakukan peningkatan kualitas
SDM yang mana telihat tidak semua petugas rekam medis yang ada berlatar
belakang pendidikan perekam medis.
pelatihan dikarenakan pelatihan rekam medis dirasakan penting untuk petugas
rekam medis untuk menambah kinerja petugas. Petugas Coding mengatakan
bahwa sudah pernah mengikuti pelatihan maupun seminar yang diberikan dari
rumah sakit. Petugas Assembling mengatakan bahwa belum pernah terpilih
mengikuti pelatihan dan seminar yang diberikan dari rumah sakit, sedangkan
petugas di bagian Filling mengatakan belum pernah mengikuti pelatihan maupun
seminar untuk Filling. Untuk petugas Analising/ pelaporan mengatakan sudah
pernah mengikuti pelatihan mengenai pelaporan RL dari rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan hasil dari wawancara mendalam dengan informan mengenai
Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Umum Haji dapat disimpulkan bahwa
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Haji masih kekurangan petugas rekam
medis, hal ini terlihat dari jumlah petugas pengelolaan rekam medis yang ada
hanya 7 orang sedangkan jumlah pasien yang datang semakin banyak perharinya.
Hal itu menunjukkan bahwa sudah tidak sebanding lagi dengan beban kerja yang
ada. Akibatnya, tenaga rekam medis yang ada harus saling bahu-membahu dan
merangkap pekerjaan lain dibagian Filling.
Pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan efektif,
efisien, canggih dan memuaskan. Maka dari pada itu dilakukanlah usaha
peningkatan jumlah tenaga kesehatan dan kualitas tenaga kesehatan serta
peningkatan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Untuk itu sudah waktunya
tenaga perekam medis dikembangkan sesuai dengan perkembangan zaman dengan
mengikuti kemajuan tenknologi dalam penanganan sistem informasi kesehatan
mulai dari perencanaan, pengolahan hingga analisis statistik (Hadisantoso, 2003).
Keterampilan tenaga rekam medis juga sangat dibutuhkan dalam
mendukung terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu terutama untuk
tertib administrasinya. Oleh karena itu bagian rekam medis di RSU Haji Medan
perlu melakukan pelatihan khusus bagi semua petugasnya. Terutama untuk
meningkatkan keterampilan petugas rekam medis lulusan SMA yang belum
memiliki besik dasar perekam medis.
Ketersediaan sarana dan prasarana terhadap proses pengolahan
berkas rekam medis. Ketersediaan sarana dan prasarana yang memadai
Universitas Sumatera Utara
merupakan penunjang penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit. Dalam
Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam medis, telah diatur mengenai tata
cara penyelenggaraan rekam medis. Pasal 7 Permenkes tersebut menyatakan
bahwa sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan didapatkan dan diperoleh
informasi mengenai sarana dan prasarana seperti yang diungkapkan berikut ini :
“Sebenarnya sudah memadai hanya saja yang kurang, ruangan
rekam medik masih kurang lebar. SIRSnya inilah dek kamikan
belum selesai SIRSnya, lagi dikerjain” (informan 1)
Berdasarkan hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa untuk
ketersediaan sarana prasarana rekam medis belum cukup, diperlukan perluasan
ruangan rekam medis.
bagian Assembling sebagai berikut :
(informan 2)
dek”(informan 3)
untuk ketersediaan sarana dan prasarana dalam pengolahan Assembling masih
kekurangan dalam hal rak berkas rekam medis serta perlu adanya ruangan
penyimpanan antara berkas rekam medis yang aktif dengan rekam medis yang
inactive.
bagian Coding sebagai berikut :
“Kalo yang ada ini Memadai , untuk kita cukup untuk mengkoding,
ada buku mengkodingnya ada bukun koding diagnosa, tindakan ya
mencukupi, Komputer juga ada” (informan 4)
“Ruangan diperlebar karna terlalu sempit” (informan 5)
Dari hasil wawncara dengan informan Coding menunjukkan bahwa untuk
ketersediaan saran dan prasarana dalam pengolahan Coding sudah memadai,
hanya saja perlu adanya perluasan ruangan.
Pernyataan informan diatas juga didukung oleh pelaksana rekam medis
bagian Filling sebagai berikut :
kurang luas tempat juganya masih kurang, rak-rak juga kurang ya
tempatnya aja sih dek kurang luas”(informan 6)
“Untuk raknya ditambah ruangan diperbesar.Sekarang ruangannya
kurang besar kalau ditambah raknya sama saja”(informan 7)
Dari hasil wawancara dengan informan Filling menunjukkan bahwa untuk
ketersediaan sarana dan prasarana dalam pengolahan dibagian Filling masih
kurang. Terlihat dari pernyataan informan menyatakan ruangan yang kurang luas
serta perlu adanya perluasan ruangan agar bisa dilakukan penambahan rak.
Pernyataan informan diatas juga didukung oleh pelaksana rekam medis
bagian Analising/laporan sebagai berikut :
“sudah memadai, komputer juga ada hanya SIRS inilah dek belum
selesai”(informan 8)
untuk ketersediaan sarana dan prasarana dalam pengolahan dibagian pelaporan
sudah memadai. Hanya saja SIRS belum selesai dalam pengerjaannya.
Universitas Sumatera Utara
Dari hasil wawancara mendalam dengan informan mengenai Sarana dan
Prasarana di Rumah Sakit Umum Haji dapat disimpulkan bahwa rekam medis
Rumah Sakit Umum Haji Medan memerlukan perluasan ruangan penyimpanan
untuk menambah rak penyimpanan berkas rekam medis pasien serta
menyelesaikan pembuatan SIRS.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam diatas, sebagian besar informan
mengatakan sarana dan prasarana yang sangat kurang ialah ruangan yang kurang
luas dan tempat rak penyimpanan berkas rekam medis. Dikarenakan pasien yang
saat ini jumlahnya sudah cukup banyak sehingga berkas rekam medisnya pun
bertambah banyak, maka rak penyimpanan berkas rekam medis sudah tidak cukup
lagi untuk menampung berkas yang ada. Namun untuk ruangan penyimpanan
rekam medisnya sendiri terlau sempit untuk menambah rak penyimpanan rekam
medis agar bisa dilakukan penambahan rak. Maka dari pada itu dibutuhkan
perluasan ruangan penyimpanan rekam medis itu sendiri. Dari hasil observasi
yang dilakukan, didapatkan bahwa sarana dan prasarana untuk mendukung kerja
petugas sudah tersedia tapi belum terpenuhi misalnya, dari hasil observasi berkas
rekam medis yang aktif dan inactive masih disatukan disatu ruangan serta masih
kurang karena masih ada berkas-berkas yang belum ditempatkan di rak
penyimpanan dokumen.
Tetapi semua ini bisa saja dapat diatasi dengan menyingkirkan sebagian
dari berkas rekam medis yang diperkirakan tidak dipakai lagi dengan melakukan
retensi ataupun pemusnahan berkas rekam medis tidak aktif. Sehingga akan
berguna untuk mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
Universitas Sumatera Utara
(SOP). Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana pelayanan yang mengacu
kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta telah ditetapkan
oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan dokumen
teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat
oleh direktur rumah sakit.
yang diungkapkan seperti yang diungkapkan berikut ini :
“Ada SOPnya kok, tapi karna kurang tenaga SDMnya kadang ya
saling membantu ajalah dek diruangan”(informan 1)
Pernyataan informan ditas didukung oleh informan Assembling sebagai
berikut:
“SOP nya ada dan sesuai dengan yang saya kerjakan”(informan2)
“Adalah SOPnya dek, tapi ya karena ibu juga di filling ajadi ya ibu
gak bekerja sesuai dengan SOP”(informan 3)
Dari hasil wawancara dengan informan Assembling menunjukkan bahwa
dalam melakukan kegiatan pengolahan di Assembling sudah memiliki SOPnya
dan petugas sudah bekerja sesuai dengan SOP yang ada.
Pernyataan informan ditas didukung oleh informan Coding sebagai
berikut:
“SOPnya ada, sudah sesuai”(informan 5)
Dari hasil wawancara dengan informan menunjukkan bahwa dalam
melakukan kegiatan pengolahan di Coding sudah ada prosedurnya dan petugas
Universitas Sumatera Utara
Pernyataan informan ditas didukung oleh informan Filling sebagai berikut:
“Ada, sesuai bekerja dengan SOP jadi kita bekerja ada
notebooknya”(informan 6)
Dari hasil wawancara dengan informan menunjukkan bahwa dalam
melakukan kegiatan pengolahan di Filling sudah sesuai dengan SOP dan bekerja
dengan SOP yang sudah ada.
Dari pernyataan informan menunjukkan bahwa Standar Operasional
Prosedur (SOP) sudah ada dan seluruh petugas sudah melaksanakan kegiatannya
sesuai dengan yang dikerjakannya hanya saja masih ada petugas yang merangkap
kerjanya.
bagian dan sudah diterapkan petugas dalam bekerja. Standar Operasional Prosedur
(SOP) di RSU Haji Medan diatur menurut Surat Keputusan Direktur RSU Haji
Medan Nomor : 089/SK/DIR/RSHM/IX/1999 tentang Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medik di Rumah Sakit Haji Medan. Pencatatan dan
pegolahan data medis untuk menghasilkan informasi yang lebih akurat bagi
pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan pada pedoman ataupun prosedur
kerja.
rekam medis terdiri dari proses Kelengkapan Penataan Berkas (Assembling),
Pengkodean (Coding), Tabulasi (indeksing), Analisa (analisisng) dan
Universitas Sumatera Utara
Penyimpanan (Filling). Akan tetapi, dalam proses pengolahan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Haji proses pertama dilakukan dengan melakukan
Pengkodean (Coding) dan Tabulasi (Indeksing) secara bersamaan, Kelengkapan
Penataan Berkas (Assembling), Penyimpanan (Filling, dan Analisa
(Analising/laporan).
kode (Coding) merupakan bagian dari proses pengolahan berkas rekam medis
yang menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari bagian Assembling,
tetapi dalam pengolahan rekam medis di RSU Haji berkas rekam medis diberikan
oleh perawat untuk diberikan pengkodean dari diagnosa yang dibuat oleh dokter.
Fungsinya dari kode tersebut dapat digunakan sebagai klaim biaya dari perawatan
dan pengobatan yang telah dilakukan dan diteima oleh pasien dan memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi guna menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan didapatkan dan diperoleh
informasi seperti yang diungkapkan berikut ini :
“Sebenarnya direkam medik ini tanggung jawab saya mengerjai
visum melayani urusan asuransi-asuransi kita itulah yang
melengkapi punya pasien kemudian mengkoding dan mengentri data
pengkeliman bpjs. Ya kita sebagai petugas sih kitakan mengkoding
apa yang ditu