Analisis Matrik Grading Risiko

8/17/2019 Analisis Matrik Grading Risiko

1/36

mashendro


2/36

Risiko SELALU MELEKATdengan proses pelayanankesehatan kepada pasienitu sendiri


3/36

TYPE OF ERRORS

Diagnostic Error: 1. Kesalahan atau keterlambatan dalam

mendiagnosis.

. Tidak menggunakan tes!tesdiagnostik

"ang diindikasikan.

#. $enggunakan tes "ang telahketinggalan %aman.

&. Tidak melakukan tindakan a'a'un

atas


4/36

Treatment Error:

1. Kesalahan 'roses( 'rosedur ker)aatau'rosedur tes.

. Kesalahan dalam memberikan

tera'i. #. Kesalahan dosis atau caramemberikan

obat.

&. Keterlambatan "ang da'at dicegah

*a+oidable dela", utk memberikantera'i

atau meres'on hasil abnormal suatutes.


5/36

Pre+enti+e Error:

1. Tidak men"ediakan 'ro'h"lactic

treatment. . Tidak cuku' melakukan monitoringatau

ollo/u' terhada' tera'i atau'untindakan"ang telah diberikan.

Others:

1. Kegagalan komunikasi. . Kegagalan 'eralatan *e0ui'mentailure,.

#. Kegagalan dari sistem!sistem lainn"a.ea'e et al( 2ualit" Re+ie/ 3ulletin(144#


6/36

D5678OS5SO+er+ie/:

1. Diagnosis meru'akan langkah'ertamadalam 'roses la"anan kesehatan.

.Kesalahan diagnosis 'aling seringkalimengancam keselamatan 'asien( baik'ada la"anan 'rimer mau'unsekunder.

#.Diagnostic test mungkin disalah!artikan.

&.Problem dalam 'roses diagnosis

adalah komunikasi Dr!Ps( utaman"a


7/36

MEDICATIONMEDICATION

Overview:Overview:

1.1. Intervensi obat paling sering digunakan di klinik.Intervensi obat paling sering digunakan di klinik.

2.2. o!plikasi obat paling sering !en"ebabkano!plikasi obat paling sering !en"ebabkan

TD# baik pd la"anan pri!er !aupun sekunder.TD# baik pd la"anan pri!er !aupun sekunder.

$. An%a!an kesela!atan pasien karena obat dapat$. An%a!an kesela!atan pasien karena obat dapatter&adi pada setiap step dari proses pe!berianter&adi pada setiap step dari proses pe!berian

obat.obat.

'.'. An%a!an kesela!atan pasien dari penggunaanAn%a!an kesela!atan pasien dari penggunaanobat sering dite!ukan pada pasien "ang sangatobat sering dite!ukan pada pasien "ang sangat

!uda# tua atau pasien dgn !ultiple !edi%ation.!uda# tua atau pasien dgn !ultiple !edi%ation.


8/36

PrescribingPrescribing TranscribingTranscribing DispensingDispensing Administration

KontraindikasiKontraindikasi

DuplikasiDuplikasi

Tidak terbacaTidak terbaca

Instruksi tidakInstruksi tidak

jelas jelas

Instruksi keliruInstruksi keliru

Instruksi tidakInstruksi tidak

lengkaplengkap

PerhitunganPerhitungan

dosis kelirudosis keliru

SalahSalah mengmengkopikopi

Dibaca keliruDibaca keliru

Ada instruksi yg Ada instruksi yg

terlewatkanterlewatkan

Instruksi tidakInstruksi tidakdikerjakandikerjakan

Instruksi verbalInstruksi verbal

diterjemahkanditerjemahkansalahsalah

IncompatibleIncompatible

Etra doseEtra dose

!agal mencek!agal mencek

instruksiinstruksi

Sediaan obat burukSediaan obat buruk

Instruksi penggunaanInstruksi penggunaanobat tak jelasobat tak jelas

Salah hitung dosisSalah hitung dosis

Salah memberi labelSalah memberi label

Salah menuliskanSalah menuliskan

instruksiinstruksi

Dosis keliruDosis keliru

Pemberian obat diPemberian obat di

luar instruksiluar instruksi

Instruksi verbalInstruksi verbal

dijalankan keliru"dijalankan keliru"

AdministrationerrorKontraindikasi

#bat tertinggaldi samping bed

Etra dose

Kegagalanmencek instruksi

Tidak mencekidentitas

Dosis keliru

Salah menulisinstruksiPatient o$$Pemberian obat diluar instruksi

Instruksi verbaldijalankan keliru

American Hospital Association


9/36

COMM0NICATION A3ET4COMM0NICATION A3ET4

Overview:Overview:

1.1. 5roble! ko!unikasi dengan pasien atau dala!5roble! ko!unikasi dengan pasien atau dala!

tea! !erupakan an%a!an ter)adap kesela!atantea! !erupakan an%a!an ter)adap kesela!atan

pasien.pasien.

2.2. o!unikasi "ang buruk akan !eningkatkan po6o!unikasi "ang buruk akan !eningkatkan po6tential risk ter)adap tuntutan )uku!.tential risk ter)adap tuntutan )uku!.

$.$. pe%i*i%pe%i*i% %o!!uni%ation%o!!uni%ation skillskill trainingtraining dapatdapat !e6!e6

ningkatkan kesela!atan pasien.ningkatkan kesela!atan pasien.'.'. TDTD ituitu sendirisendiri seringsering !eni!bulkan!eni!bulkan kesulitankesulitan da6da6

la! berko!unikasi dengan pi)ak pasien.la! berko!unikasi dengan pi)ak pasien.

(7e"er# M+ 8o)e# ,+ Ni%klin# 5# ,+ 9a"nes# + 2--/(7e"er# M+ 8o)e# ,+ Ni%klin# 5# ,+ 9a"nes# + 2--/


10/36

6. $68>S56 Kelelahan

Kurang terlatih

Komunikasi yang buruk Kekuasaan % pengendalian

Keterbatasan waktu

& Poor Judgment

Keragu'raguan ( heuristic ) & Logic error

& Over confidence


11/36

3. OR7685S6S5 *ancang bangun ruang kerja

Perencanaan kebijakan

Administrasi % pembiayaan Insenti$%disinsenti$%kepemimpinan

+anajemen supplai

Supervisi % umpan balik

Ketidakjelasan tugas Salah menempatkan personil


12/36

?. TEK85K6 & Poor automation Peralatan yang buruk Keterbatasan peralatan Tidak memiliki decision support Kompleksitas Kurang terintegrasi Terlalu banyak in$ormasi Tidak menggunakan checklist


13/36

MAKA

DIPERLUKAN

ANALISISMATRAIK

GRADINGRESIK


14/36

Memahami pengertian analisis matrik gradingrisiko, dampak, dan probabilitas

Mampu menetapkan dampak KTD/KNC/KTC /KPC

Mampu menilai probabilitas KTD/KNC/KTC /KPC Mampu menetapkan SR KTD/KNC/KTC/KPC

Mampu menetapkan BR KTD/KNC/KTC/KPC

Mampu melaksanakan AMR dengan benar


15/36

Pengetian analisis matrik grading risiko(dam'ak( dan 'robabilitas

Dam'ak KTD@K8?@KT?@KP?

Probabilitas KTD@K8?@KT?@KP? Score risiko KTD@K8?@KT?@KP?

3ands risiko KTD@K8?@KT?@KP?

6nalisis $atrik 7rading Risiko * 6$7R ,


16/36

DEF585S5 36R> KPRS

Insiden esela!atan 5asien

1.TD (e&adian Tidak Di)arapkan/ : insiden "ang !engakibatkan

pasien %edera

2.NC (e&adian N"aris Cedera / : ter&adin"a insiden "g belu!

sa!pai terpapar ke pasien ( pasien tidak %edera/

$.TC (e&adian Tidak Cedera/ : insiden suda) terpapar ke pasien#

tetapi pasien tidak ti!bul %edera

'.5C (ondisi 5otensial Cedera/ Reportable circumstance:kondisi ; situasi "ang sangat berpotensi untuk !eni!bulkan %edera#

tetapi belu! ter&adi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby

di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff


17/36

Pengertian

adalah metode analisis kualitati untukmenentukan dera)at risiko suatu insiden

berdasarkan dam'ak dan 'robabilitas. Dam'ak ; Sebera'a berat akibat "ang

dialami 'asien.

Probabilitas ; Sebera'a sering insidentersebut ter)adi.


18/36

RISK MATRIX

Sering digunakan

!ntuk memetakan risiko terhadap

Probabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif :

Mudah digunakan dan dimengerti

Mempun"ai deskripsi detil dan de#initi#

Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi

pada tingkat "ang bisa ditolerir


19/36

“RISIKO SEBAGAI SAT !"GSI #ARI $ROBABI%ITAS&'HA"'E(%IKE%IHOO#) #ARI SAT KE*A#IA" +A"G

TI#AK #II"GI"KA"(#A" TI"GKAT KE$ARAHA" ATABESAR"+A #AM$AK #ARI KE*A#IA" TERSEBT,-

RISK MATRIX

Risk . $ro/a/ilit0 &of t1e E2ent) 'onse34ence


20/36

RISK MA$$I"G

$mpa%t &s' Probabilit"

Share

Accept

High Risk

Mitigate & Control

Medium Risk

Control

Medium Risk

Low Risk

(o) *igh

*igh

IM

$

A

'

T

$ROBABI%IT+


21/36

Le!el

5

+er" lo)

6

(o)

7

Medium

8

*igh

9

+er" high

$ROBABI%IT+ %IKE%IHOO#

DESKRIPSI

-. - e0tremel" unlikel" or &irtuall" impossible

"AMPIR TIDAK MUNGKIN TER#ADI

1-2 - lo) but not impossible

#ARANG TAPI $UKAN TIDAK MUNGKIN TER#ADI

23-. - #airl" likel" to o%%ur

MUNGKIN TER#ADI % $ISA TER#ADI

.3-4 - more likel" to o%%ur than not

SANGAT MUNGKIN

43-3 - almost %ertainl" )ill o%%ur

"AMPIR PASTI AKAN TER#ADI


22/36

TI"GKATTI"GKAT

RESIKORESIKO

#ESKRI$SI#ESKRI$SI

55 SA"GAT *ARA"G & ; 9 TH TER*A#I SEKA%I )SA"GAT *ARA"G & ; 9 TH TER*A#I SEKA%I )

66 *ARA"G & ;6 < 9 TH TER*A#I SEKA%I )*ARA"G & ;6 < 9 TH TER*A#I SEKA%I )

77 M"GKI" & 5 = 6 TH TER*A#I SEKA%I)M"GKI" & 5 = 6 TH TER*A#I SEKA%I)

88 SERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" )SERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" )

99 SA"GAT SERI"G & TIA$ MI"GG B%A" )SA"GAT SERI"G & TIA$ MI"GG B%A" )


23/36

SKOR #AM$AK

'I#ERA

$ASIE"

5

I"SG"I!I'A"T

Ti>ak a>a ce>era

6

MI"OR

#apat >iatasi>en?anpertolon?anpertama

7

MO#ERATE

•Berk4ran?n0a

f4n?si motorik sensorik

•Setiap kas4s 0an?memperpan@an?peraatan

8

MA*OR

•'e>era l4as•Ke1ilan?anf4n?si 4tamapermanent

9

'ATASTRO$HI'

Kematian

$E%A+A"A"

O$ERASIO

"A%

TERHE"TI %EBIH#ARI 5 *AM

TERHE"TI %EBIH#ARI *AM

TERHE"TI%EBIH #ARI 5HARI

TERHE"TI %EBIH#ARI 5 MI"GG

TERHE"TI

$ERMA"E"

BIA+A

KEA"GA"

$B%IKASI

KERGIA" KE'I%

RMOR

KERGIA" %EBIH

#ARI C(5DA"GGARA"


24/36

SKOR RES5KO A Dam'ak B Probabilitas

?ara menghitung skore risiko * DE8768$6TR5K

76RD587 R5S5KO, :

1. Teta'kan rek/ensi 'ada klm kiri. Teta'kan dam'ak 'd baris kearah kanan

#. Teta'kan /arna bandsn"a


25/36

PE87ERT568 :

adalah dera)at resiko "ang digambarkandalam & /arna * biru( hi)au( kuning( dan

merah , 1. 3ands biru dan hi)au : in+estigasi

sederhana

. 3ands kuning dan merah : in+estigasikom'rehensi@ R?6


26/36

Likelihood %Pro&a&ility

Al'ost (ertain)Tiap 'gg %&ln*

+

Insi?nificant

5

Mo>erate

Minor

6

Mo>erate

Mo>erate

7

Hi?1

Ma@or

8

Extreme

'atastropic

9

Extreme

Likely )$e&rp , %thn*-

Mo>erate Mo>erate Hi?1 Extreme Extreme

Posi&le )./0 thn%,*7

%o Mo>erate Hi?1 Extreme Extreme

MATRIX ASSESSME"T$otencial 'once34ences Impact

Unlikely )0/+ thn%,*0

%o %o Mo>erate Hi?1 Extreme

Rare )1+ thn%,*.

%o %o Mo>erate 1i?1 Extreme

'an /emana?e /0proce>4re

Accept risk

'linical Mana?er %ea>'linician s1o4l>

assess t1econse34ences a?aintscost of treatin? t1e risk

#etaile> re2ie F4r?ent treatment

s1o4l> /e4n>ertaken /0

senior mana?ement

Imme>iate re2ieF action re34ire>

at Boar> le2el,#irector m4st /e

informe>

A'TIO" :


27/36

T58D6K68 SES>65 T587K6T D68 T58D6K68 SES>65 T587K6T D68

368DS RES5KO368DS RES5KO(6+6( /(6+6( /

BANDSBANDS

T$NDAKANT$NDAKAN

San?at tin??iSan?at tin??i Risiko ekstrim( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(Risiko ekstrim( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(

mem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke topmem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke top

mene?er &>irekt4r)mene?er &>irekt4r)

Tin??iTin??i Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin? lama 89 1ari(

mem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke topmem/4t41kan tin>akan se?era( per1atian sampai ke top

mene?er &>irekt4r)mene?er &>irekt4r)

Se>an?Se>an? Risiko se>an?( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana ( palin? lama 6Risiko se>an?( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana ( palin? lama 6

min??4Ka, Instalasi menilai ter1a>ap >ampak >an risiko 0an?min??4Ka, Instalasi menilai ter1a>ap >ampak >an risiko 0an?ter@a>i,ter@a>i,

Ren>a1Ren>a1 Risiko ren>a1( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana palin? lama 5Risiko ren>a1( >ilak4kan in2esti?asi se>er1ana palin? lama 5

min??4 >ises4aikan >en?an prose>4r r4tin,min??4 >ises4aikan >en?an prose>4r r4tin,


28/36

Tn. Rahul &- th( $RS: R5P( dg: Sus'.$iningitis( kesadaran lethargi. $engalami

)atuh dari tem'at tidur( kondisi setelah

)atuh mengalami tetra'legia dan adan"agangguan ungsi sensorik irre+ersibel.Ke)adian se'erti ini dalam tahun


29/36

$r 'asien ruang 6( ke)atuhan tambungoksigen dengan akibat luka lecetsederhana

Dan Regulatgor oksigen 'ecah. Ke)adian ini 'ernahn t"er)adi satu kali

tahun kemaren

akukan 6$7R sam'ai Rekomendasi.

6'akah 'asien harus menggantiRegulatorC


30/36

Tin?katTin?kat

RisikoRisiko

#eskripsi#eskripsi #ampak #ampak

88 Ma0orMa0or 5, 'e>era /erat & mis: l4mp41)5, 'e>era /erat & mis: l4mp41)

6, Hilan?n0a f4n?si MS$I &irre2ersi/el)6, Hilan?n0a f4n?si MS$I &irre2ersi/el)

ti>ak /er14/, >? pen0akitn0ati>ak /er14/, >? pen0akitn0a


31/36

TI"GKATTI"GKAT

RESIKORESIKO

#ESKRI$SI#ESKRI$SI

88 SERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" ) . T*H XSERI"G & BEBERA$A KA%I #A%AM SETAH" ) . T*H XKE*A#IA" +A"G SAMA,KE*A#IA" +A"G SAMA,


32/36

S?ORE RES5KO

SKOR RES5KO A Dam'ak B Probabilitas

31 7 8 0 831 7 8 0 8


33/36

$6TR5K 76RD587 R5S5KO$6TR5K 76RD587 R5S5KO

#AM$AK#AM$AK

$ROB,$ROB,TI#AK


34/36

T58D6K68 SES>65 T587K6T D68 T58D6K68 SES>65 T587K6T D68

368DS RES5KO368DS RES5KO(6+6( /(6+6( /

BANDSBANDS

T$NDAKANT$NDAKAN

Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 8. hari, membutuhkantindakan segera, perhatian sampai ke top meneger 9direktur:

Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 8. hari, membutuhkantindakan segera, perhatian sampai ke top meneger 9direktur:

Sedang Risiko sedang, dilakukan in&estigasi sederhana , paling lama 2mingguKa' $nstalasi menilai terhadap dampak dan risiko "angter;adi'

Rendah Risiko rendah, dilakukan in&estigasi sederhana paling lama 3minggu disesuaikan dengan prosedur rutin'


35/36

PE8YEES65688Y6PE8YEES65688Y6

58D5K6TOR58D5K6TOR 6S56S5

Dampak Dampak 88

9 Ma"or :9 Ma"or :

Kondisi setelah ;atuh mengalami tetraKondisi setelah ;atuh mengalami tetra

plegia dan adan"a gangguan #ungsi plegia dan adan"a gangguan #ungsi

sensorik irre&ersibelsensorik irre&ersibel''

ProbabilitiProbabiliti 88 Ke;adian seperti ini dalam tahun 23Ke;adian seperti ini dalam tahun 23sudah < kalisudah < kali

S%ore risikoS%ore risiko 31 7 8 0 831 7 8 0 8

AMR AMR 6kstrem6kstrem $ER6$ER6

$nter&ensi/$nter&ensi/

sesuaisesuai bandsbands

Tin??iTin??i Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin?Risiko tin??i( >ilak4kan R'A palin?lama 89 1ari( mem/4t41kan tin>akanlama 89 1ari( mem/4t41kan tin>akan

se?era( per1atian sampai ke top mene?erse?era( per1atian sampai ke top mene?er

&>irekt4r)&>irekt4r)


36/36

Documents

Analisis Matrik Grading Risiko