Universidad Autnoma de BucaramangaPrograma de PsicologaIntervencin Cognitivo-ConductualProfesor: Leonardo Castellanos Suarez Taller de caso clnicoPor: Mara Fernanda Medina, July Andrea Salgado, Vanessa lvarez, Sebastin Patio.

1. Anlisis funcional.Se establecen como conductas problema: las conductas de evitacin (no salir de casa) y las conductas de seguridad (estar acompaada y tener a la mano medicamento). Adicionalmente, se considera que los ataques de pnico son la variable causal que produce un mayor grado de malestar fsico y emocional. En cada crisis se activaba un amplio conjunto de sintomatologa vegetativa (ahogo, sequedad de boca, temblor en las piernas, etc.), lo cual centraba la atencin de Isabel y alimentaban el temor a sufrir un infarto. Los estmulos externos desencadenantes podan ser cualquier lugar o situacin en la que considerara que poda ser difcil encontrar ayuda en caso de sufrir una crisis (especialmente en los hipermercados y encontrarse fuera de casa). El miedo se intensificaba considerablemente cuando no se encontraba acompaada o no llevaba en su poder el medicamento (alprazolam). Las crisis tambin se podan desencadenar por estmulos internos. Dichos estmulos podan ser pensamientos del tipo me da miedo ir sola por la calle Y si me pasa algo, como soy hipertensa, es ms probable que me d un infarto o la percepcin de activacin de sntomas vegetativos (sensacin de ahogo, miedo a desmayarse, etc.). Las consecuencias generadas por las crisis de angustia, as como por el miedo a sufrirlas eran diversas y estaban generando un importante deterioro funcional en su vida. Se enumeran las siguientes: inseguridad, malestar emocional (bajo estado de nimo), incapacidad para desempear su trabajo, dependencia de otras personas (especialmente de su madre y esposo), actitud hiper-vigilante tanto a nivel fisiolgico como situacional mediante la autoobservacin permanente de los sntomas fsicos y el anlisis sistemtico de cada situacin, con la intencin de identificar los elementos protectores en caso de sufrir una crisis y las posibilidades de escapar. En la siguiente tabla se resume esquemticamente el anlisis funcional de las conductas problema.Tabla 1.AntecedentesConductas problemaConsecuentes

Variables de vulnerabilidad (distales):

Tal como describen Beck y Emery (1985)[endnoteRef:1] en relacin al funcionamiento cognitivo de un agorafbico se resalta la alteracin de los vnculos afectivos, en la niez de Isabel, efecto de la prdida de su padre. Lo anterior se puede traducir, en este caso, como un factor en la historia de aprendizaje personal que amenaz la salud emocional de la paciente, lo cual se pudo ver reflejado en el temor a no poder acceder a fuentes de seguridad (situacin que se reafirma con la perspectiva de su madre quien afirma que Isabel siempre haba sido muy nerviosa e impaciente: [1: Beck, A.T., Emery, G, y Greenberg, R.(1985). Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New York: Basic Books. 2. Diagrama analtico funcional.Hiptesis de origen (adquisicin): Puede situarse un punto de comienzo en la historia de esta interaccin concreta, ste es cuando muere el padre de Isabel, lo cual contribuy a adquirir esquemas cognitivos no productivos que se ven reflejados en su impaciencia y nerviosismo en la niez. Con estos datos y con la interaccin de variables posteriores como el suicidio de la chica y sus antecedentes mdicos, se puede explicar la formacin de pensamientos automticos negativos que la llevaron a tener respuestas de ansiedad (que a su vez la llevaban a presentar ansiedad anticipatoria) ante situaciones en las cuales escapar resultara difcil.En este sentido, a partir de su primer experiencia de pnico, determinadas seales corporales de ansiedad o seales del contexto que estuvieron presentes en aquella situacin se convirtieron en estmulos que provocaron respuestas de miedo o ansiedad en Isabel a partir de ese momento (condicionamiento interoceptivo). Isabel, entonces, se pondra nerviosa al notar la aceleracin de su corazn o al encontrarse en el hipermercado (en caso de que tuviera una experiencia aversiva en tal lugar). En suma, Isabel con el fin de reducir el malestar provocado por esas situaciones comenz a evitar los lugares y a aislarse, adems de cargar consigo benzodiacepinas, y, dado el xito de estos comportamientos se puede comprender su repeticin, quedando stos reforzados. Hiptesis de mantenimiento: Ante las nuevas situaciones de pnico que present Isabel, asoci a ello determinadas estmulos del contexto, que posteriormente seguiran provocando respuestas de miedo y ansiedad. Estas respuestas se comenzaron a generalizar llegando inclusive a que la propia imaginacin de estas situaciones o estmulos dieran lugar a respuestas condicionadas (ensayos de condicionamiento encubierto).Como se mencion anteriormente, el xito de sus conductas de seguridad reducan temporalmente su ansiedad, por lo cual se vean reforzadas. Estas ltimas conductas, as como las conductas de evitacin contribuyen a mantener la ansiedad y el problema a pesar de sus efectos a corto plazo.Por ltimo, es necesario precisar que los citados pensamientos catastrficos acerca de las consecuencias de un posible ataque de pnico tienen, adems de una funcin de estmulo discriminativo de conductas de escape, evitacin u otras conductas de seguridad, una funcin de estmulo condicionado de respuestas de malestar.Pronstico con tratamientoCon la aplicacin de tcnicas de intervencin como la educacin sobre la ansiedad, la parada de pensamiento junto con auto-instrucciones / distraccin y la reestructuracin cognitiva se espera que se puedan logar eliminar o al menos reducir los ataques de pnico, la preocupacin por ataques de pnico futuros, la hipervigilancia de las propias sensaciones fsicas y los pensamientos catastrficos al respecto. De igual forma, Isabel aprender entonces a tolerar la ansiedad normal que producen muchas situaciones de la vida. Finalmente se espera que ella vuelva a realizar todas sus actividades previas (recuperar su trabajo), eliminando las conductas de evitacin, y dejando de utilizar conductas de seguridad para su tranquilidad.Pronstico sin tratamientoSin una oportuna y elaborada intervencin, tanto las conductas agorafbicas como las crisis de ansiedad de Isabel puede convertirse crnicas, lo cual implicara un mayor nivel de ansiedad anticipatoria que podra evolucionar en un trastorno de ansiedad generalizado. El aislamiento tendra cada vez ms impacto en su vida a nivel social, as como en su estado de nimo (el cual podra llegar a empeorar a tal punto de permitir la emergencia de un trastorno depresivo mayor), podra, inclusive, llevarla al alcoholismo o al abuso de frmacos, por lo cual se hara patente una mayor prdida de la realidad que podra ser factor predisponente para el desarrollo de otros trastornos.]

Estmulos externos:-Lugares como el supermercado y situaciones en las que se encontrara sola en casa.-Llevar a su hijo al colegio sola.-No llevar el medicamento

Estmulos internos:-Pensamientos catastrficos -Sntomas fisiolgicos de ansiedad (ahogo, sequedad de boca, temblor en las piernas).

1. Crisis de angustia / Ataque de pnico

Reaccin fisiolgica: temblor, dificultad para respirar, sequedad de boca, mareo).

Cogniciones:-Me da miedo ir sola por la calle y si me pasa algo?- me pueda dar algo y me voy a desmayar.- Como soy hipertensa, es ms probable que me d un infarto.- Si me pasa algo no puedo salir.

Conductas:-Tomar medicamento-Escapar de la situacin

2. Miedo a sufrir una crisis de angustia (ansiedad anticipatoria)

3. Conductas de evitacin.4. Conductas de escape.5. Conductas de seguridad (llevar el medicamento, ir acompaado.)- Habilidad de autosuficiencia deficiente e inseguridad

- Malestar emocional (bajo estado y nimo.

-Percepcin de falta de autonoma

- Dependencia

- Disminucin del rendimiento laboral y cotidiano.

-Pensamientos automtico negativos (hipocondracos)

- Retraimiento social.

-Cuidado insuficiente hacia sus hijos.

-Insomnio de mantenimiento