Analisi della struttura organizzativa degli erogatori del ... · necessità di potenziare il servizio sociosanitario a do - micilio, adottando però differenti modalità di gestio-ne,

minuzione del tasso di ospedalizzazione e dalla con-seguente riduzione dei costi per l’intero sistema sa-nitario (Jones et al, 1999; Hollander et al, 2002; Le-vine et al., 2003). Per queste ragioni, l’Ad rientranella gestione dei servizi sul territorio sempre piùposti in primo piano dalle esigenze della popolazio-ne e dai legislatori nazionali e regionali (Ministerodella Salute, 2006).

Le amministrazioni regionali concordano sullanecessità di potenziare il servizio sociosanitario a do-micilio, adottando però differenti modalità di gestio-ne, che vanno da quelle di rimborso delle prestazionierogate alle richieste di standard qualitativi e orga-nizzativi per ottenere l’autorizzazione ad operare sulterritorio (Regione Lazio, 1988; Regione Piemonte,

Analisi della struttura organizzativa degli erogatori del servizio di assistenza domiciliare

Giulia Asquer, Valeria Borsani, Andrea Matta

Dipartimento di Meccanica, Sezione Tecnologie, Politecnico, Milano

Riassunto. La gestione omogenea del servizio di assistenza domiciliare (Ad) sul territorio nazionalerisulta a volte difficile, a causa dell’eterogeneità dei bisogni di cura dei pazienti e dei differenti riferi-menti legislativi locali. Queste diversità spingono gli erogatori del servizio di cure domiciliari ad as-sumere tipologie di organizzazione a volte molto differenti tra loro. È stato sviluppato un modello organizzativo generale per i provider di Ad tramite il formalismo Idef0(Integration DEFinition language), che ha permesso di descrivere i diversi livelli di attività gestionali-organizzative svolte dalle strutture nell’erogazione del servizio. Il modello è stato utilizzato come ba-se di confronto, sia qualitativo che quantitativo, tra le organizzazioni di sei strutture di Ad operanti sulterritorio nazionale.I risultati mostrano una elevata eterogeneità nella gestione dei piani assistenziali e nell’organizzazio-ne delle risorse. Le cause di tali diversità possono essere ricondotte a fattori come: legislazione locale,tipologia di pazienti assistiti, ragione sociale e mission della struttura.

Parole chiave. Assistenza domiciliare, cure palliative, home care provider, modello Idef0, modello or-ganizzativo.

Abstract. Difficulties in the homogeneous management of Home care (Hc) services on the nationalterritory are often linked to the heterogeneity of patients’ needs and of the existing local laws. Thesedifferences cause a large variability in the organizational characteristics of Hc providers.We developed a general organizational model for Hc providers using the formalism Idef0 (IntegrationDEFinition language). This model allowed us to describe the different levels of management and or-ganizational activities performed by Hc providers during service delivery. The model was used tocompare, in a qualitative and quantitative manner, six different Hc organizations operating on the na-tional territory.Our results show a high degree of heterogeneity among Hc providers in managing care projects and re-source organisation. The main sources of heterogeneity are likely to be differences in local laws,providers’ social aims and mission and client diversity.

Key words. Home care, home care provider, Idef0 model, organization model, palliative care.

Vol. 8, N. 3, Luglio-Settembre 2007

Politiche sanitarieSaggi

1. Introduzione

L’assistenza domiciliare (Ad) comprende presta-zioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali fornite al paziente presso il suo domici-lio1. La tipologia di utenti è generalmente costituitada pazienti anziani o affetti da malattie terminali,che richiedono sia l’alleviamento del dolore che ilmantenimento, se non il miglioramento, delle pro-prie condizioni di vita. Il servizio può tuttavia essererichiesto anche da altre categorie di pazienti, qualibambini, pazienti post-chirurgici, persone colpite daictus, etc. Oltre alla possibilità di curare il malato nelproprio ambiente familiare, il vantaggio principaleapportato dall’attivazione dell’Ad dal punto di vistaorganizzativo è rappresentato dalla significativa di-

2002; Regione Lombardia, 2003). Tali diversi modidi gestione hanno portato i provider del servizio asviluppare modelli organizzativi differenti, in mododa potersi adattare alle legislazioni locali e, contem-poraneamente, rispondere ai bisogni di cura delle ca-tegorie di pazienti assistiti. Anche la tipologia di ra-gione sociale (profit, no profit, servizio pubblico) e lespecifiche mission adottate dalle strutture influenza-no probabilmente le scelte organizzative più idoneealle esigenze ed agli scopi del provider stesso.

La crescente attenzione posta dalle amministra-zioni sull’Ad comporta l’esigenza, da parte dei pro-vider, di capire meglio la propria struttura organizza-tiva, dai livelli strategici a quelli più operativi, inmodo da poter far fronte ad aumenti improvvisi didomande di ammissione, investire in modo proficuoeventuali nuovi fondi e rispondere nel modo più ce-lere ed efficace a nuove richieste di rispetto di stan-dard organizzativi da parte dei legislatori. Oltre allaconoscenza interna delle proprie attività, altra neces-sità nascente è quella di poter confrontare la propriamodalità di organizzazione del servizio con quella dialtri provider del settore, non necessariamente ope-ranti sullo stesso territorio; ciò richiederebbe l’utiliz-zo di uno strumento comune e oggettivo di confron-to. Un modello organizzativo generale di riferimen-to potrebbe rispondere a queste esigenze.

L’interesse di questo studio è quindi quello di for-nire ai professionisti dell’Ad, che si focalizzanoprincipalmente sugli aspetti terapeutici del serviziofornito ai pazienti, un’analisi della loro struttura or-ganizzativa, puntando l’attenzione sui processi prin-cipali, sulle risorse e sui flussi. Un modello organiz-zativo potrebbe essere usato dai provider stessi comeun riferimento su cui costruire un sistema di suppor-to alle decisioni.

La ricerca proposta si prefigge quindi essenzial-mente due obiettivi.

• Definire un modello organizzativo generale, chepossa comprendere le più frequenti modalità or-ganizzative di un provider di Ad. Il modello nonha la pretesa di essere esaustivo, cioè di poterrappresentare ogni realtà presente tra gli erogato-ri del servizio di Ad. La descrizione del modelloorganizzativo è già stata presentata in una prece-dente comunicazione (Chahed et al., 2006a).

• Utilizzare il modello sviluppato e validato comebase di confronto, sia qualitativo che quantitati-vo, tra le organizzazioni di alcune strutture di Adsul territorio nazionale. Scopo dell’articolo èquello di presentare i risultati di questa attività,senza entrare tuttavia nell’esecuzione di un veroe proprio benchmarking2, che necessiterebbe diulteriori studi per l’identificazione di opportuniindicatori di confronto degli outcome del servizioofferto (Kiefe et al., 2001; Stanford, 2004).

Nelle sezioni 2 e 3 vengono presentati rispettiva-mente i metodi utilizzati ed i risultati ottenuti durantelo svolgimento della ricerca. La sezione 4 espone leconclusioni e gli sviluppi futuri dello studio realizzato.

2. Metodi

L’erogazione dei servizi di Ad implica l’esecu-zione di numerose attività e l’utilizzo di varie tipolo-gie di risorse, sia umane che materiali. Vengonoquindi a crearsi numerosi flussi, sia fisici che infor-mativi, che si snodano lungo tutti i livelli organizza-tivi della struttura. Affinché le cure erogate sianocoordinate e continuative, tutti gli elementi in giocodevono spesso interagire in modo complesso, a vol-te difficile da formalizzare. A tale scopo, oltre allesemplici schematizzazioni logiche dei processi, pos-sono tornare utili alcune tecniche più strutturate, uti-lizzate generalmente in azienda per l’analisi dei flus-si e dei processi. In questo campo, il sistema di mo-dellizzazione si sviluppa solitamente su due fasi: lamodellizzazione statica (che utilizza tecniche qualiGrai, Erm, Sadt)3 e la modellizzazione dinamica(che viene eseguita tramite strumenti quali Idef3,Rad, Petri-Nets)4. La prima fornisce una presenta-zione generale del sistema, identificando le attività ele vie di flusso fisico/informativo; la seconda, com-plementare alla prima, cerca di analizzare il compor-tamento del sistema lungo un determinato periodo ditempo e sotto differenti condizioni di operatività.

In letteratura sono stati elaborati da Ovretveit(Ovretveit, 1998) alcuni modelli di schematizzazionenon strutturata del servizio di Ad, integrato nel com-plesso dei servizi sanitari. Esempi di applicazione incampo sanitario delle tecniche aziendali sopra ripor-tate sono invece riscontrabili in varie ricerche, chevertono principalmente sulla rappresentazione dina-mica di processi ospedalieri, con il conseguente svi-luppo di strumenti di simulazione. Ramudhin et al.(2006) simulano l’evoluzione del percorso di cura diun generico paziente all’interno del sistema sanitario.Staccini et al. (2000) studiano la rappresentazionestatica e dinamica del flusso di informazioni collega-te al processo ospedaliero della trasfusione di sangue,mentre El Hiki et al. (2006) utilizzano tecniche simi-

96 Politiche sanitarie, 8, 3, 2007

1http://www.euro.who.int/observatory/Glossary/2Il benchmark è uno standard sulla base del quale diverse en-

tità operanti nello stesso campo possono essere misurate e con-frontate. Il benchmarking viene quindi descritto come un pro-cesso che identifica le entità leader del campo, le cui procedurepossono essere prese da esempio dalle entità concorrenti.

3Grai: Groupe de Recherche Architecture et Infrastructures;Erm: Entity-Relationship Modeling; Sadt: Structured Analysisand Design Technique, linguaggio grafico da cui deriva Idef0.

4Idef3: Idef Dynamic Modelling Method; Rad: Role Acti-vity Diagram.

li per applicare il Cqi5 all’itinerario clinico. Lo studiodi Trucco e Cavallin riguarda invece l’utilizzo dellamodellizzazione statica nel processo di somministra-zione del farmaco in ambito ospedaliero, a supportodi un’analisi più ampia di risk management (IReR,2004; Trucco e Cavallin, 2006). Nel campo dei siste-mi di Ad, si segnala il lavoro di Castelnovo et al.(2004), che sviluppa un modello di simulazione asupporto dell’organizzazione del servizio.

Lo sviluppo della presente ricerca permette distudiare la struttura organizzativa di un provider diAd come nuovo campo di applicazione delle tecni-che di modellizzazione statica. Lo studio ha presoavvio, anzitutto, dallo sviluppo di un modello orga-nizzativo per un provider generico (Chahed et al.,2006a e 2006b). In secondo luogo, si è passati allascelta del metodo di validazione del modello e deiprovider da coinvolgere. Un ultimo passaggio è sta-to il confronto tra le differenti organizzazioni deiprovider selezionati, utilizzando come base il mo-dello sviluppato e i dati appositamente raccolti.

2.1. Il metodo Idef0

Per la rappresentazione statica del modello orga-nizzativo si è optato per l’utilizzo del formalismoIdef0 (Integration DEFinition language)6. Questatecnica standardizzata, utilizzata nello specifico sa-nitario anche da Staccini et al. (2000) e Trucco e Ca-vallin (2006), consente di eseguire un’analisi funzio-nale di un’organizzazione, rappresentandola attra-verso una serie di diagrammi grafici in relazione ge-rarchica tra loro. Questi ultimi, a partire dal contestonel quale opera il sistema, si scompongono, eviden-ziando gradualmente un maggiore livello di detta-glio. Essi permettono inoltre di rappresentare le fun-zioni del sistema in esame (attività di presa di deci-sioni, di trasformazione di informazioni o di trasfor-mazioni fisiche) attraverso relazioni funzionali eflussi di informazioni o materiali. Le attività vengo-no rappresentate all’interno dei diagrammi tramite ilcodice Input-controlli-output-meccanismi (Icom), dicui la figura 1 presenta un esempio.

Ogni attività, identificata con un nome che la de-scrive, riceve in ingresso gli ‘input’, vale a dire leentità, materiali o informazioni, che verranno modi-ficate durante la sua esecuzione, e produce in uscita‘output’ (materiali o informazioni). Il personale cheesegue l’attività e gli strumenti utilizzati a questoscopo vengono indicati con il nome di ‘meccanismi’.I ‘controlli’ rappresentano invece i criteri da seguiredurante l’esecuzione dell’attività: essi si manifesta-no sotto forma di vincoli da rispettare e obiettivi daperseguire.

2.2. Modello organizzativo generale

Il modello sviluppato ha permesso di descriveretutte le attività gestionali, organizzative e clinichesvolte ad ogni livello (operativo, tattico e strategico)all’interno di una struttura di Ad, esclusa l’attivitàeconomico-finanziaria.

Nella figura 2 è rappresentato il livello A0 (livel-lo principale) del modello Idef0 sviluppato, il cuiglossario viene riportato in Appendice.

Le attività principali (macroattività) individuateall’interno dell’organizzazione sono quattro.

• Definizione della strategia (denominata A1):consiste nel definire i principali obiettivi e prin-cipi di servizio della struttura, scelti in rispostaalla mission e in accordo con il budget a disposi-zione, le politiche locali e gli indicatori di qualitàprescelti. In tale ambito, l’applicazione di tecni-che di marketing generalmente utilizzate in cam-po aziendale può rappresentare un utile strumen-to di supporto (Breedveld et al., 2006). L’attivitàviene generalmente eseguita dalla dirigenza che,valutando la situazione all’interno e all’esternodella propria organizzazione, ha l’obiettivo di as-sicurare alla struttura un ruolo definito e rilevan-te all’interno del territorio, scegliendo le ‘politi-che di servizio’ (che includono il numero massi-mo e la tipologia di pazienti da assistere, l’areageografica su cui operare, il tipo e livello di ser-vizio da fornire), i partner da coinvolgere nell’e-rogazione del servizio, l’entità e la tipologia di ri-sorse da investire. Le decisioni prese all’internodi questa attività diventano dei controlli che vin-colano gli esecutori delle attività a valle, in mododa mantenere una linea comune all’interno di tut-ta la struttura.

• Pianificazione delle risorse e dei materiali (de-nominata A2): consiste nel gestire il personale, lastrumentazione (macchinari per la respirazioneassistita, pompe di infusione, etc.), gli ausili (let-tini antidecubito, carrozzine, etc.) ed i materiali

G Asquer et al: Analisi degli erogatori di assistenza domiciliare 97

5Continuous quality improvement.6Per ulteriori informazioni http://www.idef.com

Controlli

Input ATTIVITÀ Output

Meccanismi

Figura 1 - Rappresentazione di un’attività in un diagrammaIdef0 tramite codice Icom.

consumabili (guanti, siringhe, garze, etc.) in mo-do da adeguare le proprie risorse alle esigenze delservizio da fornire. Analizzando lo storico sullafrequenza di ammissioni di pazienti al servizio esul consumo di risorse materiali, le informazionisui consumabili disponibili sul mercato e sui lorofornitori, e tenendo presenti le condizioni epide-miologiche e socioeconomiche del territorio,questa attività pone a disposizione degli operato-ri sanitari tutte le informazioni necessarie per va-lutare la disponibilità delle risorse e gestire inmodo efficiente ed efficace i piani di cura. Inol-tre, essa si preoccupa degli ordini di consumabiliai fornitori, raccogliendo le informazioni sulle lo-ro performance, che vengono inviate agli addettial controllo qualità (A4). L’attività A2 è forte-mente influenzata dai finanziamenti, dalle strate-gie di partnership e dalle richieste di risorse defi-nite dalla strategia, in termini di qualità e quan-

tità; risente inoltre delle esigenze derivanti dallapianificazione e dall’esecuzione dei progetti tera-peutici. La fase di previsione della domanda ri-sulta particolarmente critica, a causa di fenomenidi variabilità e stagionalità difficili da predire; intale ambito, il supporto di alcune tecniche mate-matiche può risultare molto utile (Van Camper etal., 2003). A2 può essere scomposta su più livel-li, sempre più operativi, che possono coinvolgeresia il personale destinato alla gestione delle risor-se a lungo termine che quello coinvolto nell’ap-provvigionamento nel breve periodo (magazzi-nieri, tecnici, addetti alla logistica).

• Gestione del Piano assistenziale individuale(Pai) (denominata A3): consiste nel gestire i pa-zienti tramite attività a livello tattico e operati-vo. All’arrivo della domanda del paziente, si av-via un processo di valutazione che tiene contosia delle sue condizioni cliniche, funzionali e


Figura 2 - Livello A0 del diagramma Idef0 della struttura organizzativa di un provider di Ad. Il modello è stato sviluppato in collabo-razione con École Centrale di Parigi (Chahed et al., 2006a). Glossario specifico presentato in Appendice. Tramite il modello sono sta-te analizzate anche le sottoattività di A2 e A3, fino ad arrivare, in alcuni casi, a quattro livelli di dettaglio. Lo schema di tutte le attivitàe sottoattività, completo dei codici di identificazione utilizzati all’interno della sezione 3, viene riportato nella figura 3.

sociali che delle politiche di servizio definitenella strategia. Dopo aver valutato i pazienti perl’ammissione, viene loro assegnato un Piano as-sistenziale individuale, cioè un progetto tera-peutico che verrà eseguito e rivisto periodica-mente dalla struttura. Tutte le sotto-attività ven-gono controllate tramite protocolli e regole in-terne di qualità e dipendono soprattutto dalla di-sponibilità delle risorse utilizzate al loro inter-no. All’esecuzione delle cure partecipa princi-palmente il personale sanitario e, per alcuniaspetti, il caregiver7 del paziente, che svolge unruolo di sostegno all’interno dell’ambiente fa-miliare. Tramite il contatto diretto con il pazien-te, vengono ottenute utili indicazioni sulleperformance degli operatori e sul livello di ser-vizio percepito dai pazienti, grazie alla compila-zione di questionari redatti dagli addetti alla ge-stione qualità (A4), ai quali vengono in seguitoconsegnate le informazioni raccolte.

• Gestione della qualità (denominata A4): consi-ste nel creare regole interne di qualità, in accor-do con gli obiettivi della struttura e gli standardregionali, nazionali o internazionali (Popovich -Jcaho, 1998 e 2000). Il personale addetto a que-sta attività può occuparsi inoltre dello sviluppodi un set di indicatori e questionari atti a misura-re il livello di qualità percepita da pazienti e fa-miliari, analizzandone i risultati e creando rela-zioni da fornire alla direzione. Anche il monito-raggio della qualità dei consumabili e dei lorofornitori rientra nella gestione generale dellaqualità del servizio fornito. Le regole di qualitàinterne sviluppate fungono da vincolo per l’ese-cuzione di tutte le attività precedentemente de-scritte.

2.3. Validazione del modello

Lo scopo della validazione del modello è statoquello di verificare la sua effettiva aderenza allarealtà. È stato quindi deciso di sottoporlo ad alcuniprovider operanti sul territorio italiano. A causa dellacomplessità del formalismo Idef0, si è deciso di tra-sformare le informazioni in esso contenute in sempli-ci questionari a risposta chiusa, consentendo la possi-bilità di aggiungere osservazioni o correzioni. Lacompilazione è avvenuta alla presenza dei ricercatoricoinvolti nel presente studio, che hanno facilitato lacomprensione delle domande e raccolto ulterioriinformazioni ritenute sul momento interessanti.

I provider coinvolti nella ricerca sono stati sele-zionati secondo i seguenti criteri.

• Servizio fornito su territori regionali differenti.Tale scelta ha consentito di rilevare eventualiaspetti organizzativi influenzati dalle legislazionilocali.

• Servizio fornito a tipologie di pazienti differenti.Tale criterio ha permesso di valutare quanto puòinfluire sul tipo di organizzazione un servizio for-nito a pazienti terminali piuttosto che ad anzianifragili.

• Tipologie di ragione sociale differenti. Tale di-stinzione ha permesso di rilevare eventuali diffe-renze organizzative dovute al fatto che il providerfosse stato costituito come profit, no profit o ser-vizio pubblico.

I provider così selezionati sono risultati i seguenti:

Provider A: associazione no profit costituita nel1987 e operante a Roma. Fornisce servizio di Ad amalati terminali8.

Provider B: struttura del servizio pubblico ope-rante dal 1992 nel territorio della provincia di Lecco,sui distretti di Lecco, Merate e Bellano. Fornisce ser-vizio di Ad ad anziani fragili e malati terminali.

Provider C: fondazione no profit, costituita nel1983 e operante a Torino. Fornisce servizio di Ad amalati terminali.

Provider D: fondazione no profit, costituita nel1991 e operante a Milano. Fornisce servizio di Adprincipalmente ad anziani fragili.

Provider E: centrale operativa di Roma aperta nel2004 da un’azienda profit. Fornisce servizio di Ad amalati terminali.

Provider F: associazione no profit costituita nel1982 e operante a Milano e provincia. Fornisce ser-vizio di Ad a malati terminali.

Su sei strutture analizzate, tre operano sul territo-rio lombardo, due nella Regione Lazio e una nellaRegione Piemonte.

Nella sezione 3.1. vengono presentati i risultatiderivati dalla compilazione dei questionari, che for-niscono un quadro delle caratteristiche organizzativedei provider aggiornato all’anno 2005.


7Con caregiver si intende una persona, generalmente un fa-miliare, che vive accanto al paziente e che può contribuire all’e-secuzione di semplici cure, sotto l’istruzione di un professioni-sta sanitario (Chahed et al., 2006a).

8L’assistenza a malati terminali comporta l’attuazione di unprogramma di cure palliative (Cp); secondo l’Oms(www.who.int/cancer/palliative/definition/en), le Cp sono “unapproccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e dellefamiglie che si confrontano con i problemi associati a malattiemortali, attraverso la prevenzione e il sollievo dalla sofferenzaper mezzo dell’identificazione precoce, dell’impeccabile valuta-zione e del trattamento del dolore e di altri problemi fisici, psi-cosociali e spirituali”.

2.4. Analisi quantitativa delle organizzazioni deiprovider coinvolti

La compilazione dei questionari da parte dei pro-vider selezionati ha permesso di avere un riscontrosull’aderenza alla realtà del modello. Tale strumentoha consentito di sviluppare anche il secondo obietti-vo della ricerca, quello di un confronto tra le moda-lità di organizzazione. Per rendere questo confrontocompleto, tuttavia, è stato necessario raccogliere al-cuni dati quantitativi dalle strutture stesse. In parti-colare, sono stati richiesti dati relativi ad un anno re-cente di attività e concernenti:

• tipologia di patologie trattate;• numero annuale di ammissioni, inteso come nu-

mero di procedure aperte per ammettere al servi-zio un paziente (sia esso alla sua prima ammis-sione o ad una riammissione successiva ad unprecedente periodo di assistenza nella stessastruttura);

• numero medio di accessi9 eseguiti per pazientedall’inizio alla fine della presa in carico;

• numero massimo di pazienti che la struttura po-trebbe essere in grado di assistere in linea, cioè inparallelo;

• numero medio di pazienti realmente assistiti in li-nea nell’anno considerato;

• numero medio di giorni di presa in carico;• informazioni sul personale della struttura (nume-

ro per figure professionali, numero di dipendentie liberi professionisti, numero di ore a contratto);

• numero di accessi eseguiti nell’anno considerato(con dettaglio della figura professionale che li haeseguiti).

Il dettaglio dei dati forniti dalle strutture è pre-sentato nelle tabelle 1 e 2.

Sulla base di tali dati sono state svolte alcuneanalisi quantitative di confronto tra le organizzazio-ni, presentate nella sezione 3.2.

3. Risultati

3.1. Risultati della validazione

I risultati ottenuti tramite i questionari hanno per-messo di ricostruire una visione completa dell’orga-


9La parola ‘accesso’ indica l’azione di recarsi a casa del pa-ziente da parte di un operatore del servizio. All’interno dell’acces-so viene eseguita l’attività prestabilita dal progetto terapeutico.

Tabella 1 - Dati riguardanti caratteristiche generali, pazienti assistiti e servizio fornito

Provider Territorio Data di Ragione Anno di Paziente N. casi N. medio N.servito inizio sociale riferimento giorni accessi

attività dei dati Tipologia N. ammissioni N. medio N. massimo N. medio di cura totalianno accessi pazienti pazienti

paziente in linea in linea

A Roma 1987 Associazione 2005 Terminali 628 31,12 120 100 37,42 19.547no profit

B CP Distretti 1992 Servizio 2004 Terminali 430 43,38 - 109 62,33 21.471di Merate, pubblico

Leccoe Bellano

B non Distretti 1992 Servizio 2004 Non 1848 36,32 - 628 111,55 87.676CP di Merate, pubblico terminali

Lecco e Bellano

C Torino 1983 Fondazione 2005 Terminali 591 34 87 75 36 22.798no profit

D Milano 1991 Fondazione 2005 Non 1750 45 800** 675** 130 79.461no profit terminali*

E Roma 2004 Azienda 2005 Terminali 105 68 30 - 25 7.147profit

F Milano 1982 Associazione 2005 Terminali 1448 23,42 200 163 39,6 31.109no profit

*La struttura ha segnalato anche pochi casi di assistenza a pazienti terminali; **il dato è stato riferito su base mensile, non giornaliera.


Tabella 2 - Dati riguardanti le risorse umane utilizzate nel servizio

Provider Categoria Dipendenti Liberi professionisti

N. ETP N. accessi/ N. ETP N. accessi/anno anno

A Medici 14 13,3 9580 - - -Infermieri 21 19,95 8246 - - -Altro personale non medico 4 3,8 1318 - - -Assistenti sociali 1 0,95 - - - -Psicologi 3 2,85 403 - - -Personale di supporto 13 12,35 - - - -

Totale 56* 53,2* 19.547 -* -* -

B CP Medici 3 3 7391* 11 2,4 ndInfermieri 12 11 13.782 - - -Altro personale non medico - - 298 - - -Assistenti sociali - - - - - -Psicologi - - - - - -Personale di supporto - - - - - -

Totale 15* 14* 21.471 11* 2,4* -

B non CP Medici 9 9 2302* 11** - ndInfermieri 62 56,164 66.074* 1 - ndAltro personale non medico 22 19,332 19.300* 9 - ndAssistenti sociali 5 0,21875 - - - -Psicologi - - - 2 - -Personale di supporto 10 8 - - - -

Totale 108* 92,71* 87.676 23* -* -

C Medici - - - 10 10 8565Infermieri - - - 13 13 11.896Altro personale non medico - - - 3 1,5 1317Assistenti sociali - - - - - -Psicologi - - - 3 2 1020Personale di supporto 6 6 - - - -

Totale 6* 6* - 29* 26,5* 22.798

D Medici 1 0,95 321* 10** - ndInfermieri 7 5,75 53.787 26 21,1 ndAltro personale non medico 20 16,3 25.353 8 6,7 ndAssistenti sociali - - - - - -Psicologi - - - - - -Personale di supporto 7 5,38 - - - -

Totale 35* 28,38* 79.461 44* 27,8* -

E Medici - - - 28 17,5 812Infermieri - - - 95 59,37 3170Altro personale non medico 4 4 - 24 15 3025Assistenti sociali - - - - - -Psicologi - - - 3 1,87 140Personale di supporto 5 4,15 - - - -

Totale 9* 8,15* - 150* 93,74* 7147

F Medici - - - 20 5,7 10.761Infermieri - - - 16 5,9 11.068Altro personale non medico - - - 9 2,97 5186Assistenti sociali 4 3,5 2726 - - -Psicologi 1 0,45 205 3 1,5 1163Personale di supporto 5 4,8 - 1 1 -

Totale 10* 8,75* 2931 49* 17,07* 28.178

*Dato comprensivo del valore ricavato per medici dipendenti e liberi professionisti; **il numero può variare a seconda della neces-sità. ETP: equivalenti tempo pieno. Si considera tempo pieno un ammontare di 40 ore settimanali. Altro personale non medico: com-prende personale addetto all’igiene della persona e a semplici procedure sanitarie (Asa, Oss, Ota) e fisioterapisti. Personale di sup-porto: dirigenti, personale amministrativo, magazzinieri, tecnici. nd: dati non disponibili.

nizzazione di ognuno dei provider contattati. Il mo-dello sembra mappare bene le attività presenti all’in-terno delle organizzazioni, tuttavia ogni provider hadeclinato la propria struttura secondo le proprie esi-genze, a seconda delle leggi regionali vigenti e dellapropria ragione sociale.

Per poter analizzare somiglianze e differenze trale organizzazioni, è stato necessario classificare leattività tramite alcuni attributi che le caratterizzano.Essi sono stati divisi in ‘attributi generali’ e ‘attribu-ti specifici’. Gli attributi generali sono quelli che,nonostante le differenze organizzative, rimangonocomuni a tutte le strutture. Essi possono catalogareun’attività in:

• organizzativa o clinica;• decisionale od operativa (cioè dedicata alla tra-

sformazione di materiali o informazioni);• dedicata a risorse umane, strumentazioni o con-

sumabili.

Gli attributi specifici indicano le caratteristichedell’attività che possono variare da struttura a struttu-ra. Per ogni attività, quindi, è possibile identificare:

• locazione: l’attività viene eseguita in sede o a do-micilio;

• oggetto: l’attività è dedicata alla erogazione delservizio o alla gestione di un prodotto;

• livello: la struttura considera l’attività come atti-vità chiave (intesa come attività su cui il provider,in base alla propria strategia, decide di concen-trarsi maggiormente) o di supporto al servizio;

• strutturazione: l’attività risulta o no strutturata,per esempio tramite protocolli di esecuzione;

• esternalizzazione: l’attività viene eseguita all’in-terno della struttura o è data in outsourcing;

• programmazione: l’attività viene eseguita neltempo seguendo dei programmi prestabiliti;

• tracciabilità: i risultati dell’attività vengono regi-strati regolarmente dopo la sua esecuzione.

I risultati relativi agli attributi generali sono pre-sentati nella tabella 3, mentre quelli relativi agli at-tributi specifici sono mostrati nella tabella 4.

L’analisi eseguita permette di individuare le prin-cipali differenze organizzative tra i provider e le pos-sibili cause ad esse correlate. Seguendo l’ordine del-le macroattività presenti nel modello organizzativo,


Figura 3 - Mappa delle attività.


Tabella 3 - Tabella degli attributi generali delle attività

Codice attività Attributi generali

Organizzativa/clinica Decisionale/operativa Risorse cui è dedicata

A1 Organizzativa Decisionale. Output Finanziarie/Risorse umane/MaterialiDefinizione della strategia:• modalità di risposta ai bisogni dei pazienti• gestione di gare/ accreditamento/ convenzione• tipologia di pazienti e criteri di selezione• divisione territorio in aree geografiche• obiettivi di qualità• partnership e outsourcing• gestione budget• gestione urgenze/emergenze

A2 Organizzativa Decisionale. Output Risorse umane/MaterialiPianificazione • gestione risorse umane (nuove assunzioni delle risorse e formazione) e dei materiali • gestione risorse materiali

(fornitori e magazzino) • previsione della domanda

A21 Organizzativa Operativa. Output -Valutazione • analisi dati storici, conoscenza del territorio e della domanda delle politiche di dimissione ospedaliera

A22 Organizzativa Operativa/decisionale. Output Prevalentemente risorse umane• definizione della capacità, soprattutto

della capacità in termini di risorse umane nelle macroaree

A23 Organizzativa Operativa/decisionale. Output Risorse umane/MaterialiPianificazione • decisioni sulla necessità di acquisire delle risorse nuovo personale

• decisioni sull’acquisto di nuove attrezzature o presidi

A231 Organizzativa Decisionale. Output Risorse umaneAdattamento • decisioni su spostamenti di personale capacità risorse tra aree geograficheinterne • decisioni sulle modalità di assunzioneed esterne

A232 Organizzativa Decisionale. Output Risorse umaneRiservare • gestione dei colloqui per assunzionecapacità esterna • contatto con liberi professionisti

A233 Organizzativa Operativa/decisionale. Output Risorse umaneGestione delle • decisioni sui destinatari ecompetenze sulla modalità della formazione

• esecuzione del progetto di inserimento del nuovo personale

A234 Organizzativa Operativa. Output MaterialiManutenzione • gestione del magazzinodelle risorsemateriali

A235Definizione Organizzativa Operativa. Output Risorse umanedella disponibilità • informazioni sulla disponibilità del personale

A24 Pianificazione Organizzativa Decisionale. Output Materiali consumabilidei materiali • decisioni sulle scorte in base allo storico

• decisioni sulla necessità di rinnovo o annullamento contratto con aziende fornitrici

Segue


A241 Organizzativa Decisionale. Output Materiali consumabiliSelezione • decisioni sulla modalità di scelta dei fornitoridei fornitori di consumabili

A242 Organizzativa Decisionale. Output Materiali consumabiliDefinizione • decisioni sui contratti di fornituradella gestione • decisioni sulle scorte a magazzinodel magazzino

A243 Organizzativa Operativa. Output Materiali consumabiliRiordino • riordino tramite richiesta degli operatori consumabili al responsabile di gestione dello staff

• ricerca e ordine di prodotti particolari

A3 Organizzativa Decisionale/operativa. Output -Gestione del Pai • decisioni sull’avvio di progetti sperimentali

• controllo e gestione dei progetti

A31 Clinica/Organizzativa Decisionale/operativa. Output Risorse umaneAcquisizione • esecuzione prima visita e valutazionepazienti • decisione sull’ammissione del pazientepotenziali • decisione sull’équipe a cui affidare

il nuovo paziente

A32 Clinica Decisionale/operativa. Output Risorse umaneDefinizione • decisione e definizione dei protocolli manuale del Pai (linee guida e normativa)(linee guida) • verifica dei feedback sulle linee guida

• formazione continua delle équipe

A33 Clinica/Organizzativa Decisionale/Operativa. Output -Realizzazione • supervisione piani assistenzialidel Pai

A331 Clinica/Organizzativa Decisionale/operativa. Output -Sviluppo del Pai • definizione del Pai

• contatti con assistenti sociali in caso di bisogno

A332 Organizzativa Decisionale/operativa. Output Prevalentemente risorse umanePianificazione • supervisione del processo di pianificazione del Pai delle risorse per l’esecuzione pratica dei Pai

A3321 Organizzativa Decisionale. Output Risorse umanePianificazione • decisioni su quale operatore mandare delle attività al domicilio del paziente ed in quale giorno

A3322 Organizzativa Decisionale. Output Risorse umaneSchedulazione • decisioni sulla sequenza di pazienti delle risorse da visitare per ogni operatore

A3323 Organizzativa Decisionale. OutputDefinizione • pianificazione delle attività da svolgere del percorso ottimale nell’esecuzione del piano assistenziale

A3324 Clinica/Organizzativa Operativa. Output Risorse umaneControllo • analisi schede di esecuzione delle attività delle attività di cura

• verifica delle performance del personale

A333 Clinica/Organizzativa Decisionale/operativa. Output Risorse umane e materialiEsecuzione • supervisione dell’esecuzione della curadel Pai • risoluzione dei problemi organizzativi

Segue

Segue Tabella 3



vengono di seguito presentate le osservazioni di par-ticolare interesse che si possono trarre dalla valida-zione, segnalando l’attività in questione tramite pa-rentesi quadre.

3.1.A1 - DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA

L’attività di definizione della strategia permetteai provider di fissare i principi su cui prendere ledecisioni operative. Proprio per la sua importanza,il responsabile dell’attività è la dirigenza (manage-ment), che deve sempre tenere presente l’ammonta-re del budget a disposizione durante l’elaborazionedelle proprie decisioni. La composizione del mana-gement può variare a seconda della struttura, inclu-dendo comunque almeno una figura con competen-ze cliniche, generalmente il Direttore Sanitario.Possono inoltre farne parte i responsabili ammini-strativi, oltre che i componenti del Consiglio diAmministrazione (presidente, vicepresidente, am-ministratore delegato, etc.), se presenti nell’orga-nizzazione del provider. Oltre alla composizionedella dirigenza, non sono state evidenziate altreparticolari differenze nello svolgimento di questaattività tra le strutture analizzate. È possibile tutta-

via evidenziare il caso del provider E, che rispondealla strategia delineata dalla direzione generale del-l’azienda madre, di cui esso rappresenta una cen-trale operativa. In questo caso specifico, quindi,l’attività di definizione della strategia non vieneeseguita direttamente dall’organico operante nellastruttura.

3.1.A2 - PIANIFICAZIONE DELLE RISORSE

Per poter pianificare al meglio le risorse da utiliz-zare, è necessario prevedere il numero di pazienti daassistere [A21] e l’ammontare della capacità neces-saria per svolgere il servizio [A22]. Poiché tali pre-visioni non risultano spesso di facile esecuzione, nontutti i provider le eseguono in modo strutturato, purritenendole necessarie.

Le risorse coinvolte nella pianificazione possonoessere di tipologie differenti: esse possono infattirientrare nelle risorse umane (personale) o nelle ri-sorse materiali che, nel nostro caso, comprendonostrumentazioni, ausili e consumabili.

Risorse materiali. Tra le strutture analizzate, sonopoche quelle che utilizzano in modo significativo del-


A3331 Organizzativa Operativa. Output Materiali consumabiliEsecuzione • trasporto di materiali e, se nelle possibilità dei trasporti della struttura, di pazienti in caso di esecuzione

di esami presso altre sedi

A3332 Clinica Operativa. Output -Rilevazione • rilevazione e controllo dei dati clinici, dello stato funzionali e/o sociali del pazientedel paziente

A3333 Clinica Operativa. Output -Esecuzione • esecuzione della terapiadella cura

A3334 Clinica/Organizzativa Decisionale. Output -Controllo • eventuali correzioni non programmate dell’esecuzione da eseguire con breve scadenza

A3335 Clinica Operativa. Output -Educazione • educazione del caregiverdel caregiver per l’esecuzione di semplici attività

A334 Clinica/Organizzativa Decisionale. Output -Controllo del Pai • decisioni sulla modifica del Pai

A4 Organizzativa Decisionale/Operativa. Output Risorse umane/MaterialiGestione • controlli sul lavoro compiuto consumabilidella qualità • decisioni sul programma di formazione

per l’anno successivo• elaborazione dei questionari

e indagini telefoniche

Segue Tabella 3




Tabella 4 - Tabella degli attributi specifici delle attività per ogni provider

Attributi specificiLocazione Oggetto Livello Strutturazione Esternalizzazione Programmazione Tracciabilità

Codiceattività

A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E FA1

Definizionedella

strategia

S S C S I P T N T

A2Pianifica-zione dellerisorse e

deimateriali

S S C S I P T

A21Valutazio-

ne delladomanda

S S C N S N I P T

A22Definizione

dellacapacità

S S C S N S I P T

A23Pianifica-zione delle

risorse

S S C S I P T

A231Adattamen-to capacità

risorseinterne ed

esterne

S S C S I P T N T

A232Riservarecapacitàesterna

S S C S I N P N T N T

A233Gestione

dellecompetenze

SD

S S D S S C S I EIE

I P T N T

A234Manuten-zione delle

risorsemateriali

M # SM

DS P # P S # S S # N S IE #

IE

EIE

P # P N T # T N

A235Definizione

delladisponibi-

lità

S S SP SN

SS N S I P N P T

A24Pianifica-zione deimateriali

S S P SSP

S S S IIE

I P N T

A241Selezione

dei fornitoridi

consuma-bili

S S S S I P T

A242Definizione

dellagestione delmagazzino

SSD

S S S N S I P N P T

A243Riordinoconsuma-

bili

S P S S I P N P T N T

A3Gestionedel Pai

SSD

S S C S I P T

A31Acquisi-

zionepazienti

S #SD

S S # S C # C S # S I #IE

I N P N # P N T # T

Segue

potenziali

le vere e proprie strumentazioni medicali a domicilio.La maggior parte dei provider che devono gestirlepreferisce darle in outsourcing presso partner esternio, come la struttura E, presso proprie aziende affiliate

specializzate nel settore [A234]. Solo il provider Apreferisce la gestione diretta, in quanto il numero del-le strumentazioni utilizzate non è elevato e la reperi-bilità di questo tipo di materiali risulta più agevole.


Segue Tabella 4

A32Definizione

manualedel PAI(lineeguida)

S # # S S # # S C S # # C S # # S I # # I P N P # # P T # # T

A33Realizza-zione del

Pai

S D SSD

S C S IIE

I P T

A331Sviluppodel Pai

SD

S S D SSD

S C S IIE

I P T

A332Pianifica-zione del

Pai

SSD

SSD

S C S I P T

A3321Pianifica-zione delle

attività

# S # S # # S # S # # S # S # # S # S # # I # I # # P # P # # T # T #

A3322Schedula-zione delle

risorse

# S # S # # S # S # # S # S # # S # S # # I # I # # P # P # # T # T #

A3323Definizione

delpercorsoottimale

# S # S # # S # S # # S # S # # S # N S # # I # I # # P # P # # N # T #

A3324Controllo

delleattività

SSD

S S C S N S I P N P T

Attributi specificiLocazione Oggetto Livello Strutturazione Esternalizzazione Programmazione Tracciabilità

Codiceattività

A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F

A333Esecuzione

del PaiD S D D S

SP

S C S IIE

I I E P T

A3331*Esecuzionedei trasporti

DSD

D S D D P S P S P C S S I IIE

I I E P T

A3332Rilevazionedello stato

del paziente

D S C S I P T

A3333Esecuzionedella cura

D SSP

S C S I P T

A3334Controllo

dell’esecu-zione

D S D D S C S I P T

A3335Educazione

delcaregiver

D SSP

S C S I P T

A334Controllo

del PaiS

SD

S S C S IIE

I P T

A4Gestione

dellaqualità

S D S C S N S I P N P T

Attività non presente: #; locazione: sede (S), domicilio (D), magazzino (M); oggetto: servizio (S), prodotto (P); livello: chiave (C), supporto (S);strutturazione: strutturata (S), non strutturata (N); esternalizzazione: interna (I), esterna (E); programmazione: programmabile (P), nonprogrammabile (N); tracciabilità: tracciata (T), non tracciata (N). Due lettere nella stessa casella indicano la possibilità di due modalità. Le lettere A,B, C, D, E, F a capo delle colonne indicano i differenti provider. Se la struttura trasporta direttamente solo materiali (dedicata a Prodotto), ladicitura I/E si riferisce solo a questo tipo di trasporto, non al trasporto dei pazienti.

Per quanto riguarda gli ausili, la prassi più comu-ne è quella di sfruttare le risorse delle Asl, che gene-ralmente hanno in proprietà questo tipo di materiali.Le strutture B ed F, invece, scelgono la proprietà de-gli ausili e la gestione diretta del magazzino, ester-nalizzando solo il servizio di distribuzione, in mododa renderlo più veloce ed efficiente. Solo il providerA possiede e gestisce in proprio tutti gli ausili, con loscopo di velocizzare le procedure di acquisizione eavere un maggior controllo sul materiale gestito.

L’utilizzo quotidiano di consumabili obbliga lestrutture ad avvalersi di procedure veloci di riordi-no. Questo porta, nella totalità dei casi analizzati, ascegliere di comprare in proprio questo tipo di ma-teriali, selezionando i fornitori ritenuti più adatti[A241], e di gestire un proprio magazzino general-mente centralizzato [A242], cioè in comune alle di-verse centrali operanti nel territorio. Questo per-mette ai provider una gestione più fluida ed agevo-le dei consumabili. Dall’analisi è stata esclusa lagestione dei farmaci, che segue generalmente lanormativa vigente.

Risorse umane. Le attività dedicate alla selezione[A232] e alla gestione delle competenze del perso-nale [A233] non sembrano gestite in modo partico-larmente differente a seconda del provider conside-rato. La selezione viene generalmente effettuata daprofessionisti sanitari e si appoggia spesso su curri-culum recapitati in sede, cooperative o tirocini perscuole infermieri. Tali contatti sono particolarmenteutili in caso di ricerca di personale infermieristico,che spesso non risulta facilmente reperibile.

La formazione e l’aggiornamento si appoggianodi frequente a corsi o master esterni. Alcuni providerpromuovono anche formazione organizzata interna-mente. Il provider A risulta particolarmente specia-lizzato in tale ambito. L’inserimento nella strutturadi nuovo personale comprende inoltre l’avvio al la-voro di équipe ed alla integrazione tra diverse figureprofessionali.

Sia per le risorse materiali che per quelle umane,non sempre si utilizza un’attività strutturata per defi-nirne la disponibilità in ogni istante di tempo[A235]. In alcuni casi, come per i provider A, E ed F,l’utilizzo di un database può aiutare nella registra-zione automatica delle disponibilità.

3.1.A3 - GESTIONE DEI PIANI ASSISTENZIALI

INDIVIDUALI

Le principali differenze riscontrate nella gestionedei progetti terapeutici sembrano legate alle caratte-ristiche della legislazione regionale, che stabilisce lemodalità di gestione dei Pai e di ‘contratto’ con leAsl per poter ottenere i rimborsi dal Ssn.

La Regione Lombardia richiede l’accreditamentopresso le Asl da parte dei provider. Essi, risponden-do ad alcuni requisiti organizzativi, vengono inseritiin una lista che il paziente può consultare al momen-to di scegliere la struttura presso cui farsi assistere(Regione Lombardia – Famiglia e solidarietà socia-le, 2003). Il provider D opera sempre tramite accre-ditamento; solo in specifici casi, relativi a pazientiaffetti da Aids, ha partecipato a gare indette dalleAsl. Il provider F ha scelto di non accreditarsi pres-so tutte le Asl in cui opera; in quelle in cui non risul-ta accreditato opera perciò con finanziamenti priva-ti. Il provider B, facendo parte di una Asl, deve ren-dere conto direttamente alla propria azienda delle at-tività eseguite per giustificare le proprie spese.

Le Asl operanti in Regione Piemonte stipulano in-vece una convenzione con i provider che lo richiedono,al fine di poter erogare loro i rimborsi per le prestazio-ni eseguite (Regione Piemonte, Assessorato alla Sa-nità, 2002). Il provider C agisce in regime di conven-zione solo in alcune delle Asl in cui opera, sostenendoil resto del servizio tramite finanziamenti propri.

La Regione Lazio concede alle Asl la possibilitàdi stipulare apposite convenzioni o di indire gare diappalto con i provider operanti sul territorio per lafornitura del servizio (Regione Lazio, 1988). Il pro-vider A opera su convenzione, mentre il provider Eopera tramite gare di appalto presso le Asl.

Per quanto riguarda la gestione del Pai, esso vie-ne generalmente steso [A331] ed eseguito [A333]dai provider stessi, sotto supervisione delle Asl di ri-ferimento. Nel caso della Regione Lombardia, adoggi i provider accreditati (esclusi quelli operanti nelcampo delle Cp) ricevono dalla Asl il Pai da esegui-re e possono eventualmente proporre cambiamentimensili in caso di necessità. Questa modalità di ge-stione, però, è in fase di revisione da parte del go-verno sanitario regionale.

Durante la realizzazione del Pai, ogni providerdeve organizzare il proprio personale, indicandol’assegnazione del paziente ad un operatore di riferi-mento e comunicando all’operatore stesso l’elencodegli accessi da eseguire durante la settimana, com-pleti di giorno [A3322] ed, eventualmente, ora[A3323]. In tale ambito sono state riscontrate duemodalità di pianificazione, spiegate principalmentedalla tipologia di pazienti assistiti.

Nella prima modalità, l’organizzazione dellastruttura si occupa sia dell’assegnazione dei pazientiagli operatori che della stesura del piano settimanaledegli accessi per ciascun operatore. Questa procedu-ra si può facilmente riscontrare in strutture per Admedio-grandi e che si occupano principalmente diassistenza a pazienti non terminali (provider B e D).

Nella seconda modalità l’organizzazione dellastruttura si occupa di assegnare il paziente ad una


équipe, affidando la seconda fase della pianificazio-ne ai singoli operatori che la compongono. Essi,coordinandosi tra loro, organizzano gli accessi du-rante la settimana. Tale modalità viene utilizzataspecialmente nelle strutture che si occupano di ero-gazione a domicilio di Cp (A, C ed F), ambito in cuile condizioni del paziente possono evolvere veloce-mente e necessitano una notevole flessibilità nell’u-tilizzo del personale. Un’eccezione, in questo caso, èrappresentata dal provider E che, pur dedicandosi amalati terminali, si basa sulla prima modalità di pia-nificazione presentata. Questa scelta deriva dall’esi-genza di utilizzare lo stesso software di gestione daparte di tutte le centrali appartenenti all’azienda eoperanti sul territorio italiano.

3.1.A4 - GESTIONE DELLA QUALITÀ

Non tutte le strutture presentano una elevata for-malizzazione del sistema di controllo della qualitàall’interno della propria organizzazione. Tuttavia,ogni provider si preoccupa, in modo più o menostrutturato, di monitorare l’operato del proprio per-sonale a domicilio e di controllare la qualità del pro-prio servizio tramite questionari di patient satisfac-tion. La difficoltà spesso rilevata riguarda la signifi-catività poco elevata dei risultati dei questionari, cheriportano in prevalenza commenti molto positivi, in-dipendentemente dal reale livello di servizio offerto;questo non permette alla struttura di capire dove so-no i propri margini di miglioramento e dove, invece,i propri punti di forza. La causa può essere riscontra-ta nel fatto che, soprattutto nel caso di malattie ter-minali, sia il paziente che i suoi familiari riconosco-no nell’assistenza a domicilio un elevato segno di at-tenzione al loro momento di difficoltà da parte delservizio sanitario. In questa situazione, il reale livel-lo di assistenza ottenuto passa in secondo piano.

3.2. Analisi quantitativa delle organizzazioni

Nella sezione 3.1. è stata presentata un’analisi diconfronto per lo più qualitativa delle caratteristichedei provider coinvolti nella ricerca.

In questa sezione verranno invece illustrate alcu-ne considerazioni quantitative ottenute tramite l’a-nalisi dei dati raccolti (presentati nella sezione 2.3.),che hanno permesso di ottenere utili indicazioni diconfronto anche per i provider stessi. Il commentodei risultati è stato eseguito tenendo il più possibilein considerazione le diverse politiche di cura assun-te da ogni struttura. Non considerare questo fattorepotrebbe portare infatti a conclusioni affrettate e nonveritiere, soprattutto riguardo alla qualità dell’assi-stenza fornita.

All’interno delle seguenti analisi, il provider B,pur costituendo un unico ente, è stato diviso in duestrutture: B non Cp, che assiste soprattutto anziani

fragili, e B Cp, che invece si rivolge a malati termi-nali. Questa distinzione è resa possibile dall’organiz-zazione della struttura, che permette una divisioneabbastanza netta tra i due tipi di servizio, tenendoconto delle risorse utilizzate in ognuno di essi.

I risultati dell’analisi quantitativa verranno pre-sentati seguendo l’ordine delle macroattività presen-ti nel modello organizzativo.

3.2.A1 - DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA

I dati relativi sia alla domanda soddisfatta (nume-ro di ammissioni effettuate) che alla quantità di servi-zio fornito (numero di accessi eseguiti) possono esse-re utili per comprendere la reale strategia della struttu-ra e il suo posizionamento nel settore. A tale scopo, èstato costruito il grafico presentato nella figura 4. Es-so permette di evidenziare, in funzione del numero diammissioni effettuate, sia il numero medio di giorni dicura (intervallo di tempo compreso tra l’ammissioneal servizio e la dimissione) che il numero totale di ac-cessi eseguiti durante un anno di attività.

Il numero di ammissioni annuali si presenta mino-re nei provider operanti nel campo delle Cp (A, B Cp,C, E ed F), a causa del minor numero di pazienti inte-ressati da questo tipo di servizio. La differenza nel nu-mero di giorni di cura appare rilevante: mentre i pro-vider che si occupano per lo più di anziani fragili (Bnon Cp e D) assistono i propri pazienti per un numerodi giorni compreso tra 110 e 130, i malati terminalivengono assistiti per periodi di cura inferiori ai 60giorni. Nel caso del provider E, che presenta il nume-ro di giorni di cura minore, l’assistenza del pazienteviene trasferita dal domicilio all’hospice (gestito dallastessa struttura) nel momento in cui le sue condizioniraggiungono una certa soglia di criticità.


0 500 1000 1500 2000 2500

N. ammissioni all’anno

B non CP

B CP

F

E

AC

D

Gio

rni d

i cur

a

150

120

90

60

30

0

Figura 4 - Posizionamento nel settore dei provider in termini dinumero di ammissioni annuali, numero medio di giorni di cura enumero di accessi annuali eseguiti (corrispondente alla dimen-sione della bolla).

Per quanto riguarda l’entità del servizio fornito, ilgrafico presentato in figura 5 mostra, per ogni provi-der, il rapporto tra numero di accessi eseguiti e nu-mero di ammissioni effettuate durante un anno di at-tività. Dall’analisi risulta che le strutture che non sioccupano di Cp, quali B non Cp e D, presentano unrapporto leggermente superiore rispetto alla mediadei provider A, B Cp, C ed F; ciò è probabilmentedovuto al prolungato periodo di assistenza richiestodai pazienti anziani fragili, e quindi ad un numerototale di accessi per ammissione leggermente supe-riore. I provider dedicati alle Cp assistono i propripazienti per pochi giorni, ma ad alta intensità assi-stenziale; per questo il numero di accessi per ammis-sione si presenta comunque elevato. Il maggior valo-re riportato nella figura 5, corrispondente al providerE, va probabilmente collegato al numero particolar-mente elevato di accessi eseguiti dai suoi operatorisocioassistenziali rispetto alle altre strutture. La po-litica di cura perseguita dal provider F, che puntamolto sull’educazione e sul ruolo del caregiver co-me parte attiva del processo assistenziale, può inve-ce spiegare il valore minimo in sua corrispondenza.

3.2.A2 - PIANIFICAZIONE DELLE RISORSE

Nell’ambito della pianificazione delle risorse, idati raccolti permettono di effettuare alcune conside-razioni sulla diversità di gestione del personale intermini di numero di professionisti assunti (medici,infermieri, Asa, Oss, Ota, fisioterapisti, assistenti so-ciali, psicologi, personale di supporto) e di tipologiadi contratto utilizzato (dipendente o libero professio-nista). Le considerazioni riportate di seguito riguar-dano le figure professionali di medici ed infermieri,che risultano le più problematiche in termini di ge-stione ed organizzazione.

La figura 6 presenta il rapporto tra il numero dimedici ed il numero di infermieri operanti all’inter-

no del provider in funzione della percentuale di as-sunti con contratto da dipendente rispetto al persona-le completo.

Le strutture A, B Cp, C ed F, che operano nelcampo delle Cp, tendono ad assumere un maggiornumero di medici, per la necessità di copertura me-dica specialistica 24 ore su 24. Nel caso del providerE, invece, il valore in ordinata risulta inferiore a cau-sa del maggior numero di personale infermieristico,che si occupa anche dell’assistenza in hospice. Lerestanti strutture possono contare anche sulla figuradel medico di medicina generale come supporto atti-vo nel processo di cura.

I provider di Cp si distinguono inoltre per il mag-gior numero di personale libero professionista utiliz-zato, effettuando quindi differenti scelte aziendali perrispondere alla forte richiesta di flessibilità necessa-ria per il tipo di pazienti assistiti. In merito a questoaspetto, si evidenzia il differente comportamento deiprovider di cure palliative B Cp e A. Nel primo caso,B, struttura pubblica, mantiene elevata la percentualedi personale dipendente, poiché considera la stabilitàdell’équipe un punto altamente qualificante per il ser-vizio fornito. Nel secondo caso, A gestisce il propriopersonale sotto forma di cooperativa, registrandoloquindi come personale dipendente.

L’utilizzo di liberi professionisti permette ai provi-der un’organizzazione più flessibile del personale, uti-le nel caso di esecuzione di Cp, e può essere quindimesso in relazione con le osservazioni qualitative pre-sentate nella sezione 3.1.A3. I provider A, C ed F ten-dono infatti a delegare agli operatori la pianificazionedei propri accessi settimanali; questo tipo di organiz-zazione autonoma è tipico dei liberi professionisti.

3.2.A3 - GESTIONE DEI PIANI ASSISTENZIALI

INDIVIDUALI

La macroattività A3 racchiude al proprio internoprincipalmente le azioni di stesura ed esecuzione del


Figura 5 - Entità del servizio fornito in termini di numero mediodi accessi eseguiti per ammissione effettuata.

A B non CP B CP C D E F

Provider

N.a

cces

si/n

.am

mis

sion

i

70

60

50

40

30

20

10

0

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

% di personale dipendente

N.m

edic

i/n.i

nfer

mie

ri

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Figura 6 - Gestione del personale in termini di numero di pro-fessionisti assunti e percentuale di personale dipendente.

F

C

E D

A

B CP

B non CP

Pai. Un indicatore utile alla valutazione del progettoterapeutico eseguito è rappresentato dal rapporto trail numero medio di accessi eseguiti per un pazienteed i suoi giorni di cura. La figura 7 mostra il valoredell’indicatore ottenuto per ciascun provider.

Le strutture che si rivolgono a malati non termi-nali (B non Cp e D) presentano un rapporto mino-re, a causa delle diverse necessità dei pazienti, chegeneralmente richiedono assistenza di minore in-tensità e per tempi più lunghi. L’indice risulta inve-ce maggiore per le strutture dedite alle cure pallia-tive, anche se il valore relativo a B Cp ed F è mi-nore rispetto a quello di A e C. Il caso di F trovaspiegazione nella politica di cura, che punta moltosul caregiver, come già sottolineato in commentoalla figura 5; per B Cp, invece, la causa risulta cor-relata alla scelta della struttura di assistere anchepazienti in condizioni di minore criticità, i quali diconseguenza presenteranno un percorso di cura dimaggior durata. Il provider E presenta il rapportomaggiore sia a causa del numero di accessi elevato(già commentato nella figura 5), sia per il basso va-lore legato ai giorni di cura (già commentato nellafigura 4).

3.2.A4 - GESTIONE DELLA QUALITÀ

Alcune considerazioni qualitative riguardanti leattività di controllo della qualità, specialmente diquella percepita dal paziente, sono già state affron-tate nella sezione 3.1. Tuttavia la qualità percepitadal paziente non è l’unico parametro da tenere sot-to osservazione: la buona gestione interna delle ri-sorse può risultare fondamentale ai fini di ottenereuna efficace ed efficiente esecuzione del servizio.Per questo motivo, si è scelto di mostrare una va-lutazione quantitativa della gestione delle risorseumane. In particolare, sono stati avviati due tipi di

osservazioni: la prima riguarda il dimensionamen-to del personale rispetto al numero di accessi ne-cessari, la seconda l’utilizzo a domicilio delle ri-sorse.

Per quanto riguarda il dimensionamento del per-sonale medico ed infermieristico in base al numerodi accessi annuali da eseguire, è necessario consi-derare la saturazione media a domicilio di ognunadelle due categorie professionali prese in esame. Lasaturazione a domicilio può essere ottenuta rappor-tando il tempo totale speso per eseguire gli accessicon il tempo a disposizione per contratto, all’inter-no di un anno di attività. Ponendo come ipotesi chela durata di un accesso sia in media pari a 1 ora,comprensivo del tempo necessario per raggiungereil domicilio del paziente, e che le ore a tempo pienosiano pari a 40 alla settimana, la saturazione siesprime nel modo seguente:

n. accessi annuali eseguiti ⋅ 1 orasaturazione = –––––––––––––––––––––––––––––––––– (1)

n. personale fte ⋅ 40 ore ⋅ 52 settimane

Il numero di personale equivalente tempo pieno(fte: full time equivalent) viene calcolato rapportan-do le sue ore di servizio a contratto con il valore ditempo pieno, pari a 40 ore settimanali. Un operatoreche ha un contratto part-time di 20 ore settimanaliequivale quindi a 0,5 fte, mentre un operatore che la-vora per 30 ore alla settimana equivale a 0,75 fte.

La figura 8 presenta i risultati ottenuti.Secondo questa notazione, sulla bisettrice si tro-

vano quei provider per i quali la saturazione a do-micilio di medici e quella degli infermieri presentalo stesso valore. Il posizionamento di un providersopra la bisettrice (casi D e B non Cp) indica inve-ce una maggiore saturazione degli infermieri: ciòsignifica che la struttura sta impiegando principal-mente risorse infermieristiche per gli accessi a do-


Figura 7 - Rapporto tra il numero medio di accessi eseguiti perun paziente ed i suoi giorni di cura.

A B-CP B non CP C D E F

Provider

N.a

cces

si p

er p

azie

nte/

gior

nidi

cur

a m

edi

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Figura 8 - Saturazione media a domicilio annuale per medici edinfermieri. Si pone come ipotesi che la durata di un accesso siapari in media a 1 ora e che un tempo pieno equivalga a 40 oresettimanali.

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Saturazione medici

Sat

uraz

ione

infe

rmie

ri

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

D

B non CP

C

B CP

F

A

E

micilio, poiché la cura medica è garantita anche dalmedico di medicina generale. Tale indicazione ri-sulta in accordo con le osservazioni riportate nellasezione 3.2.A2. Se si volesse ottenere il bilancia-mento della saturazione delle due tipologie profes-sionali, potrebbe essere quindi necessario acquisireun numero maggiore di infermieri o ridurre il nu-mero dei medici in organico. Il posizionamento sot-to la bisettrice, come nel caso di A, indica inveceuna maggiore saturazione dei medici e porta a con-siderazioni duali rispetto al caso precedente. Pergarantire una continuità di cura elevata, il persona-le operante all’interno del provider E segue i propripazienti sia a domicilio, sia nell’eventuale succes-siva assistenza in hospice, impiegando le proprieore a contratto in entrambi i servizi. Ciò spiega i re-lativi bassi valori di saturazione media a domicilioriportati nella figura 8.

Per analizzare l’utilizzo a domicilio delle risorse,la figura 9 presenta sull’asse delle ascisse il rapportotra il numero di accessi eseguiti dai medici ed il nu-mero di accessi eseguiti dagli infermieri. L’asse del-le ordinate identifica invece il rapporto tra il numerodi medici e il numero di infermieri equivalenti tem-po pieno.

Considerando l’attività domiciliare, le risorse so-no sfruttate in maniera appropriata se il valore indi-cato si trova sulla bisettrice del grafico.

Le strutture che utilizzano un maggior numero diliberi professionisti (C, D, E, F) tendono ad impe-gnarli a domicilio per un numero di ore molto vicinoa quello messo a disposizione per contratto. Osser-vando la posizione sul grafico del provider A, è pos-sibile ipotizzare che i dipendenti occupino buona par-te del tempo a disposizione anche in sede, eseguendoattività amministrativo/burocratiche o di formazione.

4. Conclusioni

Lo sviluppo di un modello organizzativo ha per-messo di analizzare approfonditamente l’organizza-zione di alcune strutture dedite al servizio di Ad.Grazie alla collaborazione di alcuni provider operan-ti sul territorio italiano, è stato possibile eseguire siaun’analisi qualitativa che un’analisi quantitativa del-la loro organizzazione. È stata osservata anzituttouna elevata eterogeneità, con differenze organizzati-ve rilevanti, soprattutto per quanto riguarda la ge-stione dei piani assistenziali. Tali diversità risultanoinfluenzate da numerosi fattori: legislazione locale,tipologia di pazienti assistiti, ragione sociale e mis-sion della struttura.

Le analisi eseguite hanno permesso ai provider dicomprendere meglio la propria struttura e di identifi-care le maggiori problematiche organizzative esisten-ti. Questo ha portato, in alcuni casi, all’avvio di ricer-che specifiche per la concezione e lo sviluppo di tec-niche e strumenti di supporto alle decisioni. Esempi diricerche in corso, condotte in collaborazione con alcu-ni provider, sono la programmazione di breve periodo(vale a dire la pianificazione settimanale degli accessidomiciliari in funzione della disponibilità degli opera-tori e degli obiettivi di qualità da perseguire), e la mo-dellazione del percorso di cura del paziente, al fine dipredire le sue richieste di servizio e quindi organizza-re al meglio l’utilizzo delle risorse.

La presente ricerca potrebbe essere ampliata ana-lizzando anche le diverse tipologie di gestione eco-nomica del servizio, in quanto la disponibilità di fi-nanziamenti, pubblici o privati, rappresenta uno deinodi cruciali delle attività di assistenza, apportando avolte numerosi problemi organizzativi. L’amplia-mento dello studio a provider operanti in altre Re-gioni italiane potrebbe inoltre essere di interesse perottenere un quadro generale della situazione sul ter-ritorio nazionale.

Il modello Idef0 presentato è stato validato anchein Francia, con il coinvolgimento di tre provider diAd locali (Chahed et el., 2006b). I risultati ottenutipotrebbero essere utilizzati per la realizzazione di unconfronto ad ampio raggio tra organizzazioni italia-ne e francesi, sullo sfondo di due differenti modalitàdi organizzazione di servizio sanitario nazionale.

Ringraziamenti

Si ringraziano per la gentile e preziosa collabora-zione i provider, indicati per brevità nell’articolo conle lettere A, B, C, D, E ed F, corrispondenti rispetti-vamente a Antea Associazione, Asl Lecco - Diparti-mento della Fragilità, Fondazione Faro, FondazioneMaddalena Grassi, Medicasa Roma SpA, Associa-zione Vidas.


Figura 9 - Qualità di gestione delle risorse umane. Si pone comeipotesi che la durata di un accesso sia pari in media a 1 ora. ETP= equivalenti a tempo pieno.

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2

N. accessi medici/N. accessi infermieri

N.m

edic

i ET

P/ N

.inf

erm

ieri

ET

P

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

C

B CP

B non CP

F

A

E

D


In questa appendice viene presentato il glossariorelativo al livello A0 del modello Idef0 presentato(figura 2). Per ogni attività viene fornita una defini-zione e le definizioni dei relativi elementi coinvolti,secondo la dicitura ICOM.

[A1] Definizione della strategia

Consiste nel definire i principali obiettivi e princi-pi della struttura di Ad, scelti in risposta alle strategiecompetitive e in accordo con le politiche regionali. Ilmanagement deve ottenere per la struttura una posi-zione interessante nel campo sanitario, assicurandol’attrattiva per i pazienti, la complementarietà con al-tri tipi di strutture sanitarie del territorio, etc.

Input

[A1-I1] Situazione del settore: analisi del settorein cui la struttura di Ad opera. Questo studio com-prende le strutture sanitarie esistenti, la loro capacitàdi cura e le loro specializzazioni, la popolazione ed ipotenziali pazienti che potrebbero usufruire del ser-vizio di Ad (analisi epidemiologiche e socioecono-miche), le caratteristiche geografiche del territorio, ipotenziali partner, etc.

[A1-I2] Caratteristiche della struttura di Ad: ca-ratteristiche della struttura che eventualmente la diri-genza dovrà rivedere. In particolare: capacità, risor-se (skill e numero), localizzazione, etc. Questa infor-mazione di input contiene anche un feedback dall’at-tività [A2], che include le modifiche eseguite sullastruttura per adattarla alle esigenze dei pazienti. Al-cune modifiche possibili potrebbero essere sulla ca-pacità totale della struttura e/o sui profili delle risor-se umane, materiali e consumabili.

Controlli

[A1-C1] Mission: descrizione degli obiettivi eticiprincipali che la struttura si prefigge e che sono allabase della cultura organizzativa del provider.

[A1-C2] Politiche regionali: vincoli derivantidalla collocazione regionale della struttura. Essi so-no in dettaglio leggi create a livello regionale o loca-le per controllare e regolare l’organizzazione dellestrutture e le loro pratiche cliniche.

[A1-C3] Indicatori di qualità: documento infor-mativo che riporta i dati analitici relativi agli indica-tori di performance ritenuti importanti dalla strutturao che devono essere tenuti sotto controllo per legge.Viene redatto dai responsabili dell’attività “Gestionedella qualità” [A4] per essere poi proposto alla diri-genza.

[A1-C4] Budget: finanziamento necessario per lacreazione, la revisione e la gestione dei servizi dellastruttura di Ad; il suo ammontare dipende dalla natu-ra e dal volume delle attività e può quindi variare dianno in anno. Le risorse di finanziamento dipendonodallo statuto legale della struttura.

[A1-C5] Difficoltà di dimensionamento: feed-back che indica che l’attività a valle (che definisce lapianificazione delle risorse da utilizzare nell’ese-cuzione dei progetti terapeutici) non può essere ese-guita a causa di alcune decisioni strategiche dellastruttura (per esempio il budget a disposizione trop-po basso o la richiesta di capacità complessiva trop-po elevata). Proviene da [A2].

Output

[A1-O1] Richieste di ridefinizione del budget: ri-chiesta di revisione del budget precedentemente sta-bilito. Può essere causata da errori di definizionedella capacità complessiva o da nuove condizioniapportate da eventi imprevisti.

[A1-O2] Obiettivi di qualità: strategia della strut-tura per quanto concerne la qualità del servizio daperseguire. Permette di guidare la dirigenza del pro-vider nell’eseguire ogni attività in modo efficace edefficiente e fornire così un buon livello di cura. In-fluisce sull’attività [A4].

[A1-O3] Strategia di partnership: intenzione dicollaborare con altre società con lo scopo di fornireun certo livello di qualità di servizio. Questa colla-borazione può consistere in compartecipazione ounione di fondi, gestione comune o in outsourcing dirisorse umane o materiali. La strategia di outsour-cing fa parte della strategia di partnership. Influiscesu [A2] e [A3].

[A1-O4] Politiche di servizio: linee guida relativeall’approccio strategico al territorio. Contengonol’individuazione della tipologia di pazienti da servi-re, del livello di domanda da soddisfare (cioè la pro-porzione della domanda totale del territorio che lastruttura può soddisfare), i criteri che il paziente de-ve avere per potere essere ammesso al servizio di Ade l’obiettivo di patient satisfaction, cioè il livelloqualitativo del servizio che si vuole fornire. Influiscesu [A2] e [A3].

[A1-O5] Risorse e capacità richieste: indicazioneapprossimativa della capacità totale e delle risorse(skill del personale e caratteristiche delle risorse ma-teriali) che la struttura deve avere per poter rispon-dere alla domanda di pazienti. Viene definita in baseal budget iniziale e alla situazione del settore.

[A1-O6] Contratti/accordi: risultati delle decisio-ni di partnership. Sono documenti che indicano la

Appendice

procedura di collaborazione dei firmatari, in partico-lare le regole che controllano la collaborazione dellastruttura con i suoi partner, indicando il livello dioutsourcing. Influisce su [A2].

Meccanismi

[A1-M1] Dirigenza: gruppo di decisori che puòessere composto da professionisti sanitari e/o ammi-nistrativi, responsabili finanziari. Si incarica delledecisioni strategiche ad alto livello.

[A2] Pianificazione delle risorse e dei materiali

Consiste nella gestione dei consumabili e delle ri-sorse umane e materiali, in risposta alla domanda deipazienti. Ha lo scopo di adattare le risorse della strut-tura e fornire informazioni sulla loro disponibilità.Questa attività è essenzialmente influenzata dal bud-get a disposizione, dalle strategie di partnership edalle richieste di risorse qualitative e quantitative.

Input

[A2-I1] Contratti/accordi: come [A1-O6].[A2-I2] Storico ammissioni, dimissioni e consu-

mabili: dati storici relativi alle ammissioni e dimis-sioni e al consumo di consumabili. Possono risultareutili per una previsione sul numero di pazienti futurie sui consumabili necessari.

[A2-I3] Info su risorse, fornitori e training. Infor-mazioni su tre livelli:

• risorse umane e materiali disponibili nel camposanitario in termini di possibili fornitori, costi,skill, caratteristiche tecniche. Permette di sceglie-re le risorse più adatte alla gestione della strutturae alla realizzazione dei progetti terapeutici, otte-nendo una migliore organizzazione basata sulrapporto costi/ benefici;

• lista di tutti i fornitori di consumabili, completa diinformazioni sui loro prodotti e il loro servizio diconsegna. In dettaglio: riferimenti, costi, affidabi-lità, tempo di consegna, etc. Questi provider pos-sono essere anche partner della struttura;

• informazioni sui corsi di formazione esterni da sotto-porre al personale della struttura con lo scopo di mi-gliorarne le skill. In dettaglio: periodi di formazione,argomenti, figure professionali di destinazione.

[A2-I4] Caratteristiche della struttura di Ad: co-me [A1-I2].

[A2-I5] Analisi epidemiologica e sociale: studiobasato su parametri epidemiologici (comparsa, evo-luzione e distribuzione di malattie sul territorio) esociali (evoluzione delle relazioni sociali e dello sta-to economico della popolazione) necessario alla va-lutazione del numero potenziale di pazienti, con lo

scopo di valutare la capacità di risorse richiesta edadattarla alla domanda.

[A2-I6] Info sui consumabili: informazioni sul ti-po di consumabili in commercio, che possano ri-spondere alle esigenze della struttura.

[A2-I7] Performance attività operatori: raccoltadi dati contenenti informazioni sulle performancedel personale in termini di efficienza, puntualità,miglioramento delle capacità. Proviene da [A3].

[A2-I8] Richiesta di manutenzione: nel momentoin cui avviene un guasto della strumentazione o del-le apparecchiature diagnostiche, l’operatore (peresempio, l’infermiere che sta visitando un paziente adomicilio) invia una richiesta di riparazione all’atti-vità [A2]. Proviene da [A3].

[A2-I9] Programma dettagliato delle attività: rap-presenta le attività pianificate per l’esecuzione deiprogetti terapeutici attivati e in via di realizzazione.Esso si riferisce ad un orizzonte temporale specifico,generalmente settimanale, e consiste in un piano divisite che descrive quale risorsa sarà utilizzata perogni attività durante la settimana, quando dovrà ese-guire quell’attività e con quale sequenza. Il program-ma può anche indicare i luoghi in cui l’infermiere do-vrà recarsi per recuperare farmaci o materiali primadi recarsi a visitare i pazienti. Proviene da [A3].

Controlli

[A2-C1] Risorse e capacità richieste: come [A1-O5].

[A2-C2] Politiche di servizio: come [A1-O4].[A2-C3] Strategia di partnership: come [A1-O3].[A2-C4] Budget: come [A1-C4].[A2-C5] Preferenze operatori/imprevisti/dati

tecnici. Informazioni su tre livelli:

• preferenza del personale, in termini organizzativi,può influire sulla pianificazione delle risorse. Perdefinire la disponibilità delle risorse umane, è possi-bile considerare le ferie annuali per ciascun opera-tore, le preferenze di zona geografica di attività, etc;

• eventi imprevisti possono interferire nella defini-zione della disponibilità delle risorse. Alcuniesempi possono essere i guasti della strumenta-zione o le assenze per malattia degli operatori;

• dati tecnici sulle apparecchiature fornisconoinformazioni utili alla pianificazione della manu-tenzione e delle operazioni di riparazione di gua-sti. Danno inoltre una indicazione sulla vita utiledella strumentazione.

[A2-C6] Regole interne di qualità: regole e proto-colli stabiliti dal personale della struttura addetto almonitoraggio della qualità del servizio. Dipendono,oltre che dagli standard internazionali e nazionali diqualità, anche dal budget e dagli obiettivi di qualitàdeterminati a livello strategico. Proviene da [A4].


[A2-C7] Infattibilità del Pai: feedback dall’atti-vità [A3]. Significa che sono sorte difficoltà nellastesura della lista di attività e che vengono quindi ri-chieste revisioni sulla disponibilità di risorse e con-sumabili. In altro modo, la struttura non sarà in gra-do di fornire al paziente il servizio richiesto.

[A2-C8] Aggiustamenti previsioni di domanda:feedback dall’attività [A3]. L’incertezza sulla do-manda futura di pazienti viene ridotta grazie alleinformazioni ottenute sulla domanda effettiva. Aiutaa ridurre la differenza tra la domanda prevista e quel-la effettiva.

[A2-C9] Risposta logistica e operativa: feedbackdall’attività [A3]. Contiene dati logistici e operativiriguardanti lo sviluppo di uno specifico Pai per unospecifico paziente (per esempio, informazioni ri-guardo a problemi organizzativi avvenuti duranteuna visita o problemi logistici dovuti a mancanza diconsumabili o attrezzature).

Output

[A2-O1] Cambiamenti alla struttura di AD: mo-difiche effettuate sull’organizzazione esistente peradattare il servizio alla domanda dei pazienti. Alcu-ne caratteristiche della struttura, come la capacità to-tale e/o i profili delle risorse e dei consumabili uti-lizzati, possono quindi variare.

[A2-O2] Difficoltà di dimensionamento: come[A1-C5].

[A2-O3] Sostituzione componenti/strumentazio-ne: richiesta di nuovi componenti di una strumenta-zione per rimpiazzare quelli usurati o di nuovi di-spositivi per sostituire quelli vecchi o non riparabili.

[A2-O4] Ordini sui consumabili: richiesta di con-sumabili da emettere ai fornitori per rifornire il ma-gazzino o soddisfare le esigenze di un singolo pa-ziente (per esempio, medicinali particolarmente pe-ricolosi, che vengono somministrati direttamente alpaziente senza passare per un magazzino).

[A2-O5] Disponibilità risorse e consumabili:informazione composta da due livelli:

• informazioni sulla possibilità di usare le risorse(personale e strumentazioni) in una definita fine-stra temporale per poter programmare le attivitàdei progetti terapeutici;

• informazioni sulla quantità di consumabili chesaranno disponibili in una definita finestra tem-porale. Definisce quali materiali possono essereusati per pianificare le attività dei progetti tera-peutici. In dettaglio: quantità durante la settima-na, locazione, scadenza, date di distribuzione,etc. Influisce su [A3].

[A2-O6] Performance fornitori consumabili: insie-me di dati raccolti durante l’attività di approvvigiona-mento del magazzino. Contengono informazioni sulla

distribuzione dei consumabili e dei materiali (qualitàdelle spedizioni, puntualità, accuratezza, etc.).

Meccanismi

[A2-M1] Comitato di gestione: gruppo di deciso-ri che può includere sia professionisti sanitari chepersonale tecnico-amministrativo. Si occupa dellagestione delle risorse della struttura.

[A2-M2] Tecnico, magazziniere, responsabile lo-gistica: figure che si occupano della gestione praticadelle risorse materiali. Si parla rispettivamente di: • tecnico: persona responsabile della manutenzio-

ne delle risorse materiali;• magazziniere: persona addetta alla gestione del

magazzino, soprattutto in relazione ai consumabili;• responsabile logistica: persona responsabile della

fornitura, stoccaggio, imballaggio e distribuzionedei consumabili nella struttura.[A2-M3] Software: software che supporta i re-

sponsabili ed i tecnici nella gestione delle risorse edei consumabili.

[A3] Gestione del Pai

Consiste nelle attività legate direttamente all’as-sistenza al paziente. I pazienti vengono ammessi,valutati e curati tramite progetti terapeutici. Tuttequeste attività vengono controllate attraverso proto-colli e regole di qualità interne; esse dipendono an-che dalla disponibilità di risorse e dalle politiche diservizio. A questo livello, le attività sono tattiche edoperative.

Input

[A3-I1] Domanda del paziente: richieste di am-missione inviate dai pazienti alla struttura di Ad. Èuna lista di richieste che non è stata ancora visionatae analizzata dal personale della struttura.

[A3-I2] Paziente: persona che usufruisce dell’as-sistenza definita nel suo Pai. Esso è il destinatariodelle attività ma, al tempo stesso, se in grado, parte-cipa anche alla realizzazione delle terapie.

[A3-I3] Caregiver: una persona, generalmente unfamigliare, che vive accanto al paziente e che puòcontribuire all’esecuzione di semplici cure, sotto l’i-struzione di un professionista sanitario.

[A3-I4] Materiali consumabili: flusso fisico dimateriali utilizzati durante l’esecuzione delle attivitàdel Pai. Richiedono un regolare riordino.

[A3-I5] Dossier paziente: contiene le informazionicliniche e psicosociali del paziente. In dettaglio: no-me, storia sanitaria e sociale del paziente, anamnesi(ospedalizzazioni passate, allergie, etc). Il dossier vie-ne aggiornato durante la stesura e l’esecuzione del Pai,


riportando informazioni quali la data di ammissione, ilcodice del paziente, la terapia, le attività eseguite.

[A3-I6] Questionari di patient satisfaction: que-stionari redatti dagli addetti alla gestione della qua-lità e proposti ai pazienti e/o ai loro famigliari pervalutare la loro qualità percepita.

Controlli

[A3-C1] Disponibilità risorse e consumabili: co-me [A2-O5].

[A3-C2] Politiche di servizio: come [A1-O4].[A3-C3] Protocolli: lista di procedure da seguire

durante la stesura e l’esecuzione del Pai. I protocollipossono essere definiti su diversi livelli: internazio-nale, nazionale, regionale, locale o a livello dellastruttura stessa.

[A3-C4] Condizioni esterne: macro-fattori ester-ni alla struttura di Ad che possono influenzare l’ese-cuzione delle attività. Alcuni esempi possono essere:condizioni climatiche, scioperi, epidemie, ecc.

[A3-C5] Condizioni psicologiche e intellettualidel caregiver: capacità operativa e di comprensionee tenuta psicologica del caregiver.

[A3-C6] Standard di qualità: insieme di regolefunzionali o di specifiche tecniche relative a prodottio attività, stabilite con il consenso di specialisti con loscopo di ottenere un buon livello qualitativo del servi-zio. Tali norme vengono stese in un documento redat-to da un’organizzazione nazionale o internazionale ri-conosciuta nel campo della standardizzazione.

[A3-C7] Regole interne di qualità: come [A2-C6].

Output

[A3-O1] Programma dettagliato delle attività:come [A2-I9].

[A3-O2] Risposta al Pai: feedback principale dal-l’esecuzione del Pai. È nominativo e contiene treflussi di informazione:

• risposta logistica e operativa: come [A2-C9];• qualità percepita: risultati dei questionari compi-

lati dai pazienti in merito alla loro soddisfazioneper l’assistenza ricevuta. È un’informazione utileper la strategia per poter confrontare il livello disoddisfazione del paziente posto come obiettivo ela qualità poi realmente percepita;

• risposta del paziente: valutazione delle reazionidel paziente ai trattamenti ricevuti. In dettaglio:ammissioni in Pronto Soccorso o ospedaliere, di-missioni, guarigioni, etc.

[A3-O3] Aggiustamenti previsioni di domanda:come [A2-C8].

[A3-O4] Infattibilità del Pai: come [A2-C7].[A3-O5] Paziente curato/valutato: paziente assi-

stito e continuamente valutato a domicilio dallastruttura.

[A3-O6] Scarti materiali: consumabili utilizzatidurante lo svolgimento delle attività richieste dal Paie che non possono essere riutilizzati.

[A3-O7] Performance attività operatori: come[A2-I7].

[A3-O8] Richiesta di manutenzione: come [A2-I8].

[A3-O9] Programma delle attività: rappresenta leattività pianificate per l’esecuzione dei progetti tera-peutici attivati e in via di realizzazione. Esso si rife-risce ad un orizzonte temporale specifico, general-mente settimanale, e consiste in un piano di visiteche descrive quale risorsa sarà utilizzata per ogni at-tività durante la settimana e quando dovrà eseguirequell’attività. Non contiene informazioni sulla se-quenza di attività da seguire.

Meccanismi

[A3-M1] Caregiver formato: la persona indivi-duata come caregiver (come [A3-I3]) che ha finito laformazione da parte dei professionisti sanitari ed èquindi in grado di realizzare semplici cure.

[A3-M2] Caratteristiche struttura di Ad: come[A1-I2].

[A3-M3] Paziente autonomo: persona destinata-ria delle attività di assistenza e in grado di partecipa-re anche personalmente alla realizzazione delle tera-pie.

[A4] Manage quality

In base agli obiettivi di qualità strategici dellastruttura e agli standard di qualità, vengono createdelle regole interne di qualità che tutte le attività delprovider devono rispettare. Questa attività può in-cludere:

• sviluppo di un set di indicatori e questionari permisurare il livello della qualità di cura;

• analisi dei dati e stesura di report da fornire alladirigenza o ad altre figure;

• monitoraggio delle performance dei fornitori diconsumabili;

• sviluppo di un set di indicatori per la qualità in-terna;

• sviluppo di regole interne di qualità.

Input

[A4-I1] Strategia di partnership: come [A1-O3].[A4-I2] Qualità percepita: come parte di [A3-

O2].[A4-I3] Programma dettagliato delle attività: co-

me [A2-I9].[A4-I4] Performance attività operatori: come

[A2-I7].


[A4-I5] Performance fornitori consumabili: co-me [A2-O6].

[A4-I6] Caratteristiche struttura Ad: come [A1-I2].

Controlli

[A4-C1] Obiettivi di qualità: come [A1-O2].[A4-C2] Budget: come [A1-C4].[A4-C3] Standard di qualità: come [A3-C6].

Output

[A4-O1] Regole interne di qualità: come [A2-C6].[A4-O2] Indicatori di qualità: come [A1-C3].[A4-O3] Questionari patient satisfaction: come

[A3-I6].

Meccanismi

[A4-M1] Comitato qualità: gruppo di personecomposto da professionisti sanitari o personale tec-nico che realizza tutte le attività legate alla gestionedella qualità.

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Analisi della struttura organizzativa degli erogatori del ... · necessità di potenziare il servizio sociosanitario a do - micilio, adottando però differenti modalità di gestio-ne,