D Moreau

Analgésie après PTG Blocs, cathéters ou infiltrations

Didier MORAU DAR A, CHU Montpellier

ALRF/SFAR 2013

D Moreau

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

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Prothèse Totale de Genou • douleurs sévères en postopératoire pendant 48 à 72h • gestion de la douleur à la mobilisation reste un challenge pour l’anesthésiste • Si mauvaise prise en charge analgésique : retard à la mobilisation/déambulation augmentation de la durée de séjour impact économique +++

Gold standard • analgésie périnerveuse continue par cathéter fémoral Capdevila et al , Anesthesiology 1999 Ilfeld et al. Anesthesiology 2008 • Plus anciennement la prise en charge de l’analgésie reposait sur - analgésie par opioïdes en administration systémique - analgésie périmédullaire

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• Cathéter fémoral utilisée dans 80 %

• Ropivacaine utilisé le plus fréquemment

• Infusion continue: 44 %

Infusion continue + bolus : 36 %

Bolus seuls 8 %

• Durée de cathétérisme : 48h

• Analgésie péridurale < 20 %

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Cathéter fémoral ? intérêt controversé …

Fischer et al. Anaesthesia 2008

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23 RCT analysés: 1016 patients

665 PTG avec bloc du nerf fémoral: injection unique/ou cathéter

161 PTG avec analgésie péridurale

190 PTG avec analgésie par PCA morphine

Q: comparaisons des différentes techniques

intérêt du cathéter périnerveux fémoral

intérêt du bloc du nerf sciatique associé

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Consommation de morphine à H48

Score de douleur au repos à H48

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Score de douleur à la mobilisation à H48

Durée de séjour

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Mais … 2 études majeures non incluses :

Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after

tricompartment TKA : a randomized, triple- masked , placebo-controlled study. Anesthesiology 2008.

108 ; 703-13. Ilfeld et al

Effects of peroiperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation

after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91: 8 -15 . Capdevila et al.

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Effets adverses de ces techniques

Cathéter péridural •Hypotension •Rétention urinaire •Bloc moteur +++ •Gestion des anticoagulants en périopératoire •Nécessite une surveillance adaptée

Bloc du nerf fémoral •Faiblesse musculaire +++ •Sensation de membre « mort » •Exclusion du territoire sciatique

Opioides •Sédation •Nausées, vomissements •Rétention d’urine •Dépression respiratoire •prurit

Antiinflammatoires non stéroidiens •Toxicité rénale •Saignements digestifs

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BUT : • promouvoir une rééducation précoce avec aptitude à la rue • réduire la durée de séjour • augmenter la satisfaction du patient • diminuer la morbidité

Analgésie +++ mais …. sans bloc moteur !!!! Place de l’infiltration périarticulaire associée à l’analgésie multimodale systémique : paracetamol AINS ou anti Cox2 Gabapentine +/- morphine orale en rescue PROSPECT WORKING GROUP recommendations www.postoppain.org

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M et M:

Infiltration périarticulaire pour PTG et PTH

Combinaison de ropivacaine+ ketorolac + epinephrine

Mise en place d’un cathéter articulaire

Rééducation débutée entre H3 et H5 post op

Résultats:

Durée analgésie : 36H

Sortie de l’hôpital à J1 pour plus de 50 % des patients, le reste à J2

Score de douleur: < 3 jusqu’à H48

Épargne morphinique complète dès J2

Peu d’évènements indésirables

Début de la marche : H13 ± 7,2

Autonomie pour mobilité : 20ème h ± 9,6

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Groupe A • infiltration intra et périarticulaire per op ( 160 mL): 400 mg ropivacaine +30 mg ketorolac +0,5 mg epinephrine •Postop : 22mL via cathéter intraarticulaire a H24 •Cathéter retiré à H24

Groupe P Placebo Injection de SSI

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Groupe A • infiltration intra et périarticulaire per op ( 160 mL): 400 mg ropivacaine +30 mg ketorolac +0,5 mg epinephrine •Postop : 22mL via cathéter intraarticulaire a H24 •Cathéter retiré à H24

Groupe P Placebo Injection de SSI

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2013

• Consommation morphine< groupe PAI jusqu'a H8

• Bloc moteur : 37 % groupe FB vs 0% groupe PAI

• Meilleur score de marche groupe PAI

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2013

• Consommation morphine< groupe PAI jusqu'a H8

• Bloc moteur : 37 % groupe FB vs 0% groupe PAI

• Meilleur score de marche groupe PAI

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Groupe F Cathéter stimulant Ropivacaine 0,2% : 8 mL/h Capsule postérieure (avant ciment): 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline

Groupe Infiltration: Capsule postérieure: 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline Péri et intraarticulaire: 100 mL ropivacaine 0,2 + 30 mg ketorolac + adrénaline

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Groupe F Cathéter stimulant Ropivacaine 0,2% : 8 mL/h Capsule postérieure (avant ciment): 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline

Groupe Infiltration: Capsule postérieure: 50 mL de ropivacaine 0,2% + 15 mg ketorolac+ adrénaline Péri et intraarticulaire: 100 mL ropivacaine 0,2 + 30 mg ketorolac + adrénaline

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Groupe cathéter fémoral Cathéter stimulant Bolus 30 mL ropivacaine 0,2% Bolus itératifs 15 mL/4h ropi 0,2%

Groupe Infiltration 150 mL ropivacaine 0,2% + 30 mg ketorolac ( 1mL) +5 ml adrénaline ( 0,1mg/mL) • 30 mL en sous cutané au début intervention • 80 mL partie postérieure de la capsule et dans les muscles vastes intermédiaires et latéral et autour des ligaments collatéraux avant le ciment • 46 mL en intraarticulaire par cathéter péridural en fin d’intervention

Analgésie post opératoire PCA morphine Paracetamol / AINS

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Début injection APD en SSPI Bupivacaine 1mg/mL + fentanyl + epinephrine 6 à 10 mL/h

50 mL ds capsule postérieure 50 mL autour de la prothèse après ciment 50 mL en sous cutané 20 ml à H24 150 mg ropivacaine + 0,5 mg epinephrine+30 mg ketorolac

50 mL ds capsule postérieure 50 mL autour de la prothèse après ciment 50 mL en sous cutané 20 ml à H24 150 mg ropivacaine + 0,5 mg epinephrine 30 mg ketorolac IV

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Mobilisation retardée dans groupe APD 6 patients avec blocs moteurs 6 patients algiques 2 patients avec vertiges 4 patients nauséeux

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Mobilisation retardée dans groupe APD 6 patients avec blocs moteurs 6 patients algiques 2 patients avec vertiges 4 patients nauséeux

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Groupe CFNB

Bloc sciatique +

Bolus Fémoral 30 ml ropi 0,2%

Puis ropi 0,2% : 5ml/h +bolus

48h

Groupe LIA

150 ml ropivacaine 0,2%

+ 30 mg ketorolac

+ adrénaline

Groupe LIA+ ACB

LIA + bloc saphène:

20 ml ropivacaine 0,5%

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Importance du volume

total d’anesthésiques

locaux : 150 à 170 mL

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Où injecter ? Injection dans tous les tissus périarticulaires traumatisés par la chirurgie+++

•Après les coupes osseuses et avant insertion prothèse ( ciment ):

50 ml dans la capsule postérieure

dans les ligaments collatéraux

• Après insertion de la prothèse:

60 mL à la partie antérieure de la capsule ( incision )

dans le tendon quadricipital

dans le ligament infrapatellaire

autour du ligament croisé postérieur

•Avant la fermeture :

50 mL ropivacaine dans les tissus sous cutanés ( sans adrénaline ni

AINS)

insertion d’un cathéter intraarticulaire avec filtre antibactérien

• Réinjections ( 22 mL préparés par Pharmacie Hospitalière) à H24 et H48

300 mg ropivacaine + 30 mg ketorolac + 0,5 mg adrénaline = 110ml

100 mg ropivacaine= 50 mL

200 mg ropivacaine + 30 mg ketorolac + 0,1 mg adrénaline = 22ml

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100mL d AL en périarticulaire dans 2 groupes puis 50 mL sous cutanée d’AL versus SSI

Infiltration ropivacaine Infiltration ropivacaine

Infiltration sérum salé Infiltration sérum salé

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Infiltration périopératoire 150 mL ropivacaine 0,2% + adrénaline

Cathéter intracapsulaire • Multiperforé •A la partie antérieure de la capsule, au niveau incision

Cathéter intraarticulaire •Multiperforé •A la partie postérieure du condyle médial

Infiltration post opératoire Injection 20 mL ropivacaine H6 et H24

EVA repos, mobilisation , consommation morphine : idem dans les 2 groupes

D Moreau

• Diffusion dans le creux poplité (A et B)

•Diffusion à la partie antérieure du fémur dans le

compartiment quadricipital ( C)

• Diffusion au niveau Tubérosité Tibiale Antérieure

et les tissus sous cutané ( D)

C

D

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• Réduction de la résorption des AL Réduction de l’oedème postopératoire • A garder 24H00

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Les données manquantes • Évaluation du risque septique sur une large série

• Evaluation des taux sanguins d’anesthésiques locaux Rosenberg . Reg Anesth Pain Med 2004

• Intérêt de répéter les injections d’ AL au delà de 24H

• Autotransfusion post opératoire ? Pas de CI. Breindahl et al. Anesthesiology Research and Practice 2012

Cathéter

intrarticulaire

D Moreau

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Problématique

• Technique d’infiltration non uniformisée

• Courbe d’apprentissage des chirurgiens

• Analgésie postopératoire « multimodale » variable

• Protocole de rééducation postopératoire non uniformisé

• Programme de Fast Track surgery rarement utilisé

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• Infiltration périarticulaire est effective pour les 6 à 12 premières heures

• L’intérêt d’un cathéter périarticulaire n ‘est pas établie ( efficacité , sepsis…)

• Infiltration des tissus sous cutanée en per opératoire est importante

• Utiliser d’une compression par bandage en postopératoire

• Infiltration périarticulaire versus bloc continu du nerf fémoral : intérêt

démontré pour épargne morphinique mais pas pour rééducation précoce

• Effets sur la durée de séjour hospitalier n’est pas démontré

• Analgésie systémique multimodale a associer mais gabapentine

controversée

D Moreau

Infiltration périarticulaire et durée de séjour ….

Husted. Acta Orthopaedica 2012

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BENEFICES

• Diminution des scores de

douleurs

• Épargne morphinique

• Réduction ES morphiniques

• Rééducation ?

• Durée de séjour ?

Pham Dang et al . RAPM 2005

Morin et al. RAPM 2005

Wegener et al. RAPM 2011

RISQUES

• Réticence chirugicale

• Paralysie sciatique après PTG : 2, 5%

Horlocker. Anesth Analg 1999

• Réalisation du bloc en post opératoire :

pas pratique !!!

• Bloc moteur : retarde la rééducation +++

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Wegener et al . RAPM 2013

Bloc sciatique

pas d’effet sur la rééducation à

long terme

D Moreau

Bloc du nerf sciatique? intérêt controversé …

Bloc du nerf obturateur? Pas de donnée disponible

Fischer et al. Anaesthesia 2008

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CONCLUSION

• Prise en charge de la douleur postopératoire après PTG reste un

challenge pour l’anesthésiste

• Cathéter fémoral reste le « gold standard »

• Pas d’intérêt prouvé à associer un bloc sciatique systématique

• Infiltration périarticulaire ne se conçoit que dans le cadre de la Fast Track

Surgery