STEENE HEMOLIZNE ANEMIJE: IMUNSKE I MEHANIKEDoc dr Ana VidoviINSTITUT ZA HEMATOLOGIJU KCS

ANEMIJA - SLABOKRVNOST, MALOKRVNOST smanjenje ukupne mase eritrocita u perifernoj krvi koju uvek prati snienje: - koncentracije hemoglobina (Hb) i - vrednosti hematokrita

Morfoloka klasifikacija anemija

Povean Normalan Snien

Makrocitna NormocitnaMikrocitna anemija anemija anemija

FUNKCIJA ERITROCITAskladitenje i zatita od denaturisanja njihovog specifinog homoproteina - hemoglobinaija je osnovna uloga prenos O2 iz plua do tkiva, odnosno CO2 iz tkiva do plua

HEMOLIZNE ANEMIJEkostna sr proizvede oko 200 milijardi Er na danoko 3 miliona Er svake sekunde nestaje iz cirkulacije !Er ive 90 -120 dana, nakon ega bivaju odstranjeni iz cirkulacijestanja praena kraim ivotom Er zbog njihove pojaane ili prevremene endogene ili biofizikim faktorima posredovane razgradnje naziva se hemolitiznom anemijom

HEMOLIZNE ANEMIJE:

Skraeni vek Er, posledica je naslednih ili steenih poremeaja strukture Er koji onemoguavaju odravanje njegovog bikonkavnog oblika, neophodnog za savitljivost pri prolazu kroz pore u marginalnoj zoni i crvenoj pulpi slezine, i kroz zjapove krvnih sudova u mikrocirkulaciji koji su ui od prenika Er

KOMPENZATORNI MEHANIZMInormalna kostna sr ima sposobnost da prema potrebi, povea stvaranje Er od 3-5 x iznad normale (nedelju-dve nakon stimulacije visokim koncentracijama eritropoetina)

nastaje izrazita hiperplazija Er loze u kostnoj sri na raun prisutnih masnih elija, te neaktivna tzv. uta sr postaje crvena

KLASIFIKACIJA HEMOLIZNIH ANEMIJA

I Molekularni defekt unutar eritrocita -hemoglobinopatije -enzimopatije

II Poremeaji strukture i funkcije membrane membranopatije

III Uticaj spoljanih faktora sredine na Er - mehanika trauma - uticaj autoantitela

AKUTNA HEMOLIZNA ANEMIJAizraena anemija i utica- bolovi u trbuhu, ledjima, ekstremitetima- poviena t, glavobolja- muka, povraanje- znaci oka- oliguria, anuria

HRONINA HEMOLIZNA ANEMIJA

Manifestuju se anemijom i itucom koja se u sledeim situacijama pogorava

kriza aplazije Er loze u kostnoj sri (izraena anemija, zbog infekcije parvovirusom) kriza ubrzane hemolize sa poveanjem utice i retikulocitozom zbog prolazne hipertrofije slezine u infekcijamamegaloblstna kriza zbog deficita folne kiseline

Hemoliza se moe odvijati:Intravaskularno liza Er u cirkulaciji

Ekstravaskularno liza Er u makrofagnom sistemu slezine i jetre

Intravaskularna hemolizauzrok lize elije u cirkulaciji je traumatsko oteenje Er:- vezivanjem Comp za membranu Er ili - delovanjem spoljanjih toksina

Hb prelezi direktno u plazmu gde se vezuje za haptoglobin i uklanja iz krvi u jetri

Ekstravaskularna hemolizaRazaranje Er u mononuklearno-makrofagnom sistemu slezine i jetre posledica je:

aktivacije makrofaga specifinim imunoglobulinima vezanim za povrinu Er

zbog fizikih promena u strukturi membrane Er (delovanje egzogenih hemoliznih toksina )

PATOGENEZA HEMOLIZNE ANEMIJE

Bikonkavnost i savitljivost Er je uslovljena

normalnom gradjom opne Er sastavom belanevina skeleta Er glikolizom u Er, i fluidnou sadraja citoplazme Er

Razgradnja Hb na hem i globin

- katabolizmom Hemaporfirinski prsten se pretvara u uni pigment bilirubin koji se izluuje putem jetre;

- oslobadja se i Fe:

jedan njegov deo se vezuje za feritin i kao takav biva sauvan do sledee upotrebe, a drugi deo se vezuje za transferin i transportuje do kostne sri za sintezu novog Hb

- lizom globina oslobadjaju se aminokiseline koje se ponovo koriste za sintezu proteina

LABORATORIJSKA EVALUACIJA HEMOLIZEIIIUrin-bilirubin-hemosiderin-hemoglobin

. IHematoloka-pregled razmaza -pregled retikulocita-pregled kostne sri

IIPlazma ili serum-bilirubin-haptoglobin-hemoglobin-LDH

Hematoloko-laboratorijska evaluacija hemolizepregledEkstravaskularna Intravaskularna

razmazpolihromatofilijapolihromatofilija

retikulociti > >

kostna srer. hiperplazijaer. hiperplazija

RETIKUKLOCITOZA

ukazuje na hiperprodukciju elija eritroidne loze a najee je posledica krvarenjem kod bolesnika

ili

Oporavku nakon mijelosupresivne terapije

Evaluacija hemolize analizom plazme ili seruma

plazma/serumEkstravaskularnaIntravaskularnabilirubin> nekonjugovani>nekonjugovanihaptoglobinsnien/ nema nemahemoglobinnormalan / snienznaajno snienLDHpovienznaajno povien

HAPTOGLOBIN

alfa-globulin koji je prisutan u plazmi u visokoj koncentraciji: oko 1g/lspecifino se i vrsto vezuje za globin u Hb, i ovaj kompleks Hb-haptoglobin nestaje za par minuta iz cirkulacije (mononukleusno-fagocitnim sistemom)

kod znaajne hemolize nemerljiv ili nizak nivo serumskog haptoglobinaOPREZ pri tumaenju sniene vrednosti, jer je sinteza haptoglobina smanjena kod bolesnika sa hepatocelularnom boleu, a poviena kod zapaljenja

EVALUACIJA HEMOLIZE ANALIZOM URINA

urinEkstravaskulnaIntravaskulnabilirubin00hemosiderin0+hemoglobin0+, u tekim sluajevima

HEMOSIDERIN U MOKRAIIntravaskularna hemoliza rezultuje oslobadjanjem Hb u plazmu, i ukoliko je kapacitet vezivanja haptoglobina u plazmi iscrpljen, slobodni Hb prolazi kroz bubrene glomerule Ovako filtrovan Hb se resorbuje u proksimalnim tubulima, katabolizuje se in situ, a Fe iz hema se ugradjuje kao rezervni proteini (feritin i hemosiderin)

Hemosiderinu mokrai (detektovan bojenjem sedimenta pruskim plavim), govori da se znaajna koliina cirkuliueg slobodnog Hb filtruje kroz bubreg

pojavljuje se 3-4 dana posle hemoglobinurije a moe ostati i nedeljama nakon gubitka Hb-urije

kada se iscrpi apsortivni kapacitet tubularnih elija, nastaje Hb-urija koja govori u prilog teke intravaskularne hemolize!

HEMOGLOBINURIJAOPREZ: mora se razlikovati od hematurije (eritrociti u pregledu mokrae) i pojave mioglobina (u toku rabdomiolize)Hb-urija, mioglobinurija, hematurija= u sva tri sluaja pozitivnost rekacije mokrae na benzidin

Diferencijalna dijagnoza: Hb-urija i mioglobinurija na osnovu testova razlika u rastvorljivosti(nakon centrifugisanja antikoagulisanih krvnih uzoraka , plazma bolesnika sa Hb-urijom je crveno-braon a kod mioglobinurije-normalne boje)

ZNAAJ LABORATORIJE HEMOLIZNIH ANEMIJAVrlo je vano proceniti stepen hemolize, posebno intravaskulne, koja predstavlja ozbiljnu bolest i zahteva hospitalizaciju i hitno leenje

Intravaskulna hemoliza se karakterie : - hemoglobinemijom - hemoglobinurijom - hemosiderinurijom

UZROCI STEENE HEMOLITIKE ANEMIJE Hipersplenizam

Imune hemolizne anemije

Mehanika hemolitika anemija

Hemolitika anemija vezana za membranske toksine efekte

HIPERSPLENIZAM

kada postoji splenomegalija, destrukcija Er nastaje kao posledica nakupljanja krvi u relativno nepovoljnoj sredini punoj fagocita

kada sekvestracija slezine uzrokuje citopeniju dijagnostikuje se hipersplenizam

zapaljenska i kongestivna splenomegalija je esto udruena sa umerenim skraenim ivotom Er, uz granulocitopeniju i trombocitopeniju

Predstavlja spektar oboljenja u kojima antitela (At) usmerena protiv sopstvenih antigena na eritrocitnoj membrani uzrikuju skraen ivot eritrocita Tri tipa AIHA shodno tipu At i klinikim karakteristikamaAUTOIMUNA HEMOLIZNA ANEMIJA (AIHA)

Karakteristike AIHA

steena aloantitela nakon transfuzije ili trudnoe a usmerena protiv transfundiranih Er antitela koja se aktiviraju na 37oC a usmerena su protiv bolesnikovih Er =IHA At sa toplim termikim optimumom reagovanja (IgG);

antitela koja se aktiviraju na 4oC a usmerena su protiv bolesnikovih Er = IHA At sa hladnim termikim optimumom reagovanja (IgM) tzv. bolest hladnih aglutinina

antitela zavisna od leka (autoimuni i haptenski) Autoimuna hemolizna anemija (AIHA)

Laboratorijska potvrda AIHACoombsov ili antihuman-globulinski (AHG)test

direktan indirektan

Direktni antihuman-globulinski test (DAT)

Indirektni antihuman-globulinski test (IAT)

AIHA posredovane antitelima IgG

1. idiopatska2. NHL, HLL, redje HL3. u sklopu SLE i drugih sistemskih bolesti4. lekovima posredovana5. virusne infekcije6. drugi uzroci (npr.tumori)

AIHA dijagnoza ove anemije zahteva dokaz Ig i/ili Comp vezanog za Er u 80% pozitivan direktan Coombs

povremeno, bolesnici ispoljavaju sve karakteristike AIHA, ali imaju negativan direktan Coombs, koliina njihovih autoAt je niska da bi bili detektovani Coombsom, ali se mogu detektovati senzitivnijim metodama poput enzimskih imunoogleda ili radioimunoesejom

ukoliko postoji pozitivan indirektan test sa negativnim direktnim testom, verovatno da se ne radi o autoimunom oboljenju ve o aloantitelima nastalim tokom prethodne transfuzije ili trudnoe

Mehanizam ekstravaskularne hemolize kod AIHA

Diferencijalna Dijagnoza hereditarana sferocitoza, sepsa Clostridiom (u njih je negativan direktan Coombs)

PNH i mikroangiopatska hemolizna anemija (u njih postoji min.sferocitoza a Coombs je negativan)

svee transfundovani bolesnici (aloAt prema donorovim Er pozitivan direktni Coombs) AIHA posredovane antitelima IgG

Terapija AIHA posredovane antitelima IgG u onih bolesnika koji imaju pozitivan Coombs ali min.hemolizu i stabilan Hb i Htc nije potrebno leenje ve praenje

kod kliniki znaajne hemolize, inicijalno se daje prednison 1mg/kg na dan porast vrednosti Hb se deava za 3-4 dana, kod veine za 1-2 nedelje, i tada se prednison smanjuje na 15 do 20 mg dnevno i nastavlja se sa postepenim smanjivanjem 2-3 meseca do potpunog ukidanja leka

recidivi su esti kod 50% bolesnika bilo u toku terapije ili nakon prekida, i obavezno je praenje bolesnika

Delovanje glikokortikoida1) trenutni efekat inhibicije i odstranjivanja IgG-om obuhvaenih Er od strane fagocitnog sistema2) kasni efekat zbog inhibicije sinteze antitela

20% bolesnika postie CR 10% pokazuje slab ili nikakav odgovor najbolji rezultati se vidjaju u bolesnika sa primarnom AIHA ili sekundarnom u sklopu SLE

Imunohemolizna anemija sa antitelima IgM1. Bolest hladnih aglutinina - akutne: infekcija Mycoplasmom pneumoniae, infekcija mononukleozom- u fazi oporavka od ovih infekcija - hronine: idiopatske, limfomi

2. Paroksizmalna hladna hemoglobinurija

ukoliko At pokazuju najjau reaktivnost sa Ag Er na T koja je nia od 37 C, tada se radi o AIHA uzrokovanoj hladnim At, obino IgM klase- hladni aglutinini

retko je antitelo IgG tipa (Donath-Landsteinerova antitela) u PNH

aglutinacija Er u perifernim k.s.uzrokuje poremeaj periferne cirkulacije: At dolaskom u sredinji, topliji deo cirkulacije mogu da se odvoje od Er, ali ako je C vezan, DAT ostaje pozitivan (C3 tip) a te se elije razaraju unutar MNS, posebno u jetriImunohemolizna anemija sa antitelima IgM

- pri izlaganju hladnoi su intravaskularna aglutinacija (akrocijanoza) i hemoliza

- kod akrocijanoze: purpurna boja ekstremiteta, nosa, uiju, kada krv postane dovoljno hladna da se aglutinie u venama gubi se zagrevanjem i nema vazospastine karakteristike Raynaudovog fenomena (simptomi mogu nastati i kod konzumiranja hladne hrane i tenosti)Imunohemolizna anemija sa antitelima IgMKlinike manifestacije

Laboratorijska ispitivanja AIHA sa antitelima IgMAnemija je blaga do umerena, a u perifernom razmazu, Er pokazuju autoaglutinaciju, polihromaziju i sferocitozu

U hroninom kriopatskom sindromu, titar hladnih aglutinina moe biti i vei od 1: 100 000, a DAT je pozitivan sa anti-Comp reagensima

Ukoliko postoji vazo-okluzivni simptomi, razmiljati o Raynaudovom fenomenu ili krioglobulinemiji

Ukoliko je lekom izazvana, Coombs moe biti pozitivan samo za Comp, ali je titar hladnih aglutinina nizak

Epizode hemolize mogu rezultovati zbog PNH ili mar hemoglobinurijeImunohemolizna anemija sa antitelima IgMDiferencijalna dijagnoza

u onih sa akrocijanozom, najbolje je utopljavanje bolesnika i zatita akro delova od hladnoe

splenektomija nema uinka, dok su koritikosteroidi efikasni samo u vreme akutne hemolize

ukoliko postoji udruenost sa monoklonskom gamapatijom: primena hlorambucila ili ciklofosfamida

oprez kod transfuzije, zbog mogue akutne hemolize izazvane prisustvom hladnih aglutinina u cirkulaciji koji mogu hemolizirati transfundovane ErTerapijaImunohemolizna anemija sa antitelima IgM

Imunohemolizna anemija uzrokovana lekovimaAIHA uzrokovana primenom alfa-metildope (identian AIHA sa toplim At)

Penicilinski (haptenski) tip AIHA (lek se vezuje poput haptena na povrinu Er i indukuje formiranje At usmerenih na kompleks Er-lek)

AIHA zbog oblaganja kompleksom lek-protein plazme (antigen)-antitelo-Comp :ternarni kompleks - stibofenski ili fenacetinski

AIHA uzrokovana primenomalfa-metil dopepozitivan DAT se vidja u 10-20% onih koji se lee alfa-metildopom u dozi od 2,0 g na dan (Er su obloeni sa IgG ali ne i sa C3)

manji broj bolesnika razvija sferocitozu i teku AIHA

prestankom leka, hemoliza postupno prestaje ali DAT moe biti godinama nakon toga pozitivan

Penicilinski (haptenski) tip AIHAu bolesnika koji primaju visoke doze penicilina intravenski, dolazi do oblaganja Er sa penicilinom- hemoliza, i to 7-14 dana od zapoinjanja antibiotika (slino se deava i sa cefalosporinima, tetraciklinima)

u toku terapije, pozitivan je direktan Coombs za IgG kao i indirektan Coombs, ali prekidom terapije postaju negativani (stvorena At su usmerena na kompleks lek-Er membrana)

Stibofenski tip AIHAIzoniazid, Amfo B, Diklofenak, PAS, insekticidi

AIHA zbog oblaganja kompleksom lek-protein plazme (antigen)+antitelo = imuni kompleks- Comp

to mogu biti IgG ili IgM, a At-Ag kompleks poput imunog kompleksa adherie za opnu Er ali se vezuje i Comp ic dovode do ekstravaskulne hemolize, a kada se ic odvoje, C3 komponenta Comp nastavlja intravaskularnu hemolizu

Terapija AIHA izazvanih lekovimaprestank davanja leka posebno kod stibofenskog, koji je jedini tip sa tekim oblikom hemolize i bubrenim oteenjem

transfuzije samo kod ivotno ugroenih sluajeva OPREZ: ukoliko je penicilinska terapija neophodna, NE prekida se iako je Coombs pozitivan sve dok hemoliza ne postane evidentna

Direktno pozitivan Coombs nije indikacija za prestanak Aldometa, mada treba razmisliti o alternativnoj antihipertenzivnoj Th

Mehanika hemolitika anemijaMehanika hemolizaoteenje Er prilikom prolaska kroz vrlo uske k.s. na P tela ispod kojih je tvrda podloga-kost B. Makrovaskularni defekti- protezeoteenje Er prolaskom kroz mehanike (vetake) valvule- 10% bolesnika sa valvulama ili prolaskom kroz valvule sa velikim gradijentom pritiska (aortna stenoza)C. Mikrovaskularni uzroci - u sklopu intravaskularne koagulacije kada se taloe Tr i fibrin unutar k.s. i tako oteuju Er - trombotika trombocitopenijska purpura /hemolitiko-uremijski sindrom& - DIK

Mar Hemoglobinurija i sportska anemija

koncentracija Hb i Htc su snieni, a Er su poveane mase (makrocitoza)hemoglobinurija se zapaa 6-12 h nakon trke!

NIJE potrebno leenje (promena obue), a kod sportista, moe biti dobro oekivana adaptacija prema tkivnim potrebama za kiseonikom

Mikroangiopatska hemolizna anemijasimptomi su vezani za primarni proces, i mogu se javiti teka anemija i poremeaj bubrene funkcije

u laboratoriji su upadljivi izociti (ukljuujui i helmet elije, sferocite, triangularne Er), retikulocitoza, poviena LDH (korelira sa aktivnou bolesti)

koagulacioni poremeaji: smanjeni V,VIII, antitrombin III, Fibrinogen, a poveani FDP

Poveana koncentracija fibrinopeptida A i fibrin D dimera

Hemoliza uzrokovana biolokim iniocimainvazija infektivnih mikroorganizama (protozoe-malaria)

oslobadjanje hemoliznih toksina (Clostridium perfringens-Welchii, E.coli, Salmonella typhi, Hemophilus influenze)

sinteza autoantitela protiv antigena eritrocitne membrane (virusne infekcije: EBV, Coxacie, CMV, herpes simplex)

Hemolizne anemije uzrokovane hemijskim i fizikim agensimaInhalacija arsen-hidrida koji se koristi u gasnoj industriji

Trovanje olovom: anemija je posledica inhibicije sinteze hema, a Pb takodje inhibie pirimidin 5-nukleotidasu to dovodi do stvaranja bazofilnih punktacija u Er

Nakupljanje bakra kod Wilsonove bolesti ali i tokom hemodijalize kada se koristi voda sa visokom koncentracijom bakra koji inhibira enzime u eritrocitima

Paroksizmalna nona hemoglobinurija- PHNKlonalna bolest matine elije hematopoezeEtiologija: Somatska mutacija pig-A gena /na X hromozomu/smanjena sinteza Glikozil-fosfatidil-inozitola /GPI/manjak enzima: alkalne fosfataze leukocita, adhezionog molekula CD48, DAF /deccay accelerating factor- CD52- faktor ubrzane razgradnje komplementa/. Nagomilava se aktivirani C3b komplement- eritrociti i ostale elije krvi osetljive na dejstvo komplementa intravaskularna hemoliza.receptora za aktivaciju plazminogena urokinazom sklonost ka venskoj trombozi poveana /smanjena lokalna fibrinoliza/.

PNH-klinika slikaHronina bolest, postepeno nastaje, osnos M/ priblianDominiraju simtomi intravask. hemolize /bolovi u trbuhu tbog privremene okluzije vena GIT-a/, hemoglobinurija. Mogue i dugotrajne remisije PNH. Evolucija: u aplastinu anemiju; akutnu leukemiju; tromboza hepatinih vena /tzv Budd-Chiary sy- uvean levi reanj jetre- lobus caudatus/Postoji nekoliko klonova PNH elija /PNH III-najosetljiviji na komplement. PNH II-umereno osetljive na komplement i PNH I- normalne elije/

PNH- DijagnozaPancitopenija;Rtc; LDH; haptoglobin; APL ili 0; Fe i folna kiselina; Hemosiderin poz; Hamov test- pozitivan, poveana osetljivost na komplement eritrocita u zakiseljenom serumuDanas Dg- protonom citometrijom-monklonska At anti DAF- GIP, Osetljiviji test, otkriva i 1% PNH elija /i na granulocitima, limfocitima i monocitima/.

PNH-LeenjeAko postiji anemija: preparati Fe, folati, Transfuzije opranih, deleukocitovanih eritrocita/Imunosupresivna terapija /Prednison, Androgeni hormoni- npr. Danoval- blokiraju aktivnost komplementa/Terapija monoklonskim At- Anti C5 komplement-EKULIZIMAB- dobri rezultati.Kod tromboze- heparin, dugotrajna terapija antikoagulansima /kumarinski preparati/Kod teke aplazije kostne sri: Imunosupresivna terapija, ATG, Ciklosporin, Alogena TM- uspeh u oko 55% bolesnika.

HVALA NA PANJI!