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13/04/15
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AMMPPU pied et cheville en pra2que de
médecine générale
Nicolas Roux 25 mars 2015
Anatomie du pied
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Mo2fs de consulta2on ? = signes fonc2onnels
• Trouble de la marche ? • Déforma2on ? • Trouble trophique ou cutané? • Douleur?
• Dans tous les cas, faire un interrogatoire détaillé sur les signes fonc2onnels: ancienneté, circonstances d’appari2on, etc…
Importance++ du terrain ET du contexte
• Terrain: -‐vieux -‐jeune -‐spor2f • Contexte: -‐trauma2que -‐douloureux progressif -‐facteur déclenchant (sport, etc)
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Terrain: atcd
• Vasculaires • gouTe, diabète • Lombalgie • Neurologique • Trauma2que: risque d’arthrose • Ostéoporose
Examen physique • Inspec2on, trophicité • Peau++ et Ongles: l’hyperkératose renseigne sur les zones d’hyper-‐appui chronique+++
• Ex. neurologique: réflexes • État vasculaire: veineux, artériel (pouls) • Tendons (achille), aponévroses (plantaire: talalgie)
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Examen physique • Déforma2ons: -‐hallux valgus -‐pied plat/pied creux -‐valgus calcanéen/varus -‐orteils en marteau/en griffe …dans tous les cas: REDUCTIBLES OU PAS++? • Étude de la marche: boiterie, marche en équin, etc
Griffe réduc2ble
Calcéologie= étude de la chaussure
• Semelles d’usure (=extérieure): souple (pneu), très dure (cuir: chaussures anglaises) • Contrefort : souple, mou, dur • Empeigne: dur, souple, mou, extensible ou pas • Semelle de propreté (=intérieure): amor2ssante ou pas • Pointure: adaptée ou pas, ongles trop longs ou pas • Déforma2ons d’usure: sur l’empeigne (pression), semelles • Hauteur des talons
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Examens complémentaires
• Biologie : si besoin
• Radiographies : lesquelles demander ?
Radiographies • Pied douloureux simple : -‐Radiographies des pieds DE PROFIL EN CHARGE, et de Face +/-‐ si douleur de cheville: Chevilles de FACE EN CHARGE
• Pied trauma2que : -‐Radiographie du pied F+P • Cas par2culier: P.R, rh pso , Rhum infl. : -‐Radiographies des pieds F+3/4
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Traitements spécifiques disponibles
• Conseils de chaussage ++ • Soins de pédicurie : ongles (personnes âgées++, meulage des
hyperkératoses. Limité aux soins non sanglants
• Orthèses plantaires sur mesure: prise en charge 1 paire/an donc ne pas se tromper (diagnos2c préalable++), prix 150€ (remboursés 16€/CPAM), correspondant de confiance, prescrip2on non urgente et précise par un spécialiste la plupart du temps, déforma2ons réduc2bles = correctrices/non réduc2bles = pallia2ves, thermoformées, dans chaussures adaptées avec – de 3cm de talon
• Chaussures orthopédiques: déforma2ons sévères, non réduc2bles . 1ère prescrip2on par un spécialiste.Demande d’entente préalable. Prix très élevé
• Infiltra2ons, visco • Chirurgie
Soins de pédicurie
• Meulage des hyperkératoses • Soins des ongles (personnes âgées+++) • Soins non sanglants • Proximité, régularité
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Orthèses plantaires • La prescrip2on des semelles nécessite -‐un diagnos2c fait -‐une bonne connaissance des éléments correcteurs à prescrire -‐une collabora2on avec le podologue correspondant • Prix: 120 à 160euros (part CPAM: 16euros)
• En pra2que: non urgent. ATendre l’avis spécialisé
Chaussures orthopédiques
• Indica2ons = pathologies lourdes, pieds très déformés: P.R, amputa2on, déforma2on, polio ou séquelle neuro, grandes inégalités de longueur…etc
• Prescritpion ini2ale obligatoirement par spécialiste • Demande d’entente préalable • Prix élevé, délai d’obten2on long • Renouvellement par le généraliste possible
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Problème pra2que: délai de RV long avec le spécialiste +/-‐ doute diagnos2que
• Que faire en a*endant? -‐Eliminer les problèmes « médicaux » qui se manifestent sur le
pied: vasculaire (ischémie), scia2que, neuro, peau... -‐Pour les problèmes cutanés et d’ongles: adresser au pédicure -‐Demander les radiographies…adaptées…et si le rhumatologue
n’est pas équipé. -‐Conseils de chaussage -‐Antalgiques -‐Quel spé? Le rhumatologue d’abord
Principales situa2ons cliniques en médecine générale
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Crise de gouTe
• Arthrite de la 1ère MTP le + souvent
• Quel traitement de la crise?
Problèmes cutanés douloureux: hyperkératoses
• Cor au pied, durillon • Œil de perdrix • Douleur, risque infec2eux • Traitement? CAT?
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Traitement hyperkératoses douloureuses?
• Pédicure: exérèse de l’HK, meulage, soins des ongles
• Conseils de chaussage
Puis • Rhumato: Semelles correctrices si déforma2on réduc2ble, pallia2ves avec évic2on d’appui si déforma2on non réduc2ble
Talalgie plantaire
• Aponévrosite plantaire . Que faire? • Radiographies profil en charge+face • Antalgiques, AINS • Conseils de chaussage
puis • Rhumato: diagnos2c du trouble sta2que, infiltra2on si besoin, semelles si besoin
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Métatarsalgies = douleurs de l’avant-‐pied
Métatarsalgies 1: douleurs des têtes métatarsiennes
• Douleurs de l’avant-‐pied, des têtes à la marche • Causes: capiton plantaire très fin, trouble sta2que, orteils en
griffe • Que faire en n°1: -‐conseils de chaussage (chaussures à semelles d’usure
amor2ssantes et assez épaisses) +/-‐ antalgique -‐pédicure: couper les ongles -‐Radiographies pieds profil en charge+ face puis • Rhumato: semelles si besoin
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Métatarsalgies 2: Morton ou bursite
• Douleur avant-‐pied à la marche, très vive, fulgurantes, obligeant à se déchausser
• Causes: chaussures trop rigides, trop serrées, trouble sta2que
• Que faire en n°1: -‐conseils de chaussage (chaussures + souples, + larges), antalgique, AINS topique
puis • Rhumato: infiltra2on, semelles
Métatarsalgie 3: fracture de fa2gue • Terrain: -‐vieux: ostéoporose -‐jeune: sport (foo2ng) • Diagnos2c difficile • Le + simple: radiographie du pied au-‐delà de 3 semaines du début des douleurs .
• Traitement: décharge (Barouk, béquilles)
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Hallux valgus
-‐conseils de chaussage -‐Radiographies P en charge+F -‐semelles selon la cause -‐avis chirurgical si gêne très importante et surtout si reten2ssement sur le 2è puis les autres orteils, et si non réduc2ble
Hallux rigidus
• = arthrose de la 1ère MTP= possible douleur+raideur=gêne à la marche
• Conseils de chaussage: limiter la hauteur des talons
• Antalgiques+/-‐AINS (topiques)
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Hallux rigidus
• Rhumato: -‐infiltra2on et/ou visco-‐supplémenta2on sous échographie ou radio
• Chirurgie -‐arthrodèse
Arthrose de cheville (talo-‐crurale)
• Douleur, raideur= gêne importante à la marche • Causes: post-‐trauma2que++ (atcd) ou gros trouble sta2que
• Radiographies: pieds profil en charge+cheville face en charge
• Traitement: antalgique, AINS per os ou topique • Chauss age: semelles d’usure souples • Rhumato: infiltra2on et viscosupplémenta2on écho ou radio-‐guidés
• Chirurgien: arthrodèse ou prothèse
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Arthrose de cheville
Arthrose de cheville mais sous-‐talienne
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Arthrose de cheville mais sous-‐talienne
• Douleur de cheville ou du talon à la marche, surtout sur sol irrégulier, instable (cailloux, pavés)
• Radios pieds profil en charge+chevilles face en charge (normale)
• Traitement 1er: AINS, antalgique, conseil de chaussage: contrefort ferme (pas de chaussures molles)
• Rhumato: -‐si trouble sta2que (valgus de l’arrière pied) semelles -‐infiltra2on du sinus du tarse ou visco sous radio ou sous écho • Chirurgie: arthrodèse
Merciii Bonne nuit !
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Pas de lien d’intérêt à déclarer concernant ceTe soirée de forma2on. L’ammppu est autorisée à diffuser ce diaporama sur son site