Upload
eminazecovic
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Amiotrofična lateralna
skleroza
Doc. dr.sc. Ervina Bilić, dr.med.
Neurolog
Zavod za neuromuskularne bolesti
KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Zagrebu
2. prosinca 2008.
Amiotrofična lateralna skleroza je
neurodegenerativna bolest koja selektivno
zahvaća motoričke neurone
�Od 19. st. do danas
nije se bitnije
promijenio koncept i
dijagnostički okvir
bolesti motoričkih
neurona
�Koncept je razvijen
1890-1990, prvi opisi
bolesnika 1869.
�Duchenne de
Boulogne
�Jules Dejerine
�Pierre Marie
�Jean-Martin Charcot
2. prosinca 2008.
ALS
Bolest motoričkih neurona-BMN
Progresivna neurodegenerativna bolest
koja zahvaća motoričke neurone u:
�Meduli spinalis
�Jezgrama nekih kranijskih
živaca
�Motoričkom korteksu
2. prosinca 2008.
Amiotrofična lateralna
skleroza (ALS)
�Neizlječiva bolest u čijoj je osnovi selektivno propadanje
motoričkih neurona što rezultira mišićnom slabošću
�Prvi puta opisana 1850.godine u skupini od 11 bolesnika
(Francois Aran)
�Bulbarni oblik bolesti je prvi posao Armand Duchenne
1860.
�Kliničke značajke bolesti predložio 1869.Jean Martin
Charcot
�Od prvog opisa bolesti do danas nije se promijenilo
očekivano trajanje života oboljelih
�Danas bolest ne možemo izliječiti ali je moramo
liječiti
2. prosinca 2008.
ALS
�Incidencija 0.5 do 2 na 100000 stanovnika,
osim u odreñenim zemljopisnim područjima
�Prevalencija 4-6 na 100000 stanovnika
�Uglavnom su bolesnici stariji od 50 godina
�Može biti paraneoplasička
�1-2 do 5% boboljelih ima nasljedni oblik
ALS (AD nasljeñivanje)
�20% FALS su mtSOD1
�Nasljedni oblici se klinički tek dijelom
prezentiraju poput sporadičnih
2. prosinca 2008.
Dijagnoza ALS
El Escorial kriteriji:
�Klinički
�Anamnestički
�Elektromioneurografski
�Svi laboratorijski parametri su urednih
vrijednosti!!!
2. prosinca 2008.
Patogeneza ALS
�Apoptoza je važan fiziološki
proces u različitim tkivima
�Najvažniji stanični
egzekutivni mehanizam se
temelji na aktivaciji niza
citoplazmatskih enzima-
kaspaza(16 enzima)
�IGF-1 može zaustaviti
kaskadnu aktivaciju enzima!
2. prosinca 2008.
Genetika u sporadičnoj ALS
�SMN (survival motor neuron)
............................................................................... 5q13
�NAIP (neuronal apoptosis inhibitory
protein)....................................................................5q13
�MnSOD (motoneuron
SOD)........................................................................6q25
�CNTF receptor (ciliar neurotrophic
factor)......................................................................9p13
�APEX nuclease (apurinic-apyrimidinic
endonuclease).........................................................14q11
�Apo E (apolipoprotein
E).............................................................................19q13
�NF-H (neurophilament heavy
chain).......................................................................22q12
2. prosinca 2008.
ALS: klinički oblici
�U 19-28% oboljelih prvi znak je
bulbarna slabost
�U 50% oboljelih klinička slika gubitka
cervikalnih i motoričkih neurona
gornjeg torakalnog segmenta
�Rijetko bolest ostaje ograničena samo
na bulbarne motoričkeneurone (PBP-
progresivna bulbarba paraliza)
2. prosinca 2008.
ALS-kliničke značajke
�Slabostprstiju i šaka
�Hipotrofijamišića šaka
�Fascikulacijeobično prvo u
nadlakticama
�Generalizirana hiperrefleksija
�Odsustvo osjetnog deficita
�Slabost mišića ruku dovodi
do hoda s visećim rukama
2. prosinca 2008.
ALS: klinički pokazatelji gubitka gornjih i
donjih motoričkih neurona
�Hipotrofija koja vodi
teškom gubitku
motoričkih jedinica i
gubitku funkcije
2. prosinca 2008.
EMG: prostorna
kompenzacija
�Smanjenje broja
motoričkih jedinica
uzrokuje prostornu i
vremensku
kompenzaciju, odnosno
porast veličine
preostalih motoričkih
jedinica ali i frekvenciju
njihovog izbijanja
2. prosinca 2008.
Rjeñi klinički nalazi:
�Kognitivna disfunkcija u 5%
oboljelih (fluentnost govora,
vizualna percepcija, imenovanje)
�Najčešće komorbiditet sa FTD:
�FTD-ALS
�U zapadnopacifičkom obliku
bolesti 38% oboljelih ima
demenciju (Guam)
2. prosinca 2008.
Rjeñi klinički
nalazi:
�Neki bolesnici mogu imati
osjetne +/-smetnje
�75% bolesnika ima
kroničnu bol
�Do 30% ima niže SNAP!
�Specifične promjene kože
oboljelih od ALS
(povećana sinteza
prokolagena III, depoziti β
amiloida)
2. prosinca 2008.
Diferencijalna dijagnoza
BMN
�Koje bolesti zahvaćaju gornje i donje
motoričke neurone?
�Koje bolesti imaju slične EMG
značajke?
2. prosinca 2008.
Diferencijalna dijagnoza
BMN
�Mozak:PD, HD, CVB, prion D,MSA, SCA
�Moždano deblo i medula spinalis: hereditarna
spastička parapareza, virusne bolesti (mijelitis,
rombencefalitis)
�Stanice prednjih rogova: SMA, Kennedy sy, deficit
heksozaminidaze A, polio, postpolio
�Bolesti korjenova, pleksusa, živaca: MMN
�NM spojnica
�Mišić: IB miozitis, OPD, MD, metaboličke,
kongenitalne miopatije
�Sustavne bolesti: hipertireoza, hipoparatiroidizam,
benigne fascikulacije
2. prosinca 2008.
Oprez!
�Dijagnoza bi trebala biti postavljena u
posebnom centru koji ima sredstva i
iskustvo
�Npr. u Škotskoj 8.3% oboljelih s
dijagnozom ALS nema ALS!
2. prosinca 2008.
Kako priopćiti dijagnozu, zašto nam je
teško priopćiti lošu vijest?
Jer...
�se osjećamo lošim liječnicima ako ne
možemo izliječiti
�nismo osigurali dovoljno vremena ili
prikladne uvjete za takav razgovor
�nemamo dovoljno znanja i iskustva za
komunikaciju s takvim bolesnikom
�se bojimo da bi mu time samo otežali ionako
tešku situaciju
�se bojimo teških izravnih pitanja na koja
nemamo ohrabrujućih odgovora
�se bojimo spoznaje o vlastitom umiranju
2. prosinca 2008.
S čime se trebamo pomiriti?
�s nevjericom bolesnika
�s opetovanim traženjem drugog mišljenja i
oporvrgavanjem dijagnoze ALS
�s agresijom oboljelog i bliskih članova obitelji
koja može biti izražena u različito vrijeme na
različite načine
�s osobnim osjećajem izgaranja i nemoći
�s osobnim osjećajem olakšanja kada bolesnik
umre
2. prosinca 2008.
Liječenje
�Palijativna skrb: disanje, prehrana,
smještaj
�Rehabilitacija
�U slučaju SMA ortopedski zahvati
�Lijekovi: riluzol-produljuje
očekivano trajanje života 6-18 mj
�NGF (IGF-1)
�Matične stanice, adenovirusni
vektori
2. prosinca 2008.
ALS kriza
�Naglo pogoršanje općeg stanja,
osjećaj manjka zraka, panika
�Th.: morfin
�rektalno diazepam
�skopolamin
2. prosinca 2008.
Bolest ne možemo izliječiti ali
bolesnika moramo liječiti!
�Liječnik, neurolog ili specijalist u palijativnoj medicini
�Medicinska sestra sa iskustvom i izobrazbom u
palijativnoj skrbi
�Socijalni radnik
�Okupacijski terapeut
�Fizioterapeut
�Duhovnik
�Klinički patolog
�Dijetetičar
�Farmaceut
�Drugi stručnjaci (stručne osobe za masažu,
aromaterapiju...)
2. prosinca 2008.
Simptomi ALS, osim motoričkog deficita:
Prema ljestvici liječenja boli WHO
Bol
Hidracija, parenteralna
Beta blokatori
Gusta slina koja ometa disanje
Diazepam 5-10 mg (opasnost od respiracijske
depresije!)
Nesanica
Amitriptilin 0.1-0.2 mg sc/i.m.
Atropin 0.25-0.75 mg
Klonidin 0.15-0.3 mg
Salivacija
Amitriptilin 10-150 mg
Litium karbonat 400-800 mg
L-dopa 500-600 mg
Patološki plači smijeh
Baklofen 10-80 mg
Tizanidin 6-24 mg
Memantin 10-60 mg
Spasticitet
Karbamazepin 200 mg
Magnezij ,Vitamin E
Bolni grčevi
terapija
Simptom