Ambulante Phase-II-Rehabilitation Herzkranker an einem im Ballungsraum Rhein-Main gelegenen Akutkrankenhaus: das Frankfurter Modell

Ambulante Phase-iI-Rehabilitation Herzkranker an einem im Ballungsraum Rhein-Main gelegenen Akutkrankenhaus: das Frankfurter Modell Thomas Wendt 1 unter Mitarbeit von: Bettina Busch, Ulrike Crespo, Anette Edelmann, Albrecht Falkenbach, Katja Gilbert, Isa Heun, Gerhard Winten

Znsammenfassung: Im Rahmen einer einj~ihrigen Pilotphase wurde bei 41 Patienten eine vierw/3chige ambulante Phase-II- Rehabilitation Herzkranker in Anbindung an ein Akutkran- kenhaus durchgeftihrt. Ziel war eine umfassende, wohnortnahe, individuelle, kardiologische Rehabilitation unter alltagsnahen Bedingungen. Die kurz- und mittelfristigen somatischen Ergebnisse waren mit denen der station~iren Rehabilitation vergleichbar. Die frtihere und hOhere berufliche Wiedereingliederungsrate der ambulant rehabilitierten Patienten mug auf Selektions-

ph~inomene zurtickgeftihrt werden. Eine Phase-II-Rehabili- tation Herzkranker ist bei gegebenen Voraussetzungen und unter Beachtung der Qualit~itsstandards mit guten kurz- und mittelfristigen Ergebnissen auch ambulant in Anbin- dung an eine Akutklinik durchftihrbar. M6gliche Nachteile k/Snnen sich durch das Arbeitsklima der Akutklinik und deren Lage im Ballungsraum ergeben. Ein derartiges Pro- gramm sollte stationare Programme nicht abl6sen, sondern geeigneten Patienten als alternative Option zur Verftigung stehen.

Schliisselwiirter: Rehabilitation • Anschtul3heilbehandlung - Ambulant • Koronare Herzkrankheit

Outpatient Phase II Cardiac Rehabilitation at the Hospital: the Frankfurt Model Abstract: In the early 90s the German approach to phase II cardiac rehabilitation differed markedly from that which was usually practiced in the anglosaxon countries, as it covered almost exclusively a 4-week comprehensive, residential pro- grain far away from home in an often idyllic spa. However as many as approximately 60% of the cardiac patients did not take advantage of this offer, mainly because they felt sepa- rated from their families in residential programs. Therefore, because of good experiences with outpatient programs in other countries and in order to minimize costs, the so-called Frankfurt model, an outpatient phase II rehabilitation program, was performed at the University hospital in Frankfurt. The aim of this innovative program was to find out, whether it was as effective as the German "gold standard" of residential rehabilitation and whether is was practicable at a hospital. The program was carried out in a pilot phase over 1 year according to the standards of comprehensive cardiac reha-

bilitation in 41 patients, who had a follow-up examination 6 months later. The outcomes were compared with results of residential programs, which, however, were not collected in a controlled way. The short- and medium-term results concerning somatic outcomes, e. g. the risk factor profile or the improvement of the maximum work capacity, were equal to the residential programs. The percentage and timing of return-to-work, however, was much higher in the outpatient program obviously due to selection phenomena. The rehabilitation program at the hospital was practicable and safe. Under given conditions and meeting the standards for comprehensive cardiac rehabilitation an outpatient phase II rehabilitation program is practicable and safe with good short- and medium-term results also at a hospital. Such a program offers a good alternative to patients who do not want to rehabilitate under strictly residential conditions far away from home.

Key Words: Cardiac rehabilitation - Outpatient programs. Coronary heart disease

E nde der 80er/Anfang der 90er Jahre setzte in Deutschland bekann te rmagen die Diskussion

dari iber ein, ob die Phase- I I -Rehabi l i ta t ion Herzkran- ker nicht nur ausschlief31ich station~ir, sondern auch ambulant/teilstation~ir durchgeftihrt werden k0nne. U m den Pioniergeist dieser Grt inderzei t in Er inne rung

zu rufen, sollen nachfolgend zun~ichst versch iedene diesbeziigliche S te l lungnahmen aus dieser Zei t wiedergegeben werden:

So empfahl B. Badura als e iner der ers ten nach den Er fah rungen bei 1000 Pa t ien ten im R a h m e n der

IReha-Klinik Wetterau der BfA, Bad Nauheim.

Gef/3rdert yon der Dr. Bodo Sponholz-Stiftung, der Wilhelm-Stiftung ftir Rehabilitationsforschung sowie der Deutschen Herzstiftung.

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Oldenburger Longitudinalstudie [1] ,,den Ausbau der M6glichkeiten einer teilstation~ren Rehabilitation im Akutkrankenbaus '° [2].

R. Rost forderte aufgrnnd des bestehenden ,,Versor- gungsdefizits" [11] als ,,Alternative zur stationfiren Anschlugheilbehandlung eine wohnortnahe, ambulante Phase-II-Rehabilitation ftir solche Patienten, die eine stationfire Rehabilitation nicht annehmen k6nnen oder wollen, bzw. dort, wo eine station~ire Rehabilita- tion bisher nicht m6glich ist" [21].

K. V61ker erkl~irte anl~il31ich der Auftaktpressekonfe- renz zur 9. K61ner Tagung ftir Gesundheitssport und Sporttherapie, dab ,,die station~ire Rehabilitation zwei- fellos einen hohen Stellenwert habe. Vor allem unter dem Aspekt der steigenden Ausgaben im Gesundheits- wesen seien jedoch auch andere Formen denkbar. In vielen F~llen k6nne eine wohnortnahe Therapie ... mindestens ebenso effizient sein" [25].

Auch die ursprtinglich stationSr ausgerichteten Reha- bilitationskardiologen C. und M. Halhuber stimmten ,,der Forderung nach einer neugestalteten teilstation~ren und ambulanten Phase-II-Rehabilitation zu, wenn es eindeutige, klare und erprobte Kriterien g~ibe, nach denen bestimmt werde, wer einer ambulanten und wer einer station~iren Rehabilitation bedarf" [17]. Dabei seien ,,die speziellen Rehabilitationsabteilun- gen, die zu einem Akutkrankenhaus geh6ren .... eine Zukunftsm6glichkeit" [18].

Seitens der Rentenversicherungstr~iger wurde die Fra- ge der Zust~indigkeit und Kostentr~igerschaft aufgrund bestehender Gesetze und Vorschriften daraufhin wie folgt beantwortet:

R Clausing, frtiherer Direktor der Reha-Abteilung der BfA, und die Leitende Arztin der BfA, G. Wille, ver- traten die Ansicht, dab ,,ambulante und teilstation~ire Leistungen bei bestimmten Indikationen station~ire Leistungen erg~inzen kOnnen. Daneben kOnnen teilstation~ire Leistungen in besonderen F~illen Leistungen station~irer Art auch ersetzen .... FOr die Durchffihrung ambulanter nnd teilstation~rer Leistungen kommen Rehabilitationskliniken in der N~he von Ballungszen- tren in Betracht sowie entsprechend ausgestattete Ein- richtungen" [8].

Um die inhaltlichen Fragen und die versicherungs- rechtlichen Aspekte, die mit der Einfiihrung einer

ambulanten Phase-II-Rehabilitation verbunden waren, zu klfiren, hatte der Dachverband der Rentenversiche- rungstr~iger (VDR) etwa zur gleichen Zeit eine Kom- mission zur Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung eingesetzt. Diese Kommission ftihrte hierzu in ihrem im September 1991 herausgegebenen Bericht [20] aus:

,,Ambulante und teilstation~ire Leistungen k6nnen die station~iren Leistungen erg~inzen oder ersetzen .... FOr einzelne Indikationen k0nnen auch, wenn im Modell- versuch erfolgreich erprobt, ambulante und teilstation~i- re Rehabilitationsleistungen an Stelle der statiomiren Leistung in Betracht kommen" [20a]. ,,Hierfttr mtissen zun~ichst Konzepte entwickelt und in Modellversuchen erprobt werden" [20b]. ,,Hinsichtlich der Durchftthrung der Vorleistungsverpflichtung sollten die Rentenversi- cherungstrfiger den im Rahmen der medizinischen Rehabilitation denkbaren Leistungsumfang weit inter- pretieren und die durch die Vorleistungsverpflichtung einger~umten Handlungsspielrfiume aussch6pfen" [20@ ,,Ein gestuftes System ambulanter, teilstationfirer und stationfirer Rehabilitationsangebote erscheint aus verschiedenen Grtinden erstrebenswert" [20d]. ,,Es k6nnte daher geprtift werden, ob durch Modellprojekte entsprechende Rehabilitationsformen im Krankenhaus realisierbar sind und dadurch eine Verbesserung der Kontinuitfit erreichbar ist, ohne die Qualitfit der rehabi- litativen Behandlung zu geffihrden" [20@ Anzumerken bleibt, dab es sich bei diesen Aussagen um Empfehlun- gen, nicht um rechtsverbindliche Zusagen der Renten- versicherungstrfiger handelte.

Abet auch die Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages ,,Strukturreform der gesetzlichen Kran- kenversicherung" forderte, ,,dab die Rentenversiche- rung ... medizinische Rehabilitationsleistungen nicht nur station~ir, sondern auch ambulant ... tibernehmen solle ..." [14].

Ftir den Sachverstfindigenrat ftir die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen schlieglich lagen die Grtinde f~r die bestehenden Defizite im gegliederten System der Rehabilitation. Aus diesen Grtinden wurden L0sungsans~tze darin gesucht, strukturelle Vor- aussetzungen zu schaffen, die vor allem die Konti- nuitfit und Integration der Behandlung gewfihrleisten sollten [22].

Diese Einsch~itzungen der Reha-Fachleute Anfang der 90er Jahre gingen wesentlich auf den ehemaligen Leiter

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der Abteilung Sozialpolitik beim DGB-Bundesvor- stand, Alfred Schmidt, zurtick. Dieser hatte wiederholt auf die Mfingel hingewiesen, die durch die Abgrenzun- gen zwischen der gesetzlichen Kranken- und Renten- versicherung sowie den Subsystemen der medizinischen Versorgung, namentlich der station~iren und ambulanten Rehabilitation, auftreten und wie Anderungsvor- schlage aussehen k6nnten [23]. Schmidt kam in seinen Arbeiten zu der Empfehlung, die Trennung von kurati- ver Therapie und Rehabilitation durch eine kontinuier- liche und integrierte Therapie chronischer Krankhei- ten, einschlieglich einer besseren Verzahnung zur beruflichen und sozialen Integration, zu tiberwinden.

Trotz dieser Einmfitigkeit aller beteiligten Gruppen erwies es sich als erstaunlich langwierig und kompli- ziert, ein solches, yon allen gutgeheigenes Modellpro- jekt am Akutkrankenhaus aus der Taufe zu heben. Ein seitens angesprochener Kostentr~ger h~tufig wieder- holter Einwand war das Argument, dab man zun~ichst abwarten wolle, was bei der wissenschaftlichen Beglei- tung der anderen beiden, bereits begonnenen Modelle herauskomme.

So hatte auf dem Gebiet der alten Bundeslfinder als erster Richard Rost am 1.1. 1992 mit einer ambulanten Phase-II-Rehabilitation begonnen, welche er mit seiner Gruppe in Anbindung an die Deutsche Sporthochschu- le durchffihrte [5, 6].

Einige Monate sp~ter, am 1. 10. 1992, folgte das yon Badura et al. wissenschaftlich begleitete Modellprojekt ,,Kardiologische Rehabilitation", welches stationSre Rehabilitation mit ambulanten Programmen in Anbin- dung an Praxen niedergelassener Kardiologen verglich [3, 4].

Eine Ausnahme im deutschen Sprachraum stellte lediglich Berlin dar: Hier wurde wegen der Inselsitua- tion der geteilten Stadt bereits seit den 70er Jahren eine ambulante Phase-II-Rehabilitation in Anbindung an zwei kardiologische Praxen angeboten [15, 24].

In Frankfurt am Main war es M. Kaltenbach, der Begrttnder der ambulanten Phase-III-Rehabili tation in Form der ambulanten Herzgruppen im Rhein-Main- Gebiet, der auch die Initialztindung zur ersten ambulanten Phase-II-Rehabilitation in Anbindung an eine Akutklinik gab. Da es nicht gelungen war, die zustfindigen Kostentr~iger zu einer regelhaften Kostentibernah- me im Rahmen eines befristeten Modellversuchs zu

gewinnen, wurde alas als ,,Frankfurter Modell" bezeichnete Programm 1992/93 geplant und ab 4. 6. 1993 ffir eine einjfihrige Modellphase am Universit~its- klinikum durchgefiihrt.

Konzept des Frankfurter Modells

Das Frankfurter Modell verstand sich als Erg~inzung des bisherigen Therapieangebots und erOffnete den Rehabilitanden eine wohnortnahe, ambulante Phase- II-Rehabilitation in Anbindung an die medizinische Akutklinik. Es wurde unter definierten Bedingungen erprobt und wissenschaftlich begleitet.

Das Frankfurter Universitfitsklinikum liegt im Herzen Frankfurts und damit des Ballungsraums Rhein-Main. Es verffigt fiber eine ausgezeichnete Verkehrsanbin- dung mit S-Bahn, Stragenbahn, Bus, Pkw, Fahrrad- und Fuf3wegen. Im Einzugsbereich for ambulante Patien- ten, das heil3t innerhalb von etwa 40 kin, befinden sich im Norden Bad Nauheim und Friedberg, im Westen Wiesbaden und Mainz, im Stiden Darmstadt und im Osten Offenbach, Hanau und Aschaffenburg. Zum Zeitpunkt der Modellphase gab es in diesem Einzugs- bereich keinen weiteren Anbieter for eine ambulante Anschlugheilbehandlung.

Die Finanzierung erfolgte fiber Drittmittel und Eigen- mittel des Klinikums. Ein Versorgungsvertrag bestand nicht, die zustfindigen Kostentrfiger prtiften im Rah- men von Einzelfallentscheidungen, ob sie die Kosten, die im Rahmen der Modellphase mit DM 5 000,- ftir vier Wochen ermittelt waren, tibernahmen, was nut ausnahmsweise geschah.

Ziel war eine umfassende, wohnortnahe, individuelle, kardiologische Rehabilitation unter alltagsnahen Bedingungen.

, ,Ambulant" bedeutete in diesem Zusammenhang, dab sich die Patienten von Montag bis Freitag jeweils yon 9.00 bis ca. 15.00 Uhr in der Obhut der Universitfitskli- nik befanden, was wegen der sechsstfindigen Dauer nach einer anderen Definition verschiedentlich auch als ,,teilstation~ir" bezeichnet wurde. Im Reha-Bereich nahmen die Patienten auch das Mittagessen zu sich und hatten Ruherfiume zur Verfiigung. Die Abende und Wochenenden verbrachten sie zu Hause.

Das Rehabili tationsprogramm umfagte gemfil3 den Qualit~itsstandards der D G P R [9, 10] alle fiblichen

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Angebote einer vollstationfiren AnschluBheilbehand- lung, wie zum Beispiel Funktionsdiagnostik, Gesund- heitstraining, Ergometertraining, die dosierte und kontrollierte Bewegungstherapie einschlieBlich Ent- spannungstibungen und autogenem Training, Er- n~ihrungsberatung einschlieBlich Lehrkache, Raucher- entw6hnungstraining, physikalische Therapie, psycho- somatische Begleitung, die sozialmedizinische Beur- teilung sowie die Sozialberatung.

Es bot dartiber hinaus folgende MOglichkeiten:

N~iherbringen geeigneter Obungs-, Bewegungs- und Sportarten ftir die Zeit nach der Phase II dutch viel- seitige ,,Schnupperkursan~,ebote . Diese Schnupper- kurse sollten den Patienten nach der Phase II die Beibehaltung einer spielerischen, regelmg93igen k6r- perlichen Aktivitfit erleichtern. Dies beinhaltete Bewegungs- und Sportarten, an die der Patient sonst nicht herangefiJhrt wird, wie zum Beispiel Wandern, Radfahren, Rudern, Volleyball, Boccia, Tischtennis, Badminton, Frisbee- und Bumerangwerfen, Indiaca, Tanzen u. a. Erleichterung der Wiedereingliederung in den Beruf, zum Beispiel auch dutch die M6glichkeit des Besuchs oder der Kontaktaufnahme mit dem Arbeitsplatz oder dem Betriebsarzt wShrend der Rehabilitation, dadurch geringere Schwellenproblematik bei der R~ckkehr an den Arbeitsplatz. Bei entsprechenden Voraussetzungen bestand auch die M6glichkeit zu einer tibergangsweisen Halbtagstfitigkeit w~ihrend der Phase-II-Rehabilitation. Kiirzere Wartezeiten bei der Aufnahme in die Phase II durch offene Gruppen. Erleichterter l~lbergang in die Phase III der Rehabili- tation dutch probeweise Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe am Wohnort schon wfihrend der Phase II.

® Erkennung von Rehabilitanden, die in Phase III einer Bewegungstherapie unter Mztlicher Aufsicht in einer ambulanten Herzgruppe nicht bedtirfen und damit ohne ~irztliche Aufsicht bleiben kOnnen, wodurch die bestehenden ambulanten Herzgruppen entlastet werden (direkte 121berleitung yon Phase II in Phase IV). Ausarbeitung individueller Trainingsprogramme. Durch einen speziellen sportwissenschaftlichen Ansatz beim Ergometertraining wurden individuelle Trainingsprogramme entwickelt. Dies sollte den Pati- enten die spfitere eigenst~ndige Beibehaltung k0r- perlicher Aktivit~it erleichtern.

o Die Durchftthrung gemeinsamer Wanderungen und Fahrradtouren am Wohnort (zum Beispiel am Main, in den 6ffentlichen Parks, im Stadtwald) sowie der Besuch kultureller Veranstaltungen (zum Beispiel Museum) machte die Rehabilitanden und ihre Angeh6rigen mit den wohnortnahen Freizeitangebo- ten vertraut. Praktisches Einkaufen im Supermarkt oder auf dem Wochenmarkt unter Einbeziehung der AngehOrigen. Dadurch wurden schon beim Einkauf die Weichen for eine gesunde Ern~ihrung gestellt und dieses Verhalten durch handlungsaktives Lernen gefestigt.

~Einbeziehung der niedergelassen (Haus-)Arzte schon wfihrend der Phase II dutch gezielte Telefon- kontakte. Verst~irkte Einbeziehung der AngehOrigen, dadurch leichtere Ubertragung yon neu erlernten Verhaltens- weisen (Ernfihrung, Bewegung, Freizeitgestaltung) in den Alltag.

o Auf die Bediirfnisse und speziellen Fragen der Angeh6rigen nach geeigneten Verhaltensweisen bei kardiologischen NotfSllen wurde im Rahmen einer Erste-Hilfe-Schulung eingegangen. Die Obhut des Akutkrankenhauses gew~ihrleistete eine st~ndige Prfisenz moderner diagnostischer und therapeutischer M6glichkeiten. Im Notfall entfielen Wartezeiten, der Patient mul3te keine groBen r~iumli- chen Distanzen 0berwinden und behielt seine Ver- trauenspersonen als Ansprechpartner. Dutch die Anbindung des Modells an ein Kranken- haus der Maximalversorgung konnte auch die inter- disziplin~ire Zusammenarbeit problemlos realisiert werden, damit blieb der ganzheitliche Aspekt erhal- ten. Das Prinzip der Kontinuitfit war durch die ununter- brochene Betreuung des Patienten durch ein und das- selbe Reha-Team gewfihrleistet (Kontinuit~it der Rehabilitation yon Phase I ~iber Phase II his hin zur Phase III).

Zugangswege und Einschlufikriterien

Die ambulante Rehabilitation und ihr Modellcharak- ter einschlief31ich der wissenschaftlichen Begleitung wurden den in Frage kommenden Patienten in der Medizinischen Klinik vom zustfindigen Stationsarzt als Alternative zur vollstation~ren Anschlul3heilbe- handlung vorgestellt. Die Patienten hatten freie Wahl. Zeigten sie sich interessiert, so informierte der Phase- I-Arzt das Reha-Team, da/3 ein Reha-Kandidat anste- he. Der Reha-Arzt suchte den Patienten auf und

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besprach mit ihm die Alternativen. Stimmte der Pati- ent zu, so wurden in Absprache mit dem Phase-I-Arzt der Ubernahmezei tpunkt festgelegt und der Hausarzt informiert.

Patienten externer Akutkliniken hatten nicht selten aus den Medien oder durch Mundpropaganda yon der MOglichkeit der ambulanten Rehabilitation am Klini- kum erfahren und wurden telefonisch dutch den exter- nen Stationsarzt oder Sozialarbeiter angemeldet.

Es konnten alle Patient/innen eingeschlossen werden, die eine Indikation ftir eine kardiologische An- schluf3heilbehandlung aufwiesen und der ambulanten Rehabilitation zustimmten. Ihr Wohnort sollte so gele- gen und ihre Mobilitfit so beschaffen sein, dab sie das Universit~tsklinikum bequem erreichen konnten. Als zumutbare Grenze wurden 45 Minuten einfache Weg- strecke angenommen.

Das Krankheitsbild mugte ausreichend abgeklfirt sein, die Mindestbelastbarkeit sollte 50 Watt oder wenig- stens 0,7 Watt/kg K6rpergewicht betragen. Die Patien- ten mugten zudem psychosozial stabil und kooperati- onsbereit sein sowie tiber einen festen Wohnsitz verfiJgen.

Insbesondere konnten, wenn sie stabil waren, kardiologische Problempatienten und Patienten mit Begleiter- krankungen eingeschlossen werden, die der Nfihe eines Krankenhauses der Maximalversorgung bedurften.

A usschluflkriterien

Als Ausschluf3kriterien galten neben der Notwendig- keit zu einer kontinuierlichen firztlichen Aufsicht die t~blichen Kontraindikationen zur kOrperlichen Akti- vit~it, wie: o eine instabile Symptomatik,

eine Herzinsuffizienz N Y H A III und IV, fortbestehende relevante RhythmusstOrungen,

o Zustand nach Synkope oder Reanimation aul3erhalb von Infarkt oder Herzoperation,

o die allgemeine kOrperliche Leistungsf~ihigkeit limi- tierende Zweiterkrankungen, wie zum Beispiel eine periphere arterielle Verschlul3krankheit Stadium IV, ein dissezierendes Aortenaneurysma,

o frisch zurtickliegende Embolisierungen im grogen und kleinen Kreislauf,

, akute Infekte, o eine laufende parenterale Therapie.

Praktische Durchfiihrung

Die Aufnahme konnte taglich von Montag bis Freitag erfolgen. Die GrO6e der offenen Gruppen betrug vier bis acht Patienten, der zeitliche Umfang des Pro- gramms sechs Stunden pro Tag.

Am Montag, Mittwoch und Freitag fanden nach dem morgendlichen individuellen Ergometertraining die aktivierenden Elemente in der Gruppe in der eigenen Halle auf dem Gel~inde des Klinikums statt. Wasser- gymnastik und Schwimmen wurden ebenfalls im eigenen Reha-Bereich angeboten.

Am Dienstagvormittag nahmen die Rehabilitanden an den Ubungsstunden einer bereits bestehenden ambulanten Herzgruppe tell, die in der N~ihe stattfanden.

Der Donnerstagvormittag war f(ir kleinere Ausflage reserviert. Neben Wanderungen am Main waren Aus- fltige in den Stadtwald zu Fur3 oder mit dem Fahrrad sowie der Lebensmitteleinkauf vorgesehen. FiJr Fahr- radtouren eignete sich insbesondere der ebenerdige Fugweg am Main. Dort gab es auch einige sehr sch6ne Pl~itze, an denen man den Patienten Freizeitspiele praktisch nfiherbringen konnte.

Das Mittagessen wurde yon der Kttche des Klinikums individuell und unter medizinisch-difitetischen Ge- sichtspunkten zusammengestellt. Die Mittagsruhe konnte in den Ruhergumen im Reha-Bereich, im Rosengarten auf dem Gelfinde oder auf einer Dachter- rasse abgehalten werden.

Nach dem Lebensmitteleinkauf am Donnerstag wurde das Mittagessen von den Rehabili tanden und - soweit m/3glich - v o n den Angeh~rigen in der Lehrkiiche zubereitet und verzehrt.

Am Nachmittag konnten die medizinisch indizierten physikalisch-therapeutischen Anwendungen appliziert werden.

Das Gesundheitstraining, zu dem die Lebensgef~ihrt/ innen ausdrticklich hinzugebeten wurden, fand jeweils nachmittags in einem eigenen Seminarraum statt.

Organisatorische Aspekte

Zu Beginn und am Ende effolgten eine ~irztliche Untersuchung sowie eine Blutentnahme (Routinela-

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bor einschlieglich Untersuchung spezieller Risikofak- toren und -indikatoren), Ruhe- und Belastungs-EKG, Echokardiogramm und R6ntgenaufnahme des Thorax, sofern nicht aus Phase I aktuelle Ergebnisse vorlagen. Der Abschlul3bericht enthielt neben den ttblichen Angaben detaillierte Empfehlungen zur Berufs- und Erwerbsf~higkeit.

Erforderliche Zwischenuntersuchungen konnten aufgrund der Anbindung an die Akutklinik jederzeit eim geschoben werden. Hinsichtlich der Dauer der Behandlung wurde ein Regelzeitraum yon vier Wochen veranschlagt, welcher im Einzelfall dem Ver- lauf der Rehabilitation angepal3t werden konnte. Aul3erhalb der Reha-Zeiten waren die Reha-J~rzte telefonisch erreichbar; eine etwaige Notfallversorgung war in der Ambulanz tier Klinik jederzeit gewfihrleistet.

Nach Aufklfirung gaben die Rehabilitanden ihr schrift- liches Einverst~indnis zur Teilnahme an der wissenschaftlichen Untersuchung.

Reha-Tearn

Das interdisziplinfire Reha-Team bestand aus einem vollzeitbeschfiftigten Kernteam und stundenweise ein- gebundenen Therapeuten. Zum Kernteam z~ihlten der 5rztliche Leiter mit der Qualifikation Innere Medizin, Kardiologie und Sportmedizin, eine hiP, eine Psycho- login sowie eine Diplomsportlehrerin mit praktischen Erfahrungen bei Herzkranken.

Zum erweiterten Team z~hlten 2 weitere Arzte (Innere Medizin, Physikalische Therapie, Naturheilverfahren), 1 Krankengymnastin, 1 Sekret~irin, 4 wissenschaftliche Mitarbeiter (Doktoranden), 1 Sozialarbeiter sowie 2 Masseure und med. Bademeister.

Frankfurter-ModeIl-Patienten (Gruppe I)

W~hrend der einjfihrigen Modellphase wurden insge- samt 41 Patienten rehabilitiert, davon waren 33 (80%) mfinnlich. Alle Patienten wiesen nach einem akuten kardialen Ereignis eine Indikation zur Anschluf3heil- behandlung auf. 35 Patienten litten an einer koronaren Herzkrankheit (zwOlf ausschliel31ich konservative The- rapie nach Myokardinfarkt, neun PTCA, zehn Bypass- Operationen, zwei Bypass-Operationen nach PTCA, ein Aortenklappenersatz plus Bypass-Operation, eine Herztransplantation), bei sechs Patienten war aus-

schliel31ich die Aortenklappe ersetzt worden. Das mitt- lere Alter betrug 58,6 (29 bis 78) Jahre. Vor dem kardialen Ereignis waren 20 Patienten erwerbst~itig, 15 be- rentet, zwei arbeitslos und vier Hausfrauen.

Wissenschaftliche Begleitung

Alle Patienten wurden zu Beginn (Zeitpunkt T1) und am Ende der Anschlul3heilbehandlung (T2) sowie nach sechs Monaten (T3) auf die iiblichen Parameter hin untersucht und befragt. Beztiglich spezieller Parame- ter, wie zum Beispiel des Zigarettenkonsums, wurde mit TO zusfitzlich der Zeitpunkt vor dem akuten kardialen Ereignis anamnestisch erhoben. Die Daten der Frankfurter Patienten wurden mit drei weiteren Stich- proben verglichen:

Zum einen wurden diejenigen Akutpatienten der Uni- versitgtsklinik Frankfurt, die zwar die Ein- und Aus- schluf3kriterien zur ambulanten Anschlugheilbehand- lung im Rahmen des Frankfurter Modells erfttllten, jedoch nicht daran teilnehmen, sondern station~ir reha- bilitieren wollten, in die gewtinschten Reha-Kliniken zur station~iren Anschluf3heilbehandlung tiberwiesen und als station~ire Vergleichsgruppe II (n = 14) weiter- beobachtet.

Darttber hinaus konnten die Teilnehmer der beiden Arme der Badura-Studie [3, 4] zum Vergleich herange- zogen werden, da die Erhebungsinstrumente und -zeit- punkte des Frankfurter Modells denen der zeitgleich durchgef~ihrten Badura-Studie angepa/3t worden waren.

Dadurch war es mOglich, die Frankfurter Daten mit denen der stationfiren Anschlugheilbehandlung (n = 14 der Vergleichsgruppe II, n = 221 der stationfiren Badu- ra-Gruppe III) und der ambulanten Anschluf3heilbe- handlung in kardiologischen Praxen (Gruppe IV, n = 132) zu vergleichen.

Fragestellung

Neben der Praktikabilitfit einer ambulanten Phase-II- Rehabilitation in Anbindung an ein Akutkrankenhaus waren die kurz- und mittelfristigen ,,Outcomes" Gegenstand der Untersuchung.

Ergebnisse und Diskussion

Alle Patienten des Frankfurter Modetls beendeten die Anschlugheilbehandlung regulSr nach vier Wochen.

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Wendt T. Das FrankChrter ModeII

Wegeunf~ille oder schwerwiegende Komplikationen traten nicht auf. Jeweils ein postoperativer Patient mul3te wegen intermittierenden Vorhofflimmerns bzw. eines mittelgroBen Perikardergusses das Programm ffir wenige Tage unterbrechen, bis wieder stabile Kreis- laufverh~iltnisse vorlagen.

Die bereits publizierten Ergebnisse und ihre Diskus- sion sollen hier nicht erneut wiedergegeben werden, an dieser Stelle sei auf die entsprechenden Verbffentli- chungen verwiesen [7, 12, 13, 16, 19, 27-32].

Zusammenfassend zeigten sich bezfiglich der unter- suchten somatischen Parameter kurz- und mittelfristig keine wesentlichen Unterschiede zwischen den vier Gruppen.

Dagegen lag die berufliche Wiedereingliederungsrate bei den Frankfurter Patienten mit 96% deutlich fiber derjenigen der Vergleichsgruppen mit 66 bis 67%, was auf Selektionsphfinomene zurfickgeftihrt werden kann [33].

Auch bei der Beeinflussung des Risikofaktors Rauchen waren Unterschiede zwischen den vier Gruppen erkennbar: Zwar konnte nach allen Anschlul3heilbe- handlungen der Nikotinkonsum kurz- und mittelfristig gesenkt werden, die unbefriedigendsten Resultate wurden jedoch in der ambulanten Rehabilitation in der Praxis beobachtet, die giinstigsten Resultate zeigten sich im Frankfurter Modell.

Vier Monate nach Abschlu6 der Rehabilitation ver- starb eine Patientin des Frankfurter Modells aus nicht nfiher geklfirter Ursache, in den Vergleichsgruppen wurden mittelfristig keine Todesffille berichtet.

Im Frankfurter Modell war yon Vorteil, dab eine konti- nuierliche Betreuung dadurch gew~ihrleistet war, dab die Teammitglieder die Patienten bereits yon der Akut- phase her kannten und nahtlos in die Phase II fiberneh- men konnten. Auch waren die medizinischen Befunde vergleichbar und sofort verftigbar. Dies galt jedoch nur far diejenigen Patienten, die aus demselben Haus stammten. Ftir extern dem Frankfurter Programm zugewiesene Patienten tauchten dieselben Schnittstel- lenprobleme auf wie in Reha-Kliniken, in denen exter- ne Patienten rehabilitiert werden.

Das Arbeitsklima im Frankfurter Modell war trotz eigenen und abgetrennten Reha-Bereichs dem der

Akutklinik ~ihnlich, was sich sowohl auf die Teammit- glieder als auch auf die Patienten auswirkte.

Die tfigliche An- und Abfahrt wurde yon den Patienten als wenig bis nicht belastend empfunden, obwohl sie morgens und abends, wenngleich auch etwas zeitver- setzt, mit dem Pendlerstrom fahren mugten.

Als vorteilhaft wurde yon den Patienten zudem die Uberleitung in die Phase III erlebt, welche durch die zahlreichen Schnupperkursangebote erleichtert worden war. Ein sehr wichtiger Aspekt war dabei sowohl aus Sicht der Patienten als auch der Therapeuten die Teamkontinuit~it dutch Betreuung auch der ambulanten Herzgruppe, des weiteren die praktische Erkun- dung der 6rtlichen Freizeitangebote sowie die intensive Einbeziehung der AngehOrigen in das Gesundheits- training einschliel31ich Lehrkfiche.

Als nachteilig fiuf3erten viele Patienten, dab sie sich an den Fahrtkosten beteiligen mugten und abgeschlosse- ne Krankenhaustagegeldversicherungen keine Lei- stungen ftir die ambulante Rehabilitation erbrfichten. Sechs der acht Frauen gaben zudem die Doppelbela- stung durch Rehabilitation und Haushalt zu bedenken.

Schlugfolgerung

Eine Phase-II-Rehabilitation Herzkranker ist bei gegebenen Voraussetzungen und unter Beachtung der Qua- litfitsstandards mit guten kurz- und mittelfristigen Ergebnissen auch ambulant in Anbindung an eine Akutklinik durchftihrbar. M6gliche Nachteile kOnnen sich durch das Arbeitsklima der Akutklinik und deren Lage im Ballungsraum ergeben.

Ein derartiges Programm sollte die station~ire Anschlugheilbehandlung nicht ablOsen, sondern geeigneten Patienten als alternative Wahlm6glichkeit zur VerfiJgung stehen [26].

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Korrespondenzanschrif~." Priv.-Doz. Dr. Thomas Wendt, Leitender Arzt der Reha-Klinik Wetterau der BfA, Zanderstrafle 30-32, D-61231 Bad Nauheim, Telefon (+49/6032) 302-161, Fax -500, E-Mail: [email protected]

Herz 1999;24:Suppl I:24-31 31

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Ambulante Phase-II-Rehabilitation Herzkranker an einem im Ballungsraum Rhein-Main gelegenen Akutkrankenhaus: das Frankfurter Modell