ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center - · PDF file3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung ... Melakukan edukasi dan pendaftaran PRB Melakukan ... Kondisi pasien stabil Perlu

Copyright © 2014 . All rights reserved.

ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center

21032014

ii

Document Control

Author DEPARTEMEN MANAJEMEN SISTEM

Contributors GRUP MANAJEMEN PERUBAHAN

File Name ALUR KERJA BPJS KESEHATAN CENTER 21032014

Location

Created Date 21032014

Last Edited 21032014

Number of Pages 18

Revision

Date

Version

No.

Revision Description Author

Distribution

iii

Table of Contents

1 Introduction .................................................................................................................................. 5 1.1 Purpose .................................................................................................................................... 5 1.2 Scope ....................................................................................................................................... 5 1.3 Related Documents .................................................................................................................. 5

2 Document Sign Off ........................................................................................................................ 6 3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free)

BPJS Kesehatan Center ................................................................................................................. 7 4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center .............................................................. 8 5 Penanganan Keluhan Tidak Langsung BPJS Kesehatan Center ..................................................... 9 6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center ................................ 10 7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center ...................................................................... 11 8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center ...................................................................... 12 9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan Yang Tidak Bekerjasama BPJS

Kesehaatan Center ..................................................................................................................... 14 10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center ................. 15 11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center ............................. 16 12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center ............................ 17

iv

ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 5

1 Introduction

1.1 Purpose

This document describes the purpose of the project.

1.2 Scope

1.3 Related Documents


2 Document Sign Off The following people have reviewed and signed off this document.

Area Title Name Signature Date


3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free) BPJS Kesehatan Center

Peserta Staf Pengendali

Mutu Pelayanan

dan Penanganan

Pengaduan

Peserta

Meminta informasi Menerima

permintaan

Mencatat identitas

peserta dan

informasi yang

diminta

Memberikan

informasi yang

dibutuhkan

Membuat laporan

Menerima informasi


4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center


Mutu Pelayanan

dan Penanganan

Pengaduan

Peserta

Menyampaikan

keluhan

Mencatat identitas

peserta

Mencatat keluhan

yang disampaikan

Memberikan

penjelasan

Mendapatkan

penjelasan

Melakukan

konfirmasi

kepuasan peserta

Membuat laporan


5 Penanganan Keluhan Tidak Langsung BPJS Kesehatan Center


Mutu Pelayanan

dan Penanganan

Pengaduan

Peserta

Menyampaikan

keluhan

Melakukan validasi

keluhan

Menyiapkan

konsep jawaban

Menyampaikan

jawaban

Menerima jawaban

Mencatat keluhan

dalam aplikasi

keluhan

Membuat laporan


6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center

Peserta Staf Manajemen

Pelayanan

Kesehatan dan

Utilisasi

Membawa surat

rujuk balik, resep

obat, SEP, dan

kartu BPJS

Kesehatan

Melakukan edukasi

dan pendaftaran

PRB

Melakukan

pendaftaran

program PRB

SetujuPeserta pulang dan

kembali ke rumah

sakit saat obat

habis

Mengisi formulir

pendaftaran

program PRB

Melakukan

verifikasi

keabsahan peserta

(identitas BPJS

Kesehatan, SRB,

SEP & lembar

resep

Melakukan

verifikasi

kelengkapan

berkas

Melegalisasi

formulir pendaftaran

peserta PRB

Melegalisasi resep

obat kronis

Mencatat pada

buku kontrol

peserta PRB

Melakukan register

manual program

PRB

Data Valid

Melakukan entry

data peserta PRB

Melakukan

konfirmasi data

kepesertaan

Menerima SRB dan

buku kontrol

peserta PRB

Tidak

Ya

Ya

Tidak


7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center

Peserta Faskes Staf Pengendali

Mutu dan

Penanganan

Pengaduan

Peserta

Verifikator

Prosedur Pelayanan RJTL

BPJS Kesehatan Center

Menerima surat

permintaan rawat

inap

Prosedur Pelayanan UGD

Menunjukkan

identitas BPJS

Kesehatan

Menerima

pendaftaran

Memeriksa

eligibilitas peserta

Data peserta

ValidMelakukan

konfirmasi ke BPJS

Kesehatan

Memeriksa


Data peserta

ValidMenerbitkan SEP

rawat inap

Tidak mendapatkan

jaminan BPJS

Kesehatan Melakukan

legalisasi SEP

rawat inap

Memberikan

pelayanan

perawatan

Kondisi pasien

stabil

Perlu kontrol

ulangPasien

diperbolehkan

pulang

Memberikan surat

kontrol ulang

Membutuhkan

rujukan ke faskes

lain

perlu Memberikan surat

rujukan ke faskes

lain

Melakukan

pengumpulan bukti

pelayanan

Pelayanan Faskes Tingkat

Pertama

Membutuhkan

Alkes diluar Paket

INA CBG’s

Butuh Melakukan

legalisasi alkes

diluar paket INA

CBG’s

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak


8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center

FaskesPeserta Staf Pengendali

Mutu dan

Penanganan

Pengaduan Peserta

Verifikator

Pelayanan Faskes Tingkat

Pertama

Menunjukkan

identitas BPJS

Kesehatan

Memeriksa


Membawa surat

rujukan ke Faskes

lanjutan

Data peserta

ValidMelakukan

konfirmasi ke BPJS

Kesehatan

Menerbitkan surat


(SEP)

Melakukan

legalisasi SEP

Memberikan

pelayanan

kesehatan

Perlu Rawat

InapMembuat surat

perintah rawat inap

Menerima surat

perintah rawat inap

Memerlukan

pelayanan rujuk

balik

perlu Menerbitkan surat

rujuk balik

Memberikan resep

obat

Mengambil obat di

apotik atau

instalasi farmasi

RS

Pasien

diperbolehkan

pulang

Menerima surat

rujuk balik

Melakukan

pengumpulan bukti

pelayanan

Memeriksa


Data peserta

Valid

Tidak mendapatkan

jaminan BPJS

Kesehatan

Melakukan

legalisasi surat

rujuk balik

Tidak

Ya

Ya

Tidak Ya

Ya

Tidak

Tidak



9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan Yang Tidak Bekerjasama BPJS Kesehaatan Center

Faskes Verifikator

Menerima softcopy

dan berkas tagihan

klaim

Melakukan

verifikasi klaim

terkait dengan

administrasi

kepesertaan,

administrasi

pelayanan dan

biaya pelayanan

Membuat laporan

pertanggungjawaba

n pengajuan klaim

Mencetak luaran

kertas kerja hasil

verifikasi dan form

rekapitulasi tagihan

Menerbitkan FPK

Menyampaikan

hasil verifikasi ke

Faskes

Memberikan

persetujuan

Setuju Menerima

persetujuan klaim

Mengirimkan

softcopy dan

berkas tagihan

klaim hasil

verifikasi

Memeriksa

kelengkapan syarat

berkas klaim

Melakukan entry

data tagihan

Mengirimkan ke

Kantor Cabang

Tidak

Ya


10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center

Faskes Verifikator

Menerima softcopy

dan berkas tagihan

klaim

Memeriksa

kelengkapan syarat

berkas klaim

Mengkonversi data file

txt pada software

verifikasi

Melakukan

verifikasi klaim

terkait dengan

administrasi

kepesertaan,

administrasi

pelayanan dan

biaya pelayanan

Membuat laporan

pertanggungjawaba

n pengajuan klaim

Mencetak luaran

kertas kerja hasil

verifikasi dan form


Menerbitkan FPK

Menyampaikan

hasil verifikasi ke

Faskes

Memberikan

persetujuan

Setuju Menerima

persetujuan klaim

Mengirimkan

softcopy dan

berkas tagihan

klaim hasil

verifikasi

Mengirimkan

softcopy dan

berkas pendukung

tagihan klaim

Menyampaikan ke

Kantor Cabang

Tidak

Ya


11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center

Faskes Verifikator

Menerima softcopy

dan berkas tagihan

klaim

Memeriksa

kelengkapan syarat

berkas klaim


txt pada software

verifikasi

Melakukan

verifikasi klaim

terkait dengan

administrasi

kepesertaan,

administrasi

pelayanan dan

biaya pelayanan

Membuat laporan

pertanggungjawaba

n pengajuan klaim

Mencetak luaran

kertas kerja hasil

verifikasi dan form


Menerbitkan FPK

Menyampaikan

hasil verifikasi ke

Faskes

Memberikan

persetujuan

Setuju Menerima

persetujuan klaim

Mengirimkan

softcopy dan

berkas tagihan

klaim hasil

verifikasi

Mengirimkan ke

Kantor Cabang

Tidak

Ya


12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center

VerifikatorFaskes

Menerima softcopy

dan berkas tagihan

klaim

Memeriksa

kelengkapan syarat

berkas klaim


txt pada software

verifikasi

Melakukan

verifikasi klaim

terkait dengan

administrasi

kepesertaan,

administrasi

pelayanan dan

biaya pelayanan

Membuat laporan

pertanggungjawaba

n pengajuan klaim

Mencetak luaran

kertas kerja hasil

verifikasi dan form


Menerbitkan FPK

Menyampaikan

hasil verifikasi ke

Faskes

Memberikan

persetujuan

Setuju Menerima

persetujuan klaim

Mengirimkan

softcopy dan

berkas tagihan

klaim hasil

verifikasi

Mengirimkan ke

Kantor Cabang

Tidak

Ya
