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Fisiopatologia e indicações cirúrgicas nas Infecções Pleuro - pulmonares
Alunos:Humberto Rodrigues Pereira FilhoIgor Gusmão Campana
Afecções PleuraisDerrame parapneumônico e Empiema
Derrame parapneumônicoDefinição
DPP -> Líquido -> C. Pleural -> Infecção parênquima
-> Pneumonia -> Abscesso pulmonar
- Quadro clínico = PAC
40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax
São exsudatos
Derrame parapneumônicoClassificação
Derrame Parapneumônico Simples- A maioria- Derrame -> infecção parênquima pulmonar- -> pleura visceral e “exsuda” para a
cavidade pleural.
- Exsudato -> Claro-
Derrame parapneumônicoClassificação
Derrame Parapneumônico Complicado
- Bactérias piogênicas -> espaço pleural
- Aumento dos neutrófilos → Aumento do consumo de glicose → Maior produção de ácido lático → Diminuição do pH no líquido pleural -> intenso processo inflamatório
- Exsudato -> Claro- -> turvo
Derrame parapneumônicoFases Fisiopatológicas
1. Fase Exsudativa (inicial)
2. Fase Fibrino-purulenta (complicada)
3. Fase de Organização
Água + proteínas
Bactérias
Fibroblastos
Derrame parapneumônicoEtiologia
Principalmente: S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus.
Outros: enterobactérias, adenovírus, M. pneumoniae, Chlamydia, etc.
Derrame parapneumônicoQuadro Clínico
Espectro amplo -> assintomáticos -> sepse
-> = pneumonia
Tríade (Dor torácica, Tosse seca, Dispnéia).
Febre Redução de MV e de FTV
Derrame parapneumônicoDiagnóstico Aspectos clínicos Radiografia de tórax –> confirma -> derrame
Ultrassonografia de tórax -> derrames pequenos -> loculação (suspeita)
-> coleta amostra -> toracocentese
Análise do líquido pleural -> Identificar processo -> opções terapêuticas Hemograma Hemocultura Outros: TC, biópsia pleural, etc.
Derrame parapneumônicoTratamento
Três princípios:- Diagnóstico Precoce- Antibioticoterapia- Drenagem EP
Objetivos:- Eliminar DPP- Reexpansão pulmonar- Mobilidade -> Parede torácica, diafragma- Função respiratória, complicações da cronicidade- Tempo de internação
Cirúrgicas Toracocentese terapêutica Toracostomia com drenagem fechada Instilação de fibrinolíticos Decorticação cirúrgicaa) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)b) Toracotomia Toracostomia com drenagem aberta (TDA).
Derrame parapneumônicoAbordagem Terapêutica
retirar - líquido – EP -> agulha (Jelco ou Abocath, 14 ou 16)
-> USG ou Não
TORACOCENTESE TERAPÊUTICA:- Derrames < ½ hemitórax- Gram e cultura negativos- pH >7,2
Derrame parapneumônicoToracocentese Terapêutica
Derrame parapneumônicoDrenagem Pleural
- DPP volumosos (> 1/2 hemitórax)ou- Gram ou cultura +ou- pH<7,2- DPP Recidivados após toracocentese inicial- Quadro clínico instável
Derrame parapneumônicoAgentes Trombolíticos
DDP -> Loculações -> penetração de AB -> Expansão pulmonar
Trombolíticos- Estreptoquinase- Uroquinase- Fator ativador de plasminogênio
Indicações:- 1ª semana do diagnóstico das sepatções- Alto risco operatório para anestesia geral
Tombolíticos -> espaço intrapleural -> Dreno torácico
Sinais de melhora volume líquido drenado -> lise das loculações
Derrame parapneumônicoPleuroscopia
Procedimento -> lavagem -> remoção de debris cavidade pleural
-> colocar dreno sob visão direta.
Precocemente -> necessidade de drenagem torácica aberta.
Alternativa -> DDP loculados -> precocemente
Vantagens:Menor custoMenor agressão comparada -> Decorticação pulmonar.
Empiema
EmpiemaDefinição
Coleção de líquido purulento no espaço pleural
Efusão pleural do tipo exsudativa mais comum
Associado à formação de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal
EmpiemaEtiologia
Extensão direta de uma infecção do parênquima pulmonar (pneumonia)
Disseminação hematogênica (bacteremia)
Contaminação direta do espaço pleural (trauma ou cirurgia)
Ruptura de um abcesso intrapulmonar ou uma infecção cavitária
Extensão do mediastino (perfuração do esôfago)
EmpiemaEtiologia Infecção primária pulmão empiema
Microorganismos patogênicos:▪ Principais: Pneumococos e Estafilococos▪ Emergentes: bactérias aeróbicas gram -
(Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas ) e os germes anaeróbios, BK e fungos.
▪ Vias para a infecção: ▪ Linfática▪ Hematogênica▪ Contigüidade
EmpiemaFases e evolução
- 1ª: Fase exsudativa → Acumulo de debris de neutrófilos e bactérias formando o pus
- 2ª: Fase fibropurulenta → Formação de septos de fibrina na cavidade pleural
- 3ª: Fase organizante → Formação de um revestimento fibroso em volta do pulmão, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial
EmpiemaToracocentese
Radiografia em decúbito lateral ou
TC de tórax ou
ultra-sonografia ↓
evidência de líquido livre separando o pulmão da parede torácica em mais de 10
mm ↓ Toracocentese Terapêutica
EmpiemaToracocentese
Fatores indicativos de necessidade provável de procedimento mais invasivo que toracocentese:
1- líquido pleural loculado
2- pH do líquido pleural < 7,2
3- glicose do líquido pleural < 60 mg/dl
4- coloração de Gram ou cultura positiva do líquido pleural
5- presença de pus macroscópico no espaço pleural
EmpiemaToracocentese
Caso haja retorno de líquido pós-toracocentese
+
um dos fatores anteriormente citados
↓
repetir toracocentese
EmpiemaDecorticação
Inadequada Expansão --> Fístula persistente do parênquimaPulmonar --> Coleções encistadas residuais (pós uso fibrinolíticos)
Procedimento eficaz -> avaliação ampla cavidade pleural -> Parênquima Pulmonar -> desfaz lojas pleurais -> segmentectomia ou lobectomia -> áreas necróticas -> drenagem ampla da cavidade pleural
EmpiemaDrenagem aberta
Indicações -> Pacientes debilitados -> Empiemas crônicos (>30 dias sem cura com tratamento) -> Não suportam procedimentos mais agressivos
EmpiemaPleurostomia
Cavidade residual extensa sem previsão de
fechamento curto prazo. Procede-se com ressecção de parte de um ou
dois arcos costais na porção mais dependente
da cavidade, com a transformação da loja
empiemática em pleurostomia.
Alternativa: Colocação de uma prótese
para tornar o orifício menor, porém sem o
risco de fechamento precoce.
EmpiemaEsquema de indicações Cirúrgicas
- Impossibilidade de todo o líquido por toracocentese
↓Considerar colocação de tubo torácico e instilação de
agente fibrinolítico ou
Considerar realização de toracoscopia para dissolução de aderências
- Em caso de insucesso em medidas supracitadas considerar decorticação
Bronquiectasia
BronquiectasiasDefinição
“Síndrome de tosse crônica e expectoração persistente associada a dilatação de vias aéreas e espessamento da parede brônquica” (Uptodate 2012)
BronquiectasiaEpidemiologia
A prevalência é desconhecida
Estima-se que 110.000 indivíduos nos EUA possuem bronquiectasia
Prevalência aumenta com a idade
Mais comum em mulheres
Weycker D, Edelseberg J. Prevalence and economic burden of bronchiectasis [obstructive airways disease]. 2005
BronquiectasiaFisiopatologia
Dois elementos necessários: Agressão por infecção Drenagem deficiente, obstrução aérea ou defeito na
defesa do hospedeiro
Recorrência de infecção é comum Evadem eliminação do sistema imunológico Neutrófilos não são efetivos
BronquiectasiaEtiologia
Obstrução de vias aéreas Defeitos na resposta do hospedeiro Fibrose cística Síndrome do jovem Doença reumática e outras doenças sistêmicas Disfunção ciliar primária Deficiência de α-1 antitripsina Infecções pulmonares Tabagismo
BronquiectasiaManifestações clínicas
Paul T. King, Stephen R. Holdsworth. 2006
BronquiectasiaDiagnóstico
Radiografia de tórax
Uptodate 2012. Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults
Tomografia computadorizada
BronquiectasiaDiagnóstico
Broncografia
BronquiectasiaDiagnóstico
Objetivo: Controlar infecção Melhorar higiene brônquico
Conservador: Antibióticos Higiene brônquica Broncodilatadores
BronquiectasiaTratamento
Cirúrgico Ressecção do pulmão bronquiectasico
Remover segmentos ou lobos mais envolvidos Lobo médio e inferior são os mais comuns. Indicações principais:
▪ Remoção do pulmão destruído parcialmente, obstruído por tumor ou corpo estranho
▪ Redução de episódios agudos de infecção▪ Redução da produção exacerbada de escarro purulento
BronquiectasiaTratamento
Desfecho: 790 pacientes Seguimento de 4 anos Ressecção pulmonar (segmentectomia, lobectomia
e pneumectomia) 75% dos pacientes se tornaram assintomáticos ou
melhoram dos sintomas.
BronquiectasiaTratamento
Zhang P, Jiang G, Ding J, Zhou X, Gao W. 2010
Abscesso pulmonar
Abscesso pulmonarDefinição
“Necrose do parênquima pulmonar causada por infecção microbiana” (Uptodate 2012)
Classificação: Agudo Crônico Primário Secundário
Decorrente: Pneumonia aspirativa Espécies anaeróbias presentes na flora bacteriana da
gengiva
Segmentos mais acometidos: Posterior do lobo superior direito Superior do lobo inferior esquerdo ou direito
(segmento axilar)
Abscesso pulmonarFisiopatologia
Alterações da consciência: Alcoolismo Abuso de drogas Anestesia geral Idade
Alterações esofágicas Inflamatória Neoplásicas
Abscesso pulmonarFatores predisponentes
Evolução lenta nos casos de anaeróbios. Sintomas:
Febre Tosse com secreção pútrida Perda de peso Anemia Hemoptise Derrame pleural
Abscesso pulmonarManifestações clínicas
Diagnóstico etiológico – antibioticoterapia Manifestações clínicas de lenta evolução Secreção pútrida e empiema fluído
Análise do escarro Contaminação por flora orotraqueal
Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica por agulha Fluído pleural Hemocultura
Abscesso pulmonarDiagnóstico
Anaeróbio
Radiografia de tórax
Abscesso pulmonarDiagnóstico
Tomografia computadorizada
Abscesso pulmonarDiagnóstico
Clínico Antibioticoterapia – 2 a 3 semanas
Clindamicina Clindamicina + metronidazol Cefalosporina 3 ª geração + metronidazol
Suporte nutricional
Fisioterapia respiratória
Abscesso pulmonarTratamento
Cirúrgico – 15% dos casos Indicações:
Suspeita de neoplasia Broncoestenose Hemoptise Grandes abscessos (> 6cm de diâmetro)
Técnicas: Drenagem percutânea Drenagem endoscópica Ressecção pulmonar
Abscesso pulmonarTratamento
Tuberculose
TuberculoseDefinição
Doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.
Pulmão é acometido em até 33% dos casos
Transmissão por via respiratória
Contagiosidade depende da: Extensão da doença Presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções
respiratórias Condições ambientais Tempo de exposição entre o doente e o contactante
Após transmissão: Eliminação do bacilo Infecção latente Tuberculose primária Reativação endógena
TuberculoseFisiopatologia
Etapas: Bacilos são fagocitados por macrófagos Citocinas e outras células inflamatórias Reação inflamatória com aparecimento o
granuloma necrose caseosa Disseminação linfática e hematogênica Proliferação controlada
TuberculoseFisiopatologia
TuberculoseManifestações clínicas
Sintomas: Tosse com expectoração purulenta Dor torácica Dispnéia Febre Sudorese noturna
Exame físico: Estertores
Radiografia de tórax Segmento apical e/ouposterior do lobo superior direitoou esquerdo Segmento superior doslobos inferiores
TuberculoseDiagnóstico
Microbiológico Análise do escarro
▪ BAAR pela coloração Ziehl-Neelsen▪ Cultura para BK
Escarro induzido Aspirado gástrico Material colhido por broncoscopia Biópsia pulmonar PPD
TuberculoseDiagnóstico
Antibióticos Esquema I (sem tratamento prévio):
1ª fase (2 meses): Rifampicina +isoniazida + pirazinamida 2ª fase (4 meses): Rifampicina + isoniazida
Esquema II: Tuberculose meningoencefálica 1ª fase (2 meses): Rifampicina + isoniazida + pirazinamida 2ª fase (7 meses): Rifampicina + isoniazida
TuberculoseTratamento medicamentoso
Esquema III: 1ª fase (3 meses): Estreptomicina + etionamida +
etambutol + pirazinamida 2ª fase (9 meses): Etionamida + etambutol
TuberculoseTratamento medicamentoso
Tipos: Ressecção: procedimento de escolha na maioria
▪ Preservação do tecido pulmonar deve ser o objetivo Toracoplastia
▪ Controlar empiema do espaço pleural Terapia do colapso da parede torácica
▪ Tratamento clínico falhou, e não é candidato à ressecção Cavernostomia ou drenagem externa
TuberculoseTratamento cirúrgico
TuberculoseTratamento cirúrgico
Indicações Tuberculose pulmonar multirresistente Hemoptise não controlada ou de repetição Resíduo pulmonar tuberculoso sintomático Lesão cavitária sintomática colonizada por fungos Tuberculose endobrôquica Diferenciar de tuberculose ou neoplasia pulmonar Complicações Múltiplos abandonos ao tratamento
Referências
Sabiston, Tratado de Cirurgia, 15ª Edição
Waisberg DR, Rego FMP, Bellato RT, Hortêncio LO et al. Surgical treatment of parapneumonic pleural effusion in adults. Rev Med (São Paulo). 2011: 15:28
Marchi E, Lundren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e Empiema. J Bras Pneumol. 2006; 32(supl 4): S190-S196.
Filho DRP. Empiema Pleural: Fundamentos Terapêuticos.