ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA

MAKROLİDLER

Dr. Alpay AZAP

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikr AD

Çıkar Çatışması:

Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur.

MAKROLİDLER

EritromisinRoksitromisinKlaritromisinAzitromisinDiritromisinTelitromisin*

Gram pozitif bakterilerGram negatif bakterilerAtipik bakterilerMycobacterium türleriBorrelia burgdorferiBabesia microti

Solunum patojenleri: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis Legionella spp. Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumophila

Türk Toraks Derneği Uzlaşı Raporu:

Grup IA: Amoksisilin veya MAKROLİD

Grup IB: 2./3. kuşak SF veya AMC ± MAKROLİD veya Doksisiklin

Grup II: “3. kuşak SF veya BL-BLI + MAKROLİD” veya tek başına kinolon

Grup IIIA: “3. kuşak SF veya BL-BLI” + “MAKROLİD veya kinolon”

Grup IIIB: Antipsödomonal BL + Siprofloksasin/AGA + MAKROLİD

MAKROLİD: eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin, diritromisin

Türk Toraks Dergisi 2009;10(s9):3-16

Avrupa Solunum Derneği Rehberi:

Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24

Ayaktan Hasta: Amoksisilin veya Tetrasiklin veya MAKROLİD

Yatan Hasta: “Aminopenisilin ± MAKROLİD” veya “BLI-aminopenisilin ± MAKROLİD” veya“Penisilin G ± MAKROLİD” veya“CTX/CRO ± MAKROLİD” veyaLevofloksasin/moksifloksasin

YBU Yatan Hasta: 3. kuşak SF + MAKROLİD veyaLevofloksasin/moksifloksasin ± 3. kuşak SF Antipsödomonal BL + “Siprofloksasin veya AGA + MAKROLİD”

IDSA/ATS Rehberi:

Ayaktan Hasta:

Sağlıklı kişi PRSP riski yoksa: MAKROLİDσ veya Doksisiklin*

Değiştirici Faktör varsa: Yeni kinolon veya

Betalaktam + “MAKROLİDσ veya Doksisiklin”

σ : Pnömokoklarda direnç %25’ten düşük ise!

Yatan Hasta:

Yeni kinolon veya

Betalaktam + “MAKROLİDσ veya Doksisiklin”

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

IDSA/ATS Rehberi:

YBÜ Hastası:

CRO/CTX/BLBLI + “azitromisin* veya florokinolon”

YBÜ Hastası (Psödomonas ):

Antipsödomonal BL + “siprofloksasin veya levofloksasin”

Antipsödomonal BL + AGA + azitromisin

Antipsödomonal BL + AGA + solunum kinolonu

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Dünya genelinde S. pneumoniae suşlarında makrolid direnci: %4-70

“Prospective Resistant Organism Tracking and Epidemiology for the

Ketolide Telithromycin” (PROTEKT) Çalışması:

25 ülkeden 69 merkez

3362 pnömokok suşu

Makrolid direnci: Fransa: %57.6

İtalya: %42.9

Türkiye: %15.6

İsveç: %4.7

J Antimicrob Chemoth 2002; 50 (Suppl S1): 25-37.

Dört şehir, 5 merkez

1995-2000

283 pnömokok suşu

Makrolid direnci: %2.3Int J Antimicrob Ag 2002; 19: 207-11

Türkiye

1999-2005 izole edilen 300 invaziv pnömokok suşu

E-test yöntemi ile antimikrobiyal duyarlılık

PCR ile mef(A) ve erm(B) tipi direnç tayini

Turk J Med Sci 2012; 42 (1): 137-144

erm(B) genotipi: % 58,8

mef(A) genotipi: % 38,2

erm(B) + mef(A): % 3

Mikrobiyol Bul. 2007 Jan;41(1):1-9.

2002-2003 yıllarında 18 merkez

260 solunum izolatı

Makrolid direnci: %17.3

Tetrasiklin direnci: %21.5

erm(B) genotipi: % 77,8

mef(A) genotipi: % 17,8

erm(B) + mef(A): % 2,2

e-BASKETT-II Çalışması:

Beş şehirden yedi merkez

301 toplum kökenli pnömokok suşu

Çocuk ve erişkin hastalar

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 587–593

Beş şehirden yedi merkez

380 toplum kökenli H. influenzae suşu

Çocuk ve erişkin hastalar

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 587–593

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:S232–6

Makrolidler Kombinasyonda Gerekli Mi?

Toplum Kökenli Pnömonide atipik patojenlerin sıklığı

BMJ 2005; 330: 456–60.

Beta-laktam + Makrolid kombinasyonu sinerjik etkili değil

Hayvan çalışmalarında antagonistik etki gözlenmiş.

Hasta seçiminde sıkıntılar var:

atipik pnömoni hafif seyirli ve gençlerde

YBÜ’ne yatan ağır hastalara (legionella riski?)

Atipik etkenlerin sıklığı değişim gösterir.

Kinolonla karşılaştırmalı çalışmalarda ağır hastalar alınmamış

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 52, 555–563

BL + Makrolid vs Florokinolon:PSI V hastalarda 14 gün mortalite; %8.2 vs %26.8 (p=0.02)

30 gün mortalite: % 18.4 vs %36.6 (p=0.05)

Hastanede yatış süresi 6 gün vs 5 gün (p=0.01)

PSI II-IV hastalarda 14 gün, 30 gün mortalite ve yatış süresi farklı değil

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2007, p. 3977–3982

9 ülkeden 27 YBÜ, 218 entübe ağır TKP hastası

43 (%19.7) hasta monoterapi 175 (%80.3) hasta kombine tdv

BL + Makrolid vs BL + Kinolon:

ağır TKP olgular: HR: 0.48 (p=0.04)

septik şoklu olgular: HR: 0.44 (p=0.03)

Intensive Care Med (2010) 36:612–620

Intensive Care Med (2010) 36:612–620

Intensive Care Med (2010) 36:612–620

Hangi Makrolid?

MAKROLİD: eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin, diritromisin Türk Toraks Dergisi 2009;10(s9):3-16

IDSA/ATS :

YBÜ’de izlenecek hastalara azitromisin

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Türk Toraks Derneği Uzlaşı Raporu:

SONUÇ

Makrolidler ülkemizde birinci basamakta tek ajanla tdv.de kullanılabilir

Kombinasyon tedavisinde florokinolonlara tercih edilebilir.

Hangi makrolidin tercih edileceği hastaya göre belirlenmelidir.

Teşekkürler…