Alkohol og graviditet

Helsedirektoratet • Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet • R-BUP/RKBU • RVTS • De regionale kompetansesentrene på rusfeltet • Bufetat • NKVTS

D A G

2

Dag 2 – side 1

Alkohol og graviditet

Å tematisere bruk av alkohol i graviditeten


Dag 2 – side 2

MÅL■ Lære å bruke kartleggingsinstrumenter som bakgrunn for

samtale om alkoholbruk■Øke kompetanse når det gjelder å samtale om alkoholbruk,

og tilby hjelp etter behov

MÅLGRUPPE■ Jordmødre, fastlege, barnevernsansatte, helsesøstre,

NAV/ansvarlige for rusarbeidet


D A G

2

Dag 2 – side 3

1. timeAlkohol og graviditetForberedelse på foreldrerollen


Dag 2 – side 4

Bruk av rusmidler i gruppen som forbereder seg på å bli foreldre■ Kvinner som føder sitt første barn er nå i gjennomsnitt 28 år gamle på

landsbasis■ Far er i gjennomsnitt over 30 år. SSB■ Alkoholforbruket har gått jevnt opp fra 1970 tallet og frem til i dag ■ Det er en økning for begge kjønn, men økningen har vært sterkest blant

kvinner■ Det norske drikkemønster er veldig beruselsesorientert med konsum av

store mengder alkohol i helger og til fest. Dette gjelder særlig menn og kvinner under 30 år

■ Drikkemønsteret paret har etablert kan harmonere dårlig med den kommende foreldrerolle

SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster


Dag 2 – side 5

Bruk av alkohol blant kvinner

■Det gjennomsnittlige forbruket av alkohol for kvinner i alder for førstegangsfødende er mer enn dobbelt så høyt som deres egne mødre hadde på egen alder

■Det har i de siste 20 årene vært en økning i andel kvinner som drikker, og andel kvinner som drikker mer enn 2 ganger i måneden

■ Kvinner under 30 år drikker seg oftere beruset, og oftere mer per gang enn de over 30 år

■Det er også en økning i forbruk av ulovlige rusmidler

SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster, SIRUS rapport 4/2009 Bruk av alkohol blant kvinner, SIRUS rapport 8/07 Rusmiddelmisbruk blant unge voksne, 21 til 30 år


Dag 2 – side 6

Forbruk av ren alkohol per innbygger over 15 år1950 – 2011

Kilde: SIRUS


Dag 2 – side 7

Bruk av alkohol i graviditet

Norsk undersøkelse – Dr. med. Astrid Alvik, Oslo 2007

■Hver fjerde kvinne oppgav å ha drukket med høy promille minst en gang i løpet av de fem første ukene av graviditet

■ 78 % drakk alkohol selv om graviditet var planlagt■ 86 % oppga at de la om alkoholvanene etter at de fikk påvist

svangerskap■ 4,3 % oppga å ha drukket 12 alkoholenheter eller mer

ved en drikkesituasjon minimum en gang i løpet av de første 12 svangerskapsukene

■ 40 % opplyste at de ikke var totalavholdende siste trimester


Dag 2 – side 8

Det er behov for tydelig informasjon om nulltoleranse i graviditet■ 13 % oppgir å ha vært totalavholdende før de ble gravide ■ 19 % drakk seg full før de visste at de var gravide■ 52 % drakk litt før de visste at de var gravide ■ 84 % sluttet helt å drikke da de fikk vite at de var gravide■ En av tre (34 %) var bekymret fordi de hadde drukket alkohol før de

visste at de var gravide■ Fem av ti (47 %)oppgir at de kjenner noen som drakk litt alkohol

under svangerskapet

Undersøkelse gjennomført av Helsedirektoratet 2012


Dag 2 – side 9

Om alkohol som tema under svangerskapskontrollen

■ Andel som svarer at alkoholbruk ble tatt opp under noen av svangerskapskontrollene har sunket fra 73 % i 2011 til 65 % i 2012

■ 14 % svarte at de fylte ut separat kartlegginsskjema om alkoholvaner før og under graviditet (2012)

■ 71 % svarer at de ikke ble forklart noe om hvilke konsekvenser det kan få om man drikker alkohol under svangerskapet

■ 23 % svarer at de ikke fikk noe råd om alkohol fra jordmor/lege. I 2011 svarte 10 % det samme

Kilde: Spørreundesøkelse gjennomført av Helsedirektoratet 2012


Dag 2 – side 10

Viktige satsninger

■ Alle vordende foreldre skal få opplysning om at de bør legge om alkoholvaner når de planlegger svangerskap

■ Alle skal få klar informasjon om at det ikke finnes noen sikker nedre grense for inntak av alkohol i svangerskap

■ Alle skal få informasjon om at alle dager uten alkohol teller for barnet – motivere for totalavhold resten av svangerskapet


Dag 2 – side 11

Fakta

■ Alkohol er det rusmidlet som kan gi mest omfattende skader på fosteret

■Det finnes ingen sikker nedre grense for alkoholinntak i svangerskapet

■ Selv små mengder alkohol kan ha innflytelse på atferd og kognitiv utvikling hos barnet

■ Alkoholbruk i svangerskapet øker faren for misdannelser, dårlig vekst og avvikende utseende

■ Problemene varer livet ut

Kilde: Rapport – alkohol og graviditet, Sosial og Helsedirektoratet 2005. Low dose alcohol exposure during pregnancy – does it harm?, Swedish National Insitute of Public Health, 2009. The Association of Mild, Moderate, and Binge Prenatal Alcohol Exposure and Child Neuropsychological Outcomes: A Meta-Analysis.Flak AL, Su S, Bertrand J, Denny CH, Kesmodel US, Cogswell ME, pub. Med. Aug 2013.


Dag 2 – side 12

Alkoholrelaterte fosterskader

■ FASD – Fetal Alkohol Spectrum Disorders – samlebetegnelse■ FAS – Føtalt Alkoholsyndrom – diagnose ICD-10 Q86.0

Diagnosekrieterier: Veksthemming – skader på sentralnervesystem – karakteristiske ansiktstrekk – kjent at mor drakk alkohol i svangerskapet

■ FAE/Del FAS/partiell FAS, betegnelse på barn som ikke har fullt FAS, ofte nevrologisk skade

■ Andre betegnelser: Alcohol Related Neurodevelopment Disorder (ARND), Alcohol Related Birth Defects (ASBD)


Dag 2 – side 13


Dag 2 – side 14

Helseskader assosiert med bruk av rusmidler i svangerskapet

Alkohol Tobakk Cannabis Amfetamin Kokain Opiater

Lav fødselsvekt + + + + +

Abort + + + + +

Perinatal dødlighet + + +

Utviklingsmessige problemer i barndom + + +

Fosterskade + + + +

Prematur fødsel + + +

Forsinket fostervekst +

Svekket livmorvekst +

Neonatale abstinenssymptomer + +

For tidlig vannavgang, Morkakeløsning + +

For tidlig fødsel +

Åndedrettsvansker +

Kilde: EMCDDA 2012


Dag 2 – side 15Kilde: Rapport 1S-1284 Alkohol og Graviditet, Helsedirektoratet


Dag 2 – side 16

På tross av at alkohol er det rusmiddelet som er mest skadelig for fosteret blir gravide med alkoholdominert misbruk sjelden tvangsinnlagt.

Mulige forklaringer■ Alkoholbruk er mer akseptert?■ Fastleger og helsestasjon er ikke gode nok til å avdekke

alkoholmisbruk i svangerskap?■ Andre forklaringer?

Kilde: Rokkansenteret. Rapport 2-2010


Dag 2 – side 17

LivsviktigUndervisningsfilm på 15 minutter om alkoholens mulige skadevirkninger på fosteret.

Kan brukes:■ i ungdomsskole og videregående skole■ under svangerskapsomsorgen■ for oppfølging av spesielle grupper/enkeltpersoner■ i undervisning av fagpersoner

Filmen finnes på Helsenorge.nohttp://helsenorge.no/sykdomogbehandling/sider/graviditet-og-alkohol---3-filmer.aspxpå YouTube http://www.youtube.com/watch?v=NTgm4CNd0og som DVD. DVDen kan bestilles fra Helsedirektoratet: [email protected]

http://helsenorge.no/Sykdomogbehandling/Sider/Graviditet-og-alkohol---3-filmer.aspx

http://www.youtube.com/watch?v=NTgm4CNd0


Dag 2 – side 18

Rusmisbruk i et familieperspektiv

Bruken av rusmidler kan vurderes som problematisk når det virker forstyrrende inn på de oppgaver og funksjoner som skal ivaretas i familien, eller når rusmiddelbruken forstyrrer og belaster de følelsesmessige bånd i familien

Ref: Fagsjef Frid Hansen, Borgestadklinikken


Dag 2 – side 19

Betydning av støtte fra partner

■Det har vært lite fokus på partners helseadferd i graviditet■Det er påvist sammenhenger mellom partners helseadferd og den

gravides helseadferd■Norske menn reduserer alkoholforbruket når partneren blir gravid

(Mellingen et al 2013)

■Graviditet er en svært gunstig tid for intervensjon i forhold til helsevaner til partner

■ Foreldreskap fører med seg en re-evaluering av livsstil og familiebehov – muligheten til å engasjere partner i dialogen om verdier og helseadferd i familien er viktig å prioritere


Dag 2 – side 20

Gunstige tidspunkt for endring?

Økt motivasjon gjennom betydningsfulle livshendelser er et nøkkelelement i en kaskade av hendelser som kan lede til adferdsendring

Tre underliggende kognitive elementer som avgjør om hendelsen er betydningsfull nok til å være et gunstig læringstidspunkt:■ Fremkalling av sterke emosjonelle responser■ Økt opplevelse av risiko og økt fokus på (langsiktige) konsekvenser■ Redefinering av sosial rolle eller selvoppfattelse

(McBride et.al 2003)


Dag 2 – side 21

Å øke motivasjon for endring

■ Solidarisk helseadferd: Krever kunnskap om betydningen av egen påvirkningskraft

■ Se seg selv som modell: Tro på at en er viktig for barnet■ Å ville være «god forelder»: Avdekke sentrale verdier


Dag 2 – side 22

Rus hos omsorgspersonene kan påvirke

■ Evne til sensitivitet, emosjonell tilgjengelighet og tilknytning ■ Evne til å gi barna en trygg og forutsigbar hverdag


Dag 2 – side 23

Aktuelle tema i samtale med vordende foreldre – forslag til åpne spørsmål

■Hvilke tanker har dere om alkohol og det å være foreldre?■Hvordan tror dere barn reagerer på voksne som drikker alkohol?■Hvilke alkoholvaner kan det være aktuelt å endre på når dere blir

foreldre?


D A G

2

Dag 2 – side 24

2. timeBarrierer

Kartlegging

Å informere i dialog


Dag 2 – side 25

Hva kan hindre oss i å snakke med den gravide om farer ved alkoholbruk i svangerskap

■ Kulturelle barrierer■ Faglige barrierer■ Personlige barrierer


Dag 2 – side 26

Kartleggingsverktøy som omhandler alkohol

■ TWEAK med tilleggsspørsmål – spesielt tilrettelagt for gravide ■ AUDIT – for voksne menn og kvinner

Flere av spørsmålene i TWEAK og AUDIT er like.Samtalemetodikk i forbindelse med tilbakemelding er lik om en bruker TWEAK eller AUDIT.


Dag 2 – side 27


Dag 2 – side 28

Snakkomrus.no


Dag 2 – side 29

Bruk av kartleggingsverktøy – erfaringer fra USA, Sverige og Norge ■Godt grunnlag for å identifisere de som har behov for videre

oppfølging av varierende omfang■Gjennomgang av utfylt skjema sammen med den gravide gir en god

ramme for samtale om et vanskelig tema – vi blir nødt til å overvinne våre barrierer – men klinisk skjønn er alltid viktig

■ Både helsepersonell og de gravide er fornøyd med bruk av liknende kartleggingsverktøy

Kilde: Riksbruksprosjektet, Rogde og Storbækken, Rusfag 1/2013


Dag 2 – side 30

Hovedmål/etiske utfordringer

■De kvinner som har behov for det skal få et individuelt tilpasset hjelpetilbud så raskt som mulig

■ Alle vordende foreldre skal opplyses om farer ved alkoholbruk i svangerskap

■ Ingen skal oppleve at de gir uttrykk for problemer, men ikke får tilbud om oppfølging

■ Alle skal bli møtt med en empatisk holdning – ingen skader sitt eget barn med vilje


Dag 2 – side 31

Viktige forutsetninger

■ Bruk av TWEAK innføres som rutine ved kontoret slik at alle gravide blir bedt om å svare på spørsmålene, også kvinner fra andre kulturer

■ Brukes så tidlig som mulig i svangerskapet dvs. under første konsultasjon rett etter at graviditet er bekreftet

■ Kvinnen skal selv fylle ut skjemaet■ Kvinnen skal få muntlig tilbakemelding på utfylt skjema uavhengig

av hva hun har svart■ Kvinnen skal tilbys støttetiltak så raskt som mulig hvis det er behov

for det


Dag 2 – side 32

Informasjon til alle før utfylling

■Det er en rutine hos oss at alle gravide blir spurt om å fylle ut skjemaet

■Målet er at alle gravide har kunnskap om alkoholens virkninger på fosteret, og at de som har problemer får hjelp

■ Etter utfyllingen går vi gjennom besvarelsen og har en samtale■ Skjemaet er anonymt og makuleres etterpå■Det er frivillig om du vil fylle ut skjemaet


Dag 2 – side 33

Journalføring

■Det føres på helsekortet og i journal: «Tweak utført». Hvis poengtallet og etterfølgende samtale ikke krever oppfølging, skal skåren ikke påføres

■Hvis skåren og samtalen viser at den gravide drikker i svangerskapet, skal hun følges opp. Da noteres resultatetav samtalen i kvinnens journal med planlagte tiltak og skår

■ Tweak-skjemaet makuleres etterpå


Dag 2 – side 34

TWEAK (TWEAK + tre spørsmål modifisert for gravide fra AUDIT-C)

Tolerance (toleranse)

Worried (bekymret)

Eyeopener (drink om morgenen)

Amnesia («black out»)

K(c)ut down (redusere)


Dag 2 – side 35

TWEAK


Dag 2 – side 36

Alkoholenhet/glass

En alkoholenhet inneholder 12–15 g ren alkohol. Styrkegraden mellom drikkeslagene varierer slik at én enhet/glass blir ca

33 cløl/rusbrus 12-15 cl vin 8 cl hetvin 4 cl brennevin


Dag 2 – side 37

Et hjelpeskjema til TWEAK finnes på følgende språk:■ Albansk■ Arabisk■ Litauisk■ Engelsk■ Russisk■ Somali

■ Sorani ■ Farsi ■ Spansk ■ Tamil ■ Tyrkisk ■ Urdu

De kan lastes ned fra http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/gravid/kartlegging-av-alkoholbruk/Sider/default.aspx

Oversettelsene brukes for at alle kan forstå spørsmålene på norsk og kan fylle ut det norske skjemaet.

http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/gravid/kartlegging-av-alkoholbruk/Sider/default.aspx

http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/gravid/kartlegging-av-alkoholbruk/Sider/default.aspx


Dag 2 – side 38

Tolkning av resultat og tilbud om oppfølging

■De fem første spørsmålene er det opprinnelige (amerikanske) TWEAK, og omhandler forhold knyttet til avhengighet

■ Siste del er tre spørsmål modifisert for gravide fra AUDIT-C ■ Samme skår på de siste spørsmålene kan medføre forskjellig

drikkemønster, og forskjellig hjelpebehov■Husk at høyt forbruk av alkohol før svangerskap kan bety at kvinnen

vil ha behov for hjelp, selv om hun på skjema oppgir at hun ikke bruker alkohol under graviditet

■ Klinisk skjønn er alltid viktig


Dag 2 – side 39

Et utfylt skjema skal ikke erstatte samtalen men skal være et hjelpemiddel for å:■ Spørre om alkoholbruk på en god og effektiv måte■ Finne de som har behov for hjelp

En utforskende samtale skal avklare om kvinnen er motivert for endring – ambivalent – eller ikke klarer å endre uten betydelig hjelp


Dag 2 – side 40

Rådgivningsstrategier

Motivasjon■ Kartlegging med feedback■ InformasjonsutvekslingNB: undersøke hva personen allerede vet

Mestring■ Tilby en meny med ulike fremgangsmåter■ Gi støtte■ Formidle håp■ Tilby råd, spørre om lov

Ved tilføringsstrategier er det to viktige utfordringer:■ Forbered kvinnen, få tillatelse til å ’tilføre’ og dermed øke sjansen for samarbeid■ Ivareta kvinnens aktive deltakelse i endringsarbeidet


Dag 2 – side 41

Informasjonsutveksling – å informere i dialog U-T-UDIALOG I STEDET FOR FORELESNINGInnlede/forberede■ For eksempel: Det finnes en sammenheng mellom … og …, er du interessert i å vite litt

mer om dette?

Utforske hva personen allerede vet■ «Hva vet du allerede om, kjenner til…?»■ Lytte og oppsummere

Tilby informasjon■ Er du interessert i at jeg sier litt (mer) om…?■ Kort, saklig, tilpasset til…

Utforske■ «Hva tenker du om dette? Hva innebærer dette for deg?»■ Lytte og oppsummere


Dag 2 – side 42

Meny og agenda

Røyking

Barnet i magen

Kosthold

MosjonPsykisk

helse

Alkohol


D A G

2

Dag 2 – side 43

3. timeNår den gravide bruker alkohol – aktuelle lovbestemmelser Øvelse


Dag 2 – side 44

Rusens funksjon

Bruk av rusmidler kan ha mange ulike funksjoner både for enkeltindivider og for grupper av mennesker.■ Rusens funksjon bringer budskap om en mengde faktorer i et menneskets indre

og ytre liv■ Å bli sett/skjult, dempe håpløshet, medisinering, spenning, minske

symptomer, lært reaksjonsmønster, god følelse, tilhørighet osv

Hensiktsmessig med kartlegging av hvilke funksjoner som i størst grad igangsetter og opprettholder den gravides rusmiddelinntak■ Kunnskap om rusens funksjon gir indikasjoner i forhold til hvor videre

oppfølgingsfokus skal være

(Kartleggingsfokus basert på Ann-Gerd Melin & Christina Nesholms liste over rusens funksjon i boken:”Behandlingsplanering vid misbruk)


Dag 2 – side 45

Gradering av hjelpebehov

Kvinner skal raskt tilbys riktig tilpasset oppfølging. Frivillige tiltak skal prøves først, eller det skal vurderes som utilstrekkelig.

Aktuelle tiltak: ■ Informasjon■Motiverende samtale ■ Kontrolltiltak som rusmiddeltesting■ Forsterket oppfølging av jordmor■ Frivillig henvisning til rusbehandling■ Frivillig innleggelse i institusjon■ Tvangsinnleggelse i institusjon


Dag 2 – side 46

Meldeplikt til kommunen – Lov om helsepersonell §32

■ Uten hinder av taushetsplikten etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til den kommunale helse- og omsorgstjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at fosteret vil ta skade, jfr Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 10-3.

■ Samme bestemmelse er tatt inn i Lov om barneverntjenester og Lov om familievern

■ Samme paragraf hjemler opplysningsplikten


Dag 2 – side 47

Barnevernets rolle under graviditet

■Meldeplikten til barnevernet kommer først til anvendelse når barnet er født.

■Det er mulig å innlede samarbeid med barnevern før fødsel når den gravide samtykker

Ref: Rundskriv 1/46-95, Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere


Dag 2 – side 48

Tilbud til gravide og partner i vår kommune

■ Hvordan melder jeg sak vedr gravid?■ Hvem i «den kommunale helse- og omsorgstjeneste» har ansvar for

gravide med rusproblemer i vår kommune?■ Hvem kan tilby samtaler?■ Hvem kan ta ansvar for kontrolltiltak?■ Hvilke erfaringer har vi for frivillig samarbeid med barnevern

i graviditet?


Dag 2 – side 49

Hva når frivillige tiltak ikke er tilstrekkelig?

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §10-3 Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig.

FormålHindre eller begrense at barnet blir påført skade.

Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen får tilbud om hjelp for sitt rusmiddelmisbruk, og hjelp for å bli i stand til å ta vare på barnet


Dag 2 – side 50

Institusjonstilbud til gravide i vår region

■ Frivillig innleggelse■ Tvangsinnleggelse


Dag 2 – side 51

Store geografiske forskjeller i forhold til

■Hvor ofte tvangsbestemmelsen benyttes■Hvor omfattende frivillige oppfølgingsstak en iverksetter ■Hvor mange rusinntak sosialtjenesten tolererer før en iverksetter

tvangsinnleggelse

Hvordan er situasjonen i vår kommune? I perioden 2005 – 2012 har det årlig vært mellom 25 og 30 tvangsinnleggelser av gravide.

Rokkansenterets rapport, Tvang overfor rusmiddelavhengige 2010


Dag 2 – side 52

ØvelseRollerAnne (gravid) – jordmor – observatør (bytt roller)

SituasjonAnne forteller under konsultasjon at graviditet ikke var planlagt. Samboer er ukependler. Han er noe ambivalent til å bli far. Hun bekymrer seg mye og sover dårlig. Hun tar seg av og til litt vin for å sove og roe seg når bekymring tar overhånd. Er redd for ikke å fungere på jobb. I helgene får de lite tid til å drøfte foreldrerollen som ligger foran dem, da er de ofte sammen med venner. De er vant med at det i slike anledninger brukes en del alkohol, og det gjør samboer fortsatt, heller litt mer enn vanlig. Anne selv drikker ikke på fest etter at hun ble gravid.


Dag 2 – side 53

Øvelse totalt 30 minutter

Fyll først ut TWEAK slik dere tenker at Anne kunne ha gjort det.

Fordel roller – Anne – jordmor – observatør Jordmor går gjennom skåringen og gir tilbakemelding til Anne.Forsøk å utforske alkoholbruken ytterligere.

Benytt■ Åpne spørsmål■ Bekreftelser■ Refleksjoner■Oppsummeringer

Bytt roller underveis.


Dag 2 – side 54

Til drøfting

■Hva vil vi vektlegge i oppfølgingen av Anne og samboer i vår kommune?

■Hvem er aktuelle hjelpere/samarbeidspartnere?


D A G

2

Dag 2 – side 55

4. timeIntroduksjon til motiverende samtale (MI) Endringsprosess


Dag 2 – side 56

Motiverende samtale (MI)

■ Er en klientsentrert, målorientert metode som gjennom å utforske og løse opp ambivalens, bygger opp den indre motivasjon for endring– Måte å samtale på– Å finne frem til og iverksette strategier for forandring– Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom

utforsking og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring

■ Kunnskap om hvordan du kan gjøre det du allerede gjør mer foreldrestyrt og mer resultatstyrt

■Den gravides stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger slik at hun kan bestemme sin egen fremtid


Dag 2 – side 57

Filosofien med Motiverende Samtale

■Motstand vekkes i samspill med omgivelsene■ Relasjonen er samarbeidende og vennlig■ Fokus på å løse ambivalens■ Rådgiver foreskriver ikke bestemt metode eller tilnærming■Den gravide har ansvar for egen endringsprosess■ Fokus på den gravides tro på mestring


Dag 2 – side 58

EDRAS

■ Empati■Diskrepans■ Rulle med motstand■Unngå Argumentering■ Støtt mestring


Dag 2 – side 59

MI – stil & holdningMI – spiritUtforskende stil■Utløse, søker etter klientens ideer, er tålmodig og nysgjerrig

Samarbeidende stil■ Samarbeide, respekt for klientens ideer, ikke overtale, ikke ekspert

Autonomi■ Respektere klientens valg, også ikke-endring


Dag 2 – side 60

Utviklingshistorie – Motiverende samtale

■ Startet med Williams R. Miller på Hjellestad-Klinikken i 1982■Utviklet i tett samarbeid med Stephen Rollnick (1991)

Inspirert av:■ Carl Rogers & Thomas Gordon – foreldresentrert psykoterapi.

Humanistisk teori■ Transtheoretical Stages of Change – Prochaska & DiClemente■ Selvpersepsjonsteori – Daryl Bem■ Kognitiv dissonansteori – Leon Festinger


Dag 2 – side 61

Forskning

■Det er forskningsmessig godt dokumentert at bruk av MI har god effekt når det gjelder alkoholvaner

■ Lovende resultater i forhold til atferdsendringer som diabetes, overvekt, røyking, kroniske smerter og fysisk aktivitet

■ Fellesfaktor er helseskadelig atferd som kan påvirke helsen i negativ retning og der personens egne beslutninger og krefter er helt avgjørende

■ Samtidig er både profesjonelle hjelpere og det sosiale nettverket viktige støttespillere i en endringsprosess


Dag 2 – side 62

Fire grunnleggende prosesser i MI

Engage - engasjere

Focus - fokusere

Evoke – lokke frem

Plan - planlegge


Dag 2 – side 63

Engasjere; innled samtalen og bygg relasjon

Ønsk velkommen og introduser deg selv

1. Forklar rammene for samtalen

2. Still åpne spørsmål3. Lytt uten å dømme og

avbryte4. Reflekter og oppsummer

det klienten sier5. Gi passende informasjon

(husk å spørre om lov)

Verktøy1. Åpningsstrategi2. Håndter eventuell motstand med

reflekterende lytting3. UTU for å gi informasjon4. Åpne spørsmål:

– Hvordan er det for deg å være her i dag?– Hvilke tanker har du gjort deg om situasjonen

din, denne samtalen/konsultasjonen?– Hva skal vi ha snakket om for at du skal oppleve

at det har vært til hjelp å komme her?– Hvilke forventninger har du til samtalen/meg?


Dag 2 – side 64

Fokusere; forhandle tema og fokuser på forandring

Tilby flere forskjellige emner1. Fremkall klientens egne ønsker2. Gi passende informasjon3. Fortell evt. om hva andre i

lignende situasjon har gjort4. Avklar evt. ambivalens

Verktøy1. Meny/agenda setting2. UTU3. Ambivalensvekten4. Åpne spørsmål:

– Hva kunne du gjerne tenke deg? Hva drømmer du om?

– Hvordan vil det være for deg å avstå fra alkohol fremover?

– Når du kikker fremover og tenker over hvordan du vil tilrettelegge best mulig for barnet ditt, hva er viktig at du gjør nå i forhold til svangerskapet videre?


Dag 2 – side 65

Hente frem forandringsutsagn og øke motivasjonen

Verktøy for å øke viktigheten:1. Hvilke ulemper er det ved den nåværende

situasjonen?2. Hvilke fordeler vil det være ved å være

avholdende?3. Hva ville være det verste som kan skje, hvis du

fortsetter å ta et glass vin i ny og ne?4. Hva ville være det beste som kan skje, hvis du

avstår fra....?5. Hvilken innflytelse vil det ha på familie/fremtid?6. Skalaspørsmålet

Verktøy for å øke troen på egne evner:1. Hva har du allerede/tidligere gjort?2. Hvem kan hjelpe?3. Hvordan kan jeg hjelpe?4. Hva kan være det

minste/letteste/første,du kan gjøre?5. Spør om lov til å fortelle om

muligheter/hva andre har gjort6. Skalaspørsmålet

Overordnede mål Still spørsmål som skaper forandringsutsagn. Når du hører et forandringsutsagn så rett fokus mot det via åpne spørsmål, bekreftende utsagn, reflekterende lytting og oppsummering


Dag 2 – side 66

Planlegg forandringen og lag avtaler om neste skritt

Hva er personen klar for?1. Snakk om neste

skritt/handling/nytt møte2. Anerkjenn personens villighet

til forandring eller innsats3. Avslutt med en oppsummering

av samtalen og hva dere har avtalt

Verktøy1. Åpne spørsmål

– Hva er du klar for?– Hva er avtalen rettet mot fremover?

2. Husk SMARTe planer: Spesifikk, Målbar, Attraktiv, Realistisk, Tid

3. Anerkjenn og bekreft personens ønsker, innsats, villighet etc.

4. Oppsummering5. Uttrykk din tro på at personen

rommer ressurser og kompetanser til forandring


D A G

2

Dag 2 – side 67

Endringsprosess


Dag 2 – side 68

Toms kjappe

■ Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller du ønsker å komme i gang med. Eller en endring i livet du har gjort og som du fremdeles går og tenker på.

■Det kan være noe med endringer i arbeid, jobbe mer/mindre, begynne på et studium, trimme mer, slanke deg, slutte å røyke.

■ Sett dere sammen to og to. En forteller sin historie om endring i 1 ½ minutt, en lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Start når jeg gir beskjed. Bytt på rollene, jeg gir beskjed når dere skal begynne å fortelle historien og når det har gått 1 ½ minutt.


Dag 2 – side 69

EndringsprosessenFøroverveierSer ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem

OverveierSer det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape?

ForberederTenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen

HandlerEr i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe

VedlikeholdMå fremdeles ta noen tenkerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra!


Dag 2 – side 70

Toms kjappe forts.

■ Tenk på din egen «endringsfortelling» Plasser deg selv i en av fasene

■ Tenk på den historien du ble fortaltPlasser sidemannen i en av fasene

■ Sammenlign, hvor dere plasserer dere selv og den andre


Dag 2 – side 71

Endringsprosess – Prochaska & DiClemente

■ En generell modell for planlagt atferdsendring – røykere■Helseatferd, rusmidler, risikoatferd, psykiske lidelser,

spiseforstyrrelser■ Faser og prosesser forut og etter igangsatt endring■ Endring en gradvis prosess

Tre hovedmomenter■Mulig å jobbe fornuftig før motivert endring■ Tilbakefall er vanlig■ Råd kan ha liten effekt, avhengig av fase


Dag 2 – side 72

Stages of Change – Prochaska & DiClemente


Dag 2 – side 73

Føroverveielse nyKjennetegn■Manglende problemopplevelse■Lite mottakelig for informasjon■Lite innstilt på endring■ De positive konsekvensene oppleves som

større enn de negative■ Andre mennesker opplever at atferden

fører til problemer■ Atferdsendring kan skje hvis det foreligger

et ytre press, men endringen er ustabil og sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører

Beskyttelse i for av■Benektelse/vegring■Rasjonalisering/bortforklaring■Projeksjon/opprør■Introjeksjon/oppgitthet

Intervensjon■ Skape ambivalens■ Understreke autonomi


Dag 2 – side 74

OverveielseKjennetegn■ Problemopplevelse

– Personen opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er.

■ Ambivalens– Opplevelsen av at atferden har

både gode og mindre gode sider.– Vurderer endring, men er usikker.

«Skal jeg forandre meg eller ikke?»

■ Skiftninger i atferd og motivasjon

Feller■Søker 100% sikkerhet■Venter på det magiske øyeblikket■Ønsketenking■Søker etter det umulige kompromiss■For tidlig handling

Intervensjon■ Utforske og løse ambivalens og ta

en beslutning


Dag 2 – side 75

ForberedelseKjennetegn■Beslutning om endring i nær framtid■Lager konkrete planer■Små endringsforsøk■Forestillinger om livet etter endringen

Intervensjon■Å støtte opp om beslutningen■Planlegge fremgangsmåter for å nå målet■Lage konkrete planer


Dag 2 – side 76

HandlingKjennetegn■En positiv og optimistisk fase■Endring er nå synlig for andre■Reduksjon av problematferden■ Bestydelig innsats fra den gravide. Endring av atferd, tanker og miljø.

Feller■For dårlig forberedelse■ For lite variasjon i mestringsatferd. Klamring til en strategi■For liten investering i endringene■ Gjør det slik som en har gjort før, men mislykkes med

Intervensjon■Iverksette endringen■Aktiv bruk av mestringsstrategier■Atferds erstatninger■Positiv forsterkning


Dag 2 – side 77

Vedlikehold (Iverksatt handling er ikke varig endring)

Oppgaver■ Konsolidere endringen■ Vedlikeholde motivasjonen■Hindre tilbakefall■ Lære av tilbakefall■ Livsstilsendringer (flere runder, flere forsøk)


Dag 2 – side 78

Tilbakefall

TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL■ Sosialt press■ Tankemessig utfordring av beslutning■ Situasjoner som er risikable for tilbakefall


Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferdKartlegg og oppsummer

Vurder beredskap til forandring

Ikke klar Ambivalent Klar

Tilbyinformasjon

Undersøk ambivalens

Støtt handling

Beredskap for forandringMatching – tilpassing

Spør om tillatelse

Øk problemforståelse gjennom U-T-U

Støtt selvtilliten

’De gode og mindre gode sidene’

Realistisk plan

Støtt mestringsevne

Konkrete fremgangsmåter


D A G

2

Dag 2 – side 80

Ambivalens, motivasjon og endringssnakk


Dag 2 – side 81

Ambivalens

■ Fra latin: satt sammen av ambi (begge) og valens (kraft)■ Splitting av motstridende opplevelsesaspekter■ En blir trukket i forskjellige retninger som ikke lar seg realisere

samtidig – en motivasjonskonflikt■ Ambivalens en naturlig fase i alle forandringsprosesser■ Å akseptere ambivalens – bruke den som energikilde, som

«motoren» i en endringsprosess


Dag 2 – side 82

Ambivalens knyttet til ulike sider ved rusmiddelbruk og endring

■ Ambivalens knyttet til motivasjon for endring– Hva er de positive og hva er de negative sidene ved rusmiddelbruken?– Hva blir de positive og negative sidene ved endring?

■ Ambivalens knyttet til beslutningstaking– Skal jeg forandre meg, eller skal jeg fortsette som før?

■ Tvil om tro på egen evne til å mestre– Klarer jeg å endre rusmiddelbruken, eller klarer jeg det ikke?


Dag 2 – side 83

Rådgiving ved ambivalensutforsking

■ Innta en balansert posisjon– Se begge sider av saken; de gode og de mindre gode– Åpne spørsmål, oppsummeringer, refleksjoner og empati demper ambivalens og gjør

beslutningstaking lettere– Viktig å tenke gjennom ordbruken

• Unngå negativt ladede ord, reformuler• Få kvinnen mer på gli når en bruker ord hun er mer fortrolig med• Konfrontasjon liten virkning

■ Ved oppsummeringer fokuseres det på begge sider av saken og på det å stå midt imellom

■ Systematisk utforsking av faktorer som taler for og mot endring kan gi klarhet i situasjonen og føre til beslutning om å handle


Dag 2 – side 84

Dobbeltsidig refleksjon

■ Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom:– Språklige formuleringer, «innerst inne…», «egentlig…» – Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang»

■Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen

En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring.


Dag 2 – side 85

Dobbeltsidig refleksjon

Vi erstatter splittende ord som «MEN» med bindeord som «OG» og «SAMTIDIG»

Personens splittende opplevelse blir speilet tilbake som en helhet:■ Viser aksept for personens dilemma.■ Inviterer til å se helheten. En ny måte å tenke om seg selv og sin

rusatferd på. ■ Introduserer en ny måte å håndtere motivasjonskonflikten på.


Dag 2 – side 86

ET DILEMMA

Ene siden… ? Andre siden …?

hva mer…? hva mer…?

Oppsummere Oppsummereene siden andre siden

Stor oppsummerigDen ene siden og den andre siden …

Hva tenker du om dette?


Dag 2 – side 87

Ambivalensvekten

■ Skaffe oversikt■ Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til

ønsker/planer om endring■Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg■ Rådgiver må være foreldresentrert og spørre seg;

«hvilke argumenter mener foreldrene er viktigst?»


Dag 2 – side 88

AmbivalensvektenGODE TING MED…

+MINDRE GODE TING MED…

-


Dag 2 – side 89

Når en ikke bør utforske ambivalens?

■ Person i alvorlig krise■ Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse■Hos svært resignerte/håpløse foreldre■Hos gravide som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for

eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS)

I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp


D A G

2

Dag 2 – side 90

Motivasjon og endringssnakk


Dag 2 – side 91

Tenk på noe du vurderer å endre på

Dersom du skulle «la deg motivere»….

■Hva bør inngå i endringssamtalen?■Hva bør ikke være tema?■Muligheter i en samtale?■ Fallgruver i en samtale?

Drøft med naboen noen minutter


Dag 2 – side 92

Motivasjon for endring

Erkjennelse av negative konsekvenser

Forventning om positive konsekvenser

Bekymring over negative konsekvenser

Forventning om egen mestring


Dag 2 – side 93

Motivasjonsbegrepet

■ Faktorer som setter i gang, gir retning til og opprettholder atferd

■Motivasjon to sentrale aspekterVil – kan

■ Tilleggsspørsmål; klar?


Dag 2 – side 94

Motivasjon

AVil men tror ikke at man kan

BVil og kan

CVil ikke og tror ikke at man kan

DVil ikke men tror at man kan

Tiltro til egen mestringsevne

Vilje til forandring


Dag 2 – side 95

Skalaspørsmål – en enkel hjelp til å bedømme den gravides motivasjon

■ Viktigheten av forandringPå en skala fra 0–10 der 0 betyr ikke viktig og 10 betyr svært viktig – hvor viktig er det for deg å endre dine alkoholvaner?

■ Tiltro til egen mestringsevnePå en skala fra 0–10 der 0 betyr ingen tiltro og 10 betyr stor tiltro – hvor stor tiltro har du til at du skal kunne endre alkoholbruken?

Ikke viktig i det hele tatt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært viktig

Ingen tiltro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært stor tiltro


Dag 2 – side 96

Hovedstrategien i MI;Fokus på forandringsutsagn

Å lytte etter, hente frem og forsterke klientens egenformulerte motivasjon

Change talk = endringssnakk■Ulemper med nåtid■ Fordeler med forandring■Optimisme ■ Intensjon


Dag 2 – side 97

Fem kategorier for endringssnakk

■Opplevelse av problem■ Bekymring og negative følelser■Ønske og intensjon om forandring■ Planer og fremgangsmåter■ Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer


Dag 2 – side 98

AbilityKunne

DesireVille

NeedBehøve

ReasonsBegrunne

CommitmentForpliktelse

Ta steg

ChangeEndring

Kilde: Amrhein et al.2003

Endringssnakk


Dag 2 – side 99

Kompasskurs – Å snakke om forandring (Miller et al. 2006)

Endringssnakk Nøytralt Status quo snakk Motstand Peker mot forandring Peker bort fra forandring

Forberedende snakk:

Forståelse av problem

VilleKunne

Behøve

Ta stegmot

forandring

Forpliktelsetil

forandring(gjøre) Nøytral diskusjon

som kan inneholde flere ulike retninger

Vilje til status quoManglende evne

Grunner til s qBehov for s q

Forpliktelse til s q

AvbryteUenig

NedvurdereMinimere

ArgumentereBytte tema


Dag 2 – side 100

Teknikker for å få frem endringssnakk

■Direkte spørsmål om problemopplevelse, bekymringer, tro på egen mestring, planer om å endre

■ Balansevekten ■ «fortell litt mer», «hva mer» – utbroderinger av utsagn■Utforskning av verste bekymringer■ Andre personers synspunkt / bekymring■ Se tilbake på tider før problemene oppsto■ Se fremover. Fokus på håp om bedring■Utforske mål / verdier■Underdrivende refleksjon


Dag 2 – side 101

Få frem endringssnakk

■ På hvilken måte ville det være bra for deg å … ?■Hva ville være de gode tingene med … ?■Om du bestemte deg for å …

Hvordan ville du gjøre det?■Hvorfor ville du ønske å … ?■ Balansen: Hva er de gode tingene med …

Hva er de mindre gode tingene med … ?■ Se fremover. Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da? Hvor

vil du like å være innen fem år. Hva håper du vil være forskjellig?


Dag 2 – side 102

KommunikasjonsferdigheterÅpne og utforskende spørsmål

Lytt nøye og reflekterOppsummere

StrategierPersonlig og motiverende feedbackTa opp tema:Meny/AgendaInformasjonsutvekslingMøte og håndtere motstandAmbivalensutforskningLokke frem endringssnakkHjelp til å ta beslutningerHjelp til å planlegge endring

PrinsipperE empatiD diskrepansR rull med motstandA aksepter ambivalensS støtte mestringskompetanse

MI


Dag 2 – side 103

ØVELSE: Noe jeg har mostridende tanker om og følelser for

■Gå i grupper á tre. Rollene er gravid kvinne, rådgiver og observatør.■Den gravide presenterer en ambivalens knyttet til bruk av alkohol i

svangerskapet- Usikkerhet på om det skader å ta et glass vin, hun kjenner andre som har brukt alkohol hvor det gikk

bra osv- Samtidig ønsker hun ikke å skade fosteret på noen måte

■ Rådgiver bruker åpne spørsmål, refleksjoner (særlig dobbeltsidig) og oppsummeringer for å få frem og forstå så godt som mulig fortellerens situasjon.

■Observatøren registrerer rådgiverens ytringer.■ Bytt om på rollene slik at alle får prøvd seg i de ulike rollene.


Dag 2 – side 104

Litteratur om motiverende samtale

■ Barth Tom & Näsholm Christina. Motiverende samtale -endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007)

■ Barth T, Børtveit T og Prescott P. Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001)

■ Ivarsson B H. MI - Motiverande intervju. Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren. Gothia (2010)

■ Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Motiverande samtal för barnmorskor (2009)■ Miller WR og Rollnick S. Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People

Change. Guilford Press (2012)■ Prescott P og Børtveit T. Helse og atferdsendring. Gyldendal akademisk (2004)■ Rollnick S, Miller WR og Butler CC. Motivational interviewing in health care. Helping

patients change behavior. Guilford Press (2007)


Dag 2 – side 105

Informasjon om MI på nettet

■www.motivationalinterview.org■www.snakkomrus.no■ http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-rus/motiverende

-samtale-mi■ http://www.denmotiverendesamtale.dk

http://www.motivationalinterview.org/

http://www.snakkomrus.no/

http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-rus/motiverende-samtale-mi

http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-rus/motiverende-samtale-mi

http://www.denmotiverendesamtale.dk/

http://www.denmotiverendesamtale.dk/

Documents

Alkohol og graviditet