Alizée Durant - Fernando Pessoa University · 2019. 2. 1. · Alizée Durant Endocrown- uma opção na restauração de dentes posteriores endodonciados Trabalho apresentado à Universidade

Alizée Durant

Endocrown- uma opção na restauração de dentes posteriores endodonciados

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de ciências da saúde

Porto, 2018

Alizée Durant


Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de ciências da saúde

Porto, 2018

Alizée Durant


Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessao

Como parte dos requisitos para obtenção do grau de

Mestre em Medicina Dentaria

______________________________________________

(Alizée Durant)

V

Resumo:

A restauração de dentes posteriores endodonciados tem sido considerada um procedimento

desafiador por causa de risco de falha biomecânica. O desenvolvimento dos sistemas adesivos

e CAD-CAM, assim como a existência de materiais mais resistentes permitem a realização de

restaurações menos invasivas. As endocrowns são uma opção minimamente invasiva na

restauração de dentes posteriores endodonciados.

Esta revisão bibliográfica narrativa tem como objectivo avaliar as vantagens, desvantagens e

protocolo das endocrown, determinando as condições de utilização no tratamento de dentes

posteriores endodonciados.

As endocrowns são uma alternativa às coroas convencionais, especialmente quando os dentes

apresentam uma anatomia atípica ou na falta de espaço interoclusal. Contudo, o tempo e

facilidade de preparação indiciam que esta técnica, num futuro próximo, possa ter utilização

clínica mais abrangente.

Palavras-Chave: “Coroa adesiva endodôntica”, “prostodontia”, “coroa total”, “dentes

posteriores endodonciados”

VI

Abstract:

The restorations of endodontic posterior teeth has been considered a challenging procedure

because of the risk of biomechanical failure. The development of adhesive and CAD-CAM,

systems and the existence of more resistant materials allow for less invasive restorations.

Endocrowns are a minimally invasive option in endodontic posterior teeth restoration.

This narrative bibliographic review aims to evaluate the advantages, disadvantages and protocol

of endocrown, determining the conditions of use in the treatment of endodontic posterior teeth.

Endocrown are an alternative to conventional crowns, especially when the teeth have an

atypical anatomy or lack of interocclusal space. However, the time and the easiness of

preparation indicate that this technique may, in the near future, have more extensive clinical

use.

Keywords- “Endocrown”, “prosthodontics”, “full crown”, “endodontically treated posterior

teeth”

VII

Agradecimentos:

Resta-me agradecer àqueles que de alguma forma tornaram este sonho possível, seja com

ensinamento científico ou apenas com a presença ao longo da minha graduação.

Ao meu precioso pai Laurent Durant, sempre me apoiando nas minhas decisões e com a sua

ajuda e com todos os seus sacrifícios por mim. Mesmo nos dias mais difíceis, não hesitava em

me ajudar, dando-me conselhos.

À minha família Remy, mami Irma, papy Jean, Lea, Beatrice,…. por todos os sacrifícios, o que

me permitiu realizar o meu sonho e tornar-me médico dentista.

Aos meus amigos Mélanie, Anne, Clemence, Margot, Augustin, Hugues, eu tenho certeza que

estou cercada pelos melhores amigos e agradeço por isso todos os dias.

À minha companheira de quarto Chantal e aos meu amigos portugueses e franceses por ter

vivido esta aventura recompensadora juntos por bons e maus momentos.

Ao meu médico dentista de frança Dr Veronique Cantin, Dr Nadia Ahaffai e Dr Catherine

Lenoir por me terem encorajado e transmitido a paixão por este trabalho que me leva a dar o

melhor de mim todos os dias.

À minha orientadora professora Claudia Barbosa por me ter aceite como sua orientanda desde

o nosso primeiro contato, demonstrando muita disponibilidade e dedicação em toda a

elaboração do meu trabalho. O meu muito obrigado.

VIII

ÍNDICE

Índice de figuras ..................................................................................................................... IX

Índice de tabela. ....................................................................................................................... X

Índice de abreviaturas: .......................................................................................................... XI

I. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 1

1.1 MÉTODOS ............................................................................................................. 2

II. DESENVOLVIMENTO. ............................................................................................... 3

2.1 DEFINIÇÃO DE ENDOCROWN. ......................................................................... 3

2.2 CLASSIFICAÇÃO DE ENDOCROWN. ............................................................... 3

2.3 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES. ........................................................ 4

2.4 VANTAGENS DAS ENDOCROWNS ................................................................... 5

2.5 DESVANTAGENS DAS ENDOCROWNS ........................................................... 6

2.6 CARATERÍSTICAS DA PREPARAÇÃO IDEAL DO DENTE PARA

ENDOCROWN ................................................................................................................... 7

III. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 10

IV. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 15

V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................... 16

VI. ANEXOS .................................................................................................................. 18

IX

Índice de figuras

Figura 1 - Classificação de endocrown, em função da quantidade de tecido dentário residual

após a preparação (Adaptado de Belleflamme et al., 2017)………………………………… 4

Figura 2 - Realização dos sulcos de guia sobre um dente isolado e in situ (Adaptado de Fages

e Bennasar, 2013)……………………………………………………………………………. 8

Figura 3 - Preparação do colar cervical com a broca paralela ao plano oclusal (Adaptado de

Fages e Bennasar, 2013)…..……………..……………………………………………………8

Figura 4 - Preparação axial realizada com uma broca cilíndrico-cónico, para ter a continuidade

da câmara pulpar e cavidade de acesso (Adaptado de Fages e Bennasar,

2013)….…...…………………………………………………………………………………..9

Figura 5 - Polimento do colar cervical (Adaptado de Fages e Bennasar, 2013)...…………10

X

Índice de tabela.

Tabela 1 - Comparação do endocrown versus coroa convencional para reabilitação do

DPE.........................................................................................................................................13

XI

Índice de abreviaturas:

CAD-CAM - Computer-Aided Design And Manufacturing

DE - Dentes endodonciados

DPE - Dentes posteriores endodonciados

mm - Milímetros

% - Porcentagem

° - Graus


1

I. INTRODUÇÃO

A restauração de dentes endodonciados (DE) tem sido considerada um procedimento desafiador

na odontologia restauradora, por causa do alto risco de falha biomecânica. Os dentes tornam-

se suscetíveis a fraturas como resultado de redução do teor de água e perda de integridade

estrutural associada a cáries dentárias, trauma ou procedimentos restauradores e/ ou

endodônticos (Lander e Dietschi, 2008). Geralmente os DE são mais propensos a fraturas do

que os dentes vitais. A falta de polpa dentária e, portanto, de estímulos sensoriais durante as

cargas funcionais faz com que os DE estejam sujeitos a uma maior sobrecarga mastigatória

(Bindl e Mörmann, 1999).

Antes do aparecimento das endocrowns, no caso de perda extensa de tecido coronário, as

restaurações de DE eram realizadas com espigões falsos cotos (imediatos ou fundidos) e coroas

totais (metalo-cerâmicas ou cerâmicas) (Dejak e Młotkowski, 2013; Flausino, 2016;

Zimmermann et al., 2018).

As endocrowns tornaram, assim, possível a restauração de dentes posteriores endodonciados

(DPE), com destruição coronária extensa, sem a utilização de espigões, utilizando toda a

extensão da câmara pulpar como recurso retentivo (Heck e Araujo, 2014).

Pissis foi o pioneiro na técnica de endocrown descrevendo “a técnica cerâmica de monobloco”,

onde a retenção da restauração residia na utilização de um cimento adesivo e a retenção

macromecânica era realizada na entrada dos canais radiculares (Pissis, 1995 cit. in Gresnigt et

al., 2016). Em 1999, foi introduzido o termo “endocrown” para descrever o tipo de coroas

cerâmicas monobloco utilizadas em DPE (Bindl e Mörmann, 1999; Biacchi e Basting, 2012;

Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015; Dalloul, Amal et al., 2016; Nassar e Al-houri, 2016;

Belleflamme et al., 2017).

Um dos grandes objetivos atuais da dentística, é restaurar os dentes com técnicas cada vez

menos invasivas e o mais biomiméticas possíveis. Hoje em dia, a evolução dos sistemas

adesivos e o desenvolvimento de materiais cerâmicos e resinosos mais resistentes permitem

uma preservação máxima dos tecidos duros dos dentes (Dejak e Młotkowski, 2013; Gulec e

Ulusoy, 2017; Tanrattana, Para e Jordan, 2017). Nos últimos anos, a inovação da tecnologia

Computer-Aided Design And Manufacturing (CAD-CAM) permitiu uma nova dimensão da


2

relação médico dentista-paciente na cadeira, bem como, a restauração de dentes com uma

extensa destruição coronária, bem como uma individualização destas.

Assim sendo, a técnica de endocrown tem demonstrado potencial para proporcionar uma função

e estética adequada, bem como, a manutenção da integridade biomecânica dos DPE e

estruturalmente comprometidos (Lander e Dietschi, 2008; Bernhart et al., 2010).

Dentro da evidência científica atual a escolha do tema “endocrown” para esta tese tornou-se

pertinente. Atualmente, a aparência física e harmonia do sorriso tem grande importância na

nossa sociedade, sendo a estética e a medicina dentária minimamente invasiva um dos campos

que mais gosto.

O objetivo geral a partir disso é abordar as endocrown como sendo uma opção para a

restauração de DPE. Nos objetivos específicos desta revisão narrativa da literatura salientam-

se: indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens das restaurações endocrown;

protocolo de preparação dentária das mesmas para restaurações endocrown; comparação da

técnica de coroa total convencional versus a técnica de endocrown na reabilitação de DPE.

1.1 MÉTODOS

A hipótese nula neste trabalho é se as endocrown são um tratamento restaurador válido para a

reabilitação de DPE.

Na elaboração do presente trabalho de revisão bibliográfica narrativa foi realizada uma pesquisa

através da consulta de livros e de bases de dados através das bibliotecas da Universidade

Fernando Pessoa e da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. A consulta

de livros foi realizada de forma direta, enquanto a pesquisa de base de dados foi realizada na

Pubmed/Medline, B-on, Lissa, ScienceDirect, Scielo, Cochrane Library, Ibecs, BBo-bireme e

Google Scholar. Para tal utilizou-se as seguintes palavras-chave: “endocrown”,

“prosthodontics”, “endodontically treated teeth”, “crowns”, ”post”, estabelecendo um limite

temporal de dez anos (2008-2018) e selecionaram-se os artigos em língua inglesa, portuguesa,

francesa e espanhola, tendo sido utilizados um total de 33 artigos (Anexo 1).


3

II. DESENVOLVIMENTO.

2.1 DEFINIÇÃO DE ENDOCROWN.

Em 1999, surgiu a primeira definição de endocrown como sendo, uma restauração que

compreendia uma coroa e um retentor central na câmara pulpar de DE sobre a forma de um

monobloco e sem ancoragem radicular (Bindl e Mörmann, 1999; Zhu et al., 2017; Zimmermann

et al., 2018).

Bindl e Mörmann definem a endocrown como “uma restauração que inclui a preparação de uma

margem externa de extremidade equigengival circular e uma cavidade de retenção central de

toda a câmara pulpar e que é aplicada de forma adesiva neste tipo de preparação dentária”

(Bindl e Mörmann, 1999).

Biacchi et al., (2013), definem endocrown como uma coroa de cerâmica total utilizada num

DPE que está ancorada na porção interna da câmara pulpar e externamente nas margens da

cavidade, obtendo-se assim a retenção macromecânica (fornecida pelas paredes pulpares) e a

micro-retenção (através da cimentação adesiva) (Biacchi e Basting, 2012).

Por sua vez, Bernhart e colaboradores (cit. in Belleflamme et al., 2017), definiram endocrown

como sendo a restauração indireta realizada num DE com redução de altura de apenas 2

milímetros (mm) e com pelo menos 2mm de retenção em altura, no interior da câmara pulpar

para obtenção da uma retenção e resistência ótimas (Einhorn et al., 2017).

2.2 CLASSIFICAÇÃO DE ENDOCROWN.

Mais de vinte anos após a primeira definição de endocrown foi realizada a primeira

classificação por Belleflamme e colaboradores (2017). A classificação divide as endocrowns

em 3 classes, em função da quantidade de tecido dentário residual após a preparação dentária.

A classificação foi baseada na análise de imagens clinicas e / ou modelos moldados por dois

avaliadores independentes. Classe 1 descreve uma preparação dentária onde pelo menos duas

paredes das cúspides têm uma altura superior a metade da altura original. Classe 2 descreve


4

uma preparação dentária onde apenas uma parede da cúspide tem uma altura superior a metade

da sua altura original. Classe 3 descreve uma preparação dentária onde todas as cúspides e as

paredes estão reduzidas em mais da metade da altura original (figura 1) (Belleflamme et al.,

2017).

Figura 1 - Classificação de endocrown, em função da quantidade de tecido dentário residual

após a preparação (Adaptado de Belleflamme et al., 2017).

2.3 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

Endocrown é uma restauração fixa, que tem como principal indicação a restauração de DE,

molares e pré-molares, severamente danificados, mesmo na presença de coroas clínicas curtas

(endocrown Classe 3), fatores de risco oclusais, como bruxismo e relações oclusais

desfavoráveis (Amal et al., 2016; Menezes-Silva et al., 2016; Belleflamme et al., 2017; Zhu et

al., 2017). Quando o DE tem uma perda inferior a metade (classe 2) da estrutura coronária está

aconselhada a restauração do dente com uma endocrown (Lander e Dietschi, 2008; Sevimli,

Cengiz e Oruç, 2015) (anexo 2). A restauração endocrown foi sugerida como uma alternativa

aos espigões falsos cotos (imediatos ou fundidos) e coroas totais (metalo-cerâmicas ou

cerâmicas) em dentes posteriores (Pissis, 1995 cit. in Gresnigt et al., 2016).

No entanto, elas estão particularmente indicadas no caso de: perda de dimensão vertical de

oclusão, substância dentária suficiente especialmente no esmalte e no caso de coroas clínicas

curtas (Veselinovic et al., 2008; Chang et al., 2009; Biacchi e Basting, 2012; Biacchi, Mello e

Basting, 2013; Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015; Amal et al., 2016; Menezes-Silva et al., 2016;

Tanrattana, Para e Jordan, 2017). Quando os molares e pré-molares apresentam limitações


5

anatómicas como: raízes curtas ou curvas, atresias, obliterações radiculares, dilacerações,

canais calcificados ou frágeis as endocrowns são também a melhor alternativa (Biacchi e

Basting, 2012; Aalou, 2013; Biacchi, Mello e Basting, 2013; Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015;

Menezes-Silva et al., 2016).

As endocrowns estão contra-indicadas se a adesividade não poder ser garantida (isolamento

deficiente), se a profundidade da câmara pulpar for inferior a 3mm ou se o contorno cervical

for menor que 2mm de largura sobre a maioria da circunferência dentária (Lin et al., 2010;

Fages e Bennasar, 2013).

2.4 VANTAGENS DAS ENDOCROWNS

O tratamento com endocrown apresenta vários avanços e vantagens em comparação com as

coroas totais convencionais.

As endocrowns são:

Menos invasivas (Chang et al., 2009; Lin et al., 2010; Biacchi e Basting, 2012; Aalou,

2013; Dejak e Młotkowski, 2013; Decerle et al., 2014; Heck e Araujo, 2014; Menezes-

Silva et al., 2016; Sedrez-Porto et al., 2016; Belleflamme et al., 2017; Tanrattana, Para

e Jordan, 2017; Zimmermann et al., 2018).

Biocompatíveis (Biacchi, Mello e Basting, 2013; Menezes-Silva et al., 2016).

Maior ou igual longevidade em relação às outras técnicas restauradoras (Aalou, 2013;

Heck e Araujo, 2014; Gresnigt et al., 2016).

Mais fácil de realizar o controlo da placa bacteriana, a inspeção clinico do médico-

dentista e a tomada de impressão porque as margens são supragengivais (Fages e

Bennasar, 2013; Gresnigt et al., 2016); evitando assim, dessa forma a necessidade de

cirurgia periodontal pré-protética (Decerle et al., 2014).

Inócuas na imagiologia médica: a cerâmica não causa nenhum artefacto e permite o

controlo de possíveis cáries secundárias (Bigot, 2015).


6

Passíveis de realização de retratamento endodôntico pois conservam a integridade

estrutural das raízes (Tanrattana, Para e Jordan, 2017).

Reduz o efeito de múltiplas interfaces (Lin et al., 2010; Biacchi e Basting, 2012; Hasan

et al., 2012; Amal et al., 2016), levando a uma boa distribuição das forças mastigatórias,

na interface dente / restauração, sendo estas adequadamente dissipadas ao longo da

estrutura dentária (Sedrez-Porto et al., 2016).

Realizadas sem espigão falso coto (Bindl e Mörmann, 1999; Belleflamme et al., 2017).

Estéticas e com excelentes resultados funcionais (Lander e Dietschi, 2008; Biacchi e

Basting, 2012; Heck e Araujo, 2014; Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015; Amal et al., 2016;

Gresnigt et al., 2016).

Realizadas em sessão única com simplificação dos passos (Chang et al., 2009; Biacchi

e Basting, 2012; Aalou, 2013; Biacchi, Mello e Basting, 2013; Fages e Bennasar, 2013;

Decerle et al., 2014; Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015; Amal et al., 2016; Belleflamme et

al., 2017; Shin et al., 2017; Tanrattana, Para e Jordan, 2017) e, portanto, com menor

tempo clínico (Chang et al., 2009; Biacchi e Basting, 2012; Amal et al., 2016; Sedrez-

Porto et al., 2016; Shin et al., 2017).

Menos dispendiosas (Chang et al., 2009; Biacchi e Basting, 2012; Aalou, 2013; Biacchi,

Mello e Basting, 2013; Heck e Araujo, 2014; Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015;

Belleflamme et al., 2017) e, portanto, melhor aceites (Amal et al., 2016).

Se utilizada a técnica de CAD/CAM a fresagem é mais precisa, permitindo uma

modelagem personalizada, a adaptação da superfície interna da restauração e a

replicação da morfologia oclusal são melhores (Chang et al., 2009).

2.5 DESVANTAGENS DAS ENDOCROWNS

As endocrowns, como todos os outros tipos de prótese fixa, também apresentam desvantagens,

tais como:


7

Utilização limitada na zona de pré-molares (Amal et al., 2016).

A região da furca é conhecida pela sua fragilidade, desta forma, o contacto direto entre

a cerâmica e o fundo pulpar deve ser evitado para reduzir a tensão sobre a furca (Fages,

Lambert e Durand, 2016).

Devido à preparação complexa, com múltiplos ângulos internos pode ser difícil a sua

realização clínica e durante a utilização da câmara ótica, dos sistemas CAD/CAM; uma

má leitura de algum ângulo, causado pela profundidade, pode criar uma sombra, o que

impede uma boa leitura da respetiva parede (Shin et al., 2017; Zimmermann et al.,

2018).

Devido a erros na técnica de fresagem dos monoblocos através do CAD-CAM estão

descritas desadaptações marginais que aumentam o risco de infiltração marginal, o que

pode causar a falha da prótese fixa e também do tratamento endodôntico (Zimmermann

et al., 2018).

2.6 CARATERÍSTICAS DA PREPARAÇÃO IDEAL DO DENTE PARA

ENDOCROWN

Nos primórdios a preparação para endocrown foi descrita como uma preparação cuja margem

gengival circunferencial deveria ter 1,0-1,2mm de profundidade e um preparo cavitário de

retenção central dentro da câmara pulpar (Pissis, 1995 cit. in Gresnigt et al., 2016).

Os princípios que regem a preparação dentária para as endocrown seguem os mesmos princípios

para as preparações de restaurações indiretas do tipo inlay e onlay: paredes axiais ligeiramente

expulsivas (10-12 graus) (º) e o fundo de câmara pulpar plano, com ângulos internos

arredondados. Para facilitar os passos subsequentes na toma da impressão, ajuste, cimentação

e uma menor acumulação de placa bacteriana a terminação cervical deve ser supra-gengival

(Fages e Bennasar, 2013; Gresnigt et al., 2016; Menezes-Silva et al., 2016).

Existem dois tipos de preparação para as endocrown: a butt-margin que corresponde a uma

simples redução na altura oclusal terminando nas paredes externas axiais em ombro ou a

preparação de um colar cervical (Sacrez, 2015). O tipo de preparação descrito, é a supra-


8

cervical butt-joint, sendo que o objetivo geral desta preparação é a obtenção de uma superfície

larga, uniforme e estável, que resista às forças de compressão (Fages e Bennasar, 2013).

Preparação oclusal:

O objetivo da preparação oclusal é diminuir a altura pelo menos 2mm em direção axial. A

redução pode ser feita através dos sulcos de 2mm de profundidade usando como guia uma broca

roda diamantada (anel verde) (figura 2). A broca é orientada ao longo do eixo principal do dente

e paralelo ao plano oclusal, obtendo uma superfície plana que determina o limite cervical (figura

3). Os diferentes níveis entre os diversos segmentos do contorno cervical devem ter um declive

de mais de 60° para evitar o efeito escada (Fages e Bennasar, 2013; Amal et al., 2016; Fages,

Lambert e Durand, 2016).

A porção oclusal das endocrowns geralmente tem uma espessura de cerâmica de pelo menos

3mm (Bindl e Mörmann, 1999).

Figura 2 - Realização dos sulcos de guia sobre um dente isolado e in vitro (Adaptado de Fages

e Bennasar, 2013).

Figura 3 - Preparação do colar cervical com a broca paralela ao plano oclusal (Adaptado de

Fages e Bennasar, 2013).


9

Preparação do fundo de cavidade

Na entrada dos canais radiculares remove-se a guta-percha até uma profundidade máxima de

2mm, a fim de aproveitar a anatomia em forma de sela do fundo da câmara pulpar. Essa etapa

deve ser executada com um instrumento não abrasivo para preservar a integridade da entrada

do canal. A dentina deve ser deixada intacta (Fages e Bennasar, 2013; Amal et al., 2016; Fages,

Lambert e Durand, 2016). No entanto, Pissis em 1995 (cit. in Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015)

havia sugerido para a entrada dos canais radiculares uma preparação de 3mm de diâmetro e

5mm de profundidade para o primeiro pré-molar maxilar e 5mm de diâmetro e 5mm de

profundidade para os molares. Lin et al., 2010 (cit. in Einhorn et al., 2017) sugerem um recurso

retentivo de 2mm para fornecer as características ótimas de retenção e resistência.

Preparação axial

O objetivo da preparação é eliminar as irregularidades da cavidade de acesso. Para isso, usa-se

uma broca diamantada verde de forma cilíndrica-cónica, que tem uma convergência total de 7°

(figura 4). Orienta-se a broca paralela ao longo do eixo do dente, sem pressão excessiva e sem

tocar no fundo do dente. A cavidade deve ter uma profundidade de mais 3mm (Fages e

Bennasar, 2013; Amal et al., 2016; Fages, Lambert e Durand, 2016). Pissis em 1995, não

indicou com precisão as dimensões da preparação da cavidade de retenção central (cit. in

Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015).

Figura 4 - Preparação axial realizada com uma broca cilíndrico-cónico, para ter a continuidade

da câmara pulpar e cavidade de acesso (Adaptado de Fages e Bennasar, 2013).

Polimento do colar cervical

http://www.jcda.ca/uploads/d140/fig4large.jpg


10

A broca cilíndrica-cónica diamantada com um diâmetro mais largo é utilizada sobre toda a

superfície do colar cervical para eliminar as micro-irregularidades e produzir uma superfície

plana e polida (figura 5). A linha de contorno deve ser regular, para facilitar a impressão digital

(Fages e Bennasar, 2013; Amal et al., 2016; Fages, Lambert e Durand, 2016).

Figura 5 - Polimento do colar cervical (Adaptado de Fages e Bennasar, 2013).

Limpeza da câmara pulpar

Recomenda-se o uso de ultrassons para limpar completamente a câmara e o fundo pulpar. A

abrasão não é indicada. A broca utlizada aqui, tem a mesma conicidade que para a preparação

axial mas o diâmetro deve ser mais largo e o grão fino (Fages e Bennasar, 2013; Amal et al.,

2016; Fages, Lambert e Durand, 2016).

III. DISCUSSÃO

Os DE são geralmente mais suscetíveis à fratura que os dentes vitais (Bindl e Mörmann, 1999).

Os DE reabilitados sem recurso a coroas têm um risco de fracasso seis vezes superior do que

quando são reabilitados com uma coroa fixa (Amal et al., 2016). Uma das técnicas para

reabilitar os DPE é a endocrown. Nas endocrowns não se utilizam espigões e não se faz,

normalmente, preparação com vista à obtenção de efeito ferrule, o que permite preservação de

dentina e esmalte (Chang et al., 2009; Heck e Araujo, 2014; Sedrez-Porto et al., 2016;

Belleflamme et al., 2017). No entanto, o estudo in vitro de Einhorn et al., (2017) colocou em

questão se não seria melhor a utilização de uma preparação com efeito ferrule na realização de

endocrowns em molares inferiores. Os autores avaliaram o desempenho mecânico de


11

endocrowns realizadas pelo protocolo clássico versus endocrowns realizadas sobre preparações

com efeito ferrule.

Os autores concluíram que as endocrowns com efeito ferrule demonstraram significativamente

uma maior resistência às cargas indutoras de fractura apesar de não haver diferenças no stress

induzido pelas cargas entre os dois tipo de preparação. Os autores indicaram que mais estudos

deverão ser realizados de forma a perceber se a preparação clássica das endocrown deve ser

alterada.

Nas endocrowns obtém-se retenção e resistência na cavidade resultante da câmara pulpar e/ou

entrada dos canais radiculares, mas ao contrário dos espigões falso coto, isso não leva à

fragilização da raiz o que diminui o risco de fratura radicular (Guo et al., 2016; Tanrattana, Para

e Jordan, 2017) bem como, de contaminação do sistema de canais radiculares (Lander e

Dietschi, 2008; Chang et al., 2009; Belleflamme et al., 2017).

No entanto, Gulec e Ulusoy (2017), quiseram verificar se a endocrown com extensões intra-

radiculares (3 mm) teriam um melhor comportamento mecânico que o obtido na preparação

clássica em que a retenção mecânica seria apenas obtida na câmara pulpar. Os autores

realizaram um estudo de análise de elementos finitos e verificaram, nos pré-molares maxilares,

que a endocrown com extensões intra-radiculares protegem melhor as estruturas remanescentes

do que a preparação clássica mas que em ambos os casos, o stress no esmalte acumula-se na

região cervical, e, na dentina acumula-se na região da furca, resultando na potencial fragilização

desta zona.

No que se refere a avaliar a diferença entre as endocrowns e as coroas convencionais com

espigões falsos cotos, vários estudos foram realizados. No estudo de análise de elementos

finitos de Dejak e Młotkowski, (2013) os autores pretenderam avaliar a diferença de tensão nos

molares mandibulares reabilitados com endocrown versus os reabilitados com coroas cerâmicas

reforçada com leucita e espigão de fibra de vidro ou de níquel titânio, em simulação

mastigatória. Os autores concluíram que o stress na interface cimento-dentina foi superior nos

grupos com espigão e que, portanto, as endocrown mostraram uma maior resistência ao fracasso

mecânico. Segundos o modelo de elementos finitos idealizado pelos autores as endocrowns

cerâmicas cimentadas em molares, sobre cargas fisiológicas, não devem sofrer danos ou

descimentação. Helal e Wang, (2017), também num estudo de elementos finitos, chegaram


12

também à mesma conclusão que as endocrown em molares mandibulares demonstram menor

stress ao nível da dentina que as coroas convencionais com coto imediato em resina e espigão

em fibra de vidro e que, sobre cargas funcionais, são menos suscetíveis a fracasso que estas.

Lin et al., (2009), usando um modelo de elementos finitos e análise Weibull, avaliaram o risco

de fracasso mecânico em pré-molares maxilares com grande destruição coronária (restauração

mesio-ocluso-disto-palatina) e reabilitados com endocrowns, onlays e coroas totais cerâmicas

obtidas por CAD/CAM. Os resultados mostram que os valores de tensão no esmalte, dentina e

no cimento foram menores na endocrown do que nas outras duas restaurações. Os autores

concluíram que a probabilidade de fracasso nas endocrowns foi equivalente às coroas totais (1

percentagem) (%) e muito menor que nos onlays (27,5%) e que ambas as técnicas (coroa e

endocrown) apresentam numericamente uma longevidade semelhante na reabilitação de pré-

molares. No entanto, já em 2010, Lin e colaboradores, num outro estudo de elementos finitos

avaliaram o risco de fratura e força de fadiga do pré-molar maxilar. Os autores concluíram que

as endocrowns apresentaram uma maior resistência à fratura do que a configuração clássica de

coroa.

Na revisão sistemática e meta-análise de Sedrez-Porto et al., (2016), os autores indicam que a

taxa de sucesso das endocrown varia ente 94% e os 100%. Quando comparadas, as endocrowns,

em estudos in vitro, com as coroas convencionais, em dente posteriores, os autores concluíram

que não são encontradas diferenças estatísticamente significativas, no entanto, as endocrowns

apresentaram um melhor comportamento do que as restaurações com resinas compostas e que

os inlays/ onlays. Contudo, os autores concluem que mais estudos serão necessários para validar

estes resultados. Segundo o estudo retrospetivo dos casos documentados de endocrown,

Belleflamme et al., (2017) estimaram que a taxa de sobrevida das endocrown é de 99.0% e que

a taxa de sucesso é de 89.9%. Aplicando o coeficiente estimado de Kaplan-Meier a 10 anos, os

autores indicam que a taxa de sobrevida deverá ser de 98.8% e que a taxa estimada de sucesso

deverá ser de 54.9%. Os autores indicam que são várias as causas de fracasso mas que muitas

vezes não estão diretamente relacionadas com as endocrown, nomeadamente, por cárie

secundária ou doença periodontal, no entanto, não foi possível obter correlações estatísticas das

causas de fracasso com os dados clínicos disponíveis. Contudo, os autores concluíram que até

à data é possível afirmar que as endocrowns têm demonstrado constituir uma abordagem fiável


13

para restaurar molares endodonciados, mesmo na presença de extensa perda de tecido coronário

ou fatores de risco oclusais, como bruxismo e relações oclusais desfavoráveis. No entanto, em

relação à utilização de endocrown em pré-molares a literatura não é consensual. Estudos

constataram que as endocrowns para pré-molares maxilares tiveram maior resistência à fratura

do que as coroas convencionais (Chang et al., 2009), enquanto outros relataram que

endocrowns têm sido inadequados para pré-molares quando comparadas com as coroas

convencionais (Bindl e Mörmann, 1999; Bernhart et al., 2010; Guo et al., 2016), considerando

que o risco de fracasso é maior porque estes têm menos estrutura dentária remanescente, uma

menor área de adesão, uma coroa mais alta que larga, o que aumenta o efeito de alavanca e que

estes são dentes mais suscetíveis a receberem forças laterais ou oblíquas, o que pode provocar

mais fraturas (Lin et al., 2010; Sedrez-Porto et al., 2016 Belleflamme et al., 2017; Helal e

Wang, 2017 ; Zhu et al., 2017). No entanto, Chang et al., (2009), concluíram que as endocrowns

fornecem uma alternativa, especialmente em situações como canais radiculares alargados,

comprimento clínico inadequado da coroa e espaço interoclusal insuficiente e Biacchi e

Basting, (2012), concluiram que as endocrowns tem vantagens em termos de preço e tempo

clínico.

No que se refere à utilização dos sistemas CAD-CAM para confeção de endocrowns estes

contribuem para melhorar a sua qualidade comparados à técnica laboratorial convencional,

levando a uma maior resistência à fratura, uma homogeneidade estrutural, a preparação mais

conservadora e numa única sessão, conseguindo-se um bom ajuste marginal e boa estética

(Sevimli, Cengiz e Oruç, 2015).

Na Tabela 1 é apresentada uma comparação das diferenças entre a utilização de endocrowns e

de coroas convencionais com espigão falso coto para a reabilitação de DPE.

Tabela 1 - Comparação da endocrown versus coroa convencional para reabilitação de DPE.

Endocrown Coroa convencional

Preservação dos tecidos Sim (canais radicular)

Técnica minimamente

invasiva

Não (esmalte e dentina)

Efeito ferrule Não- técnica adesiva Sim- Efeito ferrule


14

Relação interoclusal/Coroa

clínica curta

Vantagem (mais resistentes

às forças oclusais)

Desvantagem

Interface Monobloco, única (esmalte/

dentina-cerâmica)

Múltiplas (esmalte, dentina,

espigão, resina, cerâmica)

Anatomia radicular Complexa- raízes curtas,

curvas, obliterações,

dilacerações, canal

calcificados e frágeis

Simples- canais radiculares

retos

Longevidade Similar ou maior Similar ou menor

Número da consulta Única sessão Múltipla consulta

Custo Diminui Aumenta

Risco Descolamento da prótese fixa Fissura, perfuração e

contaminação da endodontia

Fracasso endodôntico Retratamento possível Riscos mais elevados ao

tentar o retramento

Com esta revisão bibliográfica narrativa verificou-se que a utilização das endocrowns no

tratamento de DPE é uma opção terapêutica válida. No entanto, uma dificuldade encontrada na

avaliação da literatura é que a maioria dos estudos com endocrowns são in vitro ou apresentados

sob a forma de casos clínicos, pelo que a extrapolação de resultados não pode ser realizada na

totalidade. Assim, são necessários mais estudos clínicos longitudinais para avaliar a sua

sobrevida e sucesso comparativamente com as outras técnicas reabilitadoras, nomeadamente,

com as coroas convencionais com espigão falso coto. Serão, também, necessários estudos

clínicos que permitam definir claramente as indicações clínicas das endocrowns (se poderão ser

realizadas em pré-molares e em dentes anteriores), bem como, qual a preparação ideal para

maximizar a sua sobrevida.


15

IV. CONCLUSÃO

As endocrowns são uma reabilitação de prótese fixa baseada em conceitos atuais: odontologia

minimamente invasiva, utilização de sistema adesivo, utilização de materiais restauradores

biomiméticos e poder fazer recurso da técnica de CAD/CAM.

As endocrowns são uma alternativa às coroas convencionais especialmente quando os dentes

apresentam uma anatomia radicular atípica (raízes bifurcadas ou canais calcificados) ou

anatomia dentária desfavorável (coroas clinicas curtas) ou ainda, quando há falta de espaço

interoclusal. No entanto, a literatura ainda não aceita que esta seja a primeira escolha em todos

os casos de DPE. Contudo, o tempo de preparação, a facilidade, o custo e a preservação do

tecido dentário são pontos fortes que indiciam que esta técnica restauradora, num futuro

próximo, tenha uma utilização clínica mais abrangente com a inerente satisfação funcional e

estética dos pacientes.

.


16

V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Zimmermann, M. et al. (2018). Three-dimensional digital evaluation of the fit of endocrowns fabricated from

different CAD/CAM materials. The American College of Prosthodontists, pp. 1–6.


18

VI. ANEXO

Anexo 1 – Pesquisa a partir das bases de dados, e do Programa End NoteTM X8

B-on:

(n=243)

Pub Med:

(n= 22)

Iden

tifi

caçã

o

N. de relatos através da pesquisa de bases de dados

(n = 318)

185 N. de relatos após eliminar os duplicados

(n = 133)

N. de artigos em texto completo

avaliados para elegibilidade

(n = 49)

N. relatos incluídos:

todos tipos de

estudo/artigos

N. de relatos

excluídos:

“Anterior teeth”

Patrocinador por

marcas comerciais

(n =84)

+1 artigos fora do

limite temporal

N. de estudos incluído

(n = 32)

Sel

eção

In

clusã

o

Ele

gil

ibil

idad

e

Science

Direct : (n=51)

Lissa: (n=1)

Scielo (n=1)


19

Anexo 2 - A pirâmide invertida do plano de tratamento DEP em função da perda coronal.

(Adaptado de Bigot, 2015)

perda minimal da estrutura coronal

restauração adesiva simple

perda inferior da metade da estutura coronal

endocrown

perda superior da metade da estutura coronal

restauração corono-radicular

perda da totalidade de estrutura coronal

extração

Documents

Alizée Durant - Fernando Pessoa University · 2019. 2. 1. · Alizée Durant Endocrown- uma opção na restauração de dentes posteriores endodonciados Trabalho apresentado à Universidade