Algoritmos en Español de las enfermedades de tracto genital inferior

8/18/2019 Algoritmos en Español de las enfermedades de tracto genital inferior

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American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

Sociedad Americana para el est

enfermedades del tracto genital

Recolas Adel c


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Aunque estas recomendaciones estan basadas en la evidenciadonde ha sido posible, en ciertas situaciones clinicas laevidencia de peso es limitada y en estos casos estas

recomendaciones, por necesidad, se han basado enopiniones expresadas mediante consenso entre expertos . Esimportante reconocer tambien que estas recomendacionesno deben sustituir el buen juicio clinico. Este juicio clinicodebera utilizarse al aplicar cualquiera de estasrecomendaciones a un paciente especifico puesto que esimposible desarrollar guias aplicables a todas las situaciones.Finalmente, tanto los clinicos asi como sus pacientesdeberan entender que aunque la mayoria de los casos decancer de cuello uterino pueden prevenirse medianteprogramas de cribaje y el manejo de las lesionesprecancerosas, ninguna modalidad sera 100% efectiva y elcancer invasor puede aparecer entre algunas de las

mujeres que participen en estos programas de prevencion.La nomenclatura utilizada para la clasificacion citologica esel Sistema Bethesda 2001. Esta terminologia utiliza lascategorias LSIL y HSIL al referirse a las lesiones precursorasde bajo y alto grado respectivamente. Al manejar elprecancer cervical, esta clasificacion utiliza dos categorias,aplicando la categoria de neoplasia cervical intraepithelialgrado 1 (NIC 1) a las lesiones de bajo grado, y la de neoplasiacervical intraepithelial grado 2,3 a las de alto grado. Siseguimos la clasificacion recomendada por el grupo detrabajo LAST en 2012, NIC 1 es equivalente al diagnosticoanatomopatologico de LSIL y NIC 2,3 es equivalente al deHSIL. Debe notarse que el diagnostico citologico de LSIL noes equivalente al diagnostico anatomopatologico de NIC 1 yel de HSIL no es equivalente al diagnosticoanatomopatologico de NIC 2,3. Estas recomendaciones

omentarios Generales

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ntrodu iónCitologiaDesde la publicacion de las recomendaciones medianteconsenso de 2006, nuevas recomendaciones para eltamizaje del cancer del cuello uterino han sido publicadas y

se cuenta con nuevos datos relacionados con el tamizaje yel seguimiento, al igual que el manejo del pre-cancer, atraves de un periodo de nueve años en mujeres atendidasen la institucion Kaiser Permanente Northern California.Ademas, las mujeres de menos de 21 años no estan siendosometidas al tamizaje para el cancer del cuello uterino y elco-test para la deteccion de tipos de VPH de alto riesgo, yse ha estado utilizando la citologia para el tamizaje demujeres de 30 años de edad o mayores.Por este motivo, en el año 2012 la American Society forColposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), en

colaboracion con otras 24 sociedades profesionales,agencias federales, y organizaciones internacionales, inicioun proceso para actualizar las recomendaciones de manejode 2006. Este proceso culmino en una conferencia de

consenso llevada a cabo en los National Institutes of Health enseptiembre de 2012. El actual informe proveerecomendaciones actualizadas para el manejo de mujeres conanormalidades citologicas. Una discusion mas a fondo fuepublicada en las revistas Journal of Lower Genital TractDisease y Obstetrics and Gynecology y esta disponible en lapagina web de la ASCCP www.asccp.org.

Anatomia PatologicaEl manejo apropiado de las mujeres que presentan lesionesprecancerosas confirmadas mediante biopsia es uncomponente esencial de todo programa de prevencion delcarcinoma de cervix. Aunque se desconoce el numeropreciso de mujeres en quienes se diagnostican lesionescervicales precancerosas en los EE UU, se tiene la impresiongeneral de que esto ocurre con frecuencia. En los años 2001y 2006, la American Society for Colposcopy and Cervical

Pathology, conjuntamente con 28 sociedades profesionales,agencias federales, e organizaciones internacionales,organizo procesos para desarrollar y actualizarrecomendaciones mediante consenso para el manejo del

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Citologia insatisfactoria

VPH negativo

(edad ≥30)

Manejo segunrecomendaciones

Anormal Nega t vo Insatis

Tamizaje de Rutina (VPH-/ desconocido ) o

Citologia derepeticion a los

2-4 meses

VPH desconocido(cualquier edad)

Cotes t ng @ 1 año (VPH+)© Derechos protegidos 2013 American Society for Colposcopy and Cervical P

Citologia insatisfactoria

ASCCP


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Citologia negativa y VPH Negativo

≥ ASC o

VPH positivo

Cotesting derepeticion

@ 3 años

VPH 16 o 18 Positivo

Colposcopia


ASCCP

Citologia normal, Test VPH positivo

Manejo de Mujeres de edad >30 con citologia negativa pero Test de Genotipos VP

Gen A

Cotesting derepeticion @ 1 año

Aceptable

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Negativo > ASC

Tamizajede Rutina +

VPH Positivo(manejar al igual que mujeres con LS

citologia escamosa de bajo grado)


ASCCP

*El manejo varia si la mujer estáembarazada o edad entre 21 a 24+

Citologia en 3 años

Manejo de Pacientes con Celulas Escamosas Atipicas de Signicado Indeterminado

Citologia derepeticion

@ 1 año Ac eptable

Test dPr

ColposcopiaSe preere legrado endocervical si no hay

lesion yen aquellas con colposcopia no satisfactoria;

aceptable para las demas.

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ASC-US


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Negativo, ASC-USo LSIL

ASC-H, AGC, HSIL

Negativo x 2 > ASC Tamizaje

de Rutina

Citologia de repeticion @12 meses

Manejo de Mujeres de Edad 21-24 con Citologia Escamosa de Significado Ind(ASC-US) o Lesion Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LS

Mujeres edad 21-24 con ASC-US o LSIL

Colposcopia

VPH PositivoCitologia de repeticion @

12 mesesPreferido


ASC-US o LSIL: Edad 21-24


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Colposcopia

Sin NIC2,3Cotesting de

repeticion@ 3 años

Manejo segun

LSIL sin test de VPH

Preferido

Cotesting de@ 1 año

Aceptable

≥ ASC o

VPH positivoCitologia Negativa y

VPH Negativo

No embarazada y sin lesion identicableExamen colposcopico no satisfactorioColposcopia satisfactoria y lesion identicada

Manejo de Mujeres con Lesion Escamosa Intraepitelial

recomendaciones ASCCP re

repeticion

* El manejo varia si la mujer está embarazadao edad entre 21 a 24ǂ Manejo de mujeres de edad entre 25 a 29 noacompañada por prueba de VPH

LSIL con test de VPH negativo Entremujeres ≥ 30 años con cotesting



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ColposcopiaPreferido

Mujeres Embarazadas con LSIL

Posp(hasta

^ En mujo colpos

NIC2,3No NIC2,3^

Evaluacion post-parto Manejo segunrecomendaciones ASCCP

LSIL: M

Manejo de Mujeres Embarazadas con Lesion Escamosa Intraepitelial de Bajo G



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Colposcopia Irrespectivamente dela deteccion o ausencia de VPH

N

Manrecome

A

Sin NIC2,3


ASCCP

* Opciones para manejo pueden variar si edad entre 21 a 24 años.

Manejo de Mujeres con Celulas Atipicas Escamosas:a Descartar Lesion Escamosa de alto Grado (ASC-H)*



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Sin NIC2,32 CitologiasNegativas

Consecutivas y

Sin lesioncolposcopica de

Alto Grado

Tamizajede Rutina

Observacion con Colposcopia yCitologia*

a intervalos de 6 meses por lo menos por 2 años

Colposcopia(La conizacion inmediata por asa diatermica (LEEP) es

inaceptable.)

*Si Colposcopia es satisfactoria y muestra endocervical es negativa. De otromodo esta indicado un procedimientodiagnostico escisional.+No aplica en casos de embarazadas

HSILPersistente por 24 meses

sin identificar NIC 2,3

ProcedimientoEscisional

Diagnostico +


ASCCP

Otrosresultados

Manejo de mujeres de edad 21-24 a ñ os con ASC-H, a descartar lesioL esion escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)

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Opciones para manejo pueden variar si la mujer e s ta*embarazada, es postmenopausica, o edad entre 21 - 24+ No aplica en casos de embarazadas o edadentre 21-24

Sin NIC2,3

Manejrecomen

A


HSIL

Manejo de Mujeres con Lesión Intra-epitelial de Alto Grado (HS

Conizacion inmediata por asa diatermic a (LEEP )+

ColpoO

(con evalua


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Todas las subclasificaciones (exceptuando celulas

endometriales atipicas)

Colposcopia (con muestra endocervical)y Muestra de endometrio (si > 35 años o factores de riesgo para neoplasia del

endometrio)*

* incluye sangrado vaginal de causa desconocida o condiciones que sugierenanovulación crónica.

Evaluación Inicial de la Mujer con Células Glandulares At

AGC

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Sin NIC 2+, AIS , o Cancer

Ambas PruebasNegativas

Cualquier Resultado Anormal

NIC2+ pero sinNeoplasia Glandular

(fa

Manejo de Mujeres con Células Glandulares Atipicas (AGC)

Citologia inicial AGC-NOS

+ Debe p

evaluabl


ASCCP

Cotesten 12 y 24 meses

Cotest

en 3 años. Colposcopia

AGC, Manejo subsiguiente

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Cotesting en 12 meses

Citologia Negativa y VPH(-)

> ASC o VPH(+)

Colposcopia

Re-evaluacion ajustada* ala edad en 3 años.

Sin NIC NIC2,3 NIC1

Si persiste por lomenos 2 años

Citologia negativa +/-

VPH(-)

Tamizaje de Rutina +

Manejo de Mujeres con un Diagnostico AnatomopatologiIntraepitelial Grado 1 (NIC1) precedido de una Citologia "Minimam

Continuar seguimiento

NIC 1 precedido por una CitologiaMinimamente Anormal

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sin tratamiento *


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Cotesting en 12 y 24 meses*

Re-evaluacionajustada a la

edaden 3 años +

Colposcopia

VPH(+) o Cualquieranormalidad

citologicaexcepto HSIL

VPH(-)y

Citologia Negativaen ambas visitas

HSILen cualquier visita

ProcedimientoEscisional

Diagnostico ^O

*Solo si la colposcopia es satisfactoria y el legrado endocerv

^ Excepto en poblaciones especiales de pacientes (puede inc+Citologia si edad


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< ASC-H o HSIL > ASC-H o HSIL


Negativa > ASC

Tamizajede Rutina


Colposcopia

de Neoplasia Intraepitelial Grado 1 (NIC1)Precedido por ASC-US o LSIL

Manejo segun rede edad entre

recomendacione

Manejo de Mujeres 21-24 Años de Edad sin lesion o con Diagnostic

NIC 1: edad 21 24

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Escision † o Ablacion de la Zona de Transformacion*

Cotesting a los 12 y 24 meses

Cualquier p

ProcedimientoDiagno

Colposcopia satisfactoriaColposcopia no sNIC2,3 recidivan

legrado end

Resultados Negativos x2

Cotesting de repeiticionen 3 años

Tamizaje de Rutina

Manejo de Mujeres con un Diagnostico Histologico de Neoplasia Intraepitelial Grado 2,3 (N

*Manejo varia en circunstanciasespeciales o en caso de

embarazadas o edad entre 21-24.† Si se identifica NIC2,3 en elmargen de una pieza quirurgicaescisional o en el legradoendocervical concurrente, se

prefiere obtener citologia ylegrado endocervical a los 4-6meses, pero es aceptable repetirel procedimiento escisional y lahisterectomia es aceptable si lare-escision es imposible.


M


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Mujeres Jovenes con NIC 2,3

Impresion colposcopica empeora ocitologia o impresion colposcopica de

alto grado persisten por 1 año.

Citologia negativa ycolposcopia normal x2

Se Recomienda RepetirColposcopia/Biopsia

Observacion con Colposcopiay Citologia

cada 6 meses por hasta 12 meses

E sZon

El t ratamiento y el manejo conservador mediante observacion son igualmente aceptables siem

cuando la colposcopia sea satisfactoria. Si se especifica NIC2, se prefiere el manSi se especifica NIC3 o la colposcopia es no satisfactoria, se prefiere el tratamiento.

Cotest e n 3 años

Cotest e n 1 año

Ambas pruebas negativas

Uno u otrotest es

anormal.

NI

Manejo de Mujeres Jovenes en Circunstancias Especiales con Diagnostico de NConfirmado Mediante Biopsia

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Bordes quirurgicos positivos o muestreo endocervical positivo

Histerectomia-Preferible Manejo Cosi se des

*Utilizando una combinacion de cotest y colposcopia con muestreo endocervical

Se Recomienda Repetir la Escision

Reevaluar*en 6 meses es acepta

Manejo de Mujeres con Adenocarcinoma In Situ (AIS) Diagnosticado median

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Manejar al igual queNIC1

Lesion Escamosa deBajo Grado (LSIL)*

* Resultados anatomopatologicossolamente

Man

Lesió Alt

Guias temporeras para el manejo de informes que utilizen la terminoloLAST para los diagnosticos anatomopatologicos.

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La colposcopia es el examen del cervix o cuello, uterino,a vagina, y en algunos casos la vulva, utilizando uncolposcopio luego de la aplicacion de una solucion

de acido acetico al 3-5% combinada con laobtencion de biopsias dirigidas por colposcopia detoda lesion donde se sospeche neoplasia

a muestra endocervical incluye tejido obtenidoutilizando una legra endocervical para su analisisanatomopatologico o una obtenida por un cepilloendocervical para su evaluacion citologica.

a evaluacion endocervical consiste del proceso de

evaluar el canal endocervical para detectar lapresencia de neoplasia utilizando el colposcopio oel muestreo endocervical.

El procedimiento escisional diagnostico consiste enobtener una pieza quirurgica representativa de lazona de transformacion y el canal endocervical para

su evaluacion anatomopatologica, e incluye laconizacion mediante laser, conizacion en friomediante bisturi, conizacion por asa diatermica(LEEP o LLETZ), y conizacion mediante asa.

Una colposcopia satisfactoria indica que la unionescamocolumnar y los limites de cualquier lesionvisible pueden ser visualizados en su totalidadutilizando el colposcopio.

a muestra de endometrio incluye tejido obtenidopara su evaluacion anatomopatologica medianteaspiracion, biopsia, "dilatacion y legrado", ohisteroscopia.

Terms Utilized in the Consensus Guidelines

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Definiciones


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Sociedad Americana para el estudio de las enfermedadesdel tracto genital inferior desde el 1964

www asccp

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