Alergia La Intepatura de Insecte 2

CURS IX

ALERGIA LA ÎNŢEPĂTURĂ DE INSECTE

Laura Marusciac

Alergia la înţepătură de insecte

1. Introducere

2. Insecte

3. Reacţii la înţepătura de himenoptere

4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere

5. Terapia în înţepătura de himenoptere

6. Alergia la alte insecte

2

Introducere

• Problemă majoră de sănătate• 95% dintre indivizi au fost înţepaţi cel puţin

odată în viaţă• Aprox. 10 mil. persoane înţepate/an în SUA

3

•9 – 28% prezintă sensibilizare la venin de insecte –Gradul de expunere la venin–Distribuirea şi comportamentul insectelor

•Reacţii sistemice manifestări care ameninţă viaţa (anafilaxie):–~3% dintre adulţi–0,4 – 0,8% dintre copii


1. Introducere

2. Insecte





4

Clasa Insecta, ordinul Hymenoptera• Aparatul înţepător este un

ovipozitor modificat doar femelele înţeapă

• Motivaţie:1. Apărarea proprie / cuibului2. Ofensivă scoaterea din

luptă a prăzii şi capturarea acesteia

• Himenopterele cu importanţă în alergii fac parte din 3 familii: – Apidae– Vespidae– Formicidae

1: Tâmplă; 2: Vertex; 3: Ocel; 4: Ochi compuşi; 5: Clypeus; 6: Antenă; 7: Gene; 8: Mandibulă; 9: Membru anterior; 10: Membru mijlociu; 11: Femur; 12: Tibie; 13: Pinten tibial; 14: Tars; 15: Gheară tarsală; 16: Membru posterior; 17: Stern; 18: Ac; 19: Tergit; 20: Aripă posterioară; 21: Aripă anterioară

A: Cap B: ToraceC: Abdomen

5

Taxonomia ordinului Hymenoptera

Familie Subfamilie Denumire ştiinţifică Denumire comună

Apidae

Apis mellifera Albină

Bombus spp. Bondar

Megabombus spp.

Halictus spp. Albină cu brâu

Dialictus spp.

VespidaeVespinae

Vespula spp. Viespe

Dolichovespula arenaria Viespe galbenă

Dolichovespula maculata Viespe americană

Polistinae Polistes spp. Viespe de hârtie

Formicidae

Solenopsis invicta Furnica de foc

Myrmecia spp. Furnică-buldog

Pogonomyrmex spp. Furnică de recoltă

Pachycondyla spp.6

Apidaele• Albinele

– Domesticite pentru polenizare, miere, ceară

– Docile şi înţeapă rar, dacă nu sunt provocate

– Acul se detaşează de corp după înţepare deces

– Înţepături frecvente: copiii care aleargă desculţi, cei care îngrijesc plante cu flori

– Albinele africanizate (killer bees) - mai agresive, formează roiuri şi înţeapă frecvent

• Bondarii – Sunt docili şi înţeapă rar– Reacţiile încrucişate cu veninul altor

apidae sunt foarte limitate– Reacţiile sistemice apar în zone foarte

populate

Albină

Bondar 7

Vespidaele• Acul de obicei nu se detaşează pot

înţepa de mai multe ori• Viespile

– Caută mâncare la mesele de picnic, tomberoane, livezi

– Sunt foarte agresive şi înţeapă neprovocate, mai ales toamna

– Stup în crăpăturile zidurilor sau pe pământ

– Viespile galbene îşi fac stup în copaci, iar vibraţiile le pot provoca

• Viespile de hârtie– Zbor caracteristic, cu picioarele

atârnânde– “Talie” foarte îngustă– Diferite culori: maro, roşu, negru,

dungat– Mai puţin agresive decât viespile

Viespe

Viespe de hârtie 8

Alte insecte care înţeapă/muşcă• Rar produc alergii severe• Mai frecvent reacţii locale extinse• Formicide

– Când muşcă, se ancorează cu mandibula, înţepând de mai multe ori cu un ac situat la nivelul abdomenului

• Insecte care muşcă– Veninul este secretat de către

glandele salivare şi nu are legătură cu veninul de Hymenoptere

PloşniţeŢânţariTăuniPureci

Furnică de foc

Tăun 9


1. Introducere

2. Insecte





10

Reacţiile normale localizate

• Limitată la aria înţepată

• Congestie locală

• Edem local

• Tranzitorie, dispare în câteva ore

• NU necesită tratament

• Eventual analgezice şi comprese reci

• Înţepăturile, spre deosebire de muşcături, sunt întotdeauna dureroase

• Risc de infecţie

11

Reacţiile normale localizate

12

Reacţiile locale extinse

• Edem şi eritem intens, pe arie extinsă, uneori afectând tot membrul înţepat, cu reacţie limfangitică înspre axilă sau zona inghinală

• Edemul atinge apogeul la 24-48 ore, şi se menţine până la 10 zile

• Posibil: fatigabilitate, greaţă, stare de rău

• Risc de compresie locală, mai ales la cap şi gât

13

Reacţiile locale extinse

14

Reacţiile locale extinse• Se administrează aspirină şi antihistaminice• În reacţiile severe: prednison, 40-60 mg/zi, 2-3 zile• DDx: infecţii, celulită• Risc de reacţii extinse şi la înţepăturile ulterioare• Risc de anafilaxie (< 5%)• Nu sunt candidaţi pentru imunoterapie• Nu necesită teste cutanate

15

Anafilaxia• 0,4 – 3% din înţepături• Mai frecvent la persoanele < 20 ani, M:F = 2:1 expunere diferită• ~1/3 dintre cei înţepaţi au istoric personal de atopie• Mai frecvent după înţepături la cap şi gât• Reacţia apare la < 15 minute de la înţepătură (severitatea reacţiei

d.p. cu viteza de apariţie)• Simptome tipice de anafilaxie: urticarie, eritem generalizat,

angioedem• Simptome severe:

16

– Edemul căilor respiratorii superioare (faringe, epiglotă, trahee) deces

– Colaps circulator (şoc, hipotensiune) deces– Spasm intestinal, diaree, contracţii uterine

Anafilaxia

17

Anafilaxia• Anafilaxia severă, care include pierderea stării de conştienţă,

apare la toate grupele de vârstă

• Decesul – mai frecvent la adulţi (boli asociate)

• Nu există criterii pentru identificarea persoanelor cu risc

• Anafilaxia şi decesul apar şi la persoanele care la înţepăturile anterioare nu au prezentat nicio reacţie alergică

• Persoanele cu reacţii locale extinse prezintă de obicei teste cutanate pozitive şi IgE specific

• Medicaţia beta-blocantă - factor de risc pentru anafilaxia la persoanele care au prezentat reacţii locale extinse

• Sensibilizare după nr. mare de înţepături (> 100) producţie de IgE anafilaxie

18

Anafilaxia• Testele cutanate pot fi pozitive tranzitoriu, după o înţepătură fără

simptome severe

• Dacă testele rămân pozitive 5-10 ani 17% risc de reacţie sistemică

• Nu se recomandă testarea persoanelor, care nu au prezentat reacţii alergice după o înţepătură

• Persoanele, care au avut un episod de anafilaxie - 60% risc de repetare (d.p. cu vârsta, severitatea)

• Reacţiile ulterioare au aceeaşi intensitate ca reacţia iniţială

• Nu s-a observat legătură între apariţia şi intensitatea anafilaxiei, şi intensitatea reacţiilor cutanate la venin alţi factori, în afară de IgE, modulează anafilaxia

19

Reacţii neobişnuite şi toxice• Reacţii de tip boala serului:

– Urticarie, artralgii, stare de rău, febră– ~7 zile după înţepătură– Uneori se asociază cu anafilaxie imediată– Risc de anafilaxie la înţepăturile ulterioare candidaţi pentru

imunoterapie cu venin• Alte reacţii: vasculită, nefrită, nevrită, encefalită• Reacţii toxice:

– După multe înţepături simultane– Veninul conţine agenţi farmacologici potenţi colaps circulator,

şoc, hipotensiune, deces– DDx: reacţii alergice– Pot apărea IgE specifice risc de reacţii alergice ulterioare

20

Imunitatea

• Studii pe îngrijitorii de albine (înţepături frecvente, fără reacţie, sau cu reacţie locală minoră)

• IgG specifice, corelat cu expunerea la venin

• IgG blochează in vitro eliberarea de histamină indusă de venin din bazofilele persoanelor alergice

• Administrarea de gamaglobuline hiperimune de la îngrijitori imunitate temporară la persoanele sensibile

• Imunoterapia IgG specifice

21

IgG au funcţie protectoare


1. Introducere

2. Insecte





22

Testarea cutanată

• Veninul se diluează cu soluţie salină + albumină serică umană

• Concentraţia iniţială: 0,01 – 0,0001 μg/ml

• 0,1 μg/ml – limita între reacţiile imunologice şi cele iritative

• > 1 μg/ml – reacţii nespecifice sau iritative

• După înţepătură – anergie repetare după 4-6 săptămâni

• Teste negative la persoane cu istoric pozitiv pierderea sensibilităţii, mastocitoză subclinică (non-IgE mediată)

23

•Extract de venin de: albină, viespe, etc

•Veninul de albină electrostimulare

•Veninul de viespe zdrobirea sacului cu venin

Diagnosticul in vitro

IgE specifice

Testul de degranulare a bazofilelor

• 15 – 20% dintre cei cu teste cutanate pozitive au IgE specifice negative

• Rar, teste cutanate negative, IgE specifice pozitive şi clinic alergie

• Testul de degranulare al bazofilelor – în cercetare, prea complicată pentru diagnosticul de rutină

24

Testul de provocare cu venin

• S-a presupus că este testul cel mai clar

• Considerat “gold standard” pentru determinarea eficacităţii imunoterapiei şi a ratei de recidivă după întreruperea imunoterapiei

• Provocarea la pacienţii netrataţi, cu istoric de reacţii sistemice, cu teste cutanate pozitive reacţii sistemice între 21 - 73%...?– Cantitatea de venin introdusă - constantă la albine / variabilă la

vespide– Specia de vespide

• Absenţa reacţiei la provocare are semnificaţie clinică limitată – înţepăturile ulterioare pot produce reacţii sistemice

25


1. Introducere

2. Insecte





26

Evitarea• Pantofi, pantaloni lungi pe câmp şi iarbă• Mănuşi la lucrul în grădină• Evitare:

– Cosmetice– Parfumuri– Spray fixativ

• Evitare: – Haine negre, culori închise

• Recomandat:– Haine albe, culori deschise

• Alimentele şi mirosurile atrag insectele gunoiul trebuie bine împachetat

• Sticlele, paharele cu sucuri şi bere – acoperite (înţepături în limbă, gât!!!)

27

Tratamentul reacţiilor sistemice acute• Urticaria – poate răspunde la antihistaminice• Anafilaxia – necesită adrenalină Tratare promptă cu adrenalină a primelor semne de

hipotensiune sau dispnee:– Adulţi: 0,3 – 0,5 mg (0,3 – 0,5 ml de soluţie 1:1000)– Copii: 0,01 mg/kgc (maxim 0,3 mg)

• Ţinere sub observaţie (până la 24 ore)• Rezistenţă la adrenalină: unele persoane cu şoc

anafilactic, tratament cu beta-blocante• Uneori, injecţii cu glucagon• Educarea pacientului:

– Injecţii preîncărcate cu adrenalină!!!– Consult alergologic!!!

28

Imunoterapia• Eficienţă crescută• Producţie de IgG• Recomandată la pacienţii cu

anafilaxie + teste cutanate pozitive

• Se iau în considerare: vârsta, intervalul de la reacţie, tipul simptomelor de anafilaxie

29

Reacţia la înţepătură Imunoterapie

“Normală” – edem local, durere tranzitorie Nua

Edem local extins Nua

Anafilaxie severă Daa

Anafilaxie moderată Daa

Anafilaxie uşoară – reacţie dermică Copii Nua

Adulţi Daa

Boala serului Daa

Reacţie toxică Daa

a = imunoterapia nu este absolut necesară la aceşti pacienţi

Alegerea pacienţilor• Copiii cu manifestări dermice tratament simptomatic• Adulţii cu simptome uşoare de anafilaxie probabil nu necesită

imunoterapie• Terapia cu adrenalină se prescrie cât timp testele cutanate sunt

pozitive; testele se repetă o dată la 2 – 3 ani• Persoanele cu simptome severe de anafilaxie:

– Dispnee– Hipotensiune– Edem al căilor respiratorii superioare

• Anafilaxie + teste cutanate negative Imunoterapie

• Fără reacţii alergice + teste cutanate pozitive Imunoterapie

• Testele de provocare nu sunt concludente, dar sunt periculoase (risc de reacţii sistemice la înţepăturile ulterioare)

30

Imunoterapie

Alegerea şi dozarea veninului• Se recomandă imunoterapia cu toate veninurile la care pacientul

este alergic (teste cutanate pozitive)• Există mixturi de veninuri de vespide• În caz de reacţii încrucişate la veninurile de vespide se

administrează un singur venin (dacă a fost identificat)

• Iniţierea terapiei: 0,01 – 0,1 μg, apoi doze până la 100 μg• 2 – 3 doze la primele consultaţii, cu dublarea sau triplarea dozelor

la intervale de 30 minute• La doze mai mari – 1 doză / săptămână• Desensibilizare rapidă: doze multiple, în spital, în 2 – 7 zile• Scopul: 100 μg / doză (300 μg pentru veninurile mixte)

• Terapia de întreţinere:

31

Primul an: 1 doză / 4 săptămâni

Anii următori: 1 doză / 6 – 8 săptămâni

Dozarea veninului

Doza iniţială 0,01 – 0,1 μg, în funcţie de reacţia la testele cutanate

Dozele incrementale Variază de la terapia “rush”, cu administrarea de doze multiple de-a lungul câtorva zile, până la schema tradiţională, cu o doză pe săptămână

Doza de menţinere 50 -100 μg pentru un singur venin, 300 μg pentru mixturile de veninuri de vespide

Intervalele în menţinere 4 săptămâni în primul an6 săptămâni în al doilea an8 săptămâni în al treilea an

Durata terapiei Se întrerupe:1)Testele cutanate devin negative2)Durată finită, 3 – 5 ani

32

Reacţii la imunoterapie• Reacţii locale, cu durată de câteva zile:

– Repartizarea dozelor în situri multiple, comprese reci, antihistaminice

• Reacţii sistemice imediate (10%):– Scăderea dozelor următoare cu 25 – 50%, administrarea

veninurilor individual, în zile diferite (dacă se administrau mixturi de veninuri)

• Edem local intens, fatigabilitate, algii:– Aspirină, 650 mg, 30 minute înainte de injectare, apoi o dată la

4 ore, cât timp este necesar• Majoritatea pacienţilor cu reacţii la imunoterapie pot atinge dozele

de întreţinere• Rar, reacţiile sistemice necesită întreruperea terapiei• Nu au fost identificate efecte adverse pe termen lung• Nu par să existe efecte adverse în sarcină, asupra fătului

33

Monitorizarea imunoterapiei

• Răspuns imunologic normal:

• Repetarea testelor cutanate o dată la 2 ani

• Criteriu de întrerupere – Teste cutanate NEGATIVE

• Eşecul terapiei nu se corelează cu IgG specific nu se recomandă monitorizarea IgG specific

• Se monitorizează:– Doza şi frecvenţa injecţiilor– Reacţiile adverse– Înţepăturile accidentale de insecte din timpul terapiei– Medicaţia curentă

34

IgG specific IgE specific

Întreruperea imunoterapiei• Observaţii:

– Alergia la înţepătura de insecte este un proces auto-limitant– Nu toate persoanele cu istoric de anafilaxie şi teste cutanate

pozitive vor prezenta reacţii alergice la înţepăturile ulterioare• Au fost propuse 2 criterii:1. Conversia la teste cutanate negative2. O perioadă finită de terapie, de 3 – 5 ani, chiar în prezenţa testelor

cutanate pozitive, în funcţie de:– Tipul simptomelor iniţiale de anafilaxie– Reacţiile din timpul imunoterapiei– Specia insectei care a produs alergia– Starea generală de sănătate (în special bolile cardio-vasculare)

35

Întreruperea imunoterapiei

• Conversia la teste cutanate negative – CRITERIU ABSOLUT (IgE specifice nu mai sunt prezente nu mai există risc de anafilaxie)

• Factori de risc pentru reacţii la înţepătură după întreruperea imunoterapiei:

36

Parametru Risc

Vârsta la adulţi

Atopia Fără asociere

Sexul Fără asociere

Specia de insectă la albină

Anafilaxia iniţială în reacţiile severe

Toleranţa la imunoterapie

în reacţiile la imunoterapie

Testele cutanate dacă nu se modifică în timpul imunoterapiei


1. Introducere

2. Insecte





37

Alergia la furnicile de foc

• Se ataşează muşcând, iar apoi pivotează în jurul capului, înţepând într-un tipar circular

• În 24 ore – pustulă sterilă• Reacţii alergice: anafilaxie acută• Decese la copii şi adulţi• Teste cutanate cu extracte din corpul

furnicilor (whole-body)• Mai eficient – extractul de venin (nu este

disponibil pe piaţă)• Imunoterapie cu extract whole-body• Reacţii încrucişate cu veninul altor

himenoptere – semnificaţie clinică limitată38

Alergia la muşcătura de insecte• Ţânţari:

– Foarte rare– Uneori, reacţii locale extinse la copii– Extractele nu sunt aprobate pentru uz terapeutic– Uneori, desensbilizare naturală în urma muşcăturilor frecvente şi numeroase– Antihistaminice

• Tăuni:– Extract whole-body care induce eliberarea de histamină din bazofile, şi

răspunsuri cutanate intense– Posibilitatea imunoterapiei a fost puţin studiată

• Pureci:– Rare la om, spre deosebire de câini şi pisici– Cel mai frecvent: urticarie papulară (o formă de inflamaţie papulară

persistentă), care începe la nivelul gleznelor, se generalizează în câteva săptămâni, persistă câteva luni, şi se vindecă spontan

39

40

Sunteţi alergic la ceva? Adică alergic la altceva decât la insecta care v-a înţepat.

Documents

Alergia La Intepatura de Insecte 2