akuthas

Akut hasi katasztrófákAkut hasi katasztrófák


… olyan fenyegető és kifejletében életveszélyes hasi megbetegedések,

melyek azonnali cselekvést igényelnek.

„napnyugta előtt vagy napkelte előtt meg kell oldani”


a sebészeti esetek 20-30%-aa sebészeti esetek 20-30%-a

EtiológiaEtiológia

• Gyulladás

• Üreges szerv perforációja és/vagy elzáródása

• Vérellátási zavar (acut)

• Sérülés

• Masszív vérzés

• Egyéb acut hasi tüneteket utánzó kórképek

AlapelvekAlapelvek

• Hasi fájdalom = akut has lehetősége!

• Az embert vizsgáljuk, nem csak a hasát

• Egyéb kórkép utánozhat akut hasat ( pl infarktus, pneumonia,pleuritis)

• Törekedjünk korai diagnózisra!

• Cave kábító fájdalom csillapítók

Egyéb tényezőkEgyéb tényezők

• Menstruáció

• Életkor jelentősége

DiagnózisDiagnózis

• Anamnézis

• Fizikális vizsgálat

• Laboratóriumi vizsgálat

• Képalkotó eljárások

• Általános állapot követése

Ahogy a beteg megérkezikAhogy a beteg megérkezik


• „Jó anamnaezis fél diagnózis” Polya• Kérdezés =

gyakorlat+tudás+tapasztalat+intelligencia

• Elesett beteg

• Öreg beteg

• Fiatal beteg

• Hozzátartozók

AnamnézisAnamnézis

Részletes!

• Tartalmazza a:– családi anamnézist– előző betegségeket– műtéteket– gyógyszereket– stb.

Anamnaezis és aktuális betegségekAnamnaezis és aktuális betegségek

• Tompa hasi trauma Kétszakaszos rutura

• Korábbi hasi mütét Ileus• Fekélyes panaszok Perforatió• Sárgaság Epekővesség• Obstipatió+hasmenés Colon tumor• Tbc Peritonitis(spec)• Arrythmia abs. Embolia

TünetekTünetek

• Fájdalom

• Hányás

• Székelési panaszok

• Vizelési panaszok

• A vérzés különböző klinikai formái

• Általános állapot romlása

FájdalomFájdalom

A fájdalom oka (tágulás, feszülés, ischaemia)

A fájdalom akut v. krónikus

A fájdalom kezdete

A fájdalom erőssége, dinamikája

A fájdalom helye

A fájdalom kisugárzása

A fájdalom jellege

A fájdalom csökkentésére irányuló tevékenység

Fájdalom jellegeFájdalom jellege

• Hirtelen jelentkező, fokozatosan erősődő, konstans

• Intermitalo colica szerű, fájdalommentes periódusokkal

• Tompa, görcsös, égető, szúró, stb.

A fájdalom punctum maximumaA fájdalom punctum maximuma

A fájdalom kisugárzásaA fájdalom kisugárzása

Differencial diagnosztika topografia szerintDifferencial diagnosztika topografia szerint• Jobb felső negyed:

– cholelithiasis, ulcus perforatio, appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, cholecysta perforatio, májruptura, vese-ureterkő

• Bal felső negyed:– ulcus perforatio, pancreatitis, AMI, vese-ureterkő, lépruptura és

infarctus, pleuritis• Jobb alsó negyed:

– appendicitis, adnexitis, tuba ruptura, extrauterin graviditás, vese-ureterkő, ileitis terminalis, Meckel diverticulum, epehólyag/gyomor/duodenum perforatio

• Bal alsó negyed:– a sigma bél betegségei, adnexitis, tuba és adnextáj betegségei,

vese/ureterkő, IUD, appendicitises epiplicae necrosis

Acut cholecystitisAcut cholecystitis

HányásHányás

• Reflektorikus: fájdalom után

• Mechanicus, passagezavar esetén

• Centralis: kp. idegrendszer eredetű

Általános állapot romlásaÁltalános állapot romlása

• A hypovolaemia eredménye (septicus, toxicus shock)

• Tüdő, máj, vese, kp. idegrendszer érintettsége, ami akár irreverzibilis is lehet

Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat

• Inspectio (testtartás, arckifejezés, verejték, sápadtság, láz,

Facies Hippokratica

• A has inspectioja (műtéti heg, puffadás, asszimetria, sérv, stb)

Peritonitis acuta diffusaPeritonitis acuta diffusa

BélelzárodásBélelzárodás

Pylorus stenosisPylorus stenosis

Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat

• Palpatió

nyomásérzékenység punct. maximuma

resistentia tapintása

Rectális vizsgálat

• Percussió

• Ascultatio (has, szív, tüdő, erek)

Telt hólyag és rupturaTelt hólyag és ruptura

Sigma tu és Douglas tályogSigma tu és Douglas tályog

Ileus és ovarium cystaIleus és ovarium cysta

Laboratóriumi vizsgálatokLaboratóriumi vizsgálatok

• Vérkép

• Elektrolitek, vércukor, CN

• Enzimek (pancreas, máj)

• Vérgáz analízis

• Vizeletvizsgálat

Képalkotó eljárásokKépalkotó eljárások

• Mellkas rtg

• Hasi rtg– natív– Felszívodó kontrasztanyagos

• UH vizsgálat

• CT, MRI

• Endoscopia (vérzések)


Régi szabály: kétség esetén operálni kell!

Gyulladásos akut hasi kórképekGyulladásos akut hasi kórképek

Appendicitis acuta

Cholecystitis acuta

Pancreatitis acuta

Colondiverticulitis

Meckel-diverticulitis

Ileitis acuta

PancreatitisPancreatitis

Intraabdominalis fertőzésekIntraabdominalis fertőzések

Peritonitis • Primer: főleg haematogén eredetű (meningo-pneumo-

gonococcus, tuberculosis)• Secunder: üreges hasi szervek megnyílása után

(perforatio, varratelégtelenség, idegentest, sterilitási hibák)

• Tertier: cirrhosisban bélfalon át• Különleges peritonitisek:

– bárium, talcum, peritonitis fibroplastica (gyomorműtét után, irradiatio után, amikor az egész vékonybél érintett)

Primer peritonitis Primer peritonitis

Pneumococcus peritonitis

Streptococcus peritonitis

Gonorrhoeas peritonitis

Peritonitis tuberculosa

Peritonitis diffusaPeritonitis diffusa

Fekély perforatió (üreges szerv)

Epeholyag perforatió

Diverticulum perforatió

App. acuta perforativa

Bélelhalás (vascularis ileus)

Varratelégtelenség

Trauma

Traumás vékonybél repedésTraumás vékonybél repedés

Peritonitis circumscriptaPeritonitis circumscripta

Subphrenicus tályog

Subhepaticus tályog

Interintestinalis tályog

Periappendicularis tályog

Para-, retrocolicus tályog

Pancreatogen absc.

Douglas tályog

Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai

• Urológiai betegségek – vese - ureterkő– pyelonephritis acuta– cystitis– veseinfarctus– veseruptura (traumás)– egyéb traumás sérülések


• Nőgyógyászati megbetegedések – extrauterin graviditás– ovarialis cysta ruptura– toquatio– gyulladások– endometriosis– eszközös perforatio (curattage)– traumás sérülés („viharos éjszaka”)– fájdalmas terhesség– necrotisaló myoma


• Érbetegségek:– mesenterialis thrombo-emboliás

kórképek– ischaemiás colitis– hasi aorta aneurismája

(ruptura, aorta bifurcatio embolia, a.renalis embolia)


• Retroperitonealis kórképek:– főleg traumás eredetűek – vérzés– vese / pancreas sérülése– duodenum perforatio– gyulladás– abscessusok


• Hasi műtét utáni állapot:– vérzés– elzáródás– varrat-, illetve anastomosis elégtelensége– vak bélkacs– Dumping syndroma– abscessus– peritonitis


• Csecsemő-, illetve gyermekkor:– atresiák– meconium ileus– rekeszdefektus– M.Hirschprung– anorectalis anomáliák– perforatiók– invaginatio– sérvkizáródás– strangulatios ileus– pylorus stenosis– ischaemias colitis

IleusIleus

• Mechanicus

• Dinamikus (functionalis)

• Vascularis

Vékonybélileus. Natív hasi felvétel

Ileus rtg jeleiIleus rtg jelei

Mechanicus ileusMechanicus ileus

• Obstructiós- obturatiós (kő, idegentest, paraziták)- constrictios (gyulladás,daganat)- compressiós (daganat)- angulatios (összenővés)

Mechanicus ileusMechanicus ileus

• Destructiós- strangulatios (köteg, strang)- torquatios (hossztengely)- volvulus (haránttengely)- invaginatió (betüremkedés)

Adynamiás vékonybél ileusAdynamiás vékonybél ileus(felosztás)(felosztás)

• Paralyticus: Paralyticus: postoperatívpostoperatívperitonitis, pancreatitis, vérzésperitonitis, pancreatitis, vérzésepe-, vesekő, diabeteses coma, uraemiaepe-, vesekő, diabeteses coma, uraemiaanticholinerg szerek, hypokaliaemia,anticholinerg szerek, hypokaliaemia,gerinc sérülésgerinc sérülés

• Spasticus: ólom-, nikotin mérgezésSpasticus: ólom-, nikotin mérgezés• Vasculáris - embólia, thrombózisVasculáris - embólia, thrombózis

Vascularis ileusVascularis ileus

• Mesenterialis thrombozis vagy embolia

Ileus kardinális tüneteiIleus kardinális tünetei

• Fájdalom

• Hányinger, hányás

• Széklet-szelek elakadása

Vérzés különböző formáiVérzés különböző formái

• Haematemesis

• Melaena

• Haematochesis

Mesenteriális repedésMesenteriális repedés

Vér a hasűregbenVér a hasűregben

VérzésekVérzések

• A bél lumenébe történő vérzés (hyperperistaltika)

• A bél lumenén kívüli vérzések (paralysis)

Acut GI vérzésekAcut GI vérzések

• Keringő volumen 15%-a enyhe

• Keringő volumen 15-30%-.a shock

• Keringő volumen 30%- felett életveszélyt jelent

• Occult vérzés napi 10-15 ml

Massziv vérzés fogalmaMassziv vérzés fogalma

• Haemorrhagiás shock vagy

• Felüléskor RR 15 Hgmm-el csökken

és a pulzus 100/min fölött észlelhető

Teendők acut GI vérzések eseténTeendők acut GI vérzések esetén

• Haemodinamikai stabilizálás

• Vérzés okának, helyének tisztázása

• Aktiv vérzés megállítása

• Ujravérzés megelőzése


• Haemodinamikai stabilizálás

Véna biztosítása (centrális véna)

Vércsoport meghatározása

Laboratóriumi vizsgálatokra vérvétel

Volumenpótlás (plasmaexpander, vér)


• Vérzés okának, helyének tisztázása

Manifeszt vérzést 12 órán belüli endoscopiát tesz szükségessé

Acut GI vérzések okaiAcut GI vérzések okai

• Peptikus fekély 48%

duodenális 26%

ventriculáris 20%

• Haemorrhagias gastropathia 23%

• Oesophagus varix 14%

• Mallory-Weiss 8%

• Oesophagitis 5%

• Tumorok 4%

Forrest stádium beosztás endoscopos Forrest stádium beosztás endoscopos lelet alapjánlelet alapján

• Aktív vérzés– I/ a st.: spriccelő– I/b st.: szivárgó

• Lezajlott vérzés– II. st.: vérzés nincs, de:

• a.) fekete ulcus alap• b.) látható ércsonk• c.) tapadó coagulum

– III. st.: ulcus, vérzés jele nélkül

Acut GI vérzéscsillapításAcut GI vérzéscsillapítás

• Mechanikus kezelés

érklip vagy hurok (endo-loop)

• Termikus kezelés

elekrokoaguláció

termikus szonda

lézer (YAG vagy argon-plazma)

• Injectiós kezelés

Adrenalin,alkohol,aethoxyscerol

A módszer előnyei1. Az elektróda nem érint-kezik a felszínnel

A módszer előnyei

2. Egyenletes, felszínes és limitált coagulatio (vastagbél)

A módszer előnyei 2.A módszer előnyei 2.• egyenletes mélységben limitált

coagulatio (duodenum, vastagbél)

• az áram iránya az elektromos mezőtől és nem az argonsugár irányától függ

• a felszerelés könnyen összeállítható

• alkalmazásához maximum 2 ember szükséges

A módszer előnyei

3. Az áram iránya az elektromos mezőtől és nem az argonsugár irányától függ

A módszer előnyei

2. Egyenletes, felszínes és limitált coagulatio (vastagbél)

Az ujravérzés megelőzéseAz ujravérzés megelőzése

A vérző fekélyek 80%-a spontán gyógyult, de 20%-a 24-48 órán belül ujra vérzik, ezért:

• 40-80 mg Omeprazol iv.

• 8 mg/h Omeprazol infuzióban 72 óra

• 3 naptól per os Omeprazol

Vérzésforrás felkutatásaVérzésforrás felkutatása

• Felső gastrointestinalis vérzés: gyomorszonda

– alvadékos vér: célzott kezelés, endoscopia, műtét

– folyamatos vérzés: endoscopia: localis kezelés, angiographia, embolisatio, műtét

• Alsó gastrointestinalis vérzés: gyomorszondán vér nem jön

– anoscopia, sigmoideoscopia

– colonoscopia

– izotóp, angiographia

Akut hasi kórképet utánzó egyéb Akut hasi kórképet utánzó egyéb betegségek:betegségek:

• Endokrin: diabetes, Addison kór• Anyagcsere: porphyria, hyperlipidemia, uraemia• Fertőzés: pneumonia, pleuritis, pericarditis, tabes dorsalis, herpes

zooster, reumás láz, polyarteritis nodosa• Hematológiai: acut leukemia, hemolytikus anaemia, sarlósejtes

anaemia• Toxikus: mezőgazdasági rovarirtószerek, ólom-ezüst-arzén

mérgezés, narcoticumok, aracnidismus (A Fekete özvegy pók mérge)• Kisugárzó fájdalom: AMI PTX, degenerativ gerincbetegségek, aorta

aneurisma, pulmonalis embolia• Egyéb: mesenterialis steal, psychés okok, epilepsia, heretorzió

Documents

akuthas