AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE

NIMV

Doç.Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Hipoksemik solunum yetersizliği-Tanım• PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye

rağmen)• Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması– Paradoks solunum

• KOAH dışı tanı– Kalp yetersizliği– Pnömoni– ARDS– Travma

Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesi

Açık alveollerin genişlemesi

İnterstisyum sıvısının yeniden dağılımı

NIMV-uygun hasta tanımı

• Koopere, hava yolunu koruyan hasta

• Stabil klinik

• Maskenin uygulanabilirliği

Ventilatöre bağlı pnömoni

• İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür.

• Mortalite oranı %50• Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine

bağlı mortalite %30.• Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

NIMV ve pnömoni

• NIMV sırasında pnömoni %5’den az oranda görülmektedir.

• Akut kardiyojenik pulmoner ödem• Pnömoni• İmmunosupresif hastalar• ARDS• Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği• Akciğer rezeksiyonu sonrası solunum yetersizliği• Göğüs travması

DERLEME

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

Pozitif basınçlı ventilasyonun miyokard işine etkisi

Toraks içi pozitif basıncın sol kalp fonksiyonuna etkisi

• Ön yük azalır• Ard yük azalır• Ejeksiyon fraksiyonu artar, kalp hızı azalır• Ventrikül işi ve oksijen tüketimi azalır


• Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir

• İntrapulmoner şant azalır• Atelektazi azalır, V/Q düzelir• Hemodinami düzelir

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP ile yapılan kontrollü randomize çalışmalar

PozitifBasınç(cm H2O)

CPAP KONTROL

PaCO2

girişPaCO2

sonraPaO2

girişPaO2

sonra

Rasanen 10 20(7) 20(13) 41 39 52 60Viasanen 10 40(7) 36 35 55 79Lin 12.5 25(7) 30(18) 30 32 326 416Bersten 10 19(0) 20(7) 58 46 138 206Lin 12.5 50(8) 50(18)TOPLAM 154(29) 126(56

)41 38

BAŞARI ORANI

%81 %53S.Mehta, NS Hill. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.

• İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.

• CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir.

• YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa.

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP

British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.

Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1432-37.

Akut kardiyojenik pulmoner ödemStandart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması

BAŞLANGIÇ DESTEĞİBasınç desteği 10 cm H2OPEEP 5 cm H2O

ORTALAMA DESTEKBasınç desteği 14.6 cm H2OPEEP 6.1 cm H2O







Park M, Sangean MC, Volpe MS et.al. Randomized prospective trial of continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004; 32:2407-15.

Akut kardiyojenik pulmoner ödemStandart tedavi ile standart tedavi+CPAP ve BIPAP karşılaştırılması





M Ferrer, A Esquinas, M Leon, G Gonzales, A Alarcon, A Torres. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failureA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1438-44.

Hipoksemik solunum yetersizliğinde entübasyon ile ilgili risk faktörleri

Yaşlıların kardiyojenik pulmoner ödeminde NIMV

E L’Her, F Duquesne, E Girou, XD de Rosiere, P Le Conte, S Renault, JP Allamy, JM Bolles. Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 2004;30:882-88.


1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar.

2-Entübasyon oranını azaltır.

3-Yoğun bakım süresini kısaltır.

4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir.

5-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır.

6-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir.

7-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

8-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir.

NIMV ve pnömoni

NIMV-pnömoni

Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al. Acute respiratory failure in patient with severe community-acquired pneumonia.A prospective randomized evaluation of non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-1591

NIMV-pnömoni


NIMV-pnömoni

• Prospektif randomize kontrollü çalışma • 56 ciddi toplum kökenli pnömonisi olan hasta• 28 konservatif, 28 NIMV• 14.8±4.7/4.9 ±1.7 cm H2O• NIMV ile entübasyon gereksinmesi azalır

(%21 vs %61; p=0.007)• YBÜ süresi kısalır (1.8 vs 6 gün; p=0.04)• 2 aylık hastane mortalitesi sadece KOAH’ı olanlarda

azalır (%88.9 vs %37.5;p=0.05)


NIMV-pnömoni

• Entübasyon gereksinmesi azalır• YBÜ süresi kısalır• Mortaliteye etkisi???• Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki

mortaliteyi azaltır

NIMV-İmmünosupresif hastalar

• 52 immünosupresif+ateş+akciğer infiltrasyonu• 26 NIMV, 26 standart tedavi– Entübasyon gereksimesi azalır (12 vs 20)(p=0.03)– Ciddi komplikasyonlar azalır (13 vs 21)(p=0.02)– YBÜ mortalitesi azalır (10 vs 18) (p=0.03)– Hastane mortalitesi azalır (13 vs 21)

Hilbert G et al. Non-invasive ventilation in immunosupressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Eng J Med 2001;344:481-487.

NIMV-İmmünosupresif hastalar

• 40 solid organ transplantasyonu+ akut hipoksemik solunum yetersizliği– 20 NIMV, 20 standart tedavi– Oksijenasyonda hızlı düzelme(%60 vs %25,p=0.03)– Entübasyonda azalma (%20 vs %70, p=0.002)– Fatal komplikasyonlarda azalma (%20 vs %50, p=0.05)– Yoğun bakım süresinde azalma (5.5gün vs 9, p=0.05)– Hastane mortalitesi farksız (%35 vs %55).

M Antonelli, G Conti, M Buli, MG Costa, A Lappa, M Rocco, A Gasparetto, GU Meduri. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation. JAMA 2000;283:235-241.

NIMV-İmmunosupressif hastalar

• NIMV ile İMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.

• Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.• Entübasyon gereksinmesi azalır • YBÜ’ndeki mortalite azalır. • Hastane mortalitesinde azalma???

NIMV ve ARDS

NIMV-ARDS

• 33 ARDS• Yüz maskesi ile CPAP• PaO2/FiO2 da düzelme (1 saatte)• Şant fraksiyonunda azalma (%44’den %28’e)• 5 hastada entübasyon

• Covelli HD et al. Efficacy of continuous positive airway pressure administered by face mask. Chest 1982;81:147-150.

NIMV-ARDS

• 10 hastadaki 12 ALI/ARDS • Entübasyondan kaçınılması %66• YBÜ mortalitesi %30.

• Rocker GM et al. Non-invasive positive pressure ventilation. Succesfull outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999; 115:173-177.

NIMV-ARDS

• Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma)

• Entübasyon gereksinmesini azaltabilir• Hastaların hemodinamik olarak stabil

olmaları gereklidir

Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği-NIMV

• Seçilmemiş hasta grubunda etkili bulunmamıştır.

• Hipoksemik solunum yetersizliğinde etkisizdir.

• Hiperkapnik solunum yetersizliğinde etkilidir.

Akciğer rezeksiyonu sonrasında akut hipoksemik solunum yetersizliği ve NIMV

PREOPERATIVE CHARACTERISTICS OF PATIENTS

No NPPV (n= 24 ) Mean ± SD NPPV (n = 24 ) Mean ± SDp

Value*

Age, yr 63 ± 9 58.9 ± 10 0.09

SAPS II at ICU admission 16.8 ± 4.4 16.9 ± 5.4 0.74

Pulmonary function testing

FVC, % pred 93.2 ± 17.8 101.5 ± 20.0 0.36

FEV1, % pred 80 ± 19.7 78.5 ± 18.6 0.71

TLC, % pred 100.3 ± 18.1 97.7 ± 16.1 0.42

FRC, % pred 117.1 ± 33.5 113.1 ± 30.7 0.80

Predicted postoperative FEV1(%) 61.6 ± 15.9 61.7 ± 13.5 0.90

Arterial blood gases N = 19 N = 15

pH 7.41 ± 0.03 7.42 ± 0.02 0.19

PaO2, mmHg 78.7 ± 8.9 67.5 ± 26.8 0.19

PaCO2, mmHg 39.4 ± 4.6 34.2 ± 13.3 0.44

Type of ICU admission

Emergency admission 7 8 0.54

Days in ICU before inclusion 1.7 ± 1.5 2.1 ± 1.9 0.57

Extent of resection

Lobectomy 14 16 0.53

Bilobectomy 2 0 0.14

Pneumonectomy 7 7

• Solunum yetersizliği nedeni– Pulmoner ödem – Atelektazi– Pnömoni

• P/F=127


Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, F Le Roy Laduire, JL Fornier, B Lescot, F Parquin. Noninvasive ventilation reduces mortality

in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-35.

ENDOTRACHEAL MECHANICAL VENTILATION, MORTALITY, AND LENGTH OF INTENSIVE CARE UNIT AND HOSPITAL STAYS

No-NPPV (n = 24 ) Mean ± SD

NPPV (n = 24 ) Mean ± SD

p Value

*

ETMV, n (%) 12 (50%) 5 (20.8%) 0.035

In-hospital deaths, n (%) 9 (37.5%) 3 (12.5%) 0.045

Length of ICU stay, d 14 ± 11.1 16.65 ± 23.6 0.52

Length of hospital stay, d 22.8 ± 10.7 27.1 ± 19.5 0.61

120 - d mortality, n (%) 9 (37.5%) 3 (12.5%) 0.045


Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, F Le Roy Laduire, JL Fornier, B Lescot, F Parquin. Noninvasive ventilation reduces mortality

in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-35.

NIMV-Göğüs travması

NIMV-Göğüs Travması

• FRK, kompliyans azalır ve restriktif akciğer hastalığına bağlı olarak gaz alışverişi bozulur.

• CPAP kullanılır. NIMV rutin değildir.• Pnömotoraks olasılığı artmıştır.

SP Keenan, T Sinuff, DJ Cook, NS Hill. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32:2526-2523.

Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV-endotrakeal entübasyon

4 çalışmada azalır4 çalışmada etkisiz

%23 risk azalması

KOAH ve Kardiyojenik pulmoner ödemli hastalar dışlanırsa %24 risk azalması


Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV-Yoğun bakım süresi

2 çalışma etkili5 çalışma etkisiz

1.9 gün kısalma

1.9 gün kısalmaKOAH ve kardiyojenik pulmoner ödemli hastalar çıkarılırsa


Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV-Yoğun bakım mortalitesi

2 çalışma azalır6 çalışma değişmez %17 azalma

%16 azalmaKOAH ve akut kardiyojenikAkciğer ödemli hastalar çıkarılırsa


Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV-Hastane mortalitesi

2 çalışma etkili3 çalışma etkisiz

%10 azalma


Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV-Yoğun bakım ve hastane mortalitesi

NIMV-Hipoksemik solunum yetersizliği

• NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir

• NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir


• Entübasyon gereksinmesi NIMV grubunda %19 iken kontrol grubunda %47 olarak bildirilmiştir.

• Kan gazlarında daha hızlı düzelme olmasına rağmen, yoğun bakımda kalış süresi ve mortalite de azalma gösterilememiştir.

• CPAP/BiPAP tercih edilmelidir.• Hiperkapnisi olanlara ya da CPAP’a rağmen

dispnesi sürenlere inspirasyonda basınç eklenmelidir.

S.Mehta, NS Hill. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.

Documents

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV