Aktiv overv%c3%a5gning en mulighed ved lokaliseret prostatakr%c3%a6ft

Aktiv overvågning – Active surveillance

En behandlingsstrategi til lav-risiko prostatakræft

Landsmøde i PROPA – 18. april 2015

Kasper Drimer Berg, reservelæge, PhD studerende. Copenhagen Prostate Cancer CenterUrologisk afdeling, Rigshospitalet

Active surveillance

Copenhagen Prostate Cancer Center

Rudolf Pötters “Burghose”Galleri Oxholm

Tear downthis wall

Agenda


• Hvad er aktiv overvågning?

• For hvem er aktiv overvågning en behandlingsmulighed?

• Hvad kan man forvente som patient?

• Fremtidens aktiv overvågning

Først - lidt om mig selv


Kasper Drimer Berg

Uddannet læge: 2011

6 måneder i akutmodtagelse

6 måneder i almen praksis

2,5 år som PhD studerende

IKKE påbegyndt speciallægeuddannelsen

Active surveillance


Active surveillance


Active surveillance


Prostata


Udredning af prostatakræft




PSA ≤ 10 ng/ml



Gleason score: 6 - 10

Active surveillance: GS 6



D’Amico risiko klassifikation

cT Gleason score PSA (ng/ml)

Lav-risiko ≤2a ≤6 ≤10

Intermediær-risiko 2b 7 10.1-20

Høj-risiko 2c ≥8 >20

D’Amico JAMA 1998








D’Amico JAMA 1998

Ubehandlet lav-risiko prostatakræft

Copenhagen Prostate Cancer CenterRider Eur Urol 2013

Operation eller observation

Copenhagen Prostate Cancer CenterBill-Axelson NEJM 2014

Operation Observation

Død af prostatakræft: 10.2%Metastaser: 13.6%

Død af prostatakræft: 14.0%Metastaser: 24.2%

Behandling af lav-risiko prostatakræft


Behandling af lav-risiko prostatakræft


Kureret for kræften

Risiko for bivirkning til behandling

Undgå behandling

Bevidsthed om kræft

Operation Observation

Beskrivelse af active surveillance

Copenhagen Prostate Cancer CenterChoo J Urol 2002

Active surveillance



OperationStråler

Aktivovervågning

Active surveillance – til hvem?







Yderligere krav:

Max 3 ud af 10 biopsier med kræft

Max 50% af biopsien indeholder kræft

Alder: ~ 60 - 70 år

D’Amico JAMA 1998Thomsen J Surg Oncol 2014

Nationale tal - 2013


• Patienter med cT ≤ 2a: 1186 patienter (27.5%)

• Patienter med GS ≤ 6: 1001 patienter (25.6%)

• Patienter med PSA ≤ 10 ng/ml: ???

Formentlig 15% af nydiagnosticerede patienter vil kunne tilbydes active surveillance:

~ 600 pr. år

DaProCa årsrapport 2013

Active surveillance – opfølgning

Copenhagen Prostate Cancer CenterThomsen J Surg Oncol 2014

Hver 3. måned Efter 1 år


Copenhagen Prostate Cancer CenterThomsen J Surg Oncol 2014



Tid

PSA

5

10

15

1 år 2 år

Thomsen J Surg Oncol 2014



Tid

PSA

5

10

15


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15 PSAdt < 3 år


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15

PSAdt 3-5 år


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15

PSAdt > 5 år


1 år 2 år



Tid

PSA

5

10

15 PSAdt < 3 år

PSAdt 3-5 år

PSAdt > 5 år


1 år 2 år



Gleason score: ≥ 7

Antal biopsier med kræft




Active surveillance

PSA: 3. mdr.Undersøgelse: 3. mdr.Biopsier: 12. mdr.

Høj-risiko:• PSAdt < 3 år• cT ≥ 2c• GS ≥ 7 (4+3) m.fl.

Behandling:• Operation• Strålebehandling

Mellem-risiko:• PSAdt: 3 - 5 år• cT2b• GS 7 (3+4)

Lav-risiko:• PSAdt > 5 år• cT ≤ 2a• GS ≤ 6

Fortsætte AS:• PSA + Us.• Nye biopsier

Thomsen Dan Med J 2013

Active surveillance – progression

Copenhagen Prostate Cancer CenterThomsen Scand J Urol 2015

12

68 66% behov

92% ikke behov



Hvad kan forvente som patient?




• Kontrol på sygehus: 3-4 gange årligt

• Nye biopsier: 1 sæt efter 1 år1-2 sæt yderligere

• Komplikationer: 9.4% bliver indlagt(3 dage)

• Vandladningsklager: 27% får medicineller TURP

Ulemperne



• Undgå operation / stråler: 70% efter 2 år60% efter 5 år

• Årsag: 30% progression5% eget ønske

• Langtids opfølgning: Udenlandske studier

• Livskvalitet: Udenlandske studier

Fordele

Thomsen Scand J Urol 2015


Copenhagen Prostate Cancer CenterBul BJUI 2012

Behandlingsfrihed

Lav-risiko: 49.7%

Mellem-risiko: 30.3%


Copenhagen Prostate Cancer CenterKlotz JCO 2010

Behandlingsfrihed

10 år: 62%


Copenhagen Prostate Cancer CenterBul BJUI 2012

PCa overlevelse

Lav-risiko: 99.1%

Mellem-risiko: 96.1%


Copenhagen Prostate Cancer CenterKlotz JCO 2010

PCa overlevelse

10 år: 97.2%

Påvirkes livskvaliteten?

Copenhagen Prostate Cancer CenterBill-Axelson Eur Urol 2013

Ulemper ved observation:↑ vandladningsbesvær↑ bekymring

Fordele ved observation:↓ urinlækage↑ sexuel formåen

Ingen forskel:Social samvær, Depression, Bekymret for fremtid, Fortrydelse, Skyld, Selvtillid, Afhængighed af andre, Smerte, Kvalme, Søvnbesvær, Energi, Koncentration

Sygdomsrelateret Helbred



Drummond J Cancer Surv 2015Carter Cancer Treat Rev 2015

Bellardita Eur Urol 2014

EORTC QLQ-C30• Fysisk • Emotionel• Kognition• Socialt

• Cancer symptomer

• Finansielt

• Generelt helbred og livskvalitet

QLQ-PR30• Vandladningsklager

• Mave-tarm klager

• Sexualfunktion



Drummond J Cancer Surv 2015Carter Cancer Treat Rev 2015

Bellardita Eur Urol 2014



Venderbos Psycho-Oncol 2014Loeb Eur Urol 2015

Thomsen Scand J Urol 2015

5% får behandlingpå grund af frygt for progression

Active surveillance – opsummering


Observation med henblik på intervention ved progression

Udfordringer Fordele

• Udvælge de rette patienter• 12-34% ikke egnede

• Umiddelbar re-biopsi ~ 35%

uegnede

• Tæt opfølgning

• Valg af progressionskriterier• Biopsier er bedst, men…

• Stadig overbehandling

• Undgå behandling ~50%• Undgå bivirkninger

• Påvirker ikke overlevelse,

• Livskvalitet upåvirket• 5% behandles uden progression

Adamy J Urol 2011Bul BJUI 2012

Thomsen J Surg Oncol 2014Thomsen Scand J Urol 2015

Active surveillance – fremtiden

Copenhagen Prostate Cancer CenterCourtesy of Gunnar Aus

Det optimale AS program


Identificere de

rette patienterSikker

monitorering

Udpege patienter

til behandling

Acceptabelt

for patienter

Active surveillance – MR scanning

Copenhagen Prostate Cancer CenterVargas J Urol 2012

POTENTIALET• Udvælge de rette patienter• Monitorere non-invasivt• Reducere antal biopsier

Active surveillance – biomarkører

Copenhagen Prostate Cancer CenterBerg Eur Urol 2014

ERGnegativ

ERGpositiv



PSA ≤ 10 ng/mLcT ≤ 2a

Gleason score 6Max 3 biopsier

Max 50% cancer

ERGProlaris

OncotypeDx

3. mdrBiopsi

mpMRI

Behandling

StratificeretActive

Surveillance

mpMRIUrinprøve

↓ re-biopsier

Active Surveillance


Lane JA Lancet Oncol 2014

… og nu en tissepause

T A K

Documents

Aktiv overv%c3%a5gning en mulighed ved lokaliseret prostatakr%c3%a6ft