AKUTNI KORONARNI SINDROM, AKUTNI KORONARNI SINDROM, (AKS) DEFINICIJA, KLINIČKA (AKS) DEFINICIJA, KLINIČKA

SLIKA I DIJAGNOZA SLIKA I DIJAGNOZA

Prof. dr. sc. Katija Čatipović-Veselica

Akutni koronarni sindrom Akutni koronarni sindrom (AKS)(AKS)

Od 1970. prevalencija i liječenje akutne koronarne bolesti značajno se je promjenila.

AKS predstavlja glavni izazov zbog:

hitne kliničke prezentacije

potrebe za visoko organiziranim medicinskim sistemima u liječenju

značajni morbiditet i mortalitet

raste postotak bolesnika s nestabilnom anginom i ne

STEMI

AKS definicijaAKS definicija

Akutni koronarni sindrom podrazumjeva spektar stanja koji uključuje nestabilnu anginu (NA), infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI), i infarkt miokarda s ST elevacijom (STEMI) na EKG.

Najčešći patofiziološki proces koji prethodi AKS je ruptura ili erozija nestabilnog aterosklerotičnog plaka s posljedičnim stvaranjem trombocitno-fibrinskog tromba.

Kliničku sliku određuju: stupanj s kojim ovaj tromb smanjuje koronarni protok, oksigenacija miokarda i prisutnost ili odsutnost kolaterala.

Prirodni tijek i prognoza AKSPrirodni tijek i prognoza AKSPrirodni tijek NA/NSTEMI je benigniji od

prirodnog tijeka STEMI.

Visoko rizični bolesnici s NA su oni s akutnom anginom u miru i postinfarktnom nestabilnom anginom. EKG ST depresija pri prijemnom EKG i prisutnost tranzitorne ishemije predskazuju povećani rizik smrti il infarkta miokarda, dok normalni EKG predviđa dobru prognozu.

Incidencija kardijalne smrti, infarkta miokarda, ili hitne revaskularizacije viša je u bolesnika s NA i nijemom ishemijom

Uloga EKG promjena u Uloga EKG promjena u riziku smrti ili infarktariziku smrti ili infarkta

Smrt ili infarkt miokarda

30-dana 6- mjeseci 1-godina

ST elevacija 9,4% 12,3% 16,1%

ST depresija 10,5% 15,45% 18,1%

ST Elevacija

i depresija 12,4% 15,7% 25,6%

Izolirana T val

Inverzija 5,5% 8,1% 13,6%

Bolesnici s NSTEMI s povišenim Bolesnici s NSTEMI s povišenim troponinom i CK-MBtroponinom i CK-MB

imaju lošiju dugotrajnu prognozu imaju lošiju dugotrajnu prognozu nego oni s NA.nego oni s NA.

Bolesnici s mikroinfarktom, Bolesnici s mikroinfarktom, malim miokardnim oštećenjem i malim miokardnim oštećenjem i povišenim troponinom su visoko povišenim troponinom su visoko

rizična grupa. Direktna rizična grupa. Direktna povezanost između troponina u povezanost između troponina u

serumu i rizika.serumu i rizika.

AtherosklerozaAtherosklerozaAnatomska i patološka osnova koronarne

bolesti je ateroskleroza.

Ateroskleroza je relativno benigna kronična bolest, dok se ne transformira u ozbiljnu akutnu bolest zbog koronarne tromboze, koja se manifestira kao akutni koronarni sindrom (AKS).

Ovaj termin pokriva nestabilnu anginu,

Ne – Q i Q infarkt miokarda.

Normal Arterial WallNormal Arterial Wall

Tunica adventitia

Tunica media

Tunica intima

Endothelium

Subendothelial connective tissue

Internal elastic membrane

Smooth muscle cells

Elastic/collagen fibers

External elastic membrane

Development of Atherosclerotic Development of Atherosclerotic PlaquesPlaques

Normal

Fatty streak

Foam cells

Lipid-rich plaque

Lipid core

Fibrous cap

Thrombus

LumenFibrous Cap

Lipid Core

Lipid Core

Fibrous Cap

Lumen

Vulnerable Plaque

Stable Plaque

• Thick fibrous cap• Smooth muscle cells: more extracellular matrix• Lipid-poor plaque

• Thin fibrous cap• Inflammatory cell infiltrates: proteolytic activity• Lipid-rich plaque

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Vulnerable vs Stable Vulnerable vs Stable Atherosclerotic PlaquesAtherosclerotic Plaques

Thrombosis Influences the Severity Thrombosis Influences the Severity of a Cardiovascular Eventof a Cardiovascular Event

Nonocclusive thrombus Occlusive thrombus

• Unstable angina• Non—Q-wave MI

• Q-wave MI• Sudden death

• Minor plaque disruption

• High flow• Low thrombotic

tendency

• Major plaque disruption

• Low flow or vasospasm• Thrombotic tendency

Kullo IJ, et al. Ann Intern Med. 1998;129:1050-1060.

Factors favoring thrombosis:Factors limiting thrombosis:

Faktori otponca kliničkih Faktori otponca kliničkih događajadogađaja

Plak ruptura

Plak fisura ili erozija

Tromboza, retromboza i akutna ishemija

Plak ruptura ili erozija s posljedičnom trombozom transformira aterosklerozu od stabilne u akutnu bolest.

Ruptura plakaRuptura plaka

Ruptura plaka ovisi o morfologiji plaka više nego o veličini plaka ili ozbiljnosti stenoze.

Fibroza s proliferacijom glatkih mišićnih stanica i sintezom kolagena stabilizira plak i štiti ga od rupture.

Upala i meka lipidna jezgra stvaraju predispoziciju za plak rupturu.

Ruptura nastaje na rubu fibrozne kapsule gdje je kapsula najslabija.

Plak ruptura je rezultat dinamičke Plak ruptura je rezultat dinamičke interakcije između unutarnje interakcije između unutarnje

vulnerabilnosti plaka i mehaničkih vulnerabilnosti plaka i mehaničkih snaga nametnutih plaku.snaga nametnutih plaku.

Porast simpatičke aktivnosti s porastom krvnog tlaka, frekvencije srca, i protokom krvi može biti otponac rupture plaka.

Ovo bi moglo tumačiti zašto je AKS češći prve sate poslije buđenja, tijekom fizičkog napora i srdžbe.

Otponci AKSOtponci AKSHemodinamski faktori (hipertenzija,

tahikardija, teški fizički napor).Povećan vaskularni tonus na mjestu

vulnerabilnog plaka.Faktori unutar plakaSrdžba aktivira simpatički nervni sustav

vodeći sinus tahikardiji, hipertenziji, smanjenoj miokardnoj perfuziji i visokom stupnju kardijalne električne nestabilnosti.

Mentalni stres (žestoka svađa, napad na Izrael 1991 20 IM, u mirno vrijeme 8 osoba s IM)

Cirkardijalna varijacija AKSCirkardijalna varijacija AKS

Vrh incidencije početka AKS je ujutro. Vjerovatno je da slični fiziološki procesi trigeriraju početak bolesti i u drugo vrijeme dana.

Patofizilogija jutarnjeg porast AKS je jutarnji porast sistemskog krvnog tlaka povezan s porastom sekrecije kateholamina i kortisola u kombinacije s povišenim tonusom koronarne arterije, koji bi mogao promicati razbijanje vulnerabilnog plaka.

Uzroci nestabilne angine i Uzroci nestabilne angine i infarkta miokarda bez infarkta miokarda bez elevacije ST spojniceelevacije ST spojnice

Neokluzivni tromb

Dinamička obstrukcija (koronarni spazam)

Progresivna mehanička obstrukcija

Upala/infekcija

-aktivni upalni proces s povišenim markerima upale (CRP)

-infekcija s Chlamidia pneumonie, Helicobacter pylori, cytomegalovirusi, herpes simplex virus

Sekundarna nestabilna angina

Klasifikacija nestabilne Klasifikacija nestabilne angineangine

I. Početna ishemička neugodnost u prsnom košu (incijalna angina), ili stabilna angina koja je promjenila svoj karakter (bez bola u miru)

II. Angina u miru unutar mjesec dana, ali ne unutar 48 sati (subakutna)

III. Angina u miru unutar 48 sati (akutna angina)

EKG: ST depresija, ili tranzitorna ST elevacija (kontinuirani EKG monitoring, serijski EKG)

Biokemijski markeri miokardnog oštećenja tijekom ili poslije ishemičkih epizoda (troponin, mioglobin, CPK, CPK-MB izonzim)

Infarkt miokarda bez Infarkt miokarda bez elevacije ST spojniceelevacije ST spojnice

Ishemička bol u miru koja traje duže od 20 minuta

Pozitivni markeri oštećenja miokarda (mioglobin, CPK, CK-MB, troponin)

-Troponin je senzitivniji za oštećenje miokarda od CK-MB

Depresija ST spojnice, promjene T vala ili tranzitorna elevacija ST spojnice.

Povijesni vidikPovijesni vidik Angina pektoris literarno prevedena kao davljenje,

gušenje u prsnom košu.

Heberden 1768. u predavanju kraljevskom koledžu opisuje klasične simptome angine pektoris kao spektar smetnja od stabilne angine u naporu do angine u miru do akutnog infarkta miokarda: bolni najneugodniji osjećaj u prsnom košu koji će oduzeti život ako se pojača.

Eliaser 1937 opisuje intermedijalni sindrom između angine i infarkta miokarda.

Fowler 1971 upotrebljava termin nestabilna angina

Fuster 1985 termin AKS

Obillježje AKSObillježje AKSIshemička bol u prsnom košu stupnjevita u početku i

doseže svoj vrhunac za nekoliko minuta. U STEMI bol je stalna i traje duže od 30 minuta.

U nestabilnoj angini bol često raste i slabi, traje nekoliko minuta do 30 minuta. Ishemička bol nije površna bol, provocira ju napor umiruje odmor. Ishemička bol je visceralna.

Bolesnici je opisuju kao pritisak, pečenje, stezanje, izjedanje, težinu, ubod nožem, oštrim predmetom ili slično nožu.

Palpacijom torakalnog zida ne provocira se bol.

U STEMI bol je tipično ozbiljna.

Bol u AKSBol u AKS

Bol je najčešće lokalizirana centralno/ lijevo u prsnom košu, širi se u lijevo rame i ruku, vrat, vilicu. Manje često bol je epigastrična i vodi bolesnika ili liječnika ka poremećajuprobave.

Bol se rijetko širi na desnu stranu prsnog koša ili interskapularno. Ozbiljna bol koja se širi kroz prsni koš u leđa sugerira aortalnu disekciju.

Bol koju bolesnik označuje prstom rijetko je isemička. Ishemička bol zauzima obično veće područje.

Drugi atipični simptomi u AKSDrugi atipični simptomi u AKS

Dispnea, znojenje, mučnina povraćanje, palpitacija. Gastrointestinalni simptomi su česti kod inferiornog infarkta i češći kod žena.

Strah, sinkopa, akutno zatajenje srca, opća slabost, akutna promjena mentalnog statusa i opća slabost. Atipični simptomi su češći među starijim osobama.

Akutni koronarni sindrom može biti klinički nijem.

Fizikalni nalaz bolesnika s AKSFizikalni nalaz bolesnika s AKSFizikalni nalaz varira od beznačajnog do dramatičnog

ovisno o stupnju i lokaciji ishemije.

Anksioznost, nemaju mira, pokušavaju naći udoban položaj, znojenje naročito kod inferiornog infarkta, bljedoća kože.

Frekvencija srca često je povišena i VES su prisutne, bradikardija prati inferiorni infarkt.

S ozbiljnijom ishemijom hipertenzija kao posljedica adrenergičkog ispražnjenja. U inferiornoj ishemiji hipotenzija kao posljedica parasimpatičke stimulacije.

Temperatura odgovor na nekrozu miokarda, počinje unutar 4 do 8 sati i prestaje unutar 4 do 5 dana.

Fizikalni nalaz na srcuFizikalni nalaz na srcuČesto normalan. Abnormalnosti su su češće u

STEMI/NSTEMI negu u nestabilnoj angini. Palpatorno abnormalna sistolička pulzacija lijevo od sternuma reflektira diskinetički segment LV, presistolički impuls odgovara S4.

Oslabljen prvi ton reflektira disfunkciju LV ili AV blok I stupnj , S4 između sternuma i apeksa reflektira redukciju komplijanse LV, S3 usporenje faze brzog punjenja reflektira disfunkciju LV.

Apikalni holosistolički šum je rezultat mitralne regurgitacije, koja je uzrokovana ishemičkom disfunkcijom i displasijom mitralnog valvularnog aparata. Šum može biti tranzitoran.

Sistolički šum ventrikularnog septalnog defekta.Znakovi i simptomi kongestivnog zatajenja srca.

ElektrokardiogramElektrokardiogramStandardni 12-odvodni EKG je najbolji test za

identifikaciju bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

Dodatni odvodi V4R-V6R u okolnostima inferiornog infarkta da se procjeni oštećenje desnog ventrikula. V7-V9 posteriorni odvodi

Kontinuirani 12- odvodni EKG monitor sa snimanje svakih 20 sekunda.

Blok lijeve grane, ST segment depresija 1 mm V1 do V3, ST esgment elevacija > od 5 mm i diskordantna s QRS kompleksom sugerira IM

Markeri nekroze miokardaMarkeri nekroze miokarda Porast kreatin kinaze (CK) dvaput od normale nakon

6 sati i vrh unutar 24 sata. CK-MB masa ima senzitivitet 90%, raste 6 sati od početka bola, serijsko mjerenje CK-MB svaki 6 sati. Bolesnici s bolesti mišića, akutno mišićno opterećenje, zatajenje bubrega i kokain moguu povisiti CK-MB u odsutnosti infarkta.

Povišenje troponina I ili T je specifičnije od drugih markera oštećenja miokarda. Aktivnost raste poslije 6 sati , vrh 12 do 24 sata, ostaje povišen 7 do 10 dana. Malo povišenje troponina identificira bolesnike za invazivno liječenje.

MIOGLOBINMIOGLOBIN

Mioglobin ima nižu molekularnu težinu i oslobađa se brže od CK-MB i troponina tijekom akutnog infarkta miokarda.Unutar 2 sata od početka simptoma dosegne dvostruku vrijednost, a vrh unutar 4 sata od početka simptoma. Pokazuje visoku senzitivnost i specifičnost unutar 3 sata od početka simptoma akutnog infarkta..

EhokardiografijaEhokardiografijaEhokardiografija procjenjuje pokretanje

zida. Senzitivnost za otkrivanje akutnog infarkta miokarda je 93%, a specifičnost samo 53%.

Ne može se razlikovati stari od novog infarkta, pa je ehokardiografija korisnija u bolesnika bez anamneze preboljelog infarkta miokarda.

KoronarografijaKoronarografija

Kontrastni prikaz koronarnih krvnih žila kasnih 50. i ranih 60 postao je zlatni standard u bolesnika za istraživanje korelacije između koronarne anatomije, kliničke slike, prirodnog tijeka koronarne bolesti i izbora za revaskularizaciju.

Poboljšanjem kvalitete slike i kvantitativnom angiografijom otvorena je 1960. era bypass kirurgija i 1970. perkutane koronarne intervencije.

Nedavno je koronarografija uporabljena u akutnoj fazi AKS.

Analiza koronarnog segmentaAnaliza koronarnog segmenta

Najčešće procjenjivani parametar je postotak redukcije promjera. Računanje ovog parametra traži referentne vrijednosti promjera koji se rekonstruira na mjestu obstrukcije od interesa.

Obstrukcija promjera u mm, dužina obstrukcije, područje aterosklerotične pločice i simetrija pločice.

Kvalitativni opisi lezijaKvalitativni opisi lezijaEkscentrične lezije leže u vanjskoj četvrtini lumena

arterije

Rubovi koronarnih lezija unutar lumena mogu biti pravilni i nepravilni, izgled poput zubi. Ove nepravilnosti mogu predstavljati rupturirani plak, mikrotromb, ili rekanalizirani tromb.

Ulceracije su krateri unutar stenoze koja je ograničena kontrastom. Može predstavljati mješavinu rupturiranog plaka i tromba.

Intraluminalni defekt punjenja specifičan za tromb.

Zastoj kontrasta može biti svježa trombotična okluzija. U staroj okluziji –kolaterale.

Odgovorna lezijaOdgovorna lezijaOdgovorna lezija spremno se identificira u

bolesnika s jednožilnom bolesti.U bolesnika s multižilnom bolesti odgovorna

lezija se identificira komparirajući koronarnu anatomiju s mjestom ishemije na 12-odvodnom EKG ili poremećajem pokretanja zida ventrikula. U odsutnosti iznešenih promjena odgovorna lezija je najozbiljnija lezija anatomske važnosti.

Simptomacki IM nastaje češće u manje ozbiljnoj stenozi. Ne-Q akutni infarkt prosječno ima ozbiljnije lezije od Q-infarkta.

Ograničenje koronarografijeOgraničenje koronarografije

Luminografija daje informaciju o postavi plaka, ali ne o aterosklerozi koja je bolest zida arterije.

Angiografija podcjenjuje rani aterom, pravu veličinu plaka i njegov lipidni sadržaj zbog kompenzatornog povećanja na kojeg se adaptira mlada ateromatozna lezija. Može se podcjeniti prava dimenzija krvne žile jer je ateroskleroza difuzni proces, naročito u dijabetičara i starijih osoba.Vizualna analiza čak s iskusnim očima ostaje visoko subjektivna.