Prof.Dr.Serap ÖZTÜRKCANCelal Bayar Üniversitesi

Dermatoloji Anabilim Dalı

MANİSA

AKNEDE İZOTRETİNOİNNE KADAR ?

NASIL ?

Akne Vulgaris

Sürekli yeni oluşan lezyonlar Şiddetli olgularda bıraktığı kalıcı izler nedeniyle Önemli kozmetik, psikolojik ve sosyal sorunlar Yaşam kalitesine olumsuz etki

TedaviTedavi

Hafif şiddetli aknesi olanlarda Genellikle topikal tedaviler yeterli Orta ve şiddetli lezyonlu hastalarda Topikal ve Sistemik tedavilerin birlikte kullanımı

Retinoid terimi A vitamini (retinol) A vitamini ile Yapısal veya işlevsel olarak

benzerlik gösteren bileşikler A vit. vücutta sentezlenemez Diyetle alınması gerekmektedir

Retinoid

Sentetik A vitamini türevi

1982 yılında Akne tedavisinde FDA onayı

Akne etyolojisinde yer alan faktörlerin hepsine

etkilidir

İsotretinoin (13- cis retinoik asit)

Başlangıçta sadece şiddetli nodülokistik aknede

kullanım onayı

İsotretinoin

Günümüzde izotretinoin kullanma kriterleri Altı ay süreyle oral antibiyotik veya hormonal

tedaviye cevap vermeyen hastalar

( %50’den az) yanıt Antibiyotiklere dirençli akneler Yeterli 3 kür tedaviye karşın yanıt alınamayan veya

nüks görülen hastalar Klasik tedaviden sonra çok çabuk ve ısrarla nüks

eden hastalar

İsotretinoin

Günümüzde izotretinoin kullanma kriterleri Sikatris bırakan orta şiddetli akne Psikolojik sorunlara ve depresyona sebep olan

akneler Geç ortaya çıkışlı akne Aşırı seboresi olan hastalar Akne fulminans, piyoderma fasiyale, gr(-) folikülit

İsotretinoin

Ne kadar? Toplam 120-150mg/kg’lık doza ulaşmak üzere 4-12 aylık sürede 0.5-1mg/kg/gün Çok şiddetli aknesi olan olgularda 2mg/kg/gün’e çıkılabilir En sık uygulanan doz rejimi 0.5-1mg/kg/gün, ortalama 20-24 hafta süre

İsotretinoin

İlk kullanıldığı zamanlarda 1mg/kg/gün önerilmiş YE’lerden kaçınabilmek için Günümüzde 0.5mg/kg/gün başlangıç dozu Tok, günde 2 doz Hasta tolere edebiliyorsa 2-4 hafta sonra doz 1mg/kg/güne yükseltilebilir

İsotretinoin

Derin nodüllerin olduğu akne formlarında Tedavi süresi daha uzun (24-32 hf) gerekebilir Gençlerde ve lezyonları şiddetli ve yaygın olanlarda Gövde lezyonları bulunanlarda Tedaviye 1mg/kg/gün başlanabilir Her 2 dozla da yaklaşık aynı sürede remisyon elde

edilirken 0.5mg/kg/gün dozda yeniden tedavi gereksinimi

daha sık

İsotretinoin

Şiddetli aknede bu tedavi rejimi ile Cevap 8. haftada alınır 20.hf sonlarında belirgin düzelme gözlenir Bangıç döneminde ortaya çıkabilen

alevlenme İlacın başlangıç dozunun 0.5mg/kg/gün veya daha az olması ile En aza indirgenebilir

İsotretinoin

Hastanın ağırlığı Tedavi edilen spesifik hastalık Hastalığın şiddeti ve tedaviye yanıtı Eş zamanlı kullanılan diğer tedaviler Yan etkilerin şiddeti gibi çok sayıda faktör Göz önünde bulundurularak İlacın dozu Hastalara göre kişiselleştirilmelidir

İsotretinoin

Klinik bulgularda düzelmeye veya Yan etkilerin gelişmesi gibi durumlara bağlı olarak Tedavi süresince doz ayarlamaları yapılabilir Son yıllarda Düşük doz veya aralıklı tedavi protokollerinin Etkin olduğu ile ilgili makaleler Aralıklı izotretinoin protokolünün Özellikle hafif ve orta şiddetli akne olgularında Alternatif olduğu bildirilmektedir

İsotretinoin

Klasik dozda tedaviyi tolore edemiyen hastalarda Düşük yan etki ve Tedavi maliyeti avantajı nedeniyle tercih edilebilir İzotretinoin 0.5mg/kg/gün dozundan Daha düşük dozlarda da etkili olmaktadır ancak 120-150mg/kg olan kümülatif doza ulaşmak Daha uzun zaman almakta ve Uzun süre ilaç kullanmayan hastalarda Sık nüks gözlenmekte

İsotretinoin

Akneli hastalarda izotretinoin tedavisi sonrası Nüks oranı %5.6-%82 Nükslere yol açan başlıca nedenler Düşük dozda tedavi (0.1-0.5mg/kg/gün) Şiddetli akne Uzun süreli akne Polikistik over sendromu 25 yaş üzeri kadın hastalar 12 yaştan küçük hastalar Gövde yerleşimli lezyonlar

İsotretinoin

Toplam kümülatif doz verilen olguların %15’inde tam remisyon elde edilememekte Hatta ideal doz verilen olguların Yaklaşık %20-%40’ında relaps gelişmekte Bir veya birkaç kez daha izotretinoinle tedavi Kümülatif doza ulaşan hastaların Yaklaşık üçte birinde İlk üç yıl içinde İkinci kür tedavi gerekmektedir

İsotretinoin

Tedavi sonrası hastalıkta yineleme olursa Yeni bir kür tedavi Genellikle etkili ve emniyetlidir Birinci kür tedavisinin bitiminden iki ay sonrasına kadar Yeni bir kür tedaviye başlamamak gerekir Birinci kür kesildikten sonra Kümülatif etki nedeniyle Akne lezyonlarında düzelme devam eder

İsotretinoin

Birden fazla kür izotretinoin tedavisi gerektiren durumlar Düşük dozda tedavi (0.5mg/kg/gün) Şiddetli akne Tedavi başlangıcında hastanın 25 yaş üzeri olması Kronik akne Genç hastalar Gövde yerleşimli lezyonlar Etyolojide hormonal faktörlerin yer alması

İsotretinoin

Sistemik izotretinoin tedavisi sırasında Lokal veya sistemik tedavilere gerek duyulmaz Açık ve kapalı komedonların cerrahi çıkarılması İyileşmeyi hızlandırabilir Tedavinin başında gözlenen İnflamatuar atakları azaltabilir

İsotretinoin

Komedonlar çok fazlaysa Tedaviye 0.25mg/kg/gün düşük dozda başlanıp Dozun yavaş artırılması Başlangıçta ortaya çıkan alevlenmeleri önleyebilir

İsotretinoin

Layton ve ark. çok merkezli retrospektif çalışma Tedavi sonrası relaps riskini En aza indirebilmek için Total doz en azından 120mg/kg Tedavi süresi şiddetli olgularda En azından 12 ay olacak şekilde hesaplanmalı Total dozun 150mg/kg üzeri olmasının Ek bir yararı olmadığı gösterilmiştir

İsotretinoin

Şid Sayı Doz Küm

Doz

Süre Sonrası

İzlem İyileşm%

relaps

%

Sonuç

Borghi Ort-Şid 139 80.92 İyil.kadar

%0.1 Adp

1 yıl

Ted Sonrası 2 yıl

9.35 Etkili

Çıkım 94 0.5-1 120 24-32hf

96.8

İzol Ort 35 20(3gün/hf)

12-19ay

94.3

Kaymak 100 0.5-1 100 91 tam

9 ksmi

Kaymak Haf-orta

60 0.5-0.75

4hf.da 1 hf

6 ay 82.9 tam

17.1 kısmi

Goulden

Haf-orta

80 0.54hf.da 1

hf

6ay 88 Düşük doz

aralıklı uygulamada YE

az

Palmer Stnd İzotr Nüks Ort

8 20

hftda1-2gün

Tdv sonrası relaps

yok

Şid Sayı Doz Küm

Doz

Süre

Sonrası

İzlem

İyileşm%

relaps

%

Sonuç

Akman Haf-orta

66 0.5mg

1.Herayın ilk

10 günü

6 ay Aralıklı tedavi klasik kadar etkili

Akne skar

oluşumundaki

azalma klasik

tedavide daha fazla

2.İlk ay her gün

5ay her

ayın ilk 10

günü

Grup1de %14

hastada nüks

1 ve 2de YE ve şiddeti

daha az

Her gün

Seukeran

Geriatrik

akne

9 0.25 36 ay 90 1

Şid Sayı Doz Küm

Doz

Süre Sonrası

İzlem İyileşm% relaps

%

Sonuç

Amichai Stnd İzotr

6ay-2yıl

nüks

12 20

Haftada 1gün

3 yıl 92

Amichai Ort 638 20/gün 6 ay 4 yıl 12-20 yaş 94.8,

21-35yaş

92.6

3.9

Sayı Doz

Agarwal 120 1.1mg/kg/gün

16hf

2.1mgkg/gün

Alterne gün

16 hf

3.1mg/kg/gün

4hfda bir hafta

16hf

4.20mg/gün

Alterne gün

16 hf

8.hf’dan sonra tüm gruplarda belirgin düzelme 16 hf’nın sonunda 1.2.4.gruplarda karşılaştırılabilir düzeyde, en kötü

yanıt 3.grupta Hafif şiddetli hastalıkta tüm gruplarda eşit iyileşme Orta şiddetli hastalıkta 3.grup hariç diğerlerinde daha iyi sonuç Şiddetli hastalıkta en iyi yanıt 1.grupta

Bu sonuçlara göre Düşük doz İzotretinoin tedavisinin Günlük yüksek doz tedavi ile ayni etkinliğe sahip olduğu YE riski ve tedavi maliyetinin ise daha düşük olduğu

belirtilmiştir Şiddetli aknede ilk sekiz hafta konvansiyonel yüksek doz

izotretinoin tedavisi uygulandıktan sonra İdamede düşük doz tedaviye geçilebileceği belirtilmiştir

Sayı Doz

Lee ve ark Ort

60

1.0.5-0.7mg/kg/gün

24hf

2.0.25mgkg/gün

24 hf

3.0.5-0.7mg/kg/gün

4hfda bir hafta

6hf

3.grupta düzelme daha az1-3.gruplar ve 2-3.gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 1 ve 2. gruplar arasında anlamlı düzeyde farklılık saptanmamış

Bu sonuçlara göre İzotretinoin ile konvansiyonel tedavi rejimi ve Düşük doz tedavi rejimleri Akne tedavisinde benzer etkinliğe sahiptir Orta şiddetli hastaların tedavisinde Tolerabilite, etkinlik ve hasta memnuniyeti açısından En uygun tedavi rejimi, düşük doz rejimi (2.grup)

olarak bildirilmiştir

Şiddetli nodülokistik aknede Klasik dozlarda ve ideal kümülatif doza ulaşan İzotretinoin kullanımı Herkes tarafından kabul görmüş Etkinliği kanıtlanmıştır

Klasik tedavilere yanıtsız Sık nüks eden Psikososyal etkilenimi olan Skar bırakmaya eğilimli Orta şiddetli akne olgularında İzotretinoinin aralıklı veya düşük dozda kullanılması ile Kümülatif dozlara ulaşmadan da Etkin sonuçlar alınabildiği İyilik süresinin daha uzun olduğu Çok sık oral antibiyotik kullanmak zorunda

kalınmayacağı

Bu kullanım hastaların kullanımı açısından da daha

konforlu olup Hasta uyumunu artırmaktadır Standart doz izotretinoin uygulamasında olduğu gibi Relapsların önlenmesi için Topikal retinoik asit seçeneklerinden biri ile devam

edilmelidir

Sonuç olarak Klasik tedavilere yanıtsız Sık nüks eden Skar bırakmaya eğilimli Orta şiddetteki akne hastalarında Düşük doz veya aralıklı izotretinoin tedavisinin etkili

ve güvenilir olduğu Standart tedaviye göre daha iyi tolere edildiği