Ahogy Európában fizetik

Dr. Csomós Ákos

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem,

I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest

SZINT, Szeged 2010.

Az ITO finanszírozás különbözőségei Európában*

Példa eset:

75 éves tüdőgyulladásos beteg, gépi lélegeztetés tracheosztómia nélkül, a lélegeztetés időtartama <5

nap, az ITO-ról elbocsájtva a 7.napon

Question:Can you please give us the approximate amount

of reimbursent your ICU get for this case?

*Organized by ESICM Health Economics Research Group

SZINT, Szeged 2010.

Az ITO finanszírozás különbözőségei Európában

11 641 €

1 966 €

8 747 €

4 307 €

Ugyanazon ITO ápolás térítése 4 országban

SZINT, Szeged 2010.

ICUFUND Survey (endorsed by ESICM)

• 21 kérdésből álló strukturált kérdőív, mely ez Európai Intenzív Terápiás Társaság honlapján volt 2 hónapig: „Survey of the month”.

• A kérdőív első fele az ITO teljesítés jelentését mérte fel, a második fele pedig a finanszírozási gyakorlatot.

• Összesen 449 orvos töltötte ki a kérdőívet (Magyarországról 8-an).

• A válaszadóknak csak 1,2 %-a volt maximálisan elégedett, és 19,9 %-a elégedett a jelenlegi ITO finanszírozásukkal.

SZINT, Szeged 2010.

KONKÚZIÓAzok az orvosok, akik részletes pénzügyi

elszámolást kapnak, szignifikánsan elégedettebbek az osztályuk finanszírozásával. (p=0.0104).

SZINT, Szeged 2010.

Meg tudja mondani minden betegéről azt, hogy mennyibe került az ápolása?

Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

SZINT, Szeged 2010.

Milyen módszeren alapszik a saját intenzív osztályának finanszírozása?

Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

SZINT, Szeged 2010.

Miért találták ki a HBCS-t?

Diagnosis Related Group (HBCS) = Egy betegséget osztályozó rendszer, ahol minden

HBCS-hez egy relatív súly(osság)-értéket adnak. Eredetileg az 1960-as években hozták létre a kórházi

teljesítmény mérésére.

A betegek csoportosítása homogén csoportokba, a klinikai hasonlóságok és az ellátási igények

alapján.

SZINT, Szeged 2010.

A HBCS finanszírozás története

• Az 1980-as évekre a kórházi ápolási napok száma (és a költségek) állandó emelkedést mutattak.

• 1983-ban a U.S. Department of Health elfogadta a DRG-t, mint a Medicare-rendszer költségtérítésének alapját.

• PPS = Prospective Payment System:• A HBCS pontokhoz évente költségértéket rendelnek.• “A kórházak megtarthatják a bevételi többletet”• “Az orvosok várhatóan versenyezni fognak egymással

az elérhető szolgáltatásokért”• “A nem költség-hatékony orvosi gyakorlat meg fog

szűnni”

Iglehart, NEJM, 1983

SZINT, Szeged 2010.

Kezdeti fenntartások a DRG bevezetésekor (...!)

Az Amerikai Orvosi Kamara elnökének 3 fő fenntartása volt a DRG-vel szemben:

1. A DRG nem eléggé szenzitív a betegek közti különbségek kifejezésében.

2. A pontatlanság abból adódik, hogy átlag beteg átlag költségét veszi alapul.

3. Hiányzik az oktató kórházak megfelelő elismerése és többlet DRG térítése.

Következmény: A Medicare költségek 5-6 %-át a többletköltségekre kell fordítani (atípusos vagy túl hosszú ápolási esetekre).

Iglehart, NEJM, 1983

SZINT, Szeged 2010.

Mi az elve a HBCS térítésnek?

Egészen egyszerű:

A kórházi büdzsé nagysága attól függ, hogy mennyi és milyen súlyos beteget kezelnek.

Az előnye: A kórházi büdzsék elosztása a teljesítmény alapján

történik, nem pedig tárgyalások vagy politikai előnyök szerint.

SZINT, Szeged 2010.

Tényleg ennyire egyszerű?

1. A kórházi térítés mértéke attól függ, hogy mi van dokumentálva a kórlapban (…).

2. A HBCS besoroló szoftver az alábbi információ alapján csoportosít:

• Fődiagnózis• Szövődmények és társbetegségek• Beavatkozások• Ápolási napok száma• A beteg életkora

3. A HBCS kódok felállítása után az adatok egy számítógépes rendszerbe kerülnek.

4. A HBCS kódolás ellenőrzésére külön szakosodott cégek (orvosok) léteznek.

SZINT, Szeged 2010.

Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására - 1987

• 150 beteget vontak be a Medicare rendszerből• Medicare Part A költség (kórházi biztosítás):

• Kórházi ápolás, beleértve intenzív osztály, nővérellátás stb.• Medicare Part B költség (orvosi biztosítás):

• Háziorvosi költségek, szakambulancia, otthoni ellátás.

• A betegek 53 különböző HBCS-be voltak csoportosítva, mindegyikük lélegeztetve volt > 48 óra felett:• Mean Part A költség/beteg: 31 896 US $

Gracey, Chest 1987;91:424-427Az átlag térítés költség betegenként: 10 981 US $.

SZINT, Szeged 2010.

Bizonyíték az intenzív osztályok alulfinanszírozására - 2004

• Medicare intenzív ellátás használata: Incidencia, költség és térítés vizsgálata• Retrospektív obszervációs kohort tanulmány.• Az összes USA ITO ápolás 55,8 %-át bevonták a

vizsgálatba.

Cooper, CCM, 2004;11: 2247.

2000. év Intenzív Koronária Osztály

Betegszám (No.) 2 353 208 934 459 7 369 920

Túlápolás (%) 10,4 5,1 1,3

Bevételi többlet (hiány)

(5.8 B) US$

(1,2 B) US$

2,0 B US$

SZINT, Szeged 2010.

A túlápolás hatása a HBCS térítésre

Cooper, CCM, 2004;11: 2247.SZINT, Szeged 2010.

Miért indikál a HBCS térítés alulfinanszírozást az intenzív osztályokon?

• Az intenzív osztályos ellátásnak magas a fix (=betegellátástól független) költsége.

• Az intenzív ellátás költsége ápolási naponként NEM egyforma.

• A súlyosabb, komplex betegek ellátásával járó magasabb költség nincs megfelelően térítve.

• A betegsúlyosságot a HBCS alulbecsüli.• Az intenzíves betegek nagyon heterogének, a

betegek jó részénél nincs diagnózis.

SZINT, Szeged 2010.

Lehet-e a HBCS térítésen javítani, vagy van-e ennél jobb ITO finanszírozás?

SZINT, Szeged 2010.

IGEN, lehet rajta javítani, és van is ennél jobb!

Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

SZINT, Szeged 2010.

Episode funding = eseti részfinanszírozás

• Az eseti részfinanszírozás lényege, hogy figyelembe veszi a betegellátás költségének különbözőségét az ápolás folyamata során.

• A beteg ápolásának költséges „szakaszai”: • Bent fekvő beteg akut rosszulléte• Sürgősségi betegellátás• Intenzív osztályos ellátás

• Az intenzív osztályos finanszírozásnak két fő komponense van: • „Activity payment”: labor, röntgen, gyógyszerek stb.• „Capacity payment”: a fix költségek (~ 80 %)

NSW Episode Funding Guidelines, 2001

SZINT, Szeged 2010.

Beavatkozás alapú finanszírozás• Más néven „DRG plus”: a betegellátás kórházi

finanszírozása HBCS alapú• Kiegészítő finanszírozás akkor, ha az eset két feltételnek

megfelel:• Intenzív ellátásba tartozó beavatkozás történt:

• Lehet egyszeri beavatkozás (pl. hemodialízis akut veseelégtelenség miatt) VAGY

• Egy időperiódus alatt folyamatos beavatkozás (pl. gépi lélegeztetés)

• A beavatkozás intenzív osztályon történt:• Nemzeti ITO lista, mely a SAPS-II pontokon alapul (!!)

• A hosszú ápolást is fedezik, ha valódi ITO ápolás igazolt.

SZINT, Szeged 2010.

List of ICU proceduresABQB 002 Intracranial pressure

monitoringEQQP 004 Extracorporeal circulation

DERP 004 External shock EQCF 001 Extracorporeal circulation for hypothermia

DERP 005 Cardiac stimulator GLLD 003 Continuous CPAP

DCJ B 002 Pericardium drainage GLLD 004 Continuous non invasive ventilation

DFNF 001 Fibrinolysis GLLD 004/ 7/8/ 9/ 10/ 11/ 12

Mechanical ventilation

EQMD 01/ 02 Cardio-pulmonary resuscitation

EQJ F 001/ 2 ECMO

EQLF 003 Catecholamines J VJ F 003 Hemoperfusion

EQLF 002 Fluid expansion> 50 ml/ kg J VJ F 002/ 5 Hemodialysis, hemofiltration

EQMF 002 Treatment of brain dead J VJ B 002 P Dialysis

EQQP 006 Aortic balloon FELF 012 Exsanguino transfusion

FELF 004 RBC > ½ blood mass FEJ F 002 Plasma exchange

FELF 003 Fibrinogen & AT3 D2QP 001 Artificial heart

ABQB 002 Intracranial pressure monitoring

EQQP 004 Extracorporeal circulation

DERP 004 External shock EQCF 001 Extracorporeal circulation for hypothermia

DERP 005 Cardiac stimulator GLLD 003 Continuous CPAP

DCJ B 002 Pericardium drainage GLLD 004 Continuous non invasive ventilation

DFNF 001 Fibrinolysis GLLD 004/ 7/8/ 9/ 10/ 11/ 12

Mechanical ventilation

EQMD 01/ 02 Cardio-pulmonary resuscitation

EQJ F 001/ 2 ECMO

EQLF 003 Catecholamines J VJ F 003 Hemoperfusion

EQLF 002 Fluid expansion> 50 ml/ kg J VJ F 002/ 5 Hemodialysis, hemofiltration

EQMF 002 Treatment of brain dead J VJ B 002 P Dialysis

EQQP 006 Aortic balloon FELF 012 Exsanguino transfusion

FELF 004 RBC > ½ blood mass FEJ F 002 Plasma exchange

FELF 003 Fibrinogen & AT3 D2QP 001 Artificial heart

ABQB 002ABQB 002 Intracranial pressure monitoringIntracranial pressure monitoring

EQQP 004EQQP 004 Extracorporeal circulationExtracorporeal circulation

DERP 004DERP 004 External shockExternal shock EQCF 001EQCF 001 Extracorporeal circulation for hypothermiaExtracorporeal circulation for hypothermia

DERP 005DERP 005 Cardiac stimulatorCardiac stimulator GLLD 003GLLD 003 Continuous CPAPContinuous CPAP

DCJ B 002DCJ B 002 Pericardium drainagePericardium drainage GLLD 004GLLD 004 Continuous non invasive ventilationContinuous non invasive ventilation

DFNF 001DFNF 001 FibrinolysisFibrinolysis GLLD 004/ 7/8/ 9/ 10/ 11/ 12GLLD 004/ 7/8/ 9/ 10/ 11/ 12

Mechanical ventilationMechanical ventilation

EQMD 01/ 02EQMD 01/ 02 Cardio-pulmonary resuscitationCardio-pulmonary resuscitation

EQJ F 001/ 2EQJ F 001/ 2 ECMOECMO

EQLF 003EQLF 003 CatecholaminesCatecholamines J VJ F 003J VJ F 003 HemoperfusionHemoperfusion

EQLF 002EQLF 002 Fluid expansion> 50 ml/ kgFluid expansion> 50 ml/ kg J VJ F 002/ 5J VJ F 002/ 5 Hemodialysis, hemofiltrationHemodialysis, hemofiltration

EQMF 002EQMF 002 Treatment of brain deadTreatment of brain dead J VJ B 002J VJ B 002 P DialysisP Dialysis

EQQP 006EQQP 006 Aortic balloonAortic balloon FELF 012FELF 012 Exsanguino transfusionExsanguino transfusion

FELF 004FELF 004 RBC > ½ blood massRBC > ½ blood mass FEJ F 002FEJ F 002 Plasma exchangePlasma exchange

FELF 003FELF 003 Fibrinogen & AT3Fibrinogen & AT3 D2QP 001D2QP 001 Artificial heart Artificial heart

SZINT, Szeged 2010.

Az intenzív ágyak elérhetősége 100000 lakosra

0 5 10 15 20

UK

France

Germany

Hungary

Co

un

try

ICU beds per 100,000 Population

Negrini, Acta Anaesth Scand, 2006;50:72. SZINT, Szeged 2010.

• G-DRG: a német DRG rendszer figyelembe veszi az ITO ápolási napokat is.

Az összes ITO beteg

arányában

Részesedés a teljes ITO költségből

Teljes direkt költség

LOS < 7 nap 83 % 44 % 2 399 €

LOS 7-20 nap 14 % 33 % 12 754 €

LOS > 20 nap 3 % 23 % 34 173 €

SZINT, Szeged 2010.

TISS-28 pontok

• Adatgyűjtés három hónapon át egy belgyógyászati intenzív osztályon: SAPS II, SOFA, TISS 28 és költségek.

• A TISS 28 pontok alapján a betegeket aktív és nem aktív kezelési csoportokra osztották.

• Nem találtak korrelációt a költségek és a betegsúlyosság között:• SAPS II: r2 = 0.29• A szervelégtelenségek száma: r2 = 0.22• SOFA.: r2 = 0.36

• A beteg-specifikus költségek per TISS 28 pont: 36 Euro.• Más németországi centrumokban is hasonló értékeket

találtak: 35 Euro (Lefering), 38 Euro (Kaufmann).

Graf, ICM, 2002;28:324.SZINT, Szeged 2010.

Miért nem terjedt el a TISS-28 pont a finanszírozásban?

Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759

• Nagyon jó korrelációt találtak a TISS-28 pontok és az ITO változó költségek között (Dickie 1998, r=0,93) az összes betegre nézve, DE

• Az egyéni betegre bontva a valódi költségekhez képest ±65% volt az eltérés.

SZINT, Szeged 2010.

Előző éves költség számolása

• A kórházi ellátás HBCS finanszírozású, az osztályok között ápolási nap-arányos elosztással.

• Az intenzív osztály éves költségét a megelőző évi ápolási napok összegéből számolják ki.

• Az intenzív osztály költségei 3 havonta jelentésre kerülnek; amennyiben az magasabb, mint a tervezet, akkor az ITO vezetőjének indokolnia kell:

• A kezelt betegek súlyszámával• Új eljárás, kezelés bevezetésével

SZINT, Szeged 2010.

Összefoglalás

1. Az intenzív osztályok magas fix költségét függetleníteni kellene a finanszírozástól.

2. Mi tartozna ebbe bele?1. A személyzet bérköltsége2. A gépek/műszerek amortizációja3. Hotelköltségek

3. Az intenzív osztályos finanszírozásnak a beavatkozásokon ill. a TISS ponton kellene alapulni.

4. Hibás az a szemlélet, ami csak a gyógyszerköltségekre figyel – a teljes költséghez képest aránya az ITO-n elhanyagolható.

5. IGEN, az intenzív osztály drága, de HATÉKONY!!!SZINT, Szeged 2010.

Köszönöm a figyelmet!

I. sz. Sebészeti Klinika, 1907

SZINT, Szeged 2010.