Agri 2013 4

A⁄

RI - C

ilt Volum

e 25 - Sayı Num

ber 4 - Ekim

October 2013

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

ISSN 1300-0012Cilt - Volume 25Sayı - Number 4Ekim - October 2013

A⁄RTHE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR

I

KA

RE

YAY

INC

ILIK

¡

www.algoloji.org.tr

Medtronic Medikal Teknoloji Ltd. Şti.Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad., Akkom Ofis Park 2 No: 4 Kat: 18 Ümraniye, İstanbulTel: 0216 - 636 10 00 www.medtronic.com.tr

www.agridergisi.org

ISSN 1300-0012Cilt - Volume 25Sayı - Number 4Ekim - October 2013

A⁄RTHE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR

I

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yardımcı Editörler (Associate Editors)

Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Editör (Editor-in Chief )

Serdar ERDİNE

Akyüz G TurkeyAldemir T TurkeyArendt-Nielsen L DenmarkAydıner A TurkeyAydınlı I TurkeyBabacan A TurkeyCarr D USACahana A SwitzerlandÇamcı E TurkeyDerby R USADevor M IsraelEroğlu L TurkeyErtaş M TurkeyGöğüş Y TurkeyGüldoğuş F TurkeyGüleç S TurkeyGüzeldemir E TurkeyHamzaoğlu A TurkeyHartrick C USAHeavner J USAKanpolat Y TurkeyKapurol L USAKetenci A TurkeyKress H AustriaMekhail N USAOral K TurkeyÖnal A TurkeyRacz G USARaj PP USARawal N SwedenRuiz Lopez R SpainSiva A TurkeyŞentürk M TurkeyTalu U TurkeyTan E TurkeyUyar M TurkeyVadalouca A Greecevan Kleef M NetherlandsVarrassi G ItalyVissers K NetherlandsWells C UKYazıcı H TurkeyYegül İ TurkeyYücel B Turkey

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

A⁄RI

www.agridergisi.org

ISSN 1300 - 0012

Cilt (Volume) 25, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2013

Türk Algoloji (Ağrı) DerneğiThe Turkish Society of Algology

Başkan (President) Serdar ERDİNE

Üyeler (Members) Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence)

Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief) Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary) Gül KÖKNEL TALU ([email protected])

Adres (Mailing Address) İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, TurkeyTel (Phone) +90 - 212 - 531 31 47Faks (Fax) +90 - 212 - 631 05 41e-posta (e-mail) [email protected] www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): [email protected] / [email protected] www.kareyayincilik.com

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ekim 2013 (October 2013) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım MatbaacılıkOnline Dergi (Web): LookUsBaskı Adedi (Circulation): 300

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly)

Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents)Serdar ERDİNE

Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır(The Journal of the Turkish Society of Algology)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

www.agridergisi.org

ix Editördenx Yazarlara Bilgi

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES)147-155 Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir? Is physical inactivity associated with musculoskeletal disorders? Selin UZ TUNÇAY, İpek YELDAN

156-162 Placebo effect of saline in pain management: compared study with hemodialysis and non-hemodialysis nurses’ experiences Ağrı yönetiminde salin uygulamasının plasebo etkisi: Hemodiyalizde ve diğer birimlerde çalışan hemşirelerin deneyimlerinin karşılaştırılması Seher ÜNVER, Meltem YILDIRIM, Emine ÜNAL

163-168 Gabapentin premedication for postoperative analgesia and emergence agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric patients Pediyatrik hastalarda ameliyat sonrası analjezi ve sevofluran anestezisi sonrası derlenme ajitasyonu için gabapentin premedikasyonu Akgün Ebru SALMAN, Aynur CAMKIRAN, Sabiha OĞUZ, Aslı DÖNMEZ

169-178 Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisi The effects of pregabaline on postoperative pain and opioid consumption used perioperatively in patients undergoing modified radical mastectomy Tolga KOYUNCU, Gonca OĞUZ, Seda AKBEN, Sevinç NAS, Süheyla ÜNVER

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS)179-182 Atipik yerleşimli herpes zoster enfeksiyonuna bağlı gelişen nöropatik ağrı Neuropathic pain due to herpes zoster infection with atypical localization Özlem SAĞIR, Sabri ÖZASLAN, Yücel MERİÇ, İsmail ARSLAN, Ahmet KÖROĞLU

183-186 Monoplegia after combined spinal epidural anesthesia Kombine spinal epidural anestezi sonrası gelişen monopleji Onur BALABAN, Yavuz GÜRKAN, Alparslan KUŞ, Kamil TOKER, Mine SOLAK

187-189 Yeni bir ağrı kesici: Pregabalin ve ilk zehirlenmeler A new anagesic drug: pregabalin; and the first intoxications Enver BELLİ, Kerem ERKALP, Zehra YANGIN, Sibel FADILLIOĞLU, Ayşin ALAGÖL

190-191 Ağrı Dergisi 2013 yılı 25. cilt konu ve yazar dizini Index of volume 25

192 Teşekkür

vii

A⁄RI

EKİM - OCTOBER 2013

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

EDİTÖRDEN

ix

www.agridergisi.org

A⁄RI

Değerli meslektaşlarım,

Bir yılı daha geride bırakıyoruz. 2013 Türk Algoloji Derneği açısından oldukça yoğun bir yıl oldu.

Türk Algoloji Derneği Eskişehir, Ankara, İzmir, Konya, Samsun ve Elazığ’da bölgesel toplandılar düzenledi. Bu toplantıların amacı hem yan dal uzmanlığı hakkı bulunan ana dalların, anesteziyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon ve nöroloji ana dallarından meslektaşlarımızın bir araya gelmesi, kaynaşması ve ileriye yönelik işbirliğinin ço-ğaltılması hem de ileride yan dal ihtisası yapacak genç arkadaşlarımızın eğitimine yönelik olmasıydı. Bir yan dalın gelişmesi sonuçta hangi ana daldan olursa olsun meslektaşlarımızın yeni kimlikleriyle ortaya çıkması ve bu kimliğe sahip çıkmasıyla mümkün olacaktır. Türk Algoloji Ağrı Derneğinin temel amacı bu yeni kimliğin olu-şabilmesi için tüm anadalları kucaklamaktır.

2014 yılında 13. Ulusal Ağrı Kongresi’ni düzenliyoruz. Kongre çalışmalarımızı sürdü-rüyoruz. Bu konuda öneri ve isteklerinizi kongre sekreteryasına bildirirseniz sevini-riz.

2013 yılında Türk Algoloji Derneği kurucu üyesi, Türk Anesteziyoloji ve Reanimas-yon Derneği ve İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kutay Akpir’i kaybettik. Prof. Dr. Kutay Akpir en başından itibaren derneğimizin ça-lışmalarına büyük destek verdi. Ülkemizin ilk Algoloji bilim dalı onun anabilim da-lında kuruldu. Kendisini hep saygıyla hatırlayacağız.

Değerli meslektaşlarım,

2014’ün hepinize şans getirmesini diliyoruz.

Prof. Dr. Serdar Erdine

Editör


YAZARLARA BİLGİ

www.agridergisi.org

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı

ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır:1. Derleme2. Deneysel / Klinik Çalışma3. Olgu Sunumu4. Editöre Mektup

GENEL AÇIKLAMALAR1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri

yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Edi-toryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm ya-zılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde ara-nan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakı-lacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkı-larından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal

Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve

yöntem” bölümünde belirtilmelidir.11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir.

YAZIM KURALLARI1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime.2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir.3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir.4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer alma-

malıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.).5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve

isteğe bağlı olarak “Teşekkür”.6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin

ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir.7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak

numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayın-lanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.

Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45.

Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain rese-arch and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

A⁄RI

x EKİM - OCTOBER 2013

Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir?

Is physical inactivity associated with musculoskeletal disorders?

Selin UZ TUNÇAY,1 İpek YELDAN2

SummaryObjectives: The aim of our study was to determine the relationship between musculoskeletal disorders (MD) and physical activity levels (PAL) in individuals.Methods: 125 individuals (74 female, 51 male) aged between 20-65 participated in the study. Extended Nordic Musculoskeletal Questionnaire was used to examine MD, International Physical Activity Questionnaire was used to determine PAL.Results: The mean age of the cases was 31.56±7.09 years. It was found that individuals were 33.6% sufficiently active, 39.2% minimally active, 27.2% inactive. Body regions which were most commonly reported for experiencing pain, low back (51.2%), upper back (51.2%), neck (48.8%) at some point in their lifetime, neck (38.4%), upper back (35.2%), low back (35.2%) during the past 12 months, upper back (29.6%), neck (28.8%), low back (23.2%) in the past month, upper back (16.8%), shoulders (12.8%), neck and low back (11.2%) on the day of study. When MD during the past 12 months, in the past month, on the day of study were compared with PAL, statistically significant relation was found between knee pain and PAL (p=0.002, p=0.001, p=0.023, respectively).Conclusion: The results showed that musculoskeletal pain was more frequent in spine (low back, upper back, neck). When the pres-ence of MD compared with PAL, statistically significant relation was found between knee pain and PAL. In our study, patients with knee pain had high PAL, this can be explained by, those who are physically active tend to experience sport related injuries than inac-tive individuals and anatomic feature of knee joint.

Key words: Physical activity level; Extended Nordic Musculoskeletal Questionnaire; musculoskeletal disorders; International

Physical Activity Questionnaire.

Özet

Amaç: Çalışmamızın amacı, kişilerde kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel aktivite düzeyleri arasındaki ilişkiyi belir-lemekti.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 20-65 yaş arası 125 (74 kadın, 51 erkek) birey katıldı. Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarını sorgu-lamak amacıyla “Genişletilmiş Nordic Kas İskelet Sistemi Anketi”, fiziksel aktivite düzeyini belirlemek amacıyla, Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi Kısa Formu kullanıldı.Bulgular: Olguların yaş ortalamaları 31.56±7.09 yıldı. Olguların %33.6’sının yeterli düzeyde, %39.2’sinin düşük düzeyde aktivite yaptığı, %27.2’sinin ise inaktif olduğu bulundu. En sık ağrı yaşanan bölgeler yaşamları boyunca herhangi bir dönemde bel (%51.2), sırt (%51.2), boyun (%48.8), son 12 ay içinde boyun (%38.4), sırt (%35.2) ve bel (%35.2), son bir ay içinde sırt (%29.6), boyun (%28.8) ve bel (%23.2), değerlendirmenin yapıldığı gün sırt (%16.8), omuzlar (%12.8), boyun ve bel (%11.2) idi. Fiziksel aktivite düzeyine göre son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahat-sızlıklarının varlığı karşılaştırıldığında sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.001, p=0.023).Sonuç: Sonuçlarımız kas iskelet sistemi ağrılarının en sık omurgada (bel, sırt, boyun) görüldüğünü göstermiştir. Fiziksel ak-tivite düzeyine göre kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaştırıldığında, sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında ilişki bulunmuştur. Çalışmamızda diz ağrısı olanlarda fiziksel aktivite düzeyinin yüksek olması, fiziksel olarak aktif olanların inaktif olanlara göre spora bağlı yaralanmaya daha eğilimli olmaları ve diz ekleminin anatomik özelliği ile açıklanabilir.

Anahtar sözcükler: Fiziksel aktivite düzeyi; Genişletilmiş Nordic Kas İskelet Sistemi Anketi; kas iskelet sistemi hastalıkları; Ulus-lararası Fiziksel Aktivite Anketi Kısa Formu.

1İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul;2İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul1Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Istanbul University Institute of Health Sciences, Istanbul;2Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Istanbul University Faculty of Health Sciences, Istanbul, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted) 18.04.2012 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.10.2012

İletişim (Correspondence): Uzm. Fzt. Selin Uz Tunçay. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul Tıp Fakültesi Çapa Kampüsü, 34452, Fatih, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 212 - 531 83 19 e-posta (e-mail): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):147-155

doi: 10.5505/agri.2013.09825

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

EKİM - OCTOBER 2013 147

AĞRI

GirişKas iskelet sistemi hastalıkları (KİSH) çalışan top-lumlarda sık görülen, işle ilgili en önemli sağlık problemlerinden biri haline gelmiştir.[1-3] KİSH, tek veya kümülatif travma nedeniyle oluşabilen ve kas, ligaman, tendon, sinir, kemik ve eklemleri etkileyen geniş bir yelpazede enflamatuvar ve dejeneratif du-rumları kapsamaktadır.[3,4] Ağrı ve fonksiyon kay-bına yol açan nedenlerin başında gelen KİSH ya-şam kalitesinde farklı düzeylerde bozulmaya neden olmaktadır.[5,6] KİSH istirahat izni, işe gelmeme ve erken emeklilik gibi nedenlerle üretkenliği azalta-rak, toplumda ekonomik etkilere neden olmaktadır.[1-5] Kronik KİSH’nin, sağlığı negatif yönde etkile-yen sigara içme, obezite ve düşük sosyoekonomik düzey ile ilişkili olduğu gösterilmektedir.[7,8] Fizik-sel, kişisel ve psikososyal risk faktörleri ile KİSH ara-sındaki ilişkiye dair çok sayıda çalışma olsa da,[1,4,9] KİSH’den korunmada bir faktör olarak fiziksel akti-viteyle ilgili sınırlı bilgi mevcuttur.[2]

Fiziksel aktivite, enerji harcamasıyla sonuçlanan tüm bedensel hareketler olarak tanımlanmaktadır.[10] Yaşam tarzı olarak fiziksel aktivite ifadesi, bütün boş zaman, iş ya da ev ile ilgili düşük, orta ya da şiddetli yoğunlukta, planlı ya da plansız, günlük ya-şamın bir parçası olan aktiviteleri kapsamaktadır.[2] Düzenli fiziksel aktivitenin kardiovasküler hastalık-lar, diyabet, kanser, osteoporoz, hipertansiyon, obe-zite ve depresyon gibi birçok kronik hastalıktan ve erken ölümlerden korunmada etkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.[10-13] Fiziksel inaktivite de, kro-nik kas iskelet sistemi rahatsızlıkları gibi daha fazla istirahat izni, obezite, düşük sosyoekonomik düzey ve artmış mortalite ile ilişkilidir.[7]

Fiziksel aktivitenin sağlık üzerideki etkilerinin ka-nıtlanabilmesi için doğru ve güvenilir bir şekilde değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Fiziksel akti-vitenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilecek birçok yöntem bulunmaktadır. Bu yöntemlerden biri olan anketler epidemiyolojik çalışmalarda fi-ziksel aktivitenin belirlenmesi için kullanılabilecek güvenilir, geçerli, en kolay, en düşük maliyetli ve en pratik yöntem olarak gösterilmektedir.[14,15]

Literatürde fiziksel aktivite ve kas iskelet sistemi ra-hatsızlıkları arasındaki ilişkiye dair tutarsız sonuçlar görülmekte ve bu konuda görüş birliği bulunma-

maktadır.[2,7,16] Çalışmamızın amacı, kişilerde kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel aktivite dü-zeyleri arasındaki ilişkiyi belirlemekti.

Gereç ve YöntemÇalışmaya 20-65 yaş arası çalışan 125 (74 kadın, 51 erkek) gönüllü birey katıldı. Olguların yaş, cinsiyet, boy, kilo, eğitim durumu, medeni durumu, mesleği, çalışma süresi gibi sosyodemografik özellikleri sor-gulandı. Fiziksel aktivite yapmaya engel oluşturacak ortopedik veya nörolojik problemi olanlar, doğuştan kas-iskelet sistemi deformitesi olanlar, kontrol edi-lemeyen kronik hastalığı olanlar ve iletişim kurma-ya engel olacak kognitif problemi olanlar çalışmaya alınmadı.

Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarını sorgulamak ama-cıyla “Genişletilmiş Nordic Kas İskelet Sistemi An-keti (GNKİSA)” kullanıldı. GNKİSA, dokuz vücut bölgesinde (boyun, omuzlar, sırt, dirsekler, el bilek-leri/eller, bel, kalçalar/uyluklar, dizler, ayak bilekle-ri/ ayaklar) kas iskelet sistemi ağrılarının başlangıcı, prevelansı ve sonucu ile ilgili güvenilir bilgi sağlayan, kendi kendine veya kişisel görüşme tekniği ile dol-durulabilen bir ankettir. GNKİSA çalışan ve/veya genel toplumlarda yapılan çalışmalarda kas iskelet sistemi ağrıları ve ilgili durumlar için kullanılabilen bir ölçektir. GNKİSA, dokuz vücut bölgesinde şim-diye kadar, son 12 ay içinde, son dört hafta içinde ve değerlendirmenin yapıldığı gün, acı, ağrı veya rahat-sızlık olup olmadığını evet/hayır şeklinde sorgular.[17] Çalışmamızda GNKİSA çalışmaya katılan bireyler tarafından doldurulmuştur. Tüm soruların cevaplan-ması 10-15 dakika gibi kısa bir zaman almaktadır.

Fiziksel aktivite düzeyini belirlemek amacıyla, Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (UFAA) Kısa Formu kullanıldı.[18] Türkçe geçerlik ve güvenilir-lik çalışması yapılmış olan bu form kendi kendine uygulanabilir ve fiziksel aktivite düzeyinin değerlen-dirilmesinde “son yedi gün”ü içeren yedi sorudan oluşur.[19] Oturma, yürüme, orta düzeyde şiddetli aktiviteler ve şiddetli aktivitelerde harcanan zaman hakkında bilgi sağlar. Dakika, gün ve MET değeri çarpılarak bir skor elde edilir. Hesaplamada şiddetli fiziksel aktivite için 8 MET, orta düzeyde şiddetli aktivite için 4 MET, yürüme için 3.3 MET değerleri kullanıldı. Fiziksel aktivite düzeyleri, fiziksel olarak aktif olmayan (<600 MET-dk/hafta), fiziksel aktivi-


te düzeyi düşük olan (600-3000 MET-dk/hafta) ve fiziksel aktivite düzeyi yeterli olan (>3000 MET-dk/hafta) şeklinde sınıflandırıldı.[15]

Çalışma İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Ku-rulu tarafından onaylandı. Çalışmaya katılan tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirildi.

Çalışmamızda istatistiksel analiz için SPSS 15.0 (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, Il-linois, United States) bilgisayar programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerle ortalama, yüz-delik dağılım ve standart sapma değerleri hesaplan-dı. Kas iskelet sistemi bulguları olanlar ve olmayan-ların fiziksel aktivite düzeylerini karşılaştırmak için kategorik değişkenlerde ki kare testi, nicel değişken-lerde bağımsız örneklem t-testi kullanıldı. Kas iske-let sistemi bulgularına etki edebilecek diğer faktörle-

rin incelenmesi için lojistik regresyon analizi yapıldı. Anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kabul edildi.

BulgularÇalışmaya katılan 125 olgunun, 74’ü (%59.2) ka-dın ve 51’i (%40.8) erkek idi. Olguların yaş ortala-maları 31.56±7.09 yıl (aralık: 21-59 yıl), ortalama çalışma süreleri 10.08±7.55 yıl idi.

Olguların fiziksel aktiviteye bağlı haftalık enerji tü-ketimi ortalama 2982.03±3927.74 MET-dk/hafta olarak bulundu. Olgularımız fiziksel aktivite sevi-yesine göre sınıflandırıldığında, %33.6’sının yeterli düzeyde, %39.2’sinin düşük düzeyde aktivite yaptı-ğı, %27.2’sinin ise inaktif olduğu bulundu. Olgula-rın demografik özellikleri ve fiziksel aktivite düzey-leri Tablo 1’de gösterildi.



Tablo 1. Olguların özellikleri

Demografik n % Ort.±SS

Cinsiyet (Kadın/Erkek) 74/51Yaş (yıl) 31.56±7.09BKİ (kg/m²) 24.21±3.82Çalışma süresi (yıl) 10.08±7.55Medeni durum Evli 61 48.8 Bekar 60 48 Dul 4 3.2Eğitim durumu İlkokul 6 4.8 Ortaokul 2 1.6 Lise 16 12.8 Üniversite 79 63.2 Lisansüstü 22 17.6Meslek Masa başı çalışanlar 25 20 Sağlık çalışanları 49 39.2 Eğitim çalışanları 18 14.4 Diğer 33 26.4Fiziksel aktivite Haftalık enerji tüketimi (MET-dk/hafta) 2982.03±3927.74Fiziksel aktivite seviyesi Yeterli düzeyde 42 33.6 Düşük düzeyde 49 39.2 İnaktif 34 27.2

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; BKİ: Beden kütle indeksi; MET: Metabolik eşdeğer.

TartışmaKas iskelet sistemi rahatsızlıklarının fiziksel aktivite ile ilişkisini incelemeyi planladığımız çalışmamızda, sonuçlarımız kas iskelet sistemi ağrılarının en sık omurgada (bel, sırt, boyun) görüldüğünü göster-miştir. Fiziksel aktivite düzeyine göre son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaş-tırıldığında, sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite dü-zeyi arasında ilişki bulunmuştur. Beklenenin aksine fiziksel aktivite düzeyi ortalamaları diz ağrısı olan-larda olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur.

Çalışan popülasyonda bel ağrısı en yaygın problem olmakla birlikte, bunu boyun ve sırt ağrısının takip ettiği bildirilmiştir.[20,21] Bizim çalışmamızda da ol-gularımızda yaşam boyu herhangi bir dönemde, son 12 ay içinde ve son bir ay içinde en sık kas iskelet sistemi yakınmaları bel, sırt ve boyun bölgelerinde bulunmuştur. Benzer şekilde Başkurt ve ark.nın,[5] Türkiye’deki öğretmenler örnekleminde kas iskelet sistemi rahatsızlık profilini inceledikleri çalışmada, son 12 ayda en sık kas iskelet sistemi bulgularının görüldüğü bölgeler olarak bel, sırt ve boyun bildiril-miştir. Kostanoğlu ve ark.,[22] hastane çalışanlarında ağrı yakınmasının omurgada daha yaygın görüldü-ğünü bildirmişlerdir. Kuru ve ark.,[23] erişkinlerde yaptıkları çalışmada en çok ağrı yakınmasına neden olan beş bölge olarak sırasıyla omuz, bel, boyun, sırt ve diz bölgelerini bildirmişlerdir.

Literatürde KİSH’nin prevelansına bakıldığında, genel toplumun en az yarısının yaşamları boyunca

Olguların kas iskelet sistemi problemlerinin böl-gelere göre dağılımı Tablo 2’de belirtildi. Çalışma-mızda yaşamları boyunca herhangi bir dönmede bel ve sırtta ağrı olduğunu bildirenlerin oranı %51.2, boyunda ise %48.8 olarak bulundu. Son 12 ay için-de en sık ağrı yaşanan bölgeler boyun (%38.4), sırt (%35.2) ve bel (%35.2) idi. Son bir ay içinde ise en sık ağrı yaşanan bölgeler sırt (%29.6), boyun (%28.8) ve bel (%23.2) idi. Olguların %16.8’i sırt, %12.8’i omuzlar ve %11.2’si boyun ve belde değer-lendirmenin yapıldığı gün ağrı bildirdi.

Fiziksel aktivite düzeyine göre son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaştırıl-dığında sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.001, p=0.023). Diğer vücut bölgeleri ve fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel an-lamlı ilişki gözlenmedi (Tablo 3).

Son 12 ay ve son bir ayda diz ağrısı olan (sırasıyla; 5177.31 MET-dk/hafta, 5212.16 MET-dk/hafta) ve olmayan (2226.66 MET-dk/hafta, 2452.09 MET-dk/hafta) bireylerin fiziksel aktivite seviyeleri karşı-laştırıldığında, diz ağrısı olanların fiziksel aktivite se-viye ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla; p=0.00, p=0.03).

Fiziksel aktivite seviyesi ile ilişkili bulunan diz ağrı-sına etki edebilecek diğer faktörleri değerlendirmek için yapılan lojistik regresyon analizi sonucunda de-ğişkenler arasında sadece fiziksel aktivite seviyesinin diz ağrısına etki ettiği bulundu (Tablo 4).

AĞRI

150 EKİM - OCTOBER 2013

Tablo 2. Olguların kas iskelet sistemi problemlerinin bölgelere göre dağılımı

Şimdiye kadar Son 12 ay içinde Geçen ay içinde Bugün içinde acı, ağrı veya acı, ağrı veya acı, ağrı veya acı, ağrı veya rahatsızlık (%) rahatsızlık (%) rahatsızlık (%) rahatsızlık (%)

Boyun 48.8 38.4 28.8 11.2Omuzlar 32 26.4 21.6 12.8Sırt 51.2 35.2 29.6 16.8Dirsekler 10.4 8.0 6.4 1.6El bilekleri/eller 28.8 19.2 12.8 5.6Bel 51.2 35.2 23.2 11.2Kalçalar/uyluklar 8.0 6.4 5.6 2.4Dizler 39.2 25.6 19.2 9.6Ayak bilekleri/ayaklar 20.8 15.2 9.6 4.8


151EKİM - OCTOBER 2013

Tablo 3. Fiziksel aktivite düzeyine göre olgularda görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıkları

Fiziksel olarak Fiziksel aktivite Fiziksel aktivite p inaktif düzeyi düşük düzeyi yeterli

n % n % n %

Boyun1 0.111 Evet 13 27.1 14 29.2 21 43.8 Hayır 21 27.3 35 45.5 21 27.3 Boyun2 0.177 Evet 10 27.8 10 27.8 16 44.4 Hayır 24 27 39 43.8 26 29.2 Boyun3 0.725 Evet 3 21.4 5 35.7 6 42.9 Hayır 31 27.9 44 39.6 36 32.4Omuzlar1 0.656 Evet 9 27.3 11 33.3 13 39.4 Hayır 25 27.2 38 41.3 29 31.5 Omuzlar2 0.243 Evet 8 29.6 7 25.9 12 44.4 Hayır 26 26.5 42 42.9 30 30.6 Omuzlar3 0.640 Evet 4 25.0 5 31.3 7 43.8 Hayır 30 27.5 44 40.4 35 32.1Sırt1 0.902 Evet 13 29.5 17 38.6 14 31.8 H 21 25.9 32 39.5 28 34.6 Sırt2 0.826 Evet 11 29.7 13 35.1 13 35.1 Hayır 23 26.1 36 40.9 29 33.0 Sırt3 0.987 Evet 6 28.6 8 38.1 7 33.3 Hayır 28 26.9 41 39.4 35 33.7Dirsekler1 0.074 Evet 0 0 4 40.0 6 60.0 Hayır 34 29.6 45 39.1 36 31.3 Dirsekler2 0.196 Evet 0 0 4 50.0 4 50.0 Hayır 34 29.1 45 38.5 38 32.5Dirsekler3 0.207 Evet 0 0 2 100.0 0 0 Hayır 34 27.6 47 38.2 42 34.1 El bilekleri/eller1 0.279 Evet 4 16.7 9 37.5 11 45.8 Hayır 30 29.7 40 39.6 31 30.7El bilekleri/eller2 0.103 Evet 2 12.5 5 31.3 9 56.3 Hayır 32 29.4 44 40.4 33 30.3El bilekleri/eller3 0.571 Evet 1 14.3 4 57.1 2 28.6 Hayır 33 28.0 45 38.1 40 33.9

tedir.[8] Bizim çalışmamızda da literatürle örtüşen şekilde olgularımızın %51.2’si yaşamları boyunca herhangi bir dönemde, %35.2’si son 12 ay içinde, %23.2’si son bir ay içinde ve %11.2’si değerlendir-menin yapıldığı gün bel ağrısı yaşadıklarını bildir-mişlerdir. Sonuçlar genel toplumda ve çalışanlarda

herhangi bir dönemde bel ağrısı yaşadığı bildirilmiş ve prevelans aralığı %51-%84 olarak rapor edilmiş-tir. Toplumun %39-%67’si son 12 ayda bel ağrısı yaşadığı bildirilirken son bir ayda bel ağrısı yaşayan-ların oranı %33, değerlendirmenin yapıldığı gün bel ağrısı yaşayanların oranı %13-%28’e düşmek-

AĞRI


Tablo 3 (Devamı). Fiziksel aktivite düzeyine göre olgularda görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıkları

Fiziksel olarak Fiziksel aktivite Fiziksel aktivite p inaktif düzeyi düşük düzeyi yeterli

n % n % n %

Bel1 0.364 Evet 12 27.3 14 31.8 18 40.9 Hayır 22 27.2 35 43.2 24 29.6Bel2 0.516 Evet 8 27.6 9 31.0 12 41.4 Hayır 26 27.1 40 41.7 30 31.3 Bel3 0.385 Evet 3 21.4 4 28.6 7 50.0 Hayır 31 27.9 45 40.5 35 31.5 Kalçalar/Uyluklar1 0.615 Evet 1 12.5 4 50.0 3 37.5 Hayır 33 28.2 45 38.5 39 33.3Kalçalar/Uyluklar2 0.716 Evet 1 14.3 3 42.9 3 42.9 Hayır 33 28.0 46 39.0 39 33.1 Kalçalar/Uyluklar3 0.966 Evet 1 33.3 1 33.3 1 33.3 Hayır 33 27.0 48 39.3 41 33.6Dizler1 0.002 Evet 5 15.6 8 25.0 19 59.4 Hayır 29 31.2 41 44.1 23 24.7Dizler2 0.001 Evet 4 16.7 4 16.7 16 66.7 Hayır 30 29.7 45 44.6 26 25.7Dizler3 0.023 Evet 3 25.0 1 8.3 8 66.7 Hayır 31 27.4 48 42.5 34 30.1 Ayakbilekleri/Ayaklar1 0.570 Evet 7 36.8 6 31.6 6 31.6 Hayır 27 25.5 43 40.6 36 34.0 Ayakbilekleri/Ayaklar2 0.701 Evet 3 25.0 6 50.0 3 25.0 Hayır 31 27.4 43 38.1 39 34.5Ayakbilekleri/Ayaklar3 0.801 Evet 1 16.7 3 50.0 2 33.3 Hayır 33 27.7 46 38.7 40 33.6

1: Son 12 ay; 2: Son 1 ay; 3: Değerlendirmenin olduğu gün, Evet: Ağrısı olanlar; Hayır: Ağrısı olmayanlar.

omurgadaki kas iskelet sistemi ağrılarının yaygın ve tekrarlayıcı olduğunu göstermektedir. Çağımızda teknolojinin ve bilgisayar kullanımının artmasıyla birlikte uzun süreli uygun olmayan postürlerde ve statik pozisyonlarda çalışmanın omurganın biyome-kaniğini bozması ağrıların sıklıkla omurgada görül-mesinin nedeni olarak açıklanabilir.[1,21]

Düzenli fiziksel aktivite, toplum sağlığının geliştiril-mesinde, birçok kronik hastalığın primer ve sekon-der korumasında ve erken ölümlerin önlenmesinde önemli rol oynar. Fiziksel aktivite ve sağlık durumu arasında lineer bir ilişki bulunmaktadır. Fiziksel ak-tivitedeki artış, sağlık durumunda gelişmelere öncü-lük etmektedir.[11-13,24] Sağlığı geliştirmek ve koru-mak için 18-65 yaş arası sağlıklı erişkinlerde haftada en az beş gün yarım saat orta şiddette fiziksel aktivi-te yapmaları önerilmektedir.[10,12,13]

Olguların UFAA’ya göre hesaplanan fiziksel ak-tiviteye bağlı haftalık enerji tüketimini ortalama 2982.03±3927.74 MET-dk/hafta olarak bulduğu-muz çalışmamızda, olgularımızın %33.6’sının yeter-li düzeyde, %39.2’sinin düşük düzeyde aktivite yap-tığı, %27.2’sinin ise inaktif olduğu bulunmuştur. Benzer şekilde Vural ve ark. masa başı çalışanlarda UFAA’ya göre hesaplanan haftalık enerji tüketimini ortalama 2249.62±2253.91 MET-dk/hafta olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada masa başı çalışan-ların, fiziksel aktivite düzeyleri ise, %25.9 yeterli,

%48.9 düşük, %25.2 inaktif şeklinde belirtilmişdir.[25] Brito ve ark.nın,[26] Brezilya’daki öğretmenler po-pülasyonunda yaptıkları çalışmada UFAA’ya göre %46.3’ünün fiziksel aktivite seviyesinin düşük ol-duğu bildirilmiştir. Bu çalışmalar ile bizim çalışma-mızdaki oranlar arasında farklılık olmasına rağmen sonuçlar benzerdir, çalışmalara katılan olguların bü-yük oranda fiziksel aktivite seviyelerinin düşük ol-duğu görülmektedir.

Fiziksel inaktivite birçok kronik hastalığın gelişme-sinde majör risk faktörüdür.[11] Ancak kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel aktivite arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar çelişkili sonuçlar göster-mektedir.[7,16] Bazı kesitsel çalışmalarda fiziksel ak-tivite ile düşük kas iskelet sistemi rahatsızlığı pre-velansı ilişkisi bulunmuştur.[2,7,24] Bu çalışmaların aksine, Briggs ve ark. ergenlerde yaptıkları çalışmada bir aylık ve yaşam boyu boyun/omuz ağrısı preve-lansı ile bir haftalık süredeki fiziksel aktivite seviyesi, yoğunluğu ya da sedanter aktivite tipi arasında ilişki olmadığını bildirmişlerdir.[16] Hildebrandt ve ark.nın[27] derleme çalışmasında, deneysel veriler spor ya da boş zamanlarda yapılan diğer fiziksel aktiviteler-le kas iskelet sistemi semptomları arasında bir ilişki olmadığını göstermiştir. Bizim çalışmamızda da son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıkları, fiziksel ak-tivite düzeyine göre değerlendirildiğinde diz bölge-sinin dışındaki vücut bölgelerindeki rahatsızlıklar ve



Tablo 4. Diz ağrısı ve fiziksel aktivite seviyesi arasındaki ilişkinin lojistik regresyon analizi

Değişkenler Wald P OR (CI)

1 2 3 1 2 3 1 2 3

Cinsiyet (Kadın/Erkek) 0.01 0.08 1.02 0.89 0.77 0.31 1.06 (0.41-2.74) 0.85 (0.30-2.43) 0.50 (0.13-1.91)

Yaş (yıl) 0.92 0.60 0.01 0.33 0.43 0.92 0.96 (0.89-1.04) 0.96 (0.88-1.05) 1.00 (0.90-1.12)

BKİ (kg/m²) 0.00 0.19 0.82 0.99 0.66 0.36 1.00 (0.87-1.14) 1.03 (0.89-1.20) 0.90 (0.71-1.12)

Eğitim durumu

Lisansüstü 3.14 1.17 1.06 0.53 0.88 0.90 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.)

İlkokul 0.00 0.00 0.76 0.94 0.93 0.38 1.09 (0.68-17.65) 0.88 (0.05-14.87) 4.30 (0.16-113.86)

Ortaokul 0.87 0.76 0.00 0.34 0.38 0.99 5.29 (0.16-172.56) 4.91 (0.13-175.25) (0.00-)

Lise 0.37 0.36 0.03 0.53 0.54 0.85 1.88 (0.249-14.31) 1.89 (0.23-15.05) 1.32 (0.06-25.79)

Üniversite 2.09 0.46 0.58 0.14 0.49 0.44 3.25 (0.66-16.02) 1.79 (0.33-9.56) 2.42 (0.24-23.52)

Fiziksel aktivite seviyesi

Yeterli düzey 9.28 11.05 4.57 0.01 0.00 0.10 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.)

İnaktif 5.32 4.45 0.86 0.02 0.03 0.35 0.24 (0.07-0.80) 0.25 (0.07-0.91) 0.48 (0.10-2.24)

Düşük düzey 7.18 9.40 4.32 0.00 0.00 0.03 0.24 (0.08-0.68) 0.14 (0.04-0.49) 0.10 (0.01-0.87)

1: Son 12 ay; 2: Son 1 ay; 3: Değerlendirmenin olduğu gün; BKİ: Beden kütle indeksi.

teler için bilinmemektedir, aktiviteye ve kişisel ana-tomik ve davranışsal özelliklere göre değişmektedir.[13] Çalışmamızda diz ağrısı olanlarda fiziksel aktivite düzeyinin yüksek olmasını, fiziksel olarak aktif olan-ların inaktif olanlara göre spora bağlı yaralanmaya daha eğilimli olmaları ve diz ekleminin anatomik özelliği ile açıklayabiliriz. Çalışmamızda yer alan olguların ağrı şiddetlerinin ve kas iskelet sistemi rahatsızlıklarına etki edebilecek mesleki risk faktörlerinin sorgulanmaması, kas iske-let sistemi ağrılarının spora bağlı akut bir yaralanma ya da kronik problemlerle ilişkili olup olmadığının sorgulanmamış olması çalışmamızın limitasyonları olabilir. Literatürde fiziksel aktivite ve kas iskelet sis-temi rahatsızlıklarının değerlendirildiği çalışmalarda sıklıkla kişinin kendi-bildirimine dayanan ölçekler kullanılmıştır. Çalışmamızda da benzer şekilde sub-jektif ölçüm yöntemlerini kullanmamız, elde ettiği-miz verileri objektif sonuç ölçümleriyle destekleye-mememiz çalışmamızın diğer bir limitasyonu olabilir.

Minimal önerilen dozun üzerindeki fiziksel aktivite-nin sağlıkla ilgili ek yararlar sağlarken, ilgili kas iske-let sistemi rahatsızlığı riskini artırabileceği unutul-mamalıdır. Bu açıdan kişilerin yaptıkları aktiviteye veya spora özel yaralanmaları önlemek amacıyla uy-gun ekipman kullanma ve spordan önce ısınma gibi tedbirleri almaları konusunda bilgilendirilmeleri, kişisel anatomik ve davranışsal özelliklerine uygun aktivitelere yönlendirilmeleri önem taşımaktadır.

Gelecekte daha geniş sayıda popülasyonda kas is-kelet sistemi ağrılarının nedenlerini de göz önünde bulundurarak, farklı aktivite tipleri ile kas iskelet sistemi rahatsızlıkları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların bu konu hakkında daha değerli bilgiler sağlayacağı görüşündeyiz.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar1. Özcan E, Esmaeilzadeh S, Bölükbaş N. Bilgisayar kullanan-

larda mesleki kas iskelet sistemi hastalıklarından korunma ve ergonomi. Nobel Med 2007;3(1):12-7.

2. Morken T, Magerøy N, Moen BE. Physical activity is associat-ed with a low prevalence of musculoskeletal disorders in the

fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki gözlenmemiştir.

Çalışmaların sonuçlarındaki bu tutarsızlık ağrı ve aktivite düzeyini ölçmekte kullanılan yaklaşımların farklılığından kaynaklanmış olabilir. Fiziksel akti-vitenin tanımlanması ya da kategorizasyonundaki farklılıklar da bu sonucu doğurmuş olabilir. Ayrıca farklı tiplerdeki fiziksel aktivite veya inaktivite ken-dine özgü biyomekanik ve kognitif özellikler taşıdığı için KİSH’yle farklı şekillerde ilişkili olabilir.

Çalışmamızda son 12 ay ve son bir ayda diz ağrısı olan ve olmayan bireylerin fiziksel aktivite seviyeleri karşılaştırıldığında, diz ağrısı olanların fiziksel akti-vite seviye ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Literatürde fi-ziksel aktivite düzeyi ile diz osteoartriti (OA) ara-sındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar bulunmaktadır. Sutton ve ark.[28] düşük ve orta düzey fiziksel aktivite ile diz OA arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmada, erken yaşlarda aktif olanların ve geçmişte düzenli uzun yürüyüşlerde yer alanların ileriki yaşlara OA olma riskinin artabileceğine dair düşük kanıt bildir-mişlerdir. Felson ve ark.[29] ise çoğunluğu aşırı kilolu olan, diz OA olmayan orta yaşlı ve yaşlı insanlarda rekreasyonel fiziksel aktivitenin ne diz OA’dan koru-duğunu ne de diz OA riskini artırdığını bildirmişler-dir. Çalışmamızda fiziksel aktivite seviyesi ile ilişkili bulunan diz ağrısına etki edebilecek diğer faktörleri değerlendirmek için yaptığımız lojistik regresyon analizi sonucunda beklenenin aksine yaş, cinsiyet, beden kütle indeksi (BKİ) ile diz ağrısı arasında iliş-ki bulunamamıştır. Ancak, ileride oluşabilecek diz OA riskini en aza indirmek için diz ağrısı şikayeti olan olguların OA için risk faktörü olabilecek du-rumlar açısından değerlendirilmeleri ve ilgili profes-yonellere yönlendirilmeleri önem taşımaktadır.

Spor aktiviteleri ve fiziksel çalışmalar kas iskelet sis-temi yaralanmalarının kaynaklarındandır.[2] Fiziksel olarak aktif olan bireyler, aktif olmayanlara oranla daha fazla boş zamana ya da spora bağlı yaralanma yaşamaya eğilimlidirler. Kas iskelet sistemi yaralan-malarının riski aktivitenin yoğunluğu ve miktarı arttıkça artar. Minimal önerilen dozun üzerindeki fiziksel aktivite sağlıkla ilgili ek yararlar sağlarken ilgili kas iskelet sistemi rahatsızlığı riskini de artır-maktadır. Bu doz-yaralanma ilişkisi spesifik aktivi-

AĞRI


Royal Norwegian Navy: a cross sectional study. BMC Muscu-loskelet Disord 2007;8:56.

3. Erick PN, Smith DR. A systematic review of musculoskeletal disorders among school teachers. BMC Musculoskelet Dis-ord 2011;12:260.

4. Yılmaz F, Şahin F, Kuran B. İşe başlı kas iskelet hastalıkları ve tedavisi. Nobel Med 2006;2(3):15-22.

5. Başkurt F, Başkurt Z, Gelecek N. Prevalance of self reported musculoskeletal symtoms in teachers. S.D.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011;2(2):58-64.

6. Anar Özdinç S, Kokino S, Hakgüder A, Gezici B, Turan FT. Farklı bölge kas iskelet sistemi hastalıklarında yaşam kalite-sinin karşılaştırılması. Fizyoter Rehabil 2008;19(3):123-8.

7. Holth HS, Werpen HKB, Zwart JA, Hagen K. Physical inactiv-ity is associated with chronic musculoskeletal complaints 11 years later: Results from the Nord-Trondelag Health Study. BMC Musculoskel Disord 2008;9:159.

8. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(3):403-25.

9. Cımbız A, Uzgören N, Aras Ö, Öztürk S, Elem E, Aksoy CC. Kas iskelet sisteminde ağrıya ait risk faktörlerinin lojistik re-gresyon analizi ile belirlenmesi: Pilot çalışma. Fizyoter Reha-bil 2007;18(1):20-7.

10. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health. A recommen-dation from the Centers for Disease Control and Preven-tion and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273(5):402-7.

11. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physi-cal activity: the evidence. CMAJ 2006;174(6):801-9.

12. O’Donovan G, Blazevich AJ, Boreham C, Cooper AR, Crank H, Ekelund U, et al. The ABC of Physical Activity for Health: a consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. J Sports Sci 2010;28(6):573-91.

13. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recom-mendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39(8):1423-34.

14. Karaca A, Turnagöl HH. Çalışan bireylerde üç farklı fiziksel ak-tivite anketinin güvenirliği ve geçerliği. Spor Bilimleri Dergisi 2007;18(2):68-84.

15. Savcı S, Öztürk M, Arıkan H, İnal İnce D, Tokgözoğlu L. Üni-versite öğrencilerinin fiziksel aktivite düzeyleri. Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(3):166-72.

16. Briggs AM, Straker LM, Bear NL, Smith AJ. Neck/shoulder pain in adolescents is not related to the level or nature of self-reported physical activity or type of sedentary activity in an Australian pregnancy cohort. BMC Musculoskelet Disord

2009;10:87. 17. Dawson AP, Steele EJ, Hodges PW, Stewart S. Development

and test-retest reliability of an extended version of the Nor-dic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ-E): a screening in-strument for musculoskeletal pain. J Pain 2009(5);10:517-26.

18. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity question-naire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1381-95.

19. Saglam M, Arikan H, Savci S, Inal-Ince D, Bosnak-Guclu M, Karabulut E, et al. International physical activity question-naire: reliability and validity of the Turkish version. Percept Mot Skills 2010;111(1):278-84.

20. Analay Akbaba Y, Yeldan İ, Kuru T, Zengin A, Kostanoğlu A, Tekeoğlu A ve ark. Ofis çalışanlarında omurga ağrısı üzerine cinsiyetin etkisi. Cerrahpaşa Tıp Derg 2009;40(4):121-28.

21. Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Preva-lence and associated factors for thoracic spine pain in the adult working population: a literature review. J Occup Health 2009;51:177-92.

22. Kostanoğlu A, Yeldan İ, Zengin A, Tekeoğlu A, Tarakcı D, Kuru T ve ark. Hastane çalışanlarında ağrının lokaliza-syonu ve yoğunluğunun aktivite ile ilişkisi. Genel Tıp Derg 2010;20(3):81-5.

23. Kuru T, Yeldan I, Zengin A, Kostanoğlu A, Tekeoğlu A, Akbaba YA, et al. The prevalence of pain and different pain treat-ments in adults. Agri 2011;23:22-7.

24. Arslan C, Koz M, Gür E, Mendeş B. Üniversite öğretim üyel-erinin fiziksel aktivite düzeyleri ve sağlık sorunları arasındaki ilişkinin araştırılması. F.Ü. Sağlık Bil. Dergisi 2003;17(4):249-58.

25. Vural Ö, Eler S, Atalay Güzel N. Masa başı çalışanlarda fizik-sel aktivite düzeyi ve yaşam kalitesi ilişkisi. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi 2010;8(2):69-75.

26. Brito WF, Santos CL, Marcolongo Ado A, Campos MD, Bo-calini DS, Antonio EL, et al. Physical activity levels in public school teachers. Rev Saude Publica 2012;46(1):104-9.

27. Hildebrandt VH, Bongers PM, Dul J, van Dijk FJ, Kemper HC. The relationship between leisure time, physical activities and musculoskeletal symptoms and disability in worker popula-tions. Int Arch Occup Environ Health 2000;73(8):507-18.

28. Sutton AJ, Muir KR, Mockett S, Fentem P. A case-control study to investigate the relation between low and moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Survey. Ann Rheum Dis 2001;60(8):756-64.

29. Felson DT, Niu J, Clancy M, Sack B, Aliabadi P, Zhang Y. Effect of recreational physical activities on the development of knee osteoarthritis in older adults of different weights: the Framingham Study. Arthritis Rheum 2007;57(1):6-12.



Placebo effect of saline in pain management: compared study with hemodialysis and non-hemodialysis nurses' experiences

Ağrı yönetiminde salin uygulamasının plasebo etkisi: Hemodiyalizde vediğer birimlerde çalışan hemşirelerin deneyimlerinin karşılaştırılması

Seher ÜNVER,1 Meltem YILDIRIM,2 Emine ÜNAL3

Özet

Amaç: Ağrı yönetiminde intravenöz salin uygulamasının plasebo etkisi konusunda, hemodiyalizde ve diğer alanlarda çalışan hemşi-relerin deneyimlerini tanımlamak ve karşılaştırmak.Gereç ve Yöntem: Bu tanımlayıcı çalışma, 22 Ocak - 4 Şubat 2012 tarihleri arasında, hemodiyalizde ve tıbbi-cerrahi kliniklerinde çalışan 202 gönüllü hemşire üzerinde yürütüldü. Veri toplamada online anket sistemi kullanıldı. Cookie ve IP günlüğü kullanılarak, çoklu anket doldurulması engellendi. Ankette 21 soru mevcuttu. Veri değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistik ve ki-kare kullanıldı.Bulgular: Hemşirelerin yaş ortalaması 31.13±6.03 idi. Hemşirelerinin %52.5’i (n=106) hemodiyalizde çalışırken diğerleri (%45.5) dahili ve cerrahi birimlerde çalışıyordu. Hemodiyaliz hemşirelerinin %68.4’ü (n:52) plaseboyu “bazen” kullanırken, diğer birimlerdeki hemşirelerin %62.7’si (n=32) “çok nadir” kullanmaktaydı. Hemodiyaliz hemşireleri arasında hastanın ağrısı olduğuna “her zaman” inananların sayısı beklenen değerden daha azdı. Bu değer diğer birimlerdeki hemşirelerde beklenenden daha fazlaydı (p=0.006). Hemodiyaliz hemşireleri “plasebo kullanımının kayıt edilmesine gerek olmadığını” belirtmekteyken, hemodiyaliz hemşi-resi olmayanlar beklenenden daha yüksek değerde “plasebo kullanımının kayıt edilmesi gerektiğini” belirtti (p=0.006).Sonuç: Hemodiyaliz hemşireleri, ağrı yönetiminde plaseboyu diğer alanlarda çalışan hemşirelere göre daha fazla kullanmaktadır. Ancak hemodiyaliz dışında çalışan hemşireler, hastanın ağrısının olduğuna hemodiyaliz hemşirelerinden daha çok inanmaktadır. Bu durum ağrı yönetiminde plasebo kullanımını, hemodiyaliz hemşireleri arasında birincil tercih yapmaktadır.

Anahtar sözcükler: Hemodiyaliz; hemşire; ağrı yönetimi; plasebo.

SummaryObjectives: To identify and compare hemodialysis and non-hemodialysis nurses’ experiences about the placebo effect of in-travenous saline injection in pain management.Methods: This descriptive study design was carried out between January 22nd - February 4th, 2012 with 202 voluntary nurses who work in hemodialysis and medical-surgical clinics. An online survey system was used for data collecting. Cookie and IP logging prevented multiple voting. The survey contained 21 questions. Data were evaluated by descriptive statistics and Chi-Square test.Results: The mean age of the nurses was 31.13±6.03 years. Fifty-two point five percent (n=106) of the nurses were work-ing in a hemodialysis unit while the others (45.5%) were from other clinics such as medical and surgical units. While 68.4% of the hemodialysis nurses stated that they “sometimes” use placebo, 62.7% of the non-hemodialysis nurses stated that they “rarely” use placebo. In hemodialysis nurses, “always” believing the patient’s pain was significantly lower than expected count. This ratio was found more than expected in non-hemodialysis nurses (p=0.006). Hemodialysis nurses stated that “the use of placebo is not necessary to be recorded”. However, non-hemodialysis nurses stated more than expected that “the placebo usage should be recorded” (p=0.006).Conclusion: Hemodialysis nurses are more likely to use saline injection as a placebo in pain management rather than non-hemodialysis nurses. However, non-hemodialysis nurses believe the patient’s pain more than hemodialysis nurses do. This makes placebo usage for the first step choice among hemodialysis nurses.

Key words: Hemodialysis; nurse; pain management; placebo.

1FMC Bursa Dialysis Center, Bursa;2Halic University School of Nursing, Istanbul;3Department of Manager of Nursing Services, Fresenius Medical Care, Istanbul1Bursa FMC Diyaliz Merkezi, Bursa; 2Haliç Üniversitesi, İstanbul;3Fresenius Diyaliz Hizmetleri, Hemşirelik Hizmetleri Departmanı, İstanbul

Submitted (Başvuru tarihi) 15.07.2012 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 02.10.2012

Correspondence (İletişim): Seher Ünver, BSN, MSc. İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi,Abide-i Hürriyet Caddesi, 34381 Şişli, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 212 - 440 00 00 e-mail (e-posta): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):156-162

doi: 10.5505/agri.2013.82621

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

Şimdiki kurumları:1Department of Surgical Nursing, İstanbul University,

Faculty of Health Sciences, Istanbul;2Department of Nursing and Health Services, Yeditepe

University, Faculty of Health Sciences, Istanbul1İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul;2Yeditepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,

Hemşirelikte Sağlık Hizmetleri Bölümü, İstanbul



IntroductionPain is a personal, subjective and emotional experi-ence influenced by cultural learning. It is also the meaning of the situation, attention, and other psy-chological variables.[1] However, the best definition of pain is provided by The International Association for the Study of Pain: “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.”[2]

In recent years, great advances are made in under-standing the mechanisms that underlie pain and in its treatment. The roles of factors that are out of the patient’s body have been clarified[3] and the value of a team approach in pain management is received a greater recognition. According to an Institute of Medicine report, the complexity of healthcare in-creasingly requires that healthcare professionals col-laborate effectively in interdisciplinary teams to en-sure the effectiveness and reliability of care.[4]

In the late eighteenth and early nineteenth centu-ries, placebo was a term that was used for a type of treatment that doctors gave to please a patient. The word placebo itself originated from Latin for “I will please”[5] and its effect is the positive psycho-somatic response of an individual to a treatment. Placebo is a powerful tool for pain control in sus-ceptible persons.[6,7] In the typical paradigm used to produce placebo analgesia, a substance known to be non-analgesic (e.g., saline solution) is administered, and it is told as a powerful painkiller.[8] The Ameri-can Society for Pain Management Nurses (ASPMN) agrees that placebo use is fraudulent and deceptive when used to assess and treat pain, but they support placebo use in clinical trials in which the patient has signed an informed consent and the institutional re-view board has approved the research.[9]

An analgesic treatment activates the endogenous opioid systems and administration of a placebo painkilling therapy together with the appropriate verbal instructions (such as “your pain is going to decrease”) provides a pain reduction via the opioid receptors. Levine et al. (1978) found that placebo analgesia is mediated by endogenous opioids and in another study (1981) they found that a hidden

injection of a 6-8 mg morphine corresponds to an open injection of saline solution in full view of the patient. This means, injecting a saline solution while telling the patient that a painkiller is as potent as 6-8 mg of morphine.[5,10]

The use of placebos for pain management outside of a clinical trial involves not believing the patient’s report of pain and illustrates the ineffectiveness of a healthcare team. Recently, there has been more sys-tematic review of the nature of the placebo response in clinical trials and in practice.[2] For over 500 Dan-ish physicians who responded to a questionnaire, placebo use was as high as 86% among general prac-titioners, 54% among hospital-based physicians, and 41% of private specialists.[11] In Chicago, 45% of 231 internists affiliated with three local medical schools admitted to using the placebo.[12] In another study in Israel, they questioned 90 physicians and nurses in primary and tertiary care and found that 60% used the placebo.[13]

Hemodialysis nurses develop a close relationship with patients as dialysis treatment is typically re-quired three days a week and they mostly know about the patients’ physical situations. This may af-fect their approach to pain management. Because there has been no significant research on placebo use by hemodialysis nurses and different clinic nurses in the literature, we developed a study to identify and compare hemodialysis and non-hemodialysis nurses’ experiences about the placebo effect of intra-venous saline injection in pain management.

Materials and MethodsDesign, setting and participantsThis descriptive study design was carried out be-tween January 22nd and February 4th in 2012 with 202 voluntary nurses who work in hemodialysis and medical-surgical clinics.

Data collectionThe nurses who were a member of a social network-ing website were informed about the aim of the study and were asked to participate. An online sur-vey system was used for data collecting. The survey contained 21 questions. Demographic information was collected for descriptive purposes. Yes/No ques-

Placebo effect of saline in pain management

AĞRI


tions were asked about the participant’s knowledge, usage, and overall interest in intravenous saline in-jections. Multiple-choice questions were focused on clinical practice experiences with saline injections. Other questions were about their experiences re-garding pain relief level and experiences with the ad-ministration of saline injections used in their clinics.

Statistical analysisThe data were evaluated by descriptive statistics and Chi-Square test. The results were evaluated with p<.05 significance level and 95% reliability interval.

Ethical aspects of the studyNot to take the nurses’ time with papers of surveys while they’re on duty; the participants were asked to participate in the study by an online survey system. Cookie and IP logging prevented multiple voting. Any ethical permission is taken but institutional permission is taken from the dialysis centers to do this investigation of plasebo usage.

ResultsThe mean age of the nurses was 31.13±6.03 and the average working period of time was 9.33±6.39 years. Forty-seven point five percent (n=96) of the nurses were BSN graduate. Among BSNs; 39.6% (n=38) were hemodialysis nurses. Fifty-two point five per-cent (n=106) of the nurses were working in a he-modialysis unit while the others (45.5%, n=94) were from other clinics such as medical and surgical units.

The use of placebo Eighty-one point two percent (n=164) of all the nurses stated that they had used placebo for pain

management at least once in their clinical experi-ence; while 18.8% (n=38) had never used placebo for pain management. In hemodialysis nurses 86% (n=94) had used placebo at least once in their clini-cal experience. This ratio was found 77.9% (n=70) in non-hemodialysis nurses.

Believing the patient’s pain among nursesIn hemodialysis nurses; “always” believing the pa-tient’s pain were significantly lower than expected count. This count was found more than expected in non-hemodialysis nurses (p<.01) (Table 1).

Frequency of placebo useFrom the nurses who used placebo; 68.4% (n=52) of the hemodialysis nurses stated that they “some-times” use placebo, while 62.7% (n=32) of the non-hemodialysis nurses stated that they “rarely” use placebo. Fifty-seven point three percent (n=51) of the hemodialysis nurses stated that more than half of their patients’ pain relieve with saline injection. This ratio was 42.7% (n=38) in non-hemodialysis nurses. The number of nurses who “mostly” and “sometimes” use placebo for pain management were found significantly more than expected in hemodi-alysis nurses group (p<.001) (Table 2).

Placebo exposure timeHemodialysis nurses stated that the pain relieved in 86.2% (n=81) of the patients with placebo in 30 minutes and this count was found more than ex-pected (p<.05). In non-hemodialysis nurses this count was 68.6% (n=48).

Preferring placebo in pain management The number of nurses who preferred placebo for the

Table 1. Comparison between memodialysis and non-hemodialysis nurses on believing the patient’s pain

Do you always believe Hemodialysis nurses Non-hemodialysis nursesthe patient’s pain? (n=106) (n=96)

n % n %

Yes, always 38 35.8 53 55.2Expected count 47.8 43.2No, not always 68 64.2 43 44.8Expected count 58.2 52.8 Chi-Square=7.627 p=0.006



different medication name was more than expected count in hemodialysis nurses (p>.05).

Pain conditions that nurses prefer to use placeboHeadache was the most common painful condi-tion with 60.9% (n=123). The other painful condi-tions were muscle pain with 29.7% (n=60), joint pain with 23.3% (n=47), painful arm with 21.8% (n=44), abdominal pain with 21.3% (n=43), lum-bago with 12.4% (n=25), back pain with 11.9% (n=24), kidney pain with 10.4% (n=21), shoulder pain with 8.9% (n=18), stomach ache with 7.4% (n=15), chest pain with 3.5% (n=7) and tooth pain with 3% (n=6). Using saline injection for headaches (p<.001), muscle pains (p<.05) and painful arms (p<.01) were found more than expected count in hemodialysis nurses (Table 4).

first-step in pain management in certain patients was significantly more than expected count in he-modialysis nurses (p<.001) (Table 3).

Information given to patientHemodialysis nurses who stated that they had never prepared the saline in front of their patients were lower than expected count while non-hemodialysis nurses who stated the same were found more than expected count. Eighty-six point six percent (n=142) of all the nurses stated that if the patient asked the name of the medication given, they “sometimes” told the short name of Serum Physiologic (SF, in Turkish). Seventy-two percent (n=118) of all the nurses stated that they preferred to use a different medication name instead of saying “SF”. Although it was not a statistically significant finding; using a

Table 2. Comparison between hemodialysis and non-hemodialysis nurses on frequency of using placebo in pain management

How often do you use placebo Hemodialysis nurses Non-hemodialysis nursesfor pain management? (n=106) (n=96)

n % n %

Mostly 23 21.7 14 14.6Expected count 19.4 17.6Sometimes 52 49.1 24 25.0Expected count 39.9 36.1Rarely 19 17.9 32 33.3Expected count 26.8 24.2Never 12 11.3 26 27.1Expected count 19.9 18.1 Chi-Square=20.532 p=0.000

Table 3. Comparison between hemodialysis and non-memodialysis nurses on using Placebo for the first step in pain management

Do you use placebo for the first Hemodialysis nurses Non-hemodialysis nursesstep of the pain management? (n=106) (n=96)

n % n %

Yes, always 72 76.6 31 44.3Expected count 59.0 44.0No, not always 22 23.4 39 70.0Expected count 35.0 70.0 Chi-Square=17.930 p=0.000

AĞRI


DiscussionThis is the first study examining hemodialysis nurses’ use of placebo in clinical practice in the lit-erature. Previous survey studies of hospital-based physicians or nurses showed that between 10 and 80% of respondents had used placebos in clinical practice.[14-17] Goodwin et al. (1979) found that forty-seven percent of the doctors had ordered and 32 of the nurses administered at least one placebo medication for pain relief.[7] A recent survey which was conducted with 62 doctors and 31 head nurses who work in ambulatory care and hospitals in Israel found that 60% used placebo in their practice.[13] In another study, to determine knowledge and patterns of placebo use, researchers sent surveys to house of-ficers and registered nurses (RNs) working in two university teaching hospitals in the U.S. Seventy-eight percent of physicians who responded had or-dered at least one placebo as a painkiller, while 82% of RNs had administered at least one placebo as a painkiller.[7] In Canada, researchers surveyed doc-

tors and nurses from the Victoria General Hospital in Halifax to assess their knowledge and attitudes towards placebo, as well as their patterns of placebo use eighty percent of both the RNs and physicians reported having administered a placebo during their shift, with 91% of the placebos consisting of saline injections.[16] In this study; it was found that place-bo usage was 86% among hemodialysis nurses and 77.9% among non-hemodialysis nurses.

In a study, when medical and nursing staff were asked to rate their patients’ pain intensities, they rated the pain lower than the patients did.[18] Nurses do not always believe what patients tell them about their pain. Although nurses claim to listen to what patients tell them about their pain, they may be in-fluenced by their own beliefs and attitudes when it comes to accepting the patients’ reports of pain.[19] In this study; 35.8% of the hemodialysis nurses stated that they always believe patient’s pain. Non-hemodialysis nurses were found to be more sensitive in believing the patient’s pain with 55.2 percent.

Table 4. Comparison between hemodialysis and non-hemodialysis nurses on frequency of using placebo for certain painful conditions

Do you use placebo for ... Hemodialysis nurses Non-hemodialysis nurses (n=106) (n=96)

n % n %

Headaches Yes 79 74.5 44 45.8 Expected count 64.5 58.5 No 27 25.5 52 54.2 Expected count 41.5 37.5 Chi-Square=17.418 p=0.000

Muscle Pains Yes 39 36.8 21 21.9 Expected count 31.5 28.5 No 67 63.2 75 78.1 Expected count 74.5 67.5 Chi-Square=5.369 p=0.020

Painful Arms Yes 33 31.1 11 11.5 Expected count 23.1 20.9 No 73 68.9 85 88.5 Expected count 82.9 75.1 Chi-Square=11.444 p=0.001



control pain including abdominal pain.[12,13] In this study; 74.5% of the hemodialysis nurses used pla-cebo mostly for headache. In addition; headache was also a common reason for using placebo in non-hemodialysis nurses.

Most of the nurses in this study had used placebo for pain management. In addition, it seems that pla-cebo usage for pain relief is very common among hemodialysis nurses and the feedback of placebo us-age taken from patients is good. This may show that it would be better to try for the first step of analgesia for hemodialysis patients. Because health status of them are better known by their nurses who take care of them for three times a week.

AcknowledgmentsWe want to thank all nurses who contributed to this study by participating online survey system.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References1. Turk DC, Melzack R. The McGill pain questionnaire: appraisal

and current status. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. 2nd ed. New York NY, US: Guilford Press; 2001. p. 35-52.

2. Zalon ML, Constantino RE, Andrews KL. The right to pain treatment: a reminder for nurses. Dimens Crit Care Nurs 2008;27(3):93-103.

3. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353(8):1607-9.

4. Greiner AC, Knebel E. Current educational activities in the core competencies. In: Greiner AC, Knebel E, editors. Health professions education: a bridge to quality. Washington, DC: National Academies Press; 2003. p. 75-96.

5. Francis MV. Placebo analgesia. Kerala Medical Journal 2009;2(3):120-4.

6. Nichols KJ, Galluzzi KE, Bates B, Husted BA, Leleszi JP, Si-mon K, et al. AOA’s position against use of placebos for pain management in end-of-life care. J Am Osteopath Assoc 2005;105:2-5.

7. Goodwin JS, Goodwin JM, Vogel AV. Knowledge and use of placebos by house officers and nurses. Ann Intern Med 1979;91(1):106-10.

8. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J Neuro-sci 1999;19(1):484-94.

9. McCaffery M, Arnstein P. The debate over placebos in pain management. The ASPMN disagrees with a recent placebo position statement. Am J Nurs 2006;106(2):62-5.

10. Levine JD, Gordon NC, Smith R, Fields HL. Analgesic respons-

A recent study found that academic physicians in the Chicago area used placebos in everyday clini-cal practice.[12] Baghcheghi and Koohestani (2011) found that 23.07% of the nurses use placebo once a week on average and 63.08% use placebo once in a month on average.[20] In this study, 21.7% of hemodialysis nurses were using placebo mostly and 77.6% of them always preferred placebo for pain management for the first step of analgesia.

In a study of Sherman and Hickner, 45% of phy-sicians reported administering placebos, though 96% believed that placebos had a therapeutic ef-fect.[12] Another study of 295 Iranian nurses, only 60 (20.33%) of them believed that placebos should never be used. Most of the others considered place-bo use such as permitted if the experience in the de-partment supports its efficiency (141, or 47.76%), or permitted if research supports its efficiency (91, or 30.84%).[20] In this study; 86.2% of hemodialy-sis nurses stated that their patients report pain relief and it had a therapeutic effect in 30 minutes after saline injection. In non-hemodialysis nurses, this ratio was found 68.6 percent.

In Nitzan and Lichtenberg’s study (2004), of the participants who were working as a head nurse and a physician were using placebo, 36 (68%) of them stated that they tell the patient that he or she is re-ceiving a real medicine, and nine of them reported that they (17%) say nothing at all. The rest either identify the placebo as such (two, or 4%) or tell the patient that he or she is receiving a non-specific medicine (six, or 11%).[13] In another study, of the academic physicians who reported using placebos in the course of routine health care, 34% introduced the placebo to the patient as “a substance that may help and will not hurt,” 19% said, “it is medica-tion,” 9% said, “it is medicine with no specific ef-fect.” Only 4% of the physicians explicitly said, “it is a placebo.” In addition, 33% of the physicians re-ported that they gave other information to patients including, “This may help you but I am not sure how it works.”[12] In this study 72% (n=118) of all the nurses stated that they prefer to use a different medication name instead of saying “SF”.

Physicians used placebo in a variety of circumstanc-es. Some studies showed that placebo was used to

AĞRI


es to morphine and placebo in individuals with postopera-tive pain. Pain 1981;10(3):379-89.

11. Hróbjartsson A, Norup M. The use of placebo interventions in medical practice-a national questionnaire survey of Dan-ish clinicians. Eval Health Prof 2003;26(2):153-65.

12. Sherman R, Hickner J. Academic physicians use placebos in clinical practice and believe in the mind-body connection. J Gen Intern Med 2008;23(1):7-10.

13. Nitzan U, Lichtenberg P. Questionnaire survey on use of pla-cebo. BMJ 2004;329(7472):944-6.

14. Berger JT. Placebo medication use in patient care: a survey of medical interns. West J Med 1999;170(2):93-6.

15. Ernst E, Abbot NC. Placebos in clinical practice: results of a

survey of nurses. Perfusion 1997;10(4):128-30.16. Gray G, Flynn P. A survey of placebo use in a general hospital.

Gen Hosp Psychiatry 1981;3(3):199-203.17. HOFLING CK. The place of placebos in medical practice. GP

1955;11(6):103-7.18. Krivo S, Reidenberg MM. Assessment of patients’ pain. N Engl

J Med 1996;334(1):59.19. Field L. Factors influencing nurses’ analgesia decisions. Br J

Nurs 1996;5(14):838-44.20. Baghcheghi N, Koohestani HR. Placebo use in clinical prac-

tice by nurses in an Iranian teaching hospital. Nurs Ethics 2011;18(3):364-73.

Gabapentin premedication for postoperative analgesiaand emergence agitation after sevoflurane anesthesia in

pediatric patients

Pediyatrik hastalarda ameliyat sonrası analjezi ve sevofluran anestezisisonrası derlenme ajitasyonu için gabapentin premedikasyonu

Akgün Ebru SALMAN, Aynur CAMKIRAN, Sabiha OĞUZ, Aslı DÖNMEZ

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı gabapentin premedikasyonunun tonsillektomi ve adeneidektomiye giden pediyatrik hastalarda ameli-yat sonrası 24 saatlik analjezik tüketimi ve sevofluran anerstezisinden sonra derlenme ajitasyonunun insidansı üzerindeki etkisini araştırmaktır.Gereç ve Yöntem: Yaşları 3-12 arasında değişen ASA I-II grubu sağlıklı 46 çocuk çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize olarak her biri 23 hastadan oluşan kontrol (Grup C) ve gabapentin (Grup G) olmak üzere iki gruba ayrıldı.Grup C 10 ml salin ve grup G ise 10 ml salin içinde çözünmüş 15ml.kg-1 gabapentini anestezi indüksiyonundan 30 dak. önce oral olarak aldı. %50 O2-N2O karışımı içinde %8 sevofluran ile anestezi indüksiyonunu takiben genel anestezi %50 O2-N2O karışımı içinde 1 MAC sevofluran ile idame edildi. Derlenme ajitasyonu beş noktalı skala ile değerlendirildi ve postoperatif ilk 30 dak. boyunca 10 dakika arayla kaydedildi. Cerrahiden 24 saat sonra ağrıyı, total analjezik tüketimi, ebeveyn memnuniyetini ve yan etkileri değerlendirmek için ebeveynlerle iletişime geçildi.Bulgular: Ajitasyon skorları grup G’de grup C’ye göre ameliyat sonrası 20. ve 30. dakikalarda anlamlı olarak düşüktü (p<0.01, 0.05 sırasıyla). Total analjezik gereksinim postoperatif 24. saatte grup G’de daha düşüktü (p<0.01). Ebeveyn memnuniyeti grup G’de daha yüksekti (p<0.05).Sonuç: Gabapentin premedikasyonu ameliyat sonrası 24. saatteki analjezik tüketimi ve sevofluran anestezisi sonrası derlenme aji-tasyonunu azaltır.

Anahtar sözcükler: Analjezi; derlenme ajitasyonu; gabapentin; sevofluran.

SummaryObjectives: The aim of this study was to investigate the effect of gabapentin premedication on postoperative 24th hour total analgesic consumption and the incidence of emergence agitation after sevoflurane based anesthesia in pediatric patients un-dergoingtonsillectomyandadenoidectomy.Methods: 46 healthy, ASA class I or II, aged 3-12 year old children were included into the study. The patients were randomly assigned to one of the control (Group C) or gabapentin group (Group G) consisting of 23 patients in each. Group C received 10 ml of saline, Group G received gabapentin 15 mg.kg-1 dissolved in 10 ml of saline orally 30 min. before the induction of anesthesia. After anesthesia induction with 8% sevoflurane in 50% O2-N2O. General anesthesia was maintained with 1 MAC sevoflurane in 50% O2-N2O. Emergence agitation was assessed with a 5 point scale and recorded every 10 min. of first 30 min. of the postoperative period. Parents were contacted 24 hours after the surgery to evaluate pain, total analgesic consumption, parent satisfactionandanysideeffect.Results: Agitation scores were significantly lower in group G compared to group C in the postoperative 20th and 30th minutes (p<0.01, 0.05 respectively). Total analgesic requirement in postoperative 24 hour was significantly lower in group G (p<0.01). Satisfaction scores of parents was also higher in group G (p<0.05).Conclusion: Gabapentin premedication decreases postoperative 24th hour analgesic consumption and attenuates emergence agitation after sevoflurane anesthesia.

Key words: Analgesia; emergence agitation; gabapentin; sevoflurane.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Başkent University Faculty of Medicine, Ankara, TurkeyBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul


Correspondence (İletişim): Akgün Ebru Salman, M.D. Oyak 10 Sitesi, 14. Blok, No: 42, Çayyolu, Ankara, Turkey.Tel: +90 - 312 - 241 63 52 e-mail (e-posta): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):163-168

doi: 10.5505/agri.2013.98852

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA


AĞRI

IntroductionA structural analogue of gamma-amino butyric acid, gabapentin, was developed as an anticonvul-sant drug initially.[1] Soon after, it has been used to treat painful neuropathy in patients with diabetes mellitus, post-herpetic neuralgia, and inflammatory injury.[1,2] Moreover, gabapentin belongs to a class of drugs that have anxiolytic properties and is also well-tolerated.[3]

Sevoflurane has gained popularity as an anesthetic for children since it is less pungent and has lower solubility and greater haemodynamic stability than the other potent inhaled anesthetics.[4] However, sevoflurane may be associated with a greater inci-dence of emergence agitation in pre-school age pe-diatric patients.[5,6] Genetic predisposition, age, type of the procedure performed, duration of anesthesia, and concurrent medications may be named as pos-sible etiologic factors of emergence agitation.[4] Al-though this problem has not been associated with significant morbidity, marked emergence agitation may negate the advantages of rapid emergence from general anesthesia.[7] In previous investigations, it has been reported that the prevalence of this adverse effect is between 20%-80%.[8]

The use of gabapentin in the perioperative setting has been evaluated in recent studies.[1-3,9] These studies report promising reduction in postopera-tive morphine consumption and preoperative ad-ministration of gabapentin decreased postoperative pain scores after various types of surgery.[1,2,9] There was only one study involving the use of gabapentin for pediatric patients.[10] Rusy et al demonstrated that preoperative gabapentin 15 mg.kg-1 decreased postoperative opioid consumption, but not overall opioid-related side effects in children an adolescents undergoing spinal fusion.

The aim of this study was to test the hypothesis that gabapentin, which has analgesic and anxiolyt-ic properties, reduces the postoperative 24th hour total analgesic consumption and the incidence of emergence agitation after sevoflurane based anesthe-sia in pediatric patients undergoing adenoidectomy and tonsillectomy.

Materials and MethodsAfter obtaining approval of the hospital ethical com-mittee, and written informed consent from parents, 46 healthy children 3-12 years old, ASA class I or II, undergoing elective tonsillectomy and adenoidec-tomy were included in this prospective randomized double blind study. The children with obstructive sleep apnea were excluded from the study.

The patients were randomly assigned to one of the control group (Group C) or gabapentin group (Group G) consisting of 23 patients each, using a randomization list. The patients in Group C re-ceived 10 ml of saline 30 min. before the induc-tion of anesthesia, whereas the patients in Group G received gabapentin (Neurontin® Pfizer Goedecke GmbH, Freiburg Germany), 15 mg.kg-1 dissolved in 10 ml of saline orally. Drugs were prepared by an investigator who was not involved in the group assignment. The anesthesiologists and data collec-tors and parents and observers in the recovery room were blinded to treatment group. Standard moni-toring included ECG, non-invasive arterial blood pressure, peripheral O2 saturation, end tidal CO2. Vital signs were monitored and recorded through-out study. Anesthesia was induced with 8% sevoflu-rane in 50% O2-N2O by a face mask with a fresh gas flow of 5 L.min-1 and all patients had a 22 G intra-venous cannula placed after induction of anesthe-sia. Fentanyl at a dose of 1 mcg.kg-1 was added. The patients were entubated endotracheally 2 minutes after administration of 0.1 mg.kg-1 i.v. vecuronium bromide. All patients were operated by the same surgeon. Similar mechanical ventilation parameters were set in IPPV with volume control mode using the same anesthesia machine. General anesthesia was maintained with 1 MAC sevoflurane delivered in 50% O2-N2O that provided stable heart rate, mean arterial blood pressure, and peripheral oxygen saturation throughout surgery. When heamostasis was accomplished, 15 mg.kg-1 of metamizol was ad-ministered intravenously to all patients. At the end of the procedure, anesthetic gases were discontin-ued, the circuit was flushed and 100% O2 was used with a fresh gas flow of 6 L.min-1 during emergence. Any residual neuromuscular blockade was antago-nized in all patients with 0.01 mg/kg atropine and 0.05 mg/kg neostigmine. Tracheal extubation was


performed when the patients regained gag or cough reflexes. Thereafter, all patients were transferred to recovery room. Anesthesia duration, and time to eye opening and extubation times were recorded by an observer blinded to the group assignment. Any adverse event was noted. Modified Aldrete scores were recorded during recovery room stay.[11] Children were considered ready for discharge from the recovery room when an Aldrete score of ≥9 was achieved. Emergence agitation was assessed with a 5 point scale described by Cole and recorded every 10 min of first 30 minutes of the postoperative pe-riod.[12] Scoring system for emergence agitation was as follows: 1: sleeping; 2: awake, calm; 3: irritable, crying; 4: inconsolable crying; 5: severe restlessness, disorientation.

Postoperative pain was assessed by using OPS (Ob-jective pain scale) recorded at 30 minutes, 2,4,6,12 and 24 hours postoperatively.[13] Paracetamol was prescribed to patients and the parents were asked to give an oral dose of 15 mg.kg-1 only in case of pain with a minimum interval of 4 hours and to keep a record of the dose they gave to their children. Every parent was contacted 24 hours after the sur-gery to evaluate pain, total analgesic consumption after discharge and parent satisfaction. Any side ef-fect such as vomiting, gait disturbance and dizziness was questioned. Parent satisfaction was scored as: 1: definitely unsatisfied; 2: poorly satisfied; 3: fairly satisfied; 4: definitely satisfied.

Statistical analysisThe number of patients in each group was based on the results of a pilot study of 20 patients that did not receive any gabapentin or placebo. We es-timated a standard deviation of agitation scores as 1.2 and we aimed to detect a 25% reduction from a mean score of 4. A two-sided a error of 0.05 and a type II (b) error of 0.2 was considered to be accept-able. Based on these assumptions, a sample size of 23 on each group would be required for a power of 0.80. Obtained data were statistically analysed on a personal computer using the software package SPSS for windows version 10.0.5 (SPSS Inc. Chicago IL) One sample Kolmogorov Smirnov test was used for analyzing distribution of data Mann Whitney U or Independent samples t tests were used where appro-priate for comparing data. A p value of <0.05 was considered as statistically significant.

ResultsThere were no significant differences regarding de-mographic data, ASA scores between two groups (Table 1). The duration of anesthesia, spontaneous eye opening times and extubation times were also similar in two groups (Table 2).

The incidence of remarkable agitation (Scores of 4 and 5) was 82.6%, 78.2%, 56.5% in the group C and in the group G 65.2%, 47.8% and 30.4% at the 10th, 20th and 30th postoperative minutes re-

Gabapentin premedication and pediatric patients


Table 1. Demographic data. Values are mean, [median], (range)

Group Control (n=23) Gabapentin (n=23)

Age (years) 5.3 [4] (3-11) 5.6 [5] (3-9)Weight (kg) 21.0 [19] (13-40) 21.7 [22] (13-34 )Sex (Female/Male) 12/11 15/8ASA (I / II) 23/0 21/2

Table 2. Anesthesia and emergence times. Values are mean±standard deviation

Group Control (n=23) Gabapentin (n=23)

Duration of Anesthesia (min) 45.5±20.0 53.6±21.8Eye opening time (min) 52.3±20.8 59.9±22.6Extubation time (min) 50.4±19.2 54.9±22.4

pentin premedication at a dose of 15 mg/kg orally, reduces postoperative 24 hour total analgesic con-sumption in children undergoing adenoidectomy and tonsillectomy and the incidence of emergence agitation following sevoflurane anesthesia.

Postoperative pain following tonsillectomy includes injury induced inflammation at the surgical wound and sensitization of peripheral nociceptive nerve terminals and central neurons.[14] The analgesic ef-fects of gabapentin result from an action at the al-pha 2 delta 1 subunits of the voltage dependent Ca+2

channels for which it has substential affinity. These are upregulated in the dorsal root ganglia and spi-nal cord after peripheral nerve injury produced by surgical incision. Gabapentin may produce analge-sia by binding to and inhibiting presynaptic voltage dependent Ca+2 channels, decreasing calcium influx and inhibiting the release of neurotransmitters in-cluding glutamate from the primary affarent nerve fibers that synapse on and activate pain responsive neurons in the spinal cord.[1,14,15] Recently several studies have demonstrated that gabapentin may have a place in postoperative pain in adult surgi-cal patients in a single dose design as well as when continued for 1 week after surgery.[3,10,16] Mikkelsen et al showed firstly that gabapentin reduced opioid requirements in the first 24 hour after tonsillectomy in adult patients but the benefits of reduced opioid intake seem to be overshadowed by the drawbacks of side effects during 5 days after tonsillectomy in adult patients, but in this study very high dose of gabapentin was chosen.[14]

Sevoflurane is a popular anesthetic for children be-cause it is less pungent and has a more rapid onset and offset due to its lower solubility in blood, a rela-tive lack of airway agitation and greater heamody-namic stability than other potent inhaled anesthetic

spectively. Preoperative agitation scores were similar between groups. Agitation scores were significant-ly lower in group G compared to group C in the postoperative 20th and 30th minutes (p<0.01, 0.05 respectively) (Table 3). Total analgesic requirement in postoperative 24 hour was significantly lower in group G (p<0.01) (Table 4). Satisfaction scores of parents was also significantly higher in group G (p<0.05) (Table 5). Gait disturbance and dizziness was not stated at all after discharge from the hos-pital by parents. Home readiness was not different between groups.

DiscussionTo our knowledge this is the first study document-ing the use of gabapentin in pediatric ambulatory patients undergoing tonsillectomy and adenoidec-tomy. The result of this study indicate that gaba-

AĞRI


Table 3. Preoperative anxiety and postoperative agitation scores Data are Median (range)

Preoperative Postoperative Postoperative Postoperative 10 min 20 min 30 min

Control 2 (2-4) 5 (3-5) 4 (2-5) 4 (2-5)Gabapentin 2 (2-4) 4 (1-5) 3 (1-5)* 2 (2-5)†

p 0.527 0.053 0.009 0.036

*p<0.01 compared to control group; †p<0.05 compared to control group.

Table 4. Analgesic consumption. The count of required paracetamol dose (15 mg.kg-1) in the postoperative 24 hours. Values are mean, [median], (range)

n Paracetamol consumption

Control 23 3.29 [3], (0-6)Gabapentin 23 1.68 [2], (0-4)*

*p<0.01 compared to control group.

Table 5. Parent satisfaction scores. Data are mean, [median], (range)

n Satisfaction scores

Control 23 2.91 [3] (1-4)Gabapentin 23 3.70 [4] (3-4)

*p<0.05 compared to control group.

agents.[17] However, a number of studies report that sevoflurane is associated with a relatively high inci-dence of emergence agitation in children.[17-20]

Age, preoperative behaviour and anxiety, premedica-tion, rapid awakening in a hostile environment, pa-rental presence upon awakening, pain, surgery type and used anesthetic and adjuvants are the factors that affect emergence agitation.[18] Although there is no clinical evidence that this event affects long term outcome, it is a cause of dissatisfaction for parents. Drugs such as analgesics, opioids, benzodiazepines, clonidine, remifentanil and dexmedetomidine have been used either prophylactically or as treatment of emergence agitation with variable success.[17,18,20-24]

The presence of pain, a predisposing factor for post-operative agitation, explains the effectiveness of an-algesic drugs such as fentanyl and ketorolac given either as prophylaxis or for treatment of agitation.[18]

Although pain may be one of the causes of agitation following general anesthesia; it is not the only cause. Cravero et al concluded that emergence agitaiton was seen in 56% of pediatric patients after sevoflu-rane anesthesia without surgery.[25] Rapid awaken-ing from anesthesia in a hostile environment may not necessarily be the reason of emergence agitation in sevoflurane anesthesia. Picard et al compared the quality of anesthetic emergence after sevoflurane and propofol anesthesia in children undergoing tonsil-lectomy. They concluded that sevoflurane anesthesia resulted in higher incidence of emergence agitation, although both anesthesia techniques showed similar emergence and recovery times.[26]

Shibata et al speculated that the cause of sevoflurane agitation was related to the residual sevoflurane at awakening. Cohen et al, also speculated that vari-able rate of neurological recovery from sevoflurane result in a dissociative state which may increase the sensitivity and the reactivity of children to their en-vironment.[18,19]

Early anecdotal and descriptive reports suggested that emergence agitation was encountered more frequently in young people who underwent tonsil-lectomy and head and neck surgery.[18] Furthermore Voepel-Lewis et al have found oto-laryngologic

procedures to be an independent risk factor for de-velopment of emergence agitation in children.[27]

Hence this study was based on the population at risk for emergence agitation.

In our study, preoperative anxiety scores did not dif-fer between groups, this may be caused by ineffec-tive blood level of gabapentin since we gave the drug just half an hour ago before the operation due to our ambulatory ward conditions. One limitation of our study is that we did not use most validated PAED scale for emergence delirium.[23]

As a conclusion; gabapentin premedication decreas-es postoperative 24 hour analgesic consumption and attenuates emergence agitation after sevoflurane anesthesia. Further investigations are required to de-termine a dose–response relationship and the effect of timing.



References1. Turan A, Memiş D, Karamanlioğlu B, Yağiz R, Pamukçu Z,

Yavuz E. The analgesic effects of gabapentin in monitored anesthesia care for ear-nose-throat surgery. Anesth Analg 2004;99(2):375-8.

2. Fassoulaki A, Stamatakis E, Petropoulos G, Siafaka I, Hassia-kos D, Sarantopoulos C. Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2006;23(2):136-41.

3. Ménigaux C, Adam F, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M. Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesth Analg 2005;100(5):1394-9.

4. Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nakata Y, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients. Anesth Analg 2000;91(3):563-6.

5. Kuratani N, Oi Y. Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2008;109(2):225-32.

6. Moos DD. Sevoflurane and emergence behavioral changes in pediatrics. J Perianesth Nurs 2005;20(1):13-8.

7. Cravero JP, Beach M, Dodge CP, Whalen K. Emergence char-acteristics of sevoflurane compared to halothane in pediatric patients undergoing bilateral pressure equalization tube in-sertion. J Clin Anesth 2000;12(5):397-401.

8. Mayer J, Boldt J, Röhm KD, Scheuermann K, Suttner SW. Desflurane anesthesia after sevoflurane inhaled induction reduces severity of emergence agitation in children un-dergoing minor ear-nose-throat surgery compared with sevoflurane induction and maintenance. Anesth Analg

Gabapentin premedication and pediatric patients


19. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, Hummer KA, Patel KM. Rapid emergence does not explain agitation following sevo-flurane anaesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paediatr Anaesth 2003;13(1):63-7.

20. Ibacache ME, Muñoz HR, Brandes V, Morales AL. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anes-thesia in children. Anesth Analg 2004;98(1):60-3.

21. Ghosh SM, Agarwala RB, Pandey M, Vajifdar H. Efficacy of low-dose caudal clonidine in reduction of sevoflurane-induced agitation in children undergoing urogenital and lower limb surgery: a prospective randomised double-blind study. Eur J Anaesthesiol 2011;28(5):329-33.

22. Dong YX, Meng LX, Wang Y, Zhang JJ, Zhao GY, Ma CH. The effect of remifentanil on the incidence of agitation on emer-gence from sevoflurane anaesthesia in children undergoing adenotonsillectomy. Anaesth Intensive Care 2010;38(4):718-22.

23. Patel A, Davidson M, Tran MC, Quraishi H, Schoenberg C, Sant M, et al. Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstruc-tive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2010;111(4):1004-10.

24. Kulka PJ, Bressem M, Wiebalck A, Tryba M. Prevention of “post-sevoflurane delirium” with midazolam. [Article in Ger-man] Anaesthesist 2001;50(6):401-5. [Abstract]

25. Cravero JP, Beach M, Thyr B, Whalen K. The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Anes-th Analg 2003;97(2):364-7.

26. Picard V, Dumont L, Pellegrini M. Quality of recovery in chil-dren: sevoflurane versus propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(3):307-10.

27. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003;96(6):1625-30.

2006;102(2):400-4.9. Turan A, White PF, Karamanlioglu B, Memis D, Tasdogan M,

Pamukçu Z, et al. Gabapentin: an alternative to the cyclo-oxygenase-2 inhibitors for perioperative pain management. Anesth Analg 2006;102(1):175-81.

10. Rusy LM, Hainsworth KR, Nelson TJ, Czarnecki ML, Tassone JC, Thometz JG, et al. Gabapentin use in pediatric spinal fu-sion patients: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(5):1393-8.

11. Aldrete JA. Modifications to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 1998;13(3):148-55.

12. Cole JW, Murray DJ, McAllister JD, Hirshberg GE. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excite-ment and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002;12(5):442-7.

13. Norden J, Hannallah RS, Getson P, O’Donnell R, Kelliher G, Walker N. Concurrent validation of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1997;75:934.

14. Mikkelsen S, Hilsted KL, Andersen PJ, Hjortsø NC, Enggaard TP, Jørgensen DG, et al. The effect of gabapentin on post-op-erative pain following tonsillectomy in adults. Acta Anaes-thesiol Scand 2006;50(7):809-15.

15. Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on post-operative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006;31(3):237-47.

16. Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analge-sic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2002;95(4):985-91.

17. Isik B, Arslan M, Tunga AD, Kurtipek O. Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Paediatr Anaesth 2006;16(7):748-53.

18. Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an up-date. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18(6):614-9.

AĞRI


Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve

opioid tüketimi üzerine etkisi

The effects of pregabaline on postoperative pain and opioid consumption used perioperatively in patients undergoing modified radical mastectomy

Tolga KOYUNCU, Gonca OĞUZ, Seda AKBEN, Sevinç NAS, Süheyla ÜNVER

SummaryObjectives: In this study, effects of pregabaline on postoperative pain and opioid consumption used perioperatively in patients under-going modified radical mastectomy(MRM) were investigated.Methods: Sixty ASA 1-2 patients scheduled for MRM were included. Patients were randomly divided into two and 30 patients were allocated into each group. Group Pregabaline was given pregabaline 150mg 1hr before operation and Group Placebo empty capsule. In both groups, anesthesia induction was obtained by penthotal, fentanyl and rocuronium and maintainence by sevoflurane, N2O and O2. Twelve hr after operation, Group Pregabaline was administered pregabaline 75mg while Placebo group received empty capsule again. All patients received lornoxicam 8mg iv 1hr before end of surgery and ondansetrone 4mg 30min before. Patient-controlled analgesia device prepared with morphine was connected to both groups for postoperative analgesia. Postoperative VAS pain scores, he-modynamic parameters, morphine consumption, side-effects like nausea-vomiting, sedation and dizziness were followed and recorded.Results: Demographic parameters were similar. VAS scores were significantly lower in Group Pregabaline at 1, 30min, 1,4,8 and 12hr (p<0.05). There was no significant difference in postoperative morphine consumption and need for additional dose, although they were higher in Placebo group. The patients in Placebo group had higher bothersome scores for side-effects. Hemodynamic param-eters and other side-effects were similar.Conclusion: In our study, we showed that pregabalin administered perioperatively increased postoperative analgesic efficacy in MRM operations without making significant side effect, but did not change opioid consumption. We think that further studies about this topic must be held with different dose and patient groups.Key words: Postoperative pain; modified radical mastectomy; pregabaline.

Özet

Amaç: Bu çalışmada, modifiye radikal mastektomi (MRM) ameliyatı uygulanan hastalarda perioperatif kullanılan pregabali-nin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkileri araştırıldı.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya MRM ameliyatı planlanan ASA 1-2 60 kadın hasta dahil edildi. Hastalar rastgele ikiye ayrı-larak her gruba 30’ar hasta alındı. Pregabalin grubuna ameliyattan bir saat önce 150 mg oral pregabalin, plasebo grubuna içi boş kapsül verildi. Anestezi indüksiyonu her iki grupta da pentotal, fentanil ve roküronyum, idame ise sevofluran, N2O ve O2 ile sağlandı. Ameliyattan 12 saat sonra pregabalin grubundaki hastalara 75 mg pregabalin verilirken, plasebo grubuna tekrar boş kapsül verildi. Tüm hastalara cerrahi bitiminden bir saat önce 8 mg iv lornoksikam, 30 dk önce 4 mg ondansetron yapıldı. Her iki gruba da ameliyat sonrası analjezi için morfinle hazırlanmış hasta kontrollü analjezi cihazı bağlandı. Ameliyat sonrası VAS ağrı skorları, hemodinamik parametreler, morfin tüketimi, bulantı, kusma, sedasyon ve baş dönmesi gibi yan etkiler takip edilerek kaydedildi.Bulgular: Demografik parametreler benzerdi. VAS ağrı skorları pregabalin grubunda birinci dk, 30. dk, bir, dört, sekiz ve 12 saatlerde anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). Ameliyat sonrası morfin tüketimi ve ek doz gereksinimi plasebo grubunda daha fazla olmakla beraber iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu. Placebo grubundaki hastalar daha yüksek yan etkilerden ra-hatsızlık skorlarına sahip bulundu. Hemodinamik parametreler ve diğer yan etkiler benzerdi.Sonuç: Çalışmamızda perioperatif uygulanan pregabalinin, MRM ameliyatlarında belirgin yan etki yapmadan ameliyat son-rası analjezinin etkinliğini artırdığını, fakat opioid tüketimini değiştirmediğini gördük. Bu konuda farklı doz ve hasta grupla-rıyla daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşünüyoruz.

Anahtar sözcükler: Ameliyat sonrası ağrı; modifiye radikal mastektomi; pregabalin.

Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, AnkaraDepartment of Anesthesiology and Reanimation, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey


İletişim (Correspondence): Dr. Gonca Oğuz. Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Turkey.Tel: +90 - 312 - 336 09 09 / 1063 e-posta (e-mail): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):169-178

doi: 10.5505/agri.2013.19970

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS


AĞRI

GirişAmeliyat sonrası ağrı, cerrahi travmayla başlayan ve doku iyileşmesiyle giderek azalan akut bir ağrı tipidir.[1] İyi sağlanmış bir analjezi, hastanın ameliyat sonrası konforunu artıracağı gibi, hastanede daha uzun süre kalmaya yol açacak komplikasyonların gelişimini ve maliyetin azalmasını sağlar.[2] Çok sayıda yeni ilaç, teknik ve çalışma bulunmasına rağmen, akut ameli-yat sonrası ağrının tedavisi hala etkin bir şekilde sağ-lanamamakta, hastaların %80’inde ağrının orta ve yüksek şiddette olduğu bildirilmektedir.[3,4]

Ameliyat sonrası ağrı sadece nosiseptif bir ağrı ola-rak değil, enflamatuvar, visseral ve nöropatik kom-ponentleri de içeren kombine bir ağrı olarak ta-nımlanmaktadır.[5] Son yıllarda, akut ağrı oluşum mekanizmalarına artan ilgi sonucu, cerrahi stimü-lasyonun dorsal boynuz nöronlarında sensitizasyo-na yol açtığının gösterilmesi, santral sensitizasyonu analjezik tedavinin hedefi haline getirmiştir.[6,7]

Gabapentinoidler, hiperaljezi ve santral sensitizas-yon gelişmesini engelleyerek diyabetik nöropati, postherpetik nevralji gibi çeşitli nöropatik ağrı tiple-rinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar.[8-10] Multi-modal analjezinin bir parçası olarak ameliyat sonrası ağrı tedavisindeki etkinliğini inceleyen yayınlar da bildirilmektedir.[11-16]

Gabapentinin farklı cerrahi gruplarındaki analjezik etkinliği çok sayıda sistematik derlemede gösteril-miştir.[3,17-19] Gabapentinden türetilen ve yeni bir gama-aminobütirik asit (GABA) analoğu olan pre-gabalin, daha iyi bir farmakokinetik profile, hızlı etki başlangıcına ve potense sahiptir.[10,20] Çalışmalar pregabalinin santral sinir sistemindeki voltaja du-yarlı kalsiyum kanallarında bulunan a2-δ proteini-ne yüksek potensle bağlanan bir bileşik olduğunu göstermiştir.[21] Pregabalin glutamat, noradrenalin ve P maddesi dahil olmak üzere çok sayıda nörot-ransmiterin salınımını da azaltmaktadır.[22]

Ameliyat sonrası ağrı tedavisinde gabapentin veya pregabalin kullanımını içeren 16 randomize kontrol-lü çalışmanın sistemik taramasında, analjezik etkin-liğin artarak opioid tüketiminin ve opioide bağlı yan etkilerin azaldığı, ancak sedasyon insidansının belir-gin olarak fazla olduğu gösterilmiştir.[23] Agarwal ve

ark. laparaskopik kolesistektomilerde ameliyattan bir saat önce verilen 150 mg pregabalinin, ameliyat son-rası ağrı ve fentanil tüketimini azalttığını göstermiş-lerdir. Bu çalışmalarında gruplar arasında yan etki profili de benzer bulunmuştur.[12] Bu yayınlardan farklı olarak Mathiesen ve ark. ise abdominal histe-rektomilerde ameliyattan bir saat önce verilen 300 mg pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve analjezik tü-ketimini etkilemediğini bildirmişlerdir.[15]

Modifiye radikal mastektomi (MRM) ameliyatları, aksiller disseksiyonun da uygulanması nedeniyle orta ve şiddetli derecede ağrıya neden olmaktadır.[24] Bizim çalışmamızın birincil amacı, MRM ameliyatı uygulanan hastalarda, perioperatif kullanılan pre-gabalinin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkilerini araştırmaktır. Çalışmanın hipotezi ameliyat öncesi 150 mg ve ameliyat sonrası 12. sa-atte verilen 75 mg pregabalinin analjezik etkinliği artırarak ağrı skorlarını düşüreceği ve opioid tüketi-mini azaltacağı olarak planlandı.

İkincil amaçlar ise hemodinamik parametreler ve yan etkiler arasındaki farkı incelemektir.

Gereç ve YöntemÇalışmaya, etik kurul onayı (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu 07.06.2011/Karar No: 2011/328) ve hasta onamlarının alınmasından son-ra modifiye radikal mastektomi ameliyatı planlanan, ASA 1-2 risk grubunda 60 kadın hasta alındı. Ran-domize çift kör olarak planlanan çalışma, Dr. Ab-durrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği ve ilgili Genel Cerrahi Klinikleri’nde yapıldı.

ASA 3 ve üzeri olan hastalar, etken maddeye karşı alerjisi olanlar, antiepileptik ilaç kullanan hastalar, ciddi hepatik ve renal yetmezliği olanlar, uzun sü-reli nonsteroid antienflamatuvar ve opioid analjezik kullanımı olanlar, diyabet ve diğer nöropatik hasta-lığı olanlar, herhangi bir nedenle ameliyat sırasında çalışmanın gerektirdiği medikasyon dışına çıkılması gereken hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar ameliyata alınmadan bir gün önce serviste görülerek çalışma anlatıldı, vizüel analog skala (Ağrı skalası-VAS) ve ameliyat sonrası analjezi için kulla-


nılacak olan hasta kontrollü analjezi cihazı (HKA) hakkında bilgi verildi. Rastgele ikiye ayrılan hasta-lardan pregabalin grubuna (Grup Pregabalin n=30) anestezi indüksiyonundan bir saat önce 150 mg oral pregabalin, diğer gruba (Grup Plasebo n=30) ise içi boş oral plasebo kapsül verildi. Pregabalin grubun-daki hastalar ameliyattan 12 saat sonra 75 mg pre-gabalin, placebo grubundakiler aynı saatlerde içi boş kapsül aldı. Hastalar premedikasyon uygulanmadan ameliyat odasına alındı. Ameliyat olmayacak taraf-taki el sırtından 20 G intravenöz kateter ile damar yolu açılarak 1000 cc serum fizyolojik infüzyonu başlandı. Tüm hastalara standart EKG, periferik ok-sijen satürasyonu (SpO2) ve non invazif kan basın-cı monitörizasyonu uygulanarak ameliyat sırasında tüm ölçümler 10 dk aralıklarla kaydedildi.

Anestezi indüksiyonu her iki grupta da intravenöz 3-5 mg/kg pentotal, 1-2 mcg/kg fentanil ve 0.6 mg/kg roküronyum ile yapıldı. Anestezi idamesi ise %1-2 sevofluran, %60 N2O-%40 O2 ile sağlandı. Ameliyat sonunda kas gevşetici etkisini antagonize etmek için intravenöz 0.015 mg/kg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin kullanıldı. Tüm hastalara cerrahi bitiminden bir saat önce intravenöz 8 mg lornoksi-kam, 30 dk önce ise 4 mg intravenöz ondansetron uygulandı. Hastalara ameliyat sonrası analjezi için HKA cihazı (body guard 575) bağlandı. Morfin ile

hazırlanan HKA cihazı 5 mg yükleme, 1 mg bolus ve beş dakika kilitli kalma süresi ile dört saat limi-ti 25 mg olarak programlandı. Ameliyat sonrası bir dk, 30 dk, bir, iki, dört, sekiz, 12 ve 24 saatlerde hastaların ağrı skorları, morfin tüketimleri ve yan et-kiler takip edilerek kaydedildi. Ağrı düzeyi VAS ağrı skoru (VAS 0=ağrı yok, VAS 10=En şiddetli ağrı) kullanılarak değerlendirildi. VAS ağrı skoru 4’ten büyük olduğunda 5 mg intravenöz morfin ek bolus dozu yapıldı. Sedasyon düzeyi 5 puanlık bir sedas-yon skalasıyla (0- uyanık; 1- uyanık fakat uykuya meyilli; 2- uykuda fakat sözlü uyaranlara yanıt var; 3- uykuda fakat ağrılı uyarana yanıt var; 4- uykuda fakat ağrılı uyarana yanıt yok) izlendi. Kullanılan morfin ve pregabaline ait yan etkiler de izlenerek kaydedildi. Pregabalin kullanımına bağlı sedasyon, konfüzyon, baş dönmesi, başağrısı, ağız kuruluğu, bulantı, kusma, kaşıntı, periferik ödem ve görme bozukluğu varlığı sorgulandı. Opioide bağlı yan et-kiler ise ‘Opioid yan etki skalası’ kullanılarak değer-lendirildi (Tablo 1).

İstatistikÇalışmada kullanılacak denek sayılarını belirleye-bilmek amacı ile G*Power (G*Power Ver. 3.0.10, Franz Faul, Üniversität Kiel, Germany, http://www.psycho.uni-duesseldorf.de/aap/projects/gpower) pa-ket programı kullanıldı. Çalışmada plasebo ve pre-

Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalin


Tablo 1. Opioid yan etki skalası

Semptom Evet/Hayır Rahatsızlık derecesi

1=Hiç 2=Çok az 3=Biraz 4=Oldukça 5=Çok

Bulantı Evet/Hayır 1 2 3 4 5Kusma Evet/Hayır 1 2 3 4 5Kabızlık Evet/Hayır 1 2 3 4 5İdrar yapamama Evet/Hayır 1 2 3 4 5Konsantrasyon güçlüğü Evet/Hayır 1 2 3 4 5Uyuşukluk Evet/Hayır 1 2 3 4 5Bilinç bulanıklığı Evet/Hayır 1 2 3 4 5Yorgunluk Evet/Hayır 1 2 3 4 5Kaşıntı Evet/Hayır 1 2 3 4 5Ağız kuruluğu Evet/Hayır 1 2 3 4 5Baş ağrısı Evet/Hayır 1 2 3 4 5

PCA cihazı total morfin tüketimi=İstenen bolus sayısı=Verilen bolus sayısı=

dü. Tanımlayıcı istatistiklerin gösteriminde; normal dağılıma uyan değişkenler için ortalama±standart sapma, normal dağılıma uymayan değişkenler için ise ortanca (Çeyreklikler Arası Genişlik-ÇAG, In-terquartile Range-IQR) değerleri kullanıldı. Ka-tegorik değişkenler (ASA skoru, hekim tarafından 5 mg bolus verilip/verilmemesi, yan etkiler vb) ile gruplar arasındaki ilişkilerin araştırılmasında çapraz tablolar ile ki-kare, Fisher kesin ki-kare ve ki-kare en çok olabilirlik oranından (likelihood ratio) yarar-lanıldı. Ölçüm değerlerini ve skorları pregabalin ve plasebo grupları arasında karşılaştırmak için normal dağılıma bağılı olarak Student t-testi ya da Mann-Whitney U-testi kullanıldı. Ameliyat süresi ile VAS skorları arsındaki ilişki Spearman sıra korelasyon katsayısı (Rank correlation coefficient, Rho, ρ) ile incelendi. İstatistiksel hesaplama ve analizler için MS-Excel 2003 ve SPSS for Win. Ver. 15.0 paket programları kullanıldı. Tüm hipotezler çift yön-lü (H0: Gruplar arasında fark yoktur, H1: Gruplar arasında fark vardır) olarak kuruldu ve test edildi. P<0.05 seviyesi istatistiksel olarak anlamlı farklılık kabul edildi.

gabalin gruplarında ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi arasındaki f=0.20’lik etki farkını; %95 güç, a=0.05 tip I hata, b=0.05 tip II hata oranları ile be-lirleyebilmek için her bir grupta en az 27’şer hastaya ihtiyaç olduğu belirlendi. Çalışma süresi boyunca oluşabilecek hasta kayıplarından kaynaklanan bilgi kaybını ve çalışmanın gücünün düşmesini engelle-mek amacı ile her iki gruba %10 yedek olgu eklene-rek toplamda 60 hasta ile çalışılmasına karar verildi.Çalışma kontrollü, ileriye dönük, randomize klinik çalışma olarak planlandı. Çalışmaya alınacak hasta-lar plasebo ve pregabalin gruplarına rastgele atan-dı. Rastgele atama işlemi için Random Allocation Software (Ver. 1.0.0.© Mahmood Saghaei, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran, [email protected], BMC Med Res Methodol. 2004; 4:26) paket programı kullanıldı.

Ölçüm değerlerinin ve VAS, sedasyon gibi skala sonuçlarının normal dağılıma uygunluğu grafiksel olarak ve Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Yaş, vü-cut ağırlığı ve cerrahi ameliyat süresi dışındaki tüm değişkenlerin normal dağılıma uymadıkları görül-

AĞRI


Tablo 2. Demografik özellikler (Ortalama±Standart sapma)

Grup plasebo (n=30) Grup pregabalin (n=30) p

Yaş (yıl) 46.0±7.9 45.9±9.5 0.965Ağırlık (kg) 73.6±10.9 67.8±14.9 0.090ASA (I/II) 13/17 16/14 0.405Ameliyat süresi (dk) 145.7±26.6 136.0±29.9 0.191

*p<0.05

Tablo 3. Gruplara göre VAS ağrı skorları (Ortanca-ÇAG)

Grup plasebo Grup pregabalin Test istatistiği

Ortanca ÇAG Ortanca ÇAG Z p

1. dk 3.0 2.0 2.0 1.0 1.943 0.042*30. dk 3.0 1.3 2.0 1.0 2.817 0.005*1. Saat 3.0 1.0 2.0 1.0 1.783 0.045*2. Saat 2.5 1.0 2.0 1.0 1.864 0.0624. Saat 2.0 1.0 2.0 1.0 2.332 0.020*8. Saat 2.0 1.0 1.0 1.0 3.414 0.001*12. Saat 2.0 1.0 1.0 2.0 2.247 0.025*24. Saat 1.0 2.0 1.0 1.3 1.209 0.227

*p<0.05

BulgularHastaların demografik parametreleri her iki grupta da benzer bulundu (p>0.05). Plasebo grubunda bir hasta HKA cihazındaki diskonneksiyon nedeniyle, pregabalin grubunda bir hasta ise protokol dışı me-dikasyon uygulanmasına bağlı olarak çalışma dışın-da bırakıldı. Her iki grupta da 30’ar hasta çalışmaya dahil edilerek veriler analiz edildi. Gruplara göre yaş, ağırlık, ASA özellikleri ve operasyon süreleri Tablo 2’de gösterildi.

Hemodinamik parametreler açısından her iki grup-ta da ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönem-de farklılık gözlenmemekle beraber, pregabalin gru-bunda 60. dk DAB ortalaması plasebo grubundan istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha yüksekti (t=2.060; p=0.044).

Vizüel analog skala ağrı skorları ameliyat sonrası ikinci ve 24. saatte her iki grupta da benzer bulu-nurken (p>0.05), ameliyat sonrası birinci dk. ve 30. dk, birinci, dördüncü, sekizinci ve 12. saatlerde pregabalin grubundaki hastalarda istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha düşüktü (p<0.05). Gruplara göre tüm ölçüm zamanlarındaki VAS ağrı skorları Tablo 3’de gösterildi.

Ameliyat sonrasında, opioid yan etki skalası kulla-nılarak araştırılan opioide bağlı yan etkiler açısın-dan gruplar arasında farklılık bulunmadı (p>0.05). Gruplara göre gözlenen yan etkiler Tablo 4’de gös-terildi.

Opioid yan etkilerinden hastaların hissettikle-ri rahatsızlık dereceleri incelendiğinde ise plasebo

grubundaki hastaların pregabalin grubundaki has-talardan daha yüksek rahatsızlık skorlarına sahip oldukları görüldü; ancak çalışma gruplarında göz-lenen opioid yan etkilerden rahatsızlık dereceleri istatistiksel bir inceleme yapabilmek için yetersizdi (Tablo 5).

Pregabaline bağlı hiçbir hastada periferik ödem veya görme bozukluğu görülmedi. Sedasyon seviyesi her iki grupta benzer bulundu. Diğer yan etkiler opioid yan etki skalası kullanılarak değerlendirildi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bu-lunmadı.

Pregabalin grubunda morfin tüketimi en düşük 13.0 mg, en yüksek 71.0 mg iken plasebo grubunda ise en düşük 11.0 mg, en yüksek 76.0 mg olarak belirlendi. Çalışma gruplarına göre morfin tüketi-mi, morfin istem sayısı ve HKA cihazının verdiği morfin bolus sayısı Tablo 6’da gösterildi. Plasebo ve pregabalin grupları arasında; toplam morfin tüketi-mi, morfin istem sayısı ve verilen morfin bolus sayısı açısından (Plasebo grubu daha yüksek değerler al-mış olmasına karşın) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05).

Plasebo grubundaki hastaların dokuzuna (%30.0) doktor tarafından bolus morfin (5 mg) verilmesine gerek görülürken, bu oran pregabalin hastalarında beş kişi (%16.7) olarak tespit edildi. Bolus morfin verilme oranları plasebo ve pregabalin grubunda istatistiksel olarak farksızdı (χ2=1.491; p=0.222). Ameliyat süresi ile VAS ağrı skoru ölçüm zamanla-rı arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05) (Tablo 7).



Tablo 4. Gruplara göre opioid yan etki görülme sıklıkları

Grup plasebo Grup pregabalin

Opioid yan etkileri n % n %

Bulantı 16 53.3 17 56.6Kusma 8 26.6 7 23.3Kaşıntı 3 10.0 2 6.6Baş ağrısı 1 3.3 0 0.0Ağız kuruluğu 2 6.6 0 0.0İdrar yapamama 1 3.3 0 0.0

n: Şikayet görülen hasta sayısı.

sonrası ağrı oluşumunda periferik ve santral sensiti-zasyon mekanizmalarının rol alması ve cerrahiye bağlı hiperaljezi, hiperestezi ve hipoestezi gibi kompone-netlerin bulunması nedeniyle; ameliyat sonrası ağrıyı nöropatik komponentleri de içeren kombine bir ağrı olarak tanımlamak mümkündür. Ameliyat sonrası ağrı yönetiminde bu durum göz önünde bulunduru-larak tedavi planlanmalıdır.[2] Cerrahi insizyonla baş-layan ağrı perioperatif dönemde de devam eden dina-mik bir süreçtir. Sensitizasyon süreçlerindeki tek bir noktayı hedef alan uygulamalar, periferik veya santral sensitizasyon tek bir madde ya da tek bir yol üzerin-den gerçekleşmediği için yetersiz kalabilmektedir.[2]

TartışmaBu çalışmada, modifiye radikal mastektomi ameli-yatı uygulanan hastalarda ameliyat öncesi 150 mg ve ameliyat sonrası 12. saatte verilen 75 mg prega-balinin ameliyat sonrası analjezik etkinliği artırarak VAS skorlarını azalttığını gösterdik. Kullanılan doz-larda ameliyat sonrası morfin tüketimi üzerinde an-lamlı bir etki gözlenmedi.

Perioperatif bakımdaki gelişmelere rağmen hala ma-jör cerrahi ameliyatlardan sonra hastalarda yüksek bir oranda görülebilen ağrı, organ disfonksiyonu ve iyi-leşme sürecinde uzamaya neden olmaktadır. Ameliyat

AĞRI


Tablo 5. Gruplara göre opioid yan etkilerinden rahatsızlık dereceleri

Ölçüm zamanı Grup Rahatsızlık derecesi

Hiç yok Çok az Biraz Oldukça çok Çok Rahatsızlık toplamı

n n n N N ∑n

1. dakika Plasebo 27 2 0 1 0 3 Pregabalin 28 1 1 0 0 230. dakika Plasebo 24 3 3 0 0 6 Pregabalin 26 0 3 0 0 31. saat Plasebo 25 3 2 0 0 5 Pregabalin 27 3 0 0 0 32. saat Plasebo 25 4 1 0 0 5 Pregabalin 30 0 0 0 0 04. saat Plasebo 26 4 0 0 0 4 Pregabalin 27 2 0 0 0 28. saat Plasebo 21 7 2 0 0 9 Pregabalin 18 7 2 0 0 912. saat Plasebo 18 11 1 0 0 12 Pregabalin 15 9 4 0 0 1324. saat Plasebo 21 9 0 0 0 9 Pregabalin 21 5 1 1 0 6

Tablo 6. Gruplara göre morfin tüketimi, morfin istem ve verilen morfin bolus sayıları

Morfin Grup plasebo Grup pregabalin Test istatistiği

En az - En çok Ortanca (ÇAG) En az - En çok Ortanca (ÇAG) Z P

Toplam tüketim (mg) 11-76 36.0 (32.8) 13-71 34.5 (21.8) 0.392 0.695İstem sayısı 10-1088 111.0 (210.3) 13-372 96.5 (140.0) 0.769 0.442Verilen sayısı 6-71 31.0 (33.3) 8-66 30.0 (21.3) 0.215 0.830

*p<0.05

Son yıllarda ameliyat sonrası ağrı tedavisinde multi-modal analjezi yaklaşımının geleneksel yaklaşımdan daha etkili olduğu düşünülmektedir. İdeal bir ame-liyat sonrası analjezi yöntemi için hastanın fiziksel durumu, ağrının şiddeti ve süresi, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, personel ve teknik olanaklar ve has-taya getireceği riskler göz önüne alınmalıdır. Multi-modal analjezi için değişik ilaçlar ve değişik teknikler kombine edilir. Örneğin büyük cerrahi girişimlerde ağrı tedavisi için epidural yol ile lokal anestezik-opioid kombinasyonu uygulanabilirken, orta veya küçük cerrahi girişimlerde opioid-NSAİD’ler kul-lanılabilir.[25] Çok çeşitli nörofizyolojik ve nörokim-yasal mekanizmaları bir arada barındırdığı anlaşılan ameliyat sonrası ağrının, tek başına opioidler ile kontrol edilemeyeceği de belirtilmektedir.[26] Opi-oidlerin bulantı, kusma, aşırı sedasyon, kaşıntı ve üriner retansiyon gibi yan etkileri kullanımlarını sınırlayabilmektedir. İnvazif girişimler olan santral nöroaksiyel blokların kendine ait komplikasyonları, NSAID ilaçların da renal toksisite, gastrointestinal mukozaya zarar verme, kanama ve allerjik reaksi-yonlara neden olabilme gibi yan etkileri vardır.[27,28] Birçok ilaç yan etkilerinin doza bağlı olduğu düşü-nülürse, ilaçların düşük dozlarının kombinasyonla-rı ile sinerjizm sağlanması yan etkilerde de azalmaya yol açacaktır.[29]

1993 yılında, ilk kez antiepileptik olarak piyasaya sunulan, voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına bağ-lanarak etki gösteren gabapentinoidler, hiperaljezi ve santral sensitizasyon gelişmesini engellemele-

ri ve antiallodinik özellikleri nedeniyle nöropatik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar.[21] Gabapentinin analjezik etkinliği farklı cerrahi gruplarında gösterilerek sonuçları birçok sistematik derlemede yayınlanmıştır.[17,18] Yeni bir gabapentin türevi olan pregabalin ise daha iyi bir farmakokine-tik profil ve potense sahip olup multimodal ame-liyat sonrası ağrı tedavisindeki etkinliğini araştıran yayınlar bildirilmektedir.[30] Pregabalinin, gaba-pentin ile benzer anti-hiperaljezik, antikonvülsan ve anksiyolitik özellikleri olmakla beraber, daha az olumsuz yan etkileri ve doz bağımsız absorbsiyonu vardır.[10,20] Pregabalin, gabapentinden iki ila dört kat daha düşük dozlarda, antiallodinik ve antihipe-raljezik etki gösterir.[9]

Modifiye radikal mastektomi ameliyatı, ameliyat sonrası ağrı insidansının fazla olduğu ve %30-40 oranında kronik ağrı gelişimi bildirilen bir cerrahi grubudur.[31] Cerrahiye bağlı oluşabilen sinir hasarı, ameliyat sonrası ağrı yönetiminde nöropatik kom-ponente ağırlık verilmesi gereksinimini yaratır. Biz de çalışmamızda, hastanemizde meme cerrahisinde yapılan en radikal ameliyat olan MRM ameliyat-larında pregabalinin analjezik etkinliğini araştırdık. Ağrılı uyarana karşı sensitizasyonun perioperatif dönemde de gelişmeye devam ettiği bilindiği için hem ameliyattan bir saat önce 150 mg pregabalin, hem de 12 saat sonra 75 mg pregabalin uyguladık. Böylece hipersensitizasyonu tüm perioperatif dö-nemde bloke etmeyi hedefledik. Yapılan literatür taramasında bu çalışmanın, MRM ameliyatlarında perioperatif verilen pregabalinin ameliyat sonrası analjezik etkinliğinin araştırıldığı, yapılan ilk ran-domize, çift kör, plasebo kontrollü, ileriye yönelik çalışma olduğunu saptadık. Multimodal analjezinin birer komponenti olarak da ameliyat sırasında 8 mg iv lornoksikam ve ameliyat sonrası HKA cihazı ile iv morfin uygulandı.

Pregabalinin akut ameliyat sonrası ağrıdaki etkin-liğini inceleyen bir meta-analizde, ilacın ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde analjezik etkinliği ar-tırmadığı, ancak opioid tüketimi ve buna bağlı yan etkileri azalttığı bulunmuştur.[30] Yazarlar bu sonu-cun araştırmaya dahil edilen çalışmaların daha çok minimal invazif olan laparaskopik veya günübirlik cerrahi gruplarında yapılması ve bu ameliyatların ağrı şiddetinin az olmasına bağlı olabileceğini ile-



Tablo 7. Ameliyat süresi ile VAS skorları arasındaki ilişki

VAS ölçüm zamanı Ameliyat süresi

Rho (ρ) P

1. dakika 0.192 0.14330. dakika 0.093 0.4791. saat 0.176 0.1782. saat 0.148 0.2584. saat 0.125 0.3418. saat 0.029 0.82412. saat -0.007 0.95524. saat 0.031 0.814

*p<0.05

tüketiminde plasebo grubu daha fazla kullanmakla beraber anlamlı farklık gözlenmedi. Pregabalin gru-bunda en düşük 13.0, en yüksek 71.0 mg, plasebo grubunda ise en düşük 11.0, en yüksek 76.0 mg morfin kullanıldı. Bu sonuçlar Jokela ve ark. nın çalışmasıyla benzerdir.[13] Yazarlar genel anestezi al-tında günübirlik laparaskopik jinekolojik cerrahi olgularında plasebo kontrollü olarak, ameliyattan bir saat önce 75 ve 150 mg pregabalin uygulamış, 150 mg alan grupta ameliyat sonrası ağrı düzeyleri anlamlı olarak azalırken, total analjezik tüketimin-de bir değişiklik görülmemiştir.

Literatürde pregabalin kullanımıyla ilgili olumsuz sonuçlar da bildirilmiştir. Paech ve ark. minör ji-nekolojik ameliyatlarda ameliyattan bir saat önce verilen 100 mg pregabalinin ağrı ve analjezik tüke-timi üzerine etkisinin olmadığını, pregabalin gru-bunda daha fazla sersemlik, görme bozukluğu ve yürümede güçlük görüldüğünü göstemişlerdir.[37] Mathiesen ve ark. ise abdominal histerektomilerde ameliyat öncesi 300 mg pregabalinin ağrı ve morfin tüketimini azaltmadığını bildirmişlerdir.[14]

Yayınlar arasında tespit edilen bu farklı sonuçlar hasta grupları, cerrahinin özellikleri, kullanılan ilacın dozu, uygulama zamanı, ameliyat sonrası analjezik yöntem ve değerlendirme parametreleri gibi metodolojik değişikliklerden kaynaklanabilir. Çalışmamızda ameliyat sonrası analjezi HKA yön-temiyle sağlanmıştır. HKA cihazının kullanımı ça-lışmamızda ameliyattan önce her hastaya anlatılmış olmakla beraber ameliyat sonrası kullanım farklılık göstermiştir. Her iki grupta da VAS değerinin 4’ten yüksek olmasına izin verilmedi. Plasebo grubunda-ki hastaların dokuzuna (%30.0) doktor tarafından bolus morfin (5 mg) verilmesine gerek duyulurken, pregabalin grubunda bu oran %16.7 (n=5 kişi) olarak tespit edildi. Plasebo grubunda HKA cihazı kullanılarak istenen morfin bolus sayısı en az 10 en fazla 1088, pregabalin grubunda ise 13 ve 372 ara-sında bulundu. VAS değerlerinin >4 olmasına izin verilmediği bu çalışmada, plasebo grubunda istem sayısının fazla olmasının nedenin, analjezik ihtiya-cından daha çok, anksieteye ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Pregabalin verilen hastalardaki düşük istem sayısı ise pregabalinin yaptığı anksiyolitik et-kiye bağlı olabilir.Ameliyat sonrası ağrı şiddetini etkileyen faktörler

ri sürmüşlerdir. Ağrı şiddeti yapılan cerrahiye göre değişmektedir ve farklı cerrahilerde görülen ağrıda nöropatik komponent de değişken olduğu için pre-gabalinin etkisi farklılık gösterebilir. MRM ameli-yatlarında mastektomiye ilave olarak yapılan aksil-ler diseksiyon, nöropatik komponenti ve dolayısıyla ameliyat sonrası ağrı şiddetini artırmaktadır.[24] Bu nedenle pregabalinin, ameliyat sonrası analjezik et-kinliğinin bu cerrahi grubunda daha yüksek olabi-leceğini düşündük.

Pregabalinin oral biyoyararlanımı >%90’ın üzerin-dedir. Alındıktan sonra 0.7 ile 1.3 saat içinde plaz-ma seviyesinde pik yapar.[32] Buna göre pregabalinin cerrahi başlamadan bir saat önce verilmesi yeterli-dir. Biz de bu bilgilere dayanarak ilacın ilk dozunu ameliyattan bir saat önce verdik.

Agarwal ve ark., genel anestezi altında yapılan la-paraskopik kolesistektomilerde ameliyattan bir saat önce verilen 150 mg pregabalinin, ameliyat sonra-sı ağrı ve fentanil tüketimini azalttığını göstermiş-lerdir. Bu çalışmalarında gruplar arasında yan etki profili de benzer bulunmuştur.[12] Hill ve ark., lokal anestezi altında diş çekimi yapılan hastalarda ame-liyat sonrası 50 mg ve 300 mg pregabalinin analje-zik etkinliğini karşılaştırmış, 300 mg pregabalinin ağrıyı anlamlı ölçüde azaltmakla birlikte yan etki insidansını artırdığını bildirmişlerdir.[33] Farklı has-ta ve cerrahi gruplarında da pregabalinin ameliyat sonrası akut ağrıda etkinliği araştırılmış, analjezi ve opioid tüketimi üzerine olumlu etkileri gözlenmiş-tir.[34,35] Bu çalışmalarda pregabaline bağlı gelişen belirgin bir yan etki gözlenmemiştir. Buvanendran ve ark. ise yaptıkları randomize kontrollü çalışma-larında, total diz artroplastilerinde ameliyat öncesi 300 mg ve ameliyat sonrası 50-150 mg dozlarında kullanılan pregabalinin kronik nöropatik ağrı geli-şimini ve ameliyat sonrası opioid tüketimini azalttı-ğını, ancak erken dönemde sedasyon ve konfüzyon insidasının fazla olduğunu bildirmişlerdir. Pregaba-lin uygulanan grupta altı ay sonra kronik nöropatik ağrı insidansı anlamlı olarak düşük bulunmuştur.[36]

Bizim çalışmamızda VAS ağrı skorları her iki grup-ta da tüm ölçüm zamanlarında <4 olup, pregaba-lin grubunda bir dk ve 30. dk birinci, dördüncü, sekizinci, 12., saatlerde anlamlı olarak daha düşük bulundu. Bununla birlikte, ameliyat sonrası morfin

AĞRI


arasında ameliyat süresi de tanımlanmaktadır.[27] Bi-zim çalışmamızda VAS değerleri ve ameliyat süresi arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı.

Yan etki profili her iki grupta da benzer bulundu. Pregabalin grubunda bulantı insidansı daha az ol-makla beraber istatistiksel olarak anlamlı değildi. Gruplara göre oluşan yan etkilerden rahatsızlık dereceleri incelendiğinde ise plasebo uygulanan hastaların daha fazla rahatsızlık hissettikleri tespit edildi. Bu sonuçlar, opioid tüketimini etkilememiş olmakla beraber pregabalinin oluşan yan etki şidde-ti ve rahatsızlık derecesini azalttığını göstermekte-dir. Çalışma süresince hemodinamik parametreler arasında da farklılık gözlenmedi. Plasebo grubun-da ameliyat sonrası 60. dakikada bulunan anlamlı diyastolik basınç düşüklüğü hastalara uygulanan ek bolus dozlarıyla ilişkili olabilir. Çalışmamızda, yapılan literatür taraması bilgilerine dayanarak yan etki insidansını artırmayacak ve ameliyat sonrası analjezik etkinliği yeterli olacak optimal bir doz tespit etmeye çalıştık. Sonuçlarımız kullanılan dozlarda sağlanan analjezik etkinliğin iyi olduğu-nu göstermekle beraber, opioid tüketimin anlamlı olarak azalmamış olması daha farklı dozlarla yapı-lacak çalışmalara da ihtiyaç duyulduğunu düşün-dürmektedir.

Sonuç olarak çalışmamızda, ameliyat öncesi 150 mg ve ameliyat sonrası 12 saat sonra verilen 75 mg pregabalinin hipersensitizasyonu azaltarak analjezik etkinliği artırdığını gösterdik. Perioperatif dönem-de, bu dozlarda kullanılan pregabalin belirgin bir yan etki saptanmadı. Pregabalin, özellikle nöropatik komponenti fazla olan ve ameliyat sonrası kronik ağrı gelişme riski yüksek olan hastalarda antihipe-raljezik ve antiallodinik özellikleri nedeniyle yararlı olabilir.

Bu konuda optimal doz, uygulama süresi ve etkin-liğin saptanabilmesi için farklı doz ve hasta grup-larıyla, daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.



Kaynaklar1. Uyar M. Postoperatif ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve ağrı

ölçümü, postoperatif analjezi. Yücel A, editör. İstanbul: Ma-vimer Matbaacılık; 2004. s. 27-36.

2. Erdine S. Ağrı mekanizmaları. İçinde: Erdine S, editör. Ağrı. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2002. s. 20-9.

3. Peng PW, Wijeysundera DN, Li CC. Use of gabapentin for perioperative pain control-a meta-analysis. Pain Res Manag 2007;12(2):85-92.

4. Pyati S, Gan TJ. Perioperative pain management. CNS Drugs 2007;21(3):185-211.

5. Ceyhan D, Güleç MS. Is postoperative pain only a nociceptive pain?. Agri 2010;22(2):47-52.

6. Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: is-sues for analgesic drug development. Anesthesiology 2001;95(1):241-9.

7. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353(9169):2051-8.

8. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Mur-phy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology 2006;67(10):1792-800.

9. Frampton JE, Scott LJ. Pregabalin: in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. Drugs 2004;64(24):2813-21.

10. Frampton JE, Foster RH. Pregabalin: in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs 2005;65(1):111-20.

11. Mathiesen O, Møiniche S, Dahl JB. Gabapentin and postoper-ative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure. BMC Anesthesiol 2007;7:6.

12. Agarwal A, Gautam S, Gupta D, Agarwal S, Singh PK, Singh U. Evaluation of a single preoperative dose of pregabalin for attenuation of postoperative pain after laparoscopic chole-cystectomy. Br J Anaesth 2008;101(5):700-4.

13. Jokela R, Ahonen J, Tallgren M, Haanpää M, Korttila K. A ran-domized controlled trial of perioperative administration of pregabalin for pain after laparoscopic hysterectomy. Pain 2008;134(1-2):106-12.

14. Mathiesen O, Jacobsen LS, Holm HE, Randall S, Adamiec-Malmstroem L, Graungaard BK, et al. Pregabalin and dexa-methasone for postoperative pain control: a random-ized controlled study in hip arthroplasty. Br J Anaesth 2008;101(4):535-41.

15. Mathiesen O, Rasmussen ML, Dierking G, Lech K, Hilsted KL, Fomsgaard JS, et al. Pregabalin and dexamethasone in com-bination with paracetamol for postoperative pain control after abdominal hysterectomy. A randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(2):227-35.

16. Peng PW, Li C, Farcas E, Haley A, Wong W, Bender J, et al. Use of low-dose pregabalin in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2010;105(2):155-61.

17. Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on post-operative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006;31(3):237-47.

18. Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis. Can J Anaesth 2006;53(5):461-9.

19. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregaba-lin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007;104(6):1545-56.

20. Guay DR. Pregabalin in neuropathic pain: a more “pharma-ceutically elegant” gabapentin? Am J Geriatr Pharmacother



31. Steegers MA, Wolters B, Evers AW, Strobbe L, Wilder-Smith OH. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast can-cer surgery. J Pain 2008;9(9):813-22.

32. Bockbrader HN, Radulovic LL, Posvar EL, Strand JC, Alvey CW, Busch JA, et al. Clinical pharmacokinetics of pregabalin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2010;50(8):941-50.

33. Hill CM, Balkenohl M, Thomas DW, Walker R, Mathé H, Murray G. Pregabalin in patients with postoperative dental pain. Eur J Pain 2001;5(2):119-24.

34. Ittichaikulthol W, Virankabutra T, Kunopart M, Khamhom W, Putarawuthichai P, Rungphet S. Effects of pregabalin on post operative morphine consumption and pain after ab-dominal hysterectomy with/without salphingo-oophorec-tomy: a randomized, double-blind trial. J Med Assoc Thai 2009;92(10):1318-23.

35. Cabrera Schulmeyer MC, de la Maza J, Ovalle C, Farias C, Vives I. Analgesic effects of a single preoperative dose of pregabalin after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2010;20(12):1678-81.

36. Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, Kari M, Moric M, Tu-man KJ. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(1):199-207.

37. Paech MJ, Goy R, Chua S, Scott K, Christmas T, Doherty DA. A randomized, placebo-controlled trial of preoperative oral pregabalin for postoperative pain relief after minor gyneco-logical surgery. Anesth Analg 2007;105(5):1449-53.

2005;3(4):274-87.21. Kavoussi R. Pregabalin: From molecule to medicine. Eur Neu-

ropsychopharmacol 2006;16:128-33. 22. Shneker BF, McAuley JW. Pregabalin: a new neuromodula-

tor with broad therapeutic indications. Ann Pharmacother 2005;39(12):2029-37.

23. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain--a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006;126(1-3):91-101.

24. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Ann Oncol 1995;6(5):453-9.

25. Jin F, Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control. J Clin Anesth 2001;13(7):524-39.

26. Tverskoy M, Oren M, Dashkovsky I, Kissin I. Alfentanil dose-response relationships for relief of postoperative pain. Anes-th Analg 1996;83(2):387-93.

27. Dahl JB, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelphia: Elsevier-Churchill Living-stone; 2006. p. 635-51.

28. Kehlet H. Balanced analgesia: a prerequisite for optimal re-covery. Br J Surg 1998;85(1):3-4.

29. Kehlet H, Werner M, Perkins F. Balanced analgesia: what is it and what are its advantages in postoperative pain? Drugs 1999;58(5):793-7.

30. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postop-erative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;106(4):454-62.

AĞRI


Atipik yerleşimli herpes zoster enfeksiyonunabağlı gelişen nöropatik ağrı

Neuropathic pain due to herpes zoster infection with atypical localization

Özlem SAĞIR,1 Sabri ÖZASLAN,2 Yücel MERİÇ,1 İsmail ARSLAN,1 Ahmet KÖROĞLU1

Summary

Acute herpes zoster infection appears in the situation of depression of immune system and reactivation of varicella zoster virus which causes small pox. Pain and maculopapular lesion accompany clinical symptoms. Various pharmacological and invasive methods can be used for treatment. Efficient therapy is important for prevention of postherpetic neuralgia and cure of acute pain and dermatological lesions. A 55 years old, 160 cm height and 65 kg weight female patient with complaints of severe pain, sensation of burning, tingling at the right hand and forearm was admitted to our pain department. The patient who was diagnosed as cervical hernia at an other medical center had a normal physical servical spine examination. Patient history and physical examination findings with acute herpes zoster infection was considered. Right stellate ganglion blockade for diagnosis and treatment was performed because of regressed and atypically located lesions and a visual analog scale score of 10. VAS score decreased 50% at 9th min after block, VAS score at 2nd hour was 2. Antiviral, gabapentin, and tricyclic antidepressant treatment was started after stellat ganglion blockade and patient was discharged. After 3 months complaints dissapeared and drug doses were discreased and stopped. In conclusion we think that stellate ganglion blockade can be useful in diagnosis, acute pain control, improving patient comfort and compatibility to drug therapy in atypi-cally located herpes zoster.

Key words: Acute herpes zoster; postherpetic neuralgia; stellate ganglion block.

Özet

Akut herpes zoster enfeksiyonu suçiçeği hastalığına neden olan varisella zoster virüsünün immün direncin baskılanması du-rumunda yeniden aktive olması sonucu ortaya çıkar. Klinik belirtilere, ağrı ve ciltte makülopapüler lezyonlar eşlik eder. Teda-visinde çeşitli farmakolojik ve girişimsel yöntemler uygulanmaktadır. Etkin tedavi, akut ağrı ve cilt lezyonlarının iyileşmesinde ve postherpetik nevralji gelişmesinin önlenmesinde önemlidir. Elli beş yaşında, 160 cm boyunda, 65 kg ağırlığında kadın hasta, sağ ön kol ve elde şiddetli ağrı, yanma, karıncalanma ve kızarıklık şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Başka bir merkezde servikal disk hernisi tanısıyla tedavi başlanan hastanın servikal muayenesi olağandı. Hastada öykü ve fizik muayene bulguları ile akut herpes zoster enfeksiyonu düşünüldü. Lezyonlarının gerilemiş ve atipik yerleşimli olması ve vizüel analog skala (VAS) değerinin 10 olması nedeniyle hem tanı, hem de tedavi amacıyla sağ stellat gangliyon bloğu uygulandı. Hastanın blok sonrası dokuzuncu dakikada VAS değeri %50 azaldı, bloktan iki saat sonra VAS skoru iki olarak değerlendirildi. Stellat ganglion bloğu sonrası antiviral, gabapentin ve trisiklik antidepresan ile tedaviye başlanarak evine taburcu edildi. Tedavinin üçüncü ayında herhangi bir şikayeti olmayan hastanın ilaç dozları azaltılarak kesildi. Sonuç olarak, atipik yerleşimli herpes zosterin akut döneminde uyguladığımız stellat ganglion bloğunun hem ayırıcı tanı ve akut ağrı tedavisi, hem de hasta kon-forunu artırarak daha sonra uygulanacak ilaç tedavisine hasta uyumu ve etkinliğini artırmada faydalı olduğu kanaatindeyiz.

Anahtar sözcükler: Akut herpes zoster; postherpetik nevralji; stellate ganglion bloğu.

1Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Balıkesir;2Erpa Özel Sağlık Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Denizli1Department of Anesthesiology and Reanimation, Balikesir University Faculty of Medicine, Balikesir;2Department of Anesthesiology and Reanimation, Erpa Special Health Hospital, Denizli, Turkey


İletişim (Correspondence): Dr. Özlem Sağır. Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Çağış Yerleşkesi, 10145 Balıkesir, Turkey.Tel: +90 - 266 - 612 14 54 / 1073 e-posta (e-mail): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):179-182

doi: 10.5505/agri.2013.47568

OLGU SUNUMU - CASE REPORT


AĞRI

GirişAkut herpes zoster (AHZ), önceden varicella zoster virüsü ile enfekte olmuş kişilerde, genellikle erişkin yaşlarda virüsün yeniden aktive olması sonucu orta-ya çıkan klinik bir tablodur. Özellikle çocukluk ça-ğında suçiçeği hastalığına yol açan bu virüs, hastalık iyileştikten sonra duyu ganglionlarında latent ola-rak kalır. Yaşla birlikte immun sistemin baskılandı-ğı durumlarda virüs ganglionlardan akson boyunca epidermise taşınarak herpes zoster için karakteristik olan tek taraflı, bir veya birkaç dermatomu içeren veziküler lezyonlar oluşturur.[1,2] Yaşlılarda görülme sıklığı artmakla birlikte ortalama %0.4-0.9 oranın-da görülür.[2] Akut herpes zosterde ağrı, ciltte ma-külopapüler lezyonlara eşlik eder. Ağrının doku ha-sarı ile olduğu kadar periferik sinir ve ganglionların enflamasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir.[3] Herpes zoster infeksiyonu en sık torakal derma-tomlarda görülür.[1] Hastaların yaklaşık %40’ında servikal ve trigeminal bölge tutulumu olur.[4] Diz ve dirsek altında kalan bölgelerde ise oldukça nadir görülür.

Herpes zoster tedavisinde temel hedefler; ağrı süresi ve şiddetinin azaltılması, derideki lezyonların iyileş-mesi, sekonder enfeksiyonun ve postherpetik nev-ralji (PHN) gelişiminin önlenmesidir. Bu amaçlarla tedavide antiviral ajanlar, çeşitli analjezikler, lokal anestezikler, trisiklik antidepresan ve antiepileptik-ler kullanılmaktadır.[2] AHZ ve PHN’ye bağlı ağrı-larda, farmakolojik tedavinin yanı sıra epidural ve paravertebral enjeksiyonlar, sempatik sinir blokları gibi girişimsel yöntemler de uygulanmaktadır.[4,5]

Bu olgu sunusunda, atipik yerleşimli AHZ enfeksi-yonu gelişmiş olguda uyguladığımız ayırıcı tanı ve tedavi yaklaşımımızı sunmayı amaçladık.

Olgu SunumuElli beş yaşında, 160 cm boyunda ve 65 kg ağırlığın-da kadın hasta, sağ kolda şiddetli ağrı, yanma, ka-rıncalanma, ön kolda ve avuç içinde hafif kızarıklık şikayeti ile ağrı polikliniğimize başvurdu.

On beş gün önce sağ kolda ağrı başlaması üzerine gittiği başka bir merkezde servikal disk hernisi tanı-sıyla nonsteroid antienflamatuvar tedavi başlanmış. Nonsteroid antienflamatuvar kullandıktan bir gün sonra sağ ön kol ve elin tenar bölgesinde deri dö-küntüleri ortaya çıkmış. Hasta ağrılarının çok art-ması üzerine polikliniğimize başvurduğunda yapılan fizik muayenesinde; kalp atım hızı (KAH) 80 atım/dk, noninvaziv kan basıncı (KB) 140/80 mmHg ola-rak ölçüldü. Sağ kolda C6-7’ye uyan dermatomda, sağ ön kolda hafif kızarıklık ve elin tenar bölgesin-de kabuklanmış deri döküntüleri, şiddetli allodini, hiperaljezi, yara yerlerinde kaşıntı ve sağ elde ödem mevcuttu (Şekil 1a-c). Hastaya VAS skorlama sis-temi (VAS; 0= hiç ağrı yok, 10= olabilecek en şid-detli ağrı) anlatılarak VAS skoru 10 ve LANSS>12 olarak belirlendi. Hastanın servikal muayenesinde; spurling testi negatif, boyun rotasyon ve fleksiyonu normal olarak değerlendirildi. Diğer sistem muaye-neleri olağan olan hastanın özgeçmişinde önemli bir özellik yoktu. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, kanama ve pıhtılaşma zamanı değerleri normal sınırlarda bulundu, elekt-rokardiyografide patoloji tespit edilmedi. Servikal direkt grafide lordozda düzleşme, manyetik rezonans görüntülemede C5-6 minimal posterior protrüzyon, nöral sinir kökleri serbest olarak değerlendirildi.

Hastanın öykü ve fizik muayenesi akut herpes zoster enfeksiyonunu düşündürmekle birlikte lezyonları-nın gerilemiş ve atipik yerleşimli olması ve ağrısının,


Şekil 1. (a, b) Sağ el ve ön kolda iyileşmekte olan herpes zoster vezikülleri. (c) Sağ elde ödem.

(a) (b) (c)

çok şiddetli (VAS=10) olması nedeniyle hem tanı, hem de tedavi amacıyla sağ stellat gangliyon bloğu uygulanması planlandı. Hastaya yapılacak işlem ve riskleri ile ilgili bilgi verilerek yazılı onam alındı.

Ameliyathanede sol el sırtından 20 gauge kanül ile intravenöz (iv) yol açılarak 10 mL/kg/s izotonik NaCl %0.9 başlandı ve 1 mg iv midazolam ile pre-medikasyon uygulandı. İşlem odasına alınan hastaya EKG, KB, SpO2 ile rutin monitorizasyon uygulan-dı. Hasta sırtüstü pozisyonda düz ve yastıksız olarak yatırıldı. Baş hafif ekstansiyona alınarak hafif sola doğru pozisyon verildi. Cilt bölgesi aseptik şartlar-da temizlendikten sonra düz pozisyonda ön arka ko-numda C kollu fluoroskopi eşliğinde servikal bölge görüntülendi. C6 seviyesinden cilt ve cilt altına 1 mL %1 lidokain ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. 22 gauge spinal iğne, ilk denemede C6 transvers çıkın-tısı üzerindeki Chaissaignac tüberkülüne değinceye kadar ilerletildi. Tüberküle değdikten sonra iğnenin ucu 1-2 mm geri çekildi ve iğnenin yeri 1 mL non-iyonize radyo-opağın başa ve kaudale doğru lineer yayılımı ile doğrulandı. 9 mL %0.25 levobupivakain ve 1 mL 40 mg metilprednizolon asetat karışımından 0.5 mL test dozu uygulandı. İntraarteriyel ve intrave-nöz bir enjeksiyon olmadığı saptandıktan sonra ara-lıklı aspirasyonlarla kalan lokal anestezik+ steroid ka-rışımı uygulandı. Bloktan 10 dk sonra sağda horner sendromu (miyozis, pitozis, enoftalmi), sağ konjunk-tivada kızarıklık ve sağ kolda ısı artışı gelişti. Bloktan önce VAS skoru 10 olan hastanın blok sonrası doku-zuncu dakikada VAS değeri %50 azaldı. İşlemden iki saat sonra VAS skoru iki olarak tespit edilen hasta-ya, antiviral (asiklovir 800 mg/gün), antikonvulzan (gabapentin 1800 mg/gün) ve trisiklik antidepresan ile tedavi başlanarak taburcu edildi. Hastanın işlem-den sonra ikinci hafta, altıncı hafta ve üçüncü ayda-ki kontrollerinde herhangi bir şikayetinin olmadığı kaydedildi. Hastanın gabapentin ve trisiklik antidep-resan ilaçları üçüncü aydan sonra dozları azaltılarak kesildi. Hastanın altıncı ay ve bir yıl sonraki kontrol-lerinde şikayetinin olmadığı kaydedildi.

TartışmaAtipik yerleşimli AHZ enfeksiyonu sonucu gelişen üst ekstremite ağrısının ayırıcı tanı ve tedavisinde uyguladığımız stellat ganglion bloğu ile etkin anal-jezi sağlandı.

Herpes zoster döküntülerin ortaya çıkmadığı, sadece dermatomal yayılımlı ağrının gözlendiği prodromal dönemde, koroner arter hastalığı, perikardit, kolesis-tit, akut karın ağrısı, disk patolojileri gibi farklı klinik tanılarla karışabilir.[1,2] Derideki veziküler lezyonlar gözle görülebilir olduktan sonra herpes zoster tanı-sını koymak genellikle kolaydır. Ayrıcı tanıda poli-meraz zincir reaksiyonu ve antikor düzeyi gibi bazı laboratuvar testlerinden de faydalanılır.[2] Sağ kol C6-7 dermatomuna uyumlu bölgede ağrı şikayeti ile ilk gittiği merkezde servikal disk hernisi ön tanısıyla nonsteroid antienflamatuvar tedavi başlanmış. Teda-viye yanıt vermeyen olguda servikal disk hernisini destekleyen muayene bulguları negatif olduğundan, ön kol ve avuç içinde kabuklanmaya başlayan lez-yonların varlığı ile AHZ olabileceği düşünülerek tanı ve tedavi amaçlı sağ stellat ganglion bloğu uygulandı.

Herpes zosterin akut fazında tedavi, antiviral ajanlar ve semptomatik ağrı tedavisi üzerine odaklanmıştır. Varisella zoster virüsü yeniden aktive olduğunda yer-leştiği sinir boyunca hızlıca hareket eder. Bu sinirler-de enflamatuvar reaksiyona yol açarak başlangıçta hiperestezi, dizestezi, ağrı ve sonuçta da herpes zos-ter hastalığı için karakteristik olan veziküler lezyon-lar oluşur. Tipik enflamatuvar yanıt yoğun sempa-tik uyarı oluşturur.[5,6] Yapılan deneysel çalışmalarda sempatik uyarının intranöral kapiller kan akımını azaltabileceği, iskemi süresi uzadığında ise geri dö-nüşümsüz sinir hasarı gelişeceği bildirilmiştir.[7] Sinir-lerde iskemi oluşmasından sorumlu sempatik yanıt geri dönüşümsüz sinir hasarından önce engellenirse AHZ semptomları geriler ve PHN gelişimi önlene-bilir. Asiklovir alan hastalarda sinir liflerinin ölümü için gerekli süreyi aşmadan sempatik blokların da uygulanmasının PHN gelişimini azaltacağı bildiril-mektedir.[6] Winnie ve ark. yaptıkları geriye dönük çalışmada semptomların başlamasından sonra ilk bir-kaç haftada sempatik blok uygulanan hastalarda akut herpes zosterin sonlandırılmasında en büyük başarıyı elde ettiklerini ve bu hastaların hiç birinde postherpe-tik nevraljinin gelişmediğini bildirmektedir.[6] Wu ve ark., sempatik sinir bloklarının AHZ’yle ilişkili ağrı süresini ve yoğunluğunu azalttığını ancak PHN geli-şimini önlemede etkinliğinin kesin olmadığını rapor etmektedir.[8] Antiviral ajanlar, döküntülerin gözlen-diği ilk 48-72 saat içinde başlandığında PHN gelişme sıklığını azalttığı, ancak akut ağrı üzerine etkilerinin sınırlı olduğu bildirilmektedir.[5] Bir kez uyguladığı-

Atipik yerleşimli herpes zoster enfeksiyonuna bağlı gelişen nöropatik ağrı


AĞRI

mız stellat ganglion bloğu sonrası akut herpes zoster ağrısında anlamlı azalma meydana gelen ve daha son-ra asiklovir+gabapentin tedavisine başladığımız olgu-da bir yıllık takipte PHN gelişmediğini gözlemledik.

Herpes zosterin akut döneminde doku hasarı, enf-lamasyon ve ağrıyı azaltmak için yapılan uygulama-lar, periferik ağrı duyusunu ve santral hiperaktiviteyi azaltabilir. Uygulanan bloklarda steroidlerin kullanıl-ması nöronal enflamasyonu azaltabilir ve C lif iletimi üzerine membran stabilize edici etki oluşturabilir.[3] Ancak uygulanan bloklarda steroid kullanılmasının etkinliğine yönelik çelişkili yayınlar bulunmaktadır. Pasqualucci ve ark. PHN gelişimini önlemede; akut dönemde uygulanan epidural lokal anestezik ve ste-roidlerin, asiklovir ve oral steroidlerden daha etkin olduğunu bildirmişlerdir.[9] Perkins ve Hanlon her-pes zoster tedavisinde uygulanan nöral bloklarda lo-kal anesteziklere steroid eklenmesinin sadece lokal anestezik kullanımı ile farklı sonuçlara yol açmadığı-nı bildirmişlerdir.[10] Eker ve ark. da göz çevresinde ve saçlı deriye uzanan aktif vezikülleri olan hastaların-da steroidsiz sadece lokal anestezik ile uyguladıkları modifiye van-lint blokajının etkin olduğunu bildir-mişlerdir.[11] Olgumuzda aktif vezikül dönemi geçmiş olduğundan, sağ ön kol ve eldeki veziküller kabuk-landıktan sonra uygulanan stellat ganglion bloğu için steroid ve lokal anestezik karışımı kullanıldı.

Sempatik veya somatik blokların AHZ ağrı teda-visinde etkinliği gösterilmesine rağmen birbirine üstünlüğü bilinmemektedir. Hardy, AHZ gelişen 70 yaş üzeri iki kadın hastada uyguladığı somatik sinir bloğunun etkin akut ağrı tedavisi sağladığını ve olası PHN gelişimini önlediğini bildirmiştir. Bu hastalardan birinde beklenmeyen sempatik blok gerçekleşmiş, bunun da hasta rahatlamasına katkıda bulunduğunu bildirmiştir.[3] Higa ve ark. trigeminal ve servikal bölgede orta-şiddetli akut herpes ağrısı olan hastalarda uyguladıkları yüksek torakal epidu-ral bloğun, C6 stellat ganglion bloğu kadar etkili analjezi sağladığını bildirmişlerdir.[4]

Sempatik ganglion blokları, AHZ tedavisi ve PHN gelişiminin önlenmesinde etkin tedavi yaklaşımı olarak kullanılmaktadır. Stellat ganglion, C7’nin transvers çıkıntısı ile birinci kostanın başı arasında yerleşmiştir. Üst ekstremite sempatik bloklarında C7 transvers çıkıntının önünden uygulanan stel-

lat ganglion bloğu, C6’dan uygulanan bloğa göre daha etkindir.[12] C6’dan uygulanan stellat gangli-on bloklarında ses kısıklığı, brakial pleksus bloğu, pnömotoraks ve vertebral arter fonksiyonu gibi komplikasyonlar daha az görülür.[4] C6 yaklaşımı ile uygulanan stellat ganglion bloğundan iki saat sonra yeterli analjezi sağlanan ve VAS 2’ye gerileyen olgu-da herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Akut herpes zoster atipik yerleşimli olduğunda ve lezyonlar çok belirgin olmadığında farklı klinik ta-nılarla karışarak yanlış tedavi uygulanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Olgumuzda, akut dö-nemde uyguladığımız stellat ganglion bloğunun hem ayırıcı tanı ve akut ağrı tedavisi, hem de hasta konforunu artırarak daha sonra uygulanacak ilaç te-davisine hasta uyumu ve etkinliğini artırmada fay-dalı olduğu kanaatindeyiz.



Kaynaklar1. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes

zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician 2000;61(8):2437-44, 2447-8.

2. van Wijck AJ, Wallace M, Mekhail N, van Kleef M. Evidence-based in-terventional pain medicine according to clinical diagnoses. 17. Her-pes zoster and post-herpetic neuralgia. Pain Pract 2011;11(1):88-97.

3. Hardy D. Relief of pain in acute herpes zoster by nerve blocks and possible prevention of post-herpetic neuralgia. Can J Anaesth 2005;52(2):186-90.

4. Higa K, Hori K, Harasawa I, Hirata K, Dan K. High thoracic epidural block relieves acute herpetic pain involving the trigeminal and cervi-cal regions: comparison with effects of stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med 1998;23(1):25-9.

5. Ali NM. Does sympathetic ganglionic block prevent postherpetic neuralgia? Literature review. Reg Anesth 1995;20(3):227-33.

6. Winnie AP, Hartwell PW. Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of post-herpetic neuralgia: clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit. Reg Anesth 1993;18(5):277-82.

7. Selander D, Månsson LG, Karlsson L, Svanvik J. Adrenergic vaso-constriction in peripheral nerves of the rabbit. Anesthesiology 1985;62(1):6-10.

8. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain 2000;87(2):121-9.

9. Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, De Angelis V, Marzocchi V, Colussi R, et al. Prevention of post-herpetic neuralgia: acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylpredniso-lone. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(8):910-8.

10. Perkins HM, Hanlon PR. Epidural injection of local anesthetic and steroids for relief of pain secondary to herpes zoster. Arch Surg 1978;113(3):253-4.

11. Eker HE, Yalçın Çok O, Açıl M, Ülger H, Arıboğan A. Modified van-Lint technique for the management of postherpetic neuralgia: case re-port. Agri 2011;23(2):84-7.

12. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sörensen J. Efficacy of stellate ganglion block: a clinical study with bupivacaine. Reg Anesth 1992;17(6):340-7.


Monoplegia after combined spinal epidural anesthesia

Kombine spinal epidural anestezi sonrası gelişen monopleji

Onur BALABAN, Yavuz GÜRKAN, Alparslan KUŞ, Kamil TOKER, Mine SOLAK

Özet

Santral nöroaksiyel bloklarda, kalıcı sinir hasarı gibi ciddi nörolojik komplikasyonlar günümüz anestezi uygulamalarında nadiren görülür. Varis ameliyatı geçirecek olan 36 yaşında kadın hastaya kombine spinal epidural anestezi uygulandı. Anestezi uygulaması ve cerrahi işlem komplikasyonsuz tamamlandı. Alt ekstremitede motor blok çözülene kadar derlenme odasında bekletilen hasta, epidural hasta kontrollü anestezi başlatılarak cerrahi servise gönderlildi. Cerrahiden 10 saat sonra hastanın sağ tarafında monopleji geliştiği görüldü. Epidural kateter çekildi. Hastanın lomber manyetik rezonans görüntülemesinde epidural hematoma rastlanmadı. Bir ay hastanede fizik tedavi ve iki aylık takip sonrası hasta, koltuk değneği ile yürüyebilir hale geldi. Bu olguda radikülopatiye neden olan faktörleri ve nörolojik defisit nedeni olarak nörotoksisiteyi tartışmak istedik.

Anahtar sözcükler: Kombine spinal epidural; nörotoksisite; radikülopati.

Summary

Serious neurological complications after neuraxial block, including permanent neurological injury, are rare in contemporary anesthetic practice. We report a case of a 36 year old female undergoing a venous stripping operation under combined spinal epidural anesthesia (CSE). The CSE procedure was completed after a second attempt at the L4-L5 level and the surgery was completed uneventfully. After full recovery of motor block in the recovery room, the patient was discharged to the surgical ward. Epidural patient controlled analgesia with levobupivacine 0.125% and fentanyl 2µg/ml was initiated. 10 hours after surgery, right lower limb sensory loss and monoplegia occurred. The epidural catheter was removed and normal MRI find-ings were noted. After one month of physical therapy treatment and two months follow up the patient was able to walk with the aid of a walking stick. We discuss factors that might have contributed to radiculopathy and neurotoxicity as a cause of neurologic deficit.

Key words: Combined spinal epidural; neurotoxicity; radiculopathy.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine Hospital, Kocaeli, TurkeyKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli


Correspondence (İletişim): Dr. Onur Balaban. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, 1. Kat Ameliyathane, Umuttepe Kampüsü, 41180 Kocaeli, Turkey.Tel: +90 - 262 - 303 82 48 e-mail (e-posta): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):183-186

doi: 10.5505/agri.2013.48568

CASE REPORT - OLGU SUNUMU


IntroductionNeurological deficits after central neuraxial blocks (CNB) are rarely reported in the literature. In deter-mining the incidence of these complications usually we refer to a limited number of cases and retrospec-tive studies. According to the results of these cases and retrospective studies, the incidence of serious neurological complications after CNBs is extremely

low. But considering that there may be unreported cases, the incidence of neurological complications can be thought to be higher than known in the lit-erature. Based on the case, we report the neurologi-cal complication in our patient, the following treat-ment done and we liked to discuss the cause of the neurological complication.

AĞRI

Case ReportA 36-year-old female patient suffered from chronic pain with varicose veins at her lower extremities. She was admitted to cardiovascular surgery depart-ment of our hospital and venous stripping surgery was planned for treatment. Her medical history included hypertension, cholecystectomy and liver hydatid cyst operation. Before block performance 3 mg midazolam and 50 microgram fentanyl was administered intravenously for sedation. Combined spinal epidural (CSE) anesthesia was administered using needle in needle technique at lateral decubi-tis position. In the first attempt, difficulty occured because of bone contact. At second attempt we re-moved the needle, palpated spinous processes and replaced the needle at same intervertebral space us-ing a 27 G Whitacre needle through an 18 G Tuohy needle (B. Braun, Melsungen, Germany). The epi-dural space was located at 6 cm depth. A mixture of 10 mg heavy bupivacaine and 25 microgram fen-tanyl was injected into the subarachnoid space via the spinal needle. A 20-gauge multiorifice catheter was threaded through the cranially directed tip of the epidural needle. Epidural catheter was threaded to 6 cm into the epidural space. At 75th minute of the operation, after two dermatomal segment re-gression, 5 ml of 0.5% levobupivacaine was given epidurally. The operation was completed unevent-fully (105 minutes). After the operation, the patient was transferred to the recovery room and was ob-served until motor block is resolved. Epidural Pa-tient Controlled Analgesia (PCA) was prepared for post operative analgesia. 0.125% levobupivacaine with 2 mcg/ml fentanyl was prepared in 100 ml 0.9% NaCl solution. 5 ml bolus dose, 20 ml lock out time was set and limited to 30 ml for 4 hrs. When the patient was visited by our pain nurse af-ter 10 hours in surgical ward, it was seen that mo-tor block developed at patient’s right leg (Bromage score was 3 for light leg). Also sensory deficit from right ankle to thigh was noticed. The patient did not have sphincteric control and an urinary catheter was placed. PCA procedure was stopped (25 ml of local anesthetic and fentanyl combination had been given epidurally) and epidural catheter was removed without any difficulty. Lomber magnetic resonance imaging (MRI) scan was ordered. Results did not point epidural hematoma. Neurological examina-

tion confirmed severe weakness of the right lower limb. Sphincter control recovered after 24 hours. The patient experienced severe pain radiating down to her right leg. Five days later electromyography (EMG) showed that the amplitude of tibial motor response was lower at right leg. 15 days later, con-trol EMG showed L4-S2 radicular lesion. The pa-tient continued further rehabilitation at our hospi-tal. She had physical therapy for 4 weeks. Over the next 4 weeks, power gradually returned to normal in the right leg. There was improvement in sensa-tion although she continued to complaining of pain in right leg, which persisted 2 months. After two months follow-up, she was able to ambulate with the aid of a walking stick. Her neurologic deficit fully recovered five months later.

DiscussionBecause nerve injury after Regional Anesthesia (RA) is uncommon, prohibitively large numbers of pa-tients are required for study in cohort to capture the incidence of neurological complications. Much of the available literature is restricted to retrospec-tive reviews and surveys of anesthesiologists, both of which may be limited by under-reporting of complications. The rate of neurological complica-tions may be under-estimated, because much of the source data relied on self-reporting from anesthesia providers rather than prospective controlled trials.[1] Many complications are known through case reports, and these rare events might not be evenly distributed within the patient population. Moen et al.[2] reported that the overall frequency of severe neurological complications after spinal anesthesia was approximately 0.4:10.000. In fact, Moen et al. calculated the frequency of severe neurological com-plications after epidural anesthesia to be 2.8:10.000 when the obstetrical population is omitted, as op-posed to 0.4:10.000 for obstetrical epidural anes-thesia. Excluding obstetrics, Auroy et al.[3] similarly found the incidence of major neurological com-plications related to Central Neuraxial Blockade (CNB) to be 3.4:10.000 compared to 0.6:10.000 for the obstetric population. CNBs were less risk for obstetric anesthesia (one complication for 140.450 CNBs) than for non-obstetric anesthetics (one se-vere complication for 67.581 CNBs). In obstetric anesthesia, complications are rarer as previously


Monoplegia after combined spinal epidural anesthesia


shown by Auroy. Associated risk factors for neuro-logic damage are paresthesia during needle/catheter placement, pain during injection of local anesthetic, or multiple attempts to perform a block.[4] Direct trauma to the spinal cord during attempted epidur-al catheterization has been implicated as the pos-sible cause of neurological complications.[5] In the case described by Bromage and Benumof,[6] an air bubble was identified within the cord of a patient who was left paraplegic after an attempted thoracic epidural using the loss of resistance to air technique to identify the epidural space. In our case postop-erative MRI image showed a herniation at L5-S1 with compression to the thecal sac. Lumbar steno-sis increases intracranial pressure during intraspinal administration and reduces local blood circulation, which could contribute to nerve root and spinal cord ischemia during CNBs.[7,8] The presence of a narrow spinal canal could theoretically contribute to direct lesions during lumbar puncture by reduc-ing nerve root freedom of movement and making puncture difficult. Lumbar epidural injection may also precipitate a severe and widespread lumbosacral poly-radiculopathy in the presence of pre-existing spinal stenosis. Wilkinson et al.[9] proposed that the mechanism responsible for the early onset of neuro-logical symptoms was direct penetration of the spi-nal cord during attempted epidural catheterization and subsequent injection of fluid into the substance of the cord, producing localized hydromyelia which was identified on the MRI scans of 3 cases. Spino-thalamic sensory impairment and severe spontane-ous pain over the affected area has persisted in all three patients. Inadvertent injection into a spinal root, during the initial subarachnoid injection or af-ter placement of the epidural catheter, led to track-ing of fluid up into the cord.

Experimental studies have indicated that all local anesthetic agents are potentially neurotoxic. Addi-tional damage may therefore have occurred from the direct toxic effects of the active drugs within the cord. The placement of local anesthetic solutions into the epidural or subdural space as well as close to peripheral nerve fibers may cause neurotoxicity.[10] Clinically, the spectrum of neurotoxicity ranges from patchy groin numbness and transient neuro-logic symptoms to irreversible cauda equina syn-drome. Animal studies suggest that levobupivacaine

and ropivacaine in high concentrations may damage neuronal structures, but clinical experience proves that their application is very well tolerated regarding neurotoxicity.[11]

MRI scanning did not point to spinal hematoma in our case. We removed the catheter immediately and could not verify its position at epidural space. Also myelogram could be useful to see catheter position. In our case catheter was threaded 6 cm into the epi-dural space. This could be the reason of migration of the catheter close to an intervertebral foramen or to a neural root which caused accumulation of lo-cal anesthetic to form a mass or to accumulate high concentrations of local anesthetic. This may be in-volved in neurological damage directly.

Suboptimal positioning of the epidural catheter is a common occurrence. Bridenbaugh et al.[12] demon-strated with radiographic studies, that only approxi-mately 12% of all epidural catheters directed in a cephalad direction actually threaded to the “hoped for” anatomic levels. They found that 21% of the catheters had a terminal loop, 48% coiled at the in-sertion site, and 5% went in a caudad direction or migrated out through an intervertebral foramen.

Beilin et al.[13] found that women in labor, who had multi-orifice epidural catheters threaded 5 cm into the epidural space through a cranially directed epi-dural needle orifice at the L2-L3 or L3-L4 interver-tebral space, had the highest incidence of success-ful analgesia with 0.25% bupivacaine, as compared to women with catheters threaded 3 or 7 cm into the epidural space. In addition, women in the 5-cm group had a lower epidural anesthesia complication rate as compared to those in the 7 cm group and equal to those in the 3 cm group. In our case we threaded epidural catheter 6 cm into the epidural space. Greater length of catheter insertion increases the likelihood of unilateral sensory analgesia or in-travenous canulation and shorter lengths may risk unintentional dislodgement.[14]

The frequency of severe, permanent neurologi-cal complications related to epidural catheteriza-tion, based on prospective and retrospective stud-ies, seems to be extremely low. Standard tools of evidence-based medicine such as randomized con-

AĞRI


trolled trials, meta-analysis, and prospective human studies rarely exist. In this case local anesthetic tox-icity seems to be the reason of neurologic deficit and catheter threaded longer than necessary into the epi-dural space might have contributed to toxic effect of local anesthetic.



References1. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H. Neurological

complications after regional anesthesia: contemporary esti-mates of risk. Anesth Analg 2007;104(4):965-74.

2. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological compli-cations after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101(4):950-9.

3. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mer-cier FJ, et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anes-thesiology 2002;97(5):1274-80.

4. Horlocker TT, Abel MD, Messick JM Jr, Schroeder DR. Small risk of serious neurologic complications related to lumbar epidural catheter placement in anesthetized patients. Anes-th Analg 2003;96(6):1547-52.

5. Barontini F, Conti P, Marello G, Maurri S. Major neurological

sequelae of lumbar epidural anesthesia. Report of three cas-es. Ital J Neurol Sci 1996;17(5):333-9.

6. Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord in-jection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23(1):104-7.

7. Jacob AK, Borowiec JC, Long TR, Brown MJ, Rydberg CH, Wass CT. Transient profound neurologic deficit associated with thoracic epidural analgesia in an elderly patient. Anes-thesiology 2004;101(6):1470-1.

8. de Sèze M, de Sèze M, Joseph PA, Wiart L, Nguyen PV, Barat M. Functional prognosis of paraplegia due to cord isch-emia: a retrospective study of 23 patients. Rev Neurol (Paris) 2003;159(11):1038-45.

9. Wilkinson PA, Valentine A, Gibbs JM. Intrinsic spinal cord lesions complicating epidural anaesthesia and analge-sia: report of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(4):537-9.

10. Cox B, Durieux ME, Marcus MA. Toxicity of local anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(1):111-36.

11. Zink W, Graf BM. The toxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine and levobupivacaine. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(5):645-50. doi: 10.1097/ACO.0b013e32830c214c.

12. Bridenbaugh LD, Moore DC, Bagdi P, Bridenbaugh PO. The position of plastic tubing in continuous-block techniques: an x-ray study of 552 patients. Anesthesiology 1968;29:1047-9.

13. Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B. The optimal dis-tance that a multiorifice epidural catheter should be thread-ed into the epidural space. Anesth Analg 1995;81(2):301-4.

14. D’Angelo R, Berkebile BL, Gerancher JC. Prospective ex-amination of epidural catheter insertion. Anesthesiology 1996;84(1):88-93.

Yeni bir ağrı kesici: Pregabalin ve ilk zehirlenmeler

A new anagesic drug: pregabalin; and the first intoxications

Enver BELLİ, Kerem ERKALP, Zehra YANGIN, Sibel FADILLIOĞLU, Ayşin ALAGÖL

Summary

Pregabalin is an antiepileptic, analgesic and anxiolytic drug that GABA analogue with similar structure and actions to gabapentin. There are very few reports about pregabalin intoxication in the literature. A 24-year-old male presented following ingestion of 3 g of pregabalin in this report. He was managed with General Supportive Care and Symptomatic Approach (GSCSA) such as discontinu-ation of the drug, hydration with IV fluids, oxygenation, gastric lavage and activated charcoal administration and enhanced elimina-tion techniques. But, it is to be noted that either the kidneys of the patients are in good functioning state or there is a hemodialysis facility in the immediate vicinity.

Key words: Pregabalin; supportive care; intoxication.

Özet

Pregabalin gabapentinle aynı yapı ve etkiye sahip, GABA analogu, antiepileptik, analjezik ve anksiyolitik bir ilaçtır. Literatür-de pregabalin zehirlenmesine ait çok az sayıda bildiri vardır. Bu yazıda, 3 gram pregabalin içen 24 yaşındaki erkek hastayı sun-duk. Hasta ilacın uzaklaştırılması, intravenöz sıvı tedavisi, oksijenizasyon, mide yıkama, aktif kömür uygulaması gibi Genel Destek Tedavisi ve Semptomatik Yaklaşım (GDTSY) ile tedavi edildi. Ancak ya hastaların böbreklerinin iyi çalışır durumda olması ya da hemodiyaliz imkanının çok yakınlarda bulunması gerekliliği unutulmamalıdır.

Anahtar sözcükler: Destek tedavisi; pregabalin; zehirlenme.

İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Ve Reanimasyon Kliniği, İstanbulDepartment of Anesthesia and Reanimation, Istanbul Bagcilar Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey


İletişim (Correspondence): Dr. Kerem Erkalp. Şenlikköy Mahallesi, Ekşinar Caddesi, İncir Sokak, No: 1/3, Sarı Konaklar Sitesi, B- Blok, Daire: 6, Florya, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 212 - 440 40 00 e-posta (e-mail): [email protected]

AĞRI 2013;25(4):187-189

doi: 10.5505/agri.2013.22448

OLGU SUNUMU - CASE REPORT


GirişPregabalin; kimyasal yapısı gabapentinin aynısı, Gamma Amino Butirik Asit’in (GABA) lipofilik bir benzeridir. GABA gibi kalsiyum kanallarının alfa-2 delta alt ünitesine bağlanarak uyarıcı nörotransmi-terlerin salınımını azaltır ve nöronal GABA düzey-lerini artırır.[1]

Günümüzde nöropatik ağrı, anksiyete bozuklukla-rı ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanımı hızla artmaktadır.[2] Bu artış ile birlikte yan etkileri ve kötü amaçlı kullanımına ilişkin bildiriler yayınlanmaya başlamıştır.[3-6] Bu yazıda, intihar etmek amacı ile yüksek dozda pregabalin kullanan bir hasta sunuldu.

Olgu SunumuYirmi dört yaşındaki erkek hasta, 20 adet 150 mg (3000 mg=3 g) pregabalin tablet (Lyrica®, Pfizer®) aldıktan iki saat sonra, uyku hali ve sersemlik his-si bulgular ile yakınları tarafından hastanemiz acil servisine getirilmiş. İlacın nöropatik ağrı tedavisinde kullanıldığının öğrenilmesi üzerine kliniğimizden konsultasyon istenmiş. Hastanın ilk muayenesin-de, şuuru uykuya meyilli, bilinci açık, yer ve zaman oryantasyonu tam idi. Tansiyonu 126/87 mmHg, nabzı 95 vuru/dakika, koltuk altından ölçülen vücut ateşi 36.1 °C, solunum sayısı 20/dakika idi. Mide lavajı ve aktif kömür uygulamasını takiben alınan arteriyel kan gazında Ph:7.37, PaCO2:49 mmHg,

AĞRI

PaO2:211 mmHg (3 L/dakika nazal oksijen uygu-lanması), BE:0.4 mmol/L, HCO3:26 mmol/L ola-rak ölçüldü. Pregabalinin intoksikasyon amacı için nadir kullanıldığı, ilacın davranışının bilinemediği, literatürde zehirlenmeye ait az bilgi olması ve hasta-nın 3 g pregabalin almasından dolayı reanimasyon servisinde takip edilmesine, Genel Destek Tedavisi ve Semptomatik Yaklaşım (GDTSY) uygulanması-na karar verildi. Plazma pregabalin konsantrasyonu ölçülemedi. Hastanın üç günlük izlemi süresinde vital bulguları ve laboratuvar değerlerinde herhangi bir anormalliğe rastlanmadı. Üçüncü günün sonun-da yoğun bakım servisinden taburcu edildi.

TartışmaHastamızı ilk değerlendirdiğimizde, pregabalinin toksik dozu, toksik belirtileri ve tedavi yaklaşımı konusunda bir bilgimiz yoktu. Hastamıza GDTSY (ilacın vücuttan uzaklaştırılması, intravenöz sıvı rep-lasmanı, mide yıkanması, aktif kömür uygulanması, oksijenizasyon, diürezin artırılması vb) uyguladıktan sonra reanimasyon servisimizde izleme kararı verdik. 114-Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM)’den de klasik bilgilerimiz haricinde ek bir bilgi alamadık ve protokolümüzü GDTSY olarak belirledik.

Pregabalin kullanımının artması ile literatürde pre-gabalin zehirlenmesine ait olgu sunumları az da olsa yayımlanmaya başlamıştır.[7,8] Amerikan Zehirlenme Kontrol Merkezi raporlarında, 2006 yılı öncesinde pregabaline ait herhangi bir kayıt yoktur. 2006 ila 2008 yılları arasında, zehirlenmelere ait ölümlerin yaklaşık %1’inde pregabalinin de adı geçerken, hiç-birinde tek başına kullanılmadığı bildirilmiştir.[7] Bu yüzden zehirlenmenin şiddeti, belirtileri ve tedavi yöntemlerine ait bilgilerimiz şimdilik yeterince açık değildir. Yayınlanacak bildiriler, bu konudaki bilgi-lerimizi hızla artıracaktır.

Pregabalinin tedavi dozlarında en sık yan etkileri; yüzde raş, baş dönmesi, uyuklama, periferik ödem ve kilo alımıdır.[2,3,7] Yaşlı ve özellikle kalp yetmezlik-li hastalarda hiponatremi ve sistolik disfonksiyonda artış bildirilmiştir.[8,9] Literatürde pregabalinin in-düklediği hepatotoksisite de bildirilmiştir.[6]

Pregabalin oral alınımı sonrasında hızla emilir ve %90’ın üzerindeki biyoyararlanımı ile bir saat için-

de pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğer metabolizması çok azdır; neredeyse hiç değişmeden böbrekler yolu ile atılır.[4] Bu yüzden intihar ama-cı ile alınmış yüksek dozlarda, kusturma; hastaneye ulaşıldığında mide yıkanması ve aktif kömür uygu-laması uygun görünmektedir. Diürezin artırılması da böbrek yolu ile atılan bir ilacın eliminasyonunu artıracaktır. Pregabalinin düşük dağılım hacmi (0.5 L/kg), düşük molekül ağırlığı (159 Da) ve proteinle-re bağlanmama özelliği, şiddetli zehirlenmelerin te-davisinde hemodiyalizin önemini artırmaktadır.[10]

Terapötik Pregabalin Plazma Konsantrasyonu (PPK) 0.5-16 mg/L’dir. Sağlıklı erişkinlerde 900 mg/gün pregabalin dozları iyi tolere edilmiştir.[7] 600 mg/gün kullanılan hastalarda rasgele zamanlarda alınan örneklerde PPK 0.9-14.2 mg/L arasında değişmiştir. Tek doz 50 mg pregabalin almış hastalarda bir saat sonra ölçülen PPK 1.86 μg/mL’dir.[10]

Hastamızdan yaklaşık üç kat fazla, 8.4 gr pregabalin almış 54 yaşındaki erkek hasta üç saat sonra koma tablosuna girmiş, PPK 66.5 mg/L ölçülmüş, tıpkı hastamız gibi GDTSY ile tedavi edilmiştir.[7] Daha da fazlası, 11.5 gr pregabalin almış başka bir hasta-da PPK 60 mg/L olarak ölçülmüş ve o da GDTSY ile tedavi edilmiştir. Ancak 225 mg/gün pregabalin ile tedavi edilen kronik böbrek yetersizliği (KBY) olan bir hastada görülen myoklonuslar sonrasında ölçülen PPK 13 md/L’dir. İlacın kesilmesi ve erken hemodiyaliz ile hastanın semptomları gerilemiş ve tedavisi tekrar düzenlenmiştir. Hemodiyaliz dokuz saat olan pregabalin yarı ömrünün üç saate kadar indirmektedir.[10] Grosshans ve ark.[3] 2010 yılında ilk pregabalin bağımlılık olgusunu sunmuşlardır. Alkol bağımlılığı nedeni ile pregabalin başlanmış 47 yaşındaki erkek hasta, alkol yoksunluğu belirti-lerinden kurtulmak için 7500 mg/gün pregabalin kullanır hale gelmiştir. PPK 29 mg/L ölçülen has-tada herhangi bir toksik bulguya rastlanmamıştır. Yoksunluğunda ise terleme, titreme, huzursuzluk ve hipertansiyon gibi bulguları benzodiazepinler ile tedavi edilmiş ancak hasta tekrar 6000 mg/gün pre-gabalin kullanmaya devam etmiştir.

Literatür incelendiğinde görülüyor ki; hastamızda PPK’nin ölçemememize rağmen, şimdiki bilgileri-mizle yaklaşık 15-20 mg/L gibi toksik değerlerde olabileceğini düşünüyoruz. Hastamızda uyguladı-


ğımız GDTSY protokolü, bilgiye ulaşma çabası ile pregabalin zehirlenmesi konusundaki bilgilerimizin artırılmasının bizi pregabalin zehirlenmelerinde bi-raz olsun daha tecrübeli hale getirdiğini düşünüyo-ruz. Bundan sonra daha sık karşılaşılacağına inandı-ğımız pregabalin zehirlenmesinde meslektaşlarımıza önerimiz GDTSY’nin önemi ve yeterliliğidir. Ancak ya hastaların böbreklerinin iyi çalışır durumda ol-ması ya da en yakın hemodiyaliz imkanının çok ya-kınlarda bulunması gerekliliğini de unutmamalıdır. Bu konuda çok sayıda olgu sunumu, olgu çalışmala-rı ve araştırmaya gerek olduğu da açıktır.



Kaynaklar1. Martinez JA, Kasamatsu M, Rosales-Hernandez A, Hanson LR,

Frey WH, Toth CC. Comparison of central versus peripheral delivery of pregabalin in neuropathic pain states. Mol Pain 2012;8:3.

2. Baidya DK, Agarwal A, Khanna P, Arora MK. Pregabalin in acute and chronic pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011;27(3):307-14.

3. Grosshans M, Mutschler J, Hermann D, Klein O, Dressing H, Kiefer F, et al. Pregabalin abuse, dependence, and withdraw-al: a case report. Am J Psychiatry 2010;167(7):869.

4. De Smedt RH, Jaarsma T, van den Broek SA, Haaijer-Ruskamp FM. Decompensation of chronic heart failure associated with pregabalin in a 73-year-old patient with postherpetic neural-gia: a case report. Br J Clin Pharmacol 2008;66(2):327-8.

5. Smith TL, Baldwin A, Cunningham LL Jr, Cook AM. Rash associated with pregabalin use. Ann Pharmacother 2008;42(12):1899-902.

6. Sendra JM, Junyent TT, Pellicer MJ. Pregabalin-induced hepa-totoxicity. Ann Pharmacother 2011;45(6):32.

7. Wood DM, Berry DJ, Glover G, Eastwood J, Dargan PI. Sig-nificant pregabalin toxicity managed with supportive care alone. J Med Toxicol 2010;6(4):435-7.

8. Blum A, Simsolo C, Tatour I. Hyponatremia and confusion caused by pregabalin. Isr Med Assoc J 2009;11(11):699-700.

9. Erdoğan G, Ceyhan D, Güleç S. Possible heart failure associ-ated with pregabalin use: case report. Agri 2011;23(2):80-3.

10. Yoo L, Matalon D, Hoffman RS, Goldfarb DS. Treatment of pregabalin toxicity by hemodialysis in a patient with kidney failure. Am J Kidney Dis 2009;54(6):1127-30.

11. Spiller HA, Bratcher R, Griffith JR. Pregabalin overdose with benign outcome. Clin Toxicol (Phila) 2008;46(9):917.

Yeni bir ağrı kesici: Pregabalin ve ilk zehirlenmeler


AĞRI DERGİSİ 2013 YILI 25. CİLT KONU DİZİNİ

Açlık 44Ağrı 13,78,93 123,147Ağrıeşikdeğeri 64Ağrıyönetimi 156Akutherpeszoster 179Ameliyatsonrasıağrı 47Ameliyatsonrasıağrı 169Analjezi 163Anesteziindüksiyonu 13Atipikaura 41

Başağrısı 44,129 137Baziler-tipmigren 41Belağrısı 27,83Boyunağrısı 27

Derlenmeajitasyonu 163Destektedavisi 187Diklofenaksodyum 78Doğumanaljezisi 19

Eaglesendromu 87Enjeksiyonterapi 83Epiduralanaljezi 19Epiduralbolusuygulama 19Epiduralinfüzyon 19Epiduralkanyaması 137Episakrallipoma 83Esmolol 13Etyoloji 69

Gabapentin 163Gastrointestinalmotilite 55Genelanestezi 55

Hastakontrollüepidural analjezi 19Hastanedekalışsüresi 55Hemodiyaliz 156Hemşire 156Hiperhidroz 36

İlioinguinaliliohipogatrik blok 108İnfraklavikularblok 133İnguinalherni 108İntrakraniyalhipotansiyon 69İntrakraniyalhipotansiyon 141

Ketamin 47Kombinespinalepidural 183Kompleksbölgeselağrı sendromu 90Korakoidblok 101Kronikağrı 115Kronikkanserağrısı 7

Lateralfemoralkutanöz sinirbloğu 133

Migrenvaryantları 41Modifiyeradikalmastektomi 169Multidisipliner 123

Nöropatikağrı 1Nörotoksisite 183

Orofasialağrı 1

Önkolcerrahisi 101

Painmatcher 64Parasetamol 78Plasebo 156Post-travmatiknöropatiler 1Postherpetiknevralji 179Pregabalin 169,187Prevelans 27,115Primerdismenore 78Prognoz 69,141Propofol 13

Radikülopati 183Radyofrekans 36Ramazan 44Raynaudhastalığı 90

Riskfaktörleri 27

Sempatektomi 36Sempatikdisfonksiyon 90Serebralvenöztromboz 141Servikofasiyalağrı 87Sevofluran 163Sezaryen 55Sinirzedelenmesi 1Sırtağrısı 27Sosyodemografiközellikler 115Spinalanestezi 55,108, 129Spontanintrakraniyal hipotansiyon 44,137Stellateganglionbloğu 179Subduralhematom 129

T4 36Tedavi 41,69,115 123,141Tinnitus 129Tonsillektomi 47Tramadol 47TramadolHCL 7Transdermalfentanil 7Trigeminalnevralji 87

Ultrason 133

VAS 78Vertikalinfraklavikülerblok101

Yaşamkalitesi 93Yaşamkalitesi 147Yaşlı 93,147Yüzağrısı 87

Zehirlenme 187



Abdulkadir ATIM 123Abdülkadir ATIM 36Achmet ALİ 7Ahmet KÖROĞLU 179Ahmet ÖZGÜL 90Ahmet TOPAL 47Ahmet TOPAL 133Akgün Ebru SALMAN 163Alparslan KUŞ 183Alper KILIÇASLAN 133Arif Kenan TAN 90Arzu ÇOBAN 41Aslı DÖNMEZ 163Atilla EROL 133Ayfer KARADAKOVAN 93Aynur CAMKIRAN 163Aynur KARAGÖZ 83Ayşegül BİLEN 7Ayşegül GÜNDÜZ 44Aysel ALTAN 7Aysel ALTAN 19Ayşin ALAGÖL 187

Barış NACIR 83Bekir ÇAĞLI 69Beysim ÖZCAN 7Birsen ÖZTÜRK 64Burhanettin ULUDAĞ 87

Çiğdem DENİZ 141Çiğdem SİZER 47

Döndü GENÇ MORALAR 19

Ebru AKGÜN SALMAN 13Ebru KELSAKA 64Ebru KELSAKA 115Ebru KELSAKA 137Ekrem ÖZAKIN 19Elif AKPEK 13Emine ÜNAL 156Emre TAHAOĞLU 19Enver BELLİ 187Ercan KURT 36Ercan KURT 123Ercüment ÜNLÜ 69Erkan SÖĞÜT 78

Fadıl HAVAS 55Fazlı DEMİRTÜRK 78Ferdi DOĞANAY 129Filiz ÖZDEMİR 27Fuat GÜLDOĞUŞ 64Fuat GÜLDOĞUŞ 115

Fuat GÜLDOĞUŞ 137Fulya BATURAY 7

Gonca OĞUZ 169Gülnaz ARSLAN 13Gülten ÜTEBEY 108

Hanife ÖZÇELİK 93Hatice Rana ERDEM 83

Işık GÜRKAN 108

İnci KARA 47İpek YELDAN 147İrem Fatma ULUDAĞ 87İsmail ARSLAN 179

Jale Bengi ÇELİK 47

Kamil TOKER 183Kemalettin KOLTKA 101Kerem ERKALP 187Koray AYDEMİR 90Koray ORAL 1

Lale TİTİZ 13Levent ÖCEK 87Leyla KARAOĞLU 27Lütfiye PİRBUDAK 129

Mehmet ALPTEKİN 129Mehmet ESEN 78Meltem KARADENİZ 55Meltem YILDIRIM 156Mert ŞENTÜRK 101Mine SOLAK 183Miray KILIÇ 55Muhammed Nebil SELİMOGLU 133Mukadder ORHAN SUNGUR 55Murat AYAN 78

Neslihan TINASTEPE 1Nurgül GÜNGÖR TAVŞANLI 93Nurgül KAPLAN 129

Onur BALABAN 183Onur ÖZLÜ 108

Özlem ÖZFIRAT 27Özlem SAĞIR 179

Rauf GÜL 129Resul ARISOY 19

Sabiha OĞUZ 163Sabri ÖZASLAN 179Sait ALBAYRAM 44Seda AKBEN 169Sedat GÜRKÖK 36Seher ÜNVER 156Selin UZ TUNÇAY 147Semih ARICI 78Semra KÜÇÜKGÖNCÜ 101Serdar KESİKBURUN 90Serkan KARAMAN 78Sevda AKDENİZ 115Sevinç NAS 169Sezgin KEHAYA 141Sibel FADILLIOĞLU 187Sibel GÜLER 69Sibel GÜLER 141Süheyla ÜNVER 169Süleyman DENİZ 36Süleyman DENİZ 123

Şeref OTELCİOGLU 133Şükrü TEKİNDUR 36

Tarik PURTULOĞLU 123Tarık PURTULOĞLU 36Tolga KOYUNCU 169Tülay ÖZKAN SEYHAN 55Tülay ÖZKAN SEYHAN 101

Ufuk TAŞ 78Ufuk UTKU 69Ufuk UTKU 141

Ülkü AYGEN TÜRKMEN 19

Yahya ÇELİK 69Yaşar ZORLU 87Yavuz GÜRKAN 183Yılmaz YENİGÜN 55Yılmaz YENİGÜN 101Yücel MERİÇ 179

Zafer GÜNENDİ 90Zehra IŞIK 44Zehra YANGIN 187Zuhal ÖZERİ 83

AĞRI DERGİSİ 2013 YILI 25. CİLT YAZAR DİZİNİ

Ağrı Dergisi’nde yayımlanmak üzere gönderilen yayınların değerlendirilme sürecinde katkıları bulunan ve hakemlik yapan Bilimsel Danışma Kuru-lu üyelerine ve aşağıda isimleri belirtilen hakemlere Yayın Kurulu adına teşekkür ederiz.

Prof. Dr. Serdar ErdineEditör

Ali Ferit PekelArif YeğinAteş Önal

Avni BabacanAyşegül Ketenci

Barış BasloBaşak YücelBilge Karslı

Demirhan DıraçoğluAlp Yentür

Emel ÖzcanEmine Özyuvacı

Emre BalıkEmre Çamcı

Erdem Nail DumanFatiş Altındaş

Fatma Eti AslanFeyza Arıcıoğlu Kartal

Fuat GüldoğuşHadiye ŞirinHayri ÖzbekIşık Aydınlı

Işın Ünal Çevikİbrahim Aşık

İbrahim Yegül

Kader KeskinboraKemalettin Koltka

Lütfiye MüslümanoğluMehmet UyarMeltem Uyar Mert ŞentürkMurat Tekin

Mustafa ErtaşSüleyman Özyalçın

Nesil KeleşNurten İnan

Rian DişçiRuhiye ReisliSacit Güleç

Sema TuncerSerra Sencer

Suna Akın TakmazŞaziye ŞahinTaylan Akaya

Tülay Özkan SeyhanUfuk Talu

Yavuz Gürkan Gürkan Türker

Zeynep Eti

TEŞEKKÜR


AĞRI

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details

of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest.

TYPES OF PAPERS The following types of papers are published,1. Reviews2. Original Researches3. Case Reports4. Letter to the Editor

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS1. The journal is published in Turkish and in English.2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or

to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be retur-ned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in Bri-tish Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for

publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should inc-

lude a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.11. All the responsibilities belong to authors.12. No reprints will be sent to the author.

MANUSCRIPT PREPARATION1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknow-

ledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6. 2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and

referred to in the text as Table 1. Table 2. etc.3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures

and tables should be indicated in the text.4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should

be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been publis-hed or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the refe-rences should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.

A⁄RI

Documents

Agri 2013 4