Agents hypnotiques intraveineux iade 2010stef.lopresti.free.fr/1ere sequence/Diaporama des cours/pharmaco... · • Injection douloureuse (veines de petit calibre: injecter préalablement

Anesthesie générale

HYPNOTIQUE

MORPHINIQUE MYORELAXANT

Agents hypnotiques intraveineux

•GammaOH

•Kétamine

•Thiopental

•Propofol

•Midazolam

• Etomidate

Agents hypnotiques intraveineux

• GammaOH

• Kétamine : Ketalar®

• Thiopental : Nesdonal® ou Pentothal®

• Propofol : Diprivan®

• Midazolam ; Hypnovel®

• Etomidate : Hypnomidate®

Historique des agents hypnotiques

Synthèse / utilisation clinique• 1930 / 1934 - 1941 thiopental• 1962 / 1965 kétamine• 1964 / 1972 étomidate• 1970 / 1977 propofol• 1976 / ? midazolam

Historique des agents hypnotiques

Synthèse / utilisation clinique

• Thiopental 1930 / 1934 – 1941

• Kétamine 1962 / 1965

• Étomidate 1964 / 1972

• Propofol 1970 / 1977

• Midazolam 1976 / ?

Sites d’action des différents agents

Mécanisme d’action des agents anesthésiques

Centre conscience

(halogénés, propofol,BZD,thiopental)

Les agonistes du récepteur au GABA

Thiopental

Historique

• Induction et entretien de l’anesthésie à Pearl Harbor:« méthode idéale d’euthanasie »hypotension chez des patients hypovolémiques, retard de réveil

• Effet délétère:– Mode d’administration > toxicité propre

• Abaissement des doses– Rôle de la distribution du thiopental dans la disparition de son

effet– Sites de redistribution non saturés

Thiopental

Solution

• Alcaline: pH 10-1

• Précipitation si baisse de l’alcalinité– Ringer lactate– Curares non dépolarisants– Célocurine

• Stable pendant 1 semaine au réfrigérateur

• Toxicité tissulaire locale– Nécrose cutanée (injection sous cutanée)– Spasme artériel (douleur, thrombose, gangrène: inj. intra artérielle )– Phlébite superficielle (injection intraveineuse à forte concentration))

Thiopental

Mécanisme d’action

• Fixation sur le récepteur du GABA au niveau du SNC

• GABA– Acide γ aminobutyrique– Neurotransmetteur inhibiteur du SNC– Stimulation du récepteur au GABA

• Hyperpolarisation par ↑perméabilté au Cl• ↓ Excitabilité neurone post synaptique

Thiopental

Modèle à 3 compartiments

1. Le plasma � compartiment central

2. Organes très vascularisés (cœur, foie, rein, cerveau) � équilibre rapide

3. Organes peu vascularisés (graisses, tendons, cartilages) � équilibre lent

Après 1 bolus de thiopental

cerveau

Après injections multiples de thiopental

• Équilibration progressive des concentrations entre le sang et les muscles

• Diminution de la captation par les muscles

• Mécanismes plus lents prennent le relais– Captation par les tissus adipeux– Clairance d’élimination

� prolongation de l’effet clinique

Pharmacocinétique (iv)

• Fixation proteique importante

• Transfert rapide et bref au site d ’action + distribution initiale rapide � effet rapide et bref d ’une dose unique

• Délai d’action 30-60 sec (bras → cerveau)

• Pic d’action 1 min

• Durée d’action 5-10 min (redistribution cerveau → tissus musculaires)

• Métabolisme hépatique lent (10% par heure)

• Elimination urinaire (30% inchangée)

• Risque d’accumulation +++ en cas de réinjection� Ne pas utiliser pour l’entretien de l’anesthésie

Thiopental

Pharmacocinétique modifiée par

• Âge

• Grossesse

• Vieillard

• Insuffisance hépatique

• Insuffisance rénale

• Cirrhose

• Alcoolisme aigue / chronique

• Hypovolémie, bas débit cardiaque

Thiopental

Posologies

• Induction anesthésie IV: – Adulte: 3-5 mg/kg

– Césarienne 5-6 mg/kg

– Enfant 1-3 ans: 8-10 mg/kg

– Enfant 4-10 ans: 5-6 mg/kg

– Vieillard: 3-4 mg/kg

– Réinjection: 50-100 mg

• EME– Induction 4-5 mg/kg

– Entretien 15-30 mg/kg/j

Thiopental

Posologies

• Réduction des doses

– Insuffisant hépatique / rénal– Vieillard �Reduction de la masse musculaire

– Insuffisance circulatoire

– Hypothermie

Thiopental

� Ralentissement du tps de circulation

= Allongement du délai d’induction

�Augmentation de la distribution cérébrale = Majoration de l’effet cérébral

Contre indications

• Absolues– Allergie

– Porphyrie

• Relatives

– Crise d’asthme (histaminolibérateur)

– Cirrhose

– Défaillance cardiocirculatoire

– Anémie non compensée

– Ambulatoire

Thiopental

Effets sur le SNC

• Desinhibition initiale +/- agitation

• Dépression– � métabolisme cérébral jusqu’au silence électrique– � � CMRO2 dose dépendante – � DSC– � � PIC– � PAM

• Peu amnésiant

• Anticonvulsivant puissant

�� Agent idéal en neurochirurgie/traumatologie

Thiopental

PPC stable ou �

Effets sur le SNC

Dépression du métabolisme cérébral jusqu’au silence électrique

Thiopental

Effets respiratoires

• Dépression respiratoire centrale

– ↓ FR ↓VT

– Apnée possible (20-30sec)

– Bronchospasme possible par effet cholinergique

– Dépression des réflexes laryngé et trachéaux mais < propofol

– Puis normalisation de la VS en qq minutes

– Dépression prolongée de la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et à l’hypoxémie

Thiopental

Effets cardiovasculaires:

1. Veinodilatation → séquestration veineuse périphérique

2. Dépression de la contraction myocardique– effet direct: proportionnelle à la dose– inférieur aux anesthésiques halogénés

� � PA + � Qc (10-25%)– tachycardie réflexe– � MVO2 myocardique– � Qcoronaire si � � PA

� Mauvaise indication si – précharge dépendance (hypovolémie)– Cardiopathie (c. ischémique, IVG, tamponnade)

Thiopental

Effets métabolique & endocriniens & rénaux

• Perte de chaleur �– par vasodilatation cutanée et musculaire– hypothermie

• Histaminolibération dose dépdte– Thiopental = barbiturique soufré– manifestations cliniques rares

• Vasoconstriction artérielle rénale– � débit sanguin rénal– � diurése

Thiopental

Effets obstétricaux

• Absence de dépression nné si < 6 mg/kg– Franchit rapidement le placenta

(Pic de concentration dans le sang veineux ombilical 1min après l’injection maternelle )

– Redistribution chez l’enfant (+) rapide que chez la mère– Scénario de la mère inconsciente- bébé réveillé

• Risque de dépression nné si > 8 mg/kg

� [thiopental]fœtus = ½ [thiopental]mère

• Passage dans le lait maternel

Thiopental

Indications

• AG ASA 1&2 sauf ambulatoire

• AG estomac plein

• AG césarienne en urgence

• AG neurochirurgie

• Etat de mal convulsif

Thiopental

Propofol

Solution

• Composé phénolique

• Très liposoluble

• Emulsion lipidique à base d'huile de soja, de phosphatided'oeuf et de glycérine

• pH neutre

• Injection douloureuse (veines de petit calibre: injecter préalablement 1ml de xylocaîne )

• Risque septique 6h après ouverture

Propofol

Posologies

• Induction anesthésie IV:

– Adulte: 2-3 mg/kg

– Enfant : 3-4 mg/kg

– Vieillard: 1-1,5 mg/kg

– Réinjection: 0,5-1 mg/kg si chir<30min

5-15 mg/kg/h si chir>30 min

Propofol

Contre indications

• Absolue– Allergie soja et oeuf

• Relatives– Enfant < 3ans– Grossesse

– Insuffisance cardiocirculatoire

Propofol

Pharmacocinétique (IV)

• Distribution importante et rapide

• Délai d’action 30-40 sec

• Pic d’action 1,7 min

• Durée d’action 5-10 min

• Pas d’accumulation: perfusion continue possible (AIVOC)

• Métabolisme hépatique (100%)

• Elimination urinaire

• Demi vie d’élimination: 3-8h

propofol

Pharmacocinétique modifiée par

• Insuffisance hépatique / rénal– Peu de modification, réveil parfois retardé

• Vieillard– � volume de distribution → � concentration sanguine

• Enfant (1mois-3ans)– � volume de distribution initial → � concentration sanguine

• Obésité– Pas d’accumulation

Propofol

Effets sur le SNC

• Dépression– � CMRO2 – � DSC– � PIC

• EEG– Ondes rapides à dose anesthésique– Burst suppression à forte posologie

• Pas d’effet analgésique

• Effet amnésiant à dose subanesthesique

• Mouvements anormaux par libération sous-corticale

Propofol


• Dépression respiratoire centrale– ↓ FR ↓VT– Apnée possible

• Vitesse d’injection• Dose dépendance• Prémedication / morphinique

• Bronchodilatateur

• Dépression des réflexes laryngé et trachéaux > thiopental

• Relaxation des muscles laryngés (IOT sans curare, masque laryngé)

• Vasoconstriction pulmonaire hypoxique conservée

• Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et à l’hypoxémie

Propofol

Bronchospasme: propofol versus thiopental

Masque laryngé:propofol versus thiopental


1. Vasodilatation importante (artérielle + veineuse)2. Dépression myocardique modérée (<thiopental)

� Pression artérielle � (20-35%)– Dose dépendante– Vitesse d’injection– Morphinique associé

• FC � modérée• Débit sanguin coronaire �modérée• Consommation O2 myocarde �

Propofol

Effets autres:

• Douleur à l’injection (prévention: lidocaine 0,1 mg/kg)

• Antiémétique direct

• Récupération rapide des fonctions cognitives & psychomotrices

• Pas de modification rénale

• Pas de modification corticosurrénale

• Pas d’histaminolibération

• Traverse la barrière placentaire

• Passage faible dans le lait maternel

Propofol

Vitesse d’injection et effet hémodynamique

Propofol

Indications

– AG courte durée / ambulatoire

– Hyperthermie maligne,

– Myopathie, porphyrie

– Sédation courte durée (<24h)

– Intubation sans curare

– Antiémétique

– AIVOC

Propofol

AIVOC Propofol: concentration plasmatique cible

• induction: 4 à 6 µg/ml

• induction avec maintien VS: 2 à 3 µg/ml

• entretien 2 à 8 µg/ml- adaptée au stimulus

- adaptée à la réponse clinique du patient. - modifiée par l'administration conjointe d'agents additif ou synergique avec le propofol (NO, midazolam, morphinique)

• réveil avec ouverture des yeux: 0,8 et 1,5 µg/ml

Etomidate

ETOMIDATE

• Dérivé imidazole carboxylé

• Insoluble dans l’eau →– propyléne glycol

– émulsion lipidique

Posologies

• Induction anesthésieIV: 0,3 mg/kg (0,2-0,6)

• Réduction des doses– Insuffisant hépatique

– Vieillard

Etomidate

Contre indications

• Insuffisance surrénalienne

• Epilepsie non équilibrée

Etomidate


• Distribution importante et rapide

• Délai d’action 30 sec (équivalent thiopental)

• Durée d’action 5 – 15 min

• Métabolisme par estérases hépatiques et plasmatiques

• Elimination urinaire (90%) et fécale (10%)

• Demi vie d’élimination 3-5h

• Pas d’accumulation

Etomidate

Effets sur le SNC

• Dépression– � DSC

– � CMRO2– � PIC– Maintien de la PAM

• Myoclonies à l’endormissement

Etomidate

PPC stable ou �


• Dépression respiratoire modérée– courte période d’hyperventilation à l’induction (� Vt

compensée par�FR)– puis courte période d’apnée possible (30-40%)– baisse modeste de la réponse ventilatoire au CO2

• Maintien des réflexes pharyngolaryngé et déglutition

• Hocquet et toux possible

Etomidate


• Stabilité hémodynamique excellente (0,3-0,45 mg/kg)

– FC

– PAM– Qc aucune modification

– Q coronaire

– MVO2 cardiaque

Etomidate

Effets endocriniens

• Sédation continue chez des patients polytraumatisés ventilés mécaniquement (1983)– Étomidate versus benzodiazépine– Surmortalité sous étomidate– Inhibition dose dépendante et réversible de la

synthèse de cortisol

• Injection unique– Cortisolémie reste dans les limites de la N

Etomidate

50/100

Indications

� Hémodynamique instable

– Hypovolémie (deshydratation, saignement)

– Choc

– Anémie

– Cardiopathie

Etomidate

Kétamine

Pharmacocinétique

• Liposolubilité grande = volume de distribution grand (3 l/kg)

• Clairance élevée = ½ vie d’élimination brève (2-3h)

• Clairance sensible aux variations du débit sanguin hépatique

• Métabolisme hépatique


• Délai d’action: – IV: 15-60 sec (PM faible, liposolubilité grande)– IM: 5 min

• Pic d’action: 1 min

• Durée d’action: 5-10 min (redistribution cerveau → autres organes)

Kétamine

Effets sur le SNC

• Anesthésie dissociative

– Yeux ouverts et reflexe cornéen (+)

– Reflexes de toux et de déglutition (+) :modérément

altérés

– Amnésie (< BZD)

– Analgésie dès les doses faibles

– � tonus des muscles squelettiques, mouvements

tête/cou/tronc

Kétamine

Effets sur le SNC

• Excitation = augmentation du métabolisme

cérébral

– � DSC

– � PIC

– � CMRO2

Kétamine

Effets sur le SNC: psychodysleptique

• Réactions psychologiques indésirables au réveil: 10-30% adultes– Hallucinations sensorielles– Excitation, confusion– Euphorie, frayeur→ Agitation

• Facteurs favorisants– Dose, âge, femme, trouble ψ

• Facteurs protecteurs– Enfant, BZD

Kétamine

Effets sécrétoires

• � sécrétion lacrymale + mydriase modérée + �PIO

• � sécrétion salivaire

Kétamine


• Pas d’apnée (dose thérapeutique)

• Conservation de la réponse ventilatoire au CO2

• Conservation des GDS (kétamine seule)

• Sécrétion salivaire �

• Relaxation du muscle bronchique :– Bronchodilatation

Kétamine

Effets cardiovasculaires: Σ+

• �PA, �FC, �Qc• � consommation en O2 du myocarde• � HTAP• Indépendant de la dose

• Action cardiodepressive directe la plus faible des AAIV

Kétamine

Indications• Anesthésie ?

– Hyperréactivité bronchique : asthme– Etat de choc (hémoragique , septique)– Tamponnade cardiaque, péricardite constrictive

• Sédation– Pédiatrie: peu d’effet psychologique– Pansement– ALR (0,5 mg/kg)

• Analgésie postopératoire– Titration morphine– Remifentanyl

• IV / IM / PO / IR

Kétamine

Contre indications• Lésion ouverte globe oculaire

• Cardiopathie ischémique

• HTA, Anévrysme vasculaire

• Eclampsie

• Maladie psychiatrique

• Traumatisme crânien, HTIC

• Porphyrie

ESI

• Potentialisation des curares non dépolarisants

Kétamine

Posologies

• Induction anesthésie– IV: 2 mg/kg

– IM: 5-10 mg/kg

• Analgésie postopératoire (SSPI)– IVD 0,15 à 0,5 mg/kg lors de la titration

morphine

– IVSE 1 mg/kg/j

Kétamine

Midazolam

Solution

• BZD

• Faible poids moléculaire

• Hydrosoluble: – pas de solvant– bonne tolérance locale à l’injection

Midazolam

Posologies

• Adultes: – Prémédication: 0,3-0,4 mg/kg (PO / IR, 30‘ avant)– Sédation brève: 0,05-0,15 mg/kg (IV)– Sédation longue: 0,3 mg/kg (IV) puis 0,06 mg/kg/h– Induction: 0,15 mg/kg (IV)

• Enfants prémédication– IRectal / PO: 0,2-0,4 mg/kg (15‘ avant)– INasal: 0,2 mg/kg

Midazolam

Contre indications

• Myasthénie• Insuffisance respiratoire grave• Syndrome d’apnée du sommeil• Insuffisance hépatique• Ambulatoire

– Risque de somnolence résiduelle majorée si vieillard

– Risque d’apnée obstructive

Midazolam


• Grande variabilité interindividuelle +++

• Délai d’action long 2 min

• Durée d’action :effet prolongé après 1 dose– Narcose: 10-20 min– Sédation: 1-2h

• Métabolisme hépatique. Effet de 1er passage hépatique (50%)

• Risque d’accumulation


• Demi vie d’élimination: 2-3h

Midazolam

Effets sur le SNC

• Amnésie antérograde• Anxiolytique• Anticonvulsivant

• Dépression– � CMRO2 – � DSC– � PIC


• EEG: disparition du rythme alpha, apparition du rythme béta

• Réaction paradoxale possible

Midazolam


• Dépression respiratoire centrale– ↑ FR ↓VT– Apnée possible

• Vitesse d’injection• Dose dépendance• Prémedication / morphinique

– Aggravée si BPCO ou âgé

Midazolam

Effets cardiovasculaires

• PA � modérée– secondaire à la veinodilatation– majorée si hypovolémie

• FC �modérée

Midazolam

Effets autres

• Myorelaxant

• Baisse de la pression intraoculaire

• Accoutumance si administration prolongée– syndrome de sevrage

Midazolam

Indications

– Prémédication

– Sédation (ALR, endoscopie)

– Sédation longue durée en réanimation

Midazolam

Gamma OH

Gamma hydroxy butyrate de sodium

Solution

• Métabolite naturel du GABA

• Pas de fixation protéique

Gamma OH

Posologie

• Adultes: 50-100 mg/kg

Gamma OH

75/102

Contre indications

• Bradycardie

• Hypokaliémie

• HTA sévère

• Épilepsie non traitée

Gamma OH


• Délai d’action 4-10 min

• Durée d’action 90 min

• Métabolisme hépatique.

• Elimination urinaire (25%) et respiratoire (75%)

Gammma OH

Effets sur le SNC

• Sommeil proche du sommeil physiologique


• Dépression(� CMRO2, DSC, PIC)

• Seuil épileptogéne �

Gamma OH


• Préservation de la ventilation spontanée

• ↓ FR

• ↑ VT

• Réflexes pharyngé et laryngé↓

Gamma OH


• Relative stabilité hémodynamique

• FC � modérée

Gamma OH

Effets autres

• Mydriase

• Baisse de la pression intraoculaire

• Tonus utérin majoré

• Rentré de K+ intracellulaire = hypokaliémie

Gamma OH

Indications

– Sédation (réa, transport)

– Hyperkaliémie

– État de choc

– Insuffisance hépatique, rénal, respiratoire

Gamma OH

Indications

• Thiopental– AG ASA 1&2 sauf

ambulatoire– AG estomac plein– AG césarienne en urgence– AG neurochirurgie– Etat de mal convulsif

• Propofol– AG courte durée / ambulatoire– Risque d’hyperthermie maligne, – Myopathie, porphyrie– Sedation courte durée (<24h)– Intubation sans curare– Antiémétique

• Kétamine– État de choc– Pansement brûlés– Asthme– Analgésie

• Etomidate– Hémodynamique instable

• Hypnovel– Prémedication– Sédation (ALR, endoscopie, réa)

• Gamma OH– Sédation (réa, transport)– Hyperkaliémie– Etat de choc– Insuffisance hépatique, rénal,

respi


des anesthésiques IV

Effets cardiovasculaires des anesthésiques IV

midazolam

kétamine

etomidate

propofol

thiopental

PASContractilitémyocarde

Tonus arterioveineux

SystémeΣ

Baroreflexe

Agent


midazolam

kétamine

etomidate

propofol

��thiopental



SystémeΣ

Baroreflexe

Agent


midazolam

kétamine

etomidate

�� propofol

��thiopental



SystémeΣ

Baroreflexe

Agent


midazolam

kétamine

000��0etomidate

�� propofol

��thiopental



SystémeΣ

Baroreflexe

Agent


midazolam

�� 0��0kétamine

000��0etomidate

�� propofol

��thiopental



SystémeΣ

Baroreflexe

Agent


��0��midazolam

�� 0��0kétamine

000��0etomidate

�� propofol

��thiopental



SystémeΣ

Baroreflexe

Agent

Choix des anesthésiques IV

selon la pathologie cardiaque

Choix des anesthésiques IV selon la pathologie card iaque

kétamine

etomidate

propofol

thiopental

ChocI.Cardiaqdécomp.

I.Cardiaqcomp.

I.coroHTAAgent


-kétamine

+etomidate

+propofol

+thiopental


I.Cardiaqcomp.

I.coroHTAAgent


--kétamine

++etomidate

+/-+propofol

+/-+thiopental


I.Cardiaqcomp.

I.coroHTAAgent


+--kétamine

+++etomidate

-+/-+propofol

++/-+thiopental


I.Cardiaqcomp.

I.coroHTAAgent


++--kétamine

++++etomidate

--+/-+propofol

-++/-+thiopental


I.Cardiaqcomp.

I.coroHTAAgent


+++--kétamine

+++++etomidate

---+/-+propofol

--++/-+thiopental


I.Cardiaqcomp.

I.coroHTAAgent

Effet sur le SNC des anesthésiques IV


antiC.

+��midazolam

Convul.+��kétamine

Convul.?��

(40%)etomidate

antiC.?��propofol

antiC.

+++��

��

(50%)thiopental

ÉpilepsiePICDSCCMRO2Agent


antiC.

+��midazolam

Convul.+��kétamine

Convul.?��

(40%)etomidate

antiC.?��propofol

antiC.

+++��

��

(50%)thiopental

ÉpilepsiePICDSCCMRO2Agent

Effet respiratoires des anesthésiques IV


�� midazolam

�� +/- 0+/- 0kétamine

?�� etomidate

�� propofol

�� thiopental

Tonus bronchomoteur

Tonus VAS

Réponse ventilatoire(O2 &CO2)

Agent


�� midazolam

�� +/- 0+/- 0kétamine

?�� etomidate

�� propofol

�� thiopental

Tonus bronchomoteur

Tonus VAS


Agent


�� midazolam

�� +/- 0+/- 0kétamine

?�� etomidate

�� propofol

�� thiopental

Tonus bronchomoteur

Tonus VAS


Agent


�� midazolam

�� +/- 0+/- 0kétamine

?�� etomidate

�� propofol

�� thiopental

Tonus bronchomoteur

Tonus VAS


Agent

Posologie adulte des anesthésiques IV à l’induction

10-201200,15midazolam

51202kétamine

5-15300,2-0,6etomidate

5-1030-402,5propofol

5-1030-603-5thiopental

Duréemin

Délaisec

Posologiemg/kg

Agent

Documents

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