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H U M-
Agentes químicos antiplaca(Segunda de dos partes)
JoEL Nava Romero*
ChetnicalAgenta Andplaque
Abstract. This ítemprovide injormation oh akemativesíodiemical dentalplaque control, considered íhecause of
the tivofrequetit^ disease íh the mouth: dental caries andperiodoHtal disease. Rrference becomes anddisaission ohÚK employmenl ojantisepücs, including the quaiemarycomponents ofthe ammonium, phenols, sanguinary andchlarbe>ddíne.
III. Usos en la prevención y control de placa
El E. mutam ha sido implicado en ia etiología dela caries,y la CHX parece ser un potente supresorde este microorganismo. En 1976 se informó p6]
que dicho gel tenía efectos antimicrobianos, comparables a las más eficientes medidas mecánicasde higiene oral. En 1982 se mostró [77] que enjuagues de CHX al 0.2% inhibían la producciónde ácido por 24 horas, después de haber aplicadosacarosa a la placa dental in vivo y que la retenciónde CHX en la placa podía explicar el efecto prolongado observado. En 1983 se reportó [78] quela propagación o difusión del E. mulans, puededemorare o prevenirsecon medidas dirigidas a lafuente principal de infección. Otros autores comoMe Donald y Stookey p9] mencionaron que después de dos tratamientos, con un intervalo de una
semana entre ellos, el E. mutans de la saliva fue
suprimido fuertemente, más que en un solo tratamiento. Sin embargo, no se observó que previniera áreas intóiproximales.
Un interés considerable ha sido enfocado a la
posible interacción entre fluoruro y la CHX. En1980, se reportóuna acción inhibidora en la progresión de caries dental con el uso de la combinación de fluoruro y CHX en ratas Wistar [80].Otros estudios [81] encontraron que la cantidadde placa formaday el ácido lipotéico contenido enla placa con sacarosa disminuyó debido al uso deenjuagues bucales de clorhexidina y fluoruro estañóse. En 1978 se reportó [82] una reducción de
caries en un grupo de niños escolares que recibieron aplicaciones de clorhexidina y fluoruro. Katzen 1982 [83],. recomendó el régimen de cuatro
aplicaciones tópicas de una combinación del 1%NaF más 0.2% CHX, y enjuagues diarios de solu
ciones del 0.05% NaF y 0.2% de CHX para latotal prevención de caries después de la terapia deradiación de cabeza y cuello. Keltjens et al, en1990 [84], en un estudio de 18 meses con terapiacon fluoruro y CHX en pacientes con sobtemor-dida, encontraron que no se desarrolló caries enun grupo control y que en el grupo testigo se redujo significativamente.
El uso de CHX comparado con otras soluciones ha sido probado. Collaert y Edwardsson en1992 [85], encontraron que enjuagues durante unminuto y dos veces al día con gluconato de CHXal 0.2% redujeron la placa en 88%, mientras quecon 0.2% de delmopinol HCL (agente antiplacadesarrollado recientemente y formado por pro-pilheptil-morfolina-hidrocloruro de etanol) la reducción sólo fue de 52%.
En lesiones de caries radicular, Bieghton el ai[86] reportaron una disminución significativa deE. mutans y lactobacilos y, por tanto, una disminución de necesidades de tratamiento en 301 le
siones de caries radicular de 59 pacientes.Recientemente la CI-IX es presentada, aparte de
dentífricos, en goma de mascar, para demostrarque también es un eficiente agente antiplaca comolo confirmaron en 1992 Nuuja et al. [87], y en1994Zampatti etal [88].
IV. Usos en periodoncia
Algunos estudios han indicado que el cepilladocon 0.6% a 0.8% de CI-IX reduce efectivamente
la placa y gingivitis [89, 90], Esto ha sido confir-
*Coordinador del Centro de lMi>esli¿aáón y Estudios Avani^dos enOdontologia, UAEM. Jesús Carrant^ esquina con Paseo Totlocan,Toluca, Mcxieo. Teléfono: (72) 124i 51.
CIENCIA£060 SUN 67
mado recientemente en un estudio [91], donde sedemuestra cjue los enjuagues promovidos comer-cialmente (Peridex), combinados con el uso decepillado y dentífrico, aportan grandes beneficiosen sus propiedades para remover la placa dental.Anteriocmente ya se reportaba que al usar un enjuague oral de CHX al 0.2%, dos veces a! día, eratan efectivo como el uso diario de gel de Q-DC a)0.2%, pues ambos pueden inhibir el desarrollo de
placa y gingivitis en ausencia de higiene oral mecánica [92, 93]. Steven [94], mencionó en 1987que la irrigación de bolsas periodontales con di-glucoiiato de CHX al 0.2%, en un periodo desiete semanas, disminuyó notablemente el nivelde bactecoides gingivales. Stabhloz en 1991 [95],reportó la reducción de flora microbiana, así como la disminución de la profundidad de las bolsas, en un periodo de dos años. Por lo que esaceptado que la irrigación subgingival es efectivapara reducirla inflamaciónpeáodontal ycontrolarla placa subgingival [96, 97]. Esta irrigación puedereducir a niveles más manejables la frecuenciade visitas higiénicas y la necesidad de una vigorosa higiene interdental. Dichos beneficios clínicosocurren también, aún con dosis menores que lasrecomendadas, como lo avala el estudio realizado
por Flemmig en 1990 [98], quien usó concentraciones de 0.06%, con resultados positivos. Enotro estudio, en 1991, Alleyn [99] mencionó quelas superficies radiculares expuestas a solucionesdel 0.12% de CHX inhibían la inserción de los fi
broblastos, lo que interfiere en la regeneración delperiodonto. Contrariamente, Qine yLayman [100]concluyeron un año después, en 1992, que esamisma concentración (0.12%) de CHX no inhibíaesa inserción, peto que la exposición directa de lascélulas a concentraciones mucho más bajas(0.0025 a 0.01%), causaba dependencia en ellas einhibía su desarrollo. Adicionalmente, ya se habíareportado en 1990 porHuizin^ ti al. [101], que laCHX reducía la pérdida mineral del cemento radicular. Langy Ramsecier en 1981 [102], sugrie-ton que una aplicación diaria con 400 mi de0.02% de solución de CHX, era la concentración
más baja que debía ser usada pata la completainhibición de la placa dental.
El efecto de la CHX sobre el cálculo es polémico. Un informe en 1971 indicó la inhibición decálculo supragingival y ningún efecto en cálculosubgingival [103]. Loe et ai [104], sin embargo,reportaron desde 1976 un incremento en el índicedel cálculo en sujetos que usaron CHX. Esto fue
68 CIENCIA ERGO SUM
atribuido al incremento y endurecimienK) del tercio gingvai de las coconas, por los depósitos minerales sobre las manchas producidas por losefectos colaterales.
Langebaek y Bay [105], en 1976 estudiaron elefecto de enjuagues de CHX en la cicattizacióndespués de ^givectomía y no encontraron ninguna influencia de este agente en la cantidad deplaca bajo el aposito quirúrgico del periodonto(Coe-Lío). De tal manera que después de retiraresa curación, se encontró el registre de placa en elmismo nivel que cuando el aposito promovía lacicatrización. Addy y Dolby en ese mismo año[106], informaron que clínicamente existía una diferencia insignificante postoperatoria en heridaspor gjngjvectomías, unas con apositos quirúrgicosy otras con enjuagues con CHX. Hamp et al en1977 [107], reportaron que heridas gingivales deperros sabuesos tratados en ausencia de saliva, regeneraron con reacciones inflamawrias intensas, ylas heridas tratadas con CHX sanaron con algunasligeras señales de inflamación. Newman y Addyen 1978 [108], realizaron: seguimientos postoperatorios, tanto con apósitós' quirúrgicos periodontales como con QíX y en una semana encontraron más placa ért los márgenes del apósitoperiodontaJ; sin emb^g?, de uno a tres meses nose observó ninguna)'ljiferencia significativa. Ba-kaeen et al [109], invéstigarohijél ge! de clorhexi-dina aplicado después ,de oirugíás mucogingívalcs,y encontiaion que con su uso resultaba menordolor que con un gel placebo. Éri'ese entonces(1975), sugirieron el gel de CHX como una alternativa a los áritíbiódcos empleadcK después de cirugías periodontales.
La incorporación de polvo de CHX, debajo delapósito quirúrgico periodontal, log?ó una significante reducción en Ja formación--de placa [110],menor exudado gingval, menor hemorragia yaumento de^cicatrización, comparado con oteasheridas en cjúe se usó el placebo [lílj. Sin embargo, en 19.76, Báy y L:uigebae.k [li'2]" indicaronque ningvin efecto adicional de inhibición de placase pudo obtener al cubrir la herida periodontalcon-polvo de bidr<xibni"ro deXHX. Él efecto directo de CHX'éñ 1á cicatrización de rejidos fueexaminado por Paunio et al [113]. Ellos reportaron, en 1978, que experimentalmente la CHX ñivo un efecto retardado en la formación de tejido
de granulación. Knuuttila et al [114] informaron,en el mismo año, que la CI-IX disminuyó el número de leucocitos en el exudado de una reacción
Asentes químicos Antiplaca
inflamatoda experimental aguda no mictobiana.Bassetti y Kallenbecger, en 1980 [115], observaron que lesiones de mucosa ósea del paladar de
ratas tuvieron mejor cicatrización con e! uso de lasolución de Singer, y menor con CHX al 0.5%.En este estudio, al incrementar la concentración
de CHX, se causó un retraso en la cicatriza
ción de la herida. Contrariamente, en 1993, Paúl
Brian [116] reportó que después de diez días detratamiento quirúrgico, con aplicaciones directasen el margen gingival y soluciuncs del 0.12% de
CHX (Peridex), sólo pocos dientes presentabanrecesióngingival a los seis meses.
En cuanto ai tratamiento de gingivitis ulcerone-crozante aguda (GTJNA), con enjuagues del 0.2%de CHX dos veces al día, durante.dos semanas,Gjermo reportó en 1974 que había menos dolor
del mar^n gingival y papilar a los dos días deusarlos, lo cual permite la limpieza dental por elmismo paciente después de aproximadamente una
semana. Sin embargo, Addy y Liewelyn en 1978[117] no recomendaron el uso de CHX como único tratamiento de GUNA puesto que, según unestudio que presentaron, once de veinte pacientesrequirieron terapia adicional.
Actualmente es común combinar la CHX con
otros agentes químicos antiplaca. Wilson, en 1990
[118], en estudios in vitro, mostró un gran efecto alreducir bacteroides gingivales y fusobacterias a loscinco minutos de aplicaciones, en cepas de placasubgingival, de una combinación de 1% de feno-xietanol con CHX. En otro estudio (en 1993),Van Der Hoeven et aL [119] compararon la CHX(Peridex, 0.12%) con otra combinación de zinc yrriclosán, quince minutos después de haber usadouna solución de glucosa. Ellos reportaron unadisminución considerable de ácidos de la placa,principalmente acetatos y lactatos. Recientemente(en 1993), Drake [120] investigó el efecto com
binado de CHX con cobre, para confirmar susinergismo y su gran efecto inhibitorio contrabacterias orales.
V. Usos eo el tratamiento de infecciones
Un régimen para el tratamiento de estomatitis pordentaduras postizas, fue sugerido en 1975 por OI-sen [121], el cual consiste en el uso diario de ta
bleras masticables de anfoteracina B por catorcedías y humedecer las prótesis con solución deCHX al 0.2% en la noche anterior por cinco meses, observándose una significativa reducción en
) Un», Mabio
el número de microorganismos, tanto en membrana mucosa como en dentaduras postizas [122],
El uso de enjuagues de CHX al 0.5% (Peridex),en pacientes con prótesis totales, por un periodode 25 días, disminuyó considerablemente la inflamación palatina causada por estomatitis, segúnel reporte de Kamalakshi et aL en 1992 [123]. Miles, en 1993 [124], en un tratamiento de úlceraspor estomatitis recurrente, comparó el uso de di-
gluconato de CHX (Peridex, 0.12%) contra el es-tcroide acetonida de triamcinolona (Kenalog,0.025%) durante doce semanas, ambas tuvieron
igual efecto positivo, jacobsen etai en 1979 [125],reportaron una reducción de 71% a 96% en en
fermedades clínicas y cultivos de hongos, despuésde 35 días de tratamiento con 1% de gal de CHX.Por otia parte, Budtz-Jorgensen sugirió en 1977[126] que la CHX no debía ser recomendada como una medida de desinfección de dentaduras,
pues produce manchas que se acentúan con eltiempo de uso, además de que provoca una resistencia de las levaduras a la acción de las drogas.Sin embargo, otros autores sí la recomiendan paradesinfectar dentaduras en pacientes con alta susceptibilidad a la candidiasis, como Barkvoll yAttramadal [127], quienes en 1989 reportaron elefecto positivo de este agente químico. Aunqueindicaron que no debe administi"ar$e conjuntamente con drogas antímicóticas, debido a que laCHX se inacdva a causa de la baja solubilidad dela sal que se forma entre ambos a^ntes. Mil-ton-Knudsen et al. [128], no encontraron evidencias del efecto químico del gel de clorhexi-dina paca prevenir la formación de placa microbiana de la mucosa o de la prótesis dental.
VI, Otros usos dentales
La CHX ha sido indicada para ser usada en pa-RmsscII y Uy. [im jijdica-
í^n que el cepillado^ná ó"dbs véqés;.v'4ddíá'..pqrdos con dentí&¡CG""qtíé?,xontéhg^^ ¿(g1! pisrtiihuyej'̂ si^ficyivaménte ilos valore^^él íni^ce ^^^5pl^ryi;|el'',índice: '̂ gvai en niñc|sqón alÉ^ycm^s mentdes iy con epilepsia, quienes^Tibién recibían fenitoinaí'Sin embargo, eslíe
loriffdi^üBs7^é'̂ ñ'"coficlüSióñér'dé-"éútfés"í'̂ ezaL [130], quienes afirman que el uso'̂ e la CHXpara prevenir placa ygingivitis es insuficiente parasanar una enfermedad periodontal severa en al-
CISNOIA EROO SUM 69
guien con pobre higiene oral. Kalaga et al., en1992 [131], con la utili2ación de espray al 0.2% de
CHX, conjuntamente con cepillado eficiente, encontraron una disminución significaáva de los registros de placa y sangrado gingival en pacientesadultos incapacitados física y mentalmente.
Shepherd [132], determinó cjue enjuagues deCHX al 0.2% reducían el número de microo^-nismos hasta en 98% en pacientes que sufren leucemia. Por su parte, Britt [133] realizó un estudioen 1989 pata conocer los efectos de enjuagues deCHX, usados como suplemento de medidasde higjene ocal mecánica en pacientes que recibíantratamiento por leucemia aguda, y concluyó queen pacientes capaces de mantener una buena higiene oral mecánica no era necesario el complemento de CHX
Spijkecvert [134], reportó que después de cincodías de tratamiento con CHX se reducían a 0.1%
la Cándida, E.fecalis, estafilococos, así como ente-robacterias y pseudomonas, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Epstein et al. [135], reportó que el uso de enjuagues de CHX redujo las cuentas de E. mutans ylactobacilos, por lo que disminuye el riesgp a lacaries dental en pacientes con cáncer tratados mediante radioterapia, en los cuales se comprometióla función de las glándulas salivales lo que ocasiona xerostomía.
Addy [136] reportó que los enjuagues de CHXreducían significativamente la incidencia, severidad y duración de ulceraciones aftosas, mientrasque el gel reduce significativamente la severidad yduración, pero no la incidencia de las ulceraciones. También Piccione et al en 1979 [137], ya habían encontrado que enjuagues o dentífricos conCHX aceleraban la regresión de ulceraciones aftosas recurrentes.
Delanye et al-, en 1982 [138], encontraron quesoluciones de CHX al 0.2%, eran un efectivo
agente antimicrobiano cuando eran usadas comoirrigadores de conductos en endodoncia, pues reducían las bacterias remanentes del canal radicu
lar. Wennbetg en 1980 [l^^rep^^^^na te-generación de los tejid^9'̂ m-,,^^^^Mcos oicritantes^pc la^C^>\%oifjpto3áa con otrosagente^^^^n^bp,sj,í|aritpj¿€n pruebas in vivocomo
Con^aeieái a pruebas de bacteremia posex-ttacción, Jokines [140] encontró en 1978 que aislando el campo y desinfectándolo con 0.5% deCPIX, se obtenía una frecuencia muy baja de bac
70 CIENCIA EROO SUH
terias comparada con otros mérodos comunes deprofilaxis o tratamiento.
El control de placa quizá sea un camino parareducir la alveolitis seca dolorosa, después de remover el tercer molar mandibular. Tjernberg en1979 [141], encontró que en un ^po control, aquienes se les aplicó dos veces diarias dothexidi-na a! 0.5% por cinco días posteriores a cirugía,sólo un paciente desarrolló alveolitis seca. Para1992, se reportó que enjuagues de CHX preope-rativos de cirugías de terceros molares, reducen laincidenciade osteítis alveolar en 60% [142].
La CHX también ha sido recomendada como
limpiadorde cavidades eii operatoria dental [143],Rosenberg et al. [144], han aplicado desde 1992enjuagues de CHX al 0-2% para reducir el malolor bucal, puesto que existe la disminución significativa de sulfuros volátiles.
La gran efectividad de este agente ha sugeridosu uso en otras situaciones clínicas, cuando los
procedimientos de higiene oral son difíciles o imposibles [145], por ejemplo, en el tratamiento defracturas mandibulares, cuando la fijación intermandibular es necesaria; puede ser indicado entratamientos de ortodoncia que llevan braquets,bandas y alambre, principalmente en pacientescon retardo mental, minusválidos o epilépticos; obien, en aquéllos que padecen reumatismo, hemofilia y parálisis cerebral. También está indicadaen pacientes viejos o seniles, los que tienen dependencia química, dentinogénesis o amelogé-nesis imperfecta. Weitz et al. [146], reportaronen 1992 el efecto inhibitorio de inflamación
gingival y acumulación de placa con enjuaguesde CHX al 0.12% en población geriátrica.
En resumen, la clorhexidina es un agente antiplaca seguro y efectivo para uso odontológico,aunque se debe evitar el derramamiento accidental en ojos y oídos. El más común de los efectoscolaterales es la aparición de manchas café en losdientes (o cualquier tipo de prótesis dental), incremento en la formación de cálculo y alteraciónen la percepción del sabor. Las manchas y el cálculo pueden ser removidas mediante una profilaxis; mientras que la percepción del sabor es reversibleal suspender el tiatarrúento conladodiexidina.
Este agente químico se prescribe usualmente apacientes en riesgo de bacteremias y discapacitados. Puede ser administrado en la forma de en
juagues orales (0.2%) y en forma de geles (1%). Apacientes que son particularmente susceptibles ala caries dental, como re^a general, hay que ad-
AOENTES Químicos Ahtiplaoa
ministrar conjuntamente doriiexidina y fluoruroen enjuagues (0.05% y 0.2%) y ^es tópicos (1%NJaF y 1% QCQ- Los enjuagues dos veces al día,con 0.2% de clorhexidina por diez días está indicado después de cirugías orales y periodontales ypata ulceraciones añosas recurrentes. El uso diario de irrigación subgingival, con 0.02% declorhexidina, se ha reportado que es efectiva paraveducii- la inflamación periodontal y, en adición ala instrumentación mecánica, puede ayudar a reducir la placa subgingival en pacientes que padecen periodontitis. Usar la solución dos veces aldía, en concentraciones de 0.2% durante catorce
días, es de gran ayuda en el tratamiento de gingivitis ulcerativa necrozante aguda.
En el tratamiento de estomatitis por el uso de
dentaduras postizas, ^neralmente resulta exitosala aplicación diaria de gel de clorhexidina al 1%en los bordes superficiales de la dentadura postiza, al igual que humedecerésta con soluciones del0.2% de clorhexidina en la noche anterior, por pe
riodos de tres a cinco semanas.
Conclusiooes
Ante e! cúmulo de evidencias científicas fevora-
bles sobre las propiedades de la clorhexidina ensus diferentes presenffi^^^fe^ijuagues, geles,polvo, dentífrico4^^S5zF'̂ '̂como combinadocon otros agentes ésta resulta ser hastael momento el c^npSl^^^tibacterial más potente para ser ^^^^wá-b^dad oral. Sin embargo, es un an^^tico^^ue''01o deberá ser usadobajo prescripción l^áicá ycomo tratamiento dealgún desorden patológico de la cavidad bucal,pues tiene efect^ secundarios al usarse duranteperiodos proIonPdos.>.Algu©os de esos efectospueden ser pérdiiíá d^^eriHdo del gusto y-pigmentación dentari^^^lcu^^a los otros tresagentes químicos documento,pueden ser consia^dos agentes preventivos deuso mtinario, junto con la higiene oral para elcontrol de la placa dental, causante de las dos
patologías con mayor incidencia y prevalencia enla boca: caries y enfermedad periodontal. ♦
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CIENCIA ERGO SUM 73
