ล ำดบท

เลขประจ ำตวผสมคร .

ใบสมครงาน จางเหมาบรการบคคลธรรมดา

ยนใบสมครวนท ........... เดอน.................... พ.ศ. ........... 1. ชอ ........................................... นำมสกล ....................................... สญชำต.................. ...... เชอชำต ................. ศำสนำ ................... หมโลหต ................. 2. เลขทบตรประจ ำตวประชำชน ................................................ ออก ณ ......................................... วนทออกบตร ............................................ วนหมดอำย ........................................... 3. วน/เดอน/ปเกด ...................................................... อำยถงวนทสมคร ............ ป ................ เดอน ...............วน 4. ทอยตำมบตรประจ ำตวประชำชน เลขท ................... ถนน ............................. ต ำบล........ .................................. อ ำเภอ ............................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย ............................. 5. ทอยตำมส ำเนำทะเบยนบำน เลขท ........................... ถนน .............................. ต ำบล........................................ อ ำเภอ ............................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย ............................. 6. ทอยปจจบนทสำมำรถตดตอได เลขท ........................ ถนน ............................. ต ำบล........................................ อ ำเภอ ............................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย ............................. 7. เบอรโทรศพททสำมำรถตดตอได (บำน) ........................................ มอถอ ........................... .............................. 8. จบกำรศกษำระดบ............................................................................... สำขำ....................... ................................. สถำนศกษำ............................................................................................................................................................ 9. ประสบกำรณท ำงำน/ฝกงำน. 9.1 .................................................................................................................... ........................................... 9.2 .......................................................................................................................... ..................................... 9.3 ............................................................................................................................................................... 9.4 ......................................................................................................................... ...................................... 9.5 ......................................................................................................................... ...................................... 10. บคคลทสำมำรถตดตอไดกรณฉกเฉน ...................................... ควำมสมพนธ ...................................... .............. โทรศพท ...................................

/11. ควำมร...

ตดรปถาย

- 2 -

11. ควำมรควำมสำมำรถพเศษ 11.1 ..................................................................................................................................... ....................... 11.2 ..................................................................................................... ....................................................... 11.3 ........................................................................................................................ .................................... 11.4 ............................................................................................................................................................ 11.5 ........................................................................................................................ .................................... 12. มควำมประสงคปฏบตงำนต ำบล 12.1 .......................................................................... 12.2 ......................................................................... 12.3 ......................................................................... ขำพเจำขอรบรองวำ ขอควำมทระบไวขำงตนทงหมดนเปนควำมจรงทกประกำร พรอมกนน ขำพเจำไดแนบหลกฐำนตำมประกำศจงหวด............................ ลงวนท ..................... เดอน............. พ.ศ. ................ ดงน

รปถำยหนำตรง ขนำด 1 นว จ ำนวน 2 รป ส ำเนำบตรประจ ำตวประชำชน จ ำนวน 2 ฉบบ ส ำเนำทะเบยนบำน จ ำนวน 2 ฉบบ ส ำเนำทะเบยนแสดงผลกำรศกษำหรอประกำศนยบตร จ ำนวน 2 ฉบบ ส ำเนำเลขทบญชเงนฝำกธนำคำร จ ำนวน 2 ฉบบ ส ำเนำหลกฐำนอนๆ เชน ใบส ำคญกำรสมรส ใบส ำคญกำรหยำ ใบส ำคญเปลยนชอสกล (ถำม)

จ ำนวนอยำงละ 2 ฉบบ ระบ ............................................................................... ...................

ลงชอ ......................................................... ...... ผสมคร (...............................................................)

ใบเสนอราคา (จางเหมาบรการบคคลธรรมดา)

เรยน ผวาราชการจงหวดพจตร

1. ขาพเจา .................................. ...............................................อยบานเลขท ..............................ถนน............................ต าบล/แขวง................................ อ าเภอ/เขต..............................จงหวด.............. .......... ผถอบตรประจ าตวประชาชน เลขท.................................................................โทรศพท........................................ ไดพจารณารายละเอยดงานจางเพอส ารวจฐานขอมลดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ตามประกาศจงหวดพจตร ลงวนท 15 เดอน มถนายน พ.ศ. 2563 โดยตลอด และยอมรบขอก าหนดและเงอนไขนนแลว รวมทงรบรองวาขาพเจาเปนผมคณสมบตครบถวน ตามทก าหนดและไมเปนผทงงานของหนวยงานของรฐ

๒. ขาพเจาขอเสนอทจะท างานจางเพอส ารวจฐานขอมลดานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ตามประกาศจงหวดพจตร ลงวนท 15 เดอน มถนายน พ.ศ.2563 ตามราคาดงทไดระบไวในใบเสนอราคาน เปนเงนทงสน 27,000 บาท (สองหมนเจดพนบาท) ซงไดรวม คาใชจายทงปวงไวดวยแลว

๓. ขาพเจาจะยนค าเสนอราคานเปนระยะเวลา 30 วน ตงแตวนยนขอเสนอ และส านกงานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอมจงหวดพจตร อาจรบค าเสนอน ณ เวลาใดกไดกอนทจะครบก าหนดระยะเวลาดงกลาว หรอระยะเวลา ทไดยดออกไปตามเหตผลอนสมควรทส านกงานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอมจงหวดพจตรรองขอ

4. ขาพเจารบรองวาจะสงมอบงานตามรายละเอยดการจางงานทจงหวดพจตร ก าหนด 5. ในกรณทขาพเจาไดรบการพจารณาใหเปนผรบจาง ขาพเจารบรองทจะท าตามแบบบนทก

ขอตกลง กบส านกงานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอมจงหวดพจตร ภายใน 5 วน นบถดจากวนทไดรบหนงสอใหไปท าบนทกขอตกลง

6. ขาพเจายอมรบวาส านกงานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอมจงหวดพจตร ไมมความผกพนทจะรบค าเสนอน หรอใบเสนอราคาใดๆ รวมทงไมตองรบผดชอบในคาใชจายใดๆ อนอาจเกดขนในการทขาพเจา ไดเขาเสนอราคาครงน

7 . ขาพเจาไดตรวจทานตวเลขและตรวจสอบเอกสารตางๆ ท ไดยนพรอมใบเสนอราคาน โดยละเอยดแลว และเขาใจดวาส านกงานทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอมจงหวดพจตร ไมตองรบผดชอบใดๆ ในความผดพลาดหรอตกหลน

8. ใบเสนอราคานขาพเจาขอรบรองวา เปนผมคณสมบตครบถวน และมไดปกปดขอมลเกยวกบคณสมบต และไดยนเสนอราคาโดยบรสทธยตธรรม และปราศจากกลฉอฉล หรอการสมรรวมคดกน โดยไมชอบดวยกฎหมายกบบคคลใดบคคลหนง หรอหลายบคคล ทไดยนเสนอราคาในคราวเดยวกน

/9. หากขาพเจา...

- 2 -

9. หากขาพเจาไมปฏบตตามขอก าหนดหรอเงอนไขแหงบนทกขอตกลงโดยไมมเหตผลอนสมควร

ใหถอวากระท าการอนมลกษณะเปนการทงงาน ตามพระราชบญญตการจดซอจดจางและการบรหารพสดภาครฐ พ.ศ. 2560 มาตรา 109 (2) ประกอบกบระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการจดซอจดจางและการบรหารพสดภาครฐ พ.ศ. 2560 ขอ 193 ผวาจางมสทธพจารณาใหผรบจางเปนผทงงานพรอมเสนอความเหนไปยงปลดกระทรวงการคลงเพอพจารณาสงใหเปนผทงงาน

เสนอมา ณ วนท เดอน มถนายน พ.ศ. 2563

ลงชอ ..................................................... (.....................................................)