AETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio...Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Aetna Better Health of Ohio. • Aetna Better Health of Ohio

Aetna Better Health of Ohio, un plan de MyCare Ohio (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de salud bajo contrato con Medicare y Medicaid de Ohio para proveer beneficios de ambos programas a los miembros.

Lista de Medicamentos Cubiertos/Formulario de 2015

AETNA BETTER HEALTH® OF OHIO un plan de MyCare Ohio

www.aetnabetterhealth.com/ohioH7172_15_004-SPA CMS APPROVED

Última Actualización 8/2014 Vigente en 1/1/2015

Información personal

Mi número de identificación como miembro

Mi PCP (practicante de cuidado primario)

El número de teléfono de mi PCP

El nombre y número de teléfono de mi administrador/a de cuidado

www.aetnabetterhealth.com/ohio

I

Si tiene preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Si usted necesita hablar con su administrador/a de caso, por favor llame al 1-855-364-0974, Opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Estas llamadas son gratuitas. Para más información, visite , visit www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-14-09-04, H7172_15_004-SPA

Aetna Better Health of Ohio Lista de Medicamentos Cubiertos de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Aetna Better Health of Ohio.

• Aetna Better Health of Ohio es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Ohio Medicaid para proveer beneficios de ambos programas a los miembros.

• Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las redes de farmacias y de proveedores, pueden cambiar de tiempo en tiempo a través del año y el 1º de enero de cada año.

• Usted siempre puede revisar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de Aetna Better Health of Ohio en línea en www.aetnabetterhealth.com/ohio.

• Pueden aplicar límites y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of Ohio o lea el Manual del Miembro de Aetna Better Health of Ohio.

• Usted puede pedir esta información en otros formatos, como en Braille o en letra grande. Llame al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratuita

Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

You can get this information for free in other languages. Call 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 hours a day, 7 day a week. The call is free

Waxaad macluumaadkaan oo lacag la’aan ah ku heli kartaa luqado kale. Wac 1‑855‑364‑0974 (TTY: 711) 24 saac maalintii, 7 maalin halkii todobaad. Wicidda waa lacag la’aan.

II

Si tiene preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Si usted necesita hablar con su administrador/a de caso, por favor llame al 1-855-364-0974, Opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Estas llamadas son gratuitas. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio. OH-14-09-04, H7172_15_004-SPA

III


Preguntas Frecuentes (FAQ)Encuentre aquí respuestas a sus preguntas sobre esta lista de Medicamentos Cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas Frecuentes para aprender más, ó buscar una pregunta y su respuesta.

1. ¿Qué medicamentos de prescripción están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Nosotros llamamos a la Lista de Medicamentos Cubiertos la “Lista de Medicamentos”.)

Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Aetna Better Health of Ohio. Estos medicamentos están disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si contamos con un acuerdo con ellos para que trabajen con nosotros y le provean a usted servicios. Nosotros nos referimos a dichas farmacias como “farmacias de la red.”

➨ Aetna Better Health of Ohio cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios en la Lista de Medicamentos si:

• Su doctor u otra persona de la red prescribiéndoselo dice que usted los necesita para sanar o mantenerse saludable, y

• Usted surte su prescripción en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Ohio.

➨ Aetna Better Health of Ohio puede estipular pasos adicionales para accesar ciertos medicamentos (vea la pregunta #5 abajo).

Usted también puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/ohio ó puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-364-0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana.

2. ¿La Lista de Medicamentos llega a cambiar?

Sí. Aetna Better Health of Ohio puede agregar o remover medicamentos a la Lista de Medicamentos durante el año. Generalmente, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si:

• Aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de Medicamentos actual, o

• Aprendemos que un medicamento no es seguro.

Nosotros también podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, nosotros podríamos:

• Decidir requerir o no requerir aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es un permiso que Aetna Better Health of Ohio provee antes de que usted pueda obtener un medicamento.)

• Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado “límites de cantidad”).

• Agregar o cambiar las restricciones de la terapia a pasos en un medicamento. (La terapia a pasos significa que usted debe probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento.)

Para más información sobre estas reglas para los medicamentos, vea la página IV.

IV


Nosotros le diremos cuando un medicamento que usted esté tomando sea removido de la Lista de Medicamentos. Nosotros también le diremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4, y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia.

• Usted siempre puede revisar la Lista de Medicamentos actualizada de Aetna Better Health of Ohio en línea en www.aetnabetterhealth.com/ohio.

También puede llamar a Servicios al Miembro para revisar la Lista de Medicamentos actual al 1-855-364-0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana.

3. ¿Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de Medicamentos actual?

Si usted está tomando un medicamento que es removido porque un medicamento más económico que funciona igualmente bien está disponible, nosotros se lo informaremos. Se lo diremos por lo menos 60 días antes de que lo removamos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida que se lo surtan. Entonces, usted podrá obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos. A usted se le notificará por correo si un cambio a la Lista de Medicamentos le afectará. Usted también puede buscar su medicamento con la herramienta de búsqueda del formulario en línea mientras se actualiza para reflejar la cobertura actual.

4. ¿Qué ocurre cuando nos enteramos que un medicamento no es seguro?

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) indica que un medicamento que usted esté tomando no es seguro, nosotros lo eliminaremos de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos a usted una carta informándoselo. Su doctor también recibirá una notificación de este cambio, y nosotros trabajaremos con usted para encontrar otro medicamento para su condición. Por favor comuníquese con su doctor si un medicamento que usted esté tomando es removido de la Lista de Medicamentos.

5. ¿Hay cualquier restricción o límite a la cobertura de medicamentos? ¿O hay alguna acción requerida a tomar para obtener ciertos medicamentos?

Sí. Algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede recibir. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:

• Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otra persona prescribiéndole, deben obtener aprobación de Aetna Better Health of Ohio antes de que usted pueda surtir su prescripción. Si usted no obtiene la aprobación, Aetna Better Health of Ohio puede no cubrir el medicamento.

• Límites de cantidad: A veces, Aetna Better Health of Ohio limita la cantidad de un medicamento que usted puede recibir.

V


• Terapia a pasos: En ocasiones, Aetna Better Health of Ohio requiere que usted pase por una terapia a pasos. Esto significa que usted debe probar medicamentos en cierto orden para su condición médica. Es posible que usted deba probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona para usted, entonces nosotros cubriremos el segundo.

• Cubiertos bajo la Parte B o D de Medicare: Se requiere información adicional para determinar si el medicamento será cubierto bajo las Partes B o D de Medicare.

• No está disponible por medio de pedido por correo: Los medicamentos que no son de mantenimiento no pueden obtenerse de una farmacia de pedidos por correo

• Acceso Limitado: Algunos medicamentos que requieren manejo especial sólo están disponibles a través de farmacias calificadas.

Usted puede ver si su medicamento tiene cualquier requerimiento o límite adicional en las tablas de la página 1‑74. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/ohio. Nosotros hemos publicado en línea documentos que explican las restricciones de la autorización previa y las restricciones de la terapia a pasos. Usted también nos puede pedir que le enviemos una copia.

También puede pedir una “excepción” a dichos límites. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones.

➨ Si usted está en un hogar de reposo o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos, o si usted no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudar. Nosotros cubriremos un suministro de emergencia para por lo menos 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que su prescripción sea para menos días), ya sea que usted sea o no miembro nuevo/a de Aetna Better Health of Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndole. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de dicho medicamento o si debe solicitar una excepción. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones.

6. ¿Cómo sabrá usted si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay acciones requeridas a tomar para obtener el medicamento?

La Lista de Medicamentos Cubiertos en la página 1 tiene una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones, o límites de uso.”

7. ¿Qué sucede si nosotros cambiamos nuestras reglas con respecto a cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización previa (aprobación), límites de cantidad, y/o terapia a pasos a un medicamento?

Nosotros le diremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad, y/o terapia a pasos a un medicamento. Nosotros se lo diremos con por lo menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la siguiente vez que usted surta su medicamento. Entonces, usted podrá obtener un

VI


suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndole sobre qué hacer al respecto.

8. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos?

Hay dos formas para encontrar un medicamento:

• Usted puede buscar alfabéticamente en inglés (si sabe cómo deletrear el nombre del medicamento), o

• Usted puede buscar por medio de la condición médica.

Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección del Listado Alfabético. Lo puede encontrar en la página 75. El índice provee un listado alfabético en inglés de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca reconocida como genéricos están listados en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, usted verá el número de la página donde podrá encontrar información de la cobertura.

Para buscar por medio de la condición médica, encuentre la sección titulada “Lista de medicamentos por condición médica” en la página 1. Entonces encuentre su condición médica. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardiaca, debe buscar en esa categoría. Ahí es donde usted encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardiacas.

9. ¿Qué tal si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos?

Si usted no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Miembro al 1-855-364-0974 (TTY al 711) y pregúnteles sobre ello. Si le informan que Aetna Better Health of Ohio no cubre el medicamento, usted puede hacer una de estas cosas:

• Pídale a Servicios al Miembro una lista de medicamentos como el que usted desea tomar. Entonces muéstrele la lista a su doctor o a la otra persona prescribiéndole. Él o ella puede prescribirle un medicamento de la Lista de Medicamentos que es como el que usted desea tomar. O

• Usted le puede pedir al plan de salud que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones.

10. ¿Qué pasa si usted es un/a miembro nuevo/a de Aetna Better Health of Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene un problema obteniendo su medicamento?

Nosotros podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal para 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días que usted sea miembro de Aetna Better Health of Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su doctor o con la otra persona prescribiéndole. Él o ella pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en lugar de dicho medicamento o si debe solicitar una excepción.

Nosotros cubriremos un suministro para 30 días de su medicamento si:

VII


• usted está tomando un medicamento que no esté en nuestra Lista de Medicamentos, o

• las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad ordenada por la persona prescribiéndole a usted, o

• el medicamento requiere aprobación previa por Aetna Better Health of Ohio, o

• usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de terapia a pasos.

Si usted vive en un hogar de descanso o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede surtir su prescripción para por lo menos 91 y puede ser que hasta para 98 días. Usted podrá volver a surtir el medicamento varias veces durante los 91 a 98 días. Esto le dará a la persona prescribiéndole tiempo para cambiar sus medicamentos a medicamentos en la Lista de Medicamentos o pedir una excepción.

Si usted es miembro actualmente y tiene un cambio en su nivel de atención (por ejemplo, se le da de alta de un hospital a su hogar o se le admite a, o se le da de alta de, una instalación de cuidado a largo plazo, su farmacia puede obtener una anulación para un suministro de hasta 30 días de Aetna Better Health of Ohio.

Durante el tiempo en el que usted esté obteniendo un suministro temporal de un medicamento, usted debe de hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Usted puede ya sea cambiar a un medicamento distinto cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual.

11. ¿Puede usted pedir una excepción para cubrir su medicamento?

Sí. Usted puede pedirle a Aetna Better Health of Ohio que haga una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos.

Usted también nos puede pedir que cambiemos las reglas para su medicamento.

• Por ejemplo, Aetna Better Health of Ohio puede limitar la cantidad que cubrimos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más.

• Otros ejemplos: Usted nos puede pedir que renunciemos a las restricciones de la terapia a pasos o a los requerimientos de aprobación previa.

12. ¿Cuánto tiempo se toma obtener una excepción?

Primero, nosotros debemos recibir una declaración de la persona prescribiéndole apoyando su solicitud de una excepción. Después de que nosotros recibamos la declaración, le daremos una decisión a su solicitud de excepción dentro de 72 horas.

Si usted o la persona prescribiéndole creen que su salud puede verse dañada si tiene qué esperar 72 horas por una decisión, usted puede pedir una excepción expedita. Ésta es una decisión más rápida. Si la persona prescribiéndole apoya su solicitud, nosotros le daremos una decisión dentro de 24 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona prescribiéndole.

13. ¿Cómo puede usted solicitar una excepción?

Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro al 1-855-364-0974 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. Su representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

VIII


14. ¿Qué son medicamentos genéricos?

Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca reconocida. Normalmente cuestan menos que los medicamentos de marca reconocida y usualmente no tiene nombres bien conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés).

Aetna Better Health of Ohio cubre tanto medicamentos de marcas reconocidas como medicamentos genéricos.

15. ¿Qué son medicamentos sin prescripción (OTC por sus siglas en inglés)?

OTC son las siglas de “over‑the‑counter” o medicamentos sin prescripción. Aetna Better Health of Ohio cubre algunos medicamentos sin prescripción OTC cuando su proveedor emite una prescripción para ellos.

Usted puede leer la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health of Ohio para ver qué medicamentos sin prescripción “OTC” están cubiertos.

16. ¿Aetna Better Health of Ohio cubre productos sin prescripción que no sean medicamentos?

Aetna Better Health of Ohio cubre algunos productos sin prescripción que no son medicamentos.

Usted puede leer la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health of Ohio para ver qué productos sin prescripción que no son medicamentos son cubiertos.

17. ¿A cuánto asciende su copago?

Usted puede leer la Lista de Medicamentos de Aetna Better Health of Ohio para ver a cuánto asciende el copago de cada medicamento.

Los miembros de Aetna Better Health of Ohio que viven en casas de descanso o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros recibiendo cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos.

Los copagos de los miembros por productos de prescripción cubiertos serán de $0 sin importar el nivel de los medicamentos.

• Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos.

• Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marcas reconocidas.

• Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de prescripción y sin prescripción (OTC) que no son de Medicare.

IX


Lista de Medicamentos CubiertosLa Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza a continuación le provee información sobre los medicamentos cubiertos por Aetna Better Health of Ohio. Si usted tiene problemas encontrando su medicamento en la lista, busque en el Índice que comienza en la página 70.

La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca reconocida se muestran en mayúsculas (ejem.: CRESTOR) y los medicamentos genéricos están listados en cursivas minúsculas (ejem.: amoxicillin).

La información en la columna de acciones necesarias, restricciones, o límites de uso le indica si Aetna Better Health of Ohio tiene cualquier regla para cubrir su medicamento.

( * ) = Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid B/D =Cubiertos bajo Medicare B o D_PA= Autorización Previa QL = Límites de Cantidad ST = Terapia a Paso NM = No está disponible en órdenes por correo

LA = Acceso Limitado

Nota: El asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”. La cantidad que usted paga cuando surte una prescripción de este medicamento no cuenta hacia el total de sus costos de medicamentos (eso es, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo Ayuda Extra para pagar por sus prescripciones, usted no recibirá Ayuda Extra para pagar por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen distintas reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que nosotros cometimos un error. Por ejemplo, nosotros podemos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su doctor no están de acuerdo con su decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones para hacer una apelación, llame a Servicios al Miembro al 1-855-364-0974 (TTY al 7‑1‑1). Usted también puede leer el Manual del Miembro para aprender cómo apelar a una decisión.

1

PA - Autorización Previa QL - Límites de Cantidad ST - Terapia a Pasos NM - No está disponible en órdenes por correo B/D - Cubiertos bajo Medicare B o D LA - Acceso Limitado * - Medicamentos ajenos a la Parte D de Medicare o artículos sin prescripción que cubre Medicaid. OH-14-09-04, H7172_15_004-SPA

OH_MMP_CY15_2T_STANDARD eff 01/01/2015

Nombre del medicamento

Lo que el medicamento

le costará a usted (nivel)

Acciones necesarias, restricciones, o límites en

el uso

ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION / ANALGÉSICOS – MEDICAMEN-TOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN

GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT / GOTA – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTAallopurinol tab $0 (1)

colchicine w/ probenecid $0 (1)

COLCRYS $0 (2) QL (120 tabletas / 30 días)

probenecid $0 (1)

ULORIC $0 (2) ST

MISCELLANEOUS / MISCELÁNEOSacetaminophen SUPP 120mg, 325mg, 650mg $0 (3) NM; *

ACETAMINOPHEN SUPP 120mg, 325mg, 650mg $0 (3) NM; *

aspirin CHEW; TABS; TBEC $0 (3) NM; *

NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION / MEDICAMENTOS NO ESTEROIDALES ANTI-INFLAMATORIOS “NSAIDs” – MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA IN-FLAMACIÓNCELEBREX CAP 50MG $0 (2) QL (60 cápsulas / 30 días)

CELEBREX CAP 100MG $0 (2) QL (60 cápsulas / 30 días)



diclofenac potassium $0 (1)

diclofenac sodium TB24; TBEC $0 (1)

diflunisal $0 (1)

etodolac $0 (1)

etodolac er $0 (1)

flurbiprofen TABS $0 (1)

ibuprofen SUSP $0 (1)

ibuprofen TABS 400mg, 600mg $0 (1)

ibuprofen tab 800 mg $0 (1)

ketoprofen CAPS $0 (1)

MELOXICAM SUSP $0 (1)

meloxicam TABS $0 (1)

nabumetone TABS $0 (1)

2






el uso

naproxen SUSP; TABS; TBEC $0 (1)

naproxen sodium TABS 275mg, 550mg $0 (1)

piroxicam CAPS $0 (1)

sulindac TABS $0 (1)

OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN / ANALGÉSICOS OPIOIDES – MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLORacetaminophen w/ codeine SOLN $0 (1) QL (5000 mL / 30 días)

acetaminophen w/ codeine TABS $0 (1) QL (400 tabletas / 30 días)

butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml $0 (1)

hydroco/apap tab 5-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

hydroco/apap tab 7.5-325 $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

hydroco/apap tab 10-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml $0 (1) QL (5400 mL / 30 días)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg $0 (1) QL (150 tabletas / 30 días)

tramadol hcl TABS $0 (1) QL (240 tabletas / 30 días)

tramadol-acetaminophen $0 (1) QL (240 tabletas / 30 días)

OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN / ANALGÉSICOS OPIOIDES CONTROLADOS CLASE CII – MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLORDURAMORPH $0 (1) B/D

endocet $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr $0 (1) QL (10 parches / 30 días)

fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr $0 (1) QL (10 parches / 30 días), PA

fentanyl citrate LPOP $0 (2) QL (120 pastillas / 30 días), PA

hydromorphon inj 10mg/ml $0 (1) B/D

hydromorphone hcl LIQD $0 (1)

hydromorphone hcl TABS $0 (1) QL (270 tabletas / 30 días)

LAZANDA SPR 100MCG $0 (2) QL (30 botellas / 30 días), PA

LAZANDA SPR 400MCG $0 (2) QL (30 botellas / 30 días), PA

methadone hcl CONC $0 (1) QL (120 mL / 30 días)

methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml $0 (1) QL (600 mL / 30 días)

methadone hcl TABS $0 (1) QL (240 tabletas / 30 días)

morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg

$0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

morphine ext-rel tab 200mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

3






el uso

MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml

$0 (1) B/D

morphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml $0 (1) B/D

morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg

$0 (1) QL (60 cápsulas / 30 días)

morphine sulfate CP24 80mg $0 (2) QL (60 cápsulas / 30 días)

MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml $0 (1) B/D

MORPHINE SULFATE TABS $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días)

morphine sulfate beads $0 (1) QL (60 cápsulas / 30 días)

morphine sulfate cap 100mg er $0 (2) QL (60 cápsulas / 30 días)

MORPHINE SULFATE ORAL SOL $0 (1)

oxycodone hcl CAPS $0 (1) QL (180 cápsulas / 30 días)

OXYCODONE HCL CONC $0 (1)

oxycodone hcl SOLN $0 (1)

oxycodone hcl TABS $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días)

oxycodone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

roxicet soln $0 (2) QL (1800 mL / 30 días solu-ción)

roxicet tab 5-325mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING / ANESTÉSICOS – MEDICAMENTOS PARA ADORMECER, SOPORÍFEROS

LOCAL ANESTHETICS / ANESTÉSICOS LOCALESlidocaine hcl (local anesth.) $0 (1) B/D

lidocaine inj 0.5% $0 (1) B/D

lidocaine inj 1% $0 (1) B/D

lidocaine inj 1.5% $0 (1) B/D

lidocaine inj 2% $0 (1) B/D

ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS / ANTI-INFECTIVOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES

ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS / ANTIBACTERIANOS - MISCELÁNEOSamikacin sulfate SOLN $0 (1)

4






el uso

gentamicin in saline $0 (1)

gentamicin sulfate SOLN $0 (1)

neomycin sulfate TABS $0 (1)

paromomycin sulfate CAPS $0 (1)

streptomycin sulfate SOLR $0 (1)

sulfadiazine TABS $0 (2)

tobramycin NEBU $0 (2) B/D, NM

tobramycin sulfate SOLN; SOLR $0 (1)

tobramycin sulfate in saline $0 (2)

ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS / ANTI-INFECTIVOS – MISCELÁNEOSALBENZA $0 (2)

ALINIA $0 (2)

atovaquone SUSP $0 (2)

AZACTAM $0 (2)

AZACTAM/DEX INJ 1GM $0 (2)

AZACTAM/DEX INJ 2GM $0 (2)

aztreonam $0 (1)

BILTRICIDE $0 (2)

CAYSTON $0 (2) NM, LA, PA

clindamycin cap 75mg $0 (1)

clindamycin cap 300mg $0 (1)

clindamycin hcl cap 150 mg $0 (1)

clindamycin phosphate inj $0 (1)

clindamycin sol 75mg/5ml $0 (1)

colistimethate sodium SOLR $0 (1)

CUBICIN $0 (2) B/D

dapsone TABS $0 (1)

DARAPRIM $0 (2)

e.s.p. $0 (1)

ees/sulfisox sus 200-600 $0 (1)

imipenem-cilastatin $0 (1)

INVANZ $0 (2)

meropenem $0 (1)

methenamine hippurate $0 (1)

5






el uso

metronidazole TABS $0 (1)

metronidazole in nacl $0 (1)

NEBUPENT $0 (2) B/D

nitrofurantoin macrocrystal $0 (2) PA; 90 día límite si tiene >64 año

nitrofurantoin monohyd macro $0 (2) PA; 90 día límite si tiene >64 año

PENTAM 300 $0 (2)

sulfamethoxazole-trimethoprim $0 (1)

sulfamethoxazole-trimethoprim inj $0 (1)

SYNERCID $0 (2)

trimethoprim TABS $0 (1)

TYGACIL $0 (2)

vancomycin hcl CAPS $0 (2)

vancomycin hcl SOLR $0 (1) B/D

ZYVOX $0 (2)

ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS / ANTIMICÓTICOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES DE HONGOSABELCET $0 (2) B/D

AMBISOME $0 (2) B/D

amphotericin b SOLR $0 (1) B/D

CANCIDAS $0 (2)

ERAXIS $0 (2)

fluconazole SUSR; TABS $0 (1)

fluconazole in dextrose $0 (1)

fluconazole in nacl $0 (1)

flucytosine CAPS $0 (2)

griseofulvin microsize $0 (1)

griseofulvin ultramicrosize $0 (1)

itraconazole CAPS $0 (1) PA

ketoconazole TABS $0 (1) PA

MYCAMINE $0 (2)

NOXAFIL SUSP; TBEC $0 (2)

nystatin TABS $0 (1)

terbinafine hcl TABS $0 (1) QL (90 tabletas / 365 días)

6






el uso

voriconazole SOLR $0 (1)

voriconazole SUSR; TABS $0 (2)

ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA / ANTIMALARIA – MEDICAMENTOS PARA TRA-TAR LA MALARIAatovaquone-proguanil hcl $0 (1)

chloroquine phosphate TABS $0 (1)

COARTEM $0 (2)

mefloquine hcl $0 (1)

PRIMAQUINE PHOSPHATE $0 (2)

quinine sulfate CAPS $0 (1) PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION / GENTES ANTIRRET-ROVIRALES – MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DEL SIDA/VIHabacavir sulfate $0 (1)

APTIVUS $0 (2)

CRIXIVAN $0 (2)

didanosine $0 (1)

EDURANT $0 (2)

EMTRIVA $0 (2)

EPIVIR SOLN $0 (2)

FUZEON $0 (2) NM

INTELENCE $0 (2)

INVIRASE $0 (2)

ISENTRESS CHEW; TABS $0 (2)

ISENTRESS PACK $0 (1)

lamivudine 150mg, 300mg $0 (1)

LEXIVA $0 (2)

NEVIRAPINE SUSP $0 (1)

nevirapine TABS; TB24 $0 (1)

NORVIR $0 (2)

PREZISTA $0 (2)

RESCRIPTOR $0 (2)

RETROVIR IV INFUSION $0 (2)

REYATAZ $0 (2)

SELZENTRY $0 (2)

7






el uso

stavudine $0 (1)

SUSTIVA $0 (2)

TIVICAY $0 (2)

VIDEX PEDIATRIC $0 (2)

VIRACEPT $0 (2)

VIRAMUNE XR 100mg $0 (2)

VIREAD $0 (2)

ZIAGEN SOLN $0 (2)

zidovudine $0 (1)

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS INFECTION / COM-BINACIÓN DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES – MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA INFEC-CIÓN DEL SIDA/VIHabacavir sulfate-lamivudine-zidovudine $0 (2)

ATRIPLA $0 (2)

COMPLERA $0 (2)

EPZICOM $0 (2)

KALETRA SOL $0 (2)

KALETRA TAB 100-25MG $0 (2)

KALETRA TAB 200-50MG $0 (2)

lamivudine-zidovudine $0 (2)

STRIBILD $0 (2)

TRUVADA $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS / AGENTES ANTITUBERCU-LOSOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSISCAPASTAT SULFATE $0 (2)

ethambutol hcl TABS $0 (1)

isoniazid TABS $0 (1)

isoniazid inj 100 mg/ml $0 (1)

isoniazid syp 50mg/5ml $0 (1)

paser d/r $0 (2)

PRIFTIN $0 (2)

pyrazinamide $0 (1)

rifabutin $0 (1)

rifampin CAPS; SOLR $0 (1)

8






el uso

RIFATER $0 (2)

SIRTURO $0 (2) LA, PA

TRECATOR $0 (2)

ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS / AGENTES ANTITUBERCULOSOS – ME-DICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSISacyclovir CAPS; SUSP; TABS $0 (1)

acyclovir sodium SOLN $0 (1) B/D

acyclovir sodium SOLR 1000mg $0 (1) B/D

adefovir dipivoxil $0 (2)

BARACLUDE $0 (2)

EPIVIR HBV SOLN $0 (2)

famciclovir TABS $0 (1)

foscarnet sodium $0 (1)

ganciclovir inj 500mg $0 (1) B/D

lamivudine 100mg $0 (1)

moderiba 800 dose pack $0 (2) NM, PA

moderiba pak 600/day $0 (2) NM, PA



moderiba tab 200mg $0 (1) NM, PA

OLYSIO $0 (2) NM, PA

REBETOL SOLN $0 (2) NM, PA

RELENZA DISKHALER $0 (2)

ribapak mis 600/day $0 (2) NM, PA

ribasphere CAPS $0 (1) NM, PA

ribasphere TABS 200mg, 400mg $0 (1) NM, PA

ribasphere TABS 600mg $0 (2) NM, PA

ribasphere ribapak 800 $0 (2) NM, PA



ribavirin 200mg $0 (1) NM, PA

rimantadine hydrochloride $0 (1)

SOVALDI $0 (2) NM, PA

TAMIFLU $0 (2)

9






el uso

TYZEKA $0 (2)

valacyclovir hcl TABS $0 (1)

VALCYTE $0 (2)

VICTRELIS $0 (2) NM, PA

CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS / CEFALOSPORINAS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONEScefaclor $0 (1)

cefaclor monohydrate er $0 (2)

cefadroxil $0 (1)

cefazolin in d5w $0 (2)

cefazolin inj $0 (1)

cefazolin sodium 1gm, 20gm $0 (1)

cefdinir $0 (1)

cefepime hcl $0 (1)

cefotaxime sodium $0 (1)

cefoxitin sodium $0 (1)

cefpodoxime proxetil $0 (1)

cefprozil $0 (1)

ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm $0 (1)

CEFTAZIDIME/DEXTROSE $0 (2)

ceftriaxone sodium SOLR $0 (1)

cefuroxime axetil TABS $0 (1)

cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg $0 (1)

cephalexin CAPS 250mg, 500mg $0 (1)

cephalexin SUSR $0 (1)

SUPRAX CAPS $0 (2)

suprax CHEW $0 (2)

suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml $0 (2)

SUPRAX SUSR 500mg/5ml $0 (2)

suprax TABS $0 (2)

tazicef SOLR $0 (1)

tazicef vial $0 (1)

TEFLARO $0 (2)

10






el uso

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS / ERITROMICINAS/MACRÓLI-DOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONESAZITHROMYCIN PACK $0 (1)

azithromycin SOLR 500mg $0 (1)

azithromycin SUSR $0 (1)

azithromycin TABS $0 (1)

clarithromycin TABS $0 (1)

clarithromycin er $0 (1)

clarithromycin for susp $0 (1)

DIFICID $0 (2)

e.e.s. $0 (1)

e.e.s. 400 $0 (1)

E.E.S. GRANULES $0 (2)

ery-tab $0 (2)

ERYPED 200 $0 (2)

ERYPED 400 $0 (2)

erythrocin lactobionate 500mg $0 (2)

erythrocin stearate $0 (1)

erythromycin base $0 (1)

erythromycin cap 250mg ec $0 (1)

ZMAX $0 (2)

FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS / FLUOROQUINOLONAS - MEDICAMEN-TOS PARA TRATAR INFECCIONESciprofloxacin SUSR $0 (1)

ciprofloxacin er $0 (1)

ciprofloxacin hcl tab $0 (1)

ciprofloxacin in d5w $0 (1)

ciprofloxacin inj $0 (1)

levofloxacin TABS $0 (1)

levofloxacin in d5w $0 (1)

levofloxacin inj 25mg/ml $0 (1)

levofloxacin oral soln 25 mg/ml $0 (1)

PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS / PENICILINAS – MEDICAMENTOS PARA TRA-TAR INFECCIONES

11






el uso

amoxicillin $0 (1)

amoxicillin & pot clavulanate $0 (1)

ampicillin & sulbactam sodium $0 (1)

ampicillin cap 250 mg $0 (1)

ampicillin cap 500 mg $0 (1)

ampicillin for susp 125 mg/5ml $0 (1)

ampicillin for susp 250 mg/5ml $0 (1)

ampicillin inj $0 (1)

ampicillin sodium $0 (1)

BICILLIN L-A $0 (2)

dicloxacillin sodium $0 (1)

nafcillin sodium 1gm $0 (1)

nafcillin sodium 2gm, 10gm $0 (2)

oxacillin sodium 1gm, 2gm $0 (1)

oxacillin sodium 10gm $0 (2)

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE $0 (2)

penicillin g potassium $0 (1)

penicillin g procaine $0 (2)

penicillin g sodium $0 (1)

penicillin v potassium $0 (1)

penicilln gk inj 5mu $0 (1)

piperacillin sodium-tazobactam sodium $0 (1)

TIMENTIN SOLR $0 (2)

TIMENTIN INJ 3.1GM $0 (2)

TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS / TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONESdoxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg

$0 (1)

doxycycline (monohydrate) TABS $0 (1)

doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS $0 (1)

minocycline hcl CAPS $0 (1)

VIBRAMYCIN SYRP $0 (2)

ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER / AGENTES ANTINEOPLÁSICOS – ME-DICAMENTOS PARA TRATAR CÁNCER

12






el uso

ALKYLATING AGENTS / AGENTES ALQUILANTESBICNU $0 (2) B/D

BUSULFEX $0 (2) B/D

cyclophosphamide SOLR; TABS $0 (1) B/D

dacarbazine 200mg $0 (1) B/D

EMCYT $0 (2)

HEXALEN $0 (2)

IFEX 3gm $0 (2) B/D

ifosfamide inj 1gm $0 (1) B/D

ifosfamide inj 1gm/20ml $0 (1) B/D

IFOSFAMIDE INJ 3GM $0 (2) B/D

ifosfamide inj 3gm/60ml $0 (1) B/D

LEUKERAN $0 (2)

LOMUSTINE $0 (1)

melphalan hcl $0 (2) B/D

MUSTARGEN $0 (2) B/D

TREANDA $0 (2) B/D, NM

ANTHRACYCLINES / ANTRACICLINASadriamycin 50mg $0 (1) B/D

adriamycin inj 20mg $0 (1) B/D

daunorubicin hcl $0 (1) B/D

daunorubicin hcl for inj 20 mg $0 (1) B/D

doxorubicin hcl for inj 50 mg $0 (1) B/D

doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml $0 (2) B/D

doxorubicin inj 50mg $0 (1) B/D

epirubicin hcl SOLN $0 (1) B/D

idarubicin hcl $0 (2) B/D

ANTIBIOTICS / ANTIBIÓTICOSbleomycin sulfate $0 (1) B/D

mitomycin SOLR $0 (1) B/D

ANTIMETABOLITES / ANTIMETABOLITOSadrucil $0 (1) B/D

ALIMTA $0 (2) B/D

azacitidine $0 (2) B/D, NM

13






el uso

cladribine $0 (2) B/D

cytarabine SOLN 20mg/ml $0 (1) B/D

cytarabine SOLR 100mg $0 (1) B/D

fludarabine phosphate $0 (1) B/D

fluorouracil SOLN $0 (1) B/D

GEMCITABINE HCL SOLN $0 (2) B/D

gemcitabine hcl SOLR $0 (2) B/D

mercaptopurine TABS $0 (1)

methotrexate sodium inj $0 (1) B/D

TABLOID $0 (2)

ANTIMITOTIC, TAXOIDS / ANTIMITÓTICOS, TAXOIDESDOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml, 20mg/ml, 80mg/4ml

$0 (2) B/D

docetaxel CONC 140mg/7ml $0 (2) B/D

DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml $0 (2) B/D

paclitaxel $0 (1) B/D

TAXOTERE 80mg/2ml $0 (2) B/D

ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS / ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCAvinblastine sulfate SOLN $0 (2) B/D

vincasar $0 (1) B/D

vincristine sulfate $0 (1) B/D

vinorelbine tartrate $0 (1) B/D

BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS / MODIFICANTES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICAAVASTIN $0 (2) B/D, NM

ERIVEDGE $0 (2) NM, LA, PA

HERCEPTIN $0 (2) B/D, NM

ISTODAX $0 (2) B/D, NM

KADCYLA $0 (2) B/D, NM

PROLEUKIN $0 (2) B/D, NM

RITUXAN $0 (2) NM, PA

VELCADE $0 (2) B/D, NM

ZOLINZA $0 (2) NM, PA

HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS / AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALESanastrozole TABS $0 (1)

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el uso

bicalutamide $0 (1)

DEPO-PROVERA INJ 400/ML $0 (2) B/D

exemestane $0 (1)

FARESTON $0 (2)

FASLODEX $0 (2) B/D

flutamide $0 (1)

letrozole TABS $0 (1)

leuprolide acetate KIT $0 (1) NM, PA

LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) $0 (2) NM, PA

LUPRON DEPOT 3.75mg $0 (2) NM, PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG $0 (2) NM, PA

LUPRON DEPOT-PED $0 (2) NM, PA

LYSODREN $0 (2)

MEGACE ES $0 (2) PA

megestrol acetate SUSP; TABS $0 (2) PA

NILANDRON $0 (2)

SOLTAMOX $0 (2)

tamoxifen citrate TABS $0 (1)

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG $0 (2) NM, PA

TRELSTAR LA INJ 11.25MG $0 (2) NM, PA

XTANDI $0 (2) NM, LA, PA

ZYTIGA $0 (2) NM, PA

KINASE INHIBITORS / INHIBIDORES DEL KINASEAFINITOR $0 (2) NM, PA

AFINITOR DISPERZ $0 (2) NM, PA

BOSULIF $0 (2) NM, PA

CAPRELSA $0 (2) NM, LA, PA

COMETRIQ $0 (2) NM, PA

GILOTRIF TAB 20MG $0 (2) NM, LA, PA



GLEEVEC $0 (2) NM, PA

ICLUSIG $0 (2) NM, LA, PA

IMBRUVICA CAP 140MG $0 (2) NM, LA, PA

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el uso

INLYTA $0 (2) NM, LA, PA

JAKAFI $0 (2) NM, LA, PA

MEKINIST $0 (2) NM, PA

NEXAVAR $0 (2) NM, LA, PA

SPRYCEL $0 (2) NM, PA

STIVARGA $0 (2) NM, LA, PA

SUTENT 12.5mg, 25mg, 50mg $0 (2) NM, PA

SUTENT 37.5mg $0 (2) PA

TAFINLAR $0 (2) NM, PA

TARCEVA $0 (2) NM, PA

TASIGNA $0 (2) NM, PA

TYKERB $0 (2) NM, LA, PA

VOTRIENT $0 (2) NM, PA

XALKORI $0 (2) NM, LA, PA

ZELBORAF $0 (2) NM, LA, PA

ZYKADIA $0 (1) NM, LA, PA

MISCELLANEOUS / MISCELÁNEOSDROXIA $0 (2)

hydroxyurea CAPS $0 (1)

MATULANE $0 (2)

mitoxantrone hcl $0 (1) B/D, NM

POMALYST CAP 1MG $0 (2) NM, LA, PA




SYLATRON KIT 296MCG $0 (2) NM, PA



TARGRETIN CAPS $0 (2) NM, PA

tretinoin (chemotherapy) $0 (2)

TRISENOX $0 (2) B/D

PLATINUM-BASED AGENTS / AGENTES BASADOS EN PLATINOcarboplatin SOLN $0 (1) B/D

cisplatin $0 (1) B/D

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el uso

oxaliplatin $0 (2) B/D

PROTECTIVE AGENTS / AGENTES PROTECTORESamifostine crystalline $0 (2) B/D

dexrazoxane 250mg $0 (2) B/D

ELITEK $0 (2) B/D

leucovorin calcium SOLR $0 (1) B/D

leucovorin calcium TABS $0 (1)

leucovorin calcium for inj 500 mg $0 (1) B/D

leucovorin calcium inj 10 mg/ml $0 (1) B/D

mesna $0 (1) B/D

MESNEX TABS $0 (2)

TOPOISOMERASE INHIBITORS / INHIBIDORES TOPOISOMERASAetoposide SOLN 500mg/25ml $0 (1) B/D

irinotecan hcl $0 (2) B/D

toposar 1gm/50ml $0 (1) B/D

topotecan hcl SOLR $0 (2) B/D

CARDIOVASCULAR - DRUGS TO TREAT HEART AND CIRCULATION CONDITIONS / CARDIOVAS-CULAR – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA Y CONDICIONES CARDIA-CAS

ACE INHIBITOR COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE / COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEAamlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg $0 (1) QL (30 cápsulas / 30 días)

amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg $0 (1) QL (30 cápsulas / 30 días)

amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg $0 (1) QL (30 cápsulas / 30 días)



amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg $0 (1)

benazepril & hydrochlorothiazide $0 (1)

captopril & hydrochlorothiazide $0 (1)

enalapril maleate & hydrochlorothiazide $0 (1)

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide $0 (1)

lisinopril & hydrochlorothiazide $0 (1)

moexipril-hydrochlorothiazide $0 (1)

quinapril-hydrochlorothiazide $0 (1)

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el uso

ACE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE / INHIBIDORES ACE – MEDICA-MENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEAbenazepril hcl TABS $0 (1)

captopril TABS $0 (1)

enalapril maleate TABS $0 (1)

fosinopril sodium $0 (1)

lisinopril TABS $0 (1)

moexipril hcl $0 (1)

perindopril erbumine $0 (1)

quinapril hcl $0 (1)

ramipril $0 (1)

trandolapril $0 (1)

ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE / AN-TAGONISTAS RECEPTORES DE LA ALDROSTERONA – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEAeplerenone $0 (1)

spironolactone TABS $0 (1)

ALPHA BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE / BLOQUEADORES ALFA – ME-DICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEAdoxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

doxazosin mesylate 8mg $0 (1)

prazosin hcl $0 (1)

terazosin hcl $0 (1)

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE / COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSI-NA II – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEAAZOR 10-40MG $0 (2)

AZOR TAB 5-20MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)



BENICAR HCT 40-25MG $0 (2)

BENICAR HCT TAB 20-12.5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

BENICAR HCT TAB 40-12.5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

EXFORGE HCT/5- TAB 160-12.5 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

EXFORGE HCT/5- TAB 160-25 $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

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el uso

EXFORGE HCT/10- TAB 160-12.5 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

EXFORGE HCT/10- TAB 160-25 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

EXFORGE HCT/10- TAB 320-25 $0 (2)

EXFORGE TAB 5-160MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)



EXFORGE TAB 10-320MG $0 (2)

losartan-hctz 50-12.5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

losartan-hctz 100-12.5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

losartan-hctz 100-25mg $0 (1)

TRIBENZOR40- TAB 10-25MG $0 (2)

TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

TRIBENZOR TAB 40-5-25MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

valsartan & hctz tab 80-12.5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

valsartan & hctz tab 160-12.5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

valsartan & hctz tab 160-25mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

valsartan & hctz tab 320-12.5mg $0 (1)

valsartan & hctz tab 320-25mg $0 (1)

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE / COM-BINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II – MEDICA-MENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEABENICAR 5mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

BENICAR 20mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

BENICAR 40mg $0 (2)

DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

DIOVAN 320mg $0 (2)

losartan potassium 25mg, 50mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

losartan potassium 100mg $0 (1)

valsartan 40mg, 80mg, 160mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

valsartan 320mg $0 (1)

ANTIARRHYTHMICS - DRUGS TO CONTROL HEART RHYTHM / ANTIARRÍTMICOS – MEDICA-MENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDIACO

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el uso

amiodarone hcl $0 (1)

disopyramide phosphate $0 (2) PA

flecainide acetate $0 (1)

mexiletine hcl $0 (1)

MULTAQ $0 (2)

NORPACE CR $0 (2) PA

pacerone $0 (1)

propafenone hcl $0 (1)

quinidine gluconate TBCR $0 (1)

quinidine sulfate TABS $0 (1)

sorine $0 (1)

sotalol hcl $0 (1)

sotalol hcl (afib/afl) $0 (1)

TIKOSYN $0 (2) NM

ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS - DRUGS TO TREAT HIGH CHOLESTEROL / ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE REDUCTASA HMG-CoA – MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTOatorvastatin calcium $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

CRESTOR $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

lovastatin 10mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)



pravastatin sodium $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

simvastatin TABS $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS - DRUGS TO TREAT HIGH CHOLESTEROL / ANTILIPÉMICOS, MISCELÁNEOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTOcholestyramine $0 (1)

cholestyramine light $0 (1)

choline fenofibrate $0 (1)

colestipol hcl $0 (1)

fenofibrate TABS $0 (1)

fenofibrate micronized $0 (1)

fenofibrate micronized cap $0 (1)

gemfibrozil TABS $0 (1)

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el uso

niacin (antihyperlipidemic) 500mg $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg $0 (1)

niacor $0 (1)

omega-3-acid ethyl esters $0 (1)

prevalite $0 (1)

VASCEPA $0 (2)

WELCHOL $0 (2)

ZETIA TAB 10MG $0 (2)

BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS / BETA BLOQUEADORES/COMBINACIONES DIURÉTICAS – MEDICAMEN-TOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA Y CONDICIONES CARDIACASatenolol & chlorthalidone $0 (1)

bisoprolol & hydrochlorothiazide $0 (1)

metoprolol & hctz tab 50-25mg $0 (1)



propranolol & hydrochlorothiazide $0 (1)

BETA-BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CONDITIONS / BETA BLOQUEADORES – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA Y CONDI-CIONES CARDIACASacebutolol hcl CAPS $0 (1)

atenolol TABS $0 (1)

bisoprolol fumarate $0 (1)

BYSTOLIC $0 (2)

carvedilol $0 (1)

labetalol hcl TABS $0 (1)

metoprolol succinate 25mg, 50mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

metoprolol succinate 100mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

metoprolol succinate 200mg $0 (1)

metoprolol tartrate SOLN; TABS $0 (1)

nadolol TABS $0 (1)

pindolol $0 (1)

propranolol cap er $0 (1)

propranolol hcl SOLN; TABS $0 (1)

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el uso

timolol maleate TABS $0 (1)

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS - DRUGS TO TREAT HIGH BLOOD PRESSURE AND HEART CON-DITIONS / BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA Y CONDICIONES CARDIACASafeditab cr 30mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

afeditab cr 60mg $0 (1)

amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

amlodipine besylate TABS 10mg $0 (1)

cartia xt cap 120/24hr $0 (1)




dilt-cd cap $0 (1)

dilt-xr cap $0 (1)

diltiazem cap $0 (1)

diltiazem cap 120mg/24hr $0 (1)

diltiazem cap er/12hr $0 (1)

diltiazem hcl SOLN; TABS $0 (1)

diltiazem hcl coated beads CP24 $0 (1)

diltzac $0 (1)

felodipine 2.5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

felodipine 5mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

felodipine 10mg $0 (1)

isradipine $0 (1)

nicardipine hcl CAPS $0 (1)

nifedical 30mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

nifedical 60mg $0 (1)

nifedipine TB24 30mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

nifedipine TB24 60mg, 90mg $0 (1)

nifedipine er 30mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

nifedipine er 60mg, 90mg $0 (1)

nimodipine CAPS $0 (1)

NYMALIZE $0 (2)

taztia $0 (1)

22






el uso

verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg

$0 (1)

VERAPAMIL CAP ER 360mg $0 (1)

verapamil hcl SOLN; TABS $0 (1)

verapamil tab er $0 (1)

DIGITALIS GLYCOSIDES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS / GLICOSOIDES DIGITALES – MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONDICIONES CARDIACASdigoxin SOLN $0 (1)

digoxin TABS 125mcg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

digoxin TABS 250mcg $0 (1) PA

DIGOXIN SOL 50MCG/ML $0 (1) PA

LANOXIN TABS 125mcg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

LANOXIN TABS 250mcg $0 (2) PA

DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS / INHI-BIDORES DIRECTOS DE LA RENINA/COMBINACIONES – MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONDICIONES CARDIACASAMTURNIDE TAB 150-5-12.5 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

AMTURNIDE TAB 300-5-25MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG $0 (2)

TEKAMLO 300-10MG $0 (2)

TEKAMLO TAB 150-5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)



TEKTURNA 150mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

TEKTURNA 300mg $0 (2)

TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

TEKTURNA HCT TAB 150-25MG $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

TEKTURNA HCT TAB 300-25MG $0 (2)

DIURETICS - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS / DIURÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONDICIONES CARDIACASacetazolamide CP12; TABS $0 (1)

amiloride & hydrochlorothiazide $0 (1)

23






el uso

amiloride hcl $0 (1)

bumetanide $0 (1)

chlorothiazide $0 (1)

chlorthalidone 25mg, 50mg $0 (1)

DIURIL SUS 250/5ML $0 (2)

DYRENIUM $0 (2)

EDECRIN $0 (2)

furosemide SOLN; TABS $0 (1)

furosemide inj $0 (1)

hydrochlorothiazide CAPS; TABS $0 (1)

indapamide $0 (1)

methazolamide TABS $0 (1)

methyclothiazide $0 (1)

metolazone $0 (1)

spironolactone & hydrochlorothiazide $0 (1)

torsemide inj $0 (1)

torsemide tabs $0 (1)

triamterene & hydrochlorothiazide TABS $0 (1)

triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg

$0 (1)

MISCELLANEOUS / MISCELÁNEOSclonidine hcl PTWK; TABS $0 (1)

DEMSER $0 (2)

hydralazine hcl $0 (1)

midodrine hcl $0 (1)

minoxidil TABS $0 (1)

RANEXA $0 (2)

NITRATES - DRUGS TO TREAT HEART CONDITIONS / NITRATOS – MEDICAMENTOS PARA TRA-TAR CONDICIONES CARDIACASisosorb mononitrate tab $0 (1)

isosorbide dinitrate $0 (1)

isosorbide mononitrate er tab $0 (1)

minitran $0 (1)

nitro-bid $0 (2)

24






el uso

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR $0 (2)

NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR $0 (2)

nitroglycerin PT24 $0 (1)

NITROLINGUAL PUMPSPRAY $0 (2)

NITROSTAT $0 (2)

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PUMONARY HYPERTENSION / HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN PULMONARADCIRCA $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días),

NM, PA

ADEMPAS $0 (2) QL (90 tabletas / 30 días), NM, PA

LETAIRIS $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días), NM, LA, PA

REMODULIN $0 (2) B/D, NM, LA

sildenafil citrate (pulmonary hypertension) $0 (2) QL (90 tabletas / 30 días), NM, PA

TRACLEER 62.5mg $0 (2) QL (120 tabletas / 30 días), NM, LA, PA

TRACLEER 125mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días), NM, LA, PA

CENTRAL NERVOUS SYSTEM - DRUGS TO TREAT NERVOUS SYSTEM DISORDERS / SISTEMA NERVIOSO CENTRAL – MEDICAMENTOS PARA TRATAR TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO

ANTIANXIETY - DRUGS TO TREAT ANXIETY / ANTIANSIEDAD – MEDICAMENTOS PARA TRA-TAR LA ANSIEDADalprazolam CONC $0 (1) QL (300 mL / 30 días)

alprazolam tab 0.5mg $0 (1) QL (240 tabletas / 30 días)

alprazolam tab 0.25mg $0 (1) QL (480 tabletas / 30 días)

alprazolam tab 1mg $0 (1) QL (120 tabletas / 30 días)

alprazolam tab 2mg $0 (1) QL (150 tabletas / 30 días)

buspirone hcl TABS $0 (1)

fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

fluvoxamine maleate TABS 100mg $0 (1)

lorazepam CONC $0 (1) QL (150 mL / 30 días)

lorazepam SOLN $0 (1)

lorazepam TABS $0 (1) QL (150 tabletas / 30 días)

25






el uso

ANTICONVULSANTS - DRUGS TO TREAT SEIZURES / ANTICONVULSIVOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR ATAQUESAPTIOM 200mg $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días)

APTIOM 400mg $0 (2) QL (90 tabletas / 30 días)



BANZEL SUS 40MG/ML $0 (2) PA

BANZEL TAB 200MG $0 (2) PA

BANZEL TAB 400MG $0 (2) PA

carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12

$0 (1)

CELONTIN $0 (2)

clonazepam TABS 1mg $0 (1) QL (600 tabletas / 30 días)

clonazepam TABS 2mg $0 (1) QL (300 tabletas / 30 días)

clonazepam TABS .5mg $0 (1) QL (1200 tabletas / 30 días)

clonazepam TBDP 1mg $0 (1) QL (600 tabletas / 30 días)

clonazepam TBDP 2mg $0 (1) QL (300 tabletas / 30 días)

clonazepam TBDP .5mg $0 (1) QL (1200 tabletas / 30 días)



clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg $0 (1) QL (120 tabletas / 30 días), PA

clorazepate dipotassium 15mg $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días), PA

diazepam CONC $0 (1) QL (240 mL / 30 días), PA

diazepam SOLN $0 (1) QL (1200 mL / 30 días), PA

diazepam TABS $0 (1) QL (120 tabletas / 30 días), PA

DIAZEPAM GEL $0 (1)

diazepam inj $0 (1)

dilantin $0 (2)

DILANTIN-125 SUS 125/5ML $0 (2)

divalproex sodium $0 (1)

epitol $0 (1)

ethosuximide CAPS; SOLN $0 (1)

26






el uso

felbamate SUSP $0 (2)

felbamate TABS 400mg $0 (1)

felbamate TABS 600mg $0 (2)

FYCOMPA 2mg $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días), PA



FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días), PA

gabapentin CAPS 100mg $0 (1) QL (1080 cápsulas / 30 días)



gabapentin SOLN $0 (1) QL (2160 mL / 30 días)

gabapentin TABS 600mg $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días)

gabapentin TABS 800mg $0 (1) QL (120 tabletas / 30 días)

GABITRIL 12mg, 16mg $0 (2)

lamotrigine CHEW; TABS; TB24 $0 (1)

levetiracetam SOLN; TABS; TB24 $0 (1)

LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg


LYRICA CAPS 200mg $0 (2) QL (90 cápsulas / 30 días)

LYRICA CAPS 225mg, 300mg $0 (2) QL (60 cápsulas / 30 días)

LYRICA SOLN $0 (2) QL (946 mL / 30 días)

ONFI $0 (2) PA

oxcarbazepine $0 (1)

PEGANONE $0 (2)

phenobarbital ELIX; TABS $0 (2) PA

PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml $0 (2) PA

phenobarbital sodium 130mg/ml $0 (2) PA

phenytek $0 (2)

phenytoin CHEW; SUSP $0 (1)

phenytoin sodium SOLN $0 (1)

phenytoin sodium extended $0 (1)

POTIGA 50mg $0 (2)

27






el uso

POTIGA 200mg $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días)

POTIGA 300mg, 400mg $0 (2) QL (90 tabletas / 30 días)

primidone TABS $0 (1)

SABRIL PACK $0 (2) QL (180 paquetes / 30 días), NM, LA, PA

SABRIL TABS $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días), NM, LA, PA

TEGRETOL $0 (2)

TEGRETOL-XR $0 (2)

tiagabine hcl $0 (1)

topiramate CPSP; TABS $0 (1)

valproate sodium SOLN; SYRP $0 (1)

valproic acid CAPS $0 (1)

VIMPAT SOLN 10mg/ml $0 (2) QL (1200 mL / 30 días)

VIMPAT SOLN 200mg/20ml $0 (2)

VIMPAT TABS 50mg $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días)

VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

zonisamide $0 (1)

ANTIDEMENTIA - DRUGS TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS / ANTIDEMENCIA – ME-DICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE LA MEMORIAdonepezil hydrochloride TABS 5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg $0 (1)

donepezil hydrochloride TBDP 5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

donepezil hydrochloride TBDP 10mg $0 (1)

EXELON PATCHES $0 (2) QL (30 parches / 30 días)

galantamine hydrobromide CP24 8mg, 16mg $0 (1) QL (30 cápsulas / 30 días)

galantamine hydrobromide CP24 24mg $0 (1)

galantamine hydrobromide SOLN $0 (1)

galantamine hydrobromide TABS 4mg $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días)

galantamine hydrobromide TABS 8mg $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

galantamine hydrobromide TABS 12mg $0 (1)

NAMENDA SOLN $0 (2) PA; PA si tiene

28






el uso

NAMENDA XR TITRATION PACK $0 (2) PA; PA si tiene

29






el uso

fluoxetine hcl SOLN $0 (1)

fluoxetine hcl TABS 10mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

fluoxetine hcl TABS 20mg $0 (1)

imipramine hcl TABS $0 (2) PA

maprotiline hcl $0 (1)

MARPLAN TAB 10MG $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días)

mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

mirtazapine TABS 30mg, 45mg $0 (1)

mirtazapine TBDP 15mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

mirtazapine TBDP 30mg, 45mg $0 (1)

nefazodone hcl $0 (1)

nortriptyline hcl CAPS; SOLN $0 (1)

paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg, 40mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

paroxetine hcl TABS 30mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

PAXIL SUSP $0 (2) QL (900 mL / 30 días)

phenelzine sulfate TABS $0 (1)

PRISTIQ $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

protriptyline hcl $0 (1)

sertraline hcl CONC $0 (1)

sertraline hcl TABS 25mg, 50mg $0 (1) QL (45 tabletas / 30 días)

sertraline hcl TABS 100mg $0 (1)

SURMONTIL CAP 25MG $0 (2) QL (240 cápsulas / 30 días), PA



tranylcypromine sulfate $0 (1)

trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg $0 (1)

venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg $0 (1) QL (30 cápsulas / 30 días)

venlafaxine hcl CP24 150mg $0 (1) QL (60 cápsulas / 30 días)

venlafaxine hcl TABS $0 (1)

VIIBRYD KIT $0 (2)

VIIBRYD TABS $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

30






el uso

ANTIPARKINSONIAN AGENTS - DRUGS TO TREAT PARKINSONS DISEASE / AGENTES ANTIPAR-KINSONIANOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSONSamantadine hcl CAPS; SYRP; TABS $0 (1)

APOKYN $0 (2) NM, LA, PA

AZILECT $0 (2)

benztropine mesylate SOLN $0 (1)

benztropine mesylate TABS $0 (2) PA

bromocriptine mesylate CAPS; TABS $0 (1)

carbidopa-levodopa $0 (1)

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE $0 (1)

entacapone $0 (1)

NEUPRO $0 (2)

pramipexole dihydrochloride $0 (1)

ropinirole hydrochloride TABS $0 (1)

selegiline hcl CAPS; TABS $0 (1)

trihexyphenidyl hcl $0 (2) NM, PA

ANTIPSYCHOTICS - DRUGS TO TREAT PSYCHOSES / ANTIPSICÓTICOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA PSICOSISABILIFY SOLN 1mg/ml $0 (2) QL (900 mL / 30 días)

ABILIFY SOLN 9.75mg/1.3ml $0 (2) QL (4 mL / 1 día)

ABILIFY TABS $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

ABILIFY DISCMELT $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

ABILIFY MAIN INJ 300MG $0 (2) QL (1 ampolla / 28 días)

ABILIFY MAIN INJ 400MG $0 (2) QL (1 ampolla / 28 días)

chlorpromazine hcl SOLN $0 (2)

chlorpromazine hcl TABS $0 (1)

clozapine TABS 25mg, 50mg $0 (1)

clozapine TABS 100mg $0 (1) QL (270 tabletas / 30 días)

clozapine TABS 200mg $0 (1) QL (135 tabletas / 30 días)

CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg $0 (1) PA

CLOZAPINE TBDP 100mg $0 (1) QL (270 tabletas / 30 días), PA

FANAPT $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días), ST

FANAPT TITRATION PACK $0 (2) ST

31






el uso

FAZACLO TAB 12.5/ODT $0 (2) PA

FAZACLO TAB 25MG ODT $0 (2) PA

FAZACLO TAB 100/ODT $0 (2) QL (270 tabletas / 30 días), PA

FAZACLO TAB 150MG $0 (2) QL (180 tabletas / 30 días), PA

FAZACLO TAB 200MG $0 (2) QL (135 tabletas / 30 días), PA

fluphenazine decanoate SOLN $0 (1)

fluphenazine hcl $0 (1)

GEODON SOLR $0 (2) QL (6 mL / 3 días)

haloperidol TABS $0 (1)

haloperidol decanoate SOLN $0 (1)

haloperidol lactate $0 (1)

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml $0 (1)

INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

INVEGA 6mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML $0 (2) QL (1 inyeccion / 28 días)



INVEGA SUST INJ 156MG/ML $0 (2) QL (1 inyeccion / 28 días)


LATUDA 20mg $0 (2) QL (240 tabletas / 30 días)

LATUDA 40mg, 120mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

LATUDA 60mg, 80mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

loxapine succinate $0 (1)

olanzapine SOLR $0 (1) QL (3 ampollas / 1 día)

olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

olanzapine TBDP 5mg $0 (1) QL (30 tabletas / 30 días)

olanzapine TBDP 10mg, 15mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

olanzapine TBDP 20mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

ORAP $0 (2)

perphenazine TABS $0 (1)

quetiapine fumarate $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

32






el uso

RISPERDAL INJ 12.5MG $0 (2) QL (2 inyecciones / 28 días)

RISPERDAL INJ 25MG $0 (2) QL (2 inyecciones / 28 días)

RISPERDAL INJ 37.5MG $0 (2) QL (2 inyecciones / 28 días)

RISPERDAL INJ 50MG $0 (2) QL (2 inyecciones / 28 días)

risperidone SOLN $0 (1) QL (240 mL / 30 días)

risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

risperidone TABS 4mg $0 (1) QL (120 tabletas / 30 días)

risperidone TABS .25mg, .5mg $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg $0 (1) QL (60 tabletas / 30 días)

risperidone TBDP 4mg $0 (1) QL (120 tabletas / 30 días)

risperidone TBDP .25mg, .5mg $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

SAPHRIS 5mg $0 (2) QL (120 tabletas / 30 días)

SAPHRIS 10mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

SEROQUEL XR 50mg $0 (2) QL (120 tabletas / 30 días)

SEROQUEL XR 150mg, 200mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

SEROQUEL XR 300mg, 400mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

thioridazine hcl TABS $0 (2) PA

thiothixene $0 (1)

trifluoperazine hcl $0 (1)

VERSACLOZ $0 (2) QL (600 mL / 30 días), PA

ziprasidone hcl 20mg, 40mg $0 (1) QL (60 cápsulas / 30 días)

ziprasidone hcl 60mg, 80mg $0 (1) QL (90 cápsulas / 30 días)

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER - DRUGS TO TREAT ADHD / TRASTORNO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD – MEDICAMENTOS PARA TRATAR “ADHD”amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg


amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg










33






el uso

amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg $0 (1) QL (360 tabletas / 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg $0 (1) QL (240 tabletas / 30 días)


amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg $0 (1) QL (144 tabletas / 30 días)




INTUNIV $0 (2)

metadate tab 20mg er $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg $0 (1) QL (180 tabletas / 30 días)

methylphenidate hcl TABS 20mg $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

methylphenidate hcl TBCR 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 tabletas / 30 días)

methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml $0 (1) QL (1800 mL / 30 días)

methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml $0 (1) QL (900 mL / 30 días)

STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg $0 (2) QL (120 cápsulas / 30 días)

STRATTERA 40mg $0 (2) QL (60 cápsulas / 30 días)

STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg $0 (2) QL (30 cápsulas / 30 días)

HYPNOTICS - DRUGS TO TREAT INSOMNIA / HIPNÓTICOS – MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL INSOMNIOROZEREM $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

SILENOR 3mg $0 (2) QL (60 tabletas / 30 días)

SILENOR 6mg $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días)

temazepam 7.5mg $0 (1) QL (30 cápsulas / 30 días), PA; 90 día límite si tiene >64

año

temazepam 15mg $0 (1) QL (60 cápsulas / 30 días), PA; 90 día límite si tiene >64

año

zolpidem tartrate TABS $0 (2) QL (30 tabletas / 30 días), PA; 90 día límite si tiene >64

año

MIGRAINE - DRUGS TO TREAT SEVERE HEADACHES / MIGRAÑA – MEDICAMENTOS PARA TRA-TAR DOLORES SEVEROS DE CABEZAcafergot $0 (2)

dihydroergotamine mesylate $0 (1)

naratriptan hcl $0 (1) QL (9 tabletas / 30 días)

34

PA - Autorización Previa

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